It was associated with a shorter operating time, less postoperative pain, a shorter postoperative hospital stay, and earlier return to normal daily activities TÓM TẮT : Phẫu thuật nội so
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÂU THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU
THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG NAM
ThS.Bs Nguyễn Tải- BsThủy Châu Quý- Bs Nguyễn Xuân Vương
SUMMARY:
Laparoscopic surgery, a minimal invasive technique, has recently begun to be used on perforated peptic ulcers effectively and frequently
OBJECTIVES: To measure the effect of laparoscopic surgical treatment in patients with a diagnosis
of perforated peptic ulcer in relation to abdominal septic complications, surgical wound infection, postoperative pain, hospital length of stay
PATIENTS AND METHODS: From May 2008 to June 2010, 38 patients with a clinical diagnosis of
a perforated peptic ulcer were prepared to laparoscopic surgery
RESULTS: The mean operative time for laparoscopic repair was 69 minutes (range, 50-115).
Postoperative parenteral analgesic requirements were low after laparoscopic repair Length of hospital stay were 8 days (range, 6-10)
CONCLUSIONS: Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer is a safe and reliable procedure It
was associated with a shorter operating time, less postoperative pain, a shorter postoperative hospital stay, and earlier return to normal daily activities
TÓM TẮT : Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thủng loét dạ dày tá tràng gần đây đã được
áp dụng một cách hiệu quả và thường xuyên tại các trung tâm phẫu thuật
Mục tiêu : Đánh giá kết quả PTNS điều trị thủng loét dạ dày tá tràng liên quan các biến chứng sau
mổ và thời gian nằm viện
Bệnh nhân: Có 38 bệnh nhân được chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng điều trị bằng PTNS từ tháng
5/2008 đến 6/2010 tại khoa Ngoại Tổng hợp BV đa khoa tỉnh Quảng Nam
Kết quả: Thời gian mổ trung bình 69 phút, ngắn nhất 50 phút, dài nhất 115 phút Thời gian nằm
viện trung bình 8 ngày và ít đau sau mổ
Kết luận: PTNS điều trị thủng loét dạ dày tá tràng an toàn, khả thi và giúp giảm đau sau mổ, nhanh
trả bệnh nhân về sinh hoạt hàng ngày
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng dạ dày-tá tràng là biến chứng cấp tính, nặng và thường gặp của ổ loét, chủ yếu là ổ loét hành tá tràng, một phần nhỏ là ổ loét dạ dày Thủng loét dạ dày-tá tràng cần được chẩn đoán sớm và can thiệp cấp cứu kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ
Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân trong 31 năm (1960-1990) tại Bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng loét dạ dày tá tràng, theo Trần Thiện Trung 1 năm (1998-1999) tại Bệnh viện Chợ Rẫy có 170 trường hợp Cùng với viêm ruột thừa, thủng loét dạ dày tá tràng là 2 cấp cứu ngoại khoa tổng quát thường gặp tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh
Điều trị phẫu thuật kết quả rất tốt, khâu lỗ thủng đơn thuần chiếm tỷ lệ 70-80% trường hợp và
là phẫu thuật được áp dụng rộng nhất, ngay cả những trung tâm phẫu thuật lớn
Trong những năm gần đây khâu lỗ thủng qua nội soi được áp dụng, và ưu điểm là một kỹ thuật ít xâm hại Đây là một tiến bộ và đã có những kết quả bước đầu
Bệnh viện Đa Khoa Quảng Nam đã triển khai phẫu thuật nội soi từ năm 2002 và đã áp dụng điều trị một số bệnh lý ngoại khoa tổng quát Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi nghiên cứu đề tài
“Đánh giá kết quả khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam” với 2 mục tiêu:
- Tìm hiểu về chỉ định và một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật khâu thủng dạ dày qua nội soi
- Đánh giá kết quả khâu thủng dạ dày qua nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam
Trang 21. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày, tá tràng
và điều trị bằng phẫu thuật nội soi
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
+ Thủng ổ loét đơn thuần không có kèm theo các biến chứng khác như hẹp môn vị, chảy máu
+ Thủng ổ loét đến sớm chưa có tình trạng viêm phúc mạc muộn, thường trước 24 giờ kể
từ khi có triệu chứng đầu tiên, không có sốc
+ Bệnh nhân có tuổi <70, không có các bệnh lý nội khoa nặng kèm theo
2. Phương pháp nghiên cứu
1. Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, không đối chứng.
2. Nghiên cứu đặc điểm chung: tuổi, giới và đặc điểm lâm sàng như thời gian nhập viện
(tính từ lúc có triệu chứng thủng đến lúc nhập viện)…
3. Tiến hành nghiên cứu
Phương tiện: Máy phẫu thuật nội soi ổ bụng Storz
Chuẩn bị bệnh nhân: Sau khi chẩn đoán xác định thủng ổ loét dạ dày, tá tràng, bệnh nhân được đặt thông mũi dạ dày và làm đầy đủ các thủ tục mổ cấp cứu
●Vô cảm: Gây mê nội khí quản
●Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái
●Cài đặt áp lực ổ phúc mạc 10-12mmHg, tốc độ bơm CO2 lúc đầu 2-3 lít/phút, sau đó lúc hút rửa có thể tăng lên 3-5 lít/phút
●Thì 1: thì vào bụng
Vào ổ phúc mạc troca 10mm đầu tiên ngã rốn phương pháp hở Hasson 2 troca 5mm ở hạ sườn phải và trái đường trắng bên Trong quá trình phẫu thuật nếu gặp khó khăn có thể thêm troca thứ tư 5mm cạnh mũi ức để vén gan
●Thì 2: đưa đèn soi vào ổ phúc mạc quan sát khẳng định lại chẩn đoán, tìm lỗ thủng và đánh giá vị trí, tổn thương ổ loét, tình trạng ổ phúc mạc
●Thì 3: tiến hành khâu lỗ thủng
Đưa sợi chỉ liền kim (Vicryl 2.0) dài khoảng 20cm vào ổ phúc mạc Nếu lỗ thủng nhỏ (đường kính dưới 0.5cm) thì khâu 1 mũi chữ X theo hướng trục ống tiêu hóa, sau đó thắt chỉ khép kín lỗ thủng Nếu lỗ thủng lớn (đường kính trên 0.5cm) thường phải khâu 2-3 mũi Sau khi khâu có thể che phủ mạc nối lớn lên đường khâu
●Thì 4: lau rửa và dẫn lưu ổ phúc mạc Dung dịch rửa là nước muối sinh lý 0.9% Đặt dẫn lưu dưới gan qua lỗ troca ở hạ sườn
4. Nghiên cứu kết quả trong mổ
● Thời gian mổ (tính bằng phút, kể từ lúc vào troca rốn đầu tiên đến lúc kết thúc cuộc mổ)
● Tỷ lệ chuyển mổ mở, nguyên nhân chuyển mổ mở
● Tai biến trong mổ như chảy máu, tràn khí dưới da, tổn thương đường mật, tổn thương gan…
5. Nghiên cứu sau mổ
● Thời gian trung tiện Mức độ đau và dùng giảm đau sau mổ
● Biến chứng sau mổ như rò chỗ khâu, áp xe tồn lưu, liệt ruột kéo dài, nhiễm trùng vết mổ, hẹp môn vị, chảy máu ổ loét…
3. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học thông thường
Trang 32. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Kết quả đặc điểm chung
1. Phân bố theo nhóm tuổi
Bảng 2.1 Đặc điểm nhóm tuổi
Tuổi thấp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 21, cao nhất là 65 tuổi
Tuổi trung bình 42±21 tuổi
2. Tỉ lệ nam/ nữ
Trong nghiên cứu của chúng tôi Nam có 32 ca, chiếm tỉ lệ 84,21%
3. Thời gian đau đến lúc nhập viện
Bảng 2.2 Thời gian đau đến nhập viện
Không có trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi đến viện muộn sau 24 giờ Đa
số nhập viện trong khoảng 6-18 giờ
4. Tiền sử bệnh nhân
Có 22 bệnh nhân tiền sử đau thượng vị hoặc đã điều trị viêm loét dạ dày tá tràng
(57,89%)
Có 2 trường hợp có tiền sử mổ bụng, vết mổ ruột thừa đường Mc Burney
2. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 2.3 Triệu chứng lâm sàng
Tất cả các cas đều có đau bụng, tuy nhiên chỉ có 63,16% trường hợp là co cứng thành bụng điển hình của thủng dạ dày
3. Kết quả đặc điểm trong mổ
Bảng 2.4 Tình trạng ổ phúc mạc
Chúng tôi gặp 68,44% cas có ổ phúc mạc bẩn Chỉ có 10,52% là ổ phúc mạc ít dịch khá
Trang 4sạch tương ứng với những ca đến sớm và thủng xa bữa ăn.
Bảng 2.5 Đặc điểm lỗ thủng
Tất cả trường hợp đều thủng mặt trước, hành tá tràng chiếm 68,42 trường hợp
1. Đặc điểm kỹ thuật mổ
Bảng 2.6 Các kỹ thuật áp dụng trong mổ
Chúng tôi không có trường hợp nào chuyển mổ mở Tất cả đều được đặt ống dẫn lưu ổ phúc mạc Chỉ có 2 cas có đắp mạc nối theo kỹ thuật Graham, 2 cas này lổ thủng khá lớn
2. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật của nghiên cứu chúng tôi là 69 ±21 phút
Thời gian mổ ngắn nhất là 50 phút, dài nhất là 115 phút
4. Kết quả sau mổ
1. Thời gian trung tiện
Bảng 2.7 Thời gian trung tiện
Chúng tôi có 2 cas trung tiện sau mổ trong vòng 24 giờ đầu Đa số có nhu động ruột trở lại trong ngày thứ 2 và 3 Không có cas nào không có trung tiện sau mổ từ ngày thứ 5
2. Mức độ đau và dùng thuốc giảm đau sau mổ
Có dùng thuốc giảm
đau
Chúng tôi không có trường hợp nào đau sau mổ kéo dài Đa số chúng tôi dùng giảm đau bằng Morphin trong vòng 24 giờ đầu sau mổ (tiêm dưới da, liều thấp)
3. Biến chứng
Trang 5Nhiễm trùng vết mổ
Không có trường hợp nào tử vong trong và sau mổ
4. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình là 8±1,2 ngày, dài nhất là 10 ngày
3. BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào của đời sống, theo nghiên cứu của Bệnh Viện Việt Đức tuổi thường gặp nhất là 20-40 Nghiên cứu của Trần Thiện Trung thì tuổi hay gặp là 39-50 [5] Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự Thời gian từ khi đau đến lúc nhập viện có ý nghĩa quan trọng gây nên tình trạng viêm phúc mạc, nó là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định mổ nội soi cũng như thời gian cuộc mổ Chúng tôi không có ca nào đến muộn sau 24 giờ được chỉ định mổ nội soi Ngoài ra, những trường hợp đến trễ ổ phúc mạc nhiều dịch mủ và giả mạc làm cho thời gian rửa ổ phúc mạc kéo dài hơn
Tiền sử mổ bụng có liên quan chỉ định mổ nội soi, các trường hợp có vết mổ cũ chúng tôi thận trọng chưa đưa vào nghiên cứu này, chỉ có 2 trường hợp có vết mổ Mc Burney chúng tôi mổ thành công an toàn
2. Đặc điểm trong mổ
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tình trạng ổ phúc mạc dịch đục và giả mạc chiếm đa
số, do đa số bệnh nhân đến muộn và thủng xảy ra sau ăn uống Điều này ảnh hưởng đến cuộc mổ và ngay cả diễn tiến sau mổ cũng kéo dài hơn
Kỹ thuật khâu thủng trong PTNS thì khâu mũi chữ X chiếm đa số, trong mổ mở thì mũi rời chiếm cao hơn Nghiên cứu của chúng tôi mũi chữ X chiếm tỉ lệ 89,47%, tương tự với kết quả các tác giả trong và ngoài nước
Các tác giả nước ngoài còn sử dụng phương pháp khác nhau như đắp mạc nối của
Graham, kết hợp PTNS với nội soi dạ dày tá tràng…
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ chuyển mổ mở là 0%, có khác biệt với các tác giả khác, điều này có thể là do trong giai đoạn đầu áp dụng kỹ thuật mới chúng tôi lựa chọn bệnh nhân khá kỹ lưỡng cho chỉ định PTNS
So sánh thời gian mổ của chúng tôi với các tác giả trong và ngoài nước không có sự khác biệt [1],[4] Chúng tôi chưa đánh giá chính xác so với mổ mở, tuy nhiên so với một số nghiên cứu tiến cứu có đối chứng thì sự khác nhau về thời gian mổ giữa PTNS và mổ mở
là không có ý nghĩa thống kê
3. Kết quả sau mổ
Thời gian trung tiện sau mổ của PTNS sớm hơn so với mổ mở Điều này đã được nghiên cứu trong rất nhiều báo cáo Kết quả nghiên cứu chúng tôi có thời gian trung tiện sau mổ khá sớm, chủ yếu ngày thứ 2 và 3, tương tự như các tác giả trong và ngoài nước[2], [1]
Về các biến chứng trong và sau mổ, PT mở có tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn với PTNS,
Trang 6nhưng tỉ lệ dò chỗ khâu ở PTNS lại cao hơn mổ mở [3] Các tác giả nước ngoài có tỉ lệ dò: Lee F.Y.J là6%, Marescaux J là 4,3% Nghiên cứu của chúng tôi không có dò sau mổ,
có thể là do số lượng của chúng tôi còn ít
Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ trong PTNS là rất thấp, chúng tôi chỉ gặp 4 trường hợp nhiễm trùng lỗ trocar Cả 4 ca này chúng tôi chỉ dùng kháng sinh uống thông thường là khỏi
4. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.
Qua nghiên cứu 38 trường hợp phẫu thuật nội soi khâu thủng loét dạ dày tá tràng chúng tôi kết luận như sau
1. Phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày-tá tràng có những ưu điểm như: thời gian trung tiện sau mổ sớm, giảm đau nhiều sau mổ và rút ngắn thời gian nằm viện Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định phẫu thuật nội soi bao gồm: tuổi >70, đến muộn >24 giờ, tiền sử mổ bụng…
2. Phẫu thuật nội soi khâu thủng dạ dày-tá tràng là phẫu thuật an toàn và hiệu quả, không có trường hợp nào tử vong, không có biến chứng dò lỗ thủng và tỉ lệ chuyển
mổ mở là 0%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Bình Giang (2006) “Đánh giá kết quả khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua nội soi tại
BV Việt Đức”, Chuyên đề phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp, Tạp chí Y học Việt Nam
2. Trần Thiện Trung (2000) “Xử trí thủng loét dạ dày tá tràng”, Y học thực hành, (6), tr 40-43
3. Al Aali AY (2002), ‘Laparoscopic repair of perforated duodenalulcer’ www.hcm.org.qa
4. Fahad A (2007), “Laparoscopic closure of perforateduodenal ulcer”, Kuwait
Medical Journal, 39(1).53-55p
5. Law WY (2002), “Perforate peptic ulcer: open versuslaparoscopic repair”, Asian journal of surgery
