ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở các cơ sở phẫu thuật và có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh này.. Từ thực tế trên, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứ
Trang 1NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT ĐẶT MESH TIỀN PHÚC MẠC
ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN (TEP)
Nguyễn Tải
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở các cơ sở phẫu thuật và có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh này Tỉ lệ tái phát là một yếu tố quyết định cho việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật Đặt mảnh ghép qua mổ mở cho tỉ lệ tái phát thấp Từ khi phẫu thuật cắt túi mật nội soi ra đời, cho đến nay phẫu thuật nội soi đã dần dần thay thế phẫu thuật mở trong nhiều loại phẫu thuật
Phẫu thuật phục hồi thành bụng qua nội soi được thử nghiệm từ năm 1982 bởi Ger, đến năm
1989 được Bogajavalenski thực hiện trên người Sau đó phẫu thuật này được các phẫu thuật viên thực hiện ngày càng nhiều và có nhiều cải tiến về kỹ thuật Hiện còn hai phương pháp mổ qua ngả nội soi là: phương pháp xuyên ổ bụng vào khoang tiền phúc mạc (TAPP: Transabdominal preperitoneal repair) và phương pháp ngoài phúc mạc (TEP: Total extraperitoneal repair Phương pháp đầu có bất lợi là phải vào ổ bụng nên cần gây mê và có thể gây dính tạng về sau Phương pháp ngoài phúc mạc giống như phương pháp mổ mở ngả tiền phúc mạc, nên phương pháp này cũng mổ
được dưới gây tê vùng Từ thực tế trên, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng
dụng kỹ thuật đặt mesh tiền phúc mạc điều trị thoát vị bẹn (TEP)” với mục tiêu: “Đánh giá
kết quả phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn ”.
II ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu từ tháng 6/2012 đến hết tháng 3/2013 đối với bệnh nhân thoát vị bẹn được chọn lựa tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Đây là khảo sát tiến cứu, bệnh nhân được lựa chọn theo một số tiêu chuẩn đề ra, được phẫu thuật tái tạo thành bụng qua nội soi, theo dõi sau mổ Các chi tiết được ghi nhận theo một mẫu bệnh
án thống nhất
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân:
- Các bệnh nhân nam, trên 20 tuổi
- Thoát vị bẹn một bên hoặc hai bên, thoát vị lần đầu
Trang 22.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Nữ giới
- Bệnh nhân dưới 20
- Thoát vị bẹn nghẹt
- Có tiền sử phẫu thuật ở khoang tiền phúc mạc vùng chậu như: đặt mảnh ghép để tái tạo thành bụng, lấy sỏi niệu quản đoạn chậu…
- Có bệnh lý nội khoa phức tạp: suy tim, bệnh lý mạch vành, bệnh lý hô hấp, xơ gan, rối loạn đông máu, tăng nhãn áp…
- Có tiền sử nhiễm trùng toàn thân hoặc khu trú vùng chậu mới xảy ra, tiền sử xạ trị vào vùng chậu
2.2.3 Kỹ thuật
Bệnh nhân được vô cảm bằng gây mê hoặc gây tê tủy sống
2.2.4 Phương pháp ngoài phúc mạc
Rạch da 10mm dưới rốn, rạch lá trước bao cơ thẳng bụng phía bên thoát vị, vào trocar 10 (phía sau cơ và phía trước lá sau bao cơ thẳng bụng) Bơm khí CO2, áp lực tối đa 12mmHg Sử dụng kính soi phẫu tích về phía xương mu, phía bên thoát vị Vào tiếp 2 trocar 5mm Phẫu tích bộc lộ dây chằng lược, thành bụng trước, dải chậu mu Túi thoát vị trực tiếp thì đẩy lại vào xoang phúc mạc; túi thoát vị gián tiếp nhỏ thì cắt trọn; túi thoát vị gián tiếp to thì cắt ngang ở lỗ bẹn sâu, để hở đầu xa Phẫu tích phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh hoàn, ống dẫn tinh, bó mạch chậu ngoài và thành bụng sau Phẫu tích và lấy đi các búi mỡ tiền phúc mạc ở vùng lỗ cơ lược Đánh giá thành bẹn sau, ghi nhận loại và kích thước lỗ thoát vị Mảnh ghép polypropylene, kích thước 15x15cm, đặt vào che phủ toàn bộ lỗ cơ lược, mảnh ghép được để nguyên hoặc cắt lỗ Không cố định các mảnh ghép lớn, còn các mảnh ghép nhỏ được khâu cố định vào dây chằng lược và thành bụng Xả khí CO2 và khâu lại các lỗ trocar
III KẾT QUẢ
Bảng 1: Tuổi
Tuổi trung bình là 51 ± 6,5 tuổi
Bảng 2: Vị trí thoát vị bẹn
Vị trí thoát vị Số lượng %
Trang 3Vị trí thoát vị Số lượng %
Bảng 3: Loại thoát vị bẹn
100% bệnh nhân của chúng tôi là thoát vị bẹn gián tiếp
Bảng 4: Thời gian mổ.
Thời gian mổ trung bình là 75 phút ±25 phút
Bảng 5: Kích thước mảnh ghép.
Chúng tôi dùng mảnh ghép 15x15cm
Bảng 6:
Chúng tôi có 2 trường hợp chuyển mổ mở đặt Mesh theo kỹ thuật Lichtenstein Một trường hợp do trong quá trình mổ bị thủng phúc mạc lỗ lớn làm xẹp phẫu trương, trường hợp còn lại do thoát vị cầm tù, sau khi bộc lộ túi thoát vị, chúng tôi mở túi và thử kéo lên nhưng thất bại
Bảng 7: Tai biến, biến chứng.
Không có biến chứng nặng Có 2 trường hợp đau kéo dài sau mổ, đau đến ngày thứ 6 và thứ
7 của phẫu thuật
Bảng 8: Thời gian nằm bệnh viện, thời gian trở lại sinh hoạt và làm việc.
Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường là 4-5 ngày
Thời gian nằm viện trung bình là 7±2,5 ngày
IV BÀN LUẬN
Trang 4Sự phát triển của phẫu thuật nội soi trong điều trị thoát vị bẹn cũng giống như trong phẫu thuật mở, đầu tiên là nút chận, miếng vá nhỏ, đến nay là mảnh ghép lớn - điều này làm tỉ lệ tái phát giảm đi rõ rệt Phẫu thuật nội soi cũng có nhiều biến đổi Đầu tiên là phương pháp đặt mảnh ghép trong phúc mạc (IPOM: Intraperitoneal onlay mesh repair): phương pháp này có thời gian mổ nhanh nhưng có bất lợi là gây dính tạng và rò ruột với tỉ lệ khá cao (25%) Sau đó là phương pháp xuyên bụng vào khoang tiền phúc mạc (TAPP): phương pháp này đặt mảnh ghép ở khoang tiền phúc mạc, nhưng khác với mổ mở ngả sau là tiếp cận khoang tiền phúc mạc từ trong xoang phúc mạc (nghĩa là phải vào xoang phúc mạc, sau đó rạch lá phúc mạc thành, phẫu tích khoang tiền phúc mạc, đặt mảnh ghép và khâu lại lá phúc mạc), điều này làm kéo dài thời gian mổ vì phải khâu lại lá phúc mạc
và có bất lợi là có thể gây dính tạng trong xoang phúc mạc, nhưng với kết quả tốt, tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp nên phẫu thuật được thực hiện rất nhiều Đến nay là phương pháp ngoài phúc mạc (TEP): phương pháp này hoàn toàn giống với mổ mở ngả sau, nên tránh được biến chứng của đường rạch phúc mạc hoặc của mảnh ghép trong xoang phúc mạc
Qua tổng kết chúng tôi nhận thấy bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường vào ngày thứ
4-5, không có đau mạn tính, không có teo tinh hoàn, và không có tái phát với thời gian theo dõi còn ngắn Điều này cho thấy phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngã nội soi ngoài phúc mạc dưới gây
tê tủy sống và gây mê có tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tái phát thấp, bệnh nhân ít đau, thời gian nằm bệnh viện ngắn, thời gian trở lại sinh hoạt và trở lại làm việc sớm
Tỉ lệ chuyển sang phương pháp TAPP của Liem là 8%, của Benchetrit là 0% và của Chiofalo
là 0,5% đối với thoát vị lần đầu, 1,4% đối với thoát vị tái phát, không có chuyển mổ mở Các nguyên nhân làm thủng phúc mạc là do túi thoát vị dính nhiều, sẹo mổ cũ gây dính ở vùng mổ, ngoài ra còn do lỗi kỹ thuật Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy sử dụng cả ba trocar trên đường giữa ít bị thủng phúc mạc hơn và diện phẫu tích khu trú hơn là sử dụng một trocar ở hố chậu và hai trocar ở đường giữa Đối với thoát vị gián tiếp to, để tránh thoát khí CO2 vào xoang phúc mạc, chúng tôi phẫu tích ở cổ túi thoát vị, tách mạch máu tinh hoàn, ống dẫn tinh ra khỏi túi thoát vị, cột ngang cổ túi, rồi cắt ngang túi ở dưới chỗ cột, để hở đầu xa
Chúng tôi đồng ý với nhận định của Crawford đối với các thoát vị tái phát nhiều lần và các bệnh nhân có sẹo mổ cũ dưới rốn thì không nên chỉ định phương pháp TEP mà nên chỉ định phương pháp TAPP ngay từ đầu
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc: bệnh nhân không đau, không khó chịu, phẫu trường rộng rãi và thực hiện phẫu thuật dễ dàng Mảnh ghép khi đặt vào
cơ thể sẽ bị co lại 20% và theo thời gian thì lỗ thoát vị sẽ mở rộng hơn, vì vậy mảnh ghép phải che phủ qua khỏi diện yếu ít nhất là 2cm nếu có cố định hoặc là 3-4cm nếu không có cố định (vì thế, chúng tôi sử dụng mảnh ghép lớn) Một yếu tố để ngừa tái phát là mảnh ghép phải che phủ toàn bộ
lỗ cơ lược, vì vậy cần phải phẫu tích toàn bộ lỗ cơ lược: bộc lộ dây chằng lược, dải chậu mu, mặt sau thành bụng trước, phải tách túi thoát vị và phúc mạc ra khỏi mạch máu tinh hoàn và thành bụng sau Mảnh ghép khi trải ra phải phẳng, không được gấp và bờ dưới phải áp sát thành bụng sau Một
số tác giả cho thấy sử dụng mảnh ghép lớn thời gian mổ nhanh hơn so với mảnh ghép nhỏ Chúng
Trang 5tôi nhận thấy nên sử dụng mảnh ghép lớn vì điều này làm rút ngắn thời gian mổ và giảm tỉ lệ tái phát Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi không thấy tái phát, nhưng điều này cần phải theo dõi lâu dài ít nhất là 3-5 năm
V KẾT LUẬN
Phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngã nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn dưới gây tê tủy sống và gây mê an toàn và hiệu quả, có tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tái phát thấp, thời gian nằm bệnh viện ngắn, thời gian trở lại sinh hoạt và trở lại làm việc sớm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Beets GL, Geldere DV, Baeten CGMI, Go PMNYH.(1996) Long-term results of giant prosthetic
reinforcement of the visceral sac for complex recurrent inguinal hernia Br J Surg, 83: 203-206.
2 Begin GF.(1993) Cure cœlioscopique des hernies de l’aine par voie preperitoneale J Cœlio-Chir,
7: 23-28
3 Benchetrit S, Brault JA.(1994) Intérêt du trocart à ballonnet PDB dans les hernioplasties sous
cœlioscopie voie totalement extra-péritonéale J Cœlio-Chir, 11: 42-45.
4 Bendavid R.(1998) Complications of groin hernia surgery Surg Clin North Am, 78(6):
1089-1103
