Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích hoạt hành vi tại Bệnh viện Tâm thần thành phố Đà Nẵng

ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến ở Việt nam cũng như trên thế giới, nó ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh, ở mức độ nặng bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng đến tính mạng do nguy cơ tự sát cao. Trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần. Bệnh nhân có khí sắc buồn rầu ủ rũ, giảm mọi quan tâm thích thú, cảm thấy tương lai ảm đạm, tư duy chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, giảm sút lòng tự tin, thường hoang tưởng bị tội, đưa đến bệnh nhân có ý tưởng tự sát và ý nghĩ về cái chết xảy ra trên 2/3 số bệnh nhân này, đây là nguyên nhân dẫn đầu của tự sát [48], 10-15% toan tự sát [4], năm 2006 ở châu Âu có ít nhất 59.000 bệnh nhân tự sát thành công [79] và nguy cơ này hiện diện trong suốt quá trình bệnh lý [18]. Theo nghiên cứu của chương trình sức khỏe tâm thần do quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt nam (VVAF) đã đánh giá thấy tỉ lệ trầm cảm và lo âu là những vấn đề thường gặp nhất, ở thành phố Đà Nẵng có tỉ lệ 18,3% người lớn mắc bệnh và hầu hết các rối loạn trầm cảm đều trị liệu bằng liệu pháp hóa dược [19]. Nhưng như chúng ta đã biết thuốc chống trầm cảm có rất nhiều tác dụng phụ như đau đầu, chóng mặt, hồi hộp, mệt ngực, run tay, táo bón…một số thuốc khi dùng ở giai đoạn đầu có khi làm tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân. Trong khi đó một số nghiên cứu chỉ ra rằng, khi kết hợp thuốc chống trầm cảm và liệu pháp hành vi nhận thức trong điều trị trầm cảm thì cho kết quả tốt trên 71%, nếu điều trị liệu pháp hành vi nhận thức đơn độc chỉ đạt tỉ lệ 43%, và thuốc chống trầm cảm đơn độc thì đạt 61% [64]. Liệu pháp kích hoạt hành vi là liệu pháp đơn giản, có lợi về thời gian, và tiết kiệm chi phí [63]. Đây là liệu pháp đang được sử dụng rộng rãi ở Mỹ, liệu pháp này là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức, dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và những chứng cớ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [66]. Từ đó chúng tôi thấy rằng ở Việt nam chúng ta cần phải áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi này kết hợp với thuốc cho bệnh nhân để khắc phục một số nhược điểm trên. Thành phố Đà Nẵng với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt Nam, trong chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ năm 2009 đến năm 2011. Chúng tôi đã áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi kết hợp với thuốc chống trầm để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại 5 xã/phường trong thành phố. Đồng hành với việc nghiên cứu tại cộng đồng, chúng tôi tiến hành tại bệnh viện với việc áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi cho tất cả bệnh nhân trầm cảm khi được khám tại phòng khám với đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích hoạt hành vi tại Bệnh viện Tâm thần thành phố Đà Nẵng” Tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về đề tài này. Các mục tiêu của đề tài nghiên cứu: 1- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố Đà Nẵng. 2- Đánh giá kết quả điều trị kết hợp bằng liệu pháp kích hoạt hành vi trên bệnh nhân trầm cảm so với điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.

là hèn kém, giảm sút lòng tự tin, thường hoang tưởng bị tội, đưa đến bệnhnhân có ý tưởng tự sát và ý nghĩ về cái chết xảy ra trên 2/3 số bệnh nhân này,đây là nguyên nhân dẫn đầu của tự sát [48], 10-15% toan tự sát [4], năm 2006

ở châu Âu có ít nhất 59.000 bệnh nhân tự sát thành công [79] và nguy cơ nàyhiện diện trong suốt quá trình bệnh lý [18]

Theo nghiên cứu của chương trình sức khỏe tâm thần do quỹ cựu chiếnbinh Mỹ tại Việt nam (VVAF) đã đánh giá thấy tỉ lệ trầm cảm và lo âu lànhững vấn đề thường gặp nhất, ở thành phố Đà Nẵng có tỉ lệ 18,3% người lớnmắc bệnh và hầu hết các rối loạn trầm cảm đều trị liệu bằng liệu pháp hóadược [19] Nhưng như chúng ta đã biết thuốc chống trầm cảm có rất nhiều tácdụng phụ như đau đầu, chóng mặt, hồi hộp, mệt ngực, run tay, táo bón…một

số thuốc khi dùng ở giai đoạn đầu có khi làm tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân.Trong khi đó một số nghiên cứu chỉ ra rằng, khi kết hợp thuốc chống trầmcảm và liệu pháp hành vi nhận thức trong điều trị trầm cảm thì cho kết quả tốttrên 71%, nếu điều trị liệu pháp hành vi nhận thức đơn độc chỉ đạt tỉ lệ 43%,

và thuốc chống trầm cảm đơn độc thì đạt 61% [64] Liệu pháp kích hoạt hành

vi là liệu pháp đơn giản, có lợi về thời gian, và tiết kiệm chi phí [63] Đây làliệu pháp đang được sử dụng rộng rãi ở Mỹ, liệu pháp này là một phần của

liệu pháp hành vi nhận thức, dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và nhữngchứng cớ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổiliệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [66]

Từ đó chúng tôi thấy rằng ở Việt nam chúng ta cần phải áp dụng liệupháp kích hoạt hành vi này kết hợp với thuốc cho bệnh nhân để khắc phụcmột số nhược điểm trên

Thành phố Đà Nẵng với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ cựu chiếnbinh Mỹ tại Việt Nam, trong chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từnăm 2009 đến năm 2011 Chúng tôi đã áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vikết hợp với thuốc chống trầm để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại 5xã/phường trong thành phố

Đồng hành với việc nghiên cứu tại cộng đồng, chúng tôi tiến hành tạibệnh viện với việc áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi cho tất cả bệnh nhân

trầm cảm khi được khám tại phòng khám với đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng và điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích hoạt hành

vi tại Bệnh viện Tâm thần thành phố Đà Nẵng” Tại Việt Nam chưa có

công trình nào nghiên cứu về đề tài này

Các mục tiêu của đề tài nghiên cứu:

1- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân rối loạn trầm

cảm điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố Đà Nẵng.

2- Đánh giá kết quả điều trị kết hợp bằng liệu pháp kích hoạt hành

vi trên bệnh nhân trầm cảm so với điều trị bằng thuốc chống trầm cảm

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ, DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM

1.1.1 Khái niệm chung

Rối loạn khí sắc thể hiện từ buồn bã quá mức gọi là trầm cảm hay vuisướng quá mức gọi là hưng cảm Trầm cảm và hưng cảm là hai hội chứngcủa rối loạn khí sắc

Rối loạn khí sắc là trạng thái bệnh lý biểu hiện bằng rối loạn trầm cảmđơn thuần hoặc xen kẽ với những rối loạn hưng cảm hoặc rối loạn khí sắc chu

kỳ ở cường độ cao, trong thời gian dài hoặc có những rối loạn hành vi, tácphong rõ rệt, những hoạt động này làm người bệnh mất khả năng hoạt động,thích ứng với xã hội và xung quanh

Thuật ngữ rối loạn cảm xúc thường được dùng chỉ rối loạn khí sắc thìchưa đúng bởi vì:

+ Cảm xúc chỉ là một biểu hiện nhất thời và ngắn ngủi của tình cảmnhư vui, buồn, giận dữ,…

+ Ngược lại khí sắc là tâm trạng, là tính khí biểu hiện một trạng tháitình cảm lâu dài, cường độ mạnh và bền vững hơn

Về lâm sàng, người ta quan tâm tới những rối loạn trầm cảm nhiềuhơn, vì các rối loạn này bệnh sinh phức tạp hơn và điều trị khó hơn so với rốiloạn hưng cảm

Giai đoạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài ít nhất 2tuần lễ hoặc hơn [20], bệnh nhân có các triệu chứng cảm thấy buồn bã, côđơn, dể cáu kỉnh, tồi tệ, vô vọng, lo âu và bối rối những triệu chứng đó có lẽ

đi cùng với các triệu chứng của cơ thể [72] Những triệu chứng cơ thể thì phổ

biến trong trầm cảm nặng có lẽ dẫn đầu đó là các triệu chứng đau nhức mãntính và điều trị rất phức tạp [76].

Trầm cảm nặng là một rối loạn khí sắc được đặc trưng bởi sự thiếu hụtcảm xúc, nản chí, giảm sút hoạt động, bi quan, mất hứng thú và buồn bã [40]

Phân loại các rối loạn trầm cảm căn cứ vào các yếu tố sau:

+ Không nhất thiết phải có hội chứng hưng cảm xen kẽ

+ Phụ thuộc vào cường độ và mức độ phức tạp của hội chứng rối loạntrầm cảm

+ Khoảng thời gian của các cơn trầm cảm

+ Rất hay tái phát

+ Phải lưu ý các yếu tố thuận lợi

Như vậy, các rối loạn trầm cảm được coi là bệnh lý độc lập và trongcác rối loạn trầm cảm không nhất thiết phải có cơn hưng cảm

Rối loạn trầm cảm được phân loại bằng các mức độ tái phát và thờigian của các cơn như:

+ Rối loạn trầm cảm là chủ yếu, có một cơn duy nhất, hoặc một cơn tái phát

+ Loạn khí sắc

+ Rối loạn trầm cảm không biệt định

+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì bắt buộc phải có cơn hưng cảmxen kẽ với các cơn trầm cảm, đây là điểm cơ bản khác nhau giữa rối loạntrầm cảm và rối loạn khí sắc lưỡng cực Rối loạn cảm xúc lưỡng cực đượcchia thành:

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 1: Có hội chứng hưng cảm điển hình xen

kẽ với trầm cảm chu yếu

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 2: Có hội chứng hưng cảm nhẹ, xen kẽvới trầm cảm chủ yếu (trầm cảm nặng chiếm chủ yếu trong lâm sàng)

Khí sắc chu kỳ và loạn khí sắc trong ICD-10 còn gọi là rối loạn cảmxúc bền vững nhưng cường độ thấp, các rối loạn này ít ảnh hưởng đến nănglực hoạt động xã hội của cá nhân.

1.1.2 Lịch sử bệnh trầm cảm

Trầm cảm hay trầm uất là thuộc ngữ được Hyppocrate dùng trong họcthuyết thể dịch của ông Đến thế kỷ thứ XVIII, Pinel mô tả trầm uất là mộttrong 4 loại loạn thần Sau đó Esquirol tách ra từ các bệnh loạn thần bộ phậntrầm cảm mà ông gọi là lypemanie (cơn buồn rầu) và đi sâu nghiên cứu cácyếu tố bệnh căn, bác bỏ thuyết thể dịch

Thế kỷ XIX người ta đã mô tả lâm sàng rõ ràng hơn trong các bệnh:Loạn thần có hai thể (Baillarger, 1854), loạn thần tuần hoàn (Falret J.P, 1854)

và loạn thần hưng trầm cảm (Kraepelin, 1899).Kraepelin cũng đã tách ra bệnhtrầm cảm thoái triển thành một bệnh riêng Các tác giả cổ điển muốn nhấnmạnh các yếu tố nội sinh, thể tạng, di truyền, sinh học…Song nhiều trạng tháitrầm cảm còn phát sinh do các yếu tố ngoại sinh (thực tổn hay tâm lý)

1.1.3 Vài nét về dịch tễ học lâm sàng

Rối loạn trầm cảm là rối loạn phổ biến và mãn tính, điều trị hiệu quảthì khó và đắt đỏ, giá cả vượt trội hơn một số bệnh mãn tính khác như đáitháo đường hay tăng huyết áp [35], hơn một nửa số bệnh nhân trải qua điều trịlần thứ nhất thì cũng trải qua lần thứ hai [67], điều này sẽ làm cho bệnh nhânmất việc làm, cản trở quan hệ cá nhân, lạm dụng thuốc, tình trạng sức khỏetrở nên tồi tệ [23], và ước lượng trầm cảm là nguyên nhân dẫn đầu mất khảnăng hoạt động được tính toán bởi YLDs chiếm tỉ lệ 12% của tất cả cănnguyên gây mất khả năng lao động [69]

Theo Tổ chức y tế thế giới tới năm 2020 trầm cảm chỉ đứng sau cácbệnh tim mạch về gánh nặng bệnh tật và nguyên nhân gây tử vong [16] Rốiloạn trầm cảm ảnh hưởng tất cả mọi người ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến ngườigià [62], Ở Pháp 10% dân số có nguy cơ mắc bệnh này, tỉ lệ mắc bệnh chung

ở một thời điểm nhất định là 2- 3% số dân [12], ở Anh hơn 2.9 triệu ngườiđược chẩn đoán trầm cảm ở một thời điểm nào đó [42] và ở Mỹ tỉ lệ mắcbệnh chung ở giới nữ là 5-9%, nam giới là 2-3% [73], tỉ lệ trầm cảm tái phátsau 6 tháng là 27% [25], sau 1 năm là 50% [22], tần suất suốt đời của trầmcảm và lo âu khoảng 15-20% [19], ở các bệnh viện thực hành tỉ lệ còn caohơn khoảng 10-12% [14].

Nữ giới chiếm tỉ lệ cao (70%), phụ nữ thu nhập thấp có nguy cơ trầmcảm cao hơn các phụ nữ ở nhóm thu nhập khác [60], phụ nữ có thai có nguy

cơ cao hơn phụ nữ bình thường [46], những bà mẹ mới sinh nguy cơ trầmcảm từ 13-16% [21], khoảng 80% phụ nữ sau sinh trải nghiệm sự buồn chán,nhưng chỉ có khoảng 10-15% có triệu chứng nghiêm trọng [59], trầm cảm sausinh tỉ lệ dàn trải từ 5-25% phụ thuộc vào sự thay đổi định nghĩa và tính đadạng của cộng đồng nghiên cứu [33], tỉ lệ cao ở các nước phát triển và từ 16-35% trong các nền văn hóa khác nhau [70], nhưng trong giai đoạn tiền mãnkinh nguy cơ trầm cảm gấp 14 lần so với tuổi trước 30 [6]

Phù hợp với mẫu nghiên cứu cộng đồng, ở nhóm sinh viên các trườngĐại học Mỹ tỉ lệ trầm cảm khoảng từ 15-20% và gia tăng trong 2 thập kỷtrước [45]

Trẻ em và trẻ vị thành niên trong cộng đồng bị trầm cảm có tỉ lệ 2-6%[5], theo một báo cáo của trung tâm thông tin sức khỏe thanh thiếu niên quốcgia Mỹ hơn 25% thanh thiếu niên bị ảnh hưởng bởi trầm cảm mức độ nhẹ[58], nguy cơ tự sát ở nhóm này cũng cao hơn so với cộng đồng chung [29]

Yếu tố thể tạng đóng vai trò quan trọng, thường hay gặp ở người cóthể tạng mập mạp 67% và thường gặp ở người lớn tuổi từ 35- 60 [13], tuổitrung bình khoảng 40 tuổi [9], đặc biệt ở phụ nữ tuổi xuất hiện sớm hơn namgiới [11], tần suất trong cả cuộc đời khoảng 15% dân số [10], ở nam giớikhoảng 15%, ở nữ giới là 24% [3]

Theo Dunlop (2003), tỉ lệ trầm cảm ở người da trắng và cộng đồngngười Hispanic (Tây ban nha và Bồ Đào Nha) thì cao hơn người da đen [44].

Ở người già tỉ lệ trầm cảm và loạn khí sắc khoảng từ 5-10% Khi sosánh với trầm cảm ở người trẻ ở những người già mắc bệnh trầm cảm thườngtồn tại cùng lúc nhiều bệnh mãn tính [47] mặc dù tỉ lệ cao như vậy nhưng dophần lớn bênh nhân đánh giá không đúng mức tình trạng bệnh nên chỉ cókhoảng 70% bệnh nhân tìm kiếm đến để điều trị [34], nhưng chỉ 10% đượcđiều trị đầy đủ [39]

Theo nghiên cứu của Polit, D;& Martinez (2001), chỉ ra rằng, nhữngngười phụ nữ có nguy cơ trầm cảm cao thì khả năng lạm dụng chất cao, cònnhững người phụ nữ có lạm dụng chất thì có nguy cơ trầm cảm cao [65]

Năm 1961, E Moller cho rằng tỉ lệ rối loạn trầm cảm nói chung là 7% dân số và tỉ lệ trầm cảm điển hình chỉ là 1%

6-Greenfield (1997) đã xác định tỉ lệ trầm cảm là 10-13% và trong đó có55% số bệnh nhân đã có một cơn trầm cảm trong vòng 12 tháng gần đây.Nghiên cứu của các tác giả khác cũng đã chỉ ra rằng: trầm cảm thường khôngđược thừa nhận, chỉ có 9,2% tổng số bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạntrầm cảm trong các khoa lâm sàng khác Việc gia tăng tỉ lệ rối loạn trầm cảmđược giải thích như sau:

+ Do tăng tuổi thọ

+ Do quá trình đô thị hóa nhanh làm người ta không thích ứng kịp.Ngược lại tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực chỉ chiếm 1% dân số vàphân bố đều cho 2 giới

+ Rối loạn trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực có sự khác nhau rõ

về tuổi khởi phát, số lượng và thời gian tồn tại của các giai đoạn bệnh

+ Theo Angst (1986): tuổi khởi phát trung bình của trầm cảm chủ yếu

là tuổi 45, trong khi đó tuổi của rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 29, tuổi trungbình trên 30 và trên 40 đối với thể đơn cực [17]

1.1.4 Bệnh nguyên của rối loạn trầm cảm

1.1.4.1 Các giả thuyết về sinh học

* Các giả thuyết về di truyền

Các giả thuyết sinh học căn cứ vào gen di truyền, thay đổi monoamintrong não, rối loạn nội tiết, tổn thương giải phẫu thần kinh và sinh lý thầnkinh Các giả thuyết hiện đại căn cứ cả vào rối loạn gen di truyền (thể hiệntrong các nghiên cứu gen di truyền) và rối loạn cơ thể đáp ứng thần kinh Vaitrò quan trọng của gen di truyền trong bệnh rối loạn cảm xúc là không thể bàncải được [8] và nó được thể hiện qua các nghiên cứu về gia đinh, về con nuôi,nghiên cứu về trẻ sinh đôi và nghiên cứu về phân tử Một nghiên cứu củangười Thụy điển cho rằng những cá thể khác nhau thì có gen di truyền khácnhau, khoảng 40% ở giới nữ và 30% ở nam giới liên quan đến yếu tố ditruyền [36]

+ Những nghiên cứu về gia đình: nguy cơ cao ở những người cùnghuyết thống, (mức độ 1) và giảm đi ở những người có quan hệ họ hàng vớingười bệnh (mức độ 2)

Nguy cơ mắc bệnh rối loạn cảm xúc ở những người cùng huyếtthống, (mức độ 1) chủ yếu là rối loạn trầm cảm chiếm nhiều hơn (gấp 3lần), nhưng ngược lai đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì ít hơn nhiều.Trẻ em có bố mẹ bị bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực có nguy cơ mắc bệnhrất cao (15% - 25%)

+ Nghiên cứu về trẻ em sinh đôi: tỷ lệ bị bệnh cao ở trẻ em sinh đôicùng trứng (69%) so với trẻ sinh đôi khác trứng (13%) cho bệnh rối loạn cảmxúc lưỡng cực (Mc.Guffin 1984) và 40% so với 11% cho rối loạn cảm xúcđơn cực (Goodwin và Guze)

+ Nghiên cứu về phân tử: người ta cố gắng xác định được gien gâybệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhưng cơ chế chuyển gen đơn giản thìkhông thể giải thích gen (một hay nhiều gen).Những nghiên cứu đã tập trung

trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể XI và nhiễm sắc thể X Người ta cố gắnggiải thích mối liên quan này với các kiểu chuyển gen của bệnh rối loạn cảmxúc lưỡng cực.

* Các giả thuyết về monoamin

Theo giả thuyết này, người ta thấy có tổn thương đa dạng nhiều hệthống dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của não, các tổn thương này

là nguyên nhân gây ra các rối loạn trầm cảm Giả thuyết về monoamin cónguồn gốc từ sự quan sát reserpine, chất làm giảm monoamin của não, gây racác rối loạn trầm cảm, biểu hiện bằng sự thay đổi thụ cảm thể đặc biệt và thayđổi các thụ cảm thể nói chung

* Giả thuyết về serotoninergic

Rối loạn trầm cảm là hậu quả của giảm nộng độ serotonin (5 –hydroxyl tryptamin – 5HT) ở khe sinap và đã nhấn mạnh các đặc điểm sau: + Tác dụng chống trầm cảm, đặc biệt là ức chế biệt định của thụ thểserotonin

+ Thay đổi mẫn cảm 5-HT1a của thụ thể sau sinap

+ Giảm thụ cảm thể 5-HT2 sau khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm + Giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy của người tự sát

+ Giảm tryptophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương củabệnh nhân rối loạn trầm cảm

+ Giảm đáp ứng với prolactin trong điều trị bằng dẫn chất củaserotonin như L-tryptophan và D-phenfluramin

* Giả thuyết về nor-epinephrine

+ Giảm nồng độ nor-epinephrin là do:

+ Giảm thụ cảm thể β -adrenergic trong 1 – 3 tuần sau điều trị bằngthuốc chống trầm cảm

+ Thể hiện mối liên quan chức năng thụ cảm thể nor-epinephrin vàserotoninergic

+ Giảm 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MPHG – chất chuyển hóacủa nor-epinephrine) trong dịch não tủy của bệnh nhân và tăng trong các rối loạnhưng cảm.

* Giả thuyết về dopaminergic

Một số nghiên cứu vai trò của dopamin trong rối loạn trầm cảm đã chỉ

ra mối liên quan giữa tổn thương các nhân thần kinh (ví dụ như bệnhParkinson) với rối loạn trầm cảm và được thể hiện:

+ Mất chức năng của dopamin có thể là nguyên nhân mất chức năngserotoninergic

+ Một số thuốc tăng dẫn truyền thần kinh dopaminergic thúc đẩy sựxuất hiện của một số cơn rối loạn hưng cảm, qua đó cho thấy vai trò củadopamin trong bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực (giảm dopamin trong rối loạntrầm cảm và tăng dopamin trong rối loạn hưng cảm)

* Giả thuyết về rối loạn nội tiết

Giả thuyết này cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả rối loạn trục dướiđồi – tiền yên – thượng thận với các biểu hiện sau:

Tăng tiết hormone adrenocorticotrop (ACTH) trong bệnh Cushing và cũnghay gặp trong rối loạn trầm cảm Sử dụng steroid ngoại sinh có thể gây ra rốiloạn trầm cảm

* Các giả thuyết về tâm lý – xã hội

+ Nhân cách: Những người có đặc điểm nhân cách cảm xúc không ổnđịnh, cảm xúc chu kỳ, lo âu, phụ thuộc, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm + Các sự kiện của cuộc sống và stress cũng có vai trò làm bùng nổ cơntrầm cảm [15]

Bệnh nhân trầm cảm thường có stress trước cơn trầm cảm đặc biệt làdạng trầm cảm nhẹ, trầm cảm phản ứng Tuy nhiên cũng gặp nhiều stresstrong bênh nhân trầm cảm nặng [16]

Những stress liên quan đến trầm cảm thường là những sự mất mát, tangtóc Trầm cảm nặng đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh, một cách bất thườngcủa nổi buồn do thiếu sự kiểm soát của nhận thức [37] Nỗi buồn và trầm cảmgiống nhau về mặt triệu chứng Buồn đáp ứng với sự mất mát Buồn đặctrưng bởi các pha:

+ Ban đầu là phủ định, không hiểu và tê cóng

+ Sau đó dần dần nhận ra thực tế và biểu lộ cảm xúc ban đầu, theo thờigian người đó sẽ quên công việc gần với sự mất mát và người đã chết, sau đócông việc buồn bã này được điều chỉnh từng bước và cuối cùng được giảiquyết Người chịu tang tóc chấp nhận sự mất mát đành lập lại môi trường cho

họ, dần dần họ hoạt động lại vì mục đích mới Nỗi buồn vì thế có giới hạn vềthời gian Nếu được sự giúp đở của gia đình, bạn bè, đôi khi là công việc thì

sự phục hồi càng nhanh và tốt hơn Thông thường sự hồi phục có kết quả sau6-12 tháng

+ Trong khi người trầm cảm thì trải nghiệm mất mát, buồn, tức giận, côđơn, rối loạn giấc ngủ, mất quan tâm và cách ly xã hội Họ bị dày vò bởi ýnghĩ về những người đã chết và tưởng tượng ra giọng nói, hình ảnh của họ

Họ trải qua những cảm giác tội lỗi với người chết…Họ mất quan tâm tới ănuống, giảm cân và mất ngủ

+ Về mặt văn hóa xã hội: các gia đình đa thế hệ (kiểu châu Á) thì ít bịtrầm cảm hơn các gia đình ít thế hệ (kiểu châu Âu)

+ Yếu tố khí hậu: Tỷ lệ người bị trầm cảm ở xứ lạnh vào mùa đông caohơn ở xứ nóng và vào mùa hè [15]

+ Giả thuyết về tâm lý: theo phân tâm học, các rối loạn trầm cảm bắtnguồn từ những bất thường về tâm lý thuở nhỏ[8]

+ Nhận thức: Theo Beck, trầm cảm là kết quả của quá trình nhận thứcsai lầm, quá trình này là nguyên nhấn gây nên các căng thẳng về tư duy vàdẫn đến các rối loạn trầm cảm Người bệnh giải thích méo mó về các kinh

nghiệm bản thân, nhìn nhận một cách bi quan các sự vật trong quá khứ vàtrong tương lai [7] Ở những người trẻ tuổi khi mắc rối loạn trầm cảm họkhông bị giảm sút chức năng nhận thức khi so sánh với người cùng tuổi khỏemạnh [31].

Trầm cảm được mô tả bởi chức năng nhận thức cơ bản đặc biệt, nó làtrọng tâm nghiên cứu mối quan hệ sự mất năng lực của trầm cảm để phục hồiđặc biệt là nhận thức tự động khi chúng được gợi ý bởi những từ ngữ hạnhphúc hay buồn rầu tương tự [71]

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM

1.2.1 Chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10

1.2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10

* Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm

+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm,thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát Đôi khi nét mặt bấtđộng, thờ ơ, vô cảm

+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuấthiện Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong cáchoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòngvới mọi thứ Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi ngườixung quanh

+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động [14]

* Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm

+ Giảm sút sự tập trung và chú ý

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng

+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặcdậy sớm.

+ Ăn ít ngon miệng

* Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm

+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày

+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xungquanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc

+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường

+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng

+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ

+ Giảm cảm giác ngon miệng

+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước)

+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ

* Các triệu chứng loạn thần

Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ Hoangtưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bịtrừng phạt, nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nóixấu, lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoangtưởng bị theo dõi, bị hại)

Ngoài ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý và cótriệu chứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón… sẽ làm phức tạp quátrình điều trị bệnh

Trong chẩn đoán cần chú ý

+ Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần

+ Giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh

+ Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh

+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm

+ Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/ 1 tháng [2]

1.2.1.2 Phân theo mức độ các triệu chứng lâm sàng

* Giai đoạn trầm cảm nhẹ

Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều khó tiếp tụccông việc hằng ngày và hoạt động xã hội Ít nhất phải có 2 trong số nhữngtriệu chứng chủ yếu cộng thêm 2 trong số những triệu chứng phổ biến khác ởtrên để chẩn đoán xác định Thời gian tối thiểu phải có khoảng 2 tuần vàkhông có hoặc có những triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ

* Giai đoạn trầm cảm vừa

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu đặc trưng cho giai đoạn trầmcảm nhẹ, cộng thêm 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác

Thời gian tối thiểu là khoảng 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạtđộng xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình; không có hoặc có 2-3 triệuchứng cơ thể ở mức độ trầm trọng vừa phải

* Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng rối loạn tâm thần

Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy

vô dụng hoặc thấy có tội lổi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát

Triệu chứng cơ thể hầu như có mặt thường xuyên; có 3 triệu chứngđiển hình của giai đoạn trầm cảm, cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng phổ biếnkhác khác

Thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần, nếu có triệu chứng đặc biệt khôngcần đến 2 tuần; ít có khả năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp và công việcgia đình

* Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng rối loạn tâm thần

Thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có hoang tưởng,

ảo giác phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm

Hoang tưởng gồm tự buộc tội, hèn kém hoặc có những tai họa sắp xãyra; ảo giác gồm áo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khóchịu và giảm hoặc mất vân động

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-IV (1994)

1.2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

+ Có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu là 2tuần và có thay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 2 triệuchứng là khí sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú bao gồm:

- Khí sắc trầm cảm biểu hiện cả ngày và kéo dài

- Giảm hoặc mất quan tâm hứng thú với mọi hoạt động trước đây vốn có

- Giảm trọng lượng cơ thể trên 5%/1 tháng

- Mất ngủ vào cuối giấc (ngủ dậy sớm ít nhất là 2 giờ so với bình thường)

- Ức chế tâm thần vận động hoạt kích động trong phạm vị hẹp (kíchđộng trong phạm vi xung quanh giường ngủ của mình)

- Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng kéo dài

- Có cảm giác vô dụng hoặc có cảm giác tự tội quá đáng hoặc cảmgiác không thích hợp khác

- Giảm năng lượng suy nghĩ, giảm tập trung chú ý, giảm khả năngđưa ra các quyết định

- Có hành vi tự sát

+ Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn hợp.+ Các triệu chứng gây ra đau khổ, gây ảnh hưởng đến chức năng hoạtđộng xã hội, nghề nghiệp, và các chức năng khác

+ Các triệu chứng không do hậu quả của một chất hoặc một bệnh cơthể khác

+ Các triệu chứng không thể giải thích do stress, các triệu chứng tồn tạidai dẳng trên 2 tuần kèm theo giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp

1.2.2.2 Triệu chứng lâm sàng

Rối loạn trầm cảm chủ yếu, là đặc trưng của một hay nhiều giai đoạntrầm cảm điển hình Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp ảnhhưởng lên khí sắc, tư duy, vận động và cơ thể

Rối loạn trầm cảm như một hội chứng hoặc một bệnh, nhưng hay gặpnhất là một bệnh Trầm cảm được biểu hiện bằng các triệu chứng chủ yếu củakhí sắc, mất hứng thú và sở thích

+ Các triệu chứng của khí sắc trầm khó phân biệt với buồn rầu bìnhthường, nhiều bệnh nhân cho rằng bị rối loạn trầm cảm là vì trong tiền sử cócác stress tâm lí So với triệu chứng buồn rầu thì triệu chứng trầm cảm bềnvững hơn, khí sắc bị ức chế không thay đổi do các yếu tố ngoại sinh và bệnhnhân không thể kiểm soát được các triệu chứng trầm cảm của mình

Biểu hiện triệu chứng khí sắc trầm của mỗi người khác nhau như:buồn, đau khổ, cáu gắt, mất hy vọng, giảm khí sắc Bệnh nhân không tự xácđịnh được bệnh và có nhiều rối loạn cơ thể như đau, bỏng rát ở các vùng khácnhau trong cơ thể Các dấu hiệu đó tạo thành hội chứng trầm cảm

+ Mất hứng thú và sở thích trong rối loạn trầm cảm là triệu chứng quantrọng thứ hai trong hội chứng trầm cảm Mất hứng thú với mọi hoạt động hoạt

vô cảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh Mất hứng thú với mọi khía cạnhcủa cuộc sống như thành công trong nghề nghiệp, quan hệ giữa các thànhviên trong gia đình, đối với đời sống tình dục và hiệu quả tự chăm sóc bảnthân Bi quan, mất hy vọng, mất ham muốn được sống, xuất hiện khuynhhướng xa lánh xã hội và giảm khả năng nhận thông tin

+ Ngoài hai triệu chứng cơ bản nói trên (khí sắc trầm và mất hứng thú,

sở thích) khám tâm thần của bệnh nhân còn nhiều triệu chứng khác nữa Biểuhiện lâm sàng của rối loạn trầm cảm liên quan chặt chẽ với nhân cách trướckhi bị bệnh Một số đặc điểm của nhân cách có thể che lấp hoặc khuếch đạibởi các triệu chứng rối loạn trầm cảm và cũng có thể nhầm với các rối loạntâm căn

Biểu hiện bên ngoài của rối loạn trầm cảm có thể là bình thường trongrối loạn trầm cảm nhẹ Trong rối loạn trầm cảm vừa và nặng xuất hiện nétmặt buồn rầu, thái độ chán nản, tư thế ủ rủ, vai rũ xuống, trán có nhiều nếpnhăn Một số bệnh nhân có thể không yên tĩnh và thậm chí có kích động gọi

là kích động trầm cảm

Các triệu chứng rối loạn nhận thức:

Chức năng nhận thức trong rối loạn trầm cảm bị ức chế, vận độngkhông hiệu quả và chậm chạp gọi là ức chế tâm thần

+ Rối loạn chú ý: Có sự giảm sút chú ý rõ rệt, khả năng tập trung chú ýkém, là triệu chứng người bệnh than phiền nhiều nhất:

Họ khẳng định rằng không thể đọc, không thể theo dõi chương trìnhtivi, không thể kết thúc công việc đơn giản hằng ngày vì không có sự tậptrung chú ý Rối loạn tập trung chú ý có thể rõ rệt trong thời gian khám, khi

đó bệnh nhân khó tập trung cho khám bệnh Có thể áp dụng cho một số testđơn giản về khả năng tập trung chú ý như test 100-7 hoặc test 100-3

+ Rối loạn trí nhớ: rối loạn trí nhớ thường là giảm khả năng nhớ chínhxác các thông tin, hiện tượng này liên quan chặt chẽ với rối loạn chú ý Bênhnhân thường than phiền giảm khả năng nhớ, các ký ức bị ảnh hưởng của khísắc trầm cảm Bệnh nhân đặc biệt nhớ các sự kiện không được thích thú cholắm và các thất bại trong đời sống trong đời sống hằng ngày, trong khi đó các

sự kiện khác lại được ghi nhớ rất kém

+ Rối loạn tri giác: xuất hiện rối loạn tri giác như đau đầu, rối loạndạng cơ thể (đau không hệ thống), ảo giác xuất hiện tỏng rối loạn trầm cảmnặng, thường phù hợp với giảm khí sắc

+ Rối loạn tư duy: xuất hiện rối loạn hình thức tư duy và cả nội dung tưduy rất đa dạng:

Nhịp tư duy chậm, bệnh nhân thường khó suy nghĩ, có cảm giác ý nghĩ

bị tắc nghẽn, không rõ ràng, khó hệ thống và khó biểu hiện Lời nói chậm,

thiếu tính tự động, chậm trả lời các câu hỏi; nội dung đơn điệu, nghèo nàn tậptrung vào các sự kiện hiện tại hoặc các sự kiện gây khó chịu.

Bệnh nhân không quyết định được, khó quyết định và không tin ở bảnthân mình Bệnh nhân nhìn tương lai một cách đầy bi quan, không hy vọng.Nội dung mang màu sắc của rối loạn trầm cảm, xuất hiện sự sụp đổ, tự ti

Ý nghĩ không tự tin vào bản thân mình, bênh nhân cảm thấy mất khảnăng sống thoải mái, mất các hoạt động bình thường Bệnh nhân cho rằngcuộc sống là một chuỗi dài những thất bại của bản thân và chất lượng cuộcsống giảm rõ rệt

Cảm thấy cuộc sống đầy những khó khăn, khó vượt qua được và chorằng mình “ không là ai và không là cái gì” Có ý nghĩ tội lỗi thường là hoangtưởng tự buộc tội mình Bệnh nhân cho rằng mình là gánh nặng của gia đình,trong trầm cảm nặng, ý nghĩ tội lỗi sẽ trở thành hoang tưởng Cotar Cho rằngmình có tội, rằng những tội lỗi, những thảm họa cho gia đình và cho cả thếgiới sắp sụp đổ đến nơi và người bệnh rất hoảng sợ, than thở, khóc lóc

Có ý tưởng và hành vi tự sát, hầu hết các trường hợp rối loạn trầmcảm có ý nghĩ về cái chết, đi đến tự sát và tự sát nhiều lần mà không thànhcông Trong rối loạn trầm cảm có 10-15% tự sát thành công, 25-30% tự sátnhiều lần nhưng không thành công và 55-65% có ý tưởng tự sát

+ Rối loạn tâm thần vận động:

Vận động tâm thần chậm: triệu chứng hay gặp nhất là vận động tâmthần chậm chạp Các hệ thống phân loại cổ điển xếp triệu chứng vận độngnhư một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán Vận động chậm chạp như trả lờichậm, nói chậm, nhịp tư duy chậm, nhớ chậm quá mức được biểu hiện bằngtrạng thái sững sờ, trầm cảm, vận động tâm thần

Không yên tĩnh, kích động tâm thần, (kích động trầm cảm), thườngphối hợp với rối loạn lo âu Thiếu năng lượng hoặc mệt mỏi là một trongnhững triệu chứng không đặc trưng và cần phân biệt với rối loạn trầm cảm

+ Rối loạn về ăn uống: bệnh nhân thường ăn uống kém nhưng một sốlại ăn nhiều.

+ Mất ngủ hoặc ngủ nhiều: thường gặp là ít ngủ hoặc không ngủ, mấtngủ hỗn hợp, mất ngủ ở cuối giấc Trong giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu,

có một số thay đổi đăc trưng điện não đồ ghi trong thời gian ngủ là:

- Giảm biên độ REM (giai đoạn vận động nhãn cầu xanh): thời gian từkhi bắt đầu ngủ đến giai đoạn đầu của REM

- Tăng độ dài của giai đoạn đầu có REM

- Giảm tính thường xuyên của giai đoạn REM

- Giảm giai đoạn 4 của giấc ngủ Delta

1.3 LIỆU PHÁP KÍCH HOẠT HÀNH VI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC

1.3.1 Liệu pháp kích hoạt hành vi

1.3.1.1 Vài nét về liệu pháp tâm lý

Tâm lý liệu pháp là một trong những phương pháp trị liệu có lịch sửlâu đời nhất Một số liệu pháp tâm lý đã được trải qua thực nghiệm như: Thôimiên, liệu pháp hành vi, thư giãn,…Trên thực tế lâm sàng không thể phủ nhậnhiệu quả điều trị của liệu pháp tâm lý đặc biệt trong một số bệnh như bệnhtâm căn, các rối loạn tâm thể, bệnh trầm cảm, các chứng nghiện,…liệu pháptâm lý đóng vai trò quyết định [1]

Vì vậy đây là liệu pháp cần thiết và không thể thiếu được trong quátrình điều trị bệnh nhân bị rối loạn tâm lý, đặc biệt là những rối loạn chứcnăng Việc mô phỏng mô hình máy tính, chúng ta có thể so sánh các rối loạntâm lý liên quan đến tổn thương thực thể phần não bộ, thì cần đến các phươngpháp điều trị sinh học, như: thuốc, phẩu thuật, shock điện…, còn những rốiloạn liên quan đến chức năng tâm lý và sinh lý của não bộ thì cần đến liệupháp tâm lý

Liệu pháp tâm lý cần được áp dụng liên tục trong suốt quá trình khám

và chữa bệnh, kể từ khi bệnh nhân tới phòng khám, điều trị nội trú tại cácbệnh phòng, lúc ra viện và cả những lần tái khám sau khi ra viện Tác độngtâm lý trong quá trình điều trị là tác động tổng hòa các tác động tâm lý từmôi trường điều trị, từ nhà trị liệu và tác động qua lại giữa bệnh nhân vớibệnh nhân, giữa bệnh nhân với gia đình

Mỗi thầy thuốc nói chung, đặc biệt là các nhà trị liệu tâm lý hoặc cácbác sĩ điều trị tâm lý cần phải nắm vững và biết sử dụng liệu pháp tâm lýtrong điều trị, vì:

+ Bản chất mối quan hệ giữa bệnh nhân và thầy thuốc là dựa trên cơ sởnhân đạo Vì vậy trong khi khám và điều trị cho người bệnh cần phải quantâm đến tâm lý người bệnh

+ Các triệu chứng nói chung, đặc biệt các triệu chứng chức năng nóiriêng chịu ảnh hưởng rất lớn bởi tác động tâm lý của môi trường xung quanh,trong đó bao gồm cả thầy thuốc, gia đình, môi trường bệnh viện,…

+ Liệu pháp tâm lý sẽ điều trị khỏi rất nhanh các rối loạn chức năng vàđồng thời làm tăng hiệu lực điều trị của nhiều liệu pháp khác

1.3.1.2 Cơ sở để xây dựng liệu pháp tâm lý khoa học

Kích thích từ môi trường sống ảnh hưởng rất lớn đến trạng thái tâm lýcủa con người Liệu pháp tâm lý nhằm mục đích sử dụng những tác đọng tíchcực và hạn chế những tác động tiêu cực từ môi trường bên ngoài lên trạngthái tâm lý của người bệnh Đây là cơ sở để xây dựng liệu pháp tâm lý giántiếp mà mục đích của liệu pháp này là làm cho người bệnh có cảm giác yêntâm và tin tưởng vào việc chữa bệnh Để có được hiệu quả này cần phải chú ýđến phần cấu trúc từ ngoại cảnh, đến kiến trúc của bệnh viện, cấu trúc củabuồng bệnh, cách đón tiếp ngay từ khi bước vào bệnh viện,…Tất cả nhữngbiện pháp trên nhằm tác động tích cực lên người bệnh và gia đình họ

Cơ thể và tâm thần là một khối thống nhất, thường xuyên ảnh hưởngqua lại lẫn nhau.

Những tác động tâm lý (stress, lo lắng, sợ hãi,…) gây ra những biếnloạn về mặt cơ thể và ngược lại những thay đổi về cơ thể gây ra những rốiloạn về mặt tâm lý nhất định

Lời nói và những cử chỉ của thầy thuốc như những kích thích thật sự và

có ảnh hưởng rất lớn đến trạng thái tâm lý và diễn biến các triệu chứng củangười bệnh Lời nói là phương tiện giao tiếp chủ yếu trong trị liệu tâm lý vàvới lời nói nhà trị liệu có thể dùng để chữa bệnh cũng như gây ra các chứngbệnh mà chúng ta gọi là bệnh y sinh Như Pavlov đã nói “ Lời nói là một kháiniệm thuộc phạm trù phi vật chất, nhưng nó có thể gây ra những biến đổi vậtchất nhất định” Bằng thực nghiệm người ta đã chứng minh rằng bằng conđường ám thị trong trạng thái thôi miên (bằng lời nói) có thể gây ra nhữngbiến đổi về thể dịch, lượng đường trong máu, thay đổi sắc tố da, có thể gây têtrong phẩu thuật,…

Dựa trên một số học thuyết: học thuyết sinh lý thần kinh, học thuyếthành vi, học thuyết về stress của Seley

Tâm lý liệu pháp, một phần của liệu pháp hành vi nhận thức được đềnghị để điều trị trầm cảm, tuy nhiên ít hơn 10% những người mắc trầm cảmđược điều trị [41]

1.3.1.3 Liệu pháp kích hoạt hành vi

Những triệu chứng của trầm cảm như mệt mỏi, thờ ơ, mất quan tâm,mất động cơ và do dự có thể dẫn đến kém hoạt động và điều này thường làmcho trầm cảm kéo dài, hay ngay cả làm cho bệnh nặng hơn Ngoài ra, bệnhnhân do thiếu động cơ [26], hay thiếu năng lượng [28], nên họ xao nhãngphận sự và trách nhiệm của mình trong công việc ở cơ quan hay việc nhà vànhững công việc này trở nên chồng chất Ví như, khi người bệnh nghĩ vềnhững việc phải làm họ cảm thấy quá sức bởi công viêc đang chất chồng nên

họ phải hoãn lại, điều này làm cho bản thân người bệnh thấy có lỗi với cấptrên hoặc với người thân và nghĩ rằng họ là người vô tích sự hay ngay cả làngười thất bại, điều này làm cho trầm cảm trở nên tồi tệ hơn.

Một trong những cách để giúp cho bệnh nhân vượt qua trầm cảm là giatăng chương trình hoạt động cho họ [26] Những người gia tăng hoạt động thìnguy cơ trầm cảm thấp hơn những người ít hoạt động cơ thể [24] Liệu phápkích hoạt hành vi là một trong những liệu pháp tâm lý có thể giúp cho bệnhnhân làm được điều này

Liệu pháp kích hoạt hành vi là thế hệ thứ 3 của liệu pháp hành vi trongđiều trị trầm cảm Đó là một trong những liệu pháp tâm lý phân tích chứcnăng dựa trên mô hình tâm lý về thay đổi hành vi của Skinner Liệu pháp kíchhoạt hành vi là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức

Vào năm 1990 Jacobson và cộng sự ở trường đại học Washington đãbắt đầu một nghiên cứu phá vỡ cái mà họ làm chứng cho giả thuyết cạnhtranh về cơ sở dành cho ảnh hưởng của nhận thức Trong phần này họ tách raliệu pháp kích hoạt hành vi và quyết định những hoạt động đơn giản củangười trầm cảm và bằng cách đó giúp họ tiếp xúc với những trải nghiệm củng

cố tiềm tàng [57] Gray (1977,1981,1990) cũng cho rằng liệu pháp kich hoạthành vi là liệu pháp đáng tin cậy dành cho bệnh nhân những trải nghiệm cảmgiác xác thực như: hy vọng, sự hãnh diện, và hạnh phúc [30], các trạng tháixúc cảm không chỉ được mô tả bởi cường độ hoạt động cảm xúc điều mà theosau hành vi phụ thuộc vào dù có hay không các dấu hiệu lôi cuốn hay tách rời[44], trong tiếp cận mô tả hệ thống kích hoạt và ức chế hành vi của Gray cũng

đã có nhiều tranh cãi, những người có hoạt động cao trong liệu pháp kích hoạthành vi thì tìm ra động cơ thúc đẩy để củng cố hành vi, cả tích cực và tiêu cực[32], những sự kiện tích cực có quan hệ mạnh mẽ với tác động tích cực,nhưng không có quan hệ với tác động tiêu cực [43]

Trong thập kỷ trước, người ta đã quan tâm lại tính khả thi và tính hiệuquả của các trị liệu hành vi toàn diện cho lâm sàng trầm cảm Nhấn mạnhvào các khía cạnh chức năng của hành vi trầm cảm, những trị liệu này tậptrung vào khái niệm kích hoạt hành vi, khái niệm đó bổ sung của các yếu tốnhằm gia tăng hoạt động cho bệnh nhân và đưa đến củng cố hành vi [50].

Trong những báo cáo gần đây, Hollon (2005) đã nổi tiếng với một sốkết luận quan tâm đến mối liên quan hiệu quả của liệu pháp tâm lý và thuốctrong điều trị trầm cảm Đầu tiên, khi liệu pháp tâm lý được đưa vào thì hiệuquả tác dụng như điều trị bằng hóa dược trong rối loạn trầm cảm, tuy còn cómột vài câu hỏi quan tâm đến điều trị dành cho những triệu chứng của trầmcảm nặng Mặc dù thuốc có tác dụng mạnh trong những trường hợp cấp tính,nhưng thuốc không thể ngăn chặn sự tái phát sau khi điều trị kết thúc [53],thuốc cũng không phải hiệu quả cho mọi bệnh nhân và không phải tất cả bệnhnhân đều muốn dùng thuốc vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn khi

sử dụng [38] Như một sự lựa chọn, đây là bằng chứng mà liệu pháp tâm lý cóthể cung cấp lợi ích lâu dài sau khi kết thúc trị liệu

Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng can thiệp hành vi dành cho trầm cảm,

có đủ khả năng làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm, cải thiện chức năngnhận thức và chất lượng cuộc sống [52] Khi gia tăng chương trình hoạt động

sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn, bệnh nhân cảm thấy ít mệt hơn,bệnh nhân có thể suy nghĩ rõ ràng hơn Triết lý này là kết quả của sự pháttriển mô hình của liệu pháp kích hoạt hành vi hiện nay [52]

Một thuận lợi của liệu pháp kích hoạt hành vi vượt trội hơn liệu phápnhận thức truyền thống dành cho điều trị trầm cảm đó là nó dễ dàng hơn đểhuấn luyện nhóm trong việc sử dụng nó Và như thảo luận của một số tác giả

ở trên thì nó có thể hiệu quả lớn hơn trong điều trị trầm cảm nặng [77]

Khi người bị trầm cảm, họ bị giảm các hoạt động, liệu pháp kích hoạthành vi sẽ làm cho hoạt động của họ trở lại bình thường [78] Trong liệu phápkích hoạt hành vi chúng ta phải hoạt động theo một kế hoạch hay mục tiêuhiếm khi theo cảm giác [78] Sự ràng buộc một hoạt động thích đáng có thể

có một trị liệu hữu ích bởi sự tranh luận [80] Hiện nay những dữ liệu chỉ rarằng liệu pháp kích hoạt hành vi can thiệp có thể thành công khi sử dụngtrong bối cảnh cả bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú để làm nhẹ bớttriệu chứng trầm cảm [51]

* Mười nguyên tắc cơ bản của liệu pháp kích hoạt hành vi

- Điểm chính để thay đổi cảm xúc của bệnh nhân là giúp họ thay đổi hành vi của họ

Một trong những triệu chứng cơ bản của trầm cảm là bệnh nhân giảmhứng thú trong các hoạt động Vì giảm hứng thú nên bệnh nhân trầm cảm sẽkhông làm việc Do giảm khả năng thực hiện các hoạt động, đặc biệt các hoạtđộng bệnh nhân thích thú, nên bệnh nhân sẽ không nhận được các khenthưởng hoặc cảm xúc tích cực trong cuộc sống

Thông thường, chúng ta hoạt động khi chúng ta có thích thú hoặcđộng cơ (bên trong) để thực hiện hoạt động đó (bên ngoài), nghĩa là chúng ta

thực hiện theo mô hình “Từ bên trong ra bên ngoài” Nhưng ở bệnh nhân

trầm cảm, chúng ta không thể mong chờ bệnh nhân có hứng thú hoặc động

cơ rồi mới thực hiện hành vi mà chúng ta thực hiện mô hình ngược lại “Từ

bên ngoài đi vào bên trong”, hướng dẫn bệnh nhân thực hiện hành vi, sau

đó bệnh nhân nhận thức được hứng thú khi thực hiện hành vi đó Trong liệupháp này chúng ta làm sao để bệnh nhân nhận thức được mối liên quan giữahành vi và cảm xúc của họ Việc thay đổi hành vi sẽ làm thay đổi cảm xúc.Đồng thời cũng nhấn mạnh rằng hành vi là do chính bệnh nhân quyết địnhthực hiện

- Các thay đổi trong cuộc sống có thể dẫn đến trầm cảm và các chiến lược thích ứng ngắn hạn có thể làm cho bệnh nhân luẩn quẩn trong tình trạng trầm cảm

Trầm cảm có nhiều nguyên nhân khác nhau, từ sinh học đến các vấn đề

về tâm lý Ở đây chúng ta nhấn mạnh nhiều đến các yếu tố tâm lý và môitrường gây nên trầm cảm Các thay đổi trong cuộc sống ảnh hưởng đến việcthực hiện các hành vi và cảm xúc của con người Vì vậy trong lúc này chúng

ta chú ý đến sự kiện khởi đầu (A) Một môi trường khắc nghiệt, không thuậnlợi Ví dụ như trong một gia đình không được hạnh phúc, nó sẽ khởi đầu chomột yếu tố khởi đầu của trầm cảm Trong môi trường như vậy, người ta sẽ cócác hoạt động (B), nhưng sau khi các hoạt động được thực hiện, người takhông được nhận một sự khen thưởng nào mà thậm chí nhận được sự chê baihoặc cảm giác khó chịu (C) Chính điều này làm cho con người không muốnthực hiện các hoạt động trong môi trường đó nữa Vì vậy trước mắt, để tránhnhận được sự chê bai hoặc cảm giác khó chịu, người ta không muốn hoạtđộng gì và chỉ tìm cách trốn tránh các tình huống đó Điều đó có nghĩa làngười ta không có cơ hội để nhận được những sự khen thưởng, các cảm xúctốt do hoạt động đem lại

- Những điều khởi đầu và đi sau hành vi quan trọng của bệnh nhân

là các yếu tố chống trầm cảm

Muốn thay đổi cảm xúc thì chúng ta thay đổi hành vi Như phần lýthuyết cơ bản của liệu pháp hành vi, chúng ta đều biết muốn thay đổi hành vichúng ta chú ý đến hai vấn đề: Yếu tố khởi đầu (A) và hậu quả (C) Điều này

có nghĩa là yếu tố khởi đầu và hậu quả là liều thuốc để điều trị trầm cảm Vìvậy vấn đề quan trọng trong liệu pháp là chúng ta nên đánh giá được chínhxác và đầy đủ các yếu tố khởi đầu và hậu quả của chính bệnh nhân đó Có nhưvậy chúng ta mới tìm ra phương pháp điều trị trầm cảm chính xác và phù hợpvới bệnh nhân

- Sau kế hoạch, chứ không phải là sau cảm xúc, là việc cấu trúc và lên chương trình cho các hoạt động

Thông thường có hứng thú rồi mới hoạt động, nhưng chiến lược nàykhông thể áp dụng cho bệnh nhân trầm cảm Lúc bệnh nhân đang bị trầmcảm, nếu nhà trị liệu hỏi bệnh nhân họ đang hứng thú làm điều gì, thì bệnhnhân trả lời ngay rằng họ muốn không làm gì cả

Phần cốt lõi của liệu pháp kích hoạt hành vi đó là đề nghị bệnh nhânbắt đầu thực hiện hành vi ngay khi cảm xúc và động cơ còn thấp, chúng takhông thể chờ đến khi cảm xúc bệnh nhân cải thiện rồi mới thực hiện hành vi

Do đó chúng ta chỉ mong muốn cảm xúc và động cơ của hành vi sẽ đếnsau khi thực hiện hành vi Muốn có được điều này thì hành vi thực hiện đóphải đạt được kết quả nhất định Để đảm bảo hành vi đưa ra đạt được kết quảnhất định chúng ta nên lập cấu trúc và lập kế hoạch để thực hiện hành vi đó

Để thực hiện điều này chúng ta phải lập kế hoạch chi tiết cho các hoạt độngbằng cách chia nhỏ các hoạt động đó ra và định rõ thời gian và không gian cụthể để thực hiện hành vi đó

- Đừng chỉ có nói mà phải làm

Đây là liệu pháp tâm lý do đó nói chuyện trao đổi với bệnh nhân là mộtphần không thể thiếu được Nhưng sau khi đã thảo luận và đi đến cam kết, cáchoạt động được trao đổi phải được thực hiện Hoạt động là trái tim của liệupháp kích hoạt hành vi Giữa các buổi điều trị đều có các bài tập để thực hiệntrong những ngày giữa các buổi điều trị Các bài tập này chủ yếu là các hoạtđộng đã được thảo luận và cam kết thực hiện Hiệu quả của liệu pháp khôngchỉ phụ thuộc vào bệnh nhân có hiểu được vấn đề mà phụ thuộc nhiều vàoviệc bệnh nhân thực hiện như thế nào các bài tập đã đề ra Nếu bệnh nhânkhông thực hiện bệnh nhân không nhận thức được các cũng cố của xã hội

- Sự thay đổi sẽ dể dàng hơn khi bắt đầu từ mức độ thấp

Cả bệnh nhân và nhà trị liệu đều muốn thay đổi nhiều và nhanh Ngaykhi chúng ta vui vẻ và có điều kiện, thì thay đổi cũng đã khó rồi Khi bệnhnhân bị trầm cảm, đặc biệt khi bệnh nhân đang có cảm giác vô vọng, thì thayđổi hành vi là một công việc cực kỳ khó khăn Một số bệnh nhân khi nghĩ đếnthay đổi thì nghĩ đó là công việc quá mức của họ, trong khi những người khác

họ cảm giác bất toại nếu sự thay đổi không đạt được kết quả 100% Các bệnh

nhân này có suy nghĩ “Tất cả hoặc không có gì” Nhiều bệnh nhân tự trách

mắng mình khi thất bại thực hiện các công việc Do đó nhà trị liệu giúp bệnhnhân thực hiện cách hoạt động bằng cách thực hiện các bước từ thấp đến cao.Một công việc chính của nhà trị liệu đó là cùng với bệnh nhân thảo luận việcchia nhỏ hành vi thành các phần nhỏ

Một nghệ thuật trong liệu pháp kích hoạt hành vi đó là nhà trị liệuphải biết đúng nơi để động viên bệnh nhân nhưng cũng biết đúng nơi đểngăn cản bệnh nhân

- Nhấn mạnh các hoạt động được củng cố một cách tự nhiên

Theo nguyên lý của liệu pháp hành vi, để một hành vi được hình thành

và duy trì, chúng ta chú tâm đến vật củng cố Có nhiều cách phân loại vậtcủng cố, cách thứ nhất người ta chia vật cũng cố thành vật củng cố vật chất vàvật củng cố về mặt tinh thần Ngoài ra người ta còn chia vật củng cố do chúng

ta tạo ra và vật củng cố có sẵn trong tự nhiên - xã hội

Như phần nguyên nhân đã đề cập đến, bệnh nhân trầm cảm bị giới hạnbởi các vật củng cố Do đó, nhiệm vụ của nhà trị liệu là phải tạo điều kiện đểbệnh nhân nhận được những sự củng cố Có các điều cần chú ý đến khi chọnvật củng cố cho các bệnh nhân trầm cảm:

- Bệnh nhân trầm cảm thường có các suy nghĩ không phù hợp về bảnthân, về các mối quan hệ giữa người - người và về thế giới Do đó, vật củng

cố nên liên quan đến các vấn đề này

- Đa số các bệnh nhân này là người trưởng thành, do đó vật củng cốphải phù hợp với lứa tuổi của họ.

- Mục đích cuối cùng là giúp bệnh nhân thích nghi lại cuộc sống, do đóphải tìm các vật cũng cố có sẵn trong tự nhiên - xã hội

Với các lý do đó nhà trị liệu nên hướng bệnh nhân đến các vật củng cốbằng tinh thần và có sẵn trong tự nhiên - xã hội

Ví dụ: Bệnh nhân trầm cảm thường cảm nhận người khác không quantâm đến bệnh nhân và xem thường mình Vì vậy vật củng cố ở đây đó lànhững lời khen thưởng, lời thăm hỏi thông thường của đồng nghiệp và nhữngngười xung quanh

- Nhấn mạnh phương pháp chính giải quyết vấn đề và nhận diện ra rằng tất cả các kết quả đều hữu ích

Sau khi nhà trị liệu giới thiệu về nguyên lý của liệu pháp, có nhữngbệnh nhân nói rằng họ biết điều đó và đã thực hiện như vậy nhưng không cókết quả gì Có những bệnh nhân khác sau buổi điều trị thứ nhất của kích hoạthành vi, bệnh nhân không thực hiện được nhiều hành vi như mong đợi và họthấy chán nản Đặc biệt khi thực hiện liệu pháp này, nhà trị liệu không chỉ

đơn thuần nói “hãy làm đi” mà cần phải gặp bệnh nhân nhiều lần để thực hiện

liệu pháp Đó là lý do tại sao chúng ta có liệu pháp này và trong liệu pháp nhàtrị liệu sẽ hướng dẫn bệnh nhân các kỹ năng để giải quyết vấn đề Như vậynhà trị liệu không chỉ giúp bệnh nhân hiểu được vấn đề hiện tại của họ mà còntrang bị các kỹ năng để giải quyết vấn đề trong cuộc sống Không chỉ hướngdẫn cho bệnh nhân giải quyết các vấn đề hiện tại và trong quá khứ mà còngiúp bệnh nhân tự tin giải quyết các vấn đề sẽ nảy sinh trong tương lai Khigiúp bệnh nhân đưa ra cách giải quyết vấn đề nhà trị liệu nên dựa vào quátrình phân tích hành vi trong quá khứ của bệnh nhân

Một vấn đề mà thường gặp ở bệnh nhân trầm cảm đó là có suy nghĩ

“tất cả hoặc không” Do đó, bệnh nhân không chấp nhận việc hoàn thành

một phần công việc mà bệnh nhân chỉ chấp nhận mình làm được việc khihoàn thành hoàn toàn công việc đó hoặc nếu không tức là bệnh nhân thấtbại Bệnh nhân không chấp nhận mức trung gian, nghĩa là hoàn thành mộtphần công việc.

- Giải quyết các hàng rào cản có thể và trong thực tế để kích hoạt hành vi

Mặc dầu nhà trị liệu đã làm hết sức mình để có các kế hoạch kích hoạthành vi phù hợp với bệnh nhân nhưng luôn có các rắc rối hoặc các hàng ràocản trở bệnh nhân thực hiện Trước hết đó chính là do bản chất của bệnh trầmcảm Bệnh nhân luôn sử dụng các hình thức đối phó mang kết quả ngắn hạn

để giải quyết các vấn đề của bản thân Mệt bệnh nhân đi nằm, kết quả giảmmệt mỏi sẽ xuất hiện ngay, nhưng sau đó là bệnh nhân tránh các hoạt động cólợi cho bản thân Mặc dù có các nguyên lý và cấu trúc các buổi điều trị chungcho các bệnh nhân, nhưng mỗi bệnh nhân đều có các vấn đề riêng của họ, do

đó khi áp dụng các công thức điều trị chung sẽ gặp một số trở ngại Cùng nhưcác liệu pháp tâm lý khác, liệu pháp kích hoạt hành vi đòi hỏi sự linh hoạt,bền bĩ và sáng tạo của nhà trị liệu Khi thực hiện hoạt động sẽ có các vấn đềnảy sinh, vì vậy bệnh nhân và nhà trị liệu sẳn sàng để đối phó với các cản trở

đó Nhà trị liệu tốt là nhà trị liệu biết đưa các tình huống khó khăn đó để bệnhnhân giải quyết và giám sát kết quả của nó Có như vậy mới giúp bệnh nhân

có kinh nghiệm giải quyết được các vấn đề trong tương lai và tự tin vào bảnthân hơn

- Nhà trị liệu có vai trò như huấn luyện viên

Thông thường bệnh nhân trầm cảm muốn nhà trị liệu giúp họ giải quyếtcác vấn đề của mình do bệnh nhân gặp khó khăn trong suy nghĩ cũng như khókhăn khi đưa ra quyết định Do đó bệnh nhân mong muốn nhà trị liệu quyếtđịnh dùm cho bệnh nhân Mặc khác nhà trị liệu tốn rất nhiều thời gian đểbệnh nhân suy nghĩ và đưa ra quyết định

Tuy nhiên nếu nhà trị liệu chỉ ra con đường rồi đưa ra quyết định, thìcác quyết định đó nhiều khi không phù hợp với hoàn cảnh của bệnh nhân,không phải là quyết định bệnh nhân ưa thích nhất và có lợi nhất Đặc biệt đókhông phải là quyết định của bệnh nhân

Huấn luyện viên sẽ giúp xác định các kỹ năng và các khả năng bêntrong của một người và làm cho họ có thể phát huy tốt nhất khả năng của họ,

từ đó làm tăng tính độc lập của cá nhân và giảm đi tính phụ thuộc vào ngườikhác Một huấn luyện viên tốt là người biết được các mặt mạnh và mặt yếucủa đối tượng Trên cơ sở đó biết cách hướng dẫn cho đối tượng chọn cáchoạt động phù hợp để phát huy các mặt mạnh, ngay khi thực hiện tốt các hoạtđộng huấn luyện viên phải biết cách động viên kịp thời Từ đó đối tượng có

cơ hội để thể hiện các hoạt động có lợi cho bản thân Làm sao cho đối tượngkhi va chạm thực tế có thể tự tin vượt qua các trở ngại

Đây là liệu pháp cần thực hiện hoạt động như nguyên tắc số 5, do đócác kế hoạch cho việc thực hiện các hoạt động phải phù hợp với bệnh nhân

Do đó,nhà trị liệu nên có nhiệm vụ giúp bệnh nhân đưa ra các chiến lược thựchiện các hoạt động, thảo luận định hướng rồi giúp bệnh nhân đưa ra quyếtđịnh Trên cơ sở đó bệnh nhân thực hiện, chứ không phải bệnh nhân và nhà trịliệu cùng thực hiện

1.3.1.4 Các nghiên cứu về liệu pháp kích hoạt hành vi trên thế giới

Khi nghiên cứu 25 bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại bệnh việnDerek R Hopko nhận thấy sau thời gian điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành

vi điểm trong bình của thang Beck trầm cảm từ 35,1(SD= 7,4) giảm xuốngcòn 19,1 (SD=13,1) [50]

Theo Coffman, Martell, Dimidjian, Gallop, & Hollon, (2007),Dimidjian, (2006), liệu pháp kích hoạt hành vi là một trị liệu có hiệu quảtrong điều trị trầm cảm, liệu pháp có hiệu quả tương đương với Paroxetine và

tốt hơn liệu pháp nhận thức trong trầm cảm mức độ trung bình đến mức độnặng trong một số lớn thử nghiệm ngẫu nhiên [61], dựa trên lý thuyết hành vi

cơ bản và những chứng cớ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơchế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm[66] Liệu pháp hành vi điển hình có từ 8-15 buổi Trong những buổi đầu tiênnhà trị liệu giải thích những hoạt động trầm cảm nào trở nên yếu đi để thỏamãn hoạt động và khí sắc trầm Nhà trị liệu sẽ hướng dẫn bệnh nhân một cách

có hiệu quả để vượt qua sự tiến triển của bệnh dành cho hành vi sức khỏe,bệnh nhân sẽ được khuyến khích để theo đuổi hành vi sức khỏe của mình[27] Nhà trị liệu cũng khuyến khích bệnh nhân báo cáo những hoạt động mổingày và chọn lọc những mục tiêu hành vi cuối tuần liên quan tới các mốiquan hệ, giáo dục, nghề nghiệp, sở thích, bài tập thể dục và những hành vitinh thần khác [49]

Liệu pháp kích hoạt hành vi giúp bệnh nhân trầm cảm giảm đi hành vitrốn tránh và đồng thời kích hoạt các hoạt động có lợi cho sức khỏe Do đó đểđánh giá hiệu quả của liệu pháp, không thể chỉ dùng các bảng câu hỏi tậptrung nhiều vào nhận thức mà phải có các bảng câu hỏi chú tâm nhiều đếnhành vi của bệnh nhân

Với những lý do đó, năm 2007 Kanter, Mulick, Busch, Berlin vàMartell đã đưa ra thang đánh giá kích hoạt hành vi cho bệnh nhân trầm cảm(behavioral activation for depression scale: BADS) Trong phiên bảng đầutiên nó có 55 câu, sau đó giảm xuống 33 câu và cuối cùng còn 25 câu Đo cáclãnh vực sau: Kích hoạt, trốn tránh/nghiền ngẫm, suy giảm công việc/học tập

và suy giảm xã hội

Nhưng sau đó người ta phát triển một phiên bản rút gọn gọi là

BADS-SF gồm 9 câu, chia làm 3 lãnh vực: Kích hoạt cục bộ (focus activation: FA),kích hoạt chung (general activation:GA) và hành vi trốn tránh (Avoid: AV)

1.3.2 Một số liệu pháp tâm lý khác

1.3.2.1 Liệu pháp tâm lý nâng đỡ

Khi nói chuyện với bênh nhân thầy thuốc phải biểu hiện sự nhiệt tình,đồng cảm và hiểu biết Giúp bệnh nhân xác định và diễn tả các quan tâm vàbàn luận với bênh nhân về các vấn đề này, giúp bệnh nhân xác định các yếu

tố làm năng thêm và tìm cách chấn chỉnh nó

1.3.2.2 Liệu pháp giải thích hợp lý hay liệu pháp thuyết phục

Chỉ giải thích khi đã nắm vững về các rối loạn, đặc điểm tính cách,hoàn cảnh xuất hiện các rối loạn của người bệnh Vì trong trị liệu này, nhà trịliệu áp đặt những suy luận của mình lên sự hiểu biết của người bệnh, do vậynếu suy luận đó sai lệch thì ảnh hưởng rất xấu lên tư duy không logic củangười bệnh

Trong khi giải thích nhà trị liệu phải luôn bộc lộ sự tự tin trong ngôn

từ, cử chỉ, hành vi thể hiện trong ngông ngữ phải nói rõ ràng với ngữ điệu cósức truyền cảm và thu hút chú ý của người bệnh Khi giải thích phương thứcđiều trị và kết quả điều trị không được dùng câu nghi vấn hoặc phủ định màphải dùng câu khẳng định

Muốn có những tác động tâm lý tích cực trên người bệnh, nhà trị liệucần có những đức tính của một nhà trị liệu tâm lý:

+ Là người có tri thức và hiểu biết khoa học

+ Là người có đạo đức và phong cách giao tiếp thị phạm, có sức thu hút

và truyền cảm, không nói lắp, nói ngọng

+ Biết tôn trọng và chia sẻ những nổi đau của người bệnh, và đặc biệtbiết giữ kín những bí mật của người bệnh

+ Đoàn kết và tôn trọng đồng nghiệp

1.3.2.3 Liệu pháp tâm lý nhóm

Liệu pháp tâm lý nhóm là một hình thức điều trị mà trong đó nhiềubệnh nhân cùng tham gia điều trị, họ được lựa chon một cách cẩn thận và họ

được hướng dẫn bởi nhà trị liệu nhóm, mục đích của liệu pháp tâm lý nhóm làphục hồi, điều chỉnh những thuộc tính tâm lý nào đó của nhân cách ngườibệnh thông qua việc thiết lập lại các mối quan hệ cá nhân [7]

1.3.2.4 Liệu pháp gia đình

Gia đình được xem là một nhóm xã hội, văn hóa thu nhỏ với một chuẩnmực đặc biệt, mà trong đó các thành viên có mối quan hệ tương tác với nhau.Những chuẩn mực của gia đình đã hình thành trạng thái cân bằng bên tronggia đình, liệu pháp gia đình dựa trên giả thuyết rằng bệnh lý tâm thần ở mộtthành viên trong gia đình là kết quả trước hết của sự rối loạn mối tương quancảm xúc trong gia đình Vì vậy liệu pháp gia đình nhằm cải thiện mối quan hệcảm xúc bị rối loạn và củng cố sức khỏe tâm thần của từng thành viên riêngbiệt và của cả gia đình như một chỉnh thể Nghĩa là liệu pháp gia đình hướngtới sự thay đổi mối quan hệ giữa các nhân cách trong gia đình để loại trừ cácrối loạn tâm thần, cũng như để đạt tới sự thích nghi xã hội tốt hơn

1.3.3 Hóa liệu pháp

1.3.3.1 Đặc điểm chung

Cần phải nhìn nhận rối loạn cảm xúc là bệnh mãn tính cần phải đượcđiều trị một thời gian dài Mục tiêu của điều trị trầm cảm là làm thuyên giảmbệnh, được định nghĩa như là sự lắng xuống của triệu chứng trầm cảm [68], vìtrầm cảm là rối lọan tâm thần hay tái phát, các nhà lâm sàng thừa nhận rằngtái phát là khi ta điều trị thành công bệnh trầm cảm bằng thuốc và ta khôngtiếp tục điều trị nữa [56]

Tất cả các tác giả đều cho rằng điều trị rối loạn trầm cảm cần phải kếthợp cả hai liệu pháp sinh học và tâm lý

Đa số các rối loạn trầm cảm được điều trị khỏi, khoảng 55% trầm cảmnặng đáp ứng với thuốc trong lần điều trị đầu tiên [55] Tuy nhiên vẫn còn 25%trường hợp không đáp ứng điều trị Nhiều tác giả cho rằng có 25% trường hợprối loạn trầm cảm không được chẩn đoán và không đáp ứng điều trị

Đáp ứng điều trị rối loạn trầm cảm phụ thuộc vào:

+ Xác định và được điều trị sớm

+ Sự hợp tác của bệnh nhân

+ Độ dài thời gian giữa các cơn

+ Tuổi của bệnh nhân

+ Lựa chọn và sử dụng liều lượng thuốc chống trầm cảm Theo hướngdẫn của NICE (the Nationnal Institute for Clinical Excellence), Thuốc chốngtrầm cảm không nên sử dụng trong lần đầu tiên ở những rối loạn trầm cảmnhẹ, bởi vì tỉ lệ hưởng lợi kém, chỉ được sử dụng ở bệnh nhân trấm cảm mức

độ trung bình và nặng nên sử dụng nhóm SSRI [54]

+ Liệu pháp tâm lý phối hợp

1.3.3.2 Các thuốc chống trầm cảm

* Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng ức chế monoamine ở tiền sinap thầnkinh, tăng nồng độ chất dẫn truyền thần kinh ở khe sinap Điều trị kéo dàibằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng gây giảm số lượng thụ thể ß-noradrenergic và giảm các chất dẫn truyền thần kinh tại thụ cảm thể 5-HT2,kết quả là tăng chất dẫn truyền thần kinh serotoninergic

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có sự tác động giống nhau trên tất cảcác thụ cảm thể serotoninergic, noradrenergic, dopaminergic, muscarinic,histaminergic Điều này giải thích vì sao thuốc có tác dụng chống trầm cảm

và nhiều tác dụng phụ

* Thuốc chống trầm cảm ức chế men monoaminoxydaza (IMAO)

+ Thuốc chống trầm cảm IMAO cổ điển là thuốc ức chế không đảo ngược và không biệt định với cả 2 loại monoaminoxydaza A và B

+ Các thuốc chống trầm cảm này có hiệu quả so sánh được với thuốcchống trầm cảm 3 vòng khi điều trị rối loạn trầm cảm và các rối loạn lo âukhác nhau

+ Thuốc chống trầm cảm IMAO được sử dụng ít hơn

+ Nguyên nhân chính là do tác dụng phụ, tạo ra cơn cao huyết áp liên quan tới hấp thụ tyramin trong thức ăn.

+ Một số loại thuốc chính: Izocarboxazid, fenelzin, tranylcypromin…

* Thuốc chống trầm cảm 4 vòng

Thuốc này được các tác giả gọi là thuốc chống trầm cảm chung thứ 2 Tác dụng phụ đặc biệt là tác dụng phụ trên tim, anticholinergic….Các thuốc chống trầm cảm đa vòng thường dùng: Maprotyline, mianserin

* Thuốc chống trầm cảm ức chế biệt định thụ thể Serotonin (SSRI)

Là thuốc chống trầm cảm mới tác động biệt định lên một hệ dẫn truyền serotoninergic

+ Ưu điểm:

Hiệu quả chống trầm cảm ngang với thuốc chống trầm cảm 3 vòng, không có tác dụng phụ như thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc IMAO

An toàn hơn trong trường hợp quá liều và dung nạp tốt hơn

+ Các thuốc ức chế chọn lọc trên thụ cảm thể serotonin phổ biên nhất là: Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin (deroxat), sertralin ,Cytalopram…

1.3.4 Một số phương pháp điều trị chống trầm cảm khác

1.3.4.1 Liệu pháp Shock điện

Sau khi shock điện có thay đổi các chất thần kinh trung gian Liệu phápnày chỉ dùng trong các trường hợp trầm cảm nặng kết hợp hành vi chống đối

ăn hay có hành vi tự sát hoặc một số trường hợp kháng trị

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Số lượng đối tượng

Chúng tôi chọn ngẫu nhiên 60 bệnh nhân trầm cảm điều trị ngoại trú tạikhoa Khám bệnh bệnh viện Tâm Thần thành phố Đà Nẵng và được chia thành

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu và số lượng đối tượng

Nghiên cứu này được thực hiện tại bệnh viện tâm thần thành phố Đà Nẵng

Vài nét về bệnh viện tâm thần thành phố Đà nẵng

Bệnh viện tâm thần thành phố Đà nẵng được thành lập từ năm 1977, từmột trại nuôi dưỡng người tâm thần lang thang và những người không nơinương tựa, cơ sở vật chất thì sử dụng lại cơ sở bệnh viện nhi đồng chế độ cũ,với hệ thống các dãy nhà trệt cũ nát, qua nhiều lần cải tạo có tính chất chắp vátạm bợ để sử dụng cho bệnh nhân ở và phục vụ công tác khám chữa bệnh

Những năm gần đây được sự quan tâm của nhà nước, thành phố, ngành

y tế và sự giúp đở của các tổ chức phi chính phủ, bệnh viện được xây mới lạigần như hoàn toàn với cơ sở vật chất khang trang hơn hòa cùng sự phát triểncủa thành phố trực thuộc trung ương

Bệnh viện hiện tại có 180 giường, có tổng số 11 khoa phòng trong đó

có 5 khoa lâm sàng, một khoa khám bệnh, một khoa dược, khoa dinh dưỡng,khoa chống nhiễm khuẩn và 2 phòng ban chức năng

Tổng số biên chế 186 nhân viên trong đó có 27 bác sĩ, 75 điều dưỡng, 4

cử nhân tâm lý và một số nhân viên phòng ban chức năng khác

Bệnh viện tâm thần thành phố Đà nẵng có chức năng điều trị tất cả cácrối loạn tâm thần, quản lý 2 loại bệnh là Động kinh và Tâm thần phân liệt(thuộc chương trình mục tiêu quốc gia) cho nhân dân toàn thành phố và là cơ

sở điều trị bắt buộc cho bệnh nhân mắc các rối loạn tâm thần gây án thuộc 14tỉnh thành Miền trung và Tây nguyên

Trước đây bệnh viện chủ yếu tiếp nhận điều trị 2 dạng bệnh chính làTâm thần phân liệt và Động kinh, nhưng hiện nay có rất nhiều dạng bệnhkhác đến khám và điều trị như: Các rối loạn lo âu, rối loạn giấc ngủ, rối loạntrầm cảm, các chứng đau đầu, cai nghiện rượu, ma túy, bệnh nhân điều trị bắtbuộc, và các dạng bệnh tâm thần nhi khác như: Tự kỷ, tăng động giảm chúý…và là nơi được nhân dân trong thành phố Đà nẵng và khu vực miền Trungtin cậy

Bệnh nhân mắc rối loạn trầm cảm trong những năm gần đây đến khám,điều trị ngày càng nhiều tại phòng khám của bệnh viện và đã đạt nhiều kếtquả khả quan nhưng chủ yếu là điều trị bằng hóa dược, chỉ một số ít bệnhnhân trầm cảm gần đây có kết hợp với liệu pháp kích hoạt hành vi

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

2.1.3.1 Được chẩn đoán trầm cảm theo tiêu chuẩn của ICD-10

* Ba triệụ chứng cơ bản:

+ Khí sắc trầm

+ Mất quan tâm thích thú

+ Giảm sinh lực, dễ mệt mỏi dù chỉ sau một cố gắng nhỏ

* Bảy triệu chứng phổ biến:

+ Giảm sút tập trung chú ý

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tin

+ Có ý tưởng bị tội không xứng đáng

+ Nhìn vào tương lai bi quan ảm đạm.

+ Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ

+ Ăn mất ngon, sút cân

* Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:

+ Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng cơ bản rõ rệt hoặc từ 4 triệu chứng phổ biến trở lên trong 7 triệu chứng nêu trên

+ Các triệu chứng này kéo dài ít nhất 2 tuần

2.1.3.2 Tiêu chuẩn khác

+ Tất cả bệnh nhân trong độ tuổi từ 18- 65

+ Có khả năng đọc viết

+ Mắc bệnh trầm cảm lần đầu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Có biểu hiện loạn thần

+ Các bệnh cơ thể nặng nề

+ Rối loạn nhận thức

+ Có hạn chế về thính lực, thị lực

+ Nghiện chất

2.2 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH CAN THIỆP

2.2.1 Giai đoạn chuẩn bị

Tập huấn cho nhóm thực hiện liệu pháp Kích hoạt hành vi tại bệnh việnTâm thần Đà Nẵng, gồm 7 bác sĩ chuyên khoa I, chuyên ngành tâm thần

Chọn 1 bác sĩ không tập huấn liệu pháp kích hoạt hành vi để đánh giákết quả chung cả 2 nhóm

Tiến hành làm bệnh án cho một số bệnh nhân đã được sàng lọc dựa vàocác tiêu chuẩn chẩn đoán trên

Tổng kết quá trình trên, đánh giá và rút kinh nghiệm

2.2.2 Quy trình điều trị ở nhóm nghiên cứu

2.2.2.1 Các bước tiến hành điều trị

+ Sàng lọc: Tất cả các bệnh nhân đến khám bệnh tại bệnh viện sau khiđược chẩn đoán rối loạn trầm cảm đều được sàng lọc trầm cảm bằng bảngPHQ- 9 Nếu PHQ- 9 trên 14 điểm, bệnh nhân sẽ gặp Bác sĩ chuyên khoa,bệnh nhân sẽ được giải thích về chương trình và thuyết phục bệnh nhân thamgia điều trị Nếu bệnh nhân tự nguyện tham gia điều trị, chúng tôi tiến hànhcác bước sau:

+ Lập hồ sơ đánh giá ban đầu, làm bệnh án: để chẩn đoán xác định và

để xác định các yếu tố loại trừ

+ Tiến hành đồng thời vừa điều trị bằng thuốc chống trầm cảm chobệnh nhân vừa tiến hành trị liệu với liệu pháp kích hoạt hành vi Trên bệnhnhân ở nhóm này trước tiên ta cần làm:

Giới thiệu liệu pháp kích hoạt hành vi cho bệnh nhân

Thực hiện các buổi điều trị liệu pháp kích hoạt hành vi

Đồng thời ta cho thuốc chống trầm cảm theo liệu trình 15 ngày táikhám 1 lần

Sau khi hoàn thành đợt điều trị, đánh giá lại bệnh nhân

2.2.2.2 Các bước can thiệp của liệu pháp kích hoạt hành vi

+ Dập tắt: Trong liệu pháp người ta sử dụng việc phân tích các củng cốdương tính và củng cố âm tính trong việc duy trì hoặc tăng cường hành vitrầm cảm Với việc phân tích này người ta tìm ra cách để làm mất đi các hành

vi trốn tránh mà đó là thành phần chủ yếu để duy trì bệnh trầm cảm Trên cơ

sở phân tích này, nhà trị liệu có thể thay thế một hành vi khác để dập tắt hành

+ Định hướng hành vi: Có nghĩa là nhà trị liệu định hướng cho bệnhnhân để đạt đến hành vi mong đợi Các hành vi mong đợi có thể đạt đượcbằng cách chia nhỏ hành vi đó và sắp xếp theo thứ bậc từ dể đến khó Từ đó

để tạo tâm lý thoải mái cho bệnh nhân khi thực hiện hành vi

2.2.2.3 Số lượng buổi điều trị liệu pháp hành vi

Trong chương trình có 4 buổi và nội dung chính các buổi trị liệu như sau:

Buổi 1:

+ Thực hiện các hoạt động có ích để cải thiện tâm trạng của bạn

+ Mục đích:

Có cái nhìn tổng quát về liệu pháp kích hoạt hành vi

Hiểu được mối quan hệ giữa hoạt động và tâm trạng của bệnh nhân

Hiểu được tại sao bị trầm cảm bệnh nhân không thực hiện đượccác hoạt động mà thường thích thú

Xác định các hoạt động bênh nhân thích thú trong quá khứ Chọn một hoạt động mà bạn có thể thực hiện được

A Trầm cảm ảnh hưởng đến việc thực hành như thế nào

B Mối quan hệ giữa hoạt động và tâm trạng của bạn