Ứng dụng ba dạng bài toán mô tả, quan hệ kết hợp, hồi quy trong điều trị và theo dõi ung thư đại trực tràng

Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đưa ra một số phương pháp thống kê nhằm xác định ảnh hưởng của các yếu tố: tuổi, giới, giai đoạn bệnh, kích thước khối u, số lượng hạch vét được quanh u,

MỤC LỤC

MỤC LỤC 4

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5

DANH MỤC CÁC BẢNG 6

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ 7

MỞ ĐẦU 8

Chương I: TỔNG QUAN VỀ KHAI PHÁ DỮ LIỆU VÀ THỰC TRẠNG VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG HIỆN NAY 9

1.1 Thực trạng về vấn đề nghiên cứu ung thư đại trực tràng ở Việt Nam và trên thế giới 9

1.2 Một số khái niệm liên quan 11

Chương II: TIỀN XỬ LÝ DỮ LIỆU 13

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 13

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 14

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 14

2.2.3 Các đặc điểm của u 16

2.2.4 Hình ảnh đại thể của u được xác định bằng các chỉ số sau: 16

2.2.5 Hình ảnh vi thể của u 16

2.2.6 Giai đoạn bệnh: 17

2.2.7 Các chỉ tiêu nghiên cứu về hạch 19

2.2.8 Cài đặt và ứng dụng phần mềm phân tích 22

2.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 24

2.3.1 Đặc điểm tuổi và giới 24

2.3.2 Đặc điểm về vị trí u, giai đoạn bệnh và loại phẫu thuật 25

Chương III CÀI ĐẶT VÀ ỨNG DỤNG 27

3.1 Quan hệ thời gian sống sau mổ với tình trạng di căn hạch 27

3.1.1 Một số liên quan giữa các yếu tố với tình trạng di căn hạch 27

3.1.2 Xác định số hạch tối thiểu 29

3.1.3 Quan hệ thời gian sống di căn 32

3.2 Dự báo thời gian sống theo hồi quy đa biến 39

Chương IV KẾT LUẬN 43

PHỤ LỤC 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Dukes A .Giai đoạn A

Dukes B .Giai đoạn B

Dukes C .Giai đoạn C

D-Learn Tập dữ liệu học

D-Test Tập dữ liệu đánh giá

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 25

Bảng 2.2 Phân loại bệnh nhân theo vị trí u 25

Bảng 2.3 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn Dukes 25

Bảng 2.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật 26

Bảng 3.1 Quy tắc phân lớp trên tập D-Learn 27

Bảng 3.2 Xác định nồng độ CEA trên D-Test 27

Bảng 3.3 Quy tắc đánh giá độ tin cậy của nồng độ CEA và tình trạng di căn hạch 27

Bảng 3.4 Nồng độ CEA trước và sau phẫu thuật 27

Bảng 3.5 Liên quan giữa nồng độ CEA trước mổ và mức di căn hạch 28

Bảng 3.6 Liên quan giữa kích thước hạch, hình thái hạch và tình trạng di căn hạch 28

Bảng 3.7 Phân loại bệnh nhân di căn hạch 28

Bảng 3.8 Liên quan số hạch xét nghiệm với tỷ lệ BN di căn hạch 29

Bảng 3.9 Liên quan tỷ lệ BN di căn hạch với số hạch có kích thước lớn nhất được xét nghiệm 31

Bảng 3.10 Thời gian sống thêm theo giai đoạn Dukes 32

Bảng 3.11 Liên quan giữa tình trạng hạch và thời gian sống thêm sau mổ 33

Phụ lục 1 Kiểm tra, đánh giá, xác định độ tin cậy trên D-Test 44

Phụ lục 2 Đánh giá CEA trước và sau phẫu thuật trên D-Test 45

Phụ lục 3 Đánh giá CEA và mức di căn hạch trên D-Test 46

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ

Hình 1: Phần mềm SPSS và cấu trúc của bảng dữ liệu nghiên cứu 23

Hình 2: Danh sách các bệnh nhân trong nghiên cứu 24

Biểu đồ 2.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

Biểu đồ 2.2 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn Dukes 26

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN di căn hạch 29

Biểu đồ 3.2 Liên quan số hạch xét nghiệm với tỷ lệ BN di căn hạch 30

Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm theo giai đoạn Dukes 32

Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm ở BN di căn và không di căn hạch 34

Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm theo số lượng hạch di căn 35

Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm ở nhóm di căn 1-3 hạch và di căn ≥ 4 hạch 35

Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm theo nhóm hạch di căn 36

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm ở nhóm BN có và không có di căn hạch bỏ chặng 36

Biểu đồ 3.9 Thời gian sống thêm giữa 2 tập D-Learn và D-Test 37

MỞ ĐẦU

Hiện nay, không một lĩnh vực nào lại không cần đến sự hỗ trợ của công nghệ thông tin và sự thành công của các lĩnh vực đó phụ thuộc rất nhiều vào việc nắm bắt thông tin một cách nhạy bén, nhanh chóng và hữu ích Với nhu cầu như thế nếu chỉ sử dụng thao tác thủ công truyền thống thì độ chính xác không cao và mất rất nhiều thời gian Do vậy việc khai phá tri thức từ dữ liệu trong các tập tài liệu lớn chứa đựng thông tin phục vụ nhu cầu nắm bắt thông tin có vai trò hết sức to lớn Việc khai phá tri thức đã có từ lâu nhưng sự bùng

nổ của nó thì mới chỉ xảy ra trong những năm gần đây Các công cụ thu thập

dữ liệu tự động và các công nghệ cơ sở dữ liệu được phát triển dẫn đến vấn đề một lượng dữ liệu khổng lồ được lưu trữ trong cơ sở dữ liệu và trong các kho thông tin của các tổ chức, cá nhân Do đó việc khai phá tri thức từ dữ liệu là một trong những vấn đề đã và đang nhận được nhiều sự quan tâm của các nhà nghiên cứu và đang được ứng dụng rộng rãi trong thương mại, y tế, công nghiệp

Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý khá phổ biến trên thế giới, bệnh có

xu hướng tăng dần, tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi Theo tổ chức y tế thế giới WHO, tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 dân ở nam và nữ tương ứng là 19,1 và 14,4 Trên thế giới, ước tính mỗi năm có khoảng 1 triệu trường hợp được chẩn đoán và khoảng nửa triệu người chết, ở Việt Nam, Ung thư đại trực tràng cũng có xu hướng tăng dần Đây là căn bệnh ảnh hưởng nặng nề tới sức khỏe và đời sống của bệnh nhân và gia đình Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đưa ra một số phương pháp thống kê nhằm xác định ảnh hưởng của các yếu tố: tuổi, giới, giai đoạn bệnh, kích thước khối u, số lượng hạch vét được quanh u, tình trạng di căn hạch, … đến thời gian sống thêm 5 năm của bệnh nhân [8]

Mục tiêu nghiên cứu

 Mô tả tần số xuất hiện, sự liên quan giữa các biến trong nghiên cứu

 So sánh trung bình đối với các biến định lượng trên các nhóm

 Xác định phương trình hồi quy tuyến tính đa biến giữa thời gian sống thêm 5 năm và các biến liên quan

Chương I: TỔNG QUAN VỀ KHAI PHÁ DỮ LIỆU VÀ THỰC TRẠNG VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG HIỆN NAY

1.1 Thực trạng về vấn đề nghiên cứu ung thư đại trực tràng ở Việt Nam

và trên thế giới

Ung thư đại trực tràng là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới, mỗi năm ước tính có 1.023.152 trường hợp mới mắc và 528.980 trường hợp tử vong, bệnh chiếm 9- 10% trong tổng số các bệnh ung thư Bệnh có xu hướng tăng dần, gặp ở nam nhiều hơn nữ và gia tăng theo tuổi Tỷ lệ mắc bệnh ở các vùng, miền, quốc gia trên thế giới rất khác nhau và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như địa lý, môi trường, chủng tộc, tập quán, văn hoá Bệnh gặp nhiều nhất ở Mỹ, châu Âu, Australia và New Zealand, Nhật Bản, Singapore và ít nhất ở ấn Độ,

Ả rập và Israel

Ở Việt Nam ung thư đại trực tràng cũng là bệnh lý khá thường gặp và có

xu hướng tăng dần Ghi nhận ung thư của Bệnh viện K từ 1988- 1992 thì ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư dạ dày, phổi, vú, vòm họng với tỷ lệ 7,5/100.000 và đến năm 1999 tỷ lệ này đã tăng lên 13,3/100.000 Trong điều trị ung thư đại trực tràng người ta sử dụng nhiều phương pháp khác nhau như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, miễn dịch Tuy nhiên cho đến nay phẫu thuật triệt căn vẫn được coi là phương pháp điều trị tích cực, hiệu quả nhất và được lựa chọn đầu tiên Để có được những quyết định điều trị phù hợp trong và sau mổ cũng như tiên lượng chính xác thì phải xác định đúng giai đoạn bệnh, đây là một việc hết sức quan trọng và cũng rất khó khăn Thực tế cho thấy việc chẩn đoán độ xâm lấn của u và tình trạng di căn xa thường ít sai lệch Ngược lại chẩn đoán đúng tình trạng hạch thường khó khăn

và hay bị nhầm lẫn dẫn đến những quyết định sai lầm trong điều trị và tiên lượng Theo Cserni và Ota có khoảng 20- 40% bệnh nhân được xếp ở giai đoạn II (giai đoạn không di căn hạch) nhưng thực chất là ở giai đoạn III (giai đoạn có di căn hạch) [18] Caplin lại thấy kết quả điều trị ở giai đoạn II giữa

các nghiên cứu là rất khác nhau và không có sự khác biệt về thời gian sống giữa những bệnh nhân ở giai đoạn III và những bệnh nhân ở giai đoạn II mà chỉ xét nghiệm  6 hạch [19] Nguyên nhân của các hiện tượng trên được cho là: do số lượng hạch được xét nghiệm không đủ khiến nhiều bệnh nhân thực chất ở giai đoạn III nhưng bị chẩn đoán nhầm thành giai đoạn II Vì vậy cần phải xét nghiệm tất cả các hạch thu được để có chẩn đoán giai đoạn hạch chính xác nhất Thực tế cho thấy việc này là khó khả thi vì lý do thời gian và kinh phí, đặc biệt là trong trường hợp bệnh nhân có rất nhiều hạch Vậy cần phải xét nghiệm tối thiểu bao nhiêu hạch mà vẫn đủ tin cậy chẩn đoán chính xác tình trạng hạch? Nhiều ý kiến đã được đưa ra nhưng vẫn chưa thống nhất với số hạch đề nghị rất khác nhau từ 6- 21

Ngoài ra hình ảnh đại thể của hạch có liên quan đến tình trạng hạch hay không, tiên lượng bệnh nhân phụ thuộc vào số lượng hạch di căn hay vị trí hạch di căn vẫn còn tranh luận Adachi và nhiều tác giả khác cho rằng tiên lượng bệnh nhân phụ thuộc chặt chẽ vào số lượng hạch di căn Ngược lại Shida và một số tác giả khác lại cho thấy vị trí của hạch di căn có giá trị tiên lượng tốt hơn số lượng hạch di căn

Ở Việt Nam hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng [8] Tuy nhiên nghiên cứu về các đặc điểm di căn hạch và giá trị tiên lượng của chúng vẫn còn ít, thậm chí khái niệm “cần xét nghiệm tối thiểu bao nhiêu hạch để đủ tin cậy chẩn đoán đúng tình trạng hạch” còn chưa được đề cập đến Và liệu hình ảnh đại thể của u, của hạch và nồng độ CEA trước mổ có thể tiên đoán chính xác tình trạng hạch hay không cũng ít được nghiên cứu Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Ứng dụng ba dạng bài toán mô tả, quan hệ kết hợp, hồi quy trong điều trị và theo dõi Ung thư Đại trực tràng” với ba mục tiêu sau:

 Mô tả tần số xuất hiện, sự liên quan giữa các biến trong nghiên cứu

 So sánh trung bình đối với các biến định lượng trên các nhóm

 Xác định phương trình hồi quy tuyến tính đa biến giữa thời gian sống

thêm 5 năm và các biến liên quan

1.2 Một số khái niệm liên quan

Độ chính xác:

Hai thông số đo lường độ chính xác của một xét nghiệm là độ nhạy (sensitivity, ký hiệu ss) và độ đặc hiệu (specificity, ký hiệu sp)

Độ nhạy:

Độ nhạy của một xét nghiệm là tỷ lệ những trường hợp thực sự có bệnh

và có kết quả xét nghiệm dương tính trong toàn bộ các trường hợp có kết quả dương tính Ví dụ: xét nghiệm để xác định một người mắc một bệnh nào đó Công thức để tính độ nhạy như sau:

độ nhạy = số dương tính thật/(số đương tính thật + số âm tính giả)

Độ nhạy 100% được hiểu là toàn bộ những người mắc bệnh hoặc toàn bộ sản phẩm hỏng đều được phát hiện

Một mình độ nhạy không cho chúng ta biết toàn bộ về xét nghiệm bởi vì 100% độ nhạy có thể có được một cách thông thường bằng việc gán cho toàn

bộ các trường hợp kết quả xét nghiệm dương tính Chính vì vậy, chúng ta cần phải biết thêm về độ đặc hiệu của xét nghiệm

Độ đặc hiệu:

Độ đặc hiệu của một xét nghiệm là tỷ lệ những trường hợp thực sự không

có bệnh và có kết quả xét nghiệm âm tính trong toàn bộ các trường hợp có kết quả âm tính Độ đặc hiệu được tính theo công thức sau:

Độ đặc hiệu = Số trường hợp âm tính thật/ ( số trường hợp âm tính thật +

số trường hợp dương tính giả)

Đối với một xét nghiệm để xác định xem ai mắc bệnh nào đó, độ đặc hiệu 100% có nghĩa là toàn bộ những người khỏe mạnh (không mắc bệnh) được xác định là khỏe mạnh

Ta có thể trình bày dưới dạng bảng như sau:

Độ nhạy = a/(a + c) Một xét nghiệm độ nhạy cao có sai lầm loại 2 thấp Sai lầm loại 2 là: kết quả nghiên cứu cho thấy không có mối quan hệ giữa các yếu tố, nhưng thực tế thì có

Độ đặc hiệu = d/(d + b) Một xét nghiệm với độ đặc hiệu cao có sai lầm loại 1 thấp Sai lầm loại 1

là loại sai lầm khi kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt (như giả thuyết đặt ra), nhưng thực tế là không có sự khác biệt Hiếm có một xét nghiệm nào hoàn hảo, có độ chính xác tuyệt đối xét nghiệm nào cũng có một tỷ lệ dương giả

P (Probability)

Đề ra một giả thuyết chính (Ho)

Từ giả thuyết chính, đề ra một giả thuyết đảo (H1)

Tiến hành thu thập dữ kiện (D)

Phân tích dữ kiện: tính toán xác suất D xảy ra nếu H1 là sự thật Nói theo ngôn ngữ toán xác suất, bước này chính là bước tính toán trị số P hay P(D | H) [2],[3]

Vì thế, con số P có nghĩa là xác suất của dữ kiện D xảy ra nếu (nhấn mạnh: “nếu”) giả thuyết đảo H1 là sự thật Như vậy, con số P không trực tiếp cho chúng ta một ý niệm gì về sự thật của giả thuyết chính H; nó chỉ gián tiếp cung cấp bằng chứng để chúng ta chấp nhận giả thuyết chính và bác bỏ giả thuyết đảo [17]

Trong nghiên cứu áp dụng so sánh tỷ lệ và so sánh trung bình

Chương II: TIỀN XỬ LÝ DỮ LIỆU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 89 bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng hoặc trực tràng được phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 08/ 2003- 08/ 2007

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải có đủ các tiêu chuẩn sau:

 Được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô đại tràng hoặc trực tràng bằng xét nghiệm mô bệnh học

 Được xét nghiệm định lượng CEA trước và sau mổ

 Có đầy đủ thông tin theo dõi trong suốt thời gian nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Bệnh nhân bị ung thư nhiều vị trí trên khung đại trực tràng

 Bệnh nhân bị ung thư đại tràng hoặc trực tràng tái phát

 Bệnh nhân bị ung thư từ các cơ quan khác di căn đến đại trực tràng

 Bệnh nhân không thực hiện đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp tiến cứu, mô tả và theo dõi dọc Dùng các test kiểm định các tỷ lệ, so sánh các trung bình của các nhóm nghiên cứu, so sánh ghép cặp trước – sau phẫu thuật Chia ngẫu nhiên thành 2 tập dữ liệu: tập dữ liệu học (D-Learn) gồm 60 BN và tập dữ liệu đánh giá (D-Test) gồm 29 BN

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau:

2

2 1

) 1 (

*

d

p p

Z

n: cỡ mẫu

Z1- δ: hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% (0,95) thì Z1- δ = 1,96

d: sai số tuyệt đối cho phép, ước tính bằng 0,11

p = 0,5

Với các giá trị trên ta có:

80 11

, 0

5 , 0

* 5 , 0

* 962

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Đặc điểm tuổi và giới

Tuổi: tính bằng năm và được phân thành:

Nhận định kết quả: xét nghiệm được xác định là dương tính khi nồng độ CEA > 5 ng/ ml và âm tính khi nồng độ CEA ≤ 5 ng/ ml

- Lập bảng 2 x 2 so với chuẩn vàng là kết quả xét nghiệm mô bệnh học như sau:

Từ kết quả của bảng 2 x 2 tính các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của xét nghiệm CEA trong việc tiên đoán di căn hạch theo các công thức sạu:

+ Độ nhạy (Sensitivity- Se):

c a

a Se





+ Độ đặc hiệu (Specificity - Sp):

d b

d Sp





+ Độ chính xác (Accuracy - Ac):

d c b a

d a Ac

Ngoài ra các chỉ số khác của CEA cũng được tính như sau:

- Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch ở những bệnh nhân có xét nghiệm CEA dương tính và âm tính trước mổ

- Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm CEA dương tính trước mổ ở những bệnh nhân có và không có di căn hạch

- Nồng độ CEA trung bình trước mổ, sau mổ của tất cả bệnh nhân

- Hiệu số của CEA trước và sau mổ (được tính bằng nồng độ CEA trước mổ- nồng độ CEA sau mổ)

- Nồng độ CEA trung bình trước mổ của bệnh nhân di căn hạch và bệnh nhân không di căn hạch

- Nồng độ CEA trung bình trước mổ tương ứng với số hạch di căn

- Nồng độ CEA trung bình trước mổ tương ứng với các nhóm hạch di

Tis: u ở lớp biểu mô hoặc xâm lấn lớp màng đáy

T1: u xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

T2: u xâm lấn vào lớp cơ

T3: u xâm lấn qua lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc tổ chức quanh đại trực tràng (phần không có phúc mạc che phủ)

T4: u làm thủng phúc mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan khác

Phân loại di căn hạch

■ Theo hệ thống TNM, di căn hạch đƣợc chia làm 3 mức dựa vào số lƣợng hạch di căn và ký hiệu bằng chữ in hoa là N0, N1, N2

- Hạch nhóm 3 (nhóm hạch chính): gồm các hạch nằm ở gốc động mạch chính cấp máu cho đoạn ruột có u, cụ thể hạch nhóm 3 là:

+ Các hạch ở gốc động mạch hồi manh tràng khi u ở manh tràng

+ Các hạch ở gốc động mạch đại tràng phải khi u ở đại tràng lên

+ Các hạch ở gốc động mạch đại tràng giữa khi u ở đại tràng góc gan, hoặc đại tràng ngang hoặc đại tràng góc lách

+ Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng dưới khi u ở đại tràng xuống hoặc đại tràng xích ma

Các nhóm hạch của trực tràng

- Hạch nhóm 1: gồm các hạch ở trên trực tràng, cạnh trực tràng trong khoảng 5 cm so với đầu gần của u và các hạch trong khoảng 3 cm (với u ở 1/3 trên) hoặc trong khoảng 2 cm (với u ở 1/3 giữa, 1/3 dưới) so với đầu xa của u

- Hạch nhóm 2 (nhóm hạch trung gian): gồm các hạch ở trên trực tràng, cạnh trực tràng trong khoảng >5- 10 cm so với đầu gần của u và các hạch trong khoảng >3- 6 cm (với u ở 1/3 trên) hoặc trong khoảng >2- 4 cm (với u ở 1/3 giữa, 1/3 dưới) so với đầu xa của u Ngoài ra các hạch sau cũng thuộc nhóm 2:

Hạch dọc động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch xích ma (với u 1/3 trên và u 1/3 giữa trực tràng)

Hạch dọc động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch xích ma, động mạch chậu trong và động mạch trực tràng giữa (với u 1/3 dưới trực tràng)

- Hạch nhóm 3 (nhóm hạch chính)

Là các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng dưới (với u ở 1/3 trên trực tràng)

Là các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng dưới, các hạch dọc động mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch trực tràng giữa (với u

ở 1/3 giữa trực tràng)

Là các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng dưới, các hạch dọc động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch bịt và động mạch cùng giữa (với u ở 1/3 dưới trực tràng)

2.2.7 Các chỉ tiêu nghiên cứu về hạch

Trong phẫu thuật tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện nạo vét hạch một cách hệ thống với mức D3 (vét cả 3 nhóm hạch 1, 2 và 3) Mỗi bệnh nhân

sẽ được ghi nhận về số hạch vét được, số hạch di căn ở từng nhóm từ đó rút ra các chỉ tiêu chung cho cả nhóm nghiên cứu, cụ thể là:

Số hạch vét được trung bình của một bệnh nhân

Tổng số hạch vét được của tất cả các bệnh nhân

Tỷ lệ hạch di căn, không di căn so với tổng số hạch của tất cả các BN

Số hạch vét được trung bình của nhóm bệnh nhân di căn hạch

Số hạch vét được trung bình của nhóm bệnh nhân không di căn hạch

Số hạch di căn trung bình của những bệnh nhân di căn hạch

Số hạch vét được trung bình, số hạch di căn trung bình theo vị trí của u

Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo vị trí của u

Số hạch vét được trung bình, số hạch di căn trung bình, tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo từng mức xâm lấn của u

Số hạch vét được trung bình, số hạch di căn trung bình của nhóm 1, nhóm

2 và nhóm 3

Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch ở các mức n1, n2 và n3

Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo số lượng hạch di căn

Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch bỏ chặng và di căn hạch không bỏ chặng

Số hạch vét được trung bình, số hạch di căn trung bình của những bệnh nhân di căn hạch bỏ chặng và di căn hạch không bỏ chặng

Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo típ mô bệnh học của u

Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo các mức kích thước của u: < 5 cm, 5- 10

cm và > 10 cm

Tỷ lệ BN di căn hạch theo mức xâm lấn của u  1/2 và > 1/2 chu vi ruột

Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch của nhóm u thể sùi, thể loét và thể nhẫn

Các chỉ số đánh giá mối liên quan giữa hình ảnh đại thể của hạch với sự di căn hạch

Để xác định mối liên quan giữa hình ảnh đại thể của hạch với tình trạng di căn hạch được thiết kế riêng về hạch như sau:

Ngoài tất cả các chỉ tiêu, tiêu chuẩn được ghi nhận như những bệnh nhân khác thì các hạch thay vì để chung theo từng nhóm sẽ được để riêng từng hạch (mỗi hạch đựng trong 1 lọ riêng biệt) Mỗi hạch sẽ được gán cho một số

tự nhiên bắt đầu từ số 1 và tăng dần cho đến hạch cuối cùng Mỗi hạch sẽ bao gồm các thông số sau: số thứ tự của hạch, hạch thuộc nhóm nào, kích thước, màu sắc, mật độ, kết quả xét nghiệm mô bệnh học Mỗi hạch phải làm riêng 1 tiêu bản (tiêu bản được đánh dấu bằng số thứ tự của hạch) vì vậy lượng tiêu bản phải làm là rất lớn Do tính khả thi chúng tôi chỉ thực hiện được nghiên cứu về vấn đề này ở 16 bệnh nhân

- Kích thước hạch: được xác định là đường kính lớn nhất của hạch (đơn vị tính là mm) và chia thành các mức < 5 mm, 5- 10 mm và >10 mm, tương ứng với các tên gọi là hạch nhỏ, hạch vừa và hạch lớn

- Mật độ hạch: được phân làm 3 mức

Mềm: hạch dễ biến dạng khi nắn

Chắc: hạch biến dạng ở mức trung gian

Cứng: hạch ít hoặc không biến dạng khi nắn

- Màu sắc hạch: được so sánh với màu thanh mạc mạc treo ruột của chính bệnh nhân đó (được lấy làm chuẩn)

Hạch có màu sắc cùng với màu của thanh mạc mạc treo ruột được gọi là hạch có màu sắc bình thường

Hạch có màu sắc khác với màu của thanh mạc mạc treo ruột như hồng đậm hơn, hồng nhạt hơn hoặc trắng đục, loang lổ được gọi là hạch có màu sắc bất thường

- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học của hạch được chia làm 2 loại

Hạch có di căn được ký hiệu là (+)

Hạch không có di căn được ký hiệu (-)

Từ các thông tin về hạch thu được của tất cả 16 bệnh nhân này các chỉ số

sẽ được tính để tìm ra mối liên quan giữa hình ảnh đại thể của hạch với tình trạng di căn hạch, cụ thể là:

Tỷ lệ hạch di căn trong mỗi nhóm kích thước

Tỷ lệ hạch di căn theo mỗi nhóm kích thước trong số hạch di căn

Kích thước trung bình của hạch di căn, hạch không di căn

Kích thước trung bình của hạch ở những bệnh nhân có và không có di căn hạch

Kích thước trung bình của hạch di căn và hạch không di căn ở những bệnh nhân có di căn hạch

Tỷ lệ hạch di căn của những hạch có mật độ mềm và những hạch có mật

độ chắc, cứng

Tỷ lệ hạch di căn của những hạch có màu sắc bình thường và những hạch

có màu sắc bất thường

Giá trị tiên lượng của hạch di căn với thời gian sống thêm sau mổ

Để tìm hiểu giá trị tiên lượng của hạch di căn chúng tôi xác định mối liên quan giữa thời gian sống thêm 5 năm sau mổ với các đặc điểm di căn hạch như sau:

So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm bệnh nhân có và không có

- Sự kiện nghiên cứu: là sự kiện chết do bệnh ung thư đại trực tràng, loại trừ các trường hợp chết do các nguyên nhân khác

- Thời điểm gốc (original date) của nghiên cứu: thống nhất là ngày phẫu thuật

- Thời điểm rút khỏi nghiên cứu:

Ngày chết do ung thư đại tràng, hoặc trực tràng

Ngày mất theo dõi: ngày khám bệnh cuối cùng còn sống, sau đó không còn thông tin nào khác

Bệnh nhân còn sống, đến khi nhận được tin chưa đủ 60 tháng (các đối tượng kiểm duyệt - censored)

Các bệnh nhân đã chết nhưng có thời gian sống thêm lớn hơn 60 tháng được coi là sống tại thời điểm 60 tháng

- Thời gian nghiên cứu: được tính toán dựa vào thời điểm gốc, ngày chết, ngày mất thông tin, ngày kết thúc nghiên cứu (các đối tượng kiểm duyệt) Nếu đối tượng đã chết: thời gian nghiên cứu là số tháng sống thêm sau mổ Nếu đối tượng mất thông tin: thời gian nghiên cứu là số tháng từ ngày mổ đến ngày cuối cùng biết chắc là còn sống

Nếu đối tượng sống lâu hơn 60 tháng, thời gian nghiên cứu tính là 60 tháng

Nếu đối tượng có thông tin còn sống nhưng chưa đủ 60 tháng, thời gian nghiên cứu tính từ ngày mổ đến ngày nhận được tin

Thời gian nghiên cứu tính bằng tháng, nếu số ngày dư lớn hơn hoặc bằng

15, thời gian nghiên cứu được làm tròn thêm 1 tháng [8]

2.2.8 Cài đặt và ứng dụng phần mềm phân tích

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 Nhập cấu trúc của cơ sở dữ liệu như sau:

Hình 1: Phần mềm SPSS và cấu trúc của bảng dữ liệu nghiên cứu

Ta có bảng dữ liệu sau:

Hình 2: Danh sách các bệnh nhân trong nghiên cứu

2.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

2.3.1 Đặc điểm tuổi và giới

Gồm 89 bệnh nhân trong đó nam 53 (59,6%), nữ 36 (40,4%)

Tỷ lệ nam/ nữ là 1,47; tuổi trung bình là 55,3 ± 13,7 (23 - 83 tuổi)

Bảng 2.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: nhóm bệnh nhân từ 40- 59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (52,8%)

2.3.2 Đặc điểm về vị trí u, giai đoạn bệnh và loại phẫu thuật

Bảng 2.2 Phân loại bệnh nhân theo vị trí u

Bảng 2.3 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn Dukes