Đánh giá kết quả điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi

Theo Stricklanh và Szomstein, người phải có kinh nghiệm và phải được huấn luyện kỹ năng mổ nội soi nâng cao... Laparoscopic of acute small bowel obstruction.. Water soluble

Trang 1

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ BẰNG

PHẨU THUẬT NỘI SOI

BS: NGUYỄN XUÂN VƯƠNG

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột sau mổ (TRSM) là một bệnh cấp cứu thường gặp mà cho đến nay, vẫn là vấn đề nan giải trong ngoại khoa Điều trị TRSM kinh điển là mổ mở cho những trường hợp mà điều trị bảo tồn không cải thiện hoặc những trường hợp có dấu hiệu gợi ý tắc ruột kiểu thắt nghẹt

Mổ mở trong TRSM đơn giản cho những trường hợp có dính ít hoặc có một dây dính, nhưng thường là phức tạp, và nguy cơ càng mổ tắc ruột về sau càng nhiều

Năm 1991 Bastug lần đầu tiên áp dụng thành công 1 trường hợp TRSM bằng phẩu thuật nội soi PTNS do dây dính Từ đó đến nay, có nhiều báo cáo trên thế giới về điều trị tắc ruột bằng PTNS với những kết quả đáng khích lệ Lợi thế xâm hại tối thiểu của PTNS trong điều trị tắc ruột làm cho bệnh nhân có thể phục hồi nhanh và giảm được nguy cơ tắc ruột về sau Tuy nhiên, PTNS trong tắc ruột có những khó khăn nhất định về kỹ thuật mổ, đòi hỏi nhiều ở kỹ năng của người mổ và luôn có một tỉ lệ thất bại phải chuyển mổ mở; vì vậy mà chưa thể áp dụng rộng rãi Tuy nhiên dựa vào điều kiện của bệnh viện, chúng tôi chỉ áp dụng PTNS trong những trường hợp như tắc ruột sau mổ ruột thừa viêm, mổ đẻ hoặc mổ sản khoa nói chung và một số trường hợp tắc ruột đơn giản Nghiên cứu này, kết hợp với những nghiên cưú trong nước trước đây, nhằm đúc kết những kinh nghiệm bước đầu điêù trị TRSM bằng PTNS

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đây là nghiên cứu hồi cứu từ 2/2012 đến 10/2013 tại khoa ngoại bệnh viện Đa Khoa Quảng Nam Tiêu chuẩn chọn bệnh nghiên cứu là:

 Bệnh nhân bị TRSM được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và XQ, SA, xác định bằng thương tổn trong mổ

 Được điều trị bằng PTNS (tất nhiên là không có chống chỉ định PTNS)

Có 2 cách can thiệp PTNS là: mổ cấp cứu cho những trường hợp TRSM phải mổ khẩn và mổ chương trình cho những trường hợp cải thiện với điều trị nội khoa nhưng tắc ruột tái đi tái lại nhiều lần (≥2lần) Chúng tôi xem PTNS trong điều trị TRSM là thất bại khi phải chuyển mổ mở lớn để giải quyết thương tổn hay khi có biến chứng đòi hỏi phải mổ lại

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất, tập trung vào thời gian từ khi khởi phát đau đến lúc vào viện, tiền sử mổ, mức độ chướng bụng, mức độ chướng ruột trên XQ, chẩn đoán trước mổ, thời gian mổ thương tổn ,cách xử lý, tai biến và biến chứng và thời gian nằm viện sau mổ

1.Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Trang 2

 Những trường hợp TRSM có chỉ định phẩu thuật với tiên lượng dính đơn giản: ví dụ những trường hợp có tiền căn mổ ruột thừa, mổ bắt con

 Những trường hợp có bán tắc ruột có tiền căn bảo tồn nhiều lần với tiên lượng dính đơn giản

Tiêu chuẩn loại trừ

 Không chọn những trường hợp có tiền căn mổ viêm phúc mạc, ápxe, mổ điều trị ung thư

 Tắc do các thương tổn của đại tràng

 Bệnh nhân có bệnh về hô hấp, tim mạch… có chống chỉ định bơm CO2 ổ bụng

2.Phương tiện và dụng cụ

Máy và dụng cụ nội soi của Storz hoặc Olympus

3.Các bước tiến hành

 Khám bệnh, chẩn đoán, làm bệnh án mẫu

 Hồi sức tích cực, bồi hoàn dịch-điện giải, hút dịch ruột bằng thông mũi dạ dày, kháng sinh dự phòng trước mổ

 Tiến hành phẩu thuật nội soi

 Theo dõi hậu phẩu

 Ghi nhận các thông tin cần nghiên cứu

 Thu thập, xử lý số liệu

4.Kỹ thuật mổ nội soi

 Phẩu thuật hở mở một lổ 1cm ở vị trí không có sẹo mổ, đối diện với sẹo đặt troca 10mm, bơm hơi ổ bụng và đặt camera tham sát

 Đánh giá thương tổn, nếu thấy dính nhiều, dính đại tràng, tiên lượng mổ khó khăn hoặc có biến chứng như xoắn ruột hoại tử… thì chuyển sang mổ hở

 Nếu thấy tổn thương có thể xử trí qua nội soi được thì đặt thêm 2 troca 5 hay 10mm tạo thành vòng cung quanh thương tổn cần xử trí, đưa dụng cụ vào tiến hành gở dính, cắt dây dính tháo xoắn…

 Nếu ruột chướng nhiều gây cản trở thao tác có thể đặt thêm troca 5mm đưa dụng cụ rẽ quạt vào vén ruột

 Trong lúc mổ, nếu có tai biến đơn giản như rách thanh mạc nhiều, bỏng ruột, thủng ruột lổ nhỏ … Có thể khâu qua nội soi Nếu thủng ruột lổ to gây tràn phân nhiều vào ổ bụng thì chuyển mổ hở

5.Các thông tin cần nghiên cứu

 Tuổi bệnh nhân

 Giới

 Tổng trạng

Trang 3

 Bệnh kèm theo

 Tiền căn phẩu thuật

 Thời gian phẩu thuật nội soi

 Loại thương tổn: dính, dây dính, xoắn ruột, thoát vị vết mổ…

 Cách xử trí thương tổn: gỡ dính, cắt dây dính, tháo xoắn, phục hồi thành bụng

 Tai biến trong lúc mổ: rách thanh mạc, bỏng ruột do đốt, chảy máu mạch treo, thủng ruột

 Cách xử trí tai biến: khâu chổ rách, thủng, đốt cầm máu

 Số trường hợp chuyển sang mổ hở, lý do

 Biến chứng hậu phẩu gần

 Thời gian có trung tiện

 Thời gian nằm viện

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu của chúng tôi có 9 trường hợp thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh gồm 3 nữ ,6 nam Tuổi trung bình là 31 tuổi (nhỏ nhất 18 tuổi, lớn nhất 60 tuổi) 8 trường hợp mổ bụng 1 lần 1 trường hợp mổ bụng 2 lần

Bảng 1:Tiền sử phẩu thuật của 9 bệnh nhân.

Tất cả 9 trường hợp nhập viện đều có bệnh cảnh tắc ruột Tất cả đều có triệu chứng đau bụng(100%), 5 trường hợp (55,5%) có nôn mữa,7 trường hợp (78%) có bí trung đại tiện,

7 trường hợp (78%) có chướng bụng từ ít đến vừa,không có trường hợp bụng chướng nhiều Tất cả các trường hợp đều được chụp XQ, SÂ

Có 5 trường hợp điều tri nội khoa không giảm sau khi đặt sond dạ dày hút và truyền dịch phải chỉ định mổ cấp cứu, thời gian từ khi điều trị nội khoa đến khi mổ cấp cứu là

28 ± 19 giờ

Có 4 trường hợp điều trị nội khoa cải thiện nhưng bệnh nhân đau đi đau lại nhiều lần nên được sắp xếp mổ gỡ dính qua nội soi theo chương trình Thời gian điều trị cho đến khi hết triệu chứng dính trung bình 6±3 ngày

Tất cả bệnh nhân mổ đều gây mê nội khí quản Vị trí đặt Trocar thường là Trocar (10mm) ở rốn theo phương pháp Hasson hở, các Trocar còn lại phụ thuộc vào đánh giá

Trang 4

tình trạng dính ruột, phải cách xa vị trí sẹo mổ cũ nhằm tránh tổn thương ruột Các Trocar này thường là vị trí của camera

Số ca

Bảng 2 : Vị trí của sẹo mổ củ

Sau khi bơm hơi và quan sát thương tổn, chúng tôi dùng camera quan sát để tiếp tục vào thêm các trocar tiếp theo, thường chúng tôi mổ 2 trocar (có thể 3 trocar) tùy theo đánh giá mức độ tổn thương và tính an toàn của cuộc mổ, 2 trocar này đa phần 5mm, ít khi chúng tôi sử dụng trocar 10mm

Tất cả 9 trường hợp chúng tôi mổ tắc ruột bằng nội soi không có trường hợp nào có triệu chứng của viêm phúc mạc, không có tai biến của thủng ruột do đặt trocar hay dụng cụ trong lúc thao tác hay do đốt điện trong quá trình phẩu thuật Quá trình hậu phẩu cũng không thấy tai biến hoại tử ruột, không có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ do mổ nội soi

Thời gian mổ của chúng tôi trung bình là khoảng 45 phút, tối đa là 85 phút Chúng tôi nhận thấy so với thời gian mổ mở vẩn nhanh hơn Thời gian trung tiện khoảng 1-2 ngày, thời gian nằm viện ngắn từ 3-8 ngày

III.1 Mô tả một số trường hợp :

 Trường hợp 1:

Họ và tên: Đào Thị Mỹ Phúc, nữ Tuổi: 30 Số vào viện: 8568

Ngày nhập viện: 14/03/2012

Lý do vào viện: đau bụng

Tiền sử: mổ ruột thừa viêm năm 2008 (mổ mở)

Mổ GEU 2010 (mổ mở)

Bệnh sử: đau bụng, nôn mửa, bí trung đại tiện, vào cấp cứu được hội chẩn chuyển ngoại tổng hợp lúc 10h sau đó được mổ cấp cứu vào lúc 18h cùng ngày

Tường trình phẩu thuật:

 Vào Trocar rốn theo pp hở HASSON

 Bơm CO2 áp lực 12mmHg, tốc độ 3 lít /phút

Trang 5

 Đặt Scope quang sát thấy ổ phúc mạc có dịch hồng, có một quai ruột tím sẫm

 Vào Trocar 5mm hố chậu trái Vào Trocar 5mm hố chậu phải

 Tầm soát từ góc hồi manh tràng có một dây chằng lạ dính kẹp vào ruột non đến vị trí mõm ruột thừa cũ Cắt dây chằng này, kiểm tra lưu thông ruột bình thường, quai ruột hồng trở lại

 Một dây chằng lạ đi từ đại tràng Sigmoid dính vào đáy tử cung, không gây tắc ruột, cắt dây chằng này

 Xã khi,́ đóng các lỗ Trocar

 Thời gian mổ: 55 phút

 Hậu phẩu ổn định, xuất viện vào ngày 20/03/2012

Hình ảnh Tắc Ruột Do Dây Chằng và Do Dính Cận lâm sàng:

 Các xét nghiệm máu, sinh hóa trong giới hạn bình thường

 X quang: mức hơi nước

 Siêu âm: hình ảnh bán tắc ruột

 Trường hợp 2.

Họ và tên: Hà Mai Sơn, nam Tuổi: 18 Số vào viện: 8754

Ngày nhập viện: 15/03/1012

Lý do vào viện: đau bụng

Tiền sử: Mổ ruột thừa viêm 2011 (mổ mở)

Bệnh sử: Đau quặn bụng, nôn mửa, vào cấp cứu được chuyển vào khoa lây điều trị với chẩn đoán viêm ruột Ngày 16/3 được hội chẩn mổ cấp cứu với chẩn đoán tắc ruột sau mổ

Chẩn đoán sau mổ: tắc ruột do dây chằng lạ, xoắn ruột

Phương pháp mổ: cắt dây chằng, gở dính, tháo xoắn, khâu vùi gốc ruột thừa qua nội soi

Tường trình phẩu thuật:

Trang 6

 Nội soi kiểm tra thấy gốc ruột thừa dính vào mạc treo ruột non tạo thành một dây chằng lạ gây xoắn ruột

 Cắt dây chằng, tháo xoắn, ruột hồng trở lại

 Khâu vùi gốc ruột thừa

 Xã khi,́ đóng các lỗ Trocar

 Thời gian mổ: 85 phút

 Hậu phẩu ổn định, xuất viện vào ngày 23/03/2012

Cận lâm sàng:

 Các xét nghiệm máu, sinh hóa trong giới hạn bình thường

 X quang (15/3): mức hơi nước

 Siêu âm(15/3): các quai ruột tăng động, ít dịch giữa các quai ruột

 Siêu âm: (16/3):Bán tắc ruột,dịch ổ bụng lượng vừa

Danh sách bệnh nhân đã phẩu thuật TRSM qua nội soi

Họ và tên Tuổi Giới Số vào viện Ngày vào viện Thời gian phẩu thuật Ngày ra viện

Nguyễn Ngọc

Dương

Trần Thị Kiều

Hương

IV BÀN LUẬN

TRSM là nguyên nhân của mọi trường hợp phẩu thuật có can thiêp ổ bụng, dính phụ thuộc vào tính chất bệnh lý, sang thương và sự can thiệp của phẩu thuật viên trong ổ

Trang 7

bụng Dính ruột đa phần xảy ra ở ruột non chiếm từ 49%-74% Điều trị TRSM kinh điển là mổ mở cho những trường hợp thất bại với điều trị bảo tồn hoặc có dấu hiệu tắc ruột kiểu thắt nghẹt Tuy nhiên, càng mổ tỉ lệ gây tắc ruột về sau càng nhiều Với tính chất xâm hại tối thiểu, ít có nguy cơ dính ruột về sau do PTNS có đặc tính ít tổn thương phúc mạc thành nên làm giảm tỉ lệ dính ruột sau mổ Nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh PTNS ít có nguy cơ dính ruột hơn so với mổ mở Ngày nay với những phẩu thuật bụng bằng phương pháp PTNS đã làm giảm tối đa nguy cơ tắc ruột do dính ruột sau mổ Trước đây, vấn đề can thiệp nội soi ở những bệnh nhân có sẹo mổ cũ có chống chỉ định tương đối, do kỹ thuật còn mới, trình độ của phẩu thuật viên còn hạn chế Dần dần can thiệp nội soi được mở rộng,trình độ ngày càng cao chúng tôi đã áp dụng rộng rãi cho những bệnh nhân có vết sẹo mổ cũ PTNS được áp dụng để hạn chế nguy cơ tắc ruột tái phát Dù vậy,trong khi mổ tắc ruột, PTNS có những khó khăn và hạn chế nhất định Khoảng trống sẽ bị thu hẹp do ruột chướng trên vị trí tắc, gây khó khăn cho quá trình thao tác và quan sát phẩu trường

Ruột dính nên rất dễ gây tổn thương ruột trong khi đặt trocar, khó gỡ dính nếu vị trí dính sát trocar

Ruột thường căng chướng,phù nề, thành mỏng manh nên dễ rách, thủng khi cầm nắm để thao tác

Khi ruột dính quá chặt không thể gỡ, hoặc có dấu hiệu hoại tử thì phải chuyển mổ mở ngay không thể mổ nội soi được, thì khi đó coi như PTNS đã thất bại Mặc dù đã đánh giá dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ

Vì vậy thành công của PTNS phụ thuật rất nhiều vào tiêu chuẩn chọn bệnh trước đó dựa vào kinh nghiệm và vị trí của sẹo mổ cũ, cũng như trình độ của phẩu thuật viên Theo Stricklanh và Szomstein, người phải có kinh nghiệm và phải được huấn luyện kỹ năng mổ nội soi nâng cao Szomstein khuyên không nên chọn bệnh có bệnh về tim, phổi nặng (vì có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng), trường hợp có viêm phúc mạc, huyết động không ổn định và bụng chướng nhiều

Để đưa ra những tiêu chuẩn cho PTNS, các tác giả nhận thấy tỉ lệ thành công của nội soi ở nhóm có tiền sử mổ bụng ≤ 2 cao hơn rất nhiều so với nhóm có tiền sử mổ > 2 lần và ở nhóm có tiền sử mổ ruột thừa cao hơn rất nhiều so với các trường hợp mổ bụng khác

Fanirellal và cộng sự đưa ra yếu tố tiên lượng cho sự thành công của PTNS do tắc ruột gồm: 6 yếu tố

 Số lần mổ bụng trước đó ≤ 2 lần

 Chẩn đoán tắc ruột do dính sau mổ ruột thừa viêm

 Mức độ dính thành bụng không nhiều và có dấu hiệu của tắc ruột non

 Tiến hành PTNS trong vòng 24h kể từ khi khởi phát triệu chứng

 Không có dấu hiệu của viêm phúc mạc

 Kinh nghiệm của phẩu thuật viên

Trang 8

Do chưa có kinh nghiệm, chúng tôi chọn bệnh mổ cho những bệnh nhân có bụng chướng ít hay vừa,những trường hợp có tiền sử mổ bụng ≤ 2 lần, tất cả đều mổ bụng dưới (mổ ruột thừa và sản phụ khoa) Chọn lựa những quai ruột non có chướng đường kính ≤ 4 cm để dể cho thao tác tránh nguy cơ thủng ruột Những trường hợp chúng tôi chọn mổ cấp cứu khi bệnh nhân đau nhiều, nôn mữa, điều trị nội khoa không cải thiện (5 ca), còn lại được lên lịch mổ chương trình tuy điều trị nội khoa cải thiện nhưng bệnh nhân đau đi đau lại nhiều lần (≥ 3 lần) do tắc ruột nhưng đáp ứng với điều trị bảo tồn Chúng tôi nhận thấy vấn đề này cũng nên đặt ra để giải quyết triệt để cho người bệnh

Chuẩn bị bệnh nhân ,kỹ thuật mổ và đánh giá thương tổn

Về chuẩn bị bệnh nhân: trước mổ, chúng tôi thực hiện quá trình thao tác giống như

bệnh nhân mổ mở cho những trường hợp TRSM, ngoài việc chuẩn bị kỹ cho quá trình mổ nội soi tắc ruột, chúng tôi luôn chú trọng vấn đề giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh những ích lợi của mổ nội soi cũng như nguy cơ nếu khó khăn phải chuyển mổ

mở, nguy cơ gây thủng ruột và có thể tắc ruột tái phát lại lần sau

Về kỹ thuật mổ: chúng tôi thường đặt trocar kiểu Hasson hở, thường là xa vết mổ cũ

nhưng phổ biến nhất vẫn là trocar đầu tiên ở vị trí dưới rốn Các trocar tiếp theo được thực hiện dưới sự quan sát của camera ở trocar đầu tiên Để tránh thương tổn ruột, cần hạn chế cầm nắm vào thành ruột nhiều trên vị trí tắc, các dụng cụ cắt đốt quá gần ruột và mỗi lần đưa dụng cụ qua trocar vào ổ bụng như kéo hay Kelly thì cần quan sát thật kỹ vì gây nguy cơ thủng ruột gần chổ dính; đặc biệt chúng tôi nhận thấy dao đốt điện đơn cực có nguy cơ tổn thương ruột cao hơn dao lưỡng cực vì chúng dể cháy lan qua bộ phận xung quanh nhiều

Đánh giá thương tổn: trong mổ cấp cứu chúng tôi thường chọn đi từ góc hồi manh

tràng ở vị trí ruột xẹp lên đến vị trí tắc vì cầm nắm chổ xẹp ít gây tổn thương ruột hơn chổ bị tắc Sau khi tìm thấy chổ tắc chúng tôi gở dính hay cắt dây dính, kiểm tra lại sự thông thương của ruột cho đến góc hồi manh tràng, kiểm tra các vị trí tổn thương ruột, rách thanh cơ hay chảy máu Nếu có chảy máu có thể khâu hoặc đốt cầm máu, rách thanh cơ thì khâu qua nội soi Tuy nhiên, nếu thương tổn nhiều có thể mổ mở lổ nhỏ để xử trí Trong mổ chương trình thường quá trình dính không hoàn tàn hoặc không rõ nên chúng tôi thường gỡ bất cứ chổ nào có thể gây tắc

Thương tổn trong mổ là một căn cứ quan trọng tiên lượng cuộc mổ Theo Navez, nếu

nguyên nhân tắc là do dây dính thì khả năng gở dính qua nội soi có thể 100% Nhưng nếu dính chặt thì tỉ lệ đó qua nội soi có thể chỉ 10% Nếu có hoại tử hoặc thủng ruột thì nên mổ mở sẽ an toàn hơn, tuy nhiên chúng tôi chưa gặp những trường hợp đó có thể do số lượng còn ít và điều kiện còn khó chưa dám triển khai rộng

Kết quả của PTNS trong TRSM

Thời gian mổ chương trình và cấp cứu của chúng tôi là 25-85 phút, thời gian trung tiện sau mổ của chúng tôi là 1-2 ngày, thời gian nằm viện sau mổ là 3-8 ngày Chúng tôi không có nhóm mổ mở để thống kê tuy nhiên theo kinh nghiệm và theo một số tác giả thông báo thì thời gian mổ, thời gian trung tiện và thời gian nằm viện dài hơn so với nội soi

Trang 9

Những trường hợp chúng tôi thực hiện qua mổ nội soi tuy chưa có trường hợp nào thất bại phải chuyển mổ mở, không có trường hợp tử vong Chúng tôi theo dõi không thấy có ca nào tắc ruột tái phát lại vào viện lại; tuy nhiên cần phải theo dõi một thời gian dài Số lượng bệnh nhân chúng tôi mổ còn hạn chế nên chưa thể đánh giá một cách toàn diện lợi ích của mổ nội soi so với mổ mở, nhưng theo nhiều tác giả nghiên cứu vẫn cho thấy nhiều lợi ích của PTNS trong TRSM

V.KẾT LUẬN

Với sự lựa chọn bệnh cẩn thận, gở dính ruột qua nội soi tỏ ra an toàn và hiệu quả trong TRSM Tuy nhiên, cũng cần thực hiện khi những phẩu thuật viên đã có kinh nghiệm và một trình độ mổ nội soi thuần thục Sau mổ chúng ta cần theo dõi kỹ bệnh nhân để tránh các biến chúng như thủng ruột để tránh phát hiện muộn Kết quả lâu dài của phẩu thuật nội soi cần được đánh giá chặt chẽ hơn qua các công trình nghiên cứu tiền cứu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ibrahim I.M, Wolodiger F, Sussman B, Kahn M, Silvestri F, Sabar A Laparoscopic of acute small bowel obstruction Surgical endoscopy, 1996, 10: 1012- 1015

2 Janet Fung-Yee Lee, William Chia-Shing Meng, Ka-Lau Leung, Simon Chun-Ho

Yu, Chi-Ming Poon, Wai-Yee Lau Water soluble contrast follow-through in the management of adhesive small bowel obstruction: A prospective randomized trial Ann Coll Surg H.K.,2004, 8: 120–126

3 Marc Zerey, Catherine W Sechrist, Kent W Kercher, Ronald F Sing, Brent D Matthews, B Todd Heniford The laparoscopic management of small-bowel obstruction The American Journal of Surgery, 2007, 194: 882–888

4 Nguyễn Đình Hổi, Hoàng Bắc Độ an toàn, tính nhẹ nhàng và lợi ích của phẩu thuật noi soi Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, tập 8, số 4, 2004: 199 – 203

5 Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Nguyễn Đình Tường Lân Phẩu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản của số 1, 2003: 81 – 84

6 Nguyễn Phi Ngọ Kết quả một năm thực hiện phẩu thuật nội soi tại bệnh viện Lê Lợi – Vũng (tháng 4/2003 – 4/2004 ) Y học thực hành , số 491, 204,210-212 Tập san 1 phẩu thuật nội soi, 2004: 336-338

7 Nguyễn Miêm, Phan Phú Kiểm, Lê Văn Tám Phẩu thuật nội soi dính tắc ruột cấp Y học Việt Nam, tập 319,2006:12-19

8 Nguyễn Văn Hải, Lê Huy Lưu, Nguyễn Hồng Sơn Hiệu quả của phẩu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột sau mổ y học TP Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 1 2008: 154-160

9 Nguyễn Văn Hải một số vấn đề hiện nay trong chẩn đoán và điều trị tắc ruột cơ học Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, tập 3, phụ bản số 3,1999: 133-138

Trang 10

10.Sato Y, Ido K, Kumegai M, Isoda N, Hozumi M, Nagamina N, Oro K, Shibusawa

H, Togashi K, Sugano K Laparoscopic adhesiolysis for recurrent small bowel obstruction: long-term follow-up Gastrointestinal endoscopy, 2001, Oct, 54(4):476-479

11.Sorabh Kapoor, Gaurav Jain, Ajit Sewkani, Sandesh Sharma, Kailash Patel, Subodh Varshney Prospective evaluation of oral gastrografin in postoperative small bowel obstruction Journal of Surgical Research, 2006, 131, 2: 256-260 12.Steve Eubanks, Philip R Schaner Laparoscopic surgery Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice, volume I, 1997:791-808

Định dạng
Số trang	10
Dung lượng	192,5 KB