Quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại cấp xã phường (gồm 3 vùng- Thành thị, nông thôn, vùng cao)

2.5 Kết quả phỏng vấn người bệnh đến KCB tại TYT xã 30 III ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VIỆC TỔ CHỨC KCB BHYT TẠI CHƯƠNG II NHỮNG KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT NHẰM THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH, TỔ CHỨC KCB BHY

- Thạc sỹ Nguyễn Minh Thảo: Chủ nhiệm Đề tài

- Bác sĩ Nguyễn Tất Thao: Thư ký Đề tài

9449

Hà Nội, tháng 12/2010

PHẦN HÀNH CHÍNH

1/ TÊN ĐỀ ÁN:

Quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại cấp

xã, phường (gồm 3 vùng: thành thị, nông thôn, vùng cao)

Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

6/ CÁC CƠ QUAN PHỐI HỢP:

- Viện Khoa học Bảo hiểm xã hội Việt Nam

- Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương

- Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng

- Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên

7/ THỜI GIAN THỰC HIỆN:

Từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010

2 Phạm vi nghiên cứu 9

3 Phương pháp nghiên cứu 10

4 Thời gian nghiên cứu 11

1 Phân tích cơ chế, chính sách và các văn bản liên quan

đến KCB BHYT tại TYT xã tại Bảo hiểm xã hội tỉnh, BHXH cấp huyện

11

2 Khảo sát đánh giá thực trạng công tác quản lý và thanh

toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã

11

3 Xây dựng và hoàn thiện mô hình quản lý và thanh toán

chi phí KCB BHYT tại TYT xã, đề xuất các giải pháp cải thiện cơ chế, chính sách nâng cao chất lượng và hiệu quả trong tổ chức quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT TYT xã

11

CHƯƠNG I TỔNG QUAN VỀ CÔNG TÁC KCB BHYT TẠI CÁC TYT XÃ 13

1 Các văn bản quy định chức năng và nhiệm vụ TYT xã 13

2 Các văn bản hướng dẫn KCB bảo hiểm y tế tại TYT xã 14

II KẾT QUẢ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM

CHỮA BỆNH, QUẢN LÝ VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI TYT XÃ

17

1 Khảo sát tại BHXH tỉnh, BHXH huyện 17

2 Khảo sát tại bệnh viện huyện và TYT xã 27

2.1 Ý kiến của Giám đốc bệnh viện huyện 27

2.2 Khảo sát nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị, khả

năng thực hiện các DVKT tại TYT xã 29

2.3 Khảo sát hiện trạng trang thiết bị trạm y tế xã 30

2.4 Khảo sát việc lập chứng từ thanh quyết toán chi phí

KCB BHYT tại TYT xã

30

2.5 Kết quả phỏng vấn người bệnh đến KCB tại TYT xã 30

III ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VIỆC TỔ CHỨC KCB BHYT TẠI

CHƯƠNG II NHỮNG KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT NHẰM THỰC HIỆN

CHÍNH SÁCH, TỔ CHỨC KCB BHYT TẠI TYT XÃ 37

II XÂY DỰNG MÔ HÌNH QUẢN LÝ VÀ THANH TOÁN CHI

1 Ký hợp đồng triển khai KCB BHYT tại TYT xã 41

2 Xác định nguồn kinh phí KCB BHYT tại TYT xã 42

3 Hệ thống mẫu biểu, chứng từ thanh toán tại TYT xã 42

4 Thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã 43

5 Chuyển tuyến 46

6 Giám sát, giám định chất lượng chuyên môn 47

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Viết đủ

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

PHẦN I: MỞ ĐẦU

I SỰ CẦN THIẾT CỦA ĐỀ ÁN:

Thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân theo Nghị quyết Đại hội toàn quốc lần thứ IX, X của Đảng, Nghị quyết 46/NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới và Luật bảo hiểm y tế, trong những năm qua chính sách BHYT đã không ngừng phát triển, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được mở rộng vì vậy số lượng người có thẻ BHYT ngày càng tăng, đến nay tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế trung bình đạt mức trên 60% dân số cả nước, nhiều địa phương ở khu vực miền núi, Tây nguyên đã đạt được trên 90% dân số có bảo hiểm y tế

Nhận thức của người có thẻ BHYT trong việc khám chữa bệnh (KCB) BHYT cũng được cải thiện tốt hơn, người bệnh hiểu hơn về ý nghĩa của BHYT, sự chia sẻ về tài chính trong KCB BHYT; các cơ sở y tế cũng nhận thức đầy đủ về vai trò của quỹ BHYT, về việc phục vụ người bệnh BHYT, không còn tình trạng phân biệt đối xử với người bệnh BHYT Chính những thay đổi này đã tác động mạnh tới hành vi trong khám chữa bệnh của người bệnh BHYT, từ chỗ tự mua thuốc điều trị hoặc đến cơ sở KCB điều trị theo chế độ viện phí mà không sử dụng thẻ BHYT đến nay đã chủ động đến các cơ

sở KCB để được chăm sóc y tế và hưởng chế độ BHYT TYT xã phường nằm trong hệ thống chăm sóc y tế, là đơn vị gần dân nhất, có khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu thuận tiện cho phần lớn người tham gia BHYT tại nơi cư trú đồng thời cũng tiết kiệm đáng kể chi phí KCB BHYT thông qua việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời đối với các bệnh không cần thiết phải điều trị ở tuyến trên Tuy nhiên do chưa có một mô hình tổ chức

KCB thanh toán chi phí KCB BHYT phù hợp tại TYT xã nên việc triển khai của các địa phương còn thiếu thống nhất, nhiều địa phương còn chưa triển khai việc KCB BHYT tại TYT xã vì vậy đã gây nên tình trạng quá tải đang diễn ra phổ biến tại các cơ sở KCB BHYT từ tuyến huyện trở lên Vấn đề này đặt ra yêu cầu phải có các giải pháp tổ chức KCB BHYT cho phù hợp đáp ứng yêu cầu KCB của người tham gia BHYT: nâng cao chất lượng hệ thống y

tế cơ sở, tổ chức tốt KCB BHYT tại các trạm y tế cấp xã, phường (sau đây gọi chung là TYT xã) quy định hợp lý việc chuyển tuyến điều trị…Việc triển khai KCB BHYT tại TYT xã đã tạo điều kiện để người có thẻ BHYT được cung cấp dịch vụ y tế gần nơi cư trú; được theo dõi chăm sóc, quản lý, điều trị các bệnh mãn tính và điều trị kịp thời các bệnh thông thường cho nhân dân đồng thời là giải pháp chủ yếu góp phần giải quyết giảm quá tải cho các bệnh viện

Năm 2007 có 9.141 TYT xã triển khai KCB BHYT (chiếm 84% tổng

số TYT xã), có 25 triệu lượt KCB BHYT tại TYT xã (chiếm 33% số lượt KCB ngoại trú), tổng chi KCB BHYT tại TYT xã trên 428 tỷ đồng (bằng 10% tổng chi KCB ngoại trú và 5,3% tổng chi KCB BHYT) Năm 2008 có 9.541/10.834 TYT xã tham gia KCB BHYT (chiếm tỷ lệ 88%), đến năm 2010

có 10.047 TYT xã tham gia KCB BHYT

Việc triển khai KCB BHYT tại TYT xã hiện nay còn tồn tại nhiều khó khăn vướng mắc bất cập: Danh mục DVKT sử dụng tại TYT xã chưa phù hợp, chưa cập nhật bổ sung; chưa có khung giá viện phí tại tuyến y tế xã; chưa quy định và hướng dẫn cụ thể việc xây dựng danh mục thuốc, VTYTTH cũng như việc cung ứng, thanh toán chi phí thuốc, vật tư tiêu hao y tế tại TYT xã; việc tổ chức thực hiện KCB BHYT tại TYT xã không thống nhất: chưa có quy định cụ thể về trách nhiệm ký hợp đồng trong việc tổ chức KCB BHYT đối với TYT xã; có địa phương chưa triển khai KCB BHYT tại TYT xã; một

số địa phương không ký hợp đồng với bệnh viện đa khoa huyện mà ký hợp đồng với Phòng y tế hoặc với Trung tâm y tế dự phòng khi chưa được sự đồng

ý của cấp có thẩm quyền Việc ghi nơi đăng ký KCB ban đầu trên thẻ BHYT

có nhiều địa phương thực hiện không đúng quy định: không tổ chức đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã, không in trên thẻ nơi KCB ban đầu là TYT xã nhưng vẫn chuyển kinh phí tổ chức KCB tại TYT xã, người có thẻ BHYT vừa

đi KCB tại TYT xã vừa đi KCB tại bệnh viện huyện gây khó khăn trong quản

lý đối tượng đi KCB cũng như dễ xẩy ra tình trạng lạm dụng KCB BHYT; một số địa phương bệnh viện huyện không tổ chức cung ứng thuốc, VTTHYT cho TYT xã theo quy định mà chuyển trực tiếp tiền mặt cho TYT xã tự đi mua thuốc, VTYTTH; chưa có quy định cụ thể trách nhiệm của TYT xã trong việc quản lý sử dụng và cân đối quỹ KCB được giao; việc thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã nhiều nơi thực hiện chưa đúng quy định: nhiều địa phương không thanh toán tiền công khám hoặc các thủ thuật tại các TYT xã;

hồ sơ thanh toán thiếu chặt chẽ chỉ căn cứ theo bảng kê đề nghị của các TYT

xã, không có chứng từ kèm theo; công tác giám định chi phí KCB BHYT tại TYT xã hầu như chưa thực hiện do thiếu cán bộ giám định, do cơ quan BHXH không trực tiếp ký hợp đồng với TYT xã và do chưa có hướng dẫn cụ thể

Vấn đề này, cho tới nay chưa có nghiên cứu nào đề cập Xuất phát từ tình hình thực tiễn nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề án “Quản lý và

thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại y tế xã, phường(gồm

3 vùng: thành thị, nông thôn, vùng cao)” Trên cơ sở kết quả nghiên cứu,

đưa ra kiến nghị với cơ quan quản lý xem xét ứng dụng nhằm đưa ra hướng dẫn chỉ đạo giúp cho việc tổ chức và quản lý thanh toán KCB BHYT tại các TYT tuyến xã được hiệu quả, thống nhất trong toàn quốc, giúp người có thẻ BHYT đi KCB được thuận tiện hơn, quyền lợi được đảm bảo hơn, đồng thời góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT

II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Mục tiêu chung:

Hoàn thiện công tác quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT

xã

2 Mục tiêu cụ thể:

2.1 Khảo sát đánh giá thực trạng việc tổ chức KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT tại các TYT xã theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, trong đó đi sâu vào đánh giá thực trạng công tác quản lý, thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã

2.2 Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách để nâng cao chất lượng và hiệu quả trong tổ chức quản lý và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại TYT xã

2.3 Xây dựng mô hình quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế tại TYT xã

III ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

1 Đối tượng nghiên cứu:

- Tài liệu liên quan về mô hình, tổ chức KCB tại y tế cơ sở và quy định, hướng dẫn thực hiện BHYT tại xã

- Ý kiến của các cá nhân, đơn vị có liên quan đến KCB BHYT tại xã (Lãnh đạo BHXH tỉnh, BHXH huyện, Giám đốc bệnh viện huyện và Trưởng Trạm y tế xã nơi được khảo sát)

- Ý kiến người bệnh BHYT đến KCB tại Trạm Y tế xã được khảo sát

- Thông tin liên quan đến hoạt động tại TYT xã

2 Phạm vi nghiên cứu:

Nhóm nghiên cứu tiến hành lựa chọn có chủ đích 3 tỉnh, thành phố đại diện cho 3 vùng (thành thị, nông thôn, vùng cao) để tiến hành nghiên cứu, đó là:

- Thành phố Hải Phòng (đại diện cho thành thị): Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội hai huyện Thủy Nguyên và Tiên Lãng; Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên, Bệnh viện đa khoa huyện Tiên Lãng và 4 TYT xã: Lập

Lễ và Phục Lễ (huyện Tiên Lãng), Đoàn Lập và Tiên Thanh (huyện Thủy Nguyên)

- Tỉnh Hải Dương (đại diện nông thôn): Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm

xã hội thành phố Hải Dương, Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lộc, Bệnh viện đa khoa thành phố Hải Dương, Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc và bốn trạm y

tế xã: Yết Kiêu và Toàn Thắng (huyện Gia Lộc), Nguyễn Trãi và Bình Hàn (thành phố Hải Dương)

- Tỉnh Thái Nguyên (đại diện vùng cao): Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội thành phố Thái Nguyên, Bảo hiểm xã hội huyện Đồng Hỷ, Trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ và bốn trạm y tế xã: Tân Thành và Phúc Hà (thành phố Thái Nguyên) , Sông Cầu và Tân Long (Huyện Đồng Hỷ)

3 Phương pháp nghiên cứu:

3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp với hồi cứu thông tin Công cụ đánh giá gồm cả định tính và định lượng Phương pháp thực hiện là khảo sát thực tế, thảo luận đánh giá dựa trên bằng chứng và có sự tham gia tích cực của cơ sở

3.2 Công cụ nghiên cứu:

Nhóm nghiên cứu đã thiết kê bảng câu hỏi phỏng vấn và Phiếu khảo sát sát TYT xã về nhân sự, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, cung cấp dịch vụ, tình hình thực hiện danh mục dịch vụ y tế và chứng từ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã và ý kiến của Giám đốc bệnh viện huyện nơi khảo sát

để thu thập thông tin nghiên cứu (có mẫu đính kèm)

3.3 Phân tích dữ liệu, thông tin:

- Đọc và phân tích các tài liệu, dữ liệu và thông tin thứ cấp

- Phân tích các dữ liệu định lượng trên Excel để tổng hợp các dữ liệu

- Phân tích các mô hình chính sách từ các phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm

- Phác thảo mô hình quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo

hiểm y tế tại các TYT xã

4 Thời gian nghiên cứu:

Nhóm nghiên cứu tiến hành nghiên cứu từ tháng 10 năm 2009 đến

tháng 12 năm 2010

IV ĐỀ CƯƠNG ĐỀ ÁN :

1 Phân tích cơ chế, chính sách và các văn bản liên quan đến KCB BHYT tại TYT xã tại Bảo hiểm xã hội tỉnh, BHXH cấp huyện:

- Các chính sách BHYT liên quan đến KCB tại TYT xã;

- Các chính sách khác liên quan đến KCB tại TYT xã;

2 Khảo sát đánh giá thực trạng công tác quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã:

Khảo sát đánh giá thực trạng công tác KCB; quản lý, thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã trên địa bàn 3 tỉnh đại diện 3 vùng trong cả nước (thành thị, nông thôn, vùng cao):

- Đánh giá cơ sở vật chất, trang thiết bị, trình độ chuyên môn, cung ứng thuốc và thực trạng KCB BHYT tại một số TYT xã tại 3 địa phương đại diện cho 3 vùng thành thị, nông thôn, vùng cao;

- Đánh giá hiện trạng và năng lực quản lý KCB BHYT tại tuyến cơ sở (đầu mối ký hợp đồng, cơ sở thanh quyết toán, công tác giám sát, giám định chi phí, quản lý tài chính,…);

3 Xây dựng và hoàn thiện mô hình quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã, đề xuất các giải pháp cải thiện cơ chế, chính sách nâng cao chất lượng và hiệu quả trong tổ chức quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã

- Xây dựng các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả công tác quản lý, thanh toán

chi phí KCB BHYT tại TYT xã

- Đề xuất các giải pháp hoàn thiện cơ chế, chính sách nâng cao chất

lượng và hiệu quả trong tổ chức quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã

- Xây dựng mô hình quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các TYT xã

V LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU:

Trước đây Bộ Y tế đã có một số đề tài nghiên cứu về khám chữa bệnh BHYT tại các TYT xã, nhưng các nghiên cứu đó chủ yếu tập chung đánh giá thực trạng công tác khám chữa bệnh phục vụ nhân dân của TYT xã như việc đánh giá việc thiếu hay đủ nguồn nhân lực, cơ sở vật chất, trạng thiết bị y tế của TYT xã, đề xuất triển khai tổ chức khám chữa bệnh tại TYT xã, nhóm nghiên cứu chưa thấy có nghiên cứu nào đánh giá về việc giám định và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các TYT xã, cụ thể việc giao quỹ khám chữa bệnh BHYT về TYT xã với tỷ lệ bao nhiêu là đủ, việc lập các chứng từ thanh toán BHYT tại các TYT xã gồm những loại chứng từ nào là hợp lý, công tác giám định tại TYT xã do cơ quan nào giám định, thời gian giám định như thế nào là phù hợp Tất cả các nội dung trên hiện chưa có nghiên cứu cụ thể

PHẦN II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG I TỔNG QUAN VỀ CÔNG TÁC KCB BHYT TẠI CÁC TYT XÃ

I HỆ THỐNG CÁC VĂN BẢN HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CÔNG TÁC KCB BHYT TẠI CÁC TYT XÃ:

1 Các văn bản quy định chức năng và nhiệm vụ TYT xã:

Chức năng, nhiệm vụ của các TYT xã được qui định trong Quyết định 58/TTg ngày 03/02/1994, Quyết định 131/TTg ngày 04/3/1995 và Thông tư liên Bộ 08/TT-LB ngày 20/4/1995 Đây là cơ sở y tế công lập tuyến đầu có nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, phát hiện sớm và phòng chống dịch bệnh, đỡ đẻ thông thường, cung ứng thuốc thiết yếu, vận động nhân dân thực hiện các biện pháp kế hoạch hóa gia đình và tăng cường sức khỏe Các quy định đã ưu tiên chức năng y học dự phòng của các trạm y

tế xã Công tác KCB chỉ cụ thể ở đỡ đẻ thường và cung cấp thuốc thiết yếu là những nhiệm vụ trong 10 nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30-8-2005 của Bộ Y tế ban hành quy định định phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh từ Trung ương xuống đến tuyến xã

- Thông tư liên tịch số 119/2002/TTLT-BTC-BYT ngày 27/12/2002 hướng dẫn cụ thể các nội dung thu, chi và mức chi thường xuyên của các trạm y tế xã Mức chi thường xuyên (không kể chi lương, phụ cấp lương, các chế độ khác của cán bộ y tế xã trong định biên và các khoản chi từ quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo) tối thiểu không dưới 10 triệu đồng/Trạm y tế xã/năm Ủy ban nhân dân xã có trách nhiệm cân đối nguồn thu, chi thường xuyên của TYT xã để đảm bảo các nội dung chi tiêu trên cho TYT xã

Căn cứ vào nhiệm vụ và nhu cầu về chăm sóc sức khỏe nhân dân, để đảm bảo cho TYT xã thực hiện chức năng, nhiệm vụ của mình, ngày 05 tháng

6 năm 2007, liên Bộ Y tế - Nội vụ ban hành Thông tư Liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV hướng dẫn mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở

y tế nhà nước Định mức biên chế của TYT xã, phường, thị trấn được xác định theo đặc điểm địa lý, kinh tế-xã hội và quy mô dân số Một TYT xã được quy định với mức tối thiểu là 5 biên chế Đối với xã miền núi, hải đảo trên 5.000 dân, định mức biên chế được tăng thêm 1/1.000 dân nhưng không vượt quá 10 biên chế/1 TYT Đối với xã đồng bằng, trung du trên 6.000 dân, định mức tăng biên chế là 1/1.500-2.000 dân và cũng không vượt quá 10 biên chế/1 TYT Đối với TYT xã, phường, thị trấn trên 8.000 dân, định mức biên chế được tăng thêm 1/2.000-3.000 dân và cũng với mức trần trên

2 Các văn bản hướng dẫn KCB bảo hiểm y tế tại TYT xã:

Trước khi có Luật bảo hiểm y tế, các văn bản pháp lý cao nhất qui định điều lệ BHYT đều dừng lại ở mức Nghị định Nền móng đầu tiên cho BHYT Việt Nam là Nghị định số 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng ban hành ngày 15/8/1992 Nghị định qui định y tế tuyến cở sở là tuyến huyện và cho đến nay vẫn có giá trị xuyên suốt Thông tư số 16/BYT-TT của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 15/12/1992 hướng dẫn thực hiện Nghị định số 299/HĐBT về tổ chức KCB và nguyên tắc thanh toán BHYT Cả Thông tư và Nghị định đều không qui định cụ thể về KCB BHYT ở tuyến xã, phường Thông tư có qui định người có thẻ BHYT được chọn đăng ký một nơi khám, chữa bệnh thuận lợi nhất cho mình tại nơi công tác hay cư trú theo đúng qui định hướng dẫn của cơ quan BHYT Công tác tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT được tổ chức tại cơ quan và nơi cư trú, phòng khám đa khoa khu vực và bệnh viện Khái niệm “cơ quan” hay nơi “cư trú” có thể được hiểu là y tế cơ quan hay trạm y tế xã

Sáu năm sau, Nghị định số 299/HĐBT và các văn bản liên quan mới được thay thế bởi Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ ban hành ngày 13/8/1998 Về nội dung, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP vẫn tiếp tục kế thừa của Nghị định số 299/HĐBT nhưng có bổ xung và cụ thể hóa Thông tư

số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Nghị

định số 58/1998/NĐ-CP qui định công tác KCB BHYT đưa về trạm y tế xã, phường 5% của tổng quỹ phục vụ hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu dùng để mua thuốc, dụng cụ và vật tư y tế Chi phí KCB ngoại trú bằng 45% quỹ khám chữa bệnh, cho phép một phần chuyển về TYT xã theo trách nhiệm quản lý, phân bổ của trung tâm y tế Cơ quan BHYT tỉnh thực hiện cân đối quỹ KCB ngoại trú cho các cơ sở KCB trong tỉnh khi có thâm hụt Thông tư Liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 07/8/2003 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện đưa ra mức phân bổ quỹ cho các TYT xã và y tế trường học dưới 10%

Sau 7 năm có hiệu lực, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP được thay thế bởi Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ ban hành ngày 16/5/2005 Điểm căn bản của Nghị định này và các thông tư hướng dẫn là mở rộng đối tượng tham gia BHYT, góp phần nhân hệ số tỷ lệ tham gia BHYT ở Việt Nam Một điểm tiếp theo của Nghị định là mở rộng đáng kể quyền lợi của người tham gia BHYT, cụ thể là bỏ đồng chi trả 20% và bổ xung nhiều can thiệp kỹ thuật cao Do vậy tình trạng Qũy BHYT kết dư theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP giảm dần nhưng lại dẫn đến tình trạng chi tiêu vượt quỹ và có nguy cơ vỡ quỹ phải được ngân sách nhà nước bổ sung KCB BHYT được quy định tại Thông

tư Liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005, theo đó bệnh viện

đa khoa huyện (hoặc cơ sở KCB được Sở Y tế giao nhiệm vụ KCB cho nhân dân trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh trong trường hợp không có bệnh viện huyện) ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH để

tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Trạm y tế xã

Tuy nhiên không có quy định cụ thể về tỷ lệ % quỹ được sử dụng, mà căn cứ vào kinh phí KCB BHYT được giao, bệnh viện huyện hoặc cơ sở y tế được

Sở Y tế giao trách nhiệm ký hợp đồng tổ chức KCB BHYT đối với người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các TYT xã có trách nhiệm chuyển một phần kinh phí về để tổ chức KCB tại TYT xã Vì vậy, giai đoạn này việc tổ chức KCB, chuyển kinh phí và thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã thiếu thống nhất và có nhiều bất cập dẫn đến hiệu quả sử dụng quỹ KCB tại TYT xã không cao

Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực thi hành từ ngày 01/07/2009, sau đó Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ hướng dẫn thực hiện Luật bảo hiểm y tế và Thông tư Liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định cơ quan Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với bệnh viện huyện hoặc bệnh viện đa khoa khu vực (nơi không có bệnh viện huyện) hoặc Trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện để tổ chức thực hiện khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại TYT xã, đồng thời cũng quy định tổng quỹ khám chữa bệnh tại TYT xã không thấp hơn 10% quỹ khám chữa bệnh BHYT theo số thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại TYT xã nhưng lại không quy định mức tối đa quỹ khám chữa bệnh TYT xã được sử dụng

- Liên quan đến mức thu, các TYT xã được phép thu phí dịch vụ trực tiếp từ người bệnh và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT khám chữa bệnh ở TYT xã theo giá

đã được UBND tỉnh phê duyêt cho tuyến xã Thực tế ở nhiều tỉnh cho thấy, Sở

Y tế đã nghiên cứu và xây dựng mức giá thu một phần viện phí áp dụng tại TYT xã trình UBND tỉnh xem xét phê duyệt theo đúng khung giá ban hành kèm theo Thông tư Liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 và Thông tư liên tịch

số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 26/01/2006 của liên Bộ Y

tế-Tài chính- Lao động Thương binh Xã hội Nghiên cứu các văn bản phê duyệt giá của các địa phương thấy có sự khác biệt về danh mục và mức giá thanh toán cho tuyến xã

- BHXH Việt Nam đã có hướng dẫn tại Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định về

tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định, chi trả chi phí KCB, quản lý và

sử dụng quỹ BHYT Công văn số 2283 /BHXH-CSYT ngày 04/6/2010 về tổ chức KCB BHYT tại TYT xã

* Nhận xét: Qua khảo sát tại cơ quan BHXH tỉnh và BHXH cấp huyện

thuộc ba tỉnh trên chúng tôi nhận thấy:

Các văn bản quy định về công tác KCB BHYT tại TYT xã về cơ bản đã đáp ứng được yêu cầu để triển khai thực hiện Tuy nhiên, để hoàn thiện hệ thống văn bản cần bổ sung hướng dẫn một số nội dung sau:

- Quy định cụ thể về việc Y sỹ chỉ được kê đơn những loại thuốc nào,

- Hướng dẫn cụ thể về bộ hồ sơ chuẩn để thanh toán chi phí KCB tại

TYT xã

- Bổ sung khung giá DVKT thực hiện tại TYT xã

- Hướng dẫn cụ thể về việc sử dụng nguồn kinh phí thu viện phí tại

TYT xã

- Quy định trách nhiệm của TYT xã về quản lý, sử dụng và cân đối quỹ

KCB BHYT được giao

II KẾT QUẢ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH, QUẢN LÝ VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI TYT XÃ:

1 Khảo sát tại BHXH tỉnh, BHXH huyện:

Vì lý do kinh phí có hạn nên nghiên cứu của chúng tôi chọn thực hiện tại 3 tỉnh đại diện cho 3 vùng trong cả nước, đó là: thành phố Hải Phòng đại

diện cho thành thị, tỉnh Hải Dương đại diện cho nông thôn và tỉnh Thái Nguyên đại diện cho vùng cao, 3 tỉnh này có vị trí địa lý gần Hà Nội, thuận tiện cho việc đi lại để thực hiện nghiên cứu, đồng thời mỗi tỉnh lại có tính đặc thù riêng của mỗi vùng: Hải Phòng là thành phố có kinh tế phát triển, thu nhập bình quân đầu người ở mức cao, việc tổ chức KCB BHYT tại các TYT xã được triển khai từ rất sớm, Hải Dương là tỉnh có mức thu nhập bình quân đầu người ở mức trung bình, đại diện cho vùng nông thôn, thực hiện KCB BHYT tại các TYT xã tương đối sớm, còn Thái Nguyên là tỉnh miền núi có điều kiện kinh tế còn khó khăn, người dân ở cách xa trung tâm Các TYT xã ở cả 3 tỉnh, thành phố nêu trên đều được tổ chức theo cả 3 mô hình phòng y tế, bệnh viện huyện và trung tâm y tế dự phòng quản lý

Ở tỉnh, nhóm nghiên cứu phỏng vấn, thảo luận với Giám đốc/Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh và các cán bộ phòng giám định;

Nội dung được đặc biệt quan tâm là tình hình tổ chức thực hiện KCB BHYT tại các TYT xã và thanh quyết toán chi phí KCB theo chế độ BHYT

Ở mỗi tỉnh, nhóm nghiên cứu chọn 1 huyện gần trung tâm tỉnh và 1 huyện ở xa trung tâm tỉnh

Ở mỗi huyện, nhóm nghiên cứu lựa chọn 2 TYT xã, một xã ở gần bệnh viện tuyến huyện và một xã ở xa bệnh viện huyện

Tại mỗi TYT xã, nhóm nghiên cứu tiến hành phỏng vấn trưởng trạm y

tế xã và lựa chọn ngẫu nhiên 20 bệnh nhân (cả bệnh nhân BHYT và bệnh nhân dịch vụ)

khai tốt công tác KCB BHYT tại TYT xã Năm 2006 việc KCB BHYT tại TYT xã đã được Sở Y tế và BHXH tỉnh phối hợp ban hành Công văn hướng dẫn Liên ngành số 129/LN-SYT-BHXH ngày 01/3/2006 và năm 2008 có Công văn hướng dẫn Liên ngành số 01/LN-SYT-BHXH ngày 15/02/2008 hướng dẫn về thực hiện KCB BHYT tại TYT xã Chi phí DVKT do TYT xã cung ứng cho người bệnh được bệnh viện huyện thanh toán cho các TYT xã đầy đủ, căn cứ tỷ lệ giao quỹ KCB BHYT cho tuyến xã đã được Liên ngành Y

tế - BHXH tỉnh thống nhất (năm 2008, 2009 là 20% quỹ KCB) bệnh viện huyện chuyển cho TYT xã thuốc, VTYTTH căn cứ dự trù thuốc, VTYTTH do TYT xã lập và gửi lên, trường hợp cơ số thuốc chưa phù hợp do yêu cầu KCB, bệnh viện huyện sẽ có kế hoạch cấp bổ sung cho TYT xã, danh mục thuốc sử dụng tại tuyến xã được Sở Y tế phê duyệt đầu năm căn cứ vào Danh mục thuốc ban hành kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế Riêng khám bệnh và thực hiện các DVKT được thanh toán bằng tiền mặt, các DVKT được thanh toán theo mức giá do UBND tỉnh phê duyệt và danh mục DVKT được bệnh viện huyện thống nhất thanh toán với từng TYT xã thuộc địa bàn quản lý

Người bệnh BHYT khi vượt quá khả năng điều trị của TYT xã được cấp Giấy giới thiệu chuyển viện theo quy định Liên ngành cũng quy định bệnh viện huyện và TYT xã phải tiến hành ký hợp đồng KCB BHYT theo mẫu do liên ngành ban hành, quy định trách nhiệm đối với TYT xã trong việc

tổ chức KCB cho người có thẻ, đảm bảo quyền lợi và phải tự điều tiết cân đối quỹ KCB BHYT được bệnh viện huyện giao làm căn cứ để hai bên thực hiện Trong trường hợp bị vượt nguồn kinh phí tại tuyến xã, Phòng Y tế - BHXH – Bệnh viện huyện sẽ tổ chức thẩm định, nếu thấy phù hợp sẽ có kế hoạch bổ sung cho TYT xã

Tại Hải Dương, nhóm nghiên cứu lựa chọn khảo sát tại hai huyện là: thành phố Hải Dương (gần trung tâm tỉnh) và huyện Gia Lộc (xa trung tâm

tỉnh) Thực tế khảo sát hồ sơ của BHXH huyện Gia Lộc và BHXH thành phố Hải Dương chi phí KCB BHYT tại TYT xã năm 2009 là 1.453.517.967 đồng, bằng 6,86 % tổng quỹ KCB BHYT của số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại tuyến huyện trở xuống (bao gồm cả tuyến xã)

Chi phí KCB BHYT tại các TYT xã như sau:

1.1.1 Thành phố Hải Dương:

- Năm 2008: có tổng số 12.083 thẻ BHYT đăng ký KCB tại các TYT xã trên địa bàn thành phố, với 5.520 lượt KCB tại TYT xã và tổng chi KCB BHYT là 95.878.269 đồng

- Năm 2009: có tổng số 13.995 thẻ BHYT đăng ký tại các TYT xã trên địa bàn thành phố, với 20.092 lượt KCB và tổng chi phí KCB BHYT là 497.238.375 đồng

Tại thành phố Hải Dương, nhóm nghiên cứu lựa chọn nghiên cứu tại hai TYT phường là: phường Nguyễn Trãi và phường Bình Hàn:

* Tại TYT phường Nguyễn Trãi:

+ Năm 2008: có 159 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã trên tổng số thẻ BHYT của toàn xã là 1462 thẻ (chiếm 10,9%), có 192 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 4.135.437 đồng,

+ Năm 2009: có 172 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã trên tổng số thẻ BHYT của toàn xã là 1528 thẻ (chiếm 11,3 %), có 324 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 12.500.000 đồng

* Tại TYT phường Bình Hàn:

+ Năm 2008: có 411 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã, có

504 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 8.306.029 đồng

+ Năm 2009: có 402 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã, có

444 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 24.643.154 đồng

1.1.2 Huyện Gia Lộc:

+ Năm 2008: có 33.073 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các TYT

xã trên tổng số 41.833 thẻ BHYT trên địa bàn huyện (chiếm 79%), có 24.119 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 889.732.032 đồng

+ Năm 2009: có 36.932 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã trên tổng số 49.391 thẻ BHYT trên địa bàn huyện (chiếm 74,8%), có 91.661 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 956.279.592 đồng

Tại huyện Gia Lộc, nhóm nghiên cứu lựa chọn nghiên cứu tại hai TYT

xã là: Yết Kiêu và Toàn Thắng:

* Tại TYT xã Yết Kiêu:

+ Năm 2008: có 1.635 thẻ BHYT đăng ký KCB BĐ tại TYT xã trên tổng số 1.996 thẻ trên địa bàn xã (chiếm 82%) , có 4.472 lượt KCB, chi phí KCB BHYT là 50.657.983 đồng

+ Năm 2009: có 1.833 thẻ BHYT đăng ký KCB tại TYT xã trên tổng số 2.335 thẻ toàn xã, có 4.435 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 48.631.610 đồng

* Tại TYT xã Toàn Thắng:

+ Năm 2008: có 1.604 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã trên tổng số 1.933 thẻ BHYT toàn xã (chiếm 83%), có 4.359 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 40.752.500 đồng

+ Năm 2009: có 1.834 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã trên tổng số 2.393 thẻ toàn xã (chiếm 76,6%), có 4.081 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 39.869.300 đồng

Khảo sát tại bốn trạm y tế xã nghiên cứu cho thấy, mỗi trạm có 1 bác sỹ làm trạm trưởng, ba trong bốn trạm y tế đều thực hiện được các dịch vụ kỹ thuật như: hồi sức cấp cứu và chống độc (thổi ngạt, ép tim ngoài lồng ngực, băng bó vết thương, cầm máu, đặt ống thông dạ dày, thông bàng quang, khâu vết thương, đỡ đẻ thông thường ); cả bốn trạm y tế đều thực hiện được một

số thủ thuật trong nội khoa; nhi khoa (Thụt tháo phân, tiêm truyền tĩnh mạch )

Xây dựng được hệ thống Sổ sách theo dõi, tổng hợp thanh quyết toán chi phí KCB tại TYT xã được thực hiện khá đầy đủ

Công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các trạm y tế xã được thực hiện hàng quý theo quy trình không có giám định viên thường trực Tuy nhiên, không đáp ứng được yêu cầu quản lý, đồng thời do không thực hiện sự giám sát, hướng dẫn thường xuyên kịp thời nên TYT xã gặp rất nhiều khó khăn trong việc cập nhật thông tin nắm bắt chế độ chính sách để tổ chức thực hiện công tác KCB và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại trạm y tế xã

1.2 Tỉnh Thái Nguyên:

Là tỉnh miền núi nằm ở vùng Đông Bắc, cách Hà Nội 80 km, dân số là 1.170.000 người, có 01 thành phố, 01 thị xã và 07 huyện, gồm 180 xã, trong

đó có 125 xã vùng cao và miền núi, còn lại là các xã đồng bằng và trung du,

có 167 trạm y tế xã đã tổ chức khám chữa bệnh BHYT Toàn tỉnh có 720.000 người có thẻ BHYT (chiếm gần 62% dân số) Là địa phương đã sớm quan tâm triển khai công tác KCB BHYT tại TYT xã (từ năm 2001) Tương tự với tỉnh Hải Dương, việc KCB BHYT tại TYT xã đã được Sở Y tế và BHYT tỉnh phối hợp thống nhất hướng dẫn:

- Người bệnh đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã;

- Căn cứ số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã, bệnh viện huyện chuyển quỹ KCB về cho TYT xã; tỷ lệ kinh phí bằng 10% quỹ KCB

- Việc cung ứng thuốc, VTYT do BV đa khoa huyện chuyển về TYT xã trên cơ sở dự trù của TYT xã;

- Tiền khám bệnh và một số DVKT được BV huyện trả bằng tiền mặt cho TYT xã trên cơ sở thực tế sử dụng cho người bệnh;

- Khi vượt quá khả năng điều trị, người bệnh được chuyển tuyến theo quy định của Bộ Y tế;

- Tổ chức KCB BHYT tại TYT xã được thực hiện thông quan hợp đồng giữa BV huyện với TYT xã;

Công tác KCB BHYT tại TYT xã đã đi vào nề nếp, năm 2009 chi phí KCB tại TYT xã toàn tỉnh là 19.214.019.228 đồng, bằng 10,03% quỹ KCB BHYT toàn tỉnh

Khảo sát tại bốn trạm y tế xã nghiên cứu cho thấy, là tỉnh miền núi nhưng có Trường Đại học Y Thái Nguyên trên địa bàn nên số lượng Bác sỹ về công tác tại TYT đỡ khó khăn hơn các địa phương khác, mỗi trạm y tế khảo sát có 1 bác sỹ Đa số các trạm y tế đều thực hiện được các dịch vụ kỹ thuật như: hồi sức cấp cứu và chống độc, thổi ngạt, ép tim ngoài lồng ngực, băng bó vết thương, cầm máu, đặt ống thông dạ dày, thông bàng quang, khâu vết thương, đỡ đẻ thông thường, thụt tháo phân, tiêm truyền tĩnh mạch, cố định gãy xương, cắt khâu tầng sinh môn, tắm bé

Xây dựng được hệ thống Sổ sách theo dõi, tổng hợp thanh quyết toán chi phí KCB tại TYT xã được thực hiện khá đầy đủ

Công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các trạm y tế xã đã được quan tâm kiểm tra giám định hậu kiểm hàng quý;

Số liệu chi phí khám chữa bệnh tại các TYT xã năm 2009 như sau: 1.2.1 Thành phố Thái Nguyên:

Năm 2009 có 40.229 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các TYT xã trên địa bàn toàn thành phố, 69.287 lượt đến khám chữa bệnh tại các TYT xã, tổng chi phí KCB BHYT là 1.858.807.938 đồng, bình quân một lượt khám chữa bệnh tại các TYT xã là 26.828 đồng

- Tại TYT phường Tân Thành:

Có 1.083 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các TYT xã trên địa bàn toàn thành phố, 1.529 lượt đến khám chữa bệnh tại các TYT xã, tổng chi phí KCB BHYT là 50.854.685 đồng, bình quân một lượt khám chữa bệnh tại các TYT xã là 33.260 đồng

- Tại TYT phường Phúc Hà:

Có 1.766 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các TYT xã trên địa bàn toàn thành phố, 3.652 lượt đến khám chữa bệnh tại các TYT xã, tổng chi phí KCB BHYT là 89.600.220 đồng, bình quân một lượt khám chữa bệnh tại các TYT xã là 24.535 đồng

1.2.2 Huyện Đồng Hỷ:

Năm 2009 có 35.608 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các TYT xã trên địa bàn toàn thành phố, 40.237 lượt đến khám chữa bệnh tại các TYT xã, tổng chi phí KCB BHYT là 1.091.770.390 đồng, bình quân một lượt khám chữa bệnh tại các TYT xã là 27.133 đồng

- Tại TYT xã Sông Cầu:

Có 4.270 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các TYT xã trên địa bàn toàn thành phố, 3.277 lượt đến khám chữa bệnh tại các TYT xã, tổng chi phí KCB BHYT là 73.705.329 đồng, bình quân một lượt khám chữa bệnh tại các TYT xã là 22.492 đồng

- Tại TYT xã Tân Long:

Có 4.345 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các TYT xã trên địa bàn toàn thành phố, 4.441 lượt đến khám chữa bệnh tại các TYT xã, tổng chi phí KCB BHYT là 120.847.900 đồng, bình quân một lượt khám chữa bệnh tại các TYT xã là 27.212 đồng

1.3 Thành Phố Hải Phòng:

Là thành phố cảng, cách Hà Nội 100 km, dân số 1.898.293 người, được chia thành 15 quận, huyện, thị xã với 146 xã/phường, có 105 TYT xã có bác

sĩ Hiện tại số người có thẻ BHYT là 874.719 người, bằng 46 % dân số Hải phòng là địa phương đã quan tâm triển khai thí điểm công tác KCB BHYT tại TYT xã rất sớm (từ năm 1997):

- Tổ chức để người bệnh đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã;

- Căn cứ số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã, bệnh viện huyện chuyển quỹ KCB về cho TYT xã; tỷ lệ kinh phí bằng 10% quỹ KCB

- Việc cung ứng thuốc, VTYT do bệnh viện đa khoa huyện chuyển về TYT xã trên cơ sở dự trù của TYT xã;

- Tiền khám bệnh và một số DVKT được bệnh viện huyện trả bằng tiền mặt cho TYT xã trên cơ sở thực tế sử dụng cho người bệnh;

- Khi vượt quá khả năng điều trị, người bệnh được cấp Giấy giới thiệu chuyển tuyến theo quy định của Bộ Y tế;

Công tác KCB BHYT tại TYT xã đã đi vào nề nếp, năm 2009 toàn thành phố số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã 30.051 thẻ (bằng 3,4 % số thẻ toàn thành phố) Chi phí KCB tại TYT xã toàn thành phố năm

2009 là 3.874.376.000 đồng, bằng 0,96 % tổng quỹ KCB BHYT

Khảo sát tại bốn trạm y tế xã nghiên cứu cho thấy có hai trạm y tế xã có

02 bác sỹ, hai TYT xã còn lại không có bác sĩ Đa số các trạm y tế đều thực hiện được các dịch vụ kỹ thuật thông thường

Xây dựng được hệ thống Sổ sách theo dõi, tổng hợp thanh quyết toán chi phí KCB tại TYT xã được thực hiện khá đầy đủ

Tình hình công tác chi KCB BHYT năm 2009 tại 4 TYT xã khảo sát như sau:

- TYT xã Lập Lễ: có 1.586 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, 433 lượt KCB và tổng chi phí KCB BHYT là 9.308.878 đồng, chi phí bình quân một lần KCB là: 21.500 đồng

- TYT xã Phục Lễ: có 2.360 thẻ BHYT đưng ký KCB ban đầu, 784 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 13.973.274 đồng, chi phí bình quân một lần KCB là 17.800 đồng

- TYT xã Đoàn Lập: có 3.029 thẻ BHYT đưng ký KCB ban đầu, 861 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 23.382.685 đồng, chi phí bình quân một lần KCB là 27.200 đồng

- TYT xã Tiên Thanh: có 2.456 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, 754 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 17.501.848 đồng, chi phí bình quân một lần KCB là 23.200 đồng

Công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các trạm y tế xã đã được quan tâm kiểm tra giám định hậu kiểm hàng quý;

* Nhận xét:

Trước khi thực hiện Luật BHYT, việc tổ chức KCB BHYT tại TYT xã đều được ngành y tế và BHXH các địa phương quan tâm, nhằm đáp ứng nhu cầu KCB của người dân Ở 3 địa phương có cách làm khác nhau, nhưng có thể thấy từ thực tế việc triển khai KCB BHYT về TYT xã thì vấn đề quản lý cũng đều được đặt ra nhằm đạt được hiệu quả cao trong việc sử dụng quỹ KCB BHYT, những yêu cầu chung đó là:

+ Người dân phải đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã;

+ Phải thống nhất tỷ lệ kinh phí KCB giao cho TYT xã để TYT xã có trách nhiệm quản lý sử dụng KCB hiệu quả;

+ Việc cung ứng thuốc, VTYT phải do Bệnh viện cấp theo dự trù/phạm

vi kinh phí của TYT xã;

+ Chi phí khám bệnh và DVKT phải được bệnh viện thanh toán cho TYT xã bằng tiền;

+ Phải tổ chức hệ thống sổ sách theo dõi, thanh toán chi phí KCB BHYT

+ Phải tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT giữa Bệnh viện và TYT xã;

2 Khảo sát tại bệnh viện huyện và TYT xã (có các Bảng kết quả

đính kèm):

2.1 Ý kiến của Giám đốc bệnh viện huyện:

- Về việc phát hành thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã (Bảng 1):

Qua phỏng vấn 6 Giám đốc bệnh viện huyện thì có 4 ý kiến (66,7%) cho rằng việc KCB BHYT tại TYT xã là cần thiết và hợp lý trong vấn đề giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên, đồng thời cũng giúp người bệnh giảm chi phí

đi lại, ăn ở khi phải lên tuyến trên điều trị, đặc biệt là người bệnh ở các vùng miền núi, có 2 ý kiến (33,3%) cho rằng việc KCB BHYT tại TYT xã là không thiết

- Về Hồ sơ thanh toán tại TYT xã (Bảng 3):

Có 6 ý kiến (100%) cho rằng nên có đơn thuốc trong hồ sơ thanh toán

sẽ thuận tiện hơn trong việc giám định hồ sơ khi thanh toán ra viện, 5 ý kiến (83,3%) cho rằng chỉ cần phiếu thanh toán theo mẫu 38/BV-01, 5 ý kiến (83,3%) cho rằng cần có Danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán (C79a, C80a) và 4 ý kiến (66,7%) cho rằng chỉ cần bảng Tổng hợp chi phí KCB tại trạm y tế xã (không cần chi tiết từng bệnh nhân)

- Việc cung ứng thuốc, hóa chất, VTYTTH cho trạm y tế xã:

Tất cả các ý kiến đều cho rằng bệnh viện huyện mua và cung ứng thuốc, hóa chất, VTYTTH cho các trạm y tế xã trên cơ sở dự trù hàng tháng của trạm

y tế xã Không có ý kiến nào cho rằng bệnh viện huyện chuyển tiền mặt về cho trạm y tế xã để trạm y tế xã tự mua thuốc, hóa chất, VTYTTH

- Việc thanh toán chi phí khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật với trạm y

tế xã:

Tất cả các ý kiến đều cho rằng bệnh viện huyện thanh toán với trạm y tế

xã hàng quý bằng tiền mặt là hợp lý

- Việc giám định chi phí KCB BHYT tại trạm y tế xã (Bảng 4):

Về thời gian giám định có 4 ý kiến (66,7 %) cho rằng nên giám định 1 tháng/1 lần, 2 ý kiến (33,3%) cho rằng nên giám định 1 quý/1 lần, không có ý kiến nào nêu 1 tuần/1 lần vì hiện tại địa phương còn đang thiếu giám định viên

- Về cơ quan thực hiên công tác giám định (Bảng 5):

Không có ý kiến nào cho rằng việc giám định chi phí KCB BHYT tại các trạm y tế xã là do bệnh viện huyện giám định hoặc do cơ quan Bảo hiểm

xã hội giám định; 6 ý kiến (100 %) coi việc giám định tại trạm y tế xã là do bệnh viện huyện và cơ quan Bảo hiểm xã hội phối hợp thực hiện sẽ tốt hơn và

có hiệu quả hơn

2.2 Khảo sát nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị, khả năng thực

hiện các DVKT tại TYT xã:

- Tình hình nhân sự tại 12 trạm y tế xã (Bảng 6):

Tất cả các TYT xã đều có y sỹ và y tá, 83% TYT xã có bác sỹ Đây là

yếu tố quan trọng để tổ chức công tác KCB BHYT tại TYT xã và đảm bảo

chất lượng cung cấp dịch vụ KCB thông thường đáp ứng yêu cầu chăm sóc

bảo vệ sức khỏe gần nơi cư trú và thuận tiện cho người bệnh

- Đánh giá cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế tại 12 TYT xã (Bảng 7):

Nhìn vào bảng khảo sát chúng ta thấy tiêu chí số phòng làm việc có

50% số TYT tự đánh giá là đủ, 50% tự đánh giá là thiếu

Trang thiết bị cơ bản cho cán bộ y tế có 50% số TYT tự đánh giá là đủ,

50% tự đánh giá là thiếu, tuy nhiên xét theo ý kiến của địa phương, các TYT

tại thành phố Hải Phòng 100% đánh giá là đủ Hải Dương và Thái Nguyên

75% là thiếu

Bộ dụng cụ khám chuyên khoa có 30% đánh giá là đủ, nhưng lại chủ

yếu là thành phố Hải Phòng, còn tại Thái Nguyên thiếu 100% Tương tự với

dụng cụ khám sản khoa

Về trang thiết bị phục vụ cấp cứu ở Hải Dương thiếu 75%, Thái Nguyên

100% thiếu, chỉ có Hải Phòng về cơ bản là đủ

40% số TYT thiếu thuốc cấp cứu và thuốc BHYT, Thái Nguyên có tỷ lệ

cao hơn: 50-75% , tại Hải Dương và Hải Phòng tỷ lệ này là 25%

- Đánh giá việc thực hiện các dịch vụ y tế theo quy định tại 12 trạm y

tế xã (Bảng 8):

Qua khảo sát khả năng thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đối với TYT xã,

được Bộ Y tế quy định tại Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30/8/2005

chúng tôi nhận thấy: đa số các TYT xã thực hiện được các DVKT sử dụng trong điều trị cấp cứu, nội khoa, sản khoa, nhi khoa, y học cổ truyền (châm cứu, thủy châm) Các dịch vụ kỹ thuật chuyên khoa mắt, Tai Mũi Họng, điện tâm đồ, da liễu, xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ cho việc chẩn đoán (hóa sinh, huyết học, ) chưa được triển khai hoặc triển khai rất ít Điều đó cũng phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật về điều trị các bệnh thông thường tại TYT xã, phù hợp với nhân lực chuyên môn tại tuyến xã

2.3 Khảo sát hiện trạng trang thiết bị trạm y tế xã (Bảng 9):

Tất cả các TYT xã đều được trang bị máy đo huyết áp, ống nghe, nhiệt

kế, hộp hấp dụng cụ có nắp, tủ đựng thuốc và dụng cụ, đè lưỡi bằng Inox, bàn khám sản khoa, bộ dụng cụ khám sản; 67% TYT xã có bộ dụng cụ tiểu phẫu; 58% TYT xã được trang bị máy vi tính và máy in; chưa có TYT xã nào được trang bị máy xét nghiệm sinh hóa cũng như máy xét nghiệm nước tiểu; nhìn chung các dụng cụ tại TYT xã còn thiếu nhiều

2.4 Khảo sát việc lập chứng từ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã (Bảng 10):

Tất cả các TYT xã đều thực hiện các mẫu biểu phục vụ cho công tác điều trị, tổng hợp thanh toán chi phí tại TYT xã như: đơn thuốc, sổ khám bệnh, danh sách bệnh nhân KCB đề nghị thanh toán, bảng tổng hợp báo tình hình sử dụng, tồn kho thuốc, VTYTTH Một số TYT xã có thực hiện Sổ tổng hợp thuốc hàng ngày, phiếu lĩnh thuốc, VTYTTH; sổ theo dõi ra, vào viện; sổ thủ thuật; phiếu thanh toán ra viện

2.5 Kết quả phỏng vấn người bệnh đến KCB tại TYT xã :

Qua phỏng vấn tổng số 229 bệnh nhân của 12 trạm y tế xã tại 6 huyện trên địa bàn 3 tỉnh, thành phố (80 bệnh nhân ở Hải Dương, 69 bệnh nhân ở Hải Phòng và 80 bệnh nhân ở Thái Nguyên), kết quả cho thấy:

- Về hoàn cảnh kinh tế gia đình (Bảng 11):

Người bệnh tự nhận thấy kinh tế của gia đình mình chỉ ở mức trung bình chiếm 40 – 50%, một số nhỏ cho là khá, nhưng khi được hỏi thêm về kinh phí nếu phải chuyển lên tuyến trên điều trị thì đều thấy khó khăn

- Về khoảng cách từ nhà đến trạm y tế xã (Bảng 12):

Người bệnh ở Thái Nguyên phải đi đến trạm y tế xã KCB xa hơn ở Hải Phòng và Hải Dương, điều này cũng dễ hiểu vì Thái Nguyên là một tỉnh miền núi nên việc đi lại có khó khăn hơn Do đó cũng cần phải lưu ý hơn trong công

tác cấp cứu và phương tiện vận chuyển bệnh nhân

- Kết quả phỏng vấn người bệnh về thời gian chờ đợi KCB (Bảng 13):

Qua điều tra tại mười hai trạm y tế xã của ba tỉnh trên, hầu hết người dân đều hài lòng khi đi KCB BHYT tại trạm vì không phải chờ đợi lâu Điều này giúp chúng ta liên tưởng tới việc quá tải KCB BHYT tại các tuyến tỉnh và Trung ương Đây cũng là một giải pháp giảm tải trong việc KCB BHYT tại các tuyến trên

- Về thủ tục khám, chữa bệnh (Bảng 14):

Đa số người bệnh được hỏi đều cho rằng các thủ tục để thực hiện việc khám chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã thuận tiện, nhanh gọn và không gây phiền hà, tỷ lệ này chiếm tuyệt đối ở Hải Dương (100%)

- Cơ sở hạ tầng (Bảng 15):

Nhìn vào kết quả khảo sát ta thấy cơ sở hạ tầng tại các tỉnh đều đạt mức trung bình và tốt, vấn đề đạt ra là phải được sử dụng khai thác có hiệu quả trong công tác chăm sóc sức khỏe cho người dân trên địa bàn

- Về trang thiết bị y tế (Bảng 16):

Có 30% người bệnh ở tỉnh Thái Nguyên đánh giá trang thiết bị tại trạm

y tế xã là nghèo nàn, lạc hậu Tỷ lệ này tại Thành phố Hải Phòng và tỉnh Hải

Dương là rất thấp (3%; 0%) Điều này cho thấy trang thiết bị y tế tại tỉnh miền núi chưa được chú ý đầu tư, đòi hỏi cần phải có sự quan tâm nhiều hơn để năng cao chất lượng KCB đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân

- Về việc đánh giá thái độ phục vụ của nhân viên y tế (Bảng 17):

Đa số người bệnh được hỏi về thái độ phục vụ của nhân viên y tế đều đánh giá là tốt Không có người bệnh nào cho là không tốt Điều đó cho thấy người dân hài lòng với việc KCB BHYT tại trạm y tế xã

- Về việc người bệnh tự đánh giá về chuyên môn y tế (Bảng 18):

Nhìn chung người dân đều thấy hài lòng và yên tâm khi đi khám bệnh

và chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã, mức độ tin tưởng về chuyên môn của nhân viên y tế được người dân đánh giá tương đối cao Điều này giúp cho đối tượng quyết định việc lựa chọn đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã

Đa số người bệnh được hỏi đều có mong muốn được khám chữa bệnh tại trạm y tế xã (224 ý kiến = 97,8% ), có 3 ý kiến (= 1,31 %) không muốn đến khám chữa bệnh tại trạm y tế xã và 1 ý kiến (= 0,43 %) không có lựa chọn khác

Khi hỏi những người bệnh này về tình hình họ lên bệnh viện huyện khám chữa bệnh, có: 228 ý kiến (= 99,6 % ) trả lời là được trạm y tế xã giới thiệu lên, chỉ có 1 ý kiến (= 0,4%) là tự lên bệnh viện huyện

Điều này phù hợp với điều kiện kinh tế và phù hợp với hình thức khám chữa bệnh truyền thống của người dân tại các vùng nông thôn khi đi KCB thông thường và nếu không nhất thiết phải đi KCB ở tuyến cao hơn do TYT

xã yêu cầu Điều đó cũng logic với việc đa số người dân khi chuyển đến KCB tại BV huyện đều do TYT xã giới thiệu, thể hiện sự tuân thủ yêu cầu chuyên môn Đây là yếu tố thuận lợi để xây thực hiện việc quản lý KCB BHYT tại

TYT xã, việc chuyển tuyến và quản lý quỹ KCB BHYT tại TYT xã phù hợp với quy định hiện hành

III ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VIỆC TỔ CHỨC KCB BHYT TẠI TYT XÃ:

Việc KCB BHYT tại TYT xã là cần thiết, đáp ứng nguyện vọng của đa

số ( 97,4%) người dân sinh sống trên địa bàn, phù hợp với điều kiện kinh tế và phù hợp với hình thức khám chữa bệnh truyền thống của người dân tại các vùng nông thôn khi đi KCB thông thường; người dân hài lòng và yên tâm khi

đi khám bệnh và chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã, mức độ tin tưởng về chuyên môn của nhân viên y tế được người dân đánh giá tương đối cao; tổ chức KCB BHYT tại TYT xã là phát huy hiệu quả tổ chức của hệ thống y tế

cơ sở, được quan tâm đầu tư của nhà nước của các địa phương với đội ngũ y bác sỹ khá đầy đủ, trang thiết bị y tế đáp ứng yêu cầu KCB thông thường, chăm sóc quản lý sức khỏe nhân dân

Việc thực hiện đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã: tại các địa bàn nghiên cứu, nguyện vọng của đa số người dân được KCB ban đầu tại TYT xã, người dân chỉ chuyển tuyến đến KCB tại BV huyện khi được TYT xã giới thiệu (95%), như vậy khi tổ chức đăng ký KCB ban đầu cho người có thẻ BHYT tại TYT xã sẽ đáp ứng được nguyện vọng của nhân dân trên địa bàn, phù hợp với quy định của Luật BHYT; về ý kiến của các Giám đốc bệnh viện, những người được giao thực hiện quản lý công tác KCB BHYT tại TYT xã về vấn đề này, có 64% cho rằng phải tổ chức đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã

Đồng thời, người dân được KCB ban đầu ngay tại TYT xã tức là được tiếp cận với dịch vụ y tế thuận lợi, sẽ không phải chi trả chi phí cơ hội (mà nhiều khi lớn hơn cả chi phí KCB) như đi lại ăn ở khi phải đi KCB ở BV huyện hoặc BV tỉnh cũng như các chi phí khác Thời gian phải chờ đợi khi đi

KCB cũng ít hơn, việc KCB kịp thời hơn do có thể “tranh thủ đi KCB” nếu thấy người khó chịu Đây là giải pháp tốt cho việc quản lý chăm sóc sức khỏe người dân, việc KCB kịp thời sẽ giảm thời gian và chi phí điều trị, đồng thời chia sẻ tình trạng quá tải tại các BV hiện nay;

Tuy nhiên, công tác quản lý và việc thanh toán chi phí KCB BHYT tại trạm y tế xã còn gặp một số bất cập:

- Kinh phí KCB BHYT đối với TYT xã: theo quy định tại Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế-Tài chính, kinh phí KCB được đơn vị có trách nhiệm tổ chức KCB BHYT tại TYT xã chuyển tối thiểu bằng 10% quỹ KCB tính theo số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại TYT Theo kết quả nghiên cứu thông qua ý kiến của các Giám đốc BV huyện (đơn

vị được giao ký hợp đồng KCB BHYT tại TYT xã) tại 3 địa phương, có 50%

ý kiến chuyển từ 10-15% quỹ KCB, 33,3 % ý kiến chuyển >15% và 16,7 % ý kiến chuyển <10% Điều này cũng phải hết sức quan tâm, lưu ý vì việc chuyển kinh phí KCB cho TYT xã để thực sự hiệu quả phải đảm bảo phù hợp với nhân lực, trang thiết bị đối với từng TYT xã, với khả năng cung cấp DVKT có

sự khác nhau ở các TYT xã hiện nay; trên cơ sở đó các BV huyện (người quản

lý KCB BHYT tại TYT xã) chủ động thống nhất với các TYT xã chuyển kinh phí (cung cấp thuốc, VTYTTH) tương ứng để đáp ứng yêu cầu điều trị các bệnh thông thường tại TYT xã, (các thuốc sử dụng đối với các bệnh, các kỹ thuật mà theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật tại TYT xã không được thực hiện thì không cung ứng) như vậy các Bệnh viện mới thực sự chủ động trong cân đối điều tiết sử dụng hiệu quả nguồn quỹ KCB BHYT được giao Vấn đề này cần được quy định trong hợp đồng KCB giữa Bệnh viện và TYT xã;

- Việc cung ứng thanh toán chi phí thuốc, VTYT:

+ Danh mục thuốc sử dụng tại TYT xã: nhằm đáp ứng điều trị các bệnh thông thường của tuyến xã, việc này phải được chú ý ngay từ khâu hướng dẫn

dự trù thuốc và cung ứng thuốc, tránh tình trạng lãng phí

+ Hình thức cung ứng thuốc, VTYTTH qua nghiên cứu ý kiến của các Giám đốc bệnh viện huyện, 100% ý kiến cho rằng TYT xã phải được cung ứng bằng số lượng thuốc, VTYTTH, không tự mua Như vậy việc cung ứng thuốc, VTYTTH đối với TYT xã được thực hiện đúng với quy định hiện hành

mà không có đề xuất nào khác;

- Về thanh toán chi phí DVKT: các ý kiến của Giám đốc bệnh viện đều cho rằng chi phí khám bệnh, các DVKT mà TYT xã đã cung cấp cho người bệnh được các bệnh viện thanh toán bằng tiền mặt cho TYT xã Vấn đề này theo nhóm nghiên cứu giai đoạn này là phù hợp, vì hiện tại TYT xã chưa có tư cách pháp nhân đầy đủ và mức chi phí cũng chưa đáng kể (mỗi năm dưới 10 triệu đồng) Tuy nhiên, việc quản lý sử dụng nguồn kinh phí này cũng cần phải được hướng dẫn sử dụng cho chặt chẽ đảm bảo nguyên tắc tài chính và hiệu quả

- Hệ thống sổ sách, mẫu biểu, hồ sơ chứng từ: qua khảo sát thực tế và ý kiến của Giám đốc BV đối với hệ thống số sách sử dụng tại TYT xã giúp công tác quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã, đã cơ bản thực hiện đầy đủ các mẫu biểu: Sổ khám bệnh, danh sách bệnh nhân KCB ngoại trú đề nghị thanh toán, bảng theo dõi cân đối xuất nhập tồn thuốc, VTYTTH, là những mẫu biểu phản ánh hoạt động của các TYT xã Tuy nhiên, mẫu thanh toán chi phí KCB số 38/BV-01 hầu như chưa được thực hiện, khó khăn vì phải lập các mẫu biểu trên đều bằng phương pháp thủ công, vì vậy chứng từ

dễ bị sai sót, việc tổng hợp thanh toán của BV huyện cũng gặp nhiều khó khăn; việc ghi chép các mẫu biểu còn chưa thống nhất, có TYT xã ghi Sổ khám bệnh đầy đủ thông tin về người bệnh BHYT, từng loại thuốc được cấp,