Quá trình ra quyết định của bệnh nhân tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng

Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài này có ý nghĩa quan trọng nhằm giúp chúng ta xây dựng nhận thức hệ thống và toàn diện trong đánh giá, khẳng định vị thế của quá trình ra quyết định của ngư

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

NGUYỄN THU TRANG

(Màu mận chín , 150 trang, 5quyển)

“QUÁ TRÌNH RA QUYẾT ĐỊNH CỦA BỆNH NHÂN TÂM THẦN TRONG MÔ HÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG”

(Nghiên cứu tại Bệnh viện Ban ngày Mai Hương, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội)

LUẬN VĂN THẠC SĨ CÔNG TÁC XÃ HỘI

Chuyên ngành: Công tác xã hội

Mã số : 60.90.01.01

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hồi Loan

Hà Nội – 2013

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 6

1 Lý do chọn đề tài 6

2 Tổng quan vấn đề nghiên cứu 9

2.1 Những nghiên cứu trên thế giới 9

2.2 Những nghiên cứu tại Việt Nam 21

3 Ý nghĩa của nghiên cứu 25

3.1 Ý nghĩa khoa học 25

3.2 Ý nghĩa thực tiễn 25

4 Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu 26

4.1 Mục đích nghiên cứu 26

4.2 Nhiệm vụ nghiên cứu 26

5 Đối tượng, khách thể và phạm vi nghiên cứu 26

5.1 Đối tượng nghiên cứu 26

5.2 Khách thể nghiên cứu 26

5.3 Phạm vi nghiên cứu 27

6 Câu hỏi nghiên cứu 27

7 Phương pháp nghiên cứu 28

7.1 Phương pháp luận của đề tài 28

7.2 Cách tiếp cận nghiên cứu 28

7.3 Phương pháp thu thập thông tin 28

NỘI DUNG CHÍNH 31

Chương 1 Cơ sở lý luận và thực thực tiễn của nghiên cứu 31

1.1 Các khái niệm công cụ 31

1.1.1 Người bệnh tâm thần 31

1.1.2 Phục hồi chức năng, mô hình phục hồi chức năng và tái hòa nhập gia đình và cộng đồng 32

1.1.3 Quyết định, ra quyết định và ra quyết định chung (shared decision making) 33

1.1.4 Tư duy 34

1.1.5 Nhóm và nhóm trị liệu 35

1.1.6 Tăng cường năng lực (Empowerment) 35

1.2 Những lý thuyết chính ứng dụng trong nghiên cứu 36

1.2.1 Lý thuyết về Tăng cường năng lực (empowerment) 36

1.2.2 Lý thuyết về Ra quyết định chung (shared decision making) 38

1.2.3 Lý thuyết Quá trình tư duy (Platonov, 1977) 41

1.3 Khái quát đặc điểm địa bàn nghiên cứu 44

Chương 2 Mô hình phục hồi chức năng tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương 47

2.1 Khái quát đặc điểm của mô hình phục hồi chức năng 47

2.1.1 Cơ sở khoa học của mô hình phục hồi chức năng 47

2.1.2 Những đặc điểm về cơ cấu hành chính và đội ngũ chuyên môn của mô hình phục hồi chức năng 56

2.1.3 Những đặc điểm về kết cấu chương trình và các hoạt động chính trong mô hình phục hồi chức năng 58

2.2 Đặc điểm của bệnh nhân tâm thần tham gia mô hình phục hồi chức năng 62

2.2.1 Số lượng bệnh nhân tham gia mô hình phục hồi chức năng 62

2.2.2 Cơ cấu bệnh nhân trong mô hình phục hồi chức năng 65

2.2.3 Tình trạng bệnh của bệnh nhân trong mô hình phục hồi chức năng 68

2.2.4 Các nguồn tiếp cận mô hình phục hồi chức năng của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân 71

2.2.5 Những nhu cầu phục hồi chức năng đặc thù của bệnh nhân trong mô hình 72

Chương 3 Bệnh nhân tâm thần và quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương 75

3.1 Sự tham gia của bệnh nhân trong các giai đoạn ra quyết định tại mô hình phục hồi chức năng 75

3.1.1 Giai đoạn 1 - Tiếp nhận và sàng lọc người bệnh 75

3.1.2 Giai đoạn 2 - Tham gia những hoạt động phục hồi chức năng đặc thù chuẩn bị cho quá trình ra quyết định 81

3.1.3 Giai đoạn 3 - Tham gia các hoạt động trải nghiệm về quá trình ra quyết định cụ thể 87 3.1.3.1 Bước 1 - Xác định và biểu đạt vấn đề 90

3.1.3.2 Bước 2 - Huy động tri thức, kinh nghiệm 92

3.1.3.3 Bước 3 - Sàng lọc liên tưởng và hình thành giả thuyết 94

3.1.3.4 Bước 4 - Kiểm tra giả thuyết 95

3.1.3.5 Bước 5 - Giải quyết nhiệm vụ tư duy 97

3.2 Các bên liên quan trong quá trình ra quyết định của bệnh nhân tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng 101

3.2.1 Người bệnh tâm thần 101

3.2.2 Gia đình người bệnh tâm thần 106

3.2.3 Cán bộ trong mô hình phục hồi chức năng 109

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 114

1 Kết luận 114

2 Khuyến nghị 116 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 119

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 Theo dõi hoạt động phục hồi chức năng của bệnh nhân tâm thần trong

mô hình phục hồi chức năng sáng ngày 02/05/2013

Bảng 2.4 Tỉ lệ nam – nữ ở bệnh nhân tham gia mô hình phục hồi chức năng

trong nửa đầu tháng 04/2013

67

Bảng 2.5 Theo dõi nhu cầu phục hồi chức năng của 25 bệnh nhân tâm thần

trong mô hình phục hồi chức năng ngày 02/05/2013

72

Bảng 3.1 Mô hình ra quyết định trị liệu của Charles (Puschner, 2010) 88

DANH MỤC HỘP

Hộp 2.1 Trích nội dung hoạt động tâm lý nhóm và kỹ năng tự lập 60

Hộp 2.2 Phân loại bệnh tâm thần trong Chương V-Rối loạn tâm thần và hành vi

(F00-F99) của ICD-10

68

Hộp 3.1 Lược trích “Thang đánh giá chung về hoạt động GAF” 77

Hộp 3.2 Trích nội dung hoạt động tâm lý nhóm 84

Hộp 3.3 Trích kết quả quan sát hoạt động phục hồi chức năng sáng 01/04/2013 85

Hộp 3.4 Kết quả quan sát hoạt động Tâm kịch liệu pháp sáng 01/04/2013 91

Hộp 3.5 Trích kết quả quan sát hoạt động Tâm kịch liệu pháp sáng 01/04/2013 94

Hộp 3.6 Trích thảo luận nhóm bệnh nhân, 05/04/2013 103

Hộp 3.7 Trích thảo luận nhóm bệnh nhân, 05/04/2013 106

Hộp 3.8 Trích thảo luận nhóm bệnh nhân, 05/04/2013 113

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1 Mô hình giản lược về ra quyết định (điều chỉnh từ Wills) (Robert, 1997) 19

Sơ đồ 2 Các giai đoạn của tư duy (K.K.Platonov, 1977) 42

Sơ đồ 3 Mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng được triển

khai tại Bệnh viện Ban ngày Mai Hương

50

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Hiện nay, Việt Nam đang phải đối phó với nhiều vấn đề xã hội đa dạng và phức tạp, trong đó, sức khỏe tâm thần đang trở thành một vấn đề nổi bật đòi hỏi sự quan tâm và can thiệp từ các cấp chính quyền, các ngành nghề và sự nhận thức cũng như tham gia của

cộng đồng “Số người bị rối nhiễu tâm trí ở Việt Nam ước tính khoảng 10% dân số, tương

đương 8,6 triệu người, trong đó đối tượng tâm thần nặng, người có hành vi nguy hiểm cho gia đình, cộng đồng (đập phá tài sản, đánh người, đi lang thang) ước tính chiếm 2,5% số người rối nhiễu tâm trí (tương đương 200 ngàn người) Phần lớn các gia đình có người tâm thần đã nhiều lần đưa người tâm thần đến điều trị tại bệnh viện, rơi vào cảnh nghèo đói nên để người tâm thần đi lang thang hoặc nhốt, xích tại gia đình; nhiều người bị rối nhiễu tâm trí nhưng không được tư vấn, trị liệu tâm lý kịp thời nên trở thành mắc bệnh tâm thần.” [2, tr 10]

Do ảnh hưởng của bệnh tật, cùng với sự thiếu thốn trong các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ chuyên biệt, người mắc các rối loạn tâm thần hiện nay phải đương đầu với nhiều nan

đề trong cuộc sống mà không tìm ra phương thức hiệu quả để đối phó và vượt qua Người bệnh tâm thần thường mắc những rối loạn vận động thần kinh khiến cho quá trình ra quyết định trong cuộc sống, công việc của họ bị gián đoạn và hiệu quả không cao Chính điều này càng khiến cho người bệnh khó khăn trong hòa nhập xã hội Không những vậy, sự thiếu vắng của các dịch vụ Công tác xã hội trong chăm sóc và phục hồi chức năng cho người tâm thần đã khiến cho tình trạng của họ ngày càng trầm trọng hơn

Trước tình trạng đó, xã hội đang dành sự chú ý nhiều hơn tới vấn đề này Công tác

hỗ trợ chăm sóc người bệnh tâm thần cũng được đề cao hơn trước Tổ chức y tế thế giới đã xác định sức khoẻ tâm thần là một ưu tiên toàn cầu Ở khu vực Tây Thái Bình Dương, Tổ chức y tế thế giới đang đề nghị chiến lược vùng này là dựa vào cộng đồng như một phương pháp làm giảm gánh nặng của bệnh tâm thần, suy giảm chức năng tâm thần và khuyến khích sức khoẻ tâm thần Trong đó, WHO đã định hướng cho công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần nước ta cũng như khu vực một xu hướng tiến bộ trên thế giới là chăm

sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng Đặc biệt mô hình phục hồi chức năng theo hình thức ban ngày là một đặc trưng của xu hướng này

Chính phủ Việt Nam cũng đã nhận thức được tầm quan trọng của việc đổi mới

trong chiến lược chăm sóc sức khỏe tâm thần Đề án “Trợ giúp xã hội và phục hồi chức

năng cho người tâm thần, người rối nhiễu tâm trí dựa vào cộng đồng giai đoạn 2011 – 2020” cũng đã chỉ ra rằng “cần đổi mới lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần theo hướng phát triển các dịch vụ Công tác xã hội, trợ giúp xã hội kết hợp với điều trị y tế để phục hồi chức năng cho người khuyết tật dựa vào cộng đồng.” [2]

Phục hồi chức năng thông qua hình thức nhóm là một biện pháp khá phổ biến được triển khai rộng rãi trên thế giới và hiện đang mở rộng tại Việt Nam Nó giúp cho người bệnh được rèn luyện các kĩ năng, hiểu biết để tái hòa nhập cộng đồng – mức độ hồi phục cao nhất của bệnh nhân tâm thần Tuy nhiên, ở nước ta vẫn còn ít đơn vị tham gia vào hoạt động tổ chức nhóm phục hồi chức năng Chủ yếu vẫn là các cán bộ y tế và các nhà tâm lý học lâm sàng Vai trò của nhân viên công tác xã hội được các cán bộ khác trong bệnh viện đảm nhận Điều đó có nghĩa, công tác xã hội chưa được coi là một nghề chuyên nghiệp trong trong mô hình này

Thực chất, trên thế giới, thực hành công tác xã hội trong bệnh viện, mà cụ thể là trong mô hình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần thuộc hình thức bệnh viện ban ngày luôn coi trọng hàng đầu nguyên tắc, đồng thời cũng là cách thức thực hành “tăng cường năng lực” cho bệnh nhân Nguyên tắc này vốn được coi trọng và đảm bảo trong các

mô hình phục hồi chức năng ở các nước tiên tiến Và một trong những thành tố chính của tăng cường năng lực cho người bệnh chính là trao quyền cho bệnh nhân để họ được tham gia ra quyết định trong những vấn đề liên quan đến chính mình Những nguyên lý tiến bộ trong y khoa thế giới hiện đều đã thừa nhận đây là một nguyên tắc thực hành hiệu quả, dựa

trên các mô hình chăm sóc tập trung vào thân chủ (client-centered care), lựa chọn của

thân chủ, và chăm sóc tự định hướng (self-directed care) cũng như các nguyên lý cơ bản

của đạo đức y học và pháp lý y khoa trên thế giới [33, tr 1219]

Tuy nhiên, tại Việt Nam, khái niệm tăng cường năng lực cho người bệnh tâm thần

vẫn chưa được cộng đồng và thậm chí nhiều nhà chuyên môn trong lĩnh vực trợ giúp nhận thức đúng đắn Những suy nghĩ kì thị người bệnh tâm thần là người vô dụng, không có khả năng tự đưa ra những quyết định dù là nhỏ nhất liên quan đến cuộc sống của mình vẫn còn phổ biến Bởi vậy, để thúc đẩy quá trình ra quyết định nhằm tạo ra những ảnh hưởng tích cực tới sự tiến bộ của người bệnh, hỗ trợ họ hòa nhập cộng đồng đúng nghĩa, chuẩn bị tâm thế để họ tham gia vào các hoạt động đa dạng trong đời sống xã hội, các mô hình phục hồi chức năng cần đến vai trò của nhân viên công tác xã hội Đảm nhiệm nhiệm vụ này giúp cho nhân viên công tác xã hội thực sự tham gia vào quá trình tăng cường năng lực cho người bệnh một cách toàn diện và bền vững, đảm bảo quyền lợi và phát huy thế mạnh của những thân chủ này

Hiện nay, trong cả nước, chỉ duy nhất có một bệnh viện hoạt động theo hình thức bệnh viện ban ngày với định hướng chăm sóc sức khỏe tâm thần mới của WHO - chăm sóc sức khỏe tâm thần vì cộng đồng và dựa vào cộng đồng Đó là bệnh viện ban ngày Mai Hương, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội Các nhà tâm lý học tại bệnh viện này – cũng là người đảm nhiệm một số vai trò của nhân viên công tác xã hội đã tạo ra một khác biệt lớn trong trị liệu cho bệnh nhân tâm thần tại Việt Nam, nơi mà hầu hết cộng đồng cho rằng các bệnh tâm thần là vô phương cứu chữa, không có hi vọng phục hồi và bệnh nhân tâm thần là những người nguy hiểm với cộng đồng Cùng với các cán bộ khác trong nhóm như bác sỹ,

y tá, điều dưỡng,…, nhà tâm lý học tại mô hình này đã tăng cường năng lực một cách rõ ràng cho các bệnh nhân tâm thần bằng cách trao cho họ quyền quyết định ở các cấp độ khác nhau

Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài này có ý nghĩa quan trọng nhằm giúp chúng ta xây dựng nhận thức hệ thống và toàn diện trong đánh giá, khẳng định vị thế của quá trình ra quyết định của người bệnh tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng với tư cách một cách thức tăng cường năng lực cho thân chủ, qua đó, xây dựng cách thức can thiệp giúp người bệnh tâm thần tham gia tích cực hơn vào quá trình ra quyết định trong những vấn đề

liên quan đến bản thân để họ hòa nhập đời sống xã hội tốt hơn, có một chất lượng cuộc sống cao hơn

2 Tổng quan vấn đề nghiên cứu

2.1 Những nghiên cứu trên thế giới

Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới liên quan đến quyền và quá trình

ra quyết định của người bệnh trong y tế nói chung và trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần nói riêng được triển khai Những nghiên cứu này thường được phân tích trên cơ

sở các lý thuyết về “tăng cường năng lực/empowerment” để làm rõ nguyên lý hành động

và cách thức thực hành hiệu quả với những thân chủ là bệnh nhân tâm thần Với những luận điểm vô cùng phong phú và đa dạng, để có thể khái quát được một bức tranh toàn

cảnh về những nghiên cứu quốc tế liên quan tới chủ đề “ra quyết định” và “tăng cường

năng lực” ở bệnh nhân tâm thần, chúng ta sẽ điểm qua những chủ đề lớn sau:

tâm thần

Trong công tác xã hội, tăng cường năng lực vốn là nguyên tắc thực hành cơ bản và

có ý nghĩa lớn lao Bởi lẽ nó liên quan trực tiếp đến tôn chỉ của ngành và những nền tảng triết lý, đạo đức, trong đó con người được đặt vào trung tâm Đề cao con người chính là

yếu tố trọng tâm của nguyên tắc thực hành “tăng cường năng lực” Những nghiên cứu về

“tăng cường năng lực” cho các nhóm đối tượng yếu thế khác nhau rất phổ biến trên thế

giới, đặc biệt tại những nước phương Tây và Mỹ, nơi Công tác xã hội phát triển mạnh mẽ Nội dung nghiên cứu về quyền và quá trình ra quyết định của bệnh nhân tâm thần thường

được lồng ghép trong những nghiên cứu về “tăng cường năng lực/empowerment” nói

chung Bên cạnh đó, những nghiên cứu về mô hình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần cũng rất phổ biến Chăm sóc sức khỏe tâm thần vốn là một lĩnh vực quan trọng trong thực hành Công tác xã hội tại các nước tiên tiến

Rất nhiều tài liệu, nghiên cứu chuyên sâu đề cập tới vấn đề tăng cường năng lực cho thân chủ yếu thế Đặc biệt, những nhóm yếu thế điển hình thường được đề cập tới khi nghiên cứu về tăng cường năng lực là nhóm phụ nữ (bị bạo hành,…), những gia đình đói

nghèo, người khuyết tật, người đồng tính, người da màu… Trong lĩnh vực chăm sóc sức

khỏe tâm thần, tăng cường năng lực cũng thường xuyên được quan tâm và đề cao “Hướng

dẫn về tăng cường năng lực trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần” được Văn phòng

WHO tại khu vực Châu Âu đưa ra vào năm 2010 như một tuyên bố chính thức về nhân quyền của người bệnh tâm thần cũng như một định hướng, hướng dẫn thực hành cho những cán bộ làm việc trong lĩnh vực này để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh Tài liệu này cung cấp một khung lý thuyết cơ bản cùng những khái niệm thông dụng

về tăng cường năng lực, đặc biệt trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần Đáng lưu ý là trong cẩm nang này là sự ghi nhận một hệ thống những cơ sở pháp lý rõ ràng, đầy đủ của

tăng cường năng lực đối với bệnh nhân tâm thần, cụ thể, khái niệm “tăng cường năng lực”

là một khái niệm trọng tâm trong tầm nhìn tăng cường sức khỏe của WHO vốn được nhận diện rõ ràng trong: (1) Tuyên bố Alma – Ata; (2) Hiến chương Ottawa về thúc đẩy sức khỏe; (3) Là một trong sáu thông điệp cơ bản trong Chiến lược Châu Âu về Ngăn ngừa và kiểm soát bệnh tật không lan truyền (mọi người nên được trao quyền để thúc đẩy sức khỏe của họ tương tác hiệu quả với các dịch vụ sức khỏe và là một đối tác tích cực trong quản lý bệnh tật); (4) Tuyên bố sức khỏe tâm thần tại Châu Âu; (5) Kế hoạch hành động trong sức khỏe tâm thần tại Châu Âu; (6) Hiệp ước Châu Âu về sức khỏe tâm thần và phúc lợi Cũng

trong cẩm nang này, khái niệm chung nhất về “tăng cường năng lực/empowerment” được nhìn nhận là cần được thực hiện đồng thời tại cấp độ quần chúng và cá nhân và “tăng

cường năng lực là một quá trình xã hội tương tác trong chính các thành phần của nó thông qua việc các cá nhân và nhóm đạt được hiểu biết tốt hơn và kiểm soát tốt hơn cuộc sống của họ Kết quả là, họ có thể thay đổi môi trường xã hội và chính trị mà họ sinh sống

để thúc đẩy hoàn cảnh sống liên quan đến sức khỏe của mình.” [49, tr.1]

Cùng bàn luận về các nguyên tắc và hướng dẫn thực hành theo cách tiếp cận tăng cường năng lực cho thân chủ, nhóm tác giả thuộc đại học Utah, đứng đầu là Scott W Boyle đã đề cập đến nguyên tắc thực hành tăng cường năng lực cho thân chủ yếu thế trong

chương 9 của tác phẩm “Thực hành công tác xã hội trực tiếp/ Direct Practice in Social

Work” (2009) Chương 9 với tiêu đề “Tăng cường năng lực và thực hành dựa vào thế

mạnh” đã đưa ra những hướng dẫn về cách thức thực hành tăng cường năng lực cho thân

chủ Đó là những nguyên tắc cơ bản và cách thức chung nhất để tăng cường năng lực cho thân chủ yếu thế Đồng thời, cuốn sách này cũng đưa ra những trường hợp điển cứu sơ lược về ứng dụng tăng cường năng lực cho những nhóm thân chủ đặc thù: phụ nữ, người già cô đơn, những cá nhân có vấn đề về giới tính (lưỡng tính, đồng tính, chuyển giới,…), người da màu Với giới hạn của chương sách, những cách thức và nguyên tắc tăng cường năng lực được đưa ra một cách tổng quát và tóm lược nhất

Tương tự, giáo trình “Các kĩ thuật và hướng dẫn thực hành công tác xã hội/

Techniques and Guidelines for Social Work Practice” do Bradford W.Sheafor (Đại học

bang Colorado) và Charles R Horejsi (Đại học Montana) biên soạn và xuất bản năm 2008 cũng đề cập đến tăng cường năng lực cho thân chủ dưới dạng những hướng dẫn sơ lược Nội dung của phần này được chia thành 9 mục nhỏ với những kiến thức cơ bản nhất về tăng cường năng lực cho thân chủ yếu thế

Khía cạnh tăng cường năng lực trong Công tác xã hội được đề cập rõ nét hơn thông

qua tác phẩm “Công tác xã hội – Một nghề nghiệp tăng cường năng lực/ Social Work – An

empowering profession” tái bản lần thứ 6 (2008) của Brenda DuBois và Karla Krogsrud

Miley Tác phẩm này chủ yếu mô tả các khía cạnh của ngành nghề Công tác xã hội trong mối quan hệ gắn kết chặt chẽ với nguyên tắc thực hành tăng cường năng lực Đồng thời, biểu hiện của thực hành tăng cường năng lực được mô tả trong một số chương về Công tác

xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, hay Công tác xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần Tuy vậy, chủ yếu các chương này khái quát vai trò của nhân viên công tác

xã hội ở các cấp độ khác nhau từ vi mô tới vĩ mô, và trong từng nhóm bệnh khác nhau Quá trình ra quyết định trong thực hành trực tiếp vẫn chưa được đề cập tới

Đặc biệt, một nghiên cứu tiêu biểu hướng dẫn cách thức thực hành tăng cường năng lực bài bản và hệ thống với bệnh nhân tâm thần của TS Donald M Linhorst TS Donald

M Linhorst là một trong những nhà công tác xã hội nghiên cứu sâu về tăng cường năng

lực cho bệnh nhân tâm thần Tác phẩm “Tăng cường năng lực cho những người mắc bệnh

tâm thần nặng/ Empowering people with severe mental inllness” của ông xuất bản năm

2005 được coi là cuốn sách đầu tiên cung cấp cách tiếp cận bài bản từng bước để tăng cường năng lực cho những khách hàng có vấn đề về sức khỏe tâm thần Tác phẩm này được coi như một giáo trình bởi nó được đánh giá là một sự hướng dẫn tốt để tăng cường năng lực cho những người mắc bệnh tâm thần nặng Tiến sĩ Kraig J Knudsen đã nhận xét

rằng “Hiện nay, khi mà phục hồi khỏi bệnh tâm thần đã trở thành một thực tế với nhiều

người thì lĩnh vực sức khỏe tâm thần vẫn chưa có một cách hiểu về phục hồi và chưa có những công cụ cần thiết để hỗ trợ những người mắc bệnh tâm thần nặng trong cuộc hành trình của họ… Sách của Donald Linhorst thì khác.” Thực tế, hiện nay, Donald Linhorst là

nhà nghiên cứu nổi bật nhất về lĩnh vực thực hành công tác xã hội trong chăm sóc sức khỏe tâm thần, đặc biệt thông qua cách thức tăng cường năng lực cho người bệnh Tuy nhiên, tác phẩm của ông thường mang tính chất của sách giáo trình hướng dẫn thực hành với những chỉ dẫn, các phương thức áp dụng tăng cường năng lực vào thực tiễn Cũng trong tác phẩm này, quá trình quyết định của bệnh nhân tâm thần được đề cao và coi là một trong những bước/cách thức quan trọng nhất trong tăng cường năng lực và hỗ trợ bệnh nhân hòa nhập cộng đồng hiệu quả

Một tác phẩm nữa đề cập tới biện pháp cụ thể dựa trên cách tiếp cận thực hành tăng

cường năng lực để hỗ trợ bệnh nhân tâm thần là bài báo khoa học “Giáo dục hỗ trợ với tư

cách một phương thức can thiệp tăng cường năng lực cho bệnh nhân tâm thần/ Supported education as an empowerment intervention for people with mental illness” của tác giả

Chyrell D Bellamy và Carol T Mowbray của Đại học Michigan xuất bản năm 1998 là một trong những nghiên cứu sớm nhất của lĩnh vực này Nghiên cứu này thực chất là sự lượng giá một chương trình giáo dục hỗ trợ đặc biệt cho bệnh nhân tâm thần Chương trình giáo dục hỗ trợ này có một phần tương đồng với mô hình phục hồi chức năng hiện nay Trong đó, yếu tố tăng cường năng lực được phân tích thể hiện chủ yếu ở quá trình, kết quả chứ không đề cập cụ thể như một phương pháp, cách thức can thiệp như tác phẩm của Linhorst Nó nhấn mạnh rằng giáo dục hỗ trợ chính là cách tăng cường năng lực gián tiếp cho bệnh nhân tâm thần Bản thân tác phẩm cũng chỉ ra rằng chương trình giáo dục hỗ trợ này không đặt trọng tâm chính vào việc tăng cường năng lực cho bệnh nhân mà nó chỉ là

một khía cạnh của chương trình Nói vậy tức là, dù với tên gọi này, tác phẩm chủ yếu hướng tới lượng giá hiệu quả chương trình

Bên cạnh những tài liệu mang tính chất định hướng, hướng dẫn thực hành theo cách tiếp cận tăng cường năng lực, những đánh giá về hiệu quả cách tiếp cận này cũng

được quan tâm Hai tác giả Laurie Ahern & Daniel Fisher với báo cáo “Hỗ trợ cá nhân

trong cộng đồng/Personal Assistance in Community Existence” (1999) với tư cách Trung

tâm tăng cường năng lực Quốc gia Hoa Kỳ (National Empowerment Center) Báo cáo này

đã khẳng định mạnh mẽ vai trò của tăng cường năng lực với người bệnh tâm thần mà trong

đó, sự tham gia của họ vào quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng có những ảnh hưởng tích cực Tác giả cũng khẳng định, nhờ những hoạt động tăng cường năng lực đúng đắn, người bệnh hoàn toàn có thể kiểm soát được bệnh tật và tái hòa nhập cộng đồng Tuy vậy, tác phẩm chủ yếu đề cập đến tầm quan trọng của tăng cường năng lực cho người bệnh và các triết lý, nguyên lý tăng cường năng lực hơn là mô tả chi tiết quá trình với các bước cụ thể

Trong hội thảo về chăm sóc sức khỏe tâm thần của Tổ chức Y tế thế giới năm 2006,

một báo cáo tổng kết của hội thảo đưa ra cũng rất đáng chú ý Đó là báo cáo “Tăng cường

năng lực cho những khách hàng có vấn đề về sức khỏe tâm thần/ Empowerment of clients with mental health problems” Báo cáo này đã tổng kết sơ lược về tình hình chăm sóc sức

khỏe tâm thần trên thế giới, mà điển hình là tại các quốc gia Bỉ, Estonia, Na Uy, Thổ Nhĩ

Kì Ngoài ra, một phần quan trọng của báo cáo là tổng kết về các mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần ở những nước kể trên Trong đó, báo cáo nhấn mạnh đến mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần đổi mới, nhấn mạnh yếu tố tăng cường năng lực Tuy nhiên, báo cáo chủ yếu sử dụng thống kê định lượng để phân tích những mô hình này Yếu tố tăng cường năng lực được đề cập dưới dạng tổng quát, chủ yếu qua vai trò mong đợi của các cán bộ y

tế tham gia mô hình

Nhìn chung, những tài liệu chính thống trên đều được công nhận và ứng dụng ở rất nhiều quốc gia trên thế giới như Mỹ, Nhật, Anh, Hồng Kông,… Hầu hết trong những tác

phẩm này, tăng cường năng lực thường đưa ra những khái quát chung nhất trong định hướng thực hành với những thân chủ yếu thế điển hình

● Ra quyết định ở bệnh nhân trong hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần

Bàn luận về quyền và quá trình ra quyết định ở bệnh nhân tâm thần theo cách tiếp cận tăng cường năng lực thường được biết đến trong các nghiên cứu cũng như các sổ tay,

tài liệu hướng dẫn thực hành với người bệnh với tên gọi “ra quyết định chung/ shared

decision making” Ra quyết định chung là chủ đề cho rất nhiều nghiên cứu ở các khía cạnh

cụ thể khác nhau, nhưng nhìn chung phản ánh một nguyên tắc thực hành mang tính cải cách trong lĩnh vực y tế, phát huy tối đa nhân quyền và đảm bảo tối ưu cho hiệu quả can

thiệp với người bệnh Một điểm chung dễ nhận thấy ở những công trình nghiên cứu về “ra

quyết định chung” là sự đồng thuận và thống nhất trong quan điểm, nhìn nhận của các tác

giả về bản chất của nó, từ khái niệm, hiệu quả và quá trình Tuy nhiên, mỗi tác giả lại tiếp cận dưới một góc nhìn khác nhau, tập trung vào một trọng tâm khác nhau của hoạt động này Những quan điểm đa dạng và phong phú đó đã góp phần làm phong phú thêm hệ

thống lý thuyết chung về “ra quyết định chung”, đặc biệt trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần

Nhìn chung, trong hệ thống lý thuyết về “ra quyết định chung” trong lĩnh vực chăm

sóc sức khỏe tâm thần, mỗi tác giả/nhóm tác giả đã tập trung vào một chiều cạnh để phân tích, làm rõ về nó Những yếu tố được quan tâm, nghiên cứu và bổ trợ lẫn nhau gồm có:

 Cơ sở khoa học của ra quyết định chung

 Những khái niệm cơ bản và biểu hiện của ra quyết định chung

 Hiệu quả của việc áp dụng ra quyết định chung trong trị liệu lâm sàng đối với người bệnh và quá trình trị liệu

 Những yêu cầu cơ bản trong cơ sở thực hành và với điều kiện của người bệnh để tiến hành ra quyết định chung

 Những chủ đề chính mà người bệnh quan tâm trong quá trình ra quyết định chung

 Các mô hình/khung lý thuyết/quá trình ra quyết định chung

 Gói hỗ trợ ra quyết định dành cho người bệnh tâm thần

 Những thực trạng và những rào cản thường thấy đối với việc ứng dụng ra quyết định chung trong hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần

Cụ thể, có thể điểm qua những khía cạnh chính về ra quyết định chung trong hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần của các tác giả/nhóm tác giả khác nhau trong các nghiên cứu gần đây như sau:

David Schleifer, David Rothman (2012) đã chỉ ra trong bài viết “Quyết định cuối

cùng là của bạn: Khám phá thái độ của bệnh nhân về việc lạm dụng can thiệp y khoa/The Ultimate decision is yours: Exploring patients’ attitudes about the overuse of medical interventions” ý nghĩa của việc ra quyết định của người bệnh trong lĩnh vực y khoa nói

chung: “quyết định cuối cùng là ở chính bản thân người bệnh” Kết quả nghiên cứu trong

những người Mỹ trung niên đã ghi nhận những quan điểm về những bệnh nhân năng động

như sau: “Bạn phải tự biện hộ cho chính mình và nỗ lực tìm hiểu.”, “Bạn đang phải quyết

định xem loại thuốc nào, loại xét nghiệm nào thực sự hiệu quả với mình.”… Tuy nghiên

cứu này không đề cập trực tiếp tới quá trình ra quyết định của người bệnh hay người bệnh tâm thần nói riêng, thế nhưng, một phần kết quả nghiên cứu đã chứng minh tầm quan trọng của quyền quyết định của người bệnh như một thành tố của sự tham gia tích cực, chủ động trong quá trình điều trị như một tất yếu để đảm bảo hiệu quả khám chữa

Xét riêng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần, rất nhiều nghiên cứu của các học giả lớn tại nhiều quốc gia trên thế giới đã đóng góp vào hệ thống lý thuyết cũng như phản ánh thực tiễn hiệu quả ứng dụng quá trình ra quyết định chung ở nhiều góc độ đa dạng khác nhau Trước hết, xét về cơ sở nền tảng của việc ra quyết định chung trong hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần, nhóm tác giả Jared R Adams, Robert E Drake, George L Wolford (2007) cũng như Magenta Simmons, Sarah Hetrick and Anthony Jorm (2010) đã chỉ ra cơ sở lâm sàng, cụ thể là xu hướng thực hành y tế dựa vào bằng chứng (evidence-based medicine), cơ sở đạo đức cũng như cơ sở pháp lý với những bộ luật chính thống tại những nước phát triển như Mỹ, Úc, Những trường hợp đặc biệt về việc ra quyết định liên quan đến bệnh nhân được làm rõ hơn khi đề cập đến người giám hộ được chỉ định Mục này giúp chúng ta có cơ sở nhìn nhận việc ra quyết định liên quan đến người

bệnh trong những trường hợp được cho là người bệnh không tự ra được quyết định cho chính mình Cụ thể, trong trường hợp này, bệnh viện sẽ không đưa ra quyết định về việc ra viện của người bệnh cho đến khi được nghe về nguyện vọng này và khi người giám hộ được chỉ định và người giám hộ sẽ được tham vấn để đưa ra quyết định Người giám hộ sẽ không đảm nhiệm vai trò của nhân viên Công tác xã hội hay nhân viên quản lý ca mà sẽ làm việc cùng với họ Nhân viên quản lý ca vẫn sẽ cần nhận diện và định vị được các lựa chọn về nơi ở phù hợp theo mối quan tâm và các quyết định cuối cùng của người giám hộ Như vậy, việc thuyên chuyển người bệnh sẽ được xem xét toàn diện hơn chứ không chỉ do phía bệnh viện quyết định

Đối với khái niệm “ra quyết định chung/ shared decision making”, mặc dù có rất

nhiều khái niệm khác nhau được phát triển qua nhiều nghiên cứu và hội thảo, tựu chung,

“ra quyết định chung/ shared decision making” được hiểu là một triết lý và cũng là một

quá trình Nó đòi hỏi sự cộng tác giữa bệnh nhân và nhà hành nghề, làm việc cùng nhau để thu thập những test đánh giá, trị liệu và các gói hỗ trợ dựa trên xu hướng lựa chọn của bệnh nhân, kinh nghiệm của nhà trị liệu và các bằng chứng nghiên cứu

Để làm rõ hơn cho khái niệm “ra quyết định chung”, Tổ chức Sức khỏe (Anh Quốc) thông qua tác phẩm “Evidence: Helping people share decisions” (2012) đã làm rõ

những biểu hiện và yêu cầu cụ thể đối với việc đưa ra quyết định chung trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần giữa cán bộ y tế và bệnh nhân Đây là một sổ tay hướng dẫn

cơ bản về mọi yếu tố cần thiết của “ra quyết đinh chung/ shared decision making” dưới dạng một bản tóm lược những rà soát dựa trên bằng chứng diện rộng Tài liệu này được khái quát từ 976 tài liệu khoa học khác nhau để đảm bảo tính hệ thống và khách quan của

dữ liệu

Về ý nghĩa, hiệu quả của việc ra quyết định chung, rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân được hưởng lợi rất nhiều về hiệu quả trị liệu và phục hồi khi tham gia quá trình này Rose McCabe, Husnara Khanom, Peter Bailey, Stefan Priebe (2013) dựa trên phân tích 72 cuộc thăm khám được thực hiện bởi 20 bác sỹ tâm thần tại Anh đã với bệnh nhân đều là những người được chẩn đoán trầm cảm hoặc tâm thần phân liệt đã đưa ra

những kết luận về sự tham gia của bệnh nhân trong việc ra quyết định trong điều trị tâm thần và qua đó chứng minh hiệu quả của quá trình này tới người bệnh Tương tự, Jared R Adams, Robert E Drake, George L Wolford (2007) đã tổng hợp những giá trị, lợi ích, hiệu quả của việc ra quyết định chung đối với bệnh nhân tâm thần nặng xét về cả mặt đạo đức hành nghề và xét tới riêng cá nhân người bệnh Đồng thời, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy thân chủ thường biểu hiện một mong muốn được tham gia nhiều hơn vào các quyết định trong chăm sóc tâm thần hơn những gì họ đang trải nghiệm Thân chủ hướng tới vai trò chủ động trong các quyết định y khoa liên quan tới chăm sóc tâm thần hơn là các loại chăm sóc y tế thông thường khác

Việc ra quyết định ở bệnh nhân tâm thần vốn là một chủ đề gây ra nhiều tranh luận của những học giả và nhân viên thực hành ở nhiều lĩnh vực khác nhau Câu hỏi thường được đưa ra là: Liệu bệnh nhân phải chịu đựng những rối loạn tâm thần thường dẫn đến những suy giảm chức năng, bao gồm cả chức năng tư duy, có thể tham gia ra quyết định một cách hợp lý cho chính bản thân mình? Để làm rõ điều này, Roger C.Jones, Timothy Holden (2004) với bài báo khoa học của mình đã cung cấp một hệ thống hướng dẫn sơ lược nhất để đánh giá khả năng ra quyết định của bệnh nhân Nhiều bệnh nhân có những khả năng không rõ ràng, không chắc chắn trong việc ra quyết định về việc chăm sóc của chính họ Để đánh giá được khả năng ra quyết định của người bệnh, cần đánh giá được hiểu biết của bệnh nhân về tình trạng của họ, khả năng xử lý thông tin, và sự ổn định trong việc ra quyết định – vốn là những căn cứ để xác định xem liệu bệnh nhân đó có đủ khả năng cân bằng trong việc ra quyết định hay không Một điểm được nhấn mạnh khác trong

bài viết này là có sự phân biệt giữa thẩm quyền và khả năng ra quyết định nhằm khẳng

định quyền được tham gia ra quyết định của bệnh nhân khi đạt được những yêu cầu cơ

bản

Khá tương đồng, Lee M (2012), thông qua kết quả nghiên cứu về phân tích các yếu

tố đạo đức trong quyền tự chủ của bệnh nhân tâm thần ở Đài Loan đặt trong mối tương quan giữa mô hình ra quyết định của Jonsen và đạo Khổng Nghiên cứu này đã chỉ ra bệnh nhân tâm thần hoàn toàn có thể thể hiện sự tự chủ của họ khi mà các quyết định do cá nhân

họ đưa ra không ảnh hưởng tới các mục tiêu của quá trình điều trị Bản chất của sự tự chủ này là sự tôn trọng của những người xung quanh, gồm cả người nhà và cán bộ y tế với những thiên hướng lựa chọn cũng như nhân quyền của người bệnh Điều này có ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của người bệnh Do những quyết định này có thể ảnh hưởng tới quyền lợi của gia đình người bệnh, gia đình, đặc biệt là gia đình Đài Loan – nơi chịu ảnh hưởng sâu sắc của Khổng Giáo, có vai trò to lớn trong quá trình ra quyết định tới các vấn đề của người bệnh Nghiên cứu cũng đề cập tới công cụ đánh giá khả năng MacArthur (MacCAT-T) thường được sử dụng đánh giá khả năng ra quyết định của bệnh nhân Khi một bệnh nhân được chẩn đoán không đủ khả năng ra quyết định, đại diện của bệnh nhân cần phải ra quyết đinh y khoa dựa trên quyền lợi của bệnh nhân Trên thế giới cũng đã tồn tại những tư liệu chính thống ghi nhận giá trị đạo đức của quyền tự chủ của người bệnh như Psychiatric Advance Directives (PADs) cho phép các cá nhân mắc bệnh tâm thần lưu giữ lại những xu hướng lựa chọn của họ trong trị liệu trong tương lai đề phòng nếu tình trạng của họ có xấu hơn trong tương lai Tự chủ là giá trị cốt lõi để trao quyền cho bệnh nhân để họ làm việc nhằm đạt đến sự phục hồi Đặc biệt, Lee M còn khái quát bộ 7 tiêu chí đánh giá một bệnh nhân không đủ khả năng đưa ra quyết định Đây là một nội dung quan trọng để đánh giá liệu khi nào một bệnh nhân thực sự sẵn sàng ra quyết định cho chính bản thân họ

Đặc biệt, trong các nghiên cứu về ra quyết định chung giữa bệnh nhân tâm thần và cán bộ y tế, các khung lý thuyết hay mô hình ra quyết định rất được chú trọng Puschner (2010) đã khái quát các mô hình ra quyết định phổ biến trên thế giới trong nghiên cứu của mình Cụ thể, ông đưa ra phát triển một khung lý thuyết chung về quá trình ra quết định dưới góc độ của bệnh nhân (Rothert, 1997) Khung này đã chỉ ra rằng việc ra quyết định phụ thuộc vào những thông tin chính xác về nguy cơ và lợi ích cũng như những đầu ra có thể và hiểu biết về giá trị liên quan đến quyết định Những quyết định được đưa ra sau sự cân nhắc các xu hướng lựa chọn dựa trên việc kết hợp các thông tin và giá trị và từ đó, nó ảnh hưởng tới hành vi của người bệnh cũng như các kết quả đầu ra

Sơ đồ 1 Mô hình giản lược về ra quyết định (điều chỉnh từ Wills) (Robert, 1997)

Bối cảnh ra quyết định Thông tin

Lựa chọn

Quyết định

phân tích để làm rõ sự khác biệt giữa ba mô hình ra quyết định cơ bản hiện có: Mô hình

gia trưởng – Mô hình ra quyết định chung – Mô hình cung cấp thông tin cho bệnh nhân ở

các khía cạnh cụ thể như: (i) chuyển đổi thông tin; (ii) người đưa ra lựa chọn; (iii) người quyết đinh cuối cùng về việc trị liệu Nhìn chung, mô hình ra quyết định chung được xem

là mô hình ở giữa tích hợp được những ưu điểm và khắc phục được hạn chế hiện có tồn tại trong hai mô hình gia trưởng và mô hình cung cấp thông tin cho người bệnh

Cùng với những kết quả nghiên cứu trên, những học giả khác còn đóng góp cho hệ

thống lý thuyết về “ra quyết định chung” với những quy trình ra quyết định chung

Magenta Simmons, Sarah Hetrick và Anthony Jorm (2010) cũng như Trung tâm nghiên

cứu thanh thiếu niên Orygen (2012) đều thống nhất với quá trình ra quyết định chung 3

bước: (1) Bác sỹ và bệnh nhân hoạt động như đối tác, chia sẻ thông tin về bằng chứng và

thiên hướng lựa chọn mà có thể có hoặc không có các hỗ trợ lựa chọn (decision aid); (2)

Cả hai bên nói chuyện thông qua những thông tin này và thảo luận về các vấn đề liên quan; (3) Một quyết định đạt được dựa trên những thông tin bằng chứng mà hợp với thiên hướng và giá trị của bệnh nhân và được cả hai bên đồng thuận một cách lý tưởng Quá

trình này không nên tập trung vào việc ai thực sự ra quyết định mà nên nhấn mạnh vào quá trình lôi kéo sự chia sẻ về các thông tin liên quan Ngoài quá trình ra quyết định rất phổ

biến này, Puschner (2010) đã đưa ra “Chuỗi bối cảnh hóa của các hoạt động của việc ra

quyết định” (Entwistle) với 6 bước và Tổ chức sức khỏe (Anh Quốc, 2012) thì chủ yếu sử

dụng quá trình ra quyết định 10 bước

Không chỉ có vậy, để góp phần làm rõ cho việc ứng dụng quá trình ra quyết định chung giữa cán bộ y tế và bệnh nhân tâm thần trong các quyết định lâm sàng cũng như những quyết định khác liên quan trực tiếp tới đời sống của người bệnh, nhiều đề tài đã

nghiên cứu về Gói hỗ trợ việc ra quyết định (decision aid) Điển hình, Trung tâm Dịch vụ

Sức khỏe tâm thần, Ban quản trị dịch vụ sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất thuộc Sở Sức khỏe và Dịch vụ con người Mỹ (2010) đã trình bày những nội dung cơ bản về Gói hỗ trợ

ra quyết định Là công cụ để giúp khách hàng hiểu và làm rõ các lựa chọn và ưu tiên lựa chọn để phân tách quyết định trong ra quyết định chung ở nhiều dạng khác nhau: tờ rơi in hoặc các công cụ tương tác điện tử Một vài được thiết kế để khách hàng sử dụng dịch vụ sức khỏe tâm thần sử dụng trong quá trình cán bộ chăm sóc tư vấn Nó có tác dụng: nâng cao hiểu biết về các lựa chọn trị liệu, hỗ trợ những kì vọng thực tế hơn về đầu ra của trị liệu, tăng cường sự thoải mái của khách hàng với các lựa chọn, giảm bớt số lượng khách hàng đưa ra những quyết định không chắc chắn, tăng sự tham gia của khách hàng vào việc

ra quyết định mà không làm tăng sự lo âu ở họ, làm tăng sự đồng thuận giữa các giá trị và lựa chọn của khách hàng Sự hài lòng của khách hàng với quá trình ra quyết định hay quyết định cuối cùng vẫn chưa cho thấy nó bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng gói hỗ trợ ra quyết định

Ngoài ra, còn rất nhiều nghiên cứu khác đã phản ánh những rào cản trong quá trình

ra quyết định của người bệnh, quan điểm, thái độ của những bên liên quan đến quá trình ra quyết định chung, thực trạng ứng dụng và hiệu quả thực tế của ra quyết định chung giữa cán bộ y tế lâm sàng và bệnh nhân trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần, qua những phát hiện trong nghiên cứu của Magenta Simmons, Sarah Hetrick and Anthony Jorm (2010), Claudia Goss, Francesca Moretti, Maria Angela Mazzi, Lidia Del Piccolo,

Michela Rimondini and Christa Zimmermann, (2008), Puschner (2010), De las Cuevas (2012),

Tóm lại, qua các nghiên cứu trên thế giới, có thể thấy được rằng những nghiên cứu

và các văn bản chính thống được lưu hành và ứng dụng trong các cơ sở thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần khá phong phú Cụ thể, đối với cả đề tài về cách tiếp cận tăng cường năng lực và ra quyết định chung giữa bệnh nhân tâm thần và cán bộ lâm sàng khá

đồ sộ, đa dạng về cả lĩnh vực tập trung cũng như góc độ phân tích Tuy nhiên, rất ít thấy nghiên cứu triển khai cụ thể về đề tài trên trong mô hình phục hồi chức năng, đặc biệt là

mô hình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng trong một bệnh viện ban ngày

2.2 Những nghiên cứu tại Việt Nam

Đối với Việt Nam, Công tác xã hội, đặc biệt là Công tác xã hội trong chăm sóc sức khỏe tâm thần còn mới mẻ, ít có nghiên cứu chuyên sâu Ngành công tác xã hội bắt đầu được xã hội quan tâm hơn trong những năm gần đây Tuy nhiên, tầm ảnh hưởng của nó chưa mở rộng được sang nhiều lĩnh vực Những lĩnh vực nghiên cứu chính của công tác xã hội thường là công tác xã hội với trẻ em, công tác xã hội với người khuyết tật, phát triển cộng đồng yếu thế,… Riêng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần, công tác xã hội vẫn can thiệp ở mức độ rất thấp Do đó những nghiên cứu liên quan cũng rất hạn chế

Trong số những tác phẩm, công trình nghiên cứu liên quan đến chăm sóc sức khỏe tâm thần nói chung và những can thiệp mang định hướng tăng cường năng lực trong mô hình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần nói riêng và ở Việt Nam hiện nay thường

ở dạng báo cáo tổng kết lưu hành nội bộ hoặc nghiên cứu đánh giá cấp cơ sở Hiện nay, hai cơ sở tiêu biểu thường xuyên tổng kết hoạt động của mô hình qua những báo cáo này

là Bệnh viện Tâm thần Trung ương I và Bệnh viện ban ngày Mai Hương Nhìn chung, khi tìm hiểu những công trình này, có thể kể đến những nhóm đề tài chính như sau:

Thứ nhất, là nhóm những đề tài về đặc điểm, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân tâm

thần Tiêu biểu gồm có đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các rối loạn hành vi và tâm

thần kết hợp với thời kỳ sinh đẻ” (2011, đề tài cấp cơ sở, chủ nhiệm đề tài TS Tô Thanh

Phương) và đề tài “Sự biến đổi các chỉ số điện tim ở bệnh nhân rối loạn tâm thần do

nghiện rượu” (2012, đề tài cấp cơ sở, chủ nhiệm đề tài ThS Trần Trung Hà) đều thuộc

Bệnh viện Tâm thần Trung ương I Những đề tài này tập trung tìm hiểu những đặc điểm bệnh lý dưới góc độ sinh hóa lâm sàng của người bệnh để phát hiện quy luật của người bệnh tâm thần trong những điều kiện cụ thể

Thứ hai, không thể không kể đến những đề tài nghiên cứu mang tính chất thí

nghiệm lâm sàng có sử dụng hóa chất/thuốc để lượng hóa tình trạng cũng như hiệu quả sinh hóa tác động tới người bệnh Điển hình là hai đề tài của Bệnh viện Tâm thần Trung

ương I: “Nghiên cứu phương pháp định lượng SEROTONIN trong huyết tương bệnh nhân

trầm cảm” (2011, đề tài cấp cơ sở, chủ nhiệm đề tài TS Kiều Công Thuỷ) và đề tài “Nhận

xét tác dụng lâm sàng của QUETIATIN (SEROQUEL) trên bệnh nhân tâm thần phân liệt”

(2012, đề tài cấp cơ sở, chủ nhiệm đề tài Th.S Phùng Thanh Hải) Những đề tài này tập trung nghiên cứu ở góc độ hóa dược để đánh giá hiệu quả cũng như tìm ra phương thuốc phù hợp với bệnh nhân mắc những dạng tâm thần cụ thể

Thứ ba, nhóm đề tài nhận được nhiều sự quan tâm, nghiên cứu của các nhà chuyên

môn trong bệnh viện là nhóm những đề tài đánh giá hiệu quả mô hình Nếu như đề tài của Bệnh viện Tâm thần Trung ương I đánh giá khái quát mô hình về chỉ số sự hài lòng của

người nhà bệnh nhân về giao tiếp của điều dưỡng qua đề tài “Đánh giá sự hài lòng của

người nhà bệnh nhân đối với giao tiếp của điều dưỡng tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương

I” (2011, đề tài cấp cơ sở, chủ nhiệm đề tài Điều dưỡng Đỗ Thị Thanh Thuỷ) thì những

nghiên cứu của Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương lại quan tâm tới đánh giá hiệu quả tái hòa nhập gia đình và cộng đồng của người bệnh qua những biện pháp can thiệp, trị liệu cụ thể ở những hình thức khác nhau trong mô hình phục hồi chức năng hiện có Chẳng

hạn như các đề tài:

 “Áp dụng nội dung tâm lý nhóm nhằm đánh giá hiệu quả tái hòa nhập giữa gia

đình và cộng đồng của người bệnh tâm thần phân liệt bằng liệu pháp phục hồi chức năng tâm lý xã hội và lao động liệu pháp” (2002), 01C – 08/07 -2002, thuộc

chương trình 01C – 08, đề tài cấp cơ sở, chủ nhiệm đề tài: Bác sĩ chuyên khoa II

Đỗ Thúy Lan

 “Đánh giá hiệu quả tái hòa nhập gia đình và cộng đồng của người bệnh tâm

thần phân liệt bằng liệu pháp phục hồi chức năng tâm lý xã hội và lao động liệu pháp” (2003), 01C – 08/07 – 2002 – 2, 01C – 08, đề tài cấp thành phố, chủ

nhiệm đề tài: bác sĩ chuyên khoa II Đỗ Thúy Lan

 “Áp dụng âm nhạc trị liệu nhằm đánh giá hiệu quả tái hòa nhập giữa gia đình

và cộng đồng của người bệnh tâm thần phân liệt bằng liệu pháp phục hồi chức năng tâm lý xã hội và lao động liệu pháp” (2003), 01C – 08/07 -2002, 01C –

08, đề tài cấp cơ sở, thực hiện: bác sĩ Đỗ Thúy Lan, cử nhân tâm lý Hoàng Thị Xuyến, điều dưỡng tâm lý Trần Thu Thủy

 “Vai trò của liệu pháp thiền trong điều tri các rối loạn liên quan đến stress”

(2008), đề tài cấp cơ sở, chủ nhiệm đề tài: Bác sĩ Bế Thị Hiển;

 “Liệu pháp gia đình ở nhóm người bệnh tâm thần phân liệt trong mô hình điều trị

ban ngày” (2008), đề tài cấp cơ sở, thực hiện cử nhân điều dưỡng Trần Thị Quyên



Có thể nhận thấy rằng, những đề tài nghiên cứu trên của Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương đều là những đề tài mang tính đánh giá hiệu quả thực tiễn của mô hình phục hồi chức năng đối với người bệnh nhưng xét theo từng liệu pháp cụ thể, từ lao động liệu pháp, tâm

lý nhóm, liệu pháp gia đình, âm nhạc trị liệu, thiền, Đây vốn là những hợp phần cơ bản trong chương trình phục hồi chức năng cố định được bệnh viện ứng dụng triển khai từ lâu Vì thế, việc đánh giá từng hợp phần sẽ góp phần đưa ra một đánh giá chung về hiệu quả chương trình phục hồi chức năng đối với người bệnh trong quá trình tái hòa nhập gia đình, cộng đồng của

họ Tuy nhiên, chủ yếu góc độ tiếp cận vẫn là tâm lý học lâm sàng

Tóm lại, những báo cáo trên của cả Bệnh viện Tâm thần Trung ương I và Bệnh viện ban ngày Mai Hương chủ yếu là những báo cáo đánh giá và thường tập trung vào một hay một nhóm bệnh cụ thể mà không bao quát chung cho thực hành với bệnh nhân tâm thần nói chung Phương pháp nghiên cứu sử dụng trong những báo cáo này chủ yếu là phương pháp định lượng (thống kê xã hội học), cùng với đó là phương pháp định tính được áp dụng theo hướng phân tích tâm lý học lâm sàng Hầu như những báo cáo này đều mang

tính chất lượng giá mô hình, chưa đề cập tới cách tiếp cận tăng cường năng lực cho bệnh nhân cũng như thúc đẩy quyền ra quyết định ở người bệnh

Bên cạnh đó, một số công trình mang tính chất khái quát cao về những kiến thức chung liên quan đến tâm thần học và các biện pháp chăm sóc, trị liệu bệnh nhân mắc các

chứng bệnh tâm thần như bài giảng “Tâm thần học” của nhóm tác giả trường Đại học Y

khoa, Đại học Thái Nguyên do Bác sỹ chuyên khoa II Bùi Đức Trình chủ biên (2008) cung cấp một hệ thống hiểu biết nền tảng trong lĩnh vực tâm thần học dưới góc độ lâm sàng

Tương tự, tài liệu “Hướng dẫn triển khai đề án trợ giúp xã hội và phục hồi chức năng cho

người tâm thần, người rối nhiễu tâm trí dựa vào cộng đồng (giai đoạn 2011 – 2020)” của

Cục Bảo trợ xã hội, Bộ Lao động – Thương binh và xã hội (2011) là một trong những tài liệu hiếm hoi tại Việt Nam đề cập tới mô hình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho bệnh nhân tâm thần mà trong đó, các biện pháp hỗ trợ, can thiệp liên ngành, bao gồm cả Công tác xã hội được đề cập tới Việc thúc đẩy người bệnh ra quyết định cũng được nhắc tới nhưng mới dừng ở mức độ rất sơ lược, chưa đi vào chi tiết và bản chất

Ngoài ra, nếu tìm hiểu những nghiên cứu về tăng cường năng lực cho người bệnh tâm thần hiện nay tại Việt Nam thì có thể thấy rằng các công trình nghiên cứu về công tác

xã hội ở Việt Nam hiện nay chưa đề cập nhiều đến tăng cường năng lực Trong số những

tác phẩm tiêu biểu đề cập đến nguyên tắc thực hành này, hiện nay có tác phẩm “Công tác

xã hội lý thuyết và thực hành” của tác giả Trần Đình Tuấn (2009) Trong đó, “Tạo năng lực cho khách hàng” chiếm một mục nhỏ trong toàn bộ giáo trình Nó đề cập đến nguyên

tắc và hướng dẫn thực hành sơ lược nhất Hoặc như bài viết “Hiểu và áp dụng đúng lý

thuyết phân tâm vào trong Công tác xã hội với người bệnh tâm thần” (Nguyễn Hồi Loan,

2013) cũng đã đề cập khái quát đến các kỹ thuật thực hành Công tác xã hội với người bệnh tâm thần dựa trên cơ sở vận dụng lý thuyết phân tâm học của Freud cũng nhấn mạnh đến

sự tự chủ của người bệnh trong các quyết định cá nhân

Nhìn chung, những nghiên cứu tại Việt Nam thực sự bàn luận tới cách tiếp cận thực hành tăng cường năng lực cho người bệnh cũng như đánh giá việc thực hiện nguyên tắc và quy trình ra quyết định ở người bệnh trong các hoạt động lâm sàng cũng như những vấn đề

khác trong đời sống liên quan đến họ vẫn chưa thực sự xuất hiện Chính bởi vậy, việc triển khai đề tài nghiên cứu “Quá trình ra quyết định của bệnh nhân tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng” (Nghiên cứu tại Bệnh viện ban ngày Mai Hương, quận Hai Bà Trưng,

Hà Nội) là đề tài mới tại Việt Nam, có ý nghĩa lý luận và thực tiễn rõ nét nhằm góp phần đóng góp vào hệ thống những nghiên cứu về thực hành Công tác xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần trong nước

3 Ý nghĩa của nghiên cứu

3.1 Ý nghĩa khoa học

Nghiên cứu này góp phần làm rõ quan điểm lý thuyết về tăng cường năng lực

(empowerment) cũng như ra quyết định chung (shared decision making) của người bệnh

tâm thần trong một hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần chính thống Trong đó, quá trình

tư duy của Platonov trong phân tích quá trình ra quyết định của bệnh nhân tâm thần đặt trong bối cảnh của cách tiếp cận tăng cường năng lực trong mô hình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng của bệnh viện ban ngày Mai Hương sẽ làm rõ hơn ứng dụng của lý thuyết này trong thực tế

3.2 Ý nghĩa thực tiễn

Kết quả nghiên cứu góp phần chứng minh hiệu quả của việc áp dụng các biện pháp can thiệp liên ngành giữa Tâm lý học, Công tác xã hội trong việc thúc đẩy tăng cường năng lực cho bệnh nhân tâm thần thông qua khuyến khích họ tham gia tích cực vào quá trình ra quyết định, từ đó, nhận được những hiệu quả tích cực trong trị liệu cũng như chuẩn

bị tốt hơn trong hòa nhập cộng đồng

Như vậy, kết quả nghiên cứu giúp các nhà chuyên môn và quản lý của mô hình cũng như của Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương thấy được những ưu điểm và hạn chế trong triển khai hoạt động của bệnh viện, đồng thời có những đánh giá và đề xuất có thể ứng dụng và mở rộng tại bệnh viện sau này

4 Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu

4.1 Mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu, làm rõ quá trình ra quyết định của người bệnh tâm thần trên thực tế trong mô hình phục hồi chức năng ở Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương để qua đó, xây dựng cách thức can thiệp giúp người bệnh tâm thần có thể tham gia tích cực hơn vào quá trình ra quyết định trong những vấn đề liên quan đến bản thân để họ thực sự được tăng cường năng lực, hòa nhập đời sống xã hội tốt hơn

4.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

Để đạt được mục đích nghiên cứu trên, đề tài này thực hiện những nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể như sau:

(1) Mô tả mô hình phục hồi chức năng của Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương

và các đặc điểm chính của nhóm bệnh nhân tham gia mô hình phục hồi chức năng (2) Xác định những biểu hiện của sự tham gia của bệnh nhân tâm thần trong quá trình

ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng qua các giai đoạn

(3) Nhận diện các nhân tố cơ bản tác động tới sự tham gia của bệnh nhân tâm thần vào quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng

5 Đối tƣợng, khách thể và phạm vi nghiên cứu

5.1 Đối tượng nghiên cứu

Quá trình ra quyết định của bệnh nhân tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng tại Bệnh viện Ban ngày Mai Hương – Hà Nội

5.2 Khách thể nghiên cứu

- Nhóm bệnh nhân tâm thần tham gia phục hồi chức năng tại Bệnh viện Ban ngày Mai Hương Những bệnh nhân này đã được đội ngũ cán bộ bệnh viện sàng lọc, đảm bảo đủ khả năng sức khỏe, nhận thức, kiểm soát hành vi để tham gia mô hình phục hồi chức năng Đó là những người mắc các chứng bệnh tâm thần như trầm cảm, tâm thần phân liệt nhẹ, rối loạn cảm xúc lưỡng cực,… và

đã vượt qua cơn cấp, đang trong giai đoạn ổn định

- Người nhà bệnh nhân tham gia mô hình phục hồi chức năng

- Bác sĩ tâm thần trực tiếp đảm nhiệm việc khám chữa và điều trị cho bệnh nhân tâm thần thuộc Khoa Lâm sàng, Bệnh viện ban ngày Mai Hương

- Cán bộ tâm lý trực tiếp hỗ trợ, hướng dẫn bệnh nhân trong mô hình phục hồi chức năng thuộc Khoa Lâm sàng, Bệnh viện ban ngày Mai Hương

- Những điều dưỡng trực tiếp hỗ trợ bệnh nhân trong mô hình phục hồi chức năng thuộc Khoa Lâm sàng, Bệnh viện ban ngày Mai Hương

- Đại diện ban lãnh đạo (ban giám đốc) Bệnh viện ban ngày Mai Hương

5.3 Phạm vi nghiên cứu

Đề tài triển khai nội dung nghiên cứu về quá trình ra quyết định của bệnh nhân tâm

thần trong mô hình phục hồi chức năng trên cơ sở vận dụng lý thuyết về “ra quyết định

chung/shared decision making” và quá trình tư duy của Platonov (1977) xét trong cách

tiếp cận “tăng cường năng lực/empowerment” cho bệnh nhân để làm sáng tỏ ảnh hưởng

của việc ứng dụng các biện pháp can thiệp liên ngành trong thúc đẩy năng lực của người bệnh nhằm hỗ trợ họ hòa nhập cộng đồng tối ưu

Đề tài triển khai nghiên cứu tại mô hình phục hồi chức năng của Bệnh viện Ban ngày Mai Hương, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội từ tháng 03/2013 đến tháng 06/2013

6 Câu hỏi nghiên cứu

Để đạt được mục đích, mục tiêu nghiên cứu của đề tài, kết quả nghiên cứu sẽ

hướng tới trả lời những câu hỏi nghiên cứu sau:

(1) Những đặc điểm chính của mô hình phục hồi chức năng của Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương và các đặc điểm chính của nhóm bệnh nhân tham gia mô hình phục hồi chức năng này là gì?

(2) Sự tham gia của bệnh nhân tâm thần trong quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng qua các giai đoạn được thể hiện như thế nào?

(3) Những nhân tố cơ bản nào tác động tới sự tham gia của bệnh nhân tâm thần vào quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng?

7 Phương pháp nghiên cứu

7.1 Phương pháp luận của đề tài

Nghiên cứu sử dụng phương pháp luận duy vật lịch sử và duy vật biện chứng để xem xét các biến trong tổng hòa các mối quan hệ cũng như sự biến đổi của thời gian ảnh hưởng tới các mối quan hệ này

Cụ thể, ứng dụng phương pháp luận chủ nghĩa duy vật biện chứng, đề tài đã tìm hiểu và phân tích sự tham gia của bệnh nhân vào quá trình ra quyết định về những vấn đề liên quan tới cuộc sống của họ tổng hòa các mối quan hệ với cách tiếp cận tăng cường năng lực, quá trình tư duy của Platonov cũng như với các sự kiện khác tại bệnh viện như chủ trương, chính sách của bệnh viện, cơ sở và hoạt động chính, đội ngũ nhân lực, tồn tại trong bệnh viện

Bên cạnh đó, dưới góc độ chủ nghĩa duy vật lịch sử, quyền và việc thúc đẩy quyền cũng như sự tham gia của bệnh nhân vào quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng tại Bệnh viện ban ngày Mai Hương được xem xét theo một trục dọc thời gian từ lúc khởi xướng mô hình cho tới những xu hướng phát triển trong tương lai để tìm ra quy luật trong thực hành và đường hướng phát triển của mô hình

7.2 Cách tiếp cận nghiên cứu

Đề tài sử dụng cách tiếp cận liên ngành và hệ thống trong nghiên cứu, trong đó, những lý thuyết Tâm lý học (Quá trình tư duy – Platonov, 1977) và lý thuyết Công tác xã hội (cách tiếp cận tăng cường năng lực trong thực hành, hệ thống quan điểm về ra quyết định chung, các lý thuyết về nhóm ) được vận dụng để góp phần làm rõ các câu hỏi nghiên cứu

7.3 Phương pháp thu thập thông tin

Về phương pháp thu thập và xử lý thông tin, nghiên cứu này sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính, là một nghiên cứu quy nạp để tìm ra một quy trình ra quyết định của người bệnh tâm thần nhằm tăng cường năng lực cho bản thân để hòa nhập tốt hơn vào cộng đồng Các phương pháp thu thập thông tin cụ thể được sử dụng gồm:

 Phương pháp phân tích tài liệu

Để triển khai nghiên cứu, một hệ thống tư liệu được sử dụng để tổng hợp và nhìn nhận, đánh giá làm cơ sở và minh chứng cho các luận điểm được trình bày Những tài liệu được sử dụng gồm có tài liệu hàn lâm (những tài liệu khoa học chính thống được sử dụng như giáo trình, từ điển chuyên ngành, ) và tài liệu thứ cấp từ những báo cáo, nghiên cứu

có liên quan đến đề tài (báo cáo hoạt động của Bệnh viện, những nghiên cứu về thực trạng

sự tham gia của bệnh nhân trong quá trình ra quyết định lâm sàng tại một số quốc gia trên thế giới, )

 Phương pháp quan sát

Để thu thập thông tin cho đề tài, phương pháp quan sát tham dự đã được triển khai trong 03 tháng từ tháng 03/2013 đến tháng 06/2013 (trung bình 03 buổi phục hồi chức năng - ca sáng/tuần) Những đối tượng và mục tiêu quan sát chính được lựa chọn như sau:

- Bệnh viện: quan sát cách thức tổ chức và vận hành hoạt động tại các bộ phận khác nhau trong bệnh viện, hệ thống cơ sở vật chất bệnh viện,

- Mô hình phục hồi chức năng: quan sát cách thức xây dựng, triển khai các hoạt động trong mô hình, cơ sở vật chất của mô hình,

- Cán bộ bệnh viện (bác sỹ tâm thần, cán bộ tâm lý, điều dưỡng): quan sát thái độ, cách thức giao tiếp giữa các cán bộ bệnh viện với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, cách giải quyết vấn đề trong công việc, cơ chế phối hợp theo đội, nhóm chuyên môn,

- Bệnh nhân: quan sát đặc điểm chung trong ngoại hình, thái độ, ứng xử của bệnh nhân tham gia mô hình, cách người bệnh tương tác với nhau, với người nhà và với các cán bộ bệnh viện, cách bệnh nhân trao đổi, giải quyết vấn đề, đưa ra lựa chọn, cách thức bệnh nhân bày tỏ thái độ, phản hồi, đánh giá hiệu quả trị liệu với cán bộ chuyên môn

- Người nhà bệnh nhân: quan sát thái độ, cách ứng xử, tương tác của người nhà bệnh nhân với bệnh nhân và cán bộ bệnh viện, cách thức và thái độ đánh giá, phản hồi của người nhà bệnh nhân với hiệu quả trị liệu,

 Phương pháp phỏng vấn sâu

Đề tài này sử dụng phỏng vấn sâu với tổng số 16 đối tượng khác nhau để tìm hiểu quan điểm của mối đối tượng về sự tham gia của người bệnh tâm thần trong quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng, trong đó cơ cấu như sau:

- Bệnh nhân: 05 người

- Người nhà bệnh nhân: 05 người

- Cán bộ tâm lý trực tiếp triển khai mô hình: 01 người

- Bác sỹ tâm thần trực tiếp điều trị cho bệnh nhân: 02 người

- Điều dưỡng trực tiếp chăm sóc cho bệnh nhân: 02 người

- Cán bộ quản lý (phó giám đốc bệnh viện): 01 người

 Phương pháp thảo luận nhóm

Để tìm hiểu rõ hơn về quan điểm, thái độ của bệnh nhân tham gia mô hình phục hồi chức năng, 02 thảo luận nhóm đã được triển khai 02 thảo luận nhóm này được triển khai vào tháng 04/2013 với sự tham gia của 13 – 15 bệnh nhân thuộc mô hình phục hồi chức năng Số lượng bệnh nhân này được cân nhắc dựa trên sự quen thuộc của người bệnh với những hoạt động thảo luận nhóm hàng ngày, tránh gây ra những e ngại cho người bệnh khi thay đổi quy mô thảo luận nhóm thông thường Nội dung chính của 02 cuộc thảo luận tập trung vào:

- Tìm hiểu những mong muốn hiện tại của bệnh nhân

- Tìm hiểu nhận thức của bệnh nhân về quá trình ra quyết định để đạt được những mong muốn của bản thân

- Tìm hiểu thái độ và đánh giá của bệnh nhân về kết quả của những quyết định đưa ra

NỘI DUNG CHÍNH

Chương 1 Cơ sở lý luận và thực thực tiễn của nghiên cứu

1.1 Các khái niệm công cụ

Đề tài sử dụng hệ thống các khái niệm công cụ sau để làm cơ sở triển khai các nội dung nghiên cứu:

1.1.1 Người bệnh tâm thần

Để hiểu được khái niệm người bệnh tâm thần, trước tiên chúng ta cần có cái nhìn khái quát về “sức khỏe” và “sức khỏe tâm thần”

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2009): “Sức khỏe không những là tình trạng không

bệnh tật mà còn là trạng thái hoàn toàn thoải mái, dễ chịu về cơ thể, tâm thần và xã hội.”

Với khái niệm “Sức khỏe tâm thần” Tổ chức Y tế thế giới (2009) đưa ra khái

niệm: “Sức khỏe tâm thần không những là trạng thái không có bệnh, không có tật chứng

về tâm thần mà còn là: một cảm giác sống thực sự thoải mái; có niềm tin vào giá trị của bản thân, vào phẩm chất, giá trị của người khác; có khả năng tự chủ về tư duy, cảm xúc và hành vi; biết quản lý cuộc sống và chấp nhận thử thách; có khả năng tạo lập và duy trì thỏa đáng các mối quan hệ cá nhân với mọi người; có khả năng tự hàn gắn sau các sang chấn tâm

lý (stress)” [12]

Trong khi đó, “người bệnh tâm thần” được hiểu là “người có biểu hiện khác lạ về

lời nói, hành vi, nhân cách so với những người bình thuờng Người có bệnh tâm thần thường không nhận thức được khuyết tật và sự bất thường của mình Với những người này, khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và làm việc đều giảm sút Tình trạng bất thường về tâm thần có thể xuất hiện đột ngột hoặc từ từ sau hàng tháng Người

bị bệnh tâm thần đôi khi cũng có những lúc có những biểu hiện bình thường như trước khi mắc bệnh.” [16, tr 5]

Ngày nay, để xác định một người là người bệnh tâm thần, cần căn cứ vào những đánh giá, sàng lọc lâm sàng thận trọng, hệ thống và tỉ mỉ Trên thế giới, công cụ đánh giá

thông dụng là “Cẩm nang chẩn đoán và thống kê bệnh tâm thần bản số V/Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorder DSM V” Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay, và cụ

thể là tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương, công cụ để đánh giá và phân loại

dạng bệnh của người bệnh tâm thần là “Bảng phân loại bệnh tật quốc tế phiên bản thứ

10/International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10”,

viết tắt là ICD-10 Điểm đáng lưu ý là ICD-10 chỉ là bảng phân loại bệnh tật nói chung, trong đó, bệnh tâm thần chỉ là một chương và không có những hướng dẫn, công cụ đánh giá cụ thể, rõ ràng và hệ thống như DSM V Điều này cũng gây ra một hạn chế trong chẩn đoán, phân loại dạng bệnh của bệnh nhân tâm thần ở Việt Nam nói chung và tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương nói riêng

1.1.2 Phục hồi chức năng, mô hình phục hồi chức năng và tái hòa nhập gia đình và cộng đồng

Phục hồi chức năng trong bệnh viện tâm thần là cách gọi ngắn gọn của “Phục hồi

chức năng tâm lý xã hội” Theo tổ chức Y tế thế giới (2009), “Phục hồi chức năng tâm lý

xã hội là quá trình, là cơ hội tạo cho người bệnh tâm thần bị thiệt thòi do các di chứng bệnh tật còn sót lại - đạt được mức tối đa các chức năng về sinh hoạt, giao tiếp, tâm lý xã hội, lao động nghề nghiệp để có thể sống hoà nhập cùng cộng đồng.”

Người bệnh tâm thần sau khi được điều trị có thể hết các triệu chứng rối loạn tâm thần tuy nhiên các di chứng của bệnh để lại vẫn còn ảnh hưởng đến tư duy, cảm xúc và hành vi tác phong của họ dẫn đến họ không tái hoà nhập được với cộng đồng cũng như lao động nghề nghiệp, nội tâm bất hạnh Bệnh tâm thần đặc biệt là tâm thần phân liệt là một bệnh có khuynh hướng tiến triển mãn tính, người bệnh ngày một tách rời, xa lánh xã hội, khó hoà nhập với gia đình và cộng đồng Xã hội cũng có khuynh hướng mặc cảm, kỳ thị, phân biệt đối sử cho rằng người bệnh tâm thần không còn khả năng giúp ích gì cho gia đình và xã hội

Chính vì vậy Phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho người bệnh tâm thần để họ có ích cho bản thân, gia đình và xã hội là trách nhiệm, nghĩa vụ của ngành y tế và cộng đồng, đem lại hiệu quả thiết thực và thể hiện sự ưu việt, tiến bộ của nhà nước ta

Mô hình phục hồi chức năng theo Tổ chức Y tế thế giới: Mô hình phục hồi chức

năng được áp dụng trong sức khỏe tâm thần như một cách tiếp cận với các rối loạn tâm

thần hay sự phụ thuộc vật chất (và/ hoặc bị dán nhãn như vậy) mà trong đó nó nhấn mạnh

và hỗ trợ khả năng hồi phục của mỗi cá nhân Sự hồi phục được nhìn nhận trong mô hình như một hành trình cá nhân mà nó có thể liên quan tới việc phát triển hi vọng, một nền tảng vững chắc và niềm tin vào bản thân, các mối quan hệ hỗ trợ, sự tăng cường năng lực,

sự bao hàm xã hội, các kĩ năng đối phó và các ý nghĩa [16]

Tái hòa nhập gia đình và cộng đồng đối với bệnh nhân tâm thần là tình trạng

“người bệnh khôi phục được quan hệ xã hội bình thường, khôi phục được khả năng lao

động và học tập, tham gia tốt các hoạt động xã hội, chú ý chăm sóc bản thân và được cộng đồng chấp nhận, hiểu biết về họ.” [16]

Những khái niệm trên là những khái niệm nền tảng được sử dụng trong thiết kế

và triển khai mô hình phục hồi chức năng của Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương Căn cứ vào những khái niệm này, mô hình phục hồi chức năng được xem xét

và đánh giá, cụ thể ở những khía cạnh liên quan đến việc ra quyết định của người bệnh tâm thần

1.1.3 Quyết định, ra quyết định và ra quyết định chung (shared decision making)

Đối với đề tài này, các khái niệm quyết định, ra quyết định và ra quyết định chung

là những khái niệm chủ chốt để thao tác hóa và phân tích các khía cạnh của vấn đề nghiên cứu

Trong tâm lý học, quyết định “là sự hình thành các thao tác trí tuệ với sự khắc

phục tính không xác định của tình huống có vấn đề Quá trình ra quyết định có 3 giai đoạn: giai đoạn nghiên cứu vấn đề, giai đoạn quyết định và giai đoạn thực hiện quyết định” [5, tr 679]

Ra quyết định: “là một động tác có ý chí xác lập thứ tự các hành động nhằm đạt

được mục đích trên cơ sở xử lý những thông tin ban đầu trong quá trình giải quyết tình huống Quá trình ra quyết định đóng vai trò trọng tâm trong hoạt động có mục đích.”

Quá trình ra quyết định được chia thành 2 giai đoạn:

(1) Chuẩn bị thông tin

(2) Ra quyết định (hình thành các giả thiết, lựa chọn, xây dựng chương trình hành động)

Cấu trúc của ra quyết định gồm có: mục đích, kết quả, phương thức đạt kết quả, tiêu chuẩn đánh giá và nguyên tắc lựa chọn Ra quyết định có thể được thể hiện dưới dạng hoạt động tư duy đặc biệt và như một trong những bước của hành động tư duy trong việc giải quyết nhiệm vụ nhất định [5, tr 682]

Ra quyết định chung (shared decision making): “là một quá trình mà trong đó

nhà trị liệu và bệnh nhân làm việc cùng nhau để lựa chọn các test đánh giá, trị liệu và các gói quản lý hay hỗ trợ dựa trên bằng chứng lâm sàng và những ưu tiên lựa chọn của bệnh nhân trên cơ sở được cung cấp thông tin Nó liên quan đến việc cung cấp các thông tin dựa trên bằng chứng về các lựa chọn, đầu ra và sự không chắc chắn, cùng với những tham vấn hỗ trợ quyết định và một hệ thống lưu trữ và triển khai những ưu tiên lựa chọn được cung cấp thông tin từ trước của người bệnh.” [48, tr 2]

1.1.4 Tư duy

Trong đề tài này, quá trình ra quyết định của người bệnh được nhìn nhận dưới góc

độ của một quá trình tư duy, do đó, không thể không đề cập tới khái niệm tư duy:

Tư duy là một trong những biểu hiện tâm lý bậc cao, là quá trình hoạt động nhận thức của cá thể, được đặc trưng bởi sự phản ánh hiện thực một cách khái quát và gián tiếp [33, tr 957] Có thể phân ra các loại tư duy như sau:

 Tư duy ngôn ngữ logic

 Tư duy trực quan hình ảnh

 Tư duy trực quan hành động

Chủ thể tư duy không chỉ phải hiểu được nhiệm vụ mà còn phải tiếp nhận dịch vụ, gắn nó với hệ thống động cơ – nhu cầu của nhân cách Các hoạt động tư duy được thúc đẩy bởi các động cơ và động cơ ảnh hưởng nhiều đến hiệu quả của tư duy [5, tr 958]

1.1.5 Nhóm và nhóm trị liệu

Nghiên cứu này tập trung vào cách tiếp cận nhóm với những bệnh nhân tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng, do đó những khái niệm về nhóm, nhóm trị liệu là không thể thiếu trong nhìn nhận, phân tích thực tế

Nhóm theo quan điểm của Xã hội học: “Nhóm là một hệ thống xã hội mà mối quan

hệ ý nghĩa của nó được xác định qua những quan hệ thành viên trực tiếp và phân tán cũng như qua tính bền lâu tương đối” [11, tr 299]

Nhóm trị liệu là “loại hình nhóm có các hoạt động giúp đỡ các thành viên thay đổi

hành vi, vượt qua được những vấn đề gây tổn thương lớn đến bản thân thân chủ hoặc phục hồi sau những sang chấn về tâm lý, xã hội và tình cảm Nhóm trị liệu cũng giống như nhóm hỗ trợ nhấn mạnh đến yếu tố hỗ trợ các thành viên trong nhóm, tuy nhiên nhóm khác với nhóm hỗ trợ là tập trung nhiều vào việc trị liệu và phục hồi.” [7, tr 38]

1.1.6 Tăng cường năng lực (Empowerment)

Tăng cường năng lực vốn là khái niệm rất phổ biến trong công tác xã hội Đây cũng là khái niệm có ý nghĩa khoa học và thực tiễn quan trọng đối với thực hành Hiện nay có nhiều định nghĩa khác nhau về tăng cường năng lực, trong đề tài này, những khái niệm chính được xem xét gồm:

“Tăng cường năng lực là một quá trình nhằm tăng quyền lực cá nhân, chính trị và

cộng đồng của một người nhằm giúp người đó có thể tự hành động để thăng tiến hoàn cảnh sống của mình” (Lorraine Gutierrez, 1990)

Theo định nghĩa của Ngân hàng thế giới (World Bank, 2009): “Tăng cường năng

lực là một quá trình để thúc đẩy khả năng của những cá nhân hay nhóm nhằm ra quyết định và biến những quyết định này thành hành động và đầu ra thiết thực Trọng tâm của quá trình này là hành động mà nó xây dựng cả nguồn lực cá nhân và tập thể, thúc đẩy hiệu quả và sự công bằng của những chính sách, nội dung mang tính thể chế và tổ chức để

có thể đạt được khả năng tận dụng những nguồn lực này.”

Giáo sư Donald M Linhorst (2006) đã đưa ra định nghĩa về tăng cường năng lực

cho bệnh nhân tâm thần như sau: “Tăng cường năng lực là sự tham gia có ý nghĩa của

người bệnh tâm thần trong việc ra quyết định và trong những hoạt động nhằm giúp họ tăng cường sức mạnh, sự kiểm soát hay sự ảnh hưởng đến những lĩnh vực quan trọng trong đời sống của họ.”

Những khái niệm này đều có những khía cạnh phù hợp với nội dung nghiên cứu

Do đó, nghiên cứu sử dụng những khái niệm này làm hệ quy chiếu Trong đó, khái niệm của Donald M Linhorst được sử dụng làm khái niệm chính

1.2 Những lý thuyết chính ứng dụng trong nghiên cứu

Công trình sử dụng kiến thức liên ngành chủ yếu của Công tác xã hội và Tâm lý

học để xây dựng cơ sở lý luận vững chắc và toàn diện cho nghiên cứu

Nghiên cứu vận dụng môt số lý thuyết để phân tích và đánh giá vấn đề, trong đó có

thể kể tới cách tiếp cận tăng cường năng lực (empowerment), hệ thống lý thuyết về ra quyết định chung (shared decision making) trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần, lý

thuyết hệ thống sinh thái, lý thuyết nhu cầu của Maslow, Trong đó, ba lý thuyết trọng

tâm là cách tiếp cận tăng cường năng lực (empowerment), hệ thống lý thuyết về ra quyết định chung (shared decision making) và quá trình tư duy (Platonov, 1977)

1.2.1 Lý thuyết về Tăng cường năng lực (empowerment)

Đối với nghiên cứu này, hệ thống lý thuyết về tăng cường năng lực đóng vai trò quan trọng và là cơ sở để nhìn nhận và phân tích vấn đề Trong đó, có những nội dung lý thuyết sau được ứng dụng như cơ sở đạo đức và khoa học của đề tài:

“Có sự phối hợp đúng đắn của thái độ và sự hỗ trợ, con người có thể hồi phục hoàn toàn khỏi bệnh tâm thần… Con người thậm chí có thể hồi phục hoàn toàn khỏi những dạng bệnh tâm thần nặng nhất”(Trung tâm tăng cường năng lực Quốc gia Mỹ)

“Tăng cường năng lực/Empowerment là một quá trình để thúc đẩy khả năng của những cá nhân hay nhóm nhằm ra quyết định và biến những quyết định này thành hành động và đầu ra thiết thực Trọng tâm của quá trình này là hành động mà nó xây dựng cả nguồn lực cá nhân và tập thể, thúc đẩy hiệu quả và sự công bằng của những chính sách, nội dung mang tính thể chế và tổ chức để có thể đạt được khả năng tận dụng những nguồn lực này.” (World Bank, 2000)

Hệ lý thuyết về thực hành tăng cường năng lực cho bệnh nhân tâm thần được sử dụng chính là lý thuyết của tiến sĩ Donald M Linhorst thuộc trường Công tác xã hội, Đại

học Saint Louis Những lý thuyết này được giới thiệu trong tác phẩm “Tăng cường năng

lực cho bệnh nhân tâm thần nặng: Một hướng dẫn thực hành”, được giới thiệu tại New

York thông qua cơ quan báo chí của Đại học Oxford năm 2006 Một định nghĩa phổ biến

về tăng cường năng lực cho bệnh nhân tâm thần là: “Tăng cường năng lực/Empowerment

là sự tham gia có ý nghĩa của người bệnh tâm thần trong việc ra quyết định và trong những hoạt động nhằm giúp họ tăng cường sức mạnh, sự kiểm soát hay sự ảnh hưởng đến những lĩnh vực quan trọng trong đời sống của họ.” (Donald M Linhorst 2006)

Như vậy, ra quyết định là yếu tố then chốt để tăng cường năng lực cho các cá nhân, nhóm, cộng đồng yếu thế, trong đó có bệnh nhân tâm thần Quyền ra quyết định thể hiện tính chủ quyền và phát huy nội lực của người bệnh tâm thần Những nội dung này được coi là trọng tâm trong phân tích về vai trò của quá trình ra quyết định đối với sự hồi phục của người bệnh tâm thần:

“Tăng cường năng lực liên quan đến sự nắm giữ sức mạnh, sự kiểm soát và tầm ảnh hưởng Tăng cường năng lực là cụ thể với những hoạt động riêng biệt trong một thời điểm cụ thể.” Nó liên quan đến: (1)Tồn tại những lựa chọn cho thân chủ (thân chủ có kĩ năng ra quyết định ở mức tối thiểu); (2) Cấu trúc và quá trình tham gia; (3) Tiếp cận nguồn lực; (4) Văn hóa hỗ trợ việc ra quyết định và cung cấp nguồn lực cần thiết để tăng cường năng lực (Linhorst, 2006)

Mô hình phục hồi chức năng cũng như việc ứng dụng vai trò của nhân viên công tác xã hội trong mô hình được đối chiếu với những yếu tố cần có sau trong lý thuyết tăng

cường năng lực: (1) Xây dựng những tình huống tạo thay đổi; (2) Người hỗ trợ đóng vai

trò phê phán trong hỗ trợ cá nhân các mối quan hệ hỗ trợ, nguồn lực, cơ hội ra quyết định,…; (3) Lôi kéo thân chủ vào những hoạt động nhằm chuẩn bị cho họ trải nghiệm những thành công (Linhorst, 2006)

Mức độ ra quyết định của người bệnh cần đạt đến cấp cao nhất, tức là không chỉ thể hiện trong đầu ra của quyết định đó mà người bệnh cần trải nghiệm và thể hiện được vai trò của bản thân trong tòan bộ quá trình đưa đến quyết định đó:

Một bệnh nhân được tăng cường năng lực không chỉ bằng đầu ra của quyết định họ đưa ra mà còn bằng việc tham gia tích cực vào quá trình ra quyết định (Kieffer, 1984; McLean, 1995; Rappaport, 1987; Salzer, 1997)

Nguyên tắc trên được vận dụng trong nghiên cứu để lý giải lý do người bệnh cần được trao quyền để tham gia trực tiếp vào quá trình ra quyết định trong những vấn đề liên quan đến bản thân mình cũng như hình thành nên những đề xuất về giải pháp lâu dài cho

mô hình phục hồi chức năng trong Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương

1.2.2 Lý thuyết về Ra quyết định chung (shared decision making)

Trong đề tài này, hệ thống lý thuyết về ra quyết định, cụ thể là ra quyết định chung trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần được sử dụng để phân tích và đối chiếu việc thực hành ra quyết định với người bệnh cũng như cách thức các cán bộ trong mô hình đã

sử dụng để khuyến khích sự tham gia của bệnh nhân trong quá trình này Hệ thống lý

thuyết về ra quyết định chung (shared decision making) khá phong phú và được nhiều học

giả trên thế giới đóng góp, bổ sung Được vận dụng để phân tích bằng chứng thực tế trong

mô hình phục hồi chức năng là những quan điểm đáng chú ý sau:

Trong những quan điểm phổ biến, ra quyết định chung trong lĩnh vưc chăm sóc sức khỏe tâm thần (theo Magenta Simmons, Sarah Hetrick and Anthony Jorm (2010) có thể

được xem là một mô hình về việc ra quyết định y tế nằm ở giữa mô hình tuân thủ (tại đó

bác sỹ đưa ra các quyết định cho bệnh nhân) và mô hình tự chủ (tại đó bệnh nhân ra quyết định cho chính họ có xin tư vấn từ bác sỹ chỉ để có thông tin hay trị liệu) [36, tr 394]

Trong nghiên cứu này, mô hình phục hồi chức năng sẽ được cân nhắc dựa trên sự so sánh, đối chiếu các mô hình lý thuyết trên để xác định mô hình/khung lý thuyết chính mà mô hình phục hồi chức năng hiện nay đang vận dụng cũng như xu hướng điều chỉnh, phát triển của nó trong tương lai

Các lý thuyết cũng đề cập đến yêu cầu cơ bản của quá trình ra quyết định chung:

Đây là một quá trình mà có ít nhất có hai người tham gia: nhà lâm sàng và bệnh nhân cùng tham gia Cả hai bên cùng chia sẻ thông tin và cả hai bên cùng triển khai những bước để xây dựng một đồng thuận về trị liệu ưu tiên chọn lựa và một thỏa thuận là đạt được trong triển khai trị liệu [48, tr 2] Đây chính là một trong những cơ sở quan trọng để

xem xét, đánh giá cách triển khai hoạt động cũng như cơ chế tương tác giữa cán bộ và bệnh nhân trong mô hình phục hồi chức năng tại bệnh viện ban ngày Mai Hương

Về những chủ đề, nội dung mà bệnh nhân muốn được tham gia cùng ra quyết định,

nó bao hàm những nhu cầu thực tế đa dạng của người bệnh [46, tr 327]:

 Liên quan đến y khoa với một quyết định về thuốc

 Các vấn đề như là sức khỏe thể chất (cân nặng, điều hòa máu,…),

 Các dịch vụ khác (liên quan tới rượu, tâm lý học, các cơ hội trong ngày) và việc làm

Những chủ đề trên sẽ được xem xét trong nhu cầu và thực trạng những chủ đề mà người bệnh thường tham gia ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng cũng như sự vận dụng của họ trong đời sống hàng ngày

Ngoài ra, một điểm cần lưu ý là những phát hiện về hiệu quả của việc tham gia ra quyết định có tác dụng rõ rệt với bệnh nhân tâm thần (Rose McCabe, Husnara Khanom,

Peter Bailey, Stefan Priebe (2013): (i) giúp bệnh nhân cảm thấy được cung cấp nhiều

thông tin hơn về tình trạng bệnh và trị liệu của họ và tăng cường sự hài lòng với việc chăm sóc; (ii) những kết quả lâm sàng tốt hơn đã được báo cáo với sự tiến bộ rõ ràng với bệnh trầm cảm và giảm thiểu việc nhập viện cho bệnh nhân tâm thần phân liệt [46, tr

326] Chính luận điểm này sẽ là cơ sở để biện hộ cho nhu cầu tham gia ra quyết định của bệnh nhân tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng của Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương cũng như đối chiếu thực tế để so sánh điểm chung trong hiệu quả của việc tham gia ra quyết định mà người bệnh đã thực hiện

Liên quan đến việc làm rõ khi nào người bệnh có đủ khả năng và nên chính thức tham gia quá trình ra quyết định, nghiên cứu căn cứ vào những phát hiện của Roger