Nghiên cứu hình thái chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi bằng siêu âm Doppler trước và sau phẫu thuật đóng thông liên nhĩ

ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ là bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý tim bẩm sinh, chiếm tỷ lệ khoảng 15-20% trong tổng số bệnh tim bẩm sinh [6]. Mức độ ảnh hưởng trên tim tùy thuộc vào kích thước lỗ thông cũng như các bệnh tim phối hợp. Phần lớn trẻ em bị thông liên nhĩ là không có triệu chứng hoặc có triệu chứng cơ năng không rõ rệt, do đó trẻ thường sống đến tuổi trưởng thành. Sự quá tải về khối lượng và áp lực trong nhĩ phải, thất phải và động mạch phổi lâu ngày dẫn đến sự dãn nhĩ phải và thất phải, và trong nhiều trường hợp sự gia tăng tuần hoàn phổi gây ra những hậu quả nghiêm trọng như tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải. Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng như mệt, khó thở, hồi hộp, nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái diễn và thậm chí là thuyên tắc mạch do huyết khối. Đóng lỗ thông liên nhĩ là một chỉ định điều trị lựa chọn cho bệnh lý thông liên nhĩ có tăng rõ rệt tỷ số lưu lượng máu phổi và hệ thống, đặc biệt có sự quá tải thể tích thất phải cho dù bệnh nhân có hoặc không có triệu chứng. Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển vượt bật của khoa học kỹ thuật việc đóng lỗ thông liên nhĩ qua catheter được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm tim mạch ở các nước tiên tiến. Ở Việt Nam đóng lỗ thông liên nhĩ bằng phẩu thuật vẫn là phương pháp phổ biến nhất do chuyên ngành thông tim can thiệp chỉ mới bước đầu xây dựng và phát triển. Việc chẩn đoán và đánh giá các yếu tố về hình thái, chức năng và huyết động trong bệnh lý thông liên nhĩ ngày càng trở nên chính xác hơn nhờ các phương tiện chẩn đoán và thăm dò huyết động tiến bộ như siêu âm 2D, siêu âm Doppler, thông tim bằng catheter Swan-Ganz, MRI… qua đó việc điều trị ngày càng có hiệu quả cao đem lại chất lượng sống thực sự cho những bệnh nhân thông liên nhĩ. Tuy nhiên, siêu âm tim Doppler để chẩn đoán, đánh giá và thăm dò chức năng tim mạch vẫn là một sự lựa chọn hàng đầu do tính hiệu quả và sự tiện ích do nó đem lại trong lĩnh vực thực hành lâm sàng, đặc biệt trong lĩnh vực chẩn đoán,chỉ định lựa chọn phương thức điều trị cũng như hồi sức sau phẫu thuật tim,vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hình thái chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi bằng siêu âm Doppler trước và sau phẫu thuật đóng thông liên nhĩ”, nhằm hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát sự biến đổi các thông số siêu âm Doppler tim về hình thái, chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật đóng thông liên nhĩ. 2. Tìm hiểu mối liên hệ giữa các thông số siêu âm Doppler về hình thái và chức năng thất phải với kích thước lỗ thông liên nhĩ và áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC



TRƯƠNG TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI CHỨC NĂNG THẤT PHẢI VÀ

ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

TS Nguyễn Cửu Long

Huế - 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông liên nhĩ là bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý tim bẩm sinh, chiếm tỷ lệ khoảng 15-20% trong tổng số bệnh tim bẩm sinh [6] Mức độ ảnh hưởng trên tim tùy thuộc vào kích thước lỗ thông cũng như các bệnh tim phối hợp Phần lớn trẻ em bị thông liên nhĩ là không có triệu chứng hoặc có triệu chứng cơ năng không rõ rệt, do đó trẻ thường sống đến tuổi trưởng thành Sự quá tải về khối lượng và áp lực trong nhĩ phải, thất phải và động mạch phổi lâu ngày dẫn đến sự dãn nhĩ phải và thất phải, và trong nhiều trường hợp sự gia tăng tuần hoàn phổi gây ra những hậu quả nghiêm trọng như tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng như mệt, khó thở, hồi hộp, nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái diễn và thậm chí là thuyên tắc mạch do huyết khối Đóng lỗ thông liên nhĩ là một chỉ định điều trị lựa chọn cho bệnh lý thông liên nhĩ có tăng rõ rệt tỷ số lưu lượng máu phổi và hệ thống, đặc biệt có sự quá tải thể tích thất phải cho dù bệnh nhân có hoặc không có triệu chứng

Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển vượt bật của khoa học

kỹ thuật việc đóng lỗ thông liên nhĩ qua catheter được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm tim mạch ở các nước tiên tiến Ở Việt Nam đóng lỗ thông liên nhĩ bằng phẩu thuật vẫn là phương pháp phổ biến nhất do chuyên ngành thông tim can thiệp chỉ mới bước đầu xây dựng và phát triển Việc chẩn đoán và đánh giá các yếu tố về hình thái, chức năng và huyết động trong bệnh lý thông liên nhĩ ngày càng trở nên chính xác hơn nhờ các phương tiện chẩn đoán và thăm dò huyết động tiến bộ như siêu âm 2D, siêu âm Doppler, thông tim bằng catheter Swan-Ganz, MRI… qua đó việc điều trị ngày càng có hiệu quả cao đem lại chất lượng sống thực sự cho những bệnh nhân thông liên nhĩ Tuy nhiên, siêu âm tim Doppler để chẩn đoán, đánh giá và thăm dò chức năng tim

mạch vẫn là một sự lựa chọn hàng đầu do tính hiệu quả và sự tiện ích do nó đem lại trong lĩnh vực thực hành lâm sàng, đặc biệt trong lĩnh vực chẩn đoán,chỉ định lựa chọn phương thức điều trị cũng như hồi sức sau phẫu thuật

tim,vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hình thái chức

năng thất phải và áp lực động mạch phổi bằng siêu âm Doppler trước và sau phẫu thuật đóng thông liên nhĩ”, nhằm hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát sự biến đổi các thông số siêu âm Doppler tim về hình thái, chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật đóng thông liên nhĩ

2 Tìm hiểu mối liên hệ giữa các thông số siêu âm Doppler về hình thái

và chức năng thất phải với kích thước lỗ thông liên nhĩ và áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ THÔNG LIÊN NHĨ

Thông liên nhĩ là sự khiếm khuyết của vách liên nhĩ dẫn đến sự thông thương giữa tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái Nó là một trong những bất thường tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm 15-20% bệnh tim bẫm sinh

Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1/1500 sơ sinh qua khảo sát lâm sàng Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam (2/1) [5]

1.1.1 Giải phẩu bệnh và phân loại thông liên nhĩ

Bình thường vách liên nhĩ do vách nguyên phát (septum primum) và sau đó vách thứ phát (secundum) tạo thành trong quá trình phôi thai phát triển, cho đến khi hoàn tất bên phải của vách liên nhĩ là tồn tại của vách thứ phát còn bên trái là của vách nguyên phát Vách liên nhĩ chỉ thật sự lớn hơn lỗ bầu dục (fossa ovalis) một ít và khuyết tật của vách liên nhĩ thật sự chỉ ở vùng này mà thôi Các tổn thương khác là tổn thương thông liên nhĩ do khiếm khuyết trong quá trình phát triển của bào thai Tuy nhiên, để đơn giản hóa, các tổn thương cấu trúc ngăn chia hai tâm nhĩ được xem là thông liên nhĩ [5]

Có bốn loại theo thể cơ học:

1.1.1.1 Thông liên nhĩ thứ phát (ostium secundum): do khuyết tật

tương ứng với vách thứ phát gần ngay lỗ bầu dục Cần phân biệt với hở lỗ bầu dục có thể gặp 10-35% người bình thường Kích thước thường 1-3cm Ở vị trí này, bất thường kèm theo thường gặp là phình vách liên nhĩ [5]

1.1.1.2 Thông liên nhĩ lỗ tiên phát (ostium primum)

Do khuyết tật tương ứng với vách tiên phát do hậu quả không kết dính hoàn toàn của vách và cơ cấu đệm nội mạc nhĩ thất trong thời kỳ bào thai Vị trí thấp hơn 1/3 dưới vách liên nhĩ kề cận vòng nối nhĩ thất Kích thước có thể

rất và gần như tạo một buồng nhĩ chung và tổn thương thường kèm là thông liên thất phần vùng tiếp nhận hoặc thông liên thất có thông thất trái-nhĩ phải(bệnh lý kênh nhĩ thất) [5]

1.1.1.3 Thông liên nhĩ vùng xoang tĩnh mạch (sinus venosus)

Thật sự là tổn thương thông liên nhĩ do khuyết tật nằm ở lỗ đổ vào nhĩ phải của tĩnh mạch chủ trên hoặc dưới vào nhĩ phải gây thông giữa hai tâm nhĩ [5]

1.1.1.4 Thông liên nhĩ vùng xoang vành (coronary sinus)

Tổn thương khuyết vùng nóc xoang vành gây một thông liên nhĩ giữa nhĩ trái và xoang vành mà luồng thông sẽ quang trọng hơn nếu có sự hiện diện bất thường của tĩnh mạch chủ trên trái (là cấu trúc hay đổ vào xoang vành) [5]

1.1.2 Sinh lý bệnh của thông liên nhĩ

Hướng và lưu lượng dòng máu qua lỗ thông liên nhĩ phụ thuộc vào kích thước lỗ thông và độ đàn hồi của các buồng tim bên dưới (thất phải và thất trái) vào thì tâm trương Bình thường thất phải đàn hồi hơn thất trái dẫn đến

áp lực nhĩ phải tương đối thấp hơn áp lực nhĩ trái Cho dù sự thay đổi áp lực nhĩ phải trong chu kỳ hô hấp có thể dẫn đến luồng thông hai chiều tuy nhiên luồng thông trái phải là ưu thế Bệnh nhân thông liên nhĩ không tắc nghẽn lưu lượng máu phổi có thể gấp 2-4 lần lưu lượng hệ thống dẫn đến sự gia tăng độ bảo hòa oxy trong động mạch phổi Độ đàn hồi cao của mạch máu phổi có thể dung nạp tốt trong thời gian đầu với sự gia tăng lưu lượng này mà không có

sự gia tăng rõ rệt áp lực động mạch phổi Sức cản mạch máu phổi ở trẻ em có thông liên nhĩ là bình thường hoặc giảm.Sự dày lên và biến đổi cấu trúc có thể phát triển sớm trong đời sống, những biến đổi nặng nề và không hồi phục gây tăng áp lực động mạch phổi có thể không xảy ra cho đến 40 hoặc 50 tuổi.Tầng suất gia tăng áp lực động mạch phổi theo tuổi được mô tả bởi nghiên cứu chỉ ra rằng áp lực động mạch phổi tâm thu lớn hơn 50%mmHg lần

lược là 7%,26%,32% và 25% ở các lứa tuổi tương ứng 30, 40, 50 và hơn 50 tuổi [11] Cung lượng tim có thể được duy trì lúc nghỉ ngơi hoặc hoạt động nhẹ Với các hoạt động gắng sức thì cung lượng tim không thể duy trì ở mức cao cần thiết và trở nên bất dung nạp với gắng sức Sự đóng tự nhiên thông liên nhĩ lỗ thứ phát nhỏ có thể xảy ra trong năm đầu của đời sống Mặt dầu sự quá tải thể tích thất phải được dung nạp tốt trong nhiều năm, tỷ lệ bệnh mạch máu phổi, suy thất phải và loạn nhịp nhĩ gia tăng trong những năm 30 và 40 của đời sống Khi độ đàn hồi của thất phải giảm xuống, luồng thông trái-phải giảm và khi bệnh mạch máu phổi xuất hiện luồng thông có thể đổi chiều và bệnh nhân trở nên tím tái (hội chứng Eisenmenger) [11]

1.1.3 Sức cản mạch máu phổi trong thông liên nhĩ

- Đối với những lỗ thông liên nhĩ lớn, khi sức cản mạch máu phổi còn thấp, chiều luồng thông là trái phải thì lưu lượng máu lên phổi là rất lớn Ngược lại, sau một thời gian khi sức cản mạch máu phổi tăng cao, luồng thông trái phải giảm sút đôi khi luồng thông đảo chiều tương ứng với lâm sàng bệnh lý suy tim rất nặng

- Sức cản mạch máu phổi chiu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như độ tuổi, hematocrit, độ đàn hồi và tình trạng giường mạch máu phổi Ở trẻ sơ sinh bình thường, sức cản mạch máu phổi là cao nhưng giảm nhanh trong những giờ đầu sau sinh Trong trường hợp lỗ thông liên thất lớn thì sự giảm thấp của sức cản mạch máu phổi là kém và kéo dài rất lâu, đây là những dấu hiệu rối loạn đầu tiên vào những tuần sau sinh Các mạch máu phổi sẽ phản ứng nhanh chóng với biểu hiện phì đại lớp áo giữa của thành mạch máu Sự tăng lưu lượng máu lên phổi dẫn đến tăng áp lực nhĩ trái và gây ra tình trạng phản xạ co các tiểu động mạch phổi

- Các tổn thương của giường mạch máu phổi là không thể hồi phục được và có thể tác động trở lại làm tăng cao kháng lực mạch máu hệ thống

Sự đảo chiều của luồng thông phối hợp với sự mất bảo hòa oxy trong máu động mạch là nguyên nhân gây tím và hội chứng Eisenmenger

1.1.4 Hậu quả huyết động trong thông liên nhĩ

Luồng thông liên nhĩ trái phải gây nên 3 hậu quả huyết động sau:

1.1.4.1 Qúa tải thể tích các buồng tim phải dẫn đến giãn các buồng tim gây tăng áp lực nhĩ phải và tăng áp lực thất phải cuối tâm thu Một trong những cơ chế đáp ứng của sự dãn thất phải là phì đại thành tâm thất phải, do

đó giảm độ đàn hồi càng gây nên tăng áp lực thất phải cuối tâm trương và gián tiếp làm tăng cao hơn áp lực nhĩ trái và tĩnh mạch phổi

1.1.4.2 Tăng lưu lượng máu lên phổi phối hợp với tăng áp lực tĩnh mạch phổi là nguyên nhân gây tăng áp lực mao mạch phổi và thoát dịch ra khoang kẻ của phổi Điều này làm giảm độ đàn hồi nhu mô phổi và giảm trao đổi khí Trong những trường hợp nặng hơn, sự gia tăng thoát dịch vào khoang

kẻ có thể gây nên phù phổi

1.1.4.3 Giảm lưu lượng hệ thống: sự lưu thông của tuần hoàn phổi tùy thuộc vào lưu lượng máu hệ thống Các cơ chế bù trừ cho phép duy trì huyết

áp đủ để tưới máu các cơ quan ngoại vi Sự gia tăng các catecholamin trong máu tuần hoàn và sự hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm càng làm gia tăng sức cản mạch máu hệ thống Giảm lưu lượng tưới máu thận là nguyên nhân gây ứ muối nước do hoạt hóa hệ thống renin – angiotensin Sự ứ đọng muối nước càng làm gia tăng phù phổi kẻ hoặc thậm chí phù ngoại vi trong những trường hợp tiến triển nặng

1.1.5 Chẩn đoán thông liên nhĩ

1.1.5.2 Điện tâm đồ

Thông thường các dấu hiệu điện tâm đồ bao gồm trục phải, phì đại thất phải Hình dạng sóng P có thể gợi ý dãn nhĩ phải, khoảng PR kéo dài với block nhánh phải không hoàn toàn

+ Có biểu hiện dày thất phải với chỉ số Sokolov-Lion thất phải

RV1+SV5≥11mm hoặc R ở V1 có R ≥ 7mm Trục lệch phải với trục QRS ở D1

âm và aVF có thể âm hoặc dương (+900 - +2700)

1.1.5.3 X quang

Hình ảnh XQ có thể tương đối bình thường hoặc tim lớn nhiều mức độ

do sự dãn nhĩ và thất phải Sự gia tăng tuần hoàn phổi thường đươc ghi nhận chỉ số tim/lồng ngực > 0,5, có thể gặp tràn dịch rãnh liên thùy hay tràn dịch màng phổi Trên phim X-Quang tim phổi thẳng có thể thấy bờ trái tim dạng bầu, mõm tim hếch lên như chiếc hài, trên phim X-Quang phổi nghiêng thấy mất khoảng sáng trước tim

1.1.5.4 Siêu âm tim

Mặt cắt: mõm hoặc là dưới sườn ở mặt cắt 4 buồng.Độ đặt hiệu tốt

trên mặt cắt 4 buồng dưới ức do vách liên nhĩ vuông góc với chùm tia siêu âm trên mặt cắt này tránh được dương tính giả thấy hiên tượng khuyết vách tại mặt cắt 4 buồng mỏm do chùm tia chạy song song với vách liên nhĩ Có thể

dùng mặt cắt cạnh ức phải để phát hiện lỗ thông

Mục tiêu: tìm được lỗ thông cũng như tìm sự trở về bất thường một phần của tĩnh mạch phổi Đánh giá hậu quả của bệnh lên hình thái huyết động tim

Trên siêu âm 2D: lỗ thông thứ phát hoặc tiên phát có thể thấy dễ dàng

qua thành ngực,khuyết vách biểu hiện bằng khoảng trống siêu âm ở phần giứa hay là phần đáy của vách liên nhĩ, kích thước lỗ thông đo ở đầu kỳ tâm thu là lúc nó có kích thước lớn nhất.Đối với thông liên nhĩ dạng xoan tĩnh mạch thì khó hơn do phải cắt đồng thời thấy cả vách liên nhĩ và chổ đổ vào tĩnh mạch chủ trên trong nhĩ phải Dấu hiệu gián tiếp quá tải thể tích tim phải biểu hiện

bằng giãn các buồng tim phải và thân động mạch phổi, di động nghịch thường vách liên thất Tuy nhiên nếu không có các dấu hiệu này thì chỉ cho phép loại trừ luồng thông trái – phải lớn chứ không cho phép loại trừ thông liên nhĩ Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm 2D thua Doppler

xung

Doppler xung phát hiện luồng thông qua vách liên nhĩ có độ nhạy cao hơn siêu âm 2D và tương đương siêu âm cản quang (nhạy 93%, đặc hiệu 94%) Vị trí đàu dò ở dưới sườn hay cạnh ức thấp lúc đó chùm tia siêu âm vuông góc với vách liên nhĩ Tốc độ dòng chảy thấp < 1m/s và độ chênh áp dưới 5mmHg Phổ tâm thu tâm trương khởi đầu ở đầu tâm thu với một đỉnh

và đỉnh thứ hai tương ứng với nhĩ bóp và phổ này dương tính khi đầu dò ở các vị trí trên Có thể thấy dòng chảy yếu âm tính đầu tâm thu là biểu hiện của luồng thông phải trái Luồng thông phải trái này lớn nếu có phối hợp với bệnh tim khác như teo van ba lá hay là ở giai đoạn tăng áp lực phổi nặng làm đão luồng thông Siêu âm cản quang nếu là luồng thông trái phải cho thấy vùng rữa trong nhĩ phải, nếu đã đão luồng thông thì thấy chất cản quang qua vách liên nhĩ qua nhĩ trái Siêu âm màu cho thấy luồng thông một cách nhanh chóng tuy nhiên đòi hỏi kinh nghiệm để tránh tình trạng dương tính giả nhầm với dòng máu đổ về nhĩ phải từ tĩnh mạch chủ Ngoài ra còn có thể

đo Qp/Qs giúp cho quyết định can thiệp vá lỗ thông Vai trò của Doppler liên tục chỉ giới hạn ở đo áp lực động mạch phổi qua dòng chảy hở van ba lá hoặc hở van động mạch phổi Trên Doppler màu có thể đo chiều rộng của dòng chảy xuyên vách, nếu > 30% chiều rông nhĩ phải có thể nói mức độ

nặng

Thông liên nhĩ lỗ xoang vành: khó thấy qua siêu âm qua thành ngực

vì nhược điểm của siêu âm là khó thấy các cấu trúc tim nằm sau như xoang vành, các tĩnh mạch Gợi ý thông liên nhĩ loại này khi quá tải thể tích tim phải, giãn xoang vành, tồn lưu tĩnh mạch chủ trên trái Tiêm dung dịch muối sinh lý cản âm vào tay trái có thể giúp thấy vị trí đổ vào của tĩnh mạch chủ

trên trái Nên làm siêu âm qua thực quản đa mặt cắt để chẩn đoán loại thông này cũng như câc tổn thương phối hợp (do siêu âm qua thực quản khảo sát từ

sau tim nên phát hiên tốt các cấu truc nằm phía sau)

Thông liên nhĩ lỗ xoang tĩnh mạch: vị trí lỗ thông gần chổ nối vào nhĩ

phải của các tĩnh mạch chủ Hay gặp lỗ thông nằm cao gần chổ đổ vào nhĩ phải của tĩnh mạch chủ trên Nói chung phát hiện dạng thông này bằng siêu

âm qua thành ngực khó hơn lỗ thông tiên phát và thứ phát Nên kết hợp mặt cắt cạnh ức phải và dưới sườn để chẩn đoán loại thông này cũng như trở về bất thường của tĩnh mạch phổi Siêu âm qua thực quản chẩn đoán tốt loại thông này cũng như các bất thường bấm sinh phối hợp (hay gặp trở về bất

thường tĩnh mạch phổi vào tĩnh mạch chủ trên)

Thông liên nhĩ lỗ tiên phát: còn được gọi khuyết vách nhĩ thất một

phần Lỗ thông nằm dưới của vách liên nhĩ, bình thường vách này gắn với bộ máy van nhĩ thất Chính vì vậy van nhĩ thất bị ảnh hưởng đặc biệt là van hai

lá, lá trước của van bi chẻ (cleft) gây hở hai lá[6]

1.1.5.5.Thông tim

- Mục đích của thông tim:

+ Chẩn đoán xác định TLN chủ yếu dựa vào siêu âm tim (siêu âm 2D, Doppler, siêu âm cản âm, siêu âm qua thực quản) Thông tim có thể giúp ích cho việc đánh giá mức độ shunt, ngoài ra còn xác định chính xác áp lực động

mạch phổi, đo cung lượng động mạch phổi, cung lượng động mạch chủ

+ Ở Việt Nam do có rất nhiều các trường hợp đến muộn nên việc thông tim xác định chính xác mức độ shunt, áp lực ĐMP, tỷ lệ cung lượng QP/QS và đặc biệt là sức cản mạch phổi có vai trò quyết định xem bệnh nhân có còn chỉ định phẫu thuật hay không Với các biện pháp thở ôxy, thuốc giãn ĐMP làm giảm áp ĐMP sẽ là những nghiệm pháp cuối cùng quyết định chẩn đoán bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger) hay không ? Nếu sức cản mạch máu phổi dưois 6 đon vị Wood đóng thông liên nhĩ thường an toàn [11]

+ Ngoài ra trong những năm gần đây, thông tim còn nhằm mục đích để đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da (Amplatzer, CardioSeal )

c Chụp buồng thất trái có thể thực hiện để đánh giá co bóp thất trái và mức độ hở van hai lá Nếu nghi ngờ thông liên thất và hở các van nhĩ thất phối hợp thì cần chụp buồng thất trái ở tư thế thẳng mặt và nghiêng trái 60 -

70o, chếch đầu khoảng 250

d Cuối cùng ở các bệnh nhân có tuổi (nam hơn 40, nữ hơn 45), cần chụp ĐMV một cách hệ thống để xác định có bệnh động mạch vành phối hợp hay không.[4]

1.1.6 Chỉ định điều trị và tiến triển

Đóng lỗ TLN có thể thực hiện bằng phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể (đường mổ dọc xương ức, dưới sườn hoặc sau bên ở lưng) Đây

là phương pháp điều trị kinh điển đã được áp dụng từ lâu Hiện nay người ta

có thể đóng qua da các lỗ TLN thứ phát mà còn có đủ gờ xung quanh lỗ thông

đó bằng các loại dụng cụ đặc biệt

+ Chỉ định điều trị

Đối với các lỗ thông bé: tiếng thổi nhỏ, tiếng T2 tách đôi, đường kính

thất phải/ thất trái nhỏ hơn 2/3 thì cần theo dõi định kỳ thường xuyên Với các lỗ thông kích thước trung bình: không có dấu hiệu cơ năng, bloc

nhánh phải không hoàn toàn, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái từ 2/3 đến 1,

có tăng tưới máu phổi trên phim chụp X quang: nếu là nữ giới thì nên phẫu thuật khoảng năm 15 tuổi (phẫu thuật đường ngang dới vú); nếu là nam giới thì nên phẫu thuật lúc 5 tuổi Nếu có khả năng đóng qua da bằng dụng cụ (Amplatzer, CardioSeal ) thì nên thực hiện ngay khi có thể ở các lỗ thông loại này

Với các lỗ thông lớn: tiếng T1 mạnh, rung tâm trương do tăng lưu ợng, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái lớn hơn: nếu có tăng áp ĐMP cần đóng lỗ thông này càng sớm càng tốt Nếu không tăng áp ĐMP, đóng lỗ thông

lư-đó một cách hệ thống lúc trẻ độ 5 tuổi

TLN nghi ngờ đã có tăng áp ĐMP cố định: cần làm thông tim chẩn đoán Chỉ phẫu thuật khi chưa có tăng áp ĐMP cố định, lưu lượng mạch phổi vẫn tăng hơn lưu lượng đại tuần hoàn (vẫn còn shunt trái - phải là chủ yếu) và sức cản mạch phổi vẫn còn trong giới hạn cho phép (chưa trở thành phức hợp Eisenmenger)

Chẩn đoán tăng áp phổi theo WHO (1973 ) khi PAP > 25 mm Hg khi nghỉ ngơi hoặc > 30 mmHg khi hoạt động và Pcp < 12 mmHg

Tiêu chuẩn vàng ( ESC guidelines 2004 ) :

+ PAPm > 25 khi nghỉ ngơi hoặc PAPm > 30 khi hoạt động

+ Pcp < 15 mmHg

+ RVP ( [PAPm – Pcp]/DC > 3 Wood units

Phân độ tăng áp lực động mạch phổi :

-Độ I : 25mmHg < PAPs < 45 mmHg

-Độ II : 45 mmHg < PAPs < 65 mmHg

-Độ III : PAPs ≥ 65 mmHg

+ Tiến triển của TLN thường dung nạp tốt vì vậy đôi khi phát hiện

bệnh rất muộn ở tuổi trưởng thành Tăng áp ĐMP cố định (không còn chỉ định phẫu thuật) có thể gặp ở tuổi 20 đến 30 Suy tim và rối loạn nhịp tim

có thể bắt đầu xảy ra ở tuổi 30 đến 40 Nếu lỗ thông liên nhĩ được đóng kín (bằng phẫu thuật hay bằng dụng cụ qua da) thì có thể coi như bệnh nhân được chữa khỏi hoàn toàn Rối loạn nhịp ở các bệnh nhân này là hạn hữu

+ Phẫu thuật đóng TLN với tuần hoàn ngoài cơ thể từ rất lâu đã trở

thành một phẫu thuật kinh điển.Tuần hoàn ngoài cơ thể được thiết lập giữa động mạch chủ và hai tĩnh mạch chủ, lỗ thông liên nhĩ được đóng qua đường

mở nhĩ phải Tùy theo kích thước và vị trí của lỗ TLN mà phẫu thuật viên có thể khâu trực tiếp hoặc làm miếng vá bằng màng ngoài tim để đóng kín hoàn toàn lỗ TLN

Nguy cơ phẫu thuật liên quan đến cơ địa bệnh nhân như tuổi, rung nhĩ,

áp lực động mạch phổi và sức cản mạch phổi tăng cao

Sau mổ, bệnh nhân còn có thể bị nguy cơ mắc hội chứng sau mở màng ngoài tim (hay gặp hơn các phẫu thuật tim bẩm sinh khác) Rối loạn nhịp nhĩ

có thể vẫn kéo dài một thời gian sau đó cho đến khi kích thước của nhĩ và thất phải trở về kích thước bình thường Tại một vài trung tâm, thuốc chẹn bêta giao cảm được sử dụng từ 3 đến 6 tháng sau mổ để phòng ngừa các rối loạn

nhịp nhĩ

Thời điểm đóng thông liên nhĩ : 2 mục đích chính của đóng thông

liên nhĩ là làm giảm triệu chứng hoặc là cải thiện tiên lượng.Dường như sự cải thiện về tiên lượng trở nên giảm sút khi độ tuổi của bệnh nhân gia tăng.CHỉ định đóng thông liên nhĩ thay đổi theo thời gian nhưng theo khuyến cáo của

Hiệp Hội tim mạch Hoa Kỳ ( American Heart Association ) năm 2008 thì thời điểm đóng thông liên nhĩ thich hợp là :

Class I ( Lợi ích >>> Nguy cơ ) : đóng ASD qua da hoặc phẩu thuật được chỉ định khi có giãn nhĩ phải và thất phải có hoặc không có triệu chứng

Class II A ( Lợi ích >> Nguy cơ ) : đóng ASD qua da hoặc là phẩu thuật khi có tắc mạch nghịch lý

Class II B ( Lợi ích ≥ Nguy cơ ) : Đóng ASD qua da hoặc phẩu thuật được xem xét khi còn luồng thông trái – phải, áp lực động mạch phổi < 2/3 áp lực động mạch hệ thống, sức cản mạch máu phổi < 2/3 sức cản mạch máu hệ thống hoặc còn đáp ứng với các liệu pháp giãn mạch máu phổi

Class III ( Lợi ích > Nguy cơ ) : bệnh nhân ASD với tăng áp lực động mạch phổi không hồi phục và không có bằng chứng còn luồng thông trai – phải

Trước (A) và sau (E) đóng lỗ TLN bằng Amplatzer

+ Đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ là thủ thuật ngày càng được áp

dụng ở nhiều nước trên thế giới Tại Việt Nam phương pháp này hiện nay đã được tiến hành thường quy tại Viện Tim mạch Việt Nam Tất cả các trường hợp TLN lỗ thứ hai có kích thước không quá lớn và gờ xung quanh lỗ đủ lớn (hơn 5mm) đều có khả năng đóng bằng dụng cụ qua da dưới màn tăng sáng Phương pháp này ngày càng chứng minh được tính hiệu quả như thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo mổ, ít biến chứng ngay cả ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [4]

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ HÌNH

THÁI, CHỨC NĂNG THẤT PHẢI VÀ ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI

1.2.1 Cộng hưởng từ

Chụp mạch bằng cộng hưởng từ cho hình ảnh tâm thất rõ ở kỳ tâm thu

và tâm trương nhưng khó tìm thấy bất thường vận động thành tim khu trú Phương tiện này không cho biết các thông tin về áp lực cũng như không cho phép đánh giá chức năng tim Mặc dù đây là thăm dò xâm nhập và có thể lặp lại, trên thực tế nó không được thực hiện thường quy do giá thành đắt và không phải mọi nơi đều có Mặt khác người ta không đánh giá được chức năng tâm trương cũng như khó thực hiện biện pháp kích thích tăng co bóp tim

1.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Theo Harrison 16, nghiên cứu chức năng tim qua chụp cắt lớp vi tính siêu nhanh có thể thăm dò chức năng toàn bộ và từng vùng của thất trái (thể tích và độ dày của thành thất), chức năng chung của thất phải, sự phân bố của tình trạng phì đại thất, chức năng thất khi gắng sức, tình trạng tưới máu khu vực của cơ tim Hạn chế của phương pháp: Đắt tiền, nhiễm tia X và không đánh giá được chức năng tâm trương

1.2.3 Thông tim

Thông tim phải: được coi là phương pháp tốt nhất để đánh giá chức năng thất phải bao gồm đo áp lực tâm thu và tâm trương thất phải, đo áp lực động mạch phổi tâm thu tâm trương áp lực động mạch phổi trung bình, sức cản của mạch phổi và áp lực động mạch phổi bít Áp lực của buồng tim phải

và áp lực của động mạch phổi được đo bằng phương pháp thông tim lần đầu tiên vào năm 1929 bởi Forssman, sau đó vào năm 1941 mới thực sự ứng dụng trong thực tế, đến năm 1970 nhờ có sự ra đời của ống thông Swan-Gans thì kỹ thuật thông tim phải mới phát triển mạnh mẽ Theo Magnier Gaudeau các trị

số bình thường của thất phải: Áp lực tâm thu thất phải là: 20 mmHg, áp lực tâm trương thất phải là 0 - 5 mmHg

1.2.4 Siêu âm Doppler tim

1.2.4.1 Sơ lược lịch sử siêu âm Doppler tim

- Spallanzani (1729-1799) đã phát hiện ra sóng siêu âm Dussik KT (1941) là người đầu tiên áp dụng sóng siêu âm trong chẩn đoán y khoa Edler

I và Hertz CH là những người đầu tiên sử dụng sóng siêu âm để khám tim, họ

đã ghi lại được hình ảnh siêu âm tim M-mode lần đầu tiên vào năm 1953

- Năm 1960 đánh dấu một tiến bộ lớn trong việc phát minh ra siêu âm hai bình diện theo thời gian thực tại Nhật Bản và Châu Âu Griffith và Henry

W (1974) đã đưa ra đầu dò quét cơ học và cũng cùng năm Thurstone FJ và Von Ramm ứng dụng đầu dò quạt điện tử Doppler CA (1803-1853) đã phát hiện ra hiệu ứng âm học được đặt tên ông là hiệu ứng Doppler Satomura (1957) là người đầu tiên nghiên cứu hiệu ứng Doppler đo vận tốc vận động của tim và của hồng cầu Barber FE (1974) đã nghiên cứu sử dụng phối hợp Doppler với hình ảnh siêu âm hai bình diện gọi là kiểu Duplex Brandestini

MA (1978) đã tạo ra dụng cụ cho phép nhìn thấy hình ảnh Doppler màu ở chế độ thời gian thực

- Ngày nay siêu âm M-mode, 2D, Doppler xung, liên tục, màu và Doppler mô tim được hợp nhất trong một cấu hình máy siêu âm chẩn đoán là một phương

pháp thăm dò huyết động và hình ảnh học không xâm lấn

Nguyên lý và kỹ thuật siêu âm Doppler

- Hiệu ứng Doppler

Hiệu ứng Doppler được tìm ra vào năm 1842, do nhà toán học người

Áo Christian Johan Doppler, lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch màu sắc của các ngôi sao đang chuyển động [24]

Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau: Nếu sóng phát ra từ nguồn phát cố định đến một đầu thu cố định thì tần số thu bằng tần số phát Nếu khoảng cách giữa 2 đầu thu và phát thay đổi trong khoảng thời gian thu sóng thì bước sóng λ sẽ dài ra (nếu đầu thu và phát xa nhau) hoặc ngắn lại (nếu chúng lại gần nhau) Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng với cả sóng siêu âm

Hiệu ứng Doppler sử dụng trong phương pháp siêu âm Doppler xảy ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động như các tế bào hồng

cầu, thành mạch, cơ co Khi đó tần số sóng phản hồi sẽ khác với tần số sóng tới

và hiệu của hai tần số gọi là độ lệch Doppler hay tần số Doppler [24], [32]

- Thông số của sóng siêu âm và kích thước hình học của tổ chức

Vì sóng siêu âm phản xạ trên mặt phân cách do đó năng lượng phản xạ còn phụ thuộc vào kích thước của mặt phân cách và độ dài bước sóng của chùm tia Nếu ta đặt một vật rắn vào trong môi trường chất lỏng thì năng lượng phản xạ từ vật đó phụ thuộc vào kích thước của vật so với độ dài bước sóng siêu âm Vật đó phải có dài ít nhất lớn hơn λ/4 thì mới có khả năng phản

xạ sóng siêu âm Do đó sóng siêu âm có tần số (f) càng cao, tức λ càng nhỏ (vì f=v/λ) thì càng dễ phát hiện và phân biệt được các vật nhỏ song cũng do

đó mà khó vào được sâu

Độ dài của bước sóng được xác định bởi công thức: λ=v/f (v là vận tốc lan truyền trong mô của sóng siêu âm ≈ 1540000 mm/s, f là tần số sóng phát của đầu dò) Từ công thức này ta có: với đầu dò 5 MHz tức 5000000 Hz thì λ

= 1540000/5000000 = 0.308 mm Như vậy với đầu dò 5 MHz thì có thể phát hiện được vật có kích thước trên λ/4=0.308/4=0.077 mm [24]

- Các mode Doppler

+ Doppler liên tục (Continuous Wave Doppler): Sử dụng đầu dò với 2 tinh thể làm 2 nhiệm vụ khác nhau: Một làm nhiệm vụ phát âm liên tục, một làm nhiệm vụ thu liên tục Nó có ưu điểm là có thể đo được những vận tốc rất lớn, nhưng kỹ thuật này không nhận biết được điểm phản hồi [22], [24], [32] + Doppler liên tục (Pulsed Wave Doppler): Sử dụng một tinh thể vừa làm nhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ thu

+ Sự kết hợp Doppler xung và hình ảnh siêu âm hai chiều: Siêu âm hai chiều cung cấp thông tin về cấu trúc giải phẫu học, còn Doppler xung cung cấp thông tin về dòng chảy là phần chuyển động hiện diện trong cấu trúc giải phẫu cần khảo sát Sự kết hợp bổ sung này gọi là Dupplex Sonography [24], [32]

+ Doppler màu: Nguyên lý của siêu âm Doppler màu tương tự như nguyên lý cổng thu Doppler trong thiết bị Dupplex nói trên, thay vì phát hiện dòng chảy ở một thể tích mẩu đơn độc thì ở đây một số lớn các thể tích mẫu

kề cận nhau dọc theo mỗi đường tạo ảnh để thu nhận thông tin Doppler Thông tin Doppler nhận được từ mỗi cổng được phân tích để xác định hướng chảy và đánh giá tốc độ trung bình Dòng chảy hướng về đầu dò được mã hóa màu đỏ và dòng chảy rời xa đầu dò được mã hóa màu xanh

+ Doppler mô: Kiểu Doppler này cho biết vận động của thành tim trong các kỳ tâm thu và tâm trương tức là những thông tin liên quan tới chức năng tâm thu và tâm trương của tâm thất Tốc độ vận động của mô thấp hơn nhiều

so với tốc độ vận động của dòng máu chảy (5-20cm/s) Trong kiểu Doppler qui ước, người ta đặt bộ lọc sao cho ghi được những tín hiệu có vận tốc cao từ dòng máu, còn những tín hiệu có vận tốc thấp từ cấu trúc đặc của cơ tim chẳng hạn như thành tim bị giảm thiểu Nếu như người ta đặt bộ lọc theo chiều ngược lại thì sẽ ghi được vận tốc các cấu trúc đặc của cơ tim thông qua Doppler xung hoặc màu Doppler mô là kỹ thuật tốt đánh giá khả năng giãn của cơ tim, nó ít chịu ảnh hưởng của tiền gánh hoặc hậu gánh Một số ứng dụng hiện nay: Nhận diện mẫu Doppler giả bình thường của giảm chức năng tâm trương thất, phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế, chẩn đoán sự mất đồng vận của thất

1.2.4.2 Siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng thât trái

- Đây là kỹ thuật chính yếu cho phép đem lại các thông số huyết động Siêu

âm Doppler được chấp nhận như là một thăm dò tin cậy có thể làm nhiều lần để chẩn đoán cũng như theo dõi bệnh nhân có rối loạn chức năng tim - Việc đánh giá chức năng tâm thu thất trái bao gồm đo thể tích tống máu, cung lượng tim, chỉ số tim và các khoảng thời gian như co đồng thể tích, thời gian tống máu, thời gian tăng tốc và giảm tốc

+ Thể tích tống máu (SV): SV = A × VTIAo

Trong đó A là diện tích dòng chảy và VTIAo là tích phân vận tốc thời gian phổ Doppler dòng chảy qua van động mạch chủ A và VTIAo phải được đo ở cùng vị trí

+ Cung lượng tim (CO): CO = SV× TST

SV là thể tích tống máu, TST là tần số tim Như vậy cung lượng tim chịu ảnh hưởng tần số tim, điều này có nghĩa cùng với thể tích tống máu thì cung lượng tim tăng nếu như tần số tim tăng cao và ngược lại Kết quả không có nghĩa là cung lượng tim cao thì không có suy tim vì nếu như thể tích tống máu giảm do lượng co bóp tim giảm nhưng tần số tim tăng để bù trừ cho tình trạng chu cấp máu của từng chu chuyển tim

+ Chỉ số tim (CI): CI = CO / BSA

+ Đo các khoảng thời gian:

Có thể đo các khoảng thời gian phản ánh chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim như: thời gian co đồng thể tích, thời gian tống máu, thời gian tiền tống máu, thời gian tăng tốc, thời gian giảm tốc Người ta chứng minh các khoảng thời gian tâm thu liên quan đến thể tích tống máu, cung lượng tim Trong suy tim thời gian co đồng thể tích, thời gian tiền tống máu kéo dài trong khi thời gian tống máu lại ngắn [13], [20], [21]

1.2.4.3.Siêu âm Doppler đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Siêu âm Doppler tim là phương pháp quan trọng trong đánh giá chức

năng tâm trương thất trái, chủ yếu khảo sát các phổ đổ đầy buồng tim trái trong thời kỳ tâm trương: phổ van 2 lá (lượng máu từ nhĩ trái xuống thất trái)

và phổ của tĩnh mạch phổi (lượng máu từ phổi xuống nhĩ trái)

Dòng chảy qua van 2 lá thì tâm trương trên siêu âm Doppler tim có 2 thành phần chính: đỉnh đầu tiên gọi là sóng E ( dòng đổ đầy thất nhanh) và giai đoạn thứ hai là giai đoạn nhỉ co: sóng A (dòng đổ đầy thất muộn)

Sóng E biểu hiện quá trình đổ đầy thất nhanh, vận tốc đỉnh sóng E (VE)

chịu ảnh hưởng của (1) áp lực nhĩ trái lúc van 2 lá mở, (2) áp lực tâm trương thất trái, (3) khả năng giãn nở nhĩ trái, (4) tốc độ giãn của thất trái

Thời gian giảm tốc của dòng đổ đầy thất nhanh (DTE) lệ thuộc vào tốc

độ tăng áp lực thất trái đầu tâm trương sau khi nó tiến tới giá trị đáy, đây là số

đo sức căng có hiệu quả của thất trái

Sóng A biểu hiện quá trình đổ đầy thất muộn là giai đoạn nhĩ co Vận tốc đỉnh của sóng A (VA) tùy thuộc vào sức căng buồng thất trái cũng như thể tích

Hình dạng phổ và tỷ lệ phân suất giữa đổ đầy tâm trương kỳ đầu (sóng E)

và kỳ sau (sóng A) là kết quả của sự tác động qua lại giữa quá trình bệnh lý tim, các yếu tố đặc tính tâm trương của tim và tình trạng tải, sự giảm sức chứa buồng tim do một trong hai yếu tố đó sẽ làm áp lực làm đầy thất trái cũng như

áp lực trung bình nhĩ trái và đưa đến rối loạn chức năng tâm trương

Sự giảm chức năng tâm trương thất trái tiến triển qua nhiều giai đoạn Trong giai đoạn sớm thì trội lên hiện tượng suy sụp giãn nở cơ tim thất và làm giảm vận tốc đầy máu đầu tâm trương nên trên Doppler van 2 lá thấy giảm biên độ sóng E, thời gian giảm tốc kéo dài Trong giai đoạn này chỉ có tăng ít

áp lực làm đầy tâm trương khi nghỉ Tăng áp lực làm đầy máu có thể nặng thêm khi gắng sức do thời gian làm đầy máu tâm trương ngắn lại Khi bệnh tiến triển làm áp lực nhĩ trái tăng sẽ tăng lực đẩy qua van 2 lá, kết quả sẽ làm tăng dần vận tốc sóng E của phổ Doppler van 2 lá Sức căng thất giảm, thời gian giảm tốc ngắn lại và do đó xuất hiện kiểu giả bình thường, cho tới khi

bệnh tiến triển năng hơn, áp lực nhĩ trái tăng cao, sức căng thất giảm tạo nên kiểu đổ đầy hạn chế

Thay đổi tiền gánh hoặc hậu gánh làm thay đổi phổ Doppler van 2 lá, tăng tiền gánh sẽ làm tăng áp lực đẩy máu xuống thất khi mở van 2 lá Kết quả tăng tiền gánh sẽ làm tăng vận tốc sóng E và làm thời gian giảm tốc ngắn lại Ngược lại tiền gánh giảm sẽ làm giảm biên độ sóng E và kéo dài thời gian giảm tốc, hậu gánh tăng ban đầu sẽ kéo dài vận tốc giãn thất gây chậm vận tốc sóng E và kéo dài thời gian giảm tốc

 Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tâm trương thất trái theo Hội Siêu âm hoa kỳ (A.S.E) năm 2009

1 Chức năng tâm trương thất trái bình thường:

Hình 1.1 Các thể rối loạn chức năng tâm trương thất trái

Các thể: Bình thường Giãn bất thường Giãn bình thường Hạn chế

Dòng đổ

đầy

qua vale 2 lá

1.4.4.4 Đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái bằng chỉ

Chỉ số Tei = (thời gian co đồng thể tích thất trái + thời gian giãn đồng thể tích thất trái)/ thời gian tống máu thất trái

Chỉ số Tei = (ICT 2 + IRT 2 )/ET Ao = 0,39 ± 0,05

ETAo: thời gian tống máu thất trái đo tại van động mạch chủ

ICT2: thời gian co đồng thể tích thất trái đo tại van 2 lá

IRT2: thời gian giãn đồng thể tích thất trái đo tại van 2 lá

+ Ý nghĩa của chỉ số Tei

Rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương đồng tồn tại trong suy tim Phân suất tống máu, thể tích tâm thất là những thông số rất tốt đánh giá chức năng tâm thu thất trái Các thông số Doppler được chấp nhận như một phương pháp không xâm nhập đánh giá chức năng tâm trương thất trái Tuy nhiên để đánh giá chức năng tim toàn bộ cả tâm thu lẫn tâm trương, chỉ số Tei được các tác giả nước ngoài đánh giá cao trong thực hành lâm sàng tim mạch và đã được chứng minh có liên quan đến khả năng mắc bệnh, tỷ lệ tử vong giữa các bệnh như : nhiễm bột tim, bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim, THA các

khoảng thời gian tâm thu và tâm trương trên siêu âm Doppler tim liên quan chặt chẽ với CO, CI, EF, FS, mẫu Doppler dòng đổ đầy sớm và muộn tâm trương Co bóp và thư giãn cơ tim là quá trình phụ thuộc năng lượng, khi có rối loạn chức năng thất trái sẽ làm kéo dài các khoảng thời gian đồng thể tích, đặc biệt khi thất trái càng suy thì thời gian tống máu càng ngắn, như vậy công thức (ICT+IRT)/ET càng cao

Một vấn đề rất thường gặp trên lâm sàng khi có rối loạn chức năng tâm trương thất trái đã hiện diện rõ mà mẫu Doppler dòng đổ đầy qua van 2 lá có dạng giả bình thường Để tránh sai sót trong chẩn đoán suy tim, chỉ số Tei và các thông số Doppler mô được đề xuất như là phương pháp tối ưu để lựa chọn Trong những trường hợp nhịp tim quá nhanh làm cho sóng E và sóng A của mẫu đổ đầy tâm trương qua van 2 lá đứng sát nhau, việc phân biệt giữa mẫu Doppler bình thường và giả bình thường sẽ thuận lợi hơn khi sử dụng chỉ

số này Giá trị của chỉ số Tei > 0,47 có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 65% so với EF < 50% chỉ có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 65% Theo Tei C ở người bình thường chỉ số Tei = 0,39 ± 0,05, khi chỉ số tăng lên từ 0,47 trở lên bắt đầu có suy tim ứ huyết (độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 82%)

Hình 1.2 phương thức đo chỉ số Tei thất trái

1.2.4.5 Siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng thất phải:

+ Chức năng tâm thu thất phải

- Nghiên cứu chức năng thất phải bằng siêu âm Doppler đã được nhiều tác giả trên thế giới đi sâu nghiên cứu cách đây vài thập niên và khía cạnh này vẫn được tiếp tục nghiên cứu cho đến nay

- Chức năng thất phải thường khó đánh giá, vì cấu trúc hình học không gian của thất phải không giống hình khối trụ, hình ống hay hình elip như cấu trúc hình học của thất trái nên không thể đo chức năng tâm thu thất phải như đo chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm TM hay 2D được vì không chính xác Để nghiên cứu chức năng thất phải phần lớn các tác giả trên thế giới thường sử dụng nhiều phương pháp nghiên cứu khác nhau như: Đo phân suất co ngắn diện tích ở cửa sổ mỏm 4 buồng (diện tích thất phải tâm trương - diện tích thất phải tâm thu)/diện tích thất phải tâm trương x 100%), đo đường kính cuối tâm trương thất phải, chiều dài từ mỏm thất phải đến giữa bình diện của van 3 lá (Kaul và cs)

+ Chức năng tâm trương thất phải

- Nghiên cứu bằng siêu âm Doppler tim đặc biệt là siêu âm Doppler xung, qua sự nghiên cứu nhiều thông số siêu âm Doppler xung của dòng chảy

đổ đầy tâm trương qua van 3 lá và nhiều thông số siêu âm Doppler xung khác

- Dòng chảy này có thể nhận được ở cửa sổ cạnh ức trái trục nhỏ thấp, mỏm, trong mỏm và dưới sườn, trong đó các đường mỏm, trong mỏm và dưới sườn thường nhận được dòng chảy với chất lượng tốt, cửa sổ Doppler xung được đặt ở giữa vòng van (bờ tự do các lá van) Bình thường dòng đổ đầy thất phải tâm trương bao gồm 2 hợp phần tâm trương là sóng E đổ đầy thất phải và sóng A của nhĩ co Tốc độ đỉnh của VE thường cao hơn tốc độ đỉnh của VA và VE/VA > 1, khi tuổi càng cao thì VE có xu hướng giảm trong khi VA tăng dẫn đến VE/VA giảm

- VE/VA được nhiều nghiên cứu dùng để đánh giá có rối loạn chức năng tâm trương thất phải

IRT là một thông số siêu âm Doppler được nhiều tác giả dùng để đánh giá chức năng tâm trương thất phải IRT bằng hiệu số của thời gian từ đỉnh sóng R

trên ECG gióng xuống đường cơ bản cho đến khởi đầu sóng E của chu chuyển tim sau (Thời gian A-E) và khoảng thời gian từ đỉnh sóng R trên ECG gióng xuống đường cơ bản cho đến kết thúc thời gian tống máu thất phải (Thời gian R-ĐMP) IRT Đo thời gian giãn đồng thể tích thất phải (IRT):tăng theo tuổi, giá trị bình thường của nhóm người bình thường < 50 tuổi là 21 ± 17ms, > 50 tuổi là 33 ± 19ms Theo Nguyễn Cửu Long IRT là 38,02 ± 5,27ms [2], [7]

* Đo thời gian tống máu thất phải (ET):

Đo từ điểm bắt đầu đến điểm kết thúc của phổ Doppler tống máu thất phải ta được thời gian tống máu thất phải

* Đo thời gian co đồng thể tích thất phải (ICT):

Đo từ đỉnh sóng R trên ECG gióng xuống đường cơ bản cho đến bắt đầu của phổ Doppler tống máu thất phải ta được thời gian co đồng thể tích thất phải

* Nghiên cứu chỉ số Tei (Tei index) thất phải:

Chỉ số Tei gần đây (từ 1995 đến 2007) đã được nhiều tác giả áp dụng

để đánh giá chức năng thất phải và đã được các nghiên cứu đánh giá cao trong chẩn đoán rối loạn chức năng thất phải, nó còn cho phép phân biệt sự hiện diện hoặc không của rối loạn chức năng thất phải Chỉ số Tei còn cho phép đánh giá cả chức năng tâm thu, tâm trương thất phải hay chức năng thất phải toàn bộ

Phương thức đo chỉ số Tei thất phải có khác phương thức đo chỉ số Tei thất trái Người ta có thể đo chỉ số Tei thất phải như sau:

Hình 1.3 Phương thức đo chỉ số Tei thất phải

Chỉ số Tei thất phải Tei = (ICT 3 + IRT 3 )/ET P

ICT3: thời gian co đồng thể tích thất phải đo ở van 3 lá

IRT3: thời gian giãn đồng thể tích thất phải đo ở van 3 lá

ETP: thời gian tống máu thất phải đo ở van động mạch phổi

Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, chỉ số Tei thất phải dao động từ 0,20 đến 0,40 tuỳ theo tác giả Để nghiên cứu chức năng thất phải phần lớn các tác giả trên thế giới thường sử dụng nhiều phương pháp nghiên cứu khác nhau như: Đo phân suất co ngắn diện tích ở cửa sổ mỏm 4 buồng (diện tích thất phải tâm trương - diện tích thất phải tâm thu)/diện tích thất phải tâm trương x 100%), đo đường kính cuối tâm trương thất phải, chiều dài từ mỏm thất phải đến giữa bình diện của van 3 lá [8], [13]

+ Đánh giá hình thái thất phải

- Đường kính tâm trương thất phải (ĐKTTrTP)

Từ cửa sổ âm cạnh ức trái trục lớn, bệnh nhân nằm nghiêng trái, ở bình diện này ta có thể thấy thành trước thất phải và bờ phải của vách liên thất, ở cửa sổ này, ta có thể đo ĐKTTrTP bằng M mode, giới hạn bình thường từ 9 -

26 mm, thông thường ĐKTTrTP ≤ 24 mm Theo Nguyễn Cửu Long đã đo ĐKTTrTP là 22.09±1.74 Đối với ĐKTTrTP ở nhát cạnh ức trục lớn phần lớn các tác giả đều lấy mốc < 26mm ĐKTTrTP cũng có thể đo bằng đường dưới sườn, nhưng giá trị thường lớn hơn đường cạnh ức trục lớn, giá trị bình thường < 30 mm

- Bề dày thành thất phải (BDTTP)

Bằng đường cạnh ức trục lớn và hoặc dưới sườn trục lớn và trục nhỏ người ta có thể đo được BDTTP, đường thăm dò dưới sườn đặc biệt có ý nghĩa đối với các bệnh nhân bị hạn chế cửa sổ âm, BDTTP đo trên siêu âm ở người bình thường theo Schuster S và cs là khoảng 3mm, có một số tác giả đã nghiên cứu BDTTP ở nhóm người bình thường cũng cho giá trị bình thường không khác Schuster S và cs: 3±0,7 mm Theo Nguyễn Cửu Long đã đo BDTTP là

3.41±0.44 Louridas G và cs đã đo BDTTP ở nhóm người bình thường là 0,36±0,1 cm Một số tác giả khác lấy mức BDTTP bình thường là < 5mm [6]

+ Đo và ước tính áp lực động mạch phổi

- Tính PAPs dựa trên phổ hở van 3 lá được ghi bằng Doppler liên tục:

là phương pháp được áp dụng trong thực hành siêu âm Doppler tim hằng ngày,bằng cách ghi dòng chảy hở van 3 lá

Hở van 3 lá phụ thuộc vào chênh áp giữa RV và RA, vì sự biến đổi áp lực của thất phải tâm thu kéo theo sự thay đổi của tốc độ dòng hở van 3 lá hay PAPs=PRV khi không có hẹp ĐMP

PRV – PRA = (4VTR)2, VTR là tốc độ tối đa của hở van 3 lá bằng CW

PAPs = PRV = (4VTR)2 + PRA

PRA được đánh giá quy ước thông thường là 10mmHg

- Tính PAP dựa trên phổ hở van ĐMP

Tần suất hở van ĐMP cao, ngay cả bình thường (60-100%) và trong bệnh lý tim

Tốc độ dòng hở phổi phụ thuộc vào chênh áp tâm trương giữa thất phải

và ĐMP, những biến đổi áp lực thất phải dẫn đến biến đổi phổ dòng hở phổi

Tốc độ đầu tâm trương tương quan với PAPm và cuối tâm trương tương quan với PAPd của ĐMP

Riêng với PAPs có thể tính theo công thức sau: PAPs = 3 PAPm - 2 PAPd

-Ước đoán TAP bằng Doppler xung dựa trên ghi dòng tống máu thất phải hay dòng tống máu ĐMP

Đo tỉ lệ TGTTM / TGTM thất phải, tỉ lệ này tăng khi TAP

Đo TGTT (thời gian tăng tốc của phổ tống máu ĐMP), bình thường AT (acceleration time) > 100 ms, nếu dưới 100 ms là TAP

Dựa vào hình dạng của phổ dòng tống máu ĐMP: TAP khi AT ngắn, phổ vị chẻ đôi

Dùng nghiệm pháp nâng chân thụ động đẻ tìm TAP trên phổ tống máu ĐMP, AT < 100 ms

Phương pháp này không cho biết PAP là bao nhiêu nhưng cho biết có TAP hay không [1]

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐÉN ĐÈ TÀI

1.3.1 Các nghiên cứu trong nước

1.3.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài

- Celik S và Cs, nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi tác lên sự hồi phục chức năng thất phải trên 81 bệnh nhân phẫu thuật đóng thông liên nhĩ thấy rằng phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi là ít hiệu quả cho việc phục hồi chức năng thất phải

- Erkut B và Cs, nghiên cứu sự ảnh hưởng của phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ thứ phát trên 41 bệnh nhân trên 30 tuổi thấy có sự giảm rõ rệt đường kính nhĩ phải, thất phải và áp lực động mạch phổi cũng như sự tăng phân suất tống máu rõ rệt sau phẫu thuật

- Wu ET và Cs, nghiên cứu trên 17 bệnh nhân thông liên nhĩ lớn tuổi đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ, thấy có sự giảm đường kính cuối tâm trương thất phải và thất trái sau can thiệp, chỉ số Tei thất trái cải thiên ngay sau đóng,chỉ số Tei thất phải cải thiện 3 tháng sau can thiệp

- Kaya MG và Cs, nghiên cứu sự tái cấu trúc cơ tim trên 117 bệnh nhân thông liên nhĩ ở trẻ em và người lớn thấy có sự cải thiện rỏ rệt tình trạng lâm sang và kích thước các buồng tim sau đóng lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ

- Ding J và Cs,nghiên cứu sự tái cấu trúc thất phải trên 46 bệnh nhân đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ, thấy thể tích cuối tâm trương và thể tích cuối tâm thu thất phải giảm rỏ rệt,có sự cải thiện phân suất tống máu thất phải sau can thiệp

- Salehian O và Cs, nghiên cứu sự cải thiện về chức năng và hình thái tim sau đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ trên 25 bệnh nhân thấy có sự

cải thiện chức năng tim phải và trái cũng như sự giảm thể tích nhĩ trái sau can thiệp

- Schoen SP và Cs, nghiên cứu sự cải thiện chức năng hình thái,cấu trúc

và áp lực động mạch phổi sau đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ trên 20 bệnh nhân thấy có sự cải thiện chức năng hình thái thất phải và sự giảm áp lực động mạch phổi sau can thiệp

- Usubaeva DA và Cs, nghiên cứu tái cấu trúc cơ tim trên 64 bệnh nhân đóng thông liên nhĩ bằng Amplatzer, thấy có sự giảm thể tích nhĩ phải, thất phải và áp lực động mạch phổi 24 giờ sau đóng thông liên nhĩ

- S Ghosh nghiên cứu 89 bệnh nhân thông liên nhĩ ( 64 nữ ), tuổi từ 35 – 50 nhận thấy phẩu thuật đóng lổ thông liên nhĩ có thể cải thiện tình trạng lâm sàng và dự phòng giản thất phải

- Thilen U, Carlson và Cs nghiên cứu trên 39 bệnh nhân thông liên nhĩ

lổ thứ phát được phẩu thuật đóng ASD,theo dõi kích thước các buồng tim bằng siêu âm Doppler trước và sau phẩu thuật 1 ngày, 1 tháng, 4 tháng và 1 năm, đáng giá phân độ suy tim thao NYHA 1 năm sau phẩu thuật nhận thấy rằng : phẩu thuật đóng thông liên nhĩ làm giảm đáng kể kích thước nhỉ và thất phải cũng như áp lực động mạch phổi.Kích thước nhĩ và thất phải trở về giá trị bình thường 1 năm sau phẩu thuật trong khoảng 72 – 82 % các trường hợp.Phân độ NYHA cải thiên sau phẩu thuật đóng thông liên nhĩ.Tác giả cũng đưa ra kết luận rằng : tái cấu trúc cơ tim sau phẩu thuật là thông thường và sớm thậm chí hoàn chỉnh trong vòng 1/2 năm sau phẩu thuật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 41 bệnh nhân được đóng lỗ thông liên nhĩ bằng phương pháp phẫu thuật tim hở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 03/2011 đến tháng 05/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh lý thông liên nhĩ được chẩn đoán bởi:

a Lâmsàng

- Triệu chứng cơ năng: thường kín đáo, đôi khi bệnh nhân đến khám vì

khó thở khi gắng sức, viêm phế quản phổi nhiều lần hoặc chậm lớn Một số ít các trường hợp với lỗ TLN lớn có thể dẫn đến shunt trái sang phải nhiều và trẻ

có dấu hiệu cơ năng rất sớm khoảng từ 6 đến 12 tháng, còn lại đại đa số các ường hợp bệnh thường phát hiện muộn nhờ thăm khám thường kỳ Các trường hợp bệnh diễn biến lâu dài có thể có các biểu hiện của rối loạn nhịp như rung nhĩ hay cuồng nhĩ, tăng áp động mạch phổi nặng và suy tim xung huyết

tr Khám lâm sàng: Nghe tim có tiếng thổi tâm thu cường độ nhỏ ở ổ

van ĐMP do tăng lưu lượng máu qua van ĐMP Ngoài ra còn nghe thấy tiếng

T2 tách đôi do sự đóng muộn của ba lá van ĐMP; tiếng T1 mạnh và rung tâm trương do tăng lưu lượng ở ổ van ba lá có thể gặp trong các trường hợp dòng shunt lớn làm tăng nhiều sự đổ đầy về thất phải

b Điện tâm đồ: Thông thường các dấu hiệu điện tâm đồ bao gồm trục

phải, dày nhĩ phải, phì đại thất phải Hình dạng sóng P có thể gợi ý dãn nhĩ phải, khoảng PR kéo dài với block nhánh phải không hoàn toàn

- Triệu chứng dày nhĩ phải gồm:

+ Sóng P cao nhọn > 2.5 mm, nếu trên 3 mm lá chắc chắn

+ Ở V1, V2 có P 2 pha với pha (+) > pha (-) hoặc suất hiện nhánh nội điện nhĩ rõ và nhanh

- Triệu chứng dày thất phải:

+ Phức bộ QRS không dãn rộng quá giới hạn bình thường

+ Chuyển đạo trước tim:

Chuyển đạo V1, V2: dấu hiệu quan trọng là sự tăng biên độ sóng R, sóng R cao trên 7 mm, chỉ số Sokolov-Lion thất phải RV1 + SV5 > 11 mm có giá trị chẩn đoán

Chuyển đạo V5, V6: sóng S sâu hơn bình thường, có thể bằng R hay dạng rS

+ Chuyển đạo ngoại biên: trục phải, góc α ≥ 1100, trục lệch phải với QRS ở D1 âm và aVF có thể âm hoặc dương (+900 - +2700)

+ Đoạn ST-T: có 2 khả năng:

Tăng gánh tâm thu: ST-T chuyển trái chiều QRS

Tăng gánh tâm trương: Block nhánh (P)

+ Có biểu hiện dày thất phải với chỉ số Sokolov-Lion thất phải

RV1+SV5≥11mm hoặc R ở V1 có R ≥ 7mm Trục lệch phải với trục QRS ở D1

âm và aVF có thể âm hoặc dương (+900 - +2700)

- Triệu chứng bloc nhánh phải:

+ Chuyển đạo trước tim: chủ yếu ở V1, V2, V3R, V4R Có dạng rSR’với R dãn rộng, trát đậm hay có móc với nhánh nội điện đôi khi 6% -10%; khi

có phối hợp dày thất phải thì R càng cao Ở V5, V6 có dạng QRS với S dãn rộng trát đậm

+ Chuyển đạo ngoại biên: thường gặp nhất ở dạng aVR dạng qR hay

QR, rsR’, rSR’ với R hay R’ dãn rộng trát đậm

c XQ tim phổi: Tim to vừa phải với giãn cung ĐMP Đôi khi thấy dấu

hiệu giãn bờ dưới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải Tăng tưới máu phổi hay gặp

d Siêu âm tim:

- Mặt cắt cạnh ức:

+ Mặt cắt trục lớn:

Các buồng tim phải dãn

Vách liên thất di động nghịch thường: có thể chuyển động ra phía trước hoặc đi ngang

+ Mặt cắt trục ngắn:

Các buồng tim phải dãn

Thân ĐMP và các nhánh ĐMP dãn

Thất trái quay ra phía sau và thường mất hình dạng tròn

Lỗ thông liên nhĩ đôi khi nhìn thấy nhờ rìa lỗ thông sáng đậm trên hình ảnh siêu âm

- Mặt cắt mỏm tim:

+ Vách liên nhĩ tự nhiên thường thấy nhưng nhiều khi thấy hình ảnh giả thông liên nhĩ (do phần dưới của vách liên nhĩ dày tạo thành một cột tối)

+ Dãn các buồng tim phải

+ Mặt cắt này còn giúp nghiên cứu hoạt động của van 2 lá

- Mặt cắt dưới ức:

+ Trục lớn: - Dãn các buồng tim

- Vách liên nhĩ thường nhìn thấy

+ Trục ngắn:

- Các lỗ thông liên nhĩ vừa nhìn rõ nhờ hai bờ sáng trên siêu âm

- Lô thông liên nhĩ kiểu xoang tĩnh mạch nằm phía cao, tĩnh mạch chủ trên dãn khó thấy hơn.Có thể thấy tĩnh mạch phổi đố lạc chổ một phần

- Lỗ thông liên nhi kiểu tinh mạch chủ trên thấy ở chô nối tĩnh mạch chủ trên vào nhĩ phải

e Đánh giá mức độ nặng của thông liên nhĩ dựa vào các dấu hiệu:

+ Dãn các buồng tim phải

+ Đường kính lỗ thông

+ Độ rộng của luồng thông trên Doppler màu

+ Định lượng luồng thông (Qp/Qs)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2.1 Loại trừ khi chọn bệnh

- Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp phối hợp như thông liên nhĩ

có kèm theo sự trở về bất thường của tĩnh mạch phổi toàn phần hoặc trở về bất

thường của tĩnh mạch hệ thống được xác định bằng siêu âm Doppler tim

2.1.2.2 Loại trừ khi nghiên cứu

- Loại trừ các bệnh nhân đã đóng thông liên nhĩ bằng phẫu thuật vẫn còn luồng thông liên nhĩ tồn lưu do lỗi kỹ thuật

- Loại trừ các bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ nhỏ < 5mm và trẻ còn nhỏ lỗ thông liên nhĩ có thể tự bít

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu

41 bệnh nhân được lựa chọn theo phiếu nghiên cứu

Giới: nam hay nữ, tỷ lệ nam/nữ

Chiều cao, cân nặng: Thước đo chiều cao được gắn cùng với bàn cân Bàn cân hiệu TZ 20 được đặt ở vị trí cân bằng và ổn định

Đơn vị biểu thị: Cân nặng (W) = kg; Chiều cao (H) = cm

Diện tích cơ thể (BSA): tính theo đơn vị mét vuông đo bằng thước

Độ II

Bệnh lý tim mạch làm giới hạn đáng kể hoạt động thể lực nhưng các triệu chứng biến mất khi nghỉ ngơi Hoạt động thường ngày làm bệnh nhân mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau ngực

Độ III Bệnh lý tim làm hạn chế nhiều đến hoạt động thể lực nhưng khi

nghỉ ngơi thì bệnh nhân đỡ khó thở

Độ IV Bệnh lý tim làm cản trở tất cả các hoạt động thể lực Các triệu

chứng suy tim và đau ngực có thể vẫn còn ngay cả khi nghỉ ngơi



2.2.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Điện tâm đồ

Sử dụng máy điện tim sáu cần hiệu CARDIOFAX.V–9320K của hãng

Nihon Kohden, Nhật Bản Đo tại phòng khám tim mạch, Bệnh viện trung ương Huế

Đo điện tim để chẩn đoán nhồi máu cơ tim, đặc biệt chú ý đến các tiêu chuẩn chẩn đoán dày thất, nhồi máu cơ tim

Dày thất trái: chỉ số Sokolov – Lyon Rv5 + Sv1 > 35 mm

Dày thất phải: chỉ số Sokolov – Lyon Rv1 + Sv5 > 11 mm

Dày hai thất:

Dày thất (P) ở chuyển đạo tim (P) + dày thất (T) ở chuyển đạo tim (T) Dày thất (T) ở chuyển đạo tim (T) + dày thất (P) ở chuyển đạo ngoại biên Dấu Katz-Watchel: tổng R + S ≥ 50 mm ở các chuyển đạo trước tim

X-quang tim-phổi

Sử dụng máy chụp x-quang hiệu SHUMADZU 150P sản xuất tại Nhật Bản

Thường sử dụng x-quang tim phổi để phát hiện các bất thường ở phổi cũng như để phát hiện các bất thường ở tim, động mạch chủ và các xương lồng ngực

Trên x-quang chủ yếu phát hiện các dấu hiệu tăng áp tuần hoàn phổi như dấu tái phân bố tuần hoàn, hình ảnh rốn phổi đậm sung huyết lan rộng, sự dãn rộng buồng thất phải và động mạch phổi

Siêu âm tim

Siêu âm tim với máy siêu âm hiệu PHILIPS EnVisor HD có 2 đầu dò

qua thành ngực có tần số 3-5 MHz, sản xuất tại Hoa Kỳ thực hiện tại phòng khám khoa Thăm dò chức năng Tim mạch

Đo các thông số hình thái, chức năng tâm thu thất trái thường quy như

1 AO (mm) 2 LA: (mm), 3 RV: (mm), 4.RVW (mm)

5 Dd 6 Ds 7 IVSd (mm) 8 LVPWd

9 FS (%) 10 EF (%) 11 HR 12 LVM:g

13 LVMI: g/m2, 14 RW: (mm)

Siêu âm tim giúp chẩn đoán và đánh giá:

Khảo sát lỗ thông liên nhĩ, chiều của luồng thông và chênh áp qua lỗ thông liên nhĩ

Khảo sát tình trạng tăng áp phổi qua độ dãn của tâm thất phải và đo áp lực động mạch phổi tâm thu thông qua phổ hở van 3 lá

Đánh giá áp lực động mạch phổi > 2/3 huyết áp thì chẩn đoán là tăng

áp phổi nặng

Khảo sát chức năng co bóp của tâm thất trái như phân suất tống máu thất trái (FE: đánh giá chức năng tâm thu thất trái); hoặc để đánh giá các rối loạn vận động thành tim do tổn thương thiếu máu cục bộ

2.2.2 Phương thức đo các thông số siêu âm tim hình thái thất phải 2.2.2.1 Đo bề dày thành thất phải tâm trương

+ BDTTP tâm trương được đo bằng siêu âm TM, ở cửa sổ âm cạnh ức

trái trục lớn hoặc dưới sườn trục lớn và nhỏ Ở cửa sổ cạnh ức trái trục lớn, quét siêu âm M mode sao cho đường quét thẳng gốc với thành trước thất phải

Ở cửa sổ dưới sườn điều chỉnh siêu âm 2D sao cho thành trước bên thất phải thẳng gốc với đường quét của siêu âm TM, nếu cửa sổ âm bị giới hạn thì đo thông số này ở nhát dưới sườn trục dài hoặc ngắn (xoay đầu dò cùng chiều kim đồng hồ 900 khi ở nhát cắt trục lớn), điều chỉnh hình ảnh 2D thành trước thất phải thẳng gốc với đường quét TM rồi tiến hành ghi siêu âm TM thành trước thất phải (có thể đo bằng siêu âm 2D), sau đó đo trực tiếp bề dày thành

thất phải trên hình ảnh siêu âm M mode

2.2.2.2 Đo đường kính tâm trương thất phải

+ ĐKTTrTP có thể đo được bằng nhiều mặt cắt thăm dò khác nhau nhưng thông thường hay dùng hai mặt cắt:

+ Mặt cắt cạnh ức trái trục lớn

+ Mặt cắt dưới sườn trục lớn

+ Đối với thông số siêu âm này, chúng tôi chỉ đo ĐKTTrTP mặt cắt cạnh ức trái trục lớn, đây cũng là cửa sổ mà đa số các tác giả thường dùng để khảo sát ĐKTTrTP

+ ĐKTTrTP được đo ở khởi đầu phức bộ QRS, từ bờ trên vách liên thất đến bờ dưới thành thất phải