Bảo hiểm y tế Thực trạng và kiến nghị lập pháp = Health insurance, reality and some legislative proposals

Những đóng góp khoa học - thực tiễn của đề tài Đề tài đã nêu có những đóng góp khoa học - thực tiễn thể hiện qua các bình diện dưới đây: - Đề tài nghiên cứu trên sẽ tạo điều kiện cho các

KHOA LUẬT

- - - m —

-ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐỂ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP ĐAI HOC QUỐC GIA HÀ NỒI

Giảng viên Bộ môn L u ậ t K inh doanh

ĐAI H O C Q U Ố C GIA HÁ NỌI

TPI I M A ĩ AM IH O N G ti n t h ư VIẸN

0 0 0 í ũ 0 0 0 0 1 í - 6

ĐỂ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP ĐẠI HỌC Q u ố c GIA HÀ NỘI

MỤC LỤC

Trang

Mục A: BÁO CÁO TổNG HỢP NGHIỆM THU ĐỂ TÀI 7

Mục B: NỘI DUNG CHÍNH CỦA ĐỂ TÀI 11

Mở đầu 13

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VÈ BẢO HIỂM Y TÉ 18

1.1 Khái niệm, ý nghĩa của bảo hiểm y tế (BHYT) 18

1.1.1 Khái niệm 18

1.1.2 Ý nghĩa cuả BHYT 20

1.2 Một số loại hình BHYT trên thế giới 22

1.2.1 Hệ thống BHYT hoạt động từ thuế 22

1.2.2 Hệ thống BHYT hoạt động từ quỹ BHYT xã hội 23

1.2.3 Hệ thống BHYT tư nhân vì lợi n h u ậ n 23

1.3 Các loại hình thực hiện BHYT ở Việt Nam 24

1.3.1 BHYT bắt b u ộ c 24

1.3.2 BHYT tự n g u y ệ n 25

1.3.3 BHYT toàn d â n 28

CHƯƠNG II NGHIÊN c ứ u MỘT SÓ NỘI DUNG c ơ BẢN CỦA CHÍNH SÁCH, PHÁP LUẬT BẢO HIÉM Y TÉ Ở VIỆT NAM 30

2.1 Các giai đoạn phát triển của pháp luật BHYT ử Việt Nam 30

2.1.1 Giai đoạn thực hiện thí điểm BHYT 30

2.1.2 Giai đoạn thực hiện BHYT từ năm 1998 đến 2008 33

2.1.3 Giai đoạn triển khai thực hiện Luật BHYT (từ năm 2008 đến nay) 36

2.2 Các quy định hiện hành về pháp luật BHYT Việt Nam 39

2.2.1 Đối tượng và phạm vi áp dụng BHYT 39

2.2.2 Mức đóng và phương thức đóng BHYT 44

2.2.3 Các quyền lợi của người tham gia BHYT 46

2.2.4 Quỹ BHYT và việc quản lý, sử dụng quỹ 47

2.3 Kinh nghiệm thực hiện BHYT ở một số nước trên thế giới 51

2.3.1 BHYT ờ Pháp 51

2.3.2 BHYT ở Cộng hoà liên bang Đức 53

2.3.2 BHYT ở Singapo 59

CHƯƠNG III: THỰC TRẠNG THựC THI PHÁP LUẬT BẢO HIẺM Y TẾ Ở VIỆT NAM VÀ MỘT SỐ KIÉN NGHỊ LẶP PHÁP 61

3.1 Thực trạng thực thi pháp luật BHYT ở Việt Nam 61

3.1.1 Những kết quả đã đạt được của pháp luật BHYT Việt N a m 61

3.1.1.1 Pháp luật BHYT đã mở rộng đối tượng tham gia BHYT 61

3.1.1.2 Pháp luật BHYT đã góp phần hoàn thiện hệ thống tổ chức bộ máy BHYT 62

3.1.1.3 Pháp luật BHYT đã nâng quyền lợi của người tham gia BHYT 62

3.1.1.4 Pháp luật BHYT đã góp phần thực hiện đảm bảo công bằng xã hội 63

3.1.2 Một số tồn tại của chính sách, pháp luật BHYT hiện hành 64

3.1.2.1 v ề các quy định chi trả BHYT cho người nghèo 64

3.1.2.2 về quy định chi trả BHYT cho người bị tai nạn giao thông 65

3.1.2.3 về nợ đọng BHYT 66

3.1.2.4 v ề thủ tục hành chính 69

3.1.2.5 về vấn đề lạm dụng quỹ BHYT 70

3.2 M ột số kiến nghị lập pháp 72

KẾT LUẬN CHUNG 7 6 Mục C: DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 78

Mục D: PHỤ LỤC CỦA ĐỂ TÀI 83

DANH M ỤC CÁC C H Ữ V IÉT TẮ T

Nghị định - Chính phủ N Đ -C P

Tổ chức lao động quốc tế ILO

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo vệ sức khỏe cộng đồng luôn là mối quan tâm hàng đầu của mỗi một quốc gia trên thế giới Ốm đau, bệnh tật ngày càng đa dạng và bất ngờ, đe dọa cuộc sống của các thành viên trong xã hội Nền y học hiện đang có những tiến

bộ vượt bậc do áp dụng những trang thiết bị chẩn đoán và điều trị hiện đại, các loại thuốc và biệt dược ngày càng được sử dụng nhiều làm cho chi phí khám chữa bệnh (KCB) trở nên đắt đỏ hơn Xuất phát từ tình hình thực tế đó, vấn đề tài chính luôn được đặt ra đối với những người bị bệnh tật, ốm đau Đối với nhiều người dân hiện nay chi phí KCB luôn là nỗi lo không nhỏ đặc biệt là đối với những người có thu nhập thấp hay người nghèo Để trang trải chi phí KCB rất nhiều trường hợp vì nguyên nhân tài chính mà họ phải chịu những rủi ro đáng tiếc hoặc chấp nhận sự chăm sóc y tế ở mức thấp tối thiểu khi ốm đau bệnh tật

Nhằm khắc phục những khó khăn nói trên, trên cơ sờ những tác dụng tích cực của hoạt động bảo hiểm nói chung, các hoạt động trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ cộng đồng xuất hiện từ cuối thế kỷ thứ 19 đã góp phần không nhỏ giúp người dân yên tâm làm việc, chi phí khám chữa bệnh mỗi khi ốm đau, bệnh tật được cải thiện đáng kể Tổ chức lao động quốc tế (ILO) đã ban hành Công ước số 102 về an sinh xã hội ngày 28/6/1952, theo đó vấn đề chăm sóc y

tế được quy định đầu tiên, ngay sau phần những quy định chung, điều đó thể hiện sự quan tâm rất lớn của Tổ chức này trong lĩnh vực chăm sóc sức khoé cộng đồng Theo quan điểm của ILO, BHYT được thiết lập trên cơ sở đóng góp tài chính của các bên tham gia; bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ chữa bệnh mà không phải trợ cấp bằng tiền; BHYT không nhàm mục đích kinh doanh; quyền lợi BHYT phụ thuộc vào nhu cầu của bệnh lý và khả năng cung ứng của dịch vụ y tế 1

Ở Việt Nam, các hoạt động chăm sóc sức khỏe cộng đồng được xuất hiện khá sớm, ngay từ khi Nhà nước Việt Nam Dân chủ Cộng hòa mới ra đời

1 X e m : “ S o c ia l h e a l t h i n s u a r a n c e ” , I L O , 1999

nhưng BHYT chi được đưa vào thực hiện từ năm 1992 đến nay Căn cứ pháp

lý quan trọng để BHYT hình thành thể hiện rõ trong Hiến pháp năm 1992 tại điều 39 với mục đích xây dựng và phát triển nền y học Việt nam và đặc biệt là thực hiện BHYT, tạo điều kiện cho mọi người dân được chăm sóc sức khỏe Điều lệ BHYT đầu tiên ra đời năm 1992 và được coi là loại hình bảo hiểm đặc biệt mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, sau đó nhà nước ta đã ban hành thêm 2 điều lệ BHYT các năm 1998 và 2005, đến nay Luật BHYT số 25/2008/QH12

đã đuợc Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 Qua 18 năm thực hiện BHYT, chính sách, pháp luật về BHYT đã dần đi sâu vào đời sống nhân dân, hầu hết người dân đã nhận thức được sự cần thiết của BHYT với chính bản thân và gia đình mình Tuy nhiên những năm gần đây, BHYT đã bộc lộ những thiếu sót và khiếm khuyết khiến việc thực hiện BHYT toàn dân đã chưa đạt được như chúng ta hằng mong đợi

Qua đề tài nghiên cứu này, chúng tôi muốn tìm hiểu chi tiết về tình hình thực thi pháp luật BHYT những năm qua ở Việt nam, đặc biệt tập trung vào phân tích các thực trạng thực thi pháp luật BHYT ở nước ta hiện nay; những nguyên nhân làm phát sinh những tồn tại, bất cập của chính sách, pháp luật BHYT và đưa ra các kiến nghị lập pháp trong lĩnh vực này nhằm góp phần hoàn thiện pháp luật BHYT tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân

BH YT không mang tính bao cáp mà mang tính cộng đông hoặc kinh doanh có

sự ho trợ và quản lý của luật p h á p Việc tiêp cận và nghiên cứu những vân đê

thuộc lĩnh vực BHYT ở mỗi quốc gia khác nhau lại có những điểm khác nhau

nhất định Tuy nhiên, từ những khác biệt đó có thể đã tạo nên sự phong phú và

đa dạng trong việc nghiên cứu về BHYT

Ở Việt Nam cho đến nay, về phương diện lý luận và thực tiễn so với thế giới thì đây là một vấn đề còn mới mẻ và ít công trình nghiên cứu Có một số công trình nghiên cứu về vấn đề pháp luật BHYT nói chung nhưng đi sâu nghiên cứu ở các khía cạnh khác nhau như:

- Bài viết: «Hoàn thiện pháp luật về BH YT ở Việt Nam hiện nayy> của

TS Đỗ Ngân Bình, Khoa pháp luật kinh tế Đại học Luật Hà Nội2;

- Bài viết «Luật BH YT và câu chuyện an sinh xã hội » của TS Diệp Văn

+ Hội thảo 1 «Tài chính y t ế : Thực trạng và giái pháp» (Hà Nội,

29/9/2006);

+ Hội thảo 2 «Bào hiểm y tế: Thực trạng, thách thức và giải pháp» (Hà

Nội, 27/10/2006);

+ Hội thảo 3 «Khoa học về tài chính y tế» (Hải Phòng, 19-20/12/2006);

+ Hội thảo 4 «Ngân sách KCB cho người nghèo: Thực trạng, thách thức

và giải pháp» (Hà Nội, 30/06/2007).

+ Hội thảo 5 «Tài chính y tế cho bệnh viện công: Nguồn đâu tir và cơ chế hoạt động» (Hà Nội, 6/07/2007).

Các bài nghiên cửu được trình bày trong Hội thảo hầu hết là cùa các cán

bộ đang giữ những vị trí công việc có liên quan đến lĩnh vực BHYT thuộc các

cơ quan của Chính phủ hay của các nhà khoa học đang nghiên cứu và giảng dạy ở các trường Đại học, Viện nghiên cứ u đều có những tư tưởng xác đáng,

2 X e m : N ộ i d u n g bài viết n g à y 16/ 6 /2 0 0 8 trên t r a n g h t t p : / / t h o n g t i n p h a p l u a t d a n s u w o r d p r e s s c o m

sâu sắc, có giá trị lý luận và thực tiễn đích thực xoay quanh các chủ đề về tài chính y tế và vấn đề công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân.

3 Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu

Mục tiêu của đề tài là đóng góp một số các kiến nghị cụ thể trên cơ sở lý luận và thực tiễn nhằm xây dựng các thiết chế hướng dẫn, giải thích và thực thi pháp luật về BHYT trong giai đoạn tới đồng thời đề tài cũng góp phần nâng cao nhận thức của người dân trong lĩnh vực này Để đạt được mục tiêu này đề tài cần thực hiện các nhiệm vụ sau:

- Làm rõ những vấn đề thuộc cơ sở lý luận của pháp luật BHYT ờ Việt nam hiện nay;

- Nêu, phân tích và đưa ra những bình luận về những điểm đã đạt được

và những tồn tại vướng mắc của thực trạng pháp luật BHYT ờ nước ta, chi ra được các nguyên nhân của những ưu, khuyết điểm đó;

- Phân tích những quan điểm đề xuất và những giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam hiện nay

4 Đổi tượng và phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu cụ thể của đề tài là những vấn đề lý luận và thực

tiễn của pháp luật BHYT nhằm đưa ra các kiến nghị lập pháp về lĩnh vực này ở Việt nam

- Phạm vi nghiên cứu: Trong khuôn khổ của đề tài, phạm vi nghiên cứu

được xác định từ khi Nhà nước Việt Nam dân chủ cộng hoà ra đời (năm 1945) đến nay

5 Phương pháp nghiên cứu

Trên cơ sở phương pháp luận duy vật biện chứng, duy vật lịch sử của Chủ nghĩa Mác - Lê nin và tư tưởng Hồ Chí Minh, đề tài sẽ được sử dụng các phương pháp nghiên cứu cụ thể sau:

- Phương pháp phân tích, so sánh, tổng hợp;

- Phương pháp thống kê và thống kê xã hội học;

- Phương pháp toạ đàm, trao đổi, thảo luận;

- Phương pháp hệ thống hóa;

- Phương pháp điều tra, khảo s á t ; v.v

6 Những đóng góp khoa học - thực tiễn của đề tài

Đề tài đã nêu có những đóng góp khoa học - thực tiễn thể hiện qua các bình diện dưới đây:

- Đề tài nghiên cứu trên sẽ tạo điều kiện cho các cơ quan chính quyền, đoàn thể, nhà nghiên cứu và nhân dân có thể nhận diện bức tranh toàn cảnh về pháp luật BHYT ở Việt Nam hiện nay ở một mức độ nhất định;

- Phân tích, bình luận và đưa ra được những căn cứ khoa học cần thiết giúp cho Nhà nước có căn cứ xây dựng pháp luật, chế độ, chính sách; phương hướng hoạt động phù hcrp nhằm đảm bảo cho pháp luật BHYT phát triển đi vào cuộc sống của người dân; cải thiện đời sống và giảm thiểu rủi ro cho những người bị thiệt thòi trong xã hội; đưa đất nước phát triển bền vững đi lên trong nền kinh tế thị trường

7 Kết cấu của đề tài

Ngoài phần mở đầu, mục lục, kết luận, và danh mục tài liệu tham khảo thì kết cấu của đề tài được chia thành ba chương như sau:

Chương /: Tổng quan về bảo hiểm y tế.

Chương II: Nghiên cứu một số nội dung cơ bản của chính sách, pháp

luật bảo hiểm y tế ờ Việt Nam

Chương III: Thực trạng thực thi pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam và

một số kiến nghị lập pháp

ĐA! H Ọ C © U Õ C g IÃ H - r- N Ộ /-

000600000 ^ 6 1

Chương I

TỔNG QUAN VÊ BẢO HIẺM Y TẾ

1.1 Khái niệm, ý nghĩa của bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm

Trong cuộc sống con người không thể tránh khỏi những lúc rủi ro ốm đau, bệnh tật Những rủi ro này không chì đe dọa đến sức khỏe mà còn ảnh hường đến khả năng tài chính của mỗi cá nhân và gia đình họ Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ xảy ra, mỗi người đều có những biện pháp khác nhau như: tự tích lũy tài sản, đi vay mượn, kêu gọi sự giúp đỡ của người thân hoặc cầm cố, thế chấp tài sản Tuy nhiên, những biện pháp này không thể áp dụng trong một thời gian dài được, do đó vào cuối thế kỉ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ những người lao động và gia đình họ khi gặp rủi ro về sức khỏe có thể ổn định đời sống, góp phần đàm bảo

an sinh xã hội

BHYT là một bộ phận quan trọng gắn liền với quá trình phát triển kinh

tế xã hội của mỗi quốc gia Việc phát triển BHYT luôn là nhiệm vụ quan trọng góp phần hạn chế rủi ro của các thành viên trong xã hội, tiết kiệm và huy động các nguồn lực cho đầu tư BHYT có thể được tìm hiểu ở nhiều góc độ khác nhau như dưới góc độ xã hội, kinh tế, pháp lý Mỗi góc độ, BHYT lại được nhìn nhận một cách khác nhau Cụ thể, dưới góc độ xã hội, BHYT là sự chia sẻ cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội khi gặp rủi ro, BHYT không mang tính kinh doanh, lợi nhuận BHYT nhìn dưới góc độ kinh tế là sự tổ chức, sử dụng một quỹ tiền tệ được huy động từ nhiều nguồn khác nhau với mục đích chăm sóc bảo vệ các bên tham gia BHYT trên cơ sở đóng góp vào quỹ BHYT dựa trên nguyên tác lấy số đông bù số ít, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng Dưới góc độ pháp lý, BHYT là sự cụ thể hóa quyền con người bằng sự quy định các chế độ, điều kiện đóng góp cũng như thụ hưởng của các bên tham gia BHYT thông qua hàng loạt các văn bản quy phạm pháp luật do Nhà nước ban hành

Ở các nước theo hệ thống xã hội chủ nghĩa, BHYT nằm trong các chính sách bảo hiểm xã hội mà Nhà nước bao cấp tổ chức thực hiện Trong khi đó ở các nước phát triển và một số nước không theo hệ thống xã hội chủ nghĩa thì

BHYT không mang tính bao cấp mà mang tính cộng đồng hoặc kinh doanh có

sự hỗ trợ và quản lý của luật pháp3 Hoạt động tổ chức BHYT của mỗi nước trên thế giới nhìn chung là khác nhau, tày theo tình hình kinh tế, xã hội, tập quán và truyền thống, nhưng cùng chung mục đích xã hội là chia sè rủi ro, BHYT được thực hiện theo nguyên tắc “lấy số đông bù số ít”; Nhà nước, chủ

sử dụng lao động và người lao động đều cỏ trách nhiệm bảo vệ và thực hiện quyền hưởng thụ phúc lợi xã hội một cách công bằng và bình đẳng

Điều 39, Hiến pháp Việt Nam năm 1992 quy định: “Nhà nước đầu tư, phát triển và thống nhất quản lý sự nghiệp bảo vệ sức khỏe của nhân dãn, huy động và to chức mọi lực lượng xã hội xây dựng nền y học Việt Nam theo hướng dự phòng; kết hợp phòng bệnh với chữa bệnh, phát triên và kết hợp y dược học cổ truyền với y dược học hiện đại; kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế nhân dân; thực hiện BHYT, tạo điều kiện cho mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”.

Đây là căn cứ pháp lý quan trọng để hình thành nên BHYT và đã được

cụ thể hóa bằng Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng bộ trường ban hành kèm theo Điều lệ BHYT (sau đây gọi tắt là Điều lệ BHYT

năm 1992) Theo đó tại điều 1 quy định “BH YT do nhà nước tô chức, quan lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội đế tăng cường chất lượng trong việc khám chữa bệnh” Như vậy, ngay từ những ngày

đầu tổ chức thực hiện, BHYT đã được nhà nước xem như một biện pháp huy động sự đóng góp của mọi thành viên trong cộng đồng xã hội nhàm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và khắc phục những khó khăn về kinh tế cho người dân trong lúc ốm đau, bệnh tật BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho người tham gia bảo hiểm mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước; BHYT vừa đáp ứng được những đòi hỏi của nhân dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung của xã hội

Tuy nhiên, Điều lệ BHYT năm 1992 mới chỉ quy định cho các cán bộ công nhân viên chức làm việc trong các cơ quan, xí nghiệp nhà nước, chưa có

sự mở rộng đến các đối tượng khác Vì vậy, ngày 13/8/1998 Chính phù đã ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP (sau đây gọi tất là

3 X e m : G i á o t r ì n h B ả o h i ể m , Đ ạ i h ọ c K i n h tế q u ố c d â n , N X B T h ố n g kê, H à N ộ i , 2 0 0 5 , t r l 13.

Điều lệ BHYT năm 1998) thay thế Điều lệ BHYT năm 1992, theo đó điều 1

của Điều lệ BHYT năm 1998 nêu rõ “BH YT quy định trong điều lệ này là một chính sách x ã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi p h í khám chữa bệnh theo quy định của điều lệ cho người có thẻ BHYT khi ốm đau” Ngày 16/5/2005, Chính phù đã ban hành Điều lệ BHYT theo

Nghị định số 63/2005/NĐ-CP (sau đây gọi tắt là Điều lệ BHYT năm 2005) thay thế Điều lệ BHYT năm 1998 Điều 1 của Điều lệ BHYT năm 2005 vẫn giữ nguyên khái niệm BHYT giống như Điều lệ BHYT năm 1998 Sau hơn 3 năm thực hiện, Điều lệ BHYT năm 2005 đã bộc lộ nhiều vấn đề cần được sửa đổi Đe khắc phục những tồn tại đồng thời đáp ứng được với sự phát triển chung về kinh tế và xã hội của đất nước ờ giai đoạn này, Luật BHYT đã được

Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, theo đó BHYT được hiểu là "'hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đoi tượng cổ trách nhiệm tham gia theo quy định của luật này’".

BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức phát sinh quan hệ lao động BHYT không nhằm bù đắp thu nhập cho người hường bảo hiểm (như các chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động ) mà nhàm chi phí khám chữa bệnh chăm sóc sức khỏe cho họ khi bệnh tật, ốm đau trên cơ sở quan hệ BHYT khi họ tham gia BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng và mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng dịch vụ y tế

1.1.2 Ý nghĩa của BHYT

Bản chất của BHYT là hình thức bảo hiểm mang tính cộng đồng chia sè sâu sắc được áp dụng trong lĩnh vực khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho mọi người, không vì mục đích lợi nhuận Sau 17 năm thực hiện, chính sách BHYT đã liên tục được điều chỉnh sửa đổi, tòng bước phát triển và đạt được những thành tựu quan trọng Đối tượng tham gia bắt buộc ngà) càng được mờ rộng Công tác khám, chữa bệnh cho người nghèo và các đôi tượng chính sách xã hội đã được Nhà nước quan tâm; trên 15 triệu người nghèo cùng

hàng triệu người hưởng chính sách ưu đãi xã hội khác như người có công với cách mạng, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương, bệnh binh đã được Nhà nước cấp thẻ BHYT miễn phí từ ngân sách Nhà nước, số người tham gia BHYT tăng từ 5,6% dân số vào năm 1993 lên 46% dân số vào năm 2008 Trong đó, người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội đã được Nhà nước cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của các đối tượng này đã được cải thiện

rõ rệt BHYT đã tạo nguồn tài chính công đáng kể cho công tác khám, chừa bệnh, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội Nhất là cho tới trước khi Luật BHYT năm 2008 được ban hành, một mạng lưới an sinh y té đã được phát triển, với toàn bộ người lao động khu vực chính quy, cán bộ công chức, viên chức, các đối tượng

ưu đãi xã hội, trẻ em dưới sáu tuổi và đa số nhóm dân cư dễ bị tổn thương trong xã hội đã được tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế được chi trả từ BHYT hoặc

từ ngân sách của Nhà nước Lộ trình mở rộng BHYT theo quy định cùa Luật BHYT sẽ bát đầu từ năm 2010 đối với học sinh, sinh viên; từ năm 2012 đối với người thuộc hộ gia đình làm nông dân; các đối tượng khác bắt đầu thực hiện từ năm 2014 Nhằm giải quyết nhu cầu về chất lượng khám, chữa bệnh của người dân ngày càng cao trong khi nguồn lực đầu tư cho y tế có hạn, Bộ Y tế sẽ thực hiện nghiêm chỉnh mức đóng mới theo quy định của Luật kể từ ngày 1-1-2010, đồng thời bảo đảm nguồn ngân sách Nhà nước mua BHYT cho người nghèo, người dân tộc thiểu số vùng khó khăn, trẻ em dưới sáu tuổi và các đối tượng chính sách khác Ngân sách Nhà nước sẽ tiếp tục hỗ trợ mức đóng cho một số đối tượng tham gia BHYT Tuy nhiên, việc thực hiện lộ trình tiến tới bao phủ toàn dân có nhiều thách thức cần được nhìn nhận một cách thấu đáo và chuẩn bị các giải pháp để có thể vượt qua

BHYT là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, mang tính chia

sẻ cộng đồng cao được Đảng và Nhà nước ta hết sức quan tâm BHYT đã t ừ n g

bước phát triển và đã đạt được một số thành tựu quan trọng như số người tham gia BHYT ngày càng tăng, đặc biệt là người nghèo và các đối tượng chính sách có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn Sự tiếp cận các dịch vụ y tế cuả người dân được cải thiện rõ rệt BHYT đã tạo ra nguồn tài chính công đáng kể cho công tác khám chữa bệnh cho nhân dân BHYT đã thực sự thể hiện được tính

nhân đạo “mình vì mọi người, mọi người vì mình'' của môi người dân, là câu

nối giữa người bệnh và các cơ sở khám chữa bệnh; BHYT còn giữ vai trò của một tổ chức đảm bảo những quyền lợi chính đáng của người dân khi tham gia quan hệ BHYT, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh đúng thầy, đúng thuốc, tiết kiệm và an toàn cho người bệnh Không chì mang ý nghĩa nhân văn sâu sắc mà BHYT còn góp phần nâng cao công bằng xã hội góp phần thúc đẩy cơ chế quản lý y tế trong hoạt động quản lý Nhà nước nói chung nhằm hoàn thiện dần

hệ thống y tế quốc gia với mục đích nâng cao chất lượng đời sống cho nhân dân

1.2 Một sổ loại hình bảo hiểm y tế trên thế giới

Mục tiêu của hầu hết tất cả các nước trên thế giới khi thực hiện BHYT là chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân Nhìn chung BHYT về bản chất ở các nước trên thế giới đều có những nét tương đồng Tuy nhiên, tùy theo nguồn lực mà mỗi nước tổ chức một hệ thống y tế khác nhau nhưng kết quả cuối cùng bao giờ cũng nhằm thực hiện xã hội hóa BHYT Hầu hết các nước trên thế giới đều đi từ việc thực hiện BHYT tự nguyện lên BHYT toàn dân Đen nay chưa có một mô hình hệ thống BHYT nào có thể áp dụng phù hợp cho tất cả các nước trên thế giới Theo thông lệ, căn cứ để đánh giá một hệ thống BHYT có hiệu quả hay không hiệu quả, người ta thường dựa vào một số tiêu chí cụ thể như: nguồn tài chính thực hiện BHYT, độ bao phủ của hệ thống BHYT lên các đối tượng, quản lý và kiểm soát tài chính, dự tính các xác xuất rủi ro và tính bền vững cùa nó Trên thế giới hiện nay tồn tại một số loại hình hệ thống BHYT khác nhau dựa trên các hoạt động từ thuế, tò quỹ BHYT xã hội hay từ quỹ BHYT tư nhân

vì lợi nhuận Mỗi mô hình đều có những ưu, nhược điểm khác nhau nhìn dưới góc độ các nguồn cung cấp tài chính cho hoạt động BHYT

1.2.1 Hệ thống BHYT hoạt động từ thuế

Tại phần lớn các quốc gia trên thế giới, thuế luôn là nguồn cung cấp tài chính quan trọng Hệ thống BHYT được hoạt động thông qua thuế sẽ đảm bảo được tính công bàng trong xã hội Điều này được thể hiện ở chồ quỹ BHYT sẽ được huy động chủ yếu từ thuế và như vậy việc thu phí BHYT có thể thực hiện theo khả năng trả của người tham gia BHYT và nguồn thu sẽ được phân phối theo nhu cầu Người có thu nhập cao thì đóng nhiều, người có thu nhập ít thì đóng ít Không có sự ràng buộc giữa mức đóng góp cá nhân và khả nâng tiếp cận dịch vụ y tế Hệ thống BHYT hoạt động từ thuế thể hiện ró tính chia

sẻ cộng động theo bản chất của BHYT: đó là sự chia sẻ giữa những người khoè mạnh với những người ốm đau, bệnh tật; giữa người giàu với người nghèo; giữa những người có nguy cơ thấp với người có nguy cơ cao C ó thể nói đây

là sự chia sẻ rủi ro ốm đau, bệnh tật trong cộng đồng tốt nhất nhằm nâng cao tính công bằng trong cung cấp tài chính và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, đặc biệt rất tốt nếu áp dụng được hệ thống này ở các nước nghèo và các nước đang phát triển Tuy nhiên, để tổ chức thực hiện hệ thống BHYT hoạt động từ thuế tại các nước này sẽ gặp phải những khó khăn không nhỏ vì nhiều nguyên nhân khác nhau mà nguyên nhân chính là tại các nước nghèo thì hệ thống thuế lại chưa phát triển do vậy sẽ có nhiều hạn chế trong việc huy động nguồn tài chính

từ thuế cho BHYT Một số quốc gia như tại Vương quốc Anh Canada hệ thống thuế rất phát triển do vậy hệ thống BHYT hoạt động từ thuế đã được áp dụng rất hiệu quả

1.2.2 Hệ thống BHYT hoạt động từ quỹ BHYT xã hội

Hệ thống BHYT được hoạt động từ quỹ BHYT xã hội hiện đang được tổ chức thực hiện ở một số nước có nền kinh tế phát triển như Pháp, Đức, Hà Lan Đây cũng là một lựa chọn để tăng độ bao phủ của hệ thống y tế Với mô hình này, nguồn tài chính để thực hiện BHYT dựa trên sự đóng góp của các chù thể tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc và tự nguyện Tài chính BHYT luôn gắn liền với quỹ bảo hiểm xã hội

1.2.2 Hệ thống BHYT tư nhân vì lợi nhuận

Ngoài các mô hình BHYT kể trên, ở một số nước trên thế giới hiện đang thực hiện hệ thống BHYT tư nhân vì lợi nhuận mà điển hình là được áp dụng ờ

Mỹ Theo loại hình BHYT này những người có thu nhập cao phải chi cho y tế

ít hơn những người có thu nhập thấp vì trong BHYT tư nhân, phí đóng bảo hiểm phụ thuộc vào nguy cơ rủi ro chứ không phải vào khả nãng chi trả Mặt khác, quỹ thu được có thể chỉ được sử dụng cho những người có khả nâng đóng phí bảo hiểm Những đặc trưng trên cho thấy hệ thống BHYT tư nhân vì lợi nhuận thường chỉ thích họp với những người có điều kiện về kinh tế do không phải chia sẻ chi phí cho các dịch vụ y tế của người nghèo thông qua phí bảo hiểm Điều này làm tăng thêm sự mất công bàng xã hội trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế có chất lượng cao

Nghiên cứu một sổ hệ thống BHYT khác nhau trên thế giới trên đây cho thấy BHYT là một phạm trù kinh tế xã hội tất yếu của xã hội phát triển Hầu hết các quốc gia đều xác định BHYT là một nội dung quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội quốc gia.

1.3 Các loại hình thực hiện bão hiểm y tế ở Việt Nam

Điều lệ BHYTnăm 1992 quy định nhiều loại hình thực hiện BHYT như: BHYT bắt buộc có đối tượng là cán bộ công nhân viên khu vực hành chính sự nghiệp, doanh nghiệp và hưu trí; BHYT nhân đạo (cho nạn nhân chiến tranh ); BHYT học sinh; BHYT cho người có công; BHYT cho người nghèo; BHYT cho thân nhân các sĩ quan quân đội ; và BHYT tự nguyện khác Trong giai đoạn thực hiện Điều lệ BHYT năm 1992, nhà nước đã có chủ trương xây dựng đề án thực hiện BHYT tự nguyện cho người dân từng vùng nông thôn và thành thị khác nhau (về mức đóng, phương thức đóng góp )- Sau một vài năm thực hiện và rút ra những kết quả khả quan, BHYT chính thức được chia thành BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện BHYT bắt buộc được áp dụng với người lao động làm việc trong các doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp tư nhân và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài ; người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp hang tháng do suy giảm khả năng lao động: người có công với cách m ạng BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia4 Điều lệ BHYT năm 2005 quy định 2 loại hình BHYT là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện

1.3.1 BHYT bắt buộc

BHYT bắt buộc là một loại hình BHYT chi áp dụng với một nhóm đối

tượng nhất định5 Khoản 1 điều 2 Điều lệ BHYT năm 2005 quy định: "BHYT bắt buộc là hình thức BH YT được thực hiện trên cơ sờ bắt buộc cùa người tham gia” Các đối tượng bắt buộc thực hiện BHYT chủ yếu là người lao động

làm việc theo hợp đồng có thời hạn từ 3 tháng trở lên trong các doanh nghiệp, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang Còn lại là những đối tượng khác được hưởng trợ cấp cùa Nhà nước hoặc được hương những ưu đãi xã hội, trợ cấp hàng tháng như: người có công với Cách mạng, cán bộ xã phường, người đang được hưởng chế độ hưu trí, người cao tuổi,

4 X e m : Đ i ề u 2, 3 Đ i ề u lệ B H Y T n ă m 1998.

5 X e m : G i á o t r ì n h L u ậ t a n s i n h x ã hộ i, N X B T ư p h á p , Đ ại h ọ c L u ậ t H à N ộ i , H 2 0 0 7 , tr.25 8.

người tham gia kháng chiến và con đè của họ bị nhiễm chất độc da cam, lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt N a m 6 BHYT bắt buộc chỉ được duy trì trong một số đối tượng nhất định, những đối tượng này thường có thu nhập ôn định hoặc được Nhà nước trợ cấp hàng tháng và thường tập trung trong một khu vực kinh tế có tiềm lực nhất định như thành thị, thị xã nhữne khu vực kinh tế trọng điểm Điều này tạo ra một khoảng cách giữa nông thôn và thành thị, nơi có số người tham gia bảo hiểm thấp và nơi có số lượng người tham gia bảo hiểm cao, thể hiện sự mất cân đối, thiếu ổn định và không đảm bảo về chất lượng chăm sóc y tế, điều này còn gây ra sự mất cân đối trong việc sử dụng quỹ BHYT Ở những nơi có số lượng đông người tham gia BHYT bắt buộc thì đồng nghĩa với nó là chất lượng dịch vụ tăng, có nhiều cơ sờ y tế hon nhưng chưa chắc nhu cầu khám chữa bệnh của những người này tỉ lệ thuận với số cơ sở y tế được đầu tư.

1.3.2 BHYT tự nguyện

BHYT tự nguyện là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sờ tự nguyện của người tham gia7 Hỉnh thức BHYT tự nguyện được áp dụne với tất cả mọi người dân có nhu cầu tham gia BHYT, đây chính là ưu điếm nồi bật của BHYT tự nguyện, đó là khả năng bao quát đến tất cả các tầng lớp dân

cư nhằm đảm bảo sức khỏe cộng đồng Neu như BHYT bắt buộc chỉ quan tâm đến một phần nhỏ những người lao động hoặc những người được hưởng các ưu đãi xã hội thì BHYT tự nguyện lại không giới hạn hay quy định chỉ những thành phần như thế nào mới được tham gia Như vậy, BHYT tự nguyện ra đời là để phục vụ cho một phần đông dân cư muốn được chăm sóc

về y tế Tuy nhiên, thực tế cho thấy có rất ít người dân quan tâm đến BHYT

tự nguyện vì nhiều nguyên nhân; một trong những nguyên nhân đó là do nhận thức của người dân về sự cần thiết của BHYT và một phần là do mức đóng của BHYT tự nguyện còn khá cao so với thu nhập của họ Bên cạnh đó, nhóm người có nguy cơ mắc bệnh hoặc người già cả lại tham gia BHYT đông hơn những người khỏe mạnh Thậm chí trong nhóm người khỏe mạnh còn có một số lượng người không muốn tham gia BHYT vì họ cho rằng mình đang khỏe mạnh, không cần sự hỗ trợ của y tế Điều này ảnh hưởng rất nhiều đến

6 X e m - Đ i ề u 3 n g h ị đ ị n h 6 3 / 2 0 0 5 / N Đ - C P n g à y 1 6 / 5 / 2 0 0 5 b a n h à n h Đ i ề u lệ B H Y T

7 X e m - Đ i ề u 2 N g h ị đ ị n h 6 3 / 2 0 0 5 / N Đ - C P n g à y 1 6 /5 /2 0 0 5 b a n h à n h Đ i ề u lệ B H Y T

quỹ BHYT của từng địa phương dẫn đến việc chưa thực hiện được nguyên tắc “chia sẻ rủi ro” giữa người ốm đau và người khỏe mạnh, giữa người chưa cần sử dụng BHYT và người sử dụng BHYT đang mắc bệnh

Điều lệ BHYT năm 1998 cũng đã khắc phục được một số điểm thiếu sót của Điều lệ BHYT năm 1992, việc sử dụng quỹ BHYT những năm trước phân tán cục bộ tại các địa phương, ngành gây ra tình trạng biến động quỹ BHYT, nơi thì có kết dư quỹ lớn nhưng có nơi lại lâm vào tình trạng vỡ quv Điều này ảnh hưởng đến tính cộng đồng của BHYT Theo Điều lệ BHYT năm 1998, quỹ BHYT được quản lý tập trung tại BHYT Việt Nam, riêng quỹ khám chữa bệnh BHYT được giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quàn lý và sử dụng theo sự chỉ đạo và điều hành của BHYT Việt Nam Với quy định mới này thì quỹ BHYT được BHYT Việt Nam trực tiếp quản lý và điều tiết nên tình trạng vỡ quỹ ở nhiều nơi đã được khấc phục8

Ngày 8/7/2003, Liên Bộ Y té - Tài chính ban hành thông tư số 77 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện Theo đó, BHYT tự nguyện bao gồm các đối tượng tham gia theo nhóm đối tượng cụ thể: Theo địa giới hành chính: áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã, phường, thị trấn; Nhóm đối tượng là học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc

hệ thống giáo dục quốc dân; Nhóm đối tượng là thành viên cùa các đoàn thê, hội quần chúng, tổ chức nghiệp đoàn 9 Việc quy định nhóm đối tượng rất tiện lợi cho người tham gia, nếu là người lao động tự do hoặc người dân nông thôn thì có thể tham gia theo nhóm đối tượng theo địa giới hành chính, những người này trực tiếp đóng BHYT tại các đại lý thu tại xã, phường, thị trấn Neu

là học sinh, sinh viên thì sẽ đăng kí theo trường lớp, thu phí tại trường học Đối tượng thuộc các đoàn thể thì có thể đóng phí trực tiếp tại đoàn thể mình tham gia rồi đoàn thể đó trực tiếp nộp lại cho cơ quan bảo hiểm xã hội Các đối tượng nộp phí ít nhất 6 tháng một lần hoặc có thể nộp cả năm Khung mức đóng bảo hiểm căn cứ theo từng khu vực và theo đầu người, theo đó người dân thành thị sẽ đóng nhiều hơn người dân nông thôn từ 20.000 đến 40.000 đồng

Để khuyến khích người dân tham gia thì từ thành viên thứ 2 trong hộ gia đình tham gia BHYT tự nguyện trở đi, mỗi thành viên được giảm 5% mức đóng so

8 X e m : T ạ p c h í B ả o h i ể m x ã h ội s ố 11 /2 0 0 7 , tr.33.

9 X e m : T h o n g t ư 7 7 / 2 0 0 3 / T T L T / B T C - B Y T , C h ư ơ n g II.

với người thứ nhất.10 Quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng hơn,

có sử dụng cả kỹ thuật cao như nong và đặt Stent động mạch vành, điều trị ung thư bằng máy tuyến tính gia tốc, điều trị thoát vị đĩa đệm bàng laser Nếu người bệnh khám chữa bệnh theo đúng tuyến thì được quỹ BHYT thanh toán 80%, người bệnh nộp 20%; nếu khám chữa bệnh không đúng nơi đăng kí trên thẻ thì người bệnh tự thanh toán toàn bộ chi phí, sau đó căn cứ vào hồ sơ, chứng từ, cơ quan bảo hiểm sẽ thanh toán lại không quá 80% chi phí BHYT học sinh được riển khai và thực hiện đều đặn hàng năm tuv nhiên việc tăne trưởng số học sinh tham gia BHYT vẫn chậm, đến cuối năm 2002 mới có trên 4,2 triệu em tham gia BHYT học sinh Năm 2003 có 4,818 triệu em, năm 2004

có 6, 079 triệu em tham gia Tuy nhiên số lượng thẻ BHYT nhân dân không tăng nhiều năm 2003 có trên 280.000, năm 2004 có trên 315.000 người tham gia." Điều này cho thấy công tác vận động người dân tham gia BHYT tự nguyện vẫn chưa hiệu quả, ít người tham gia, bộc lộ những bất cập trong khâu quản lý và thực hiện

Ngày 16/5/2005 Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo Điều lệ BHYT Điều lệ mới vẫn giữ nguyên mục tiêu chung là thực hiện BHYT dựa trên sự đóng góp của mọi người dân giúp cho mồi người tham gia BHYT khắc phục được những khó khăn về kinh tế và rủi ro, ốm đau BHYT tự nguyện vẫn được triển khai theo địa giới hành chính và theo nhóm đối tượng trên cơ sờ có tổ chức, dựa vào cơ quan quản lý đổi tượng tự nguyện tham gia như học sinh tham gia ở trường học, cán bộ công tác trong các đoàn th ế Hơn thế nữa nhà nước khuyến khích đẩy mạnh triển khai nhiều loại hình BHYT tự nguyện phục vụ theo yêu cầu của đời sống xã hội, xã hội càng phát triên thì nhu cầu tham gia bảo hiểm ngày càng cao và loại hình bảo hiểm càng đa dạng Ngày 24/8/2005 Liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành thông tư số 22/2005/TTLT/BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện (sau đây gọi tắt là Thông tư 22) Theo đó, khoản 3 mục I có quy định điều kiện triển khai đối với từng đối tượng mà trong các thông tư trước đây chưa có quy định như vậy bao giờ như quy định thành viên hộ gia đình phải tham gia 100%, trên địa bàn phường xã phải có 10% hộ gia đình tham gia V ới mức đóng quy định

10 X e m : T h ô n g t ư 7 7 / 2 0 0 3 / T T L T / B T C - B Y T , C h ư ơ n g III p h ầ n b m ụ c 1 1.

" X e m : T ạ p c h í B ả o h i ề m x ã h ội s ố 1 1 /2 0 0 7 , tr.39.

cho từng đối tượng, ờ thành thị mức đóng từ 100.000 đến 160.000 đồng/năm; ờ nông thôn từ 70.000 đến 120.000 đồng/năm Với đối tượng học sinh, sinh viên mức đóng từ 40.000 đến 70.000 đồng/năm ở thành thị và từ 30.000 đến 50.000 đồng/năm ở nông thôn Việc quy định điều kiện tham gia BHYT tự nguyện ban đầu cũng gây ra một số khó khăn cho người tham gia vì nếu người nào muốn tham gia bảo hiểm thì phải đóng bảo hiểm cho cả gia đình mình, không những thế họ lại phải chờ cho đủ 10% số người tham gia trên địa bàn xã, phường họ đang sinh sống Quy định này khiến số người tham gia BHYT tự nguyện tăng nhanh và cao hơn những năm trước Sau hơn 2 năm thực hiện BHYT tự nguyện theo Thông tư 22, để tránh tình trạng vỡ quỹ, thông tư số 06/2007/TTLT/BYT-BTC do liên Bộ Y tế và Bộ tài chính (sau đây gọi tắt là Thông tư 06) ban hành thay thế Thông tư 22 Trong đó Thông tư 06 đã nâng mức đóng BHYT tự nguyện lên cao hơn, với việc tăng mức đóng này nhưng vẫn giữ nguyên điều kiện tham gia như Thông tư 22 khiến người tham gia có phần dè dặt hon Do quyền lợi được mở rộng cùng với việc tăng thêm một số quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm nên trong năm 2006 số người tham gia

là 11,120 triệu người, trong đó có trên 3 triệu là bảo hiểm tự nguyện nhân dân, còn lại trên 8 triệu học sinh, sinh viên tham gia Thêm vào đó là sự tăng thu của quỹ BHYT tự nguyện: năm 2003 là 173 tỷ đồng; năm 2004: 242 tỷ đồng; năm 2005: 393 tỷ đồng; năm 2006: 745 tỷ đồng12 Việc tăng thu là sự kiện đáng mừng, nói lên số người tham gia BHYT tự nguyện ngày càng tăng nhưng

nó lại bộc lộ một số vấn đề khác liên quan đến sự thâm hụt quỹ BHYT tự nguyện

1.3.3 BHYT toàn dân

Để khắc phục những tồn tại đồng thời đáp ứng được với sự phát triên chung về kinh tế và xã hội của đất nước, ngày 14 tháng 11 năm 2008 Quốc hội

đã ban hành Luật BHYT số 25/2008/QH12, luật này quy định về chế độ, chính sách BHYT như đối tượng mức đóng , trách nhiệm và phương thức đóng BHYT, vấn đề thẻ y tế, phạm vi được hường BHYT, tổ chức KCB BHYT quyền và trách nhiệm của các bên có liên quan và vân đê thanh toán chi p h í nhưng không đề cập tới các khái niệm BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện nữa

12 T ạ p c h í B ả o h i ể m x ã h ội s ố 1 1 /2 0 0 7 , tr.39.

Tại Khoản 2, điều 2, luật BHYT quy định: “BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong luật này đều tham gia BHYT” Sự ra đời của Luật BHYT

và các văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT hiện nay đã và đang mở ra một giai

đoạn mới về chính sách BHYT ở nước ta, là cơ sở quan trọng để tiến tới hoàn

thành mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân, nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân

Chương II

THựC TRẠNG VÈ CHÍNH SÁCH, PHÁP LUẬT

BẢO HIẺM Y TÉ Ở VIỆT NAM

2.1 Các giai đoạn phát triển của pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Sau cách mạng tháng 8 năm 1945, Chủ tịch Hồ Chí Minh đã ban hành sắc lệnh số 29/SL ngày 12/03/1947 tạo cơ sở pháp lý đầu tiên cho việc tổ chức thực hiện các chế độ bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động, hưu trí, đánh dấu sự

ra đời của chính sách chăm sóc sức khoẻ người dân nói chung và là tiền đề cho

sự xuất hiện chính sách BHYT nói riêng ờ nước ta Sự phát triển của BHYT gắn liền với những định hướng, quan điểm của Đảng qua các Nghị quyết, văn kiện quan trọng Tuy nhiên, trong thời kỳ quản lý kinh tế theo cơ chế bao cấp với một thời gian khá dài chúng ta chưa tổ chức thực hiện được chính sách BHYT vì nhiều lý do khách quan và chủ quan khác nhau BHYT ờ nước ta thực sự được triển khai từ Nghi định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 ban hành kèm theo Điều lệ BHYT Qua 18 năm thực hiện chính sách BHYT, số người tham gia BHYT ngày càng tăng mạnh, nguồn thu BHYT đã trờ thành nguồn tài chính quan trọng cho các bên tham gia BHYT Chính sách, pháp luật BHYT được đông đảo nhân dân đồng tình ủng hộ Nghiên cứu sự vận động và phát triển của pháp luật BHYT ở Việt Nam, chúng ta có thể tim hiểu qua các eiai đoạn như sau:

2.1.1 Giai đoạn thực hiện thí điểm BH YT

Trước năm 1989, chưa xuất hiện chính sách BHYT, Nhà nước ta lúc ấy vẫn còn thực hiện cơ chế tập trung quan liêu bao cấp, nhà nước bao cấp toàn

bộ chi phí khám, chữa bệnh cho nhân dân Trong những năm đầu thực hiện, cơ chế này đã thực hiện rất tốt vai trò của việc chăm sóc y tế cho nhân dân, người dân được khám và điều trị bệnh bằng tất cả khả năng của thầy thuốc Tuy nhiên, để duy trì chính sách này thì nhà nước phải cần một lượng ngân sách rất lớn trong khi đó nước ta vừa trải qua chiến tranh, thiếu thốn mọi mặt nên việc bao cấp khám chữa bệnh cho người dân thực sự đã vượt quá tầm của ngân sách quốc gia Thiếu tiền để trang trải chi phí dẫn đến sự xuống cấp cơ sơ hạ tầng, giường bệnh không đủ, cơ sở y tế địa phương không có kinh phí hoạt động

không có tiền trả cho thầy thuốc và nhân viên y tế dẫn đến sự đóng cửa không thể hoạt động được của nhiều cơ sở y tế Tình trạng các cờ sở y tế ngoài việc dùng thuốc tây y 13 mà còn phải kết hợp cả thuốc đông y nhằm duy trì hoạt động của các cơ sở y tế trong giai đoạn khó khăn này.

Đen năm 1986 khi Việt nam chuyển hướng sang nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa có sự điều tiết của Nhà nước đã kéo theo rất nhiều sự thay đổi về phát triển kinh tế, đồng thời cũng ảnh hường rất nhiều đến vấn đề đảm bảo an sinh xã hội mà trong đó có vấn đề chăm sóc sức khỏe cộng đồng Không còn sự bao cấp của nhà nước trong việc tổ chức và thực hiện khám chữa bệnh, các cơ sở y tế không có nguồn tài chính để duy trì hoạt động, cơ sở

hạ tầng xuống cấp, cán bộ công nhân viên y tế không được trả công xứng đáng Đe giảm bớt khó khăn về tài chính cho các cơ sở y tế, ngày 24/4/1989 Hội đồng bộ trưởng ra quyết định số 45 cho phép cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí và thực hiện thí điểm BHYT Liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông tư số 14 ngày 15/6/1989 hướng dẫn thực hiện bước đầu đặt vấn đề thử nghiệm triển khai một cơ chế quản lý mới: “Ở những nơi có điều kiện, có thể áp dụng thử chế độ bảo hiểm sức khỏe” Việc thu một phần viện phí thực sự có hiệu quả trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, cơ sở hạ tầng

y tế được đầu tư nâng cấp, thầy thuốc được trà công xứng đáng hơn

Ngày 15/6/1992 Hội đồng bộ trường ban hành Điều lệ BHYT kèm theo nghị định 299/HĐBT quy định về việc thực hiện BHYT, từ đây chính sách, pháp luật về BHYT chính thức được thực hiện Điều 1 của Điều lệ BHYT quy

định: “BH YT do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để tăng cường chất lượng trong việc khám chữa bệnh" Nghị định 299/HĐBT ra đời là sự khai sinh ra BHYT Việt Nam

và chính thức đưa BHYT đến với nhân dân, nhưng lúc này việc thực hiện BHYT còn gặp nhiều khó khăn do nhiều nguyên nhân khác nhau như lực lượng cán bộ, phương tiện thực hiện vừa yếu vừa thiếu, việc bồi dưỡng, đào tạo cho cán bộ y tế thực hiện BHYT còn non nớt và thiếu kinh nghiệm; cơ sở y

tế xuống cấp cộng với một số tiêu cực xảy ra làm giảm lòng tin của nhân dân vào ngành y tế Bên cạnh đó, nhiều nơi, nhiêu địa phương còn chưa hiẻu rõ vẻ BHYT, về quy trình tồ chức thực hiện và việc thực hiện còn mang nặng tư duy

15 T h ờ i đ i ể m đ ó c h ỉ c u n g c ấ p đ ư ợ c m ộ t số loại t h u ố c p h ổ b iế n, rẻ tiền.

bao cấp BHYT có ký hợp đồng khám chữa bệnh cho nhân dân, có nhiều quy định ràng buộc trách nhiệm giữa các bên tham gia BHYT nhưng hợp đồng còn mang tính hình thức Thực tế, tính pháp lý trong thực hiện BHYT chưa cao, chỉ nặng về thanh toán thu chi là chính BHYT lúc này chi như một sự tập duyệt

để làm quen với một tư duy mới, một chính sách an sinh xã hội mới, là bước quá độ để chuyển đổi sang cơ chế khám chữa bệnh không bao cấp tất cà cho mọi đối tượng, xóa dần khám chữa bệnh theo mức thu nhập, theo chức vụ, theo giàu nghèo; tiến tới khám chữa bệnh theo bệnh tật, công bàng văn minh, không phân biệt đối xử với bệnh nhân Khắc phục chế độ khám chữa bệnh theo tuyến địa giới hành chính để tiến tới khám chữa bệnh theo tuyến chuvên môn y tế với trình độ kinh tế - xã hội khác nhau ở từng khu vực tạo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho các cơ sở y tế nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và phục vụ bệnh nhân, giảm gánh nặng và sức ép ve tài chính cho ngân sách nha nước Thời điểm này rất cần có sự đóng góp cùa nhân dân để thực hiện và triển khai được chính sách BHYT Tuy nhiên BHYT trong giai đoạn này chưa được phát huy hết sức mạnh của nó, chưa cuốn hút được nhiều sự tham gia của người dân vì những lý do chủ yếu sau: Thứ nhất, do các quy định pháp luật về BHYT chưa rõ ràng, tính pháp lý chưa cao; công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật BHYT vẫn còn hạn chế, nhiều người vẫn chưa hiểu rõ về BHYT kèm theo tư duy bao cấp, cục bộ, họ không quen với việc trả tiền trước rồi mới được “phục vụ” Thứ hai, do quyền lợi của người tham gia BHYT còn mớ mịt chưa được đảm bảo, việc tổ chức khám chữa bệnh cho người có thè BHYT còn nhiều tồn tại đặc biệt ở khâu khám chữa bệnh BHYT tồn tại nhiều trở ngại Việc cung ứng thuốc cho bệnh nhân vẫn chưa đáp ứng được cà về chủng loại

và giá cả Thứ ba, vì chất lượng dịch vụ cung cấp cho người tham gia BHYT

và tinh thần, thái độ phục vụ của các cơ sờ y tế cũng ảnh hường rất nhiêu đến người tham gia BHYT Nhiều người chưa muốn tham gia BHYT ngay vì họ còn chờ xem người khác tham gia thế nào, thậm chí nhiều người không tham gia BHYT vì họ thấy minh còn khỏe mạnh, tham gia chì tốn tiền đóng góp cho người khác T hứ tư, đó là tư tưởng bao cấp còn nặng nề, ý thức cục bộ còn phổ biến, người tham gia BHYT, đặc biệt là BHYT tự nguyện chỉ thây được lợi ích trước mắt cho bản thân mình nhưng không thấy được lợi ích lâu dài và còn xem nhẹ tính nhân đạo

Năm 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP cua Chính phu BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản IÝ và thực hiện chính sách BHYT Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi

cả nước Từ 1-1-2003, BHYT sáp nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Báo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT Đến ngày 8-8-2005 Chính phủ đã có Quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y té

để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT Trong thời gian này, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành khá nhiều văn bàn pháp luật

về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoè nhân dân

Trong thời gian từ năm 1998 đến 2008, thực tế cho thấy đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượn Sau 3 lần Chính phu thay đổi các Nghị định để điều chinh lĩnh vực BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và đặc biệt là các đối tượng như người nghèo; người có công với cách mạng; cán bộ xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân của sỹ quan Quân đội nhân dân Việt Nam và của sỹ quan Công an nhân dân; cựu chién binh thời kỳ chổng Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước không phân biệt số lượng lao động đều tham gia BHYT bát buộc Qua 3 lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là từ khi triển khai thực hiện Nghị định bỏ 63/2005/NĐ-CP ngày 16-5-2005 của Chính phủ, đối tượng và phạm vi bao phu BHYT tăng nhanh và nhu cầu khám chữa bệnh của người bệnh BHYT cũng gia tăng nhanh chóng Nếu như năm 1993 mới chi có 3,79 triệu người tham gia BHYT thì đến năm 2005 số người tham gia BHYT đã lên tới 23,7 triệu người, chiếm 28% dân số; năm 2008, tổng số người tham gia BHYT là hơn 39.3 triệu chiếm 46% dân số, tăng hơn 10 lần so với năm 1993 BHYT tự nguyện được

mờ rộng đến các đối tượng như nông dân, hội viên các hội đoàn thê quân chúng (phụ nữ, thanh niên, cựu chiến binh ), người ãn theo Tông số ngươi tham gia BHYT tự nguyện năm 2008 ước tính tăng hơn gâp đôi so với năm

2003 Quyền lợi của người tham gia BHYT được pháp luật quy định ngày càng

2.1.2 Giai đoạn thực hiện B H Y T từ năm 1998 đến 2008

đầy đủ hơn Nghị định 63/2005/NĐ-CP ra đời đã tạo ra nhiều đồi mới trona thực hiện chính sách, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đu

và toàn diện, không những đảm bảo khám chữa bệnh với các dịch vụ kỹ thuật cao mà còn từng bước được đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng Các quy định về tổ chức KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT ngày càng chặt chẽ và phù hợp hơn trước đây Các cơ sở KCB BHYT ngày càng được mở rộng, cả khu vực công lập và tư nhân Việc tổ chức KCB BHYT tại tuyến xã đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở KBCB ban đầu phù hợp, góp phần cùng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sờ, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu và KCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở Đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hội hoá y tể và giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sở y tế nhà nước Đen nay, cả nước đã có hơn 1.900 cơ sở KCB

cả công lập và ngoài công lập và khoảng 80% số trạm y tế xã, phường có hợp đồng KCB BHYT số người được KCB BHYT tăng nhanh hàng năm Tổng số lượt người KCB bằng thẻ BHYT trong năm 2005 là hơn 40 triệu và năm 2008 khoảng 80 triệu lượt người, cả nội trú và ngoại trú, tăng 1,2 lần so với nãm

2007 Tần suất KCB của người tham gia BHYT tăng dần hàng năm Bên cạnh

đó, vấn đề chi trà chi phí KCB từ Quỹ BHYT cho người bệnh tăng dần hàng năm Tổng thu ước tính của quỹ BHYT năm 2008 là khoảng 9.415 tỷ đồng, tăng gần 3.000 tỷ đồng so với năm 2007; tổng thu từ BHYT tự nguyện chiếm khoảng 18% tổng thu của quỹ, trong khi số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm 27% tổng số người tham gia BHYT Chi trả KCB BHYT tăng dần hàng năm; từ năm 2005 xuất hiện hiện tượng bội chi Năm 2005 bội chi

138 tỷ đồng, năm 2006 bội chi 1.200 tỷ đồng, năm 2007 bội chi 1.840 tỷ đồng; ước tính năm 2008 bội chi 1.450 tỳ đồng

Từ những kết quả thực hiện chính sách BHYT trong giai đoạn 1998-

2008 trên đây chúng ta có thể nhận thấy việc lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua BHYT là hoàn toàn đúng đắn và phù hợp Pháp luật BHYT cho phép mở rộng đối tượng tham gia BHYT theo hướng gia tăng hàng năm đã góp phần không nhỏ trong việc hình thành và phát triển 1 hệ thống pháp luật an sinh xã hội ở nước ta trong giai đoạn này Ngoài ra, nguồn kinh phí từ BHYI

đã góp phần ổn định trong việc bào đảm ngân sách hoạt động của các cơ sở

KCB và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ sờ y tế Nguồn thanh toán chi phí KCB từ quỹ BHYT từ chỗ chi chiếm một tỷ lệ nhò trone nguồn thu của các cơ sở KCB, cho đến nay BHYT ngày càng tăng lên và chiếm một tỳ lệ đáng kể trong nguồn thu của các bệnh viện công và một số bệnh viện tư, điều này đã tạo điều kiện thuận tiện cho người bệnh trong việc lựa chọn các cơ sở khám chữa bệnh Việc mở rộng KCB BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức lchoẻ ban đầu cho người dân và KCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở Có thể thấy ở giai đoạn này chính sách BHYT đã góp phần không nhò trong việc thực hiện mục tiêu xoá đói giảm nghèo và đảm bảo công bằng xã hội, góp phần làm thay đổi nhận thức cùa người dân trong việc lựa chọn các giải pháp tài chính

để chăm lo sức khỏe của bản thân và gia đình

Tuy nhiên, vấn đề thực hiện BHYT trong giai đoạn này cũng còn gặp rất nhiều vướng mắc, khó khăn như số người tham gia BHYT chưa nhiều, mức độ bao phủ BHYT trong dân số chưa cao mới chiếm khoảng 46% dân số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện phần lớn lại là những người thường xuyên

ốm đau, bệnh tật, có nguy cơ cao Bên cạnh đó, BHYT còn chưa giải quyết được một số vấn đề quan trọng như việc bắt buộc sự tham gia đầy đu cua các nhóm đối tượng hay của các chủ sử dụng lao động Một số quy định về quyền lợi của người tham gia BHYT chưa rõ ràng như các quy định về phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT; quy trình thủ tục trong KBCB; chuyển tuyến, thanh toán chi phí KCB BHYT Mối quan hệ giữa quyền lợi và mức đóng BHYT khi mở rộng phạm vi bao phủ và quyền lợi cũng chưa được giải quyết tốt làm ảnh hưởng đến sự an toàn của quỹ BHYT Mặt khác, việc tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật BHYT chưa mạnh, chưa đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; sự phối hợp, hợp tác giữa BHXH với cơ sở KCB còn hạn chế, thiếu sự hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả, cải thiện chất lượng điều trị và thoả mãn sự hài lòng của người bệnh BHYT Một vấn đê nữa làm ảnh hưởng không nhỏ tới việc thực hiện chính sách BHYT đó là giai đoạn này các quy phạm pháp luật điều chình BHYT mới chi dừng lại ờ các Nghị định của Chính phủ, chưa có giá trị pháp lý cao, chính vì thế rất cần phải ban hành một hệ thống pháp luật hoàn chỉnh và đầy đủ hơn, tức là đưa BHYT thành Luật

Đáp ứng yêu cầu nâng cao chất lượng KCB BHYT trong tỉnh hình mới, tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14-11-2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật BHYT và băt đâu có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 và ngày này đã được Thù

tướng Chính phủ quyết định là Ngày BH YT Việt Nam theo Quyết định số

823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009 Nội dung cùa Luật BHYT đã cơ bàn khấc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế

để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển Bên cạnh đó, nhàm đáp ứng việc giãi thích

và hướng dẫn thi hành cụ thể các điều khoản của Luật BHYT mới, Chính phù

và Bộ y tế còn ban hành kèm theo một số văn bản luật hướng dẫn như Nghị định 62/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Thủ tướng Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT (sau đây viết tắt là Nghị định

số 62); Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 liên

Bộ Y tế-Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT; Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT, hướng dẫn thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, hướng dẫn chuyển đối phương thức KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi và chuyển đổi cấp phát kinh phí KCB cho các đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ, hướng dẫn mẫu thẻ BHYT và thù tục cấp phát thẻ B H Y T

Độ bao phủ của BHYT tính trên đầu người dân mới chỉ đạt 45% trong năm 2008, trong đó 32% là những đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, 13% tham gia BHYT tự nguyện Đến hết năm 2009, cà nước lại có trên 49,7 triệu người dân tham gia BHYT, đạt độ bao phủ 58% Chúng ta cần lưu ý rằng cùng với sự tăng lên của độ bao phủ, tỷ lệ người tham gia BHYT bắt buộc tăng lên,

tỷ lệ đối tượng BHYT tự nguyện giảm xuống, tiến tới xóa bỏ hình thức tham gia BHYT tự nguyện khi đã đạt được lộ trình tham gia BHYT bắt buộc chiếm 47% trong tổng số đối tượng tham gia, tăng 15% so với năm 2008 Còn tỷ lệ đối tượng BHYT tự nguyện sẽ giảm 2% so với năm trước, chiếm tỷ lệ 11%M

2.1.3 Giai đoạn triển khai thực hiện Luật BH YT (từ năm 2008 đến

14 T r í c h lời c ủ a Ô n g P h ạ m L ư ơ n g S ơ n - P h ó T r ư ờ n g B a n T h ự c h iệ n C h í n h s á c h B H Y T - B H X H

V i ệ t N a m

Vơi ty lẹ bao phủ BHYT năm 2009 dự kiến đạt 58%, chúng ta đã đi được quá mọt nưa chặng đường thực hiện lộ trình BHYT toàn dân Song nữa chặng đường còn lại mới thực sự là chặng đường gian nan và khó khăn nhất Vi những đôi tượng có nhu câu tham gia BHYT cao đều đã được vận động, nhữne đôi tượng còn lại đêu không thực sự muốn tham gia hoặc còn vướng mắc nhiều vân đê khác Đặc biệt là tính tuân thủ pháp luật BHYT của các doanh nahiệp nhât là doanh nghiệp tư nhân chưa cao; nhận thức, hiểu biết của một số bộ phận không nhỏ trong cộng đồng dân cư về BHYT còn hạn chế, mang đậm tính tư lợi; hay bản thân chính sách, pháp luật BHYT hiện hành cũng chưa thực sự hâp dân vê khả năng dịch vụ y tế, thủ tục hành chính còn rườm rà phức tạp T hực hiện mục tiêu tuyên truyền Luật BHYT với mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân đồng thời động viên những người làm công tác BHYT và cán

bộ, viên chức ngành y tế nâng cao ý thức, trách nhiệm của mình trong K.CB đối với người có thẻ BHYT, Bộ Y tế đã đề ra chương trình 527 về nâng cao chất lượng KCB tại các cơ sở để đáp ứng sự hài lòng của người bệnh BHYT Theo đó, các cơ sở KCB nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ, cải cách thù tục hành chính để giảm phiền hà trong đón tiếp, KCB và thanh toán viện phí đối với người bệnh BHYT Nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế trong bệnh viện

và các cơ sở KCB để bảo đảm quyền lợi của người có thẻ BHYT, chống lạm dụng thuốc, kỹ thuật xét nghiệm nhằm tiết kiệm nguồn lực và chi phí KCB Một trong những hoạt động quan trọng nhất trong việc triển khai BHYT là thành lập các đoàn thanh tra của Bộ y tế gồm 22 đoàn, tới các bệnh viện thuộc các thành phố lớn của Hà Nội, Đà nẵng, Huế, Hồ Chí Minh Nhữna hoạt động

cụ thể trong hoạt động của đoàn phù hợp với chương trình 572 cũng như các quy định của pháp luật trong triển khai BHYT trên thực tế tại các cơ sờ khám chữa bệnh, đặc biệt là các bệnh viện lớn Các Đoàn thanh tra này có nhiệm vụ hướng dẫn, giải thích những vấn đề liên quan đến pháp luật BHYT cho các cán

bộ y tế, người bệnh cũng như phát hiện các vấn đề phát sinh để đề xuất điều chinh kịp thời

Mặc dù công tác triển khai thực hiện Luật BHYT đã được chuẩn bị rất

kỹ, nhưng vẫn không tránh khỏi một số vướng mẳc như nhiều người dân hiện không để ý về chủ trương này nên khi đi khám, chừa bệnh họ tò ra bât ngờ khi trước đây không phải đóng tiền nay lại phải cùng chi trả và bệnh viện, cơ sờ

KCB lại phải giải thích Vì vậy, không tránh khỏi những căng thẳng Nếu được xay dựng chung một phân mêm về BHYT mới, thì các BV đỡ lúng túng hon

Vì các BV không thê có một đội ngũ tin học chuyên nghiệp cho vấn đề này

ĐÔI với những người nghèo mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh mãn tính việc chi trả

5% đôi với họ là quá sức; quy định về đối tượng tai nạn giao thông cũn2 là một răc rôi Vì người bệnh khó có thể chứng minh được mình phạm luật hay không

mà chỉ công an, toà án mới có thể chứng minh được Nếu đợi được chứna nhận phạm luật hay không, bệnh nhân đã ra viện hoặc tử vong Chưa hết, đối tượng trẻ em từ 6 tuổi 1 tháng đến 6 tuổi 9 tháng chưa vào lớp 1, thì lại nàm “lơ lửng” không thuộc sự điều chỉnh cùa Luật BHYT Đối với Luật BHYT mới, mọi người dân có thè đều được khám chữa bất cứ cơ sờ y tế nào, như vậy có thể sẽ quá tải cho bệnh viện tuyến trên15 Tại bệnh viện Việt Đức, có đến 20° 0

bệnh nhân thuộc đối tượng tai nạn giao thông, nên việc yêu cầu bệnh nhân chứng minh mình không phạm luật là điều khó khăn Từ những khó khăn này

dễ nảy sinh tiêu cực Vì vậy, với những trường họp tai nạn giao thông nếu có chứng nhận thì áp dụng luôn, nếu chưa có thì phải tạm ứng trước viện phí 16

Chặng đường của Luật BHYT mới đi được quãng đường 8 tháng kể từ ngày có hiệu lực Ra đời với sự hân hoan chào đón, nhiều ước mong về quyền lợi của người sử dụng thẻ BHYT được mở rộng hơn Tuy nhiên, thực tế cho thấy có khá nhiều khó khăn trong quá trình triển khai thực hiện Luật BHYT làm đau đầu cho cả 2 phía áp dụng BHYT, đó là người sử dụng BHYT và các

cơ sở khám chữa bệnh Gánh nặng chung đều là những thủ tục lại trờ nên rườm

rà hơn, người bệnh muốn đảm bảo quyền lợi phải chạy đôn chạy đáo khăp nơi Bên cạnh đó là sự phổ cập Luật BHYT đối với cả hai phía chưa có hiệu quà thực sự cao Người đi khám thì cứ biét chìa thẻ và nộp tiền, ai bảo gì làm nấy chứ chưa có sự chủ động nhằm nâng cao hiệu quả trong việc khám chữa bệnh Các cơ sở khám chữa bệnh cũng còn nhiều lúng túng vì thiếu chi đạo, hoặc vì khối lượng công việc dồn ép quá lớn Từ nav cho đến năm 2014 quãng thời gian không phải là nhiều và nhiệm vụ của các cơ quan BHYT, BHXH Việt Nam là phải bám sát lộ trình, nâng cao trách nhiệm đưa những quy định cua

15 T h ự c tế t r i ể n k h a i t h ự c h i ệ n B H Y T tại B V B ạ c h Ma i T rí c h lời O n g N g u y ê n N g ọ c H ié n - Phó

G i á m đ ố c B V B ạ c h M a i.

16 T h ự c tế t r i ể n k h a i t h ự c h i ệ n B H Y T tại B V V iệ t Đứ c.

pháp luật BHYT vào cuộc sống Theo đó, mỗi năm còn lại sẽ là một cột mốc quan trọng, với những mục tiêu cụ thể cần đạt được Khi đạt được tỷ lệ tối thiểu 80% dân số tham gia BHYT thì có thể công nhận đã đạt được BHYT toàn dân.

2.2 Các quy định hiện hành về pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam

2.2.1 Đối tượng và phạm vi áp dụng BH YT

Đối tượng áp dụng BHYT tới đây sẽ là mọi thành viên của xã hội, không phân biệt giới tính, tôn giáo, thành phần kinh tế với mục tiêu tiến tới hình thức BHYT toàn dân Những đối tượng này khi gặp phải những khó khăn, rủi ro, biến

cố như ốm đau, bệnh tật, dịch bệnh thì được hưởng chế độ BHYT trên cơ sở cùng tham gia đóng góp vào quỹ BHYT Những điểm mới nhất của Luật BHYT năm 2008 là đối tượng của BHYT mở rộng lên 25 nhóm, nhà nước đảm bảo chi phí mua thẻ BHYT cho người nghèo, người có công, đối tượng chính sách, trè

em dưới 6 tuổi Bên cạnh đó, 15 triệu học sinh, sinh viên được đưa vào nhóm BHYT bắt buộc từ năm học 2009-2010 Đối tượng người bị tai nạn giao thông cũng sẽ được BHYT chi trả viện phí Tuy nhiên pháp luật quy định, người được thanh toán phải không vi phạm pháp luật trong khi tai nạn xẩy ra Tiền thanh toán sau đó được BHYT thu lại từ người gây tai nạn

Theo quy định tại Điều 12 Luật BHYT Việt Nam năm 2008, thì BHYT

áp dụng đối với các đối tượng sau:

*Người lao động, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chức quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật BHYT (BHYT) bao gồm:

- Người lao động, kể cả lao động là người nước ngoài, làm việc tại các

cơ quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau:

+ Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật doanh nghiệp Luật đầu

+ Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật họptác xã;

+ Cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tô chức chính trị-xã hội, tổ chức chính trị-xã hội-nghề nghiệp, tổ chức xã hội- nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác;

+ Cơ quan, tô chức nước ngoài hoặc tô chức quốc tế tại Việt Nam trừ trường hợp Điều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên tham gia có quy định khác;

+Các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt độne theo quy định của pháp luật

- Cán bộ, công chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức baogồm:

+ Cán bộ được bầu cử, phê chuẩn, bổ nhiệm giữ chức vụ, chức danh theo nhiệm kỳ trong cơ quan của Đảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung ương và địa phương, trong biên ché và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;

+ Công chức được tuyển dụng, bổ nhiệm vào ngạch, chức vụ, chức danh trong cơ quan của Đảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung ương, cấp tỉnh, cấp huyện; công chức không phải là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; công nhân quốc phòng làm việc trong cơ quan, đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng; cán bộ, công chức không phải là sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên nehiệp làm việc trong các cơ quan, đơn vị thuộc lực lượng Công an nhân dân và trong bộ máy lãnh đạo, quản lý của đơn vị sự nghiệp công lập của Đảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội trong biên chế và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn, được bầu cừ giữ chức vụ theo nhiệm kỳ trong Thường trực Hội đồng nhân dân, ủ y ban nhân dân, Bí thư, Phó Bí thư Đàng ủy, người đứng đầu tổ chức chính trị-xã hội; công chức cấp xã được tuyển dụng giữ một chức danh chuyên môn, nghiệp vụ thuộc Uy ban nhân dân cấp xã

- Người hoạt động không chuyên trách ờ xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức

* Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ đang phục vụ có thời hạn trong lực lượne Công an nhân dân.

*Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng

* Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

* Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hường trợ cấp hăng tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghi việc đang hường trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ)

* Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghi việc đang hường trợ cấp bảo hiểm

* Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp

*Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng

* Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trờ về trước

theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định sổ 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp

* Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các đối tượng quy định tại Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 cùa Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiêp tham

gia kháng chiên chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước và Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc bổ sung, sửa đổi Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách cùa Đảng và Nhà nước.

* Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

* Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là các đối tượng quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính phủ hướng dẫn về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội

* Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo quy định của Thủ tướng Chính phủ

* Thân nhân của người có công với cách mạng thực hiện theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng

* Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a, b và c khoản 16 Điều 12 Luật BHYT

nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hcrp pháp mà người lao đọng co trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.

* X ã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

* Người lao động nghi việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật vê bảo hiêm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định cùa Bộ trường Bộ Y tế

Có thê khái quát những điểm khác biệt lớn so với những quy định trước đây vê đối tượng BHYTđó là: Các nhóm đối tượng được điều chỉnh tham gia BHYT bắt buộc Theo quy định của Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 thì có đến 25 nhóm đối tượng được điều chỉnh tham gia BHYT bắt buộc, nhưng lộ trình thực hiện kéo dài đến 2014 thời điểm thực hiện BHYT toàn dân Như vậy, đối tượng mà Luật điều chinh nhiều hơn 11 nhóm đối tượng so với Điều lệ BHYT năm 2005 chỉ có 14 nhóm đối tượng Trong 25 nhóm đối tượng nêu trên có 11 nhóm đối tượng được cấp thẻ BHYT từ nguồn ngân sách nhà nước như: Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công, cựu chiến binh; người nghèo, người cao tuổi; đối tượng bào trợ xã hội Thực tế cho thấy nhiều cơ sớ KCB gặp phải một số khó khăn trong khi triển khai Luật BHYT đó là pháp luật BHYT đã quy định quá nhiều nhóm đối tượng khiến nhân viên y tế khó có thể nhớ hết Đối tượng tai nạn giao thông là trường hợp khó xử lý nhất, vỉ theo luật phải chờ cho bên công an xác nhận mới được thanh quyết toán thi người dân lại không chịu chi trả trước viện phí Đối với việc người dân cùng chi trà cũng gặp nhiều khó khăn, vì có nhiều nhóm đối tượng, nên sẽ có nhiều mức thu khác nhau Bệnh viện một ngày tiếp nhận trung bình trên 200 bệnh nhân có BHYT, vì vậy phải tăng biên chế để có thể kịp thời tính toán viện phí cho người bệnh, trong khi đó người nộp tiền cũng rất mơ hồ về Luật BHYT nên phải mất công giải thích Đồng thời người nghèo mắc những bệnh nan y như chạy thận nhân tạo, sẽ gặp nhiều khó khăn trong việc chi trả viện phí

v ề phạm vi áp dụng của Luật BHYT Việt Nam năm 2008 được quy định trong Điều 1 Luật BHYT năm 2008: Luật này quy định về chế độ, chính sách BHYT, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi được hưởng BHYT; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

BHYT; quỹ BHYT; quyên và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT Luạt này áp dụng đôi với tô chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài tại Việt Nam có liên quan đến BHYT.

Ngoài ra, Luật BHYT Việt Nam năm 2008 không áp dụng đối với BHYT mang tính kinh doanh Quy định này xuất phát từ việc xác định BHYT theo quy định của Luật này là một trong những bộ phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, không nhàm mục đích lợi nhuận

2.2.2 M ức đóng và phương thức đóng BH YT

Chính sách, pháp luật BHYT ở Việt Nam được Nhà nước tổ chức thực hiện với mục đích chia sẻ nguy cơ ốm đau, bệnh tật trong cộng đồng Trên tinh thân huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội nhằm giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bàng và nhân đạo trong lĩnh vực bào vệ

và chăm sóc sức khoẻ nhân dân Một trong những điểm mới của Luật BHYT năm 2008 đó là việc quy định mức đóng BHYT là không quá 6% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH, tiền học bổng hoặc mức lương tối thiểu do Chính phủ quy định trong từng giai đoạn

Pháp luật BHYT đã quy định cụ thể 24 nhóm đối tượng tham gia BHYT

và một nhóm đối tượng khác để Chính phủ tùy tình hình cụ thể quy định thêm nhóm đối tượng tham gia BHYT Trong số 24 nhóm đối tượng đã được xác định cụ thể, thì có 11 đối tượng được cấp thẻ BHYT từ nguồn ngân sách Nhà nước bảo đảm (trẻ em dưới sáu tuổi, người có công, cựu chiến binh, bào trợ xã hội, người nghèo, người cao tuổi ) Pháp luật BHYT cũng đã xác định mức trần đóng BHYT là 6% và giao Chính phủ căn cứ tình hình phát triển kinh tế-

xã hội của đất nước trong từng giai đoạn cụ thể để quy định cụ thể mức đóng, mức hỗ trợ đối với từng nhóm đối tượng

Để triển khai thực hiện Luật BHYT, ngày 27/7/2009, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT Nghị định này có hiệu lực thi hành từ ngày 1/10/2009 thay thế cho Nghị định số 63/2005/NĐ-CP và điều 18 Nghị định sô 36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 của Chính phủ Mức đóng BHYT được quy định rõ theo đối tượng Ke từ ngày 1/7/2009 đến ngày 31/12/2009 mức đóng

BHYT hàng tháng của các đối tượng tham gia BHYT là 3% mức tiền lươne, tiên công hàng tháng; Kể từ ngày 1/1/2010, mức đóng BHYT của các đối tượng trên là 4,5% của mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất

sức lao động và băng 3% mức lương tối thiểu đối với học sinh, sinh viên; Nahị

định cũng quy định rõ, từ ngày 1/1/2012, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức đóng góp bằng 4,5% mức lương tối thiểu; Tù ngày 1/1/2014, mức đóng BHYT của thân nhân người lao động có hưởng lương là 3% mức lương tối thiểu; 4,5% mức lương tối thiểu được áp dụng cho xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể; Ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% mức đóng cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ ngày 1/7/2009 Hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên

mà thuộc hộ cận nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà không thuộc hộ cận nghèo, chính sách này được thực hiện từ ngày 1/1/2010; Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình được nhà nước hồ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng BHYT từ ngày 1/1/2012; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có từ 2 thân nhân trở lên tham gia BHYT thì người thứ nhất đóng bằng mức quy định; người thứ 2,3,4 đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất, từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất; Nghị định quy định rõ, từ ngày 1/7/2009, học sinh, sinh viên đóng 60.000đồng/người (khu vực thành thị) và 50.000 đồng/người (khu vực nông thôn, miền núi); Mức đóng 6 tháng đối với 5 đối tượng: Người hướng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người đang hưởng trợ cấp báo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người thuộc

hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp; thân nhân của người lao động hường lương mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; xã viên hợp tác xã hộ kinh doanh cá thể là 160.000 đồng/tháng (khu vực thành thị) và 120.000 đồng/tháng (khu vực nông thôn, miền núi); Từ ngày 1/1/2010, mức đóng góp hàng tháng đôi với đôi tượng tự nguyện tham gia BHYT bằng 4,5% mức lương tôi thiêu và do đôi tượng đóng

Pháp luật BHYT cũng quy định khá cụ thể các phương thức đóng BHYT, như: hằng tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiên đóng BHYT từ tiên lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT Đối với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng, thì ba tháng hoặc sáu tháng một lân, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng lúc vào quỹ BHYT.

2.2.3 Các quyền lợi của người tham gia BHYT

Người tham gia BHYT được hường quyền lợi khá đầy đù và toàn diện, vừa đảm bảo KCB với kỹ thuật cao, vừa đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng

và phục hồi chức năng Quỹ BHYT sẽ chi trả cho khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh và vận chuyển người bệnh lên tuyến trên đối với một số đối tượng (trẻ em dưới 6 tuổi, người có công ) trong trường họp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn, kỹ thuật Để đảm bào công bằng trong sử dụng dịch vụ, thụ hưởng chính sách, pháp luật BHYT quy định việc thanh toán các chi phí KCB thực hiện theo 3 mức (100%, 95%, 80%) với các tuyến và nhóm đối tượng khác nhau Riêng khám chữa bệnh ở tuyến xã được thanh toán 100% chi phí theo quy định Việc thanh toán chi phí KCB đối với các trường hợp KCB theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn sẽ được quy định tại các văn bản dưới Luật Cụ thể, theo Nghị định số 62 (đã đề cập ở phần trên), người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hường như sau: được thanh toán 100% kỹ thuật cao chi phí lớn cho mỗi lần sử dụng dịch vụ là những người: Hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ 01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa tháng 8/1945; Mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trờ lên, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát và trẻ em dưới 6 tuổi; Được thanh toán 100%

kỹ thuật cao chi phí lớn cho một lần sử dụng dịch vụ nhưng không vượt quá

40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó phân còn lại do ngân sách cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trà gôm các đôi

tượng: sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật trong lực lương công an nhân dan; người có công với cách mạng; Được thanh toán 95% kỹ thuật cao chi phí lớn cho một lân sử dụng dịch vụ nhưng không vượt quá 40 lần lương tối thiểu chung, gôm các đôi tượng : Hưu trí, mất sức lao động đang hường trợ cấp hàng tháng tại quỹ BHXH; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng và người thuộc hộ nghèo; dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế

xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Những đối tượng còn lại được thanh toán 80% kỹ thuật cao chi phí lớn nhưng không vượt qúa 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó

2.2.4 Quỹ B H YT và việc quản lý, sử dụng quỹ

Trong hoạt động BHYT thì vấn đề về quản lý và kiểm soát quỹ BHYT, nguồn thu chi chính cho công tác bảo hiểm là một vấn đề rất quan trọng Có thể hiểu quỹ BHYT là tập hợp những đóng góp bằng tiền của người tham eia BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trà chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy cùa tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT '7

Quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau Theo Điều 33 Luật BHYT, quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn: người sừ dụng lao động, người lao động, hỗ trợ của Nhà nước Quỹ BHYT còn được hình thành

từ hoạt động sinh lời, hoạt động sinh lời là việc sử dụng một bộ phận nhàn rỗi tương đối của quỹ đầu tư vào hoạt động kinh doanh Một bộ phận khác nữa cua quỹ BHYT là các khoản tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước

và nước ngoài Ngoài ra, quỹ BHYT còn bao gồm cả các nguồn thu hợp pháp khác

Năm 2002, khi ban hành Quyét định số 20/2002/QĐ-TTG cùa Thù tướng chính phủ ban hành ngày 24/01/2002 về việc chuyển BHYT Việt Nam sang bảo hiểm xã hội Việt Nam Với sự chuyển giao này, quỹ bảo hiêm xã hội Việt Nam đã có một quỹ thành phần rất lớn nữa là quỹ BHYT Việc hợp nhât quỹ BHYT và quỹ bảo hiểm xã hội đã kéo theo một số thay đôi vê cơ chê hoạt động tài chính của Quỹ Bảo hiểm xã hội Vào thời điêm này Quỹ Bao hiêm xã hội được chia thành 3 quỹ thành phần gồm Quỹ bảo hiểm xã hội băt buộc: quỹ

17 X e m : K h o ả n 3 Đ i ề u 2 L u ậ t B H Y T