SO SÁNH TRỊ SỐ VÒNG BỤNG Ở NHỮNG VỊ TRÍ ĐO KHÁC NHAU

Một trong những tiêu chí của HCCH là béo phì dạng namBDNbéo phì kiểu bụng hay béo phì kiểu trung tâm xảy ra ở những người mà có lớp mỡ phân bố nhiều ở phần trên của cơ thể như bụng, thân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng chuyển hoá (HCCH) là một vấn đề vần đề sức khoẻ cộng đồng rất được quan tâm nhất là tại các nước có nền kinh tế phát triển trong thế

kỷ XXI Tại Việt Nam gần đây hội chứng này cũng cần được quan tâm do kinh tế nước ta ngay một cải thiện Theo IDF, HCCH là tập hợp các yếu tố nguy cơ của hai đại dịch lớn là bệnh tim mạch và bệnh đái tháo đường thể 2 ĐTĐ thể 2 ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của con người cũng như về mặt xã hội và làm tốn kém đáng kể nguồn ngân sách y tể của các nước

Một trong những tiêu chí của HCCH là béo phì dạng nam(BDN)(béo phì kiểu bụng hay béo phì kiểu trung tâm) xảy ra ở những người mà có lớp mỡ phân bố nhiều ở phần trên của cơ thể như bụng, thân, vai, canh tay, cổ, mặt biểu hiện vẽ mặt hồng hào và thường xảy ra ở người ăn nhiều.Người ta nhân thấy có sự liên quan giữa BDN và sự phân bố mỡ ở nội tạng lượng mỡ nội tạng và mỡ dưới da bụng có hoạt tính chuyển hoá cao, không những là yếu tố

đi kèm mà còn là yếu tố nguy cơ cho sự khởi phát HCCH và các rối loạn liên quan khác như kháng insulin, ĐTĐ thể 2

Ở các nước phương tây, mập phì là tiền đề cho rối loạn dung nạp đường huyết và đưa đến bệnh ĐTĐ thể 2, trong đó mập phì nam giới có yếu tố nguy

cơ cao

Để đánh giá giá lớp mỡ phủ tạng và dưới da người ta có thể dùng các phương pháp như chụp cắt lớp tỷ trọng(CT Scanner)hoăc cộng hưởng từ (MRI) đây là những phương pháp hiện đại chính xác nhưng tốn tiền mà không phải lúc nào cũng làm được, để tiện lợi hơn có thể dùng phương tiện siêu âm (SÂ) là phương tiện không xâm nhập, tiên dụng và khá chính xác trong việc đánh giá lớp mở dưới da nhưng trên lâm sàng người ta hay sử dụng chỉ sồ vòng bụng đơn thuần hoặc tỷ số vòng bụng/vòng mộng Tuy nhiên để xác định BDN hiên nay người ta chủ yếu dựa vào phương pháp đo vòng bụng(VB)(hay vòng eo) đây là phương pháp đơn giản dễ áp dụng và khá chính xác ít tốn kém

Đo VB theo các cách sau: tại điểm giữa đường nối mào chậu và bờ dưới xương sườn XII, ngang rốn, nơi có chu vi nhỏ nhất,dưới xương sườn XII, ngang trên mào chậu

Xuất phát từ tính thời sự và sự cấp thiết của vấn, tôi tiến hành nghiên cứu

“SO SÁNH TRỊ SỐ VÒNG BỤNG Ở NHỮNG VỊ TRÍ ĐO KHÁC NHAU” Mục tiêu của đề tài:

1 Đánh giá trị số vòng bụng taị 5 vị trí đo khác nhau

2 So sánh các trị số vòng bụng ở 4 vị trí vòng bụng được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng hiện nay(đo ngang rốn)

Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 KHÁI QUÁT VỀ BỆNH BÉO PHÌ

Béo phì là một bệnh mạn tính là nguy cơ dấn tớ ĐTĐ, tăng huyết áp, bệnh tim, bệnh túi mật, cũng như một số bệnh ung thư

Béo phì là biểu hiện khá thường gặp nhất là ở các nước phát triển Ở pháp đầu thập niên 90 tỷ lệ béo phì là 20% Bệnh có xu hướng gia tăng với sự phát triển kinh tế Ngay ở Việt Nam bệnh đang đặt ra nhiều vấn đề cần quan tâm

do kinh tế Việt Nam ngày càng được nâng cao Tại Huế, một nghiên cứu tại khu phố có đời sống kinh tế cao tỷ lệ béo phì là 40,05% trẻ em một trường tiểu học hơn 2%

Biểu hiện của nhiều nguyên nhân, béo phì dẫn đến nhiều hệ quả sấu về chức năng và đời sống, dưới các khía cạnh về cộc sống, dưới các khía cạnh về chuyển hoá, sinh lý, tâm lý, xã hội…về phương diện bệnh, béo phì là yếu tố nguy cơ dẫn tới các bệnh về tim mạch (xơ vữa,THA) và các bệnh về chuyển hoá (ĐTĐ type 2, gout, rối loạn lipid máu)

2 CÁC ĐỊNH NGHĨA

Béo phì là tình trạng tăng trọng do tăng khối lượng mở Định nghĩa này

đã loại trừ các trường hợp:tăng cân không do tăng khối lượng mở như phù hoặc cơ bắp phát triển, các loại dưỡng mỡ như nhiểm mở do thượng thận kiểu launois-bensaude,hội chứng barraquer-simons: ở nữ, đọng mở phần trên cơ thể không kèm biểu hiện loạn mở toàn thân

Các định nghĩa về mập phì:

- Phương diện xã hội: mập phì là khi trọng lượng cơ thể vượt quá tiêu chuẩn của chủng tộc

- Phương diện cơ thể: mập phì khi trọng lượng cơ thể lớn hơn thể trọng mọng muốn của bản thân người đó hoặc nơi người đó đang sống và khi đi khám bệnh để điều trị làm giảm cân đến tần vóc lý tưởng, dù trường hợp này có hay không có tăng khối lượng mỗ

- Phương diện y học: béo phì là tăng nguy cơ các bệnh tim

mạch,xương khớp tâm lý

3 CẤU TRÚC CƠ THỂ NGƯỜI BÉO PHÌ

Bình thường ở người trẻ ,khối lượng mỡ chiếm khoảng 10%-15% trọng lượng cơ thể ở Nam và 20%-25% ở Nữ

Người ta cò thể biết được trọng lương mỡ một cách gián tiếp bằng cách

đo lượng nước toàn thể trong các cơ quan

Ở người béo phì có sự thay đổi cấu trúc cơ thể:

- Khối lượng mỡ vượt quá 20 ± 9% trọng lượng cơ thể ở Nam và quá 30 ± 7% ở Nữ

- Khối luợng nạc: gồm cơ trong các phủ tạng, các cơ này vẫn bình thường ở người béo phì không có biến chứng

- Khối lượng dịch: mỡ là mô ít nước nhất trong cơ thể ,như thế trong béo phì không có tình trạng ứ nước trong cơ thể, trừ khi có biến chứng suy tim, suy tĩnh mạch hoặc dùng lợi tiểu không hợp lý dẫn đến tăng Aldosterone thứ phát

3 CÁC DẠNG BÉO PHÌ

3.1 Béo phì dạng Nam ( Béo phì trung tâm): Mỡ phân bố nhiều ở phần trên cơ thể như bụng, thân, vai, cánh tay, cổ, mặt Vẽ mặt hồng hào Cơ vẫn phát triễn khác với hội chứng Cushing Dạng béo phì này thường xảy

ra ở người ăn nhiều

Béo phì dạng Nam thường dẫn đến các biến chứng về chuyển hoá như ĐTĐ type 2, bệnh gout, bệnh tim, bệnh THA, bệnh túi mật và K vú

Người ta thấy có sự tương quan giữa béo phì dạng Nam với sự phân bố mỡ trong phủ tạng

3.2 Béo phì dạng Nữ: Mỡ phân bố chủ yếu ở phần dưới của cơ thể ( khung chậu, vùng thắt lưng, mông, đùi ) Da xanh Cơ ít phát triển

Thường bị suy nhược Thường kèm suy tĩnh mạch, rối loạn kinh nguyệt 3.3 Béo phì hổn hợp

Mỡ phân bố khá đồng đều.các trường hợp béo phì thường là béo phì hổn hợp

3 NGUYÊN NHÂN

Về phương diện chuyển hoá, béo phì luôn luôn đi kèm với tình trạng cung cấp nhiều calo, cao hơn nhu cầu năng lượng của các cơ quan Tuy nhiên

sự sử dụng calo lại khác nhau giữa những cơ thể khác nhau Có người ăn nhiều, lượng calo được cung cấp nhiều nhưng họ không bị béo phì Lý do của

sự sử dụng calo khac nhau nay vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng có sự liên quan đến yếu tố bẩm sinh gia đình đối với béo phì

Cần phân biệt hai thể:

- Béo phì bắt đầu ở tuổi trưởng thành( thể phì đại): số lượng tế bào mỡ không tăng, béo phì ở đây do gia tăng sự tích tụ mỡ trong mỗi tế bào, sự điều trị bằng giảm glucid thường có hiệu quả

- Béo phì thiếu niên ( thể tăng sinh phì đại): vừa tăng thể tích vừa tăng số lượng tế bào mỡ, thể béo phì này khó điều trị

Sự ăn nhiều : tức là ăn nhiều hơn so với nhu cầu của các cơ quan, đây là nguyên nhân thường gặp(9%) Bình thường cảm giác no làm hạn chế lượng thức ăn đưa vào Ngươi ăn quá mức có thể do các nguyên nhân sau:

+ Thói quen ăn uống của gia đình, điều này có thể giải thích nhiều người trong gia đình cùng bị béo phì mà khồng có liên hệ đến yếu tố di

truyền

+ Sự chủ quan của người ăn nhiều

+ lười hoạt động thể lực nhưng không ăn ít lại khi hoạt động ít như ở người cao tuổi và người có cuộc sống tĩnh tại

Các nguyên nhân nội tiêt hiêm gặp: hội chứng Cushing và thương tổn vùng dưới đồi, u tiết insulin, suy giáp, trang thái bị loạn mỡ tăng quanh háng và phần trên đùi

4 NHỮNG HIỂU BIẾT MỚI VỀ MÔ MỠ

4.1 MÔ MỠ: MỘT CƠ QUAN NỘI TIẾT

- Mô mỡ: nơi dự trữ năng lựong thụ động, hiên nay quan niêm này không còn phù hợp

- Năm 1987 mô mỡ la nơi chuyển hoá chủ yếu của steroide sinh dục và sản xuất adopin, một yếu tố nội tiếi làm giảm cân

- Năm 1994 leptin được phát hiện khẳng định mô mỡ là cơ quan nội tiết

- Hiên nay:mô mỡ tiết ra các loại peptide khác nhau có hoạt tính sinh học, đó là adipokine có tác dụng tại chổ, cũng như toàn thân

- Mô mỡ:

+ Dự trữ và giải phóng năng lượng

+Bộ máy chuyển hoá thông tin đến cơ quan xa, hệ TKTW Tham

dự vào các tiến trình sinh học: chuyển hoá năng lượng, chức năng thần kinh nội tiết, và chức năng miễn dịch

+Cơ quan nội tiết chuyển hoá thụ động, phức tạp.Tiết hormon:leptin, adiponectin, thành phần khác của mô mỡ( mô liên kết, TK, tế bào mạch máu đệm,tế bào miễn dịch) tiết các protein khác

+Vị trí mô mỡ khác nhau:tiết khác nhau, bệnh lý khác nhau

- Béo phì nhất là mỡ ở nội tạng gây đề kháng insulin, tăng glucose máu, rối loạn lipd, THA, tình trạng tiền viêm, tiền nghẽn mạch Gây nhiều nguy cơ bệnh tật, tỷ lệ song song với Hội chứng

chuyển hoá

Adipose

4.2 NHỮNG PRÔTÊIN TIẾT RA TỪ MÔ MỠ

1) Protein của hệ thống renin angiotensin( RAS): nhiều protein được sản xuất ra từ mô mỡ như renin, angiotensin, angiotensin I, angiotensin II, thụ thể angiotensin type 1, type 2, men chuyển và sản xuất angiotensin

II(chymase, cathepsin D và G, tonin) Chúng được tiết ra từ mô mỡ của nội tạng là các cấu trúc của RAS từ tế bào mỡ như autocrin, paracrine và endocrine trong bệnh sinh béo phì, đề kháng Insulin, THA

2) LEPTIN

- Cấu trúc giống cytokine,tăng cùng khối lượng mỡ và tình trạng dinh dưỡng Leptin được tiết ra nhiều ở mô mỡ dưới da hơn là mô mỡ nội tạng

- Leptin điều hoà TK-Nội tiết: thiếu leptin gây tăng hoạt trục dưới đồi-yên-thựong thận và ức chế trục dưới đồi -yên-giáp cũng như trục sinh dục

- Điều hoà miễn dịch, tạo huyết, tân tạo mạch máu, tạo xương.

- Làm THA do hoạt hoá giao cảm, tăng hấp thu Na ở thận

3) IL-6

4) TNFα

5) MCP-1( Protein hấp dẫn đơn bào và thực bào)

6) PAI-1 ( Chất ức chế hoạt hoá Plasminogen activator inhibitor):

- PAS-1 từ nhiều loại tế bào trong mô mỡ, nhất là mô nội tạng Bản thân PAS-1 gây ra béo phì, gây tân tạo mạch máu, gây xơ vữa, kháng insulin, tương quan chặt chẽ đến hội chứng chuyển hoá, nguy cơ gây ĐTĐ type 2

và bệnh tim mạch

- TNFα làm tăng PAS-1 giảm PAS-1 sẽ gây giảm cân,cải thiện dung nạp glucose, tăng nhạy cảm insulin

7) ADIPONECTIN(AD)

- Tiết ra từ mô mỡ dưới da

- Tương quan nghịch với kháng insulin và tinh trạng viêm, AD giảm trước khi xuất hiện béo phì, kháng insulin, dùng Ad cải thiện tình trạng này

- Ở gan Ad tăng nhạy cảm insulin, ngăn acid béo không ester hoá vào gan, giảm oxy hoá acid béo, giảm sản xuất glucose từ gan

- Ở cơ Ad kích thích dùng glucose, oxy hoá acid béo

- Ở mạch máu AD ngăn dính monocyte, ức chế chuyển đại thưc bào thành

tế bào bọt, giảm tăng sinh tế bào cơ trơn, AD tăng sinh mạch máu

- Adiponectin là hormon duy nhất của mạch máu chống lại ĐTĐ, chống viêm, chống xơ vữa

8)ADIPSIN và ASP (protein kích thích acyl hoá)

9) RESISTIN

- Risistin(kháng insulin) là một polypeptide.Resistin từ mô mỡ nội tạng gấp 15 lần so với dưới da Ở người béo phì resistin tăng cao trong máu

- Resistin có ảnh hưởng lên sự tác dụng của insulin, Resistin gây tăng đề kháng insulin và ngược lại

5 CƠ CHẾ BỆNH SINH

- Bilan năng lượng : cân bằng nếu như cung cấp( thưc ăn) bằng tiêu thụ( vân động cơ và hoạt động của các cơ quan) Béo phì do mất câc bằng này hoặc do cung cấp tăng hoặc do giảm tiêu thụ: đây là pha đi lên động( pha này rất nhạy cảm với điều trị tiết thực) sau đó đạt đến một trọng lượng ổn định rất khó điều trị ở giai đoạn này

- Năng lượng cung cấp: nguồn năng lượng cung cấp là thức ăn, giá trị năng lựơng khác nhau tuỳ loại thức ăn

- Không phải tất cả các bệnh nhân béo phì đều có ăn nhiều, trong số đó chỉ có:

20% ăn nhiều(12.500kj/ngày = 3000kcalo/ngày)

40% ăn vừa (10.500kj/ngày = 2500kcalo/ngày)

40% ăn ít hơn(7500kj/ngày = 1800kcalo/ngày)

- Năng lượng tiêu thụ, ở người sự tiêu thụ năng lượng gồm:

+ chuyển hoá cơ bản

+ Hoạt động căn bản của cơ

+ Sự tiêu hoá(10% calo đưa vào)tuỳ thuộc chủ yếu vào loại thức ăn, ở đây protid được dùng nhiều hơn glucid

- Sự điều hoà thể trọng: có một sự điều bình thể trọng, thể trọng chỉ thay đổi ít vì sự thay đổi sinh lý này phản ánh sự thay đổi bình thường của khối lượng mỡ Có sự quân bình mỡ duy trì dự trử xung quanh trị số định trước.Sự quân bình mỡ giúp điều chỉnh các thay đổi chuyển hoá, thần kinh, nội tiết, và thức ăn, mức quân bình này thay đổi tuỳ từng người, béo phì xảy ra khi quân bình mỡ không điều chỉnh được thể trọng Mối quân bình khác nhau trên mỗi người giải thích tỷ lệ béo phì không giống nhau trên các đối tượng cùng ăn mức tức ăn như nhau

Sự điều hoà thông qua hormon đặc biệt là Leptin:

Leptin có vai trò quan trọng trong sự điều hoà thể trọng,thông qua vùng dưới đồi Leptin điều chỉnh mức độ ăn,thân nhiệt và sự tiêu hao năng lượng cơ thể Sự giảm thể trọng này được giải thích do ít nhất 2 tác dụng căn bản sau:

+Giảm sự đói và giảm sự tiêu thụ thức ăn, qua trung gian một phần bởi sự ức chế Neuropeptide Y (NPY) và agouti-related peptide(AgRP), đồng thời cũng tăng cường hoạt động của alpha-melanocortin stimulating hormon( α-MSH) NPY và AgRP là những chất kích thích rất mạnh sự ăn uống

+Gia tăng sự tiêu thụ năng lượng được đánh giá thông qua sự tiêu thụ oxy tăng, thân nhiệt cao hơn và giảm khối lượng mỡ

Khác với sự giảm cân do tiết thực kiêng ăn có thể giảm cả khối lượng mỡ

và khối cơ, sự giảm cân do chích leptin chỉ làm giảm khối mỡ mà không

có tác dụng làm giảm khối cơ

Những cơ chế tác dụng của leptin lên chuyển hoá khá phức tạp và người

ta chưa hiểu rõ đầy đủ Ngoài vai trò tại vùng dưới đồi thì các yếu tố ngoại biên như cơ và tế bào bêta ở tuỵ tạng cũng có vai trò

Leptin trong máu giảm nhanh chóng khi han che calori và giảm cân Sự giảm leptin đi kèm với các đáp ứng sinh lý của sự đói như sự ngon miệng

và giảm tiêu hao năng lượng Ở người béo phì leptin tăng cao do đề

kháng leptin Dù leptin tăng cao do nội sinh hay do điều trị với leptin cũng không làm giảm cân do sự đề kháng, cơ chế đề kháng này chưa rõ, dường như do khiếm khuyết thông tin từ leptin hoặc vân chuyển qua hàng rào máu não Ngoài ra leptin còn tham gia vào nhiều chức năng: chức năng sinh sản, tác dụng lên tim, ĐTĐ

- Yếu tố duy truyền:

Béo phì có yếu tố gia đình: 69% người béo phì có ba hoặc mẹ bị béo phì, 18% có cả hai Trong 2 yếu tố duy truyền và môi trường(ăn uống ) thì yếu tố duy truyền đóng vai trò quan trong hơn.Yếu tố duy truyền tế bào

mỡ phát triển dưới 2 dạng: tăng sinh(ở người trẻ) khó chữa và dạng phì đại(người trưởng thành) dễ chữa hơn

- Vai trò của vùng dưới đồi:

+ Các tác nhân alpha adrenergique, kích thích sự ăn làm tăng cân, tác động lên nhân cạnh thất

+ Các tác nhân beta adrenergique ngược lại làm chán ăn

+ Beta-endophin: các thụ thể này làm dễ sự tiết insulin, gây ăn nhiều làm tăng cân

+ Naloxone: đối kháng beta endophine, làm giảm ăn

+ Serotonine: ức chế ăn qua nhân cạnh thất giảm cảm giác ăn(đối kháng với alpha adrenergique)

+ Các hormon: béo phì do do hormon rất hiếm, những hormon có tác dụng: Insulin là hormon tân tạo mỡ, glucagon có tác dụng đối kháng insulin

+ Enkephalin và catecholamine từ tuyến thượng thận cũng có vai trò trong tăng trọng

+ Hormon sinh dục và thượng thận có vai trò trong phân bố mỡ -Vai trò của stress: làm tăng β endophine và adrenlin ở người béo phì, từ đó gây tăng đường huyết, tác dụng hỗ trợ của 2 hormon nay thành lập mối liên hệ giữa Stress, béo phì và ĐTĐ type 2

-Thái độ ăn uống: do trung tâm no và đói ỏ vùng dưới đồi điều khiển, có thể thay đổi do thuốc như thuốc thần kinh(amphetamin) làm giảm ngon miệng, chống trầm cảm 3 vòng gây ăn ngon miệng Các yếu

tố tâm lý liên quan đến môi trường như giáo dục, đời sống gia đình… -Thuốc: thuốc gây tăng cân như lithium, corticoid

6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ BÉO PHÌ

* Chỉ số khối cơ thể (BMI)

* Vòng bụng( VB)

* Tỷ vòng bụng vòng mông(VB/VM)

* Tính lượng mỡ trong ổ bụng: nhờ CT scan, MRI hay kỹ thuật đo độ hấp thụ tia X năng lượng kép( DEXA)

* Trọng lượng lý tưởng (TLLT)

1) BMI

- Phương pháp đơn giản và phổ biến nhất

- Một số trường hợp BMI đánh giá sai lượng mỡ trong cơ thể Như vân động viên