Tình hình băng huyết sau sanh phải truyền máu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam năm 2012

Bảng 4 : Phân bố theo số lần sanh của bệnh nhân Nhận xét: Số sản phụ sinh con lần đầu tiên chiếm gần ½ trong nhóm BHSS có truyền máu... Bảng 5: Các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân Nhận x

TÌNH HÌNH BĂNG HUYẾT SAU SANH PHẢI TRUYỀN MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NAM NĂM 2012

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới (WHO), hơn 500 ngàn phụ nữ chết hàng năm liên quan đến thai nghén và sanh đẻ, 99% trường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển, trong số đó có 150.000 ca chết vì băng huyết sau sanh (BHSS) chiếm 25% tử vong mẹ BHSS có thể xảy ra ngay sau sanh hay trễ hơn,

có thể chảy máu ồ ạt, hay chảy máu kéo dài Theo TS Vũ Thị Nhung (TP.HCM): "Trong số khoảng 30.000 sản phụ sinh tại Bệnh viện Hùng Vương mỗi năm, băng huyết sau sinh chiếm tỷ lệ từ 1,5%-2%, trong đó có 35% phải truyền máu" Theo thống kê Bệnh viện Từ Dũ (TP.HCM): "Băng huyết sau sinh

là một trong năm tai biến sản khoa thường gặp, chiếm tỷ lệ từ 2%-10% tổng số

ca Khảo sát trong nhiều năm liền tại Bệnh viện Từ Dũ, mỗi năm có ít nhất 100 trường hợp sản phụ bị băng huyết sau sinh trong tình trạng nặng"

Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng nam, BHSS chiếm tỉ lệ cao nhất trong 5 tai biến sản khoa, trong đó BHSS nặng vẫn thường là mối nguy hiểm đe dọa đến tính mạng và sức khỏe sản phụ Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tàì

“Tình hình BHSS phải truyền máu năm 2012 tại Bệnh viện Quảng Nam” với 2

mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các ca BHSS nặng cần truyền máu

2 Nghiên cứu các nguyên nhân gây BHSS và nhận xét các phương pháp xử trí BHSS cần truyền máu

II.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán BHSS nặng có truyền máu tại bệnh viện Quảng Nam từ ngày 1/1/ 2012 đến ngày 31/12/ 2012

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh về máu có sẵn từ trước, hồ sơ không đầy đủ thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.3 Thu thập số liệu: dựa vào bảng thu thập chi tiết theo mẫu soạn sẵn để ghi chép các thông tin lấy từ hồ sơ bệnh án

2.4 Xử lý số liệu: dựa vào phần mềm EXCEL

III KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu:

Bảng 1: Phân bố theo tuổi

19,60%

60,10%

8%

4,60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Nhận xét: Tuổi gặp nhiều nhất trong BHSS có truyền máu vẫn là tuổi nằm

trong diện sinh đẻ 25- 34 tuổi chiếm tỉ lệ 60,1%

Bảng 2: Phân bố theo địa dư

40,30%

48,20%

11,50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Nhận xét: Xét về địa dư, nhóm thành phố và nông thôn chênh nhau tương đối ít

40,3% so với 48,2%

Bảng 3: Phân bố theo nghề nghiệp

24,10%

2,20%

16,10%

6,90%

18,40%

35,60%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Nhận xét: nghề nông chiếm tỉ lệ tương đối cao hơn so với các ngành nghề khác

trong nhóm BHSS có truyền máu 35,6%

Bảng 4 : Phân bố theo số lần sanh của bệnh nhân

Nhận xét: Số sản phụ sinh con lần đầu tiên chiếm gần ½ trong nhóm BHSS có

truyền máu

Bảng 5: Các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân

Nhận xét: Số phụ nữ có yếu tố bệnh kèm chiếm tỉ lệ tương đối ít, trong đó đa

số vẫn là bệnh lý tiền sản giật và cao huyết áp thai kỳ 8%

3.2 Đặc điểm chuyển dạ và sinh đẻ:

Bảng 6: Thời gian chuyển dạ

11,50%

45,90%

26,40%

8,04%

3,40% 4,60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Nhận xét: Số phụ nữ BHSS có truyền máu đa số chuyển dạ <12h, trong đó

nhóm BHSS nhiều nhất lại là 2- 6h

Bảng 7: Sử dụng thuốc tăng go trong chuyển dạ

Nhận xét: Nhóm có sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ cao, trong đó nhóm chuyền tăng

go oxytocin chiếm 49,4%

Bảng 8: Hình thức can thiệp trong chuyển dạ

66,60%

13,70% 19,50%

0%

20%

40%

60%

80%

Nhận xét: Đa số phụ nữ sinh thường 66,6% sau đó đến MLT.

Bảng 9: Trọng lượng thai khi sinh:

Nhận xét: Tỉ lệ BHSS nằm ở nhóm mẹ sinh trẻ có cân nặng trong giới hạn bình

thường 2500- 3000g chiếm 41,3%

3.3 Nguyên nhân băng huyết sau sinh

Bảng 10: Nguyên nhân băng huyết sau sinh

Nhận xét: Đờ tử cung chiếm tỉ lệ khá cao trong BHSS có truyền máu 81,6%

Bảng 11: Thời gian băng huyết sau sinh

Sau sổ rau

- 2h đầu

- 2-6h

- 6- 24h

60

05 02

68,9

5,7 2,3

Nhận xét: Đa số BHSS có truyền máu xảy ra trong 2h đầu sau sinh chiếm

68,9%

Bảng 12: Lượng máu mất trong băng huyết

Nhận xét: Lượng máu mất 100ml- 1900ml trong BHSS có truyền máu chiếm tỉ

lệ 51,7%

Bảng 13: Hình thức điều trị trong băng huyết sau sinh

Nhận xét: Can thiệp nội khoa trong BHSS có truyền máu chiếm 64,3%

Bảng 14: Thời gian can thiệp ngoại khoa:

Nhận xét: Thời gian can thiệp ngoại khoa đa số xảy ra trong 2- 6h đầu sau đẻ là

38,7%

Bảng 15: Các phương pháp can thiệp ngoại khoa:

Bảo tồn TC

- Thắt ĐMTC

- Khâu mũi Blynch

- Thắt ĐMhạ vị

02 06 04

6,4 19,3 12,9

Cắt tử cung+ thắt A hạ vị 02 6,4

Mổ lần 2 sau cắt TC 02

Nhận xét: Trong những ca can thiệp ngoại khoa, tỉ lệ bảo tồn TC là 38,6%, cắt

TC là 32,2%, trong cắt TC có 2 ca phải mổ lại 2 lần vì chảy máu sau mổ

Bảng 16: Nguyên nhân cắt Tử cung

Nhận xét: Đờ TC là nguyên nhân chủ yếu trong cắt TC toàn phân cấp cứu trong

những ca BHSS tại bệnh viện

Bảng 17: Số đơn vị máu cần truyền trong BHSS

Lượng máu và chế phẩm máu

cần truyền (đơn vị)

Số ca Tỉ lệ

Nhận xét: Số đơn vị và chế phẩm máu cần truyền trong BHSS chiếm tỉ lệ nhiều

nhất ở nhóm từ 1- 4 đơn vị 64,3 %, trong đó 2 đơn vị chiếm 30 ca chiếm tỉ lệ 34,5%

IV BÀN LUẬN:

1 Về đặc điểm lâm sàng, đa số sản phụ trong diện sinh đẻ, chủ yếu là nghề nông , có nhóm bệnh lý kèm theo trong sản khoa có 7 ca (8%) chủ yếu cao HA thai kỳ, tiền sản giật, nhau tiền đạo, nhau bong non, thai chết lưu…có 3 bệnh thiếu máu (3,5%) kèm theo trong thai kỳ…Trong nghiên cứu cho thấy BHSS có truyền máu không có yếu tố nguy cơ chiếm tỉ lệ khá cao trong nghiên cứu 82,7%.Thời gian chuyển dạ của nhóm sản phụ BHSS có truyền máu đa số < 12h, trong đó nhóm BHSS nhiều nhất lại là 2- 6h là 45,9% Có 11ca khởi phát chuyển dạ bằng misoprostol chiếm tỉ lệ 12,6% trong nhóm BHSS có truyền máu và 43 ca có tăng go bằng oxytocin chiếm gần 50% Một số nghiên cứu cho thấy oxytocin có liên quan đến BHSS trong chuyến dạ với yếu tố nguy cơ là OR=1,5 KTC 95% (1,2- 1,7) Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc sử dụng oxytocin trong tăng go chiếm tỉ lệ khá cao trong các ca BHSS có truyền máu Băng huyết sau sinh thường chiếm tỉ lệ 66,6%, sau đó đến mổ lấy thai 19,5% Trong một số nghiên cứu, người ta nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghiã thống kê về BHSS trong sinh thường hay sinh mổ với RR= 0,8 (KTC 95% 0,4-4,4) Sinh Forceps hay giác hút là một yếu tố nguy cơ của BHSS với OR= 1,66 (KTC 95% 1,06- 2,6) Sinh giác hút thất bại càng tăng yếu tố nguy cơ BHSS.Đa

số các ca BHSS có truyền máu có trọng lượng thai chiếm tỉ lệ tương đối bình thường 2500-3000g chiếm tỉ lệ 41.3% Như vậy, điều này cho thấy cần xem xét, những can thiệp quá mức trong chuyển dạ làm cho một cuộc chuyển dạ bình thường trở thành một cuộc chuyển dạ nguy cơ và hệ quả đưa đến cần phải truyền máu trong BHSS Chỉ có 4 ca có trọng lượng thai nhi ≥ 4000g, so với kết quả của một số nghiên cứu đây là yếu tố nguy cơ cho BHSS với OR= 2,01 (KTC 95%1,93- 2,1) Tại một nghiên cứu ở Mỹ, thai 4000g- 4499g liên quan với OR= 1,69 (KTC 95% 1,58- 1,82)

2 Trong nguyên nhân BHSS, Đờ tử cung chiếm hàng đầu trong BHSS có truyền máu với tỉ lệ 81,6%, điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài Chấn thương sinh dục xếp hàng thứ 2 , trong số này có 03 ca rách CTC phải khâu cầm máu, có 01 ca đờ TC thứ phát phải tiến hành cắt TC và 04 ca hematome âm đạo phát hiện sau đẻ 4h phải xử trí phẫu thuật và truyền máu, trong đó có 01 ca phải mở bụng để thắt Động mạch hạ vị Như vậy, khi có chấn thương sinh dục cần phát hiện sớm nhằm hạn chế mất máu ngay từ đầu có thể giảm thiểu bệnh suất cần truyền máu cho bệnh nhân và các can thiệp nặng nề tiếp theo sau đó như cắt TC hoặc thắt động mạch hạ vị Các bất thường về nhau bong và nhau sổ liên quan chủ yếu đến 04 ca nhau bong non, 02 ca nhau tiền đạo, 03ca nhau bám chặt và 01 ca nhau cài răng lược Trong các hồ sơ nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận các trường hợp sót rau gây BHSS, cũng có thể các trường hợp đờ tử cung gây băng huyết đã bỏ qua ghi nhận này hoặc các trường hợp sót rau phát hiện trên lâm sàng đã được xử trí sớm, không gây BHSS và ảnh hưởng đến sản phụ phải truyền máu Theo một số nghiên cứu ghi nhận, BHSS liên quan đến sót rau xuất hiện với tỉ lệ 0,5-3% các cuộc chuyển dạ

và nó là nguyên nhân chiếm 10% trong các trường hợp BHSS Nghiên cứu tại Aberdeen trên 36000 thai phụ thấy rằng tỉ lệ BHSS ngã âm đạo ở nhóm sót nhau là 21,3% trong khi ở nhóm chứng là 3,5% Nghiên cứu cộng dồn ở Hà

Lan nhận thấy sót rau liên quan mật thiết với mất máu sau sinh > 500ml với OR= 7,83( KTC 95% 3,78- 16,22), mất máu sau sinh > 1000ml với OR= 11,73, (KTC 95% 5,67- 24,1) và truyền máu sau sinh với OR= 21,7(KTC 95% 8,9-53,2) Rau cài răng lược chiếm tỉ lệ 0,001- 0,05% thai kỳ và có liên quan mật thiết với sự gia tăng của lần mổ lấy thai OR= 4,11( KTC 95% 0,83- 19,34) Zali

và cộng sự nghiên cứu cho thấy BHSS xuất hiện trong 91,7% trong các trường hợp NCRL nhiều hơn so với nhóm nhau tiền đạo.Rối loạn đông cháy máu không phải là nguyên nhân chính gây BHSS có truyền máu ở bệnh viện Quảng Nam, thường các xét nghiệm có biểu hiện rối loạn thứ phát sau các trường hợp BHSS nặng đờ TC và nhau bong non Những trường hợp này chứng tỏ mất máu dẫn đến mất các yếu tố đông máu và hậu quả là rối loạn đông máu thứ phát

Đa số các trường hợp xảy ra 2h đầu sau sinh chiếm 68,9%, chủ yếu là sau

sổ rau, điều này phù hợp với các ghi nhận về mặt lý thuyết cũng như thực hành lâm sàng Trong 60 ca này, có 41 ca điều trị nội khoa và 19 ca phải can thiệp ngoại khoa Có 5 ca BHSS muộn là những ca chuyển từ tuyến dưới đến, có 01

ca phải cắt TC do không đáp ứng điều trị Nếu theo dõi sát trong 2h đầu theo hướng dẫn quốc gia về đánh giá đầy đủ các yếu tố: go hồi TC, máu mất, tổng trạng 15 phút 1 lần có thể gỉảm BHSS cần truyền máu

Có 45 ca máu mất từ 1000- 1900ml chiếm tỉ lệ 51,7%, trong đó có 40,2% máu mất < 1000ml Trong nghiên cứu hồ sơ chúng tôi nhận thấy việc đánh giá tổng thể lượng máu mất chưa chính xác vì có những ca mất máu 500- 600ml có khi phải truyền ≥ 5 đơn vị máu Như vậy, việc đánh giá lượng máu mất rất quan trọng trong việc xử trí các trường hợp BHSS có truyền máu Theo nghiên cứu của các tác giả , BHSS nặng cần truyền máu thường liên quan đến mất máu > 1000ml trở lên, những bệnh nhân này thường có thay đổi về biểu hiện lâm sàng

và bắt buộc thầy thuốc có những can thiệp tích cực

Can thiệp ngoại khoa trong BHSS liên quan sau đẻ 2- 6h chiếm 20,7% và

ngay sau đẻ 13,8% Điều này đúng với thực hành lâm sàng và thường trong những ca đờ tử cung phải có thời gian đánh giá sự diễn tiến của bệnh Tuy nhiên nếu phát hiện càng sớm và điều trị một cách tích cực có thể giảm những

ca BHSS có truyền máu Tỉ lệ cắt TC trong những ca BHSS nặng phải can thiệp ngoại khoa chiếm 32,2% và bảo tồn TC là 38,6% Điều này cho thấy khoa Sản

có tiến bộ tương đối trong kỹ thuật bảo tồn TC ở ca BHSS nặng với việc ứng dụng mũi B- Lynch cải tiến phối hợp với thắt ĐM hạ vị

Lượng máu cần truyền ≤ 4 đơn vị chiếm khá cao 64,3%, số lượng máu truyền thấp nhất là 1 đơn vị và số lượng máu truyền nhiều nhất là 35 đơn vị, Trong các loại máu, đa số chuyền HC khối, sau đó máu toàn phần, máu tươi và FFP Điều này phù hợp với xu hướng chung hiện nay, thiếu yếu tố nào bù yếu tố đó

V.KẾT LUẬN

1 Về đặc điểm lâm sàng của những ca BHSS phải truyền máu: Trong 87 ca BHSS có truyền máu năm 2012, phụ nữ đa số ở lứa tuổi thuộc diện sinh đẻ

25-34 chiếm 60,1%, con so tương đối phổ biến 49,4%, không có các yếu tố nguy

cơ 82,7% Các yếu tố địa dư, nghề nghiệp khác biệt không có ý nghĩa thống kê( p>0,05) Gần 50% có chuyền tăng go oxytocin trong chuyển dạ, sinh thường là

chủ yếu 66,6%, trọng lượng thai khi sinh đa số nằm trong chỉ số bình thường, 2500- 3000g là 41,3%,

2.Nguyên nhân BHSS có truyền máu do đờ TC là chủ yếu 81,6%, sau đó là chấn thương sinh dục 10,3%, bất thường về nhau 6,9%, vỡ tử cung là 1,1%.Đa

số các trường hợp BHSS thành công với điều trị nội khoa 64%, phát hiện chủ yếu trong 2 h đầu sau đẻ 68,9%, lượng máu mất 1000-1900ml là 51,7%.Có 31% can thiệp ngoại khoa, trong đó thời gian can thiệp ngoại khoa chủ yếu trong 6h đầu sau đẻ, có 38,6% ca bảo tồn được tử cung.Lượng máu truyền trong BHSS chủ yếu là hồng cầu khối và số đơn vị truyền máu trung bình trong BHSS là , trong đó đa số từ 1- 4 đơn vị máu

VI.KIẾN NGHỊ

- Cần theo dõi chuyển dạ qua biểu đồ để tránh những trường hợp can thiệp không cần thiết nhằm giảm BHSS, không lạm dụng chuyền oxytocin trong chuyển dạ và tuyệt đối không xử dụng Misoprostol để khởi phát chuyển dạ đối với thai sống và thai trưởng thành

-Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, theo dõi và chăm sóc tốt sau sinh 2h đầu để phát hiện sớm BHSS nhằm can thiệp sớm, hạn chế những ca BHSS cần truyền máu và cắt

TC cấp cứu

- Đánh giá đúng lượng máu mất sau sinh để có can thiệp đúng mức trong xử trí BHSS, phải huấn luyện đội ngũ NHS phòng sinh và làm việc theo ê- kip để thực hiện tốt công tác hồi sức BHSS

- Cần thực hiện đúng qui trình truyền máu, nên thực hiện các xét nghiệm

Hb, Hct thường qui đối với ca BHSS để đánh giá tình trạng mất máu và sự đáp ứng của sản phụ sau truyền máu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Tiếng Anh:

1- Ai- Zirqi, MD, Siri Vangen, MD,PhD, Lisaforsen, PhD, MSc, Effects of onset of labor and mode of delivery on severe postpartum hemorrhage Am J

Ob Gy 2009; 201-273 el- 9

2- ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for

Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage American

College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol 2006;108(4):1039

3- A Coker and R Oliver, A textbook of Postpartum hemorrhage 2006.

4 Alexander J, Thomas P, Sanghera J Treatments for secondary postpartum haemorrhage Cochrane Database Syst Rev 2002;

5- Ashley S Roman, MD, MPH, and Andrei Rebarber, MD, Seven ways to control postpartum hemorrhage

6- Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR; The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries Anesth Analg.

2010; 110(5) :1368

7-Bonnar J Massive obstetric haemorrhage Baillieres Best Pract Res Clin Obstet

Gynaecol 2000;14(1):1

8- Callaghan WM, Kuklina EV, Berg CJ; Trends in postpartum hemorrhage:

United States, 1994-2006 Am J Obstet Gynecol 2010;202(4):353.e1

2 Tiếng Việt:

9 J- Lansac Băng huyết sau sanh- Hội nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình

Dương lần thứ IX, 2009

10 J Belghiti, G Kayem, C Dupont, R Rudigoz, M-H Bouvier et F Puech

Khởi phát chuyển dạ bằng Oxytocin và Băng huyết sau sanh Hội nghi Việt

Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần thứ XII

11.- Nguyễn Đức Vy, Tình hình chảy máu sau đẻ tại Viện BVBMTSS trong 6 năm ( 1996- 2002), Tạp chí thông tin y học số 3 năm 2003, trang 36-39.

12- Phạm Huy Hiền Hào, Bạch Thu Cúc, BVPSTW Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2008- 2009 Hội nghị BCH

sản phụ khoa năm tháng 11 năm 2011