CÁC XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC VÀCHẨN ĐỐN RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ TRƯỚC SINH

LỢI ÍCH CỦA SÀNG LỌC TRƯỚC SINHXác định nhóm phụ nữ cần phải thực hiện thủ thuật chẩn đoán Làm giảm số lượng thủ thuật ∆ không cần thiết Làm giảm số trường hợp xảy thai do thực hiệ

CÁC XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐỐN RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ TRƯỚC

SINH

PHÁT HIỆN TRISOMY 18, 21

VÀ KHUYẾT TẬT ỐNG THẦN KINH

ThS BS PHÙNG NHƯ TỒN

SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

 Thuật ngữ: prenatal, antenatal, perinatal

 Sàng lọc bất thường của thai nhi trong

thai kỳ

Siêu âm và/hay XN sinh hóa

- Neural tube defect

- Down’s syndrom (trisomy 21)

- Edward’s syndrome (trisomy 18)

 Thai kỳ - Quí 1 : 10-13 tuần

- Quí 2 : 14-26 tuần

- Quí 3 : 27-40 tuần

LỢI ÍCH CỦA SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

Xác định nhóm phụ nữ cần phải thực hiện

thủ thuật chẩn đoán

Làm giảm số lượng thủ thuật ∆ không

cần thiết

Làm giảm số trường hợp xảy thai do thực

hiện các thủ thuật chẩn đoán

 Giảm chi phí chăm sóc y tế

LỊCH SỬ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

1933 Mối liên hệ giữa tuổi mẹ với DS

1959 Phát hiện Trisomy 21 ở DS

1966 Lần đầu tiên phân tích NST/ dịch ối

1970s Sàng lọc trước sinh DS dựa vào tuổi mẹ

1977 Sàng lọc NTD dựa vào AFP máu mẹ tăng trong quí 2

1984 Sàng lọc DS dựa vào AFP máu mẹ thấp (giảm)

1988 Sàng lọc DS dựa vào AFP, hCG and uE3: “triple test”

LỊCH SỬ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

1990 Phát hiện NT (Nuchal Translucency)

1991 PAPP-A giảm trong quí 1 của thai kỳ

1992 Free hCGß tăng trong quí 1 của thai kỳ

Tăng Inhibin-A trong qúi 2 của thai kỳ

1996 Sàng lọc DS : Combined test: Phối hợp tuổi mẹ, nếp mờ

vùng gáy, PAPP-A và ß-hCG

1999 Phối hợp các marker quí 1 và 2 của thai kỳ (Integrated test)

2001 Thiếu NB (Nasal Bone) trong DS

Một số trường hợp dị tật bẩm sinh

•Là một dị tật nặng thường gặp ở trẻ sơ sinh, chiếm tỷ lệ 1/700.

•Nguyên nhân: do trong tế bào của thai nhi có thừa một NST số 21.

•Trẻ bị hội chứng DOWN rất chậm phát triển trí tuệ, có thể kèm theo các dị tật bẩm sinh khác về tim, đường tiêu hóa, cơ xương, …

Hội chứng DOWN (3 NST số 21)

Dị tật ống thần kinh

• Là sự phát triển bất thường ống thần kinh phôi thai, đưa đến các hậu quả nặng nề như thai vô sọ, thoát vị não – màng não, …

•Gây sẩy thai hoặc chết sau sinh.

Tất cả các thai phụ đều có nguy cơ sinh ra trẻ bị một trong các dị tật trên Thai phụ lớn tuổi (trên 38 tuổi) thường có nguy cơ cao sinh con bị hội chứng DOWN hoặc EDWARDS.

Có thai Thai phát triển tốt, đủ tháng

Không bị dị tật bẩm sinh Không bị hội chứng DOWN

XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC LÀ CẦN THIẾT TRONG QUÁ TRÌNH

MANG THAI.

Nguy cơ của HC Down

dựa trên tuổi người mẹ

BA THÁNG ĐẦU CỦA THAI KỲ

(Pregnancy Associated Plasma Protein-A)

 Glycoprotein có MW lớn

 Do nhau thai tiết ra

 Chưa rõ chức năng sinh học

 Nồng độ PAPP-A trong huyết thanh mẹ ↑

trong suốt thai kỳ

 Trong hội chứng Down, PAPP-A thấp hơn so với bình thường (nhưng chỉ trong 3 tháng đầu của thai kỳ)

Free ß hCG

 Bán đơn vị beta của hCG cũng hiện diện ở

dạng tự do trong huyết thanh mẹ

 Nồng độ thì thấp hơn; khoảng 1% của toàn

phần

 Free ß hCG cao khoảng gấp hai lần trong

DS

 Là dấu hiệu sinh hóa tốt hơn hCG, nhưng

độ bền trong mẫu thấp

NẾP MỜ VÙNG GÁY

Nuchal Translucency

(NT)

Tuổi mẹ + ßhCG + PAPP-A + Nếp mờ vùng gáy

90%

BA THÁNG GIỮA THAI KỲ

SÀNG LỌC HÓA SINH HỌC

2 nd trimester

Double Test:

AFP + HCG or AFP + Free Beta hCG

Triple Test : AFP + HCG + u-E3

AFP + Free Beta hCG + u-E3 AFP + HCG + Inhibin-A

Quadruple Test:

AFP + HCG + u-E3 + Inhibin-A

MS AFP

 1977, nồng độ AFP trong huyết thanh mẹ ↑

bất thường trong“khuyết tật ống thần kinh hở” (ONTD) (Nghiên cứu trên 18.000 case mang thai ở Anh )

 1984: Merkatz, Macri và cộng sự chứng

minh rằng nồng độ AFP giảm trong khi

mang thai là do NST tam đồng 21

MS HCG

 Năm 1988, Bogart và CS, chứng minh rằng

nồng độ hCG toàn phần tăng cao trong

thai kỳ có NST tam đồng 21

 Nồng độ trung bình hCG toàn phần trong

thai kỳ có NST tam đồng 21 cao khoảng

gấp hai so với thai bình thường

MS Free β HCG

 Vào cuối 1990 và đầu 1991, Macri và CS, K.

Spencer đã chứng minh rằng nồng độ

beta hCG tự do tăng cao trong thai kỳ có

NST tam đồng 21

 Nồng độ trung bình của beta hCG tự do

trong thai kỳ có NST tam đồng 21 cao

khoảng gấp 2,4 lần so với thai bình thường

ESTRIOL TỰ DO

 3 tháng đầu: Không có giá trị

 3 tháng giữa: Sàng lọc NST tam đồng

số 21 và 18

 3 tháng cuối: Tình trạng thai nhi3 tháng cuối: T

(chậâm tăng trưởng; sinh non; tiền sản giật/sản giật; suy thai….)

 Được tổng hợp ở buồng trứng, tinh

hoàn và nhau thai

 Tăng ở quí 2 của thai kỳ

XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC

TRƯỚC SINH (HIỆN NAY)

 Các XN được sử dụng trong thời kỳ 1 của thai kỳ (nghiên cứu và đang trở thành XN

SL thường qui)

* PAPP-A + Free hCGß

* PAPP-A + Free hCGß + đo NT

* PAPP-A + free beta hCG + đo NT +

NB (nasal bone)

XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC

TRƯỚC SINH (HIỆN NAY)

Các XN được sử dụng trong thời kỳ 2

của thai kỳ (phổ biến)

* AFP + hCG Double test

* AFP + Free hCGß Douple test

* AFP + hCG + uE3 Triple test

* AFP + Free hCGß + uE3 Triple test

* AFP + Free hCGß + uE3 + Inhibin A

Quadruple test

XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC

TRƯỚC SINH (HIỆN NAY)

Các XN phối hợp  Combined test

Tuổi mẹ+ PAPP-A + Free hCGß + đo NT

 Integrated test

Phối hợp các marker

quí I và quí II của thai kỳ

TÍNH NGUY CƠ

 Nguy cơ được tính dựa trên các marker

về sinh hóa và siêu âm

 Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến diễn giải

Phân tích kết quả

Kết quả sàng lọc được đánh giá là nguy cơ Thấp (Âm Tính) và nguy cơ Cao (Dương Tính).

Phân tích kết quả

Âm tính

Thai thuộc nhóm nguy cơ thấp đối với các dị tật bẩm sinh

và rối loạn nhiễm sắc thể 18, 21 Tuy nhiên, không loại trừ hoàn toàn khả năng trẻ có thể bị dị tật.

3 Phân tích kết quả

(Sơ đồ kết quả âm tính 1)

3 Phân tích kết quả

Phân tích kết quả

Dương tính

Thai thuộc nhóm nguy cơ cao, dẫn đến có khả năng thai

đang mắc 1 dị tật bẩm sinh nào đó Có khả năng chứ

không phải tất cả các trường hợp dương tính đều sinh con bị

di tật

3 Phân tích kết quả

3 Phân tích kết quả

(Sơ đồ kết quả dương tính 2)

(Sơ đồ kết quả dương tính 2)

Các xét nghiệm tiếp theo cần thực hiện khi kết quả sàng lọc dương tính

Siêu âm Chọc ối

Siêu âm:

•Do các bác sĩ có kinh nghiệm thực hiện.

•Qua siêu âm, các Bác sĩ có thể phát hiện thai có các dị tật như: vô sọ, hở thành bụng, nứt đốt sống, … Tuy nhiên,

phương pháp này khó phát hiện được thai có hội chứng

DOWN hoặc EDWARDS một cách chắc chắn.

Các xét nghiệm tiếp theo cần thực

hiện khi kết quả sàng lọc dương tính

Các thủ thuật chẩn đoán trước sinh

 Sinh thiết gai nhau

Sinh thiết gai nhau

 Thực hiện khi bào thai 11 - 13 tuần dưới hướng dẫn liên tục của siêu âm

 Qua thành bụng hoặc qua ngã âm đạo

 Khối lượng gai nhau lấy ~25mg

 Thời gian trả kết quả

 Trực tiếp: ngày hôm sau

 FISH: 1-2 ngày

 Cấy ngắn: 3 ngày

 Cấy dài: 14 ngày

Sinh thiết gai nhau

Ưu điểm của sinh thiết gai nhau

 Tuổi thai nhỏ

 Chấm dứt thai kỳ dễ

 Thai phụ có nhiều thời gian để suy nghĩ

 Có thể theo dõi xác định thêm

 Thủ thuật qua ngã âm đạo

 Không gây đau

 Có nhiều bệnh phẩm (tế bào, DNA) để thực hiện các chẩn đoán di truyền

Nhược điểm của sinh thiết gai nhau

 Đòi hỏi sự khéo léo cao

 Đôi khi có tình trạng khảm khu trú của bánh nhau

 Tai biến

 Sẩy thai: ~ 1% sẩy thai do thủ thuật

+ 2 – 3% sẩy thai nền / 10 -12 tuầnPhụ thuộc vào kỹ năng của thủ thuật viên

 Qua thành bụng bằng kim gây tê tủy sống số 20

 Tỉ lệ sẩy thai chung ~1%

 Nguy cơ sẩy thai liên quan thủ thuật 0.5%

Chọc ối

Ưu điểm

 Dễ thực hiện

 Thường là chọn lọc duy nhất khi tuổi thai lớn

 Thuận lợi khi song thai

 Tỉ lệ sẩy thai thấp

 Có thể khảo sát AFP trong dịch ối

 Nhược điểm

 Chẩn đoán khi tuổi thai trễ

 Thủ thuật qua bụng có thể gây đau

 Khối lượng DNA và tế bào ít hơn sinh thiết gai nhau

 Tai biến

Sẩy thai

Chọc ối

Chỉ định

 Tuổi mẹ cao

 Nguy cơ bị lệch bội nhiễm sắc thể cao bằng XN sinh hóa

 Siêu âm bất thường

 Người mang nhiễm sắc thể chuyển đoạn

 Thai kỳ trước bị lệch bội

 Thai phụï yêu cầu

Chọc ối

Các xét nghiệm tiếp theo cần thực

hiện khi kết quả sàng lọc dương tính

Chọc ối:

•Phân tích NST đồ thai nhi qua chọc ối là 1 xét nghiệm di truyền tế bào giúp phát hiện các rối loạn NST một cách chắn chắn, trong đó có hội chứng DOWN và hội chứng EDWARDS.

Các xét nghiệm tiếp theo cần thực

hiện khi kết quả sàng lọc dương tính

Lưu ý về kỹ thuật chọc ối:

Kỹ thuật này cho phép phát hiện các trường hợp hội chứng DOWN, EDWARDS và các rối loạn NST khác Tuy nhiên, mặc

dù không đáng kể, nhưng chọc hút nước ối có thể gây sẩy thai Do đó, cần tham vấn tiền sản trước khi thực hiện thủ thuật này.

Ở các nước tiên tiến, xét nghiệm này được thực hiện cho tất cả các thai phụ có nguy cơ cao và thai phụ trên 35 tuổi

Các xét nghiệm tiếp theo cần thực

hiện khi kết quả sàng lọc dương tính

Qui trình thực hiện kỹ thuật chọc ối:

•Chọc hút một ít nước ối bao quanh thai nhi dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

•Nuôi cấy tế bào ối.

•Thu hoạch tế bào.

Ảnh thuyết minh kỹ thuật chọc ối

Chọc ối dưới hướng dẫn

của siêu âm

Nuôi cấy cặn ối trong flacon

Nuôi cấy

Ủ trong tủ CO2

Nuôi cấy

Thu hoạch tế bào ối

Thu hoạch tế bào ối

Phân tích kết quả

Phân tích kết quả

Trả kết quả

&

tham vấn cho thai phụ

Hướng xử trí

Tùy theo kết quả Nhiễm Sắc Thể đồ của thai nhi là bình thường hay bất bình thường sẽ có hướng xử trí thích hợp: khám thai định kỳ, chấm dứt thai kỳ, điều trị phẩu thuật cho

bé sau sinh.

Một số hình ảnh bộ NST thai nhi qua nuôi cấy tế bào ối

(Hội chứng EDWARDS)

(Hội chứng TURNER)

KT- FISH

(KỸ THUẬT FISH)

TRISOMY 21 (KT FISH)

TRISOMY 18 (KT FISH)

TRISOMY 13 (KT FISH)

TRISOMY X (KT FISH)

Trường hợp có bố hoặc mẹ mang chuyển đoạn đã được biết trước

Nên chọc ối khảo sát NST thai nhi

GIA HỆ BỆNH NHÂN VỚI RL NST KIỂU t(14/21)

Tham vấn di truyền -> cấy tế bào ối cho thai kỳ sau

thế hệ con 2.III -> Karyotype : 45,XX,-14,-21,+t(14/21)

Down T(14/21) 14/21

Karyotype III-4

21 14,21

Dị tật bẩm sinh tim , sứt môi chẻ vòm

Chẩn đoán gen bệnh

thalassemia

 Bệnh thalassemia gây thiếu máu, tan huyết

 Bệnh đơn gen phổ biến nhất thế giới

 2 nhóm chính: alpha thalassemia & beta thalassemia

 Bất thường nhiễm sắc thể 13, 18, 21, X, Y chiếm 30% trẻ

sinh sống đến xét nghiệm vì DTBS trong nghiên cứu

 Nên có các bước sàng lọc tiền sản về: sinh hoá, siêu âm,

chọc ối đúng thời điểm (tuổi thai từ 14 – 22 tuần) để giảm tỉ

lệ trẻ sơ sinh ra bị DTBS

 Các thai phụ ≥ 40 tuổi: nên chọc ối

Kết luận

Kết luận

Các biện pháp sàng lọc và chẩn đoán các rối loạn nhiễm sắc thể và đôt biến gen trước sinh mang lợi ích cho thai phụ, gia đình và cộng đồng:

•Cơ hội sinh con khỏe mạnh nhiều hơn.

•Lựa chọn ngưng thai kỳ khi phát hiện thai nhi bị DTBS

•Có kế hoạch sinh và chăm sóc trẻ bị dị tật một cách tốt nhất trong trường hợp thai phụ quyết định giữ thai.

•Giảm lo lắng về khả năng sinh con bị dị tật.

•Giảm chi phí cho gia đình và xã hội.

… rất đáng tiếc …

VÌ ĐÃ KHÔNG ĐƯỢC TẦM SOÁT

VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH