Cơ chế tài chính đối với dịch vụ y tế bệnh viện công ở Việt Nam

 Phân tích nội dung cơ chế tài chính đối với các bệnh viện công, thực trạng cung cấp và tiếp cận dịch vụ bệnh viện công ở Việt Nam hiện nay, những thành công , hạn chế và những vấn đề đ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

NGUYỄN THỊ XUÂN MAI

CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG

Ở VIỆT NAM

Chuyên ngành: Kinh tế Chính trị

Mã số: 60 31 01 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ KINH TẾ CHÍNH TRỊ

Người hướng dẫn khoa học: TS VŨ ĐỨC THANH

HÀ NỘI - 2008

MỤC LỤC

PHẦN MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ DỊCH VỤ Y TẾ

BỆNH VIỆN CÔNG 6

1.1 KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH

VIỆN CÔNG 61.1.1 NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN 61.1.2 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA DỊCH VỤ Y TẾ

BỆNH VIỆN CÔNG 111.2 CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN

CÔNG 181.2.1 NGUỒN TμI CHÍNH TỪ NGÂN SÁCH NHμ NưỚC 181.2.2 CHI PHÍ CÁ NHÂN (CHI TRẢ TRỰC TIẾP TỪ TÖI

NGưỜI DÂN) 191.2.3 BẢO HIỂM Y TẾ HAY CÁC MÔ HÌNH CHI TRẢ TRưỚC 211.3 MỘT SỐ KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ THỰC HIỆN CƠ CHẾ

TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ BỆNH VIỆN CÔNG VÀ BÀI

HỌC CHO VIỆT NAM 231.3.1 HỆ THỐNG Y TẾ NHÀ NƯỚC (HTYTQG) Ở VƯƠNG

QUỐC ANH 231.3.2 CHÍNH SÁCH CSSK CHO NGƯỜI NGHÈO Ở THÁI LAN 251.3.3 CẢI CÁCH CHÍNH SÁCH Y TẾ NÔNG THÔN Ở TRUNG

QUỐC VÀ KINH NGHIỆM CHO CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN 331.3.4 KINH NGHIỆM VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM 38

CHƯƠNG 2: CƠ CHẾ TÀI CHÍNH VÀ THỰC TRẠNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y

TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM 39

2.1 CƠ CHẾ TÀI CHÍNH VÀ VIỆC CUNG CẤP, TIẾP CẬN DỊCH

VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM 392.1.1 CƠ CHẾ TÀI CHÍNH NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC TRONG

LĨNH VỰC Y TẾ CÔNG 402.1.2 NGUỒN VIỆN PHÍ 472.1.3 NGUỒN QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 502.2 TÌNH HÌNH CUNG CẤP VÀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ BỆNH

VIỆN CÔNG Ở VN NHỮNG NĂM QUA 542.2.1 DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG TỪ NGUỒN NGÂN

SÁCH NHÀ NƯỚC 542.2.2 DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG TỪ NGUỒN BẢO

HIỂM Y TẾ 592.3 ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH

VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM VÀ MỘT SỐ

VÁN ĐỀ ĐẶT RA 752.3.1 NHỮNG TÁC ĐỘNG TÍCH CỰC CỦA CƠ CHẾ TÀI

CHÍNH 752.3.2 NHỮNG HẠN CHẾ VÀ VẤN ĐỀ ĐẶT RA ĐỐI VỚI CƠ

CHẾ TÀI CHÍNH Y TẾ HIỆN NAY 782.3.3 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU 83

CHƯƠNG 3: ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP ĐỔI MỚI CƠ CHẾ TÀI CHÍNH

ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM 88

3.1 QUAN ĐIỂM ĐỊNH HƯỚNG ĐỔI MỚI CHÍNH SÁCH TÀI

CHÍNH DỊCH VỤ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM

NHỮNG NĂM TỚI 883.1.1 TIẾN HÀNH ĐỔI MỚI MỘT CÁCH CƠ BẢN, CÓ MỤC

ĐÍCH VÀ BỀN VỮNG 88

3.1.2 CÁC CHÍNH SÁCH ĐỔI MỚI CẦN PHÙ HỢP VỚI

NHỮNG ĐẶC TRƯNG CỦA LĨNH VỰC Y TẾ 923.1.3 ĐỔI MỚI TỪNG BƯỚC, PHÙ HỢP VỚI THỰC TIỄN ĐẤT

NƯỚC VÀ HỆ THỐNG Y TẾ VIỆT NAM 943.2 NHỮNG GIẢI PHÁP CƠ BẢN NHẰM ĐỔI MỚI CƠ CHẾ TÀI

CHÍNH CHO VIỆC CUNG CẤP DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN

CÔNG Ở VIỆT NAM 963.2.1 ĐỔI MỚI CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ 963.2.2 ĐỔI MỚI VÀ HOÀN THIỆN HỆ THỐNG CUNG ỨNG

DỊCH VỤ Y TẾ 1023.2.3 NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ Y TẾ 1073.2.4 MỞ RỘNG VÀ PHÁT HUY VAI TRÕ CỦA KHU VỰC Y

TẾ TƯ NHÂN 1083.2.5 PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC Y TẾ 1093.2.6 ĐỔI MỚI QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH CỦA NHÀ NƯỚC ĐỐI

VỚI HỆ THỐNG Y TẾ 110

KẾT LUẬN 115 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Trải qua hơn 20 năm đổi mới, với chính sách cải cách, mở cửa

và hội nhập, Việt Nam được cộng đồng quốc tế đánh giá là một điểm sáng về giảm nghèo Sự chênh lệch về thu nhập, chi tiêu giữa 20% nhóm giàu nhất và 20 % nhóm nghèo nhất xét theo 3 tiêu chí mà quốc tế đưa ra

(hệ số GINI, tiêu chuẩn 40 của Ngân hàng thế giới và số lần chênh lệch), Việt Nam vẫn được xếp vào nhóm nước có chỉ số tương đối bình

đẳng, đang tiệm cận gần với mức bất bình đẳng vừa phải Thời điểm cuối năm 2006 , tỷ lệ nghèo cả nước khoảng 18,1%, giảm hơn 3% so với giữa năm 2005 (22,2%), năm 2007- theo chuẩn nghèo mới, tỷ lệ nghèo

cả nước còn khoảng 14,7 %

Nhờ những thành tựu đạt được về kinh tế - xã hội , chỉ số về y

tế và giáo dục cũng liên tục được cải thiện, chỉ số phát triển con

người (The Human Development Index - HDI) được tổng hợp từ các chỉ số về kinh tế, giáo dục và sức khỏe, - một chỉ báo về chất lượng dân số (chỉ số này cao nhất là 1, thấp nhất là 0) không ngừng tăng

lên từ 0,539 năm 1992, đã tăng lên 0,733 năm 2005

Tuy nhiên, những thành tựu này chưa được phân bổ đều cho mọi bộ phận dân cư Chênh lệch giàu nghèo có xu hướng ngày càng doãng ra Trên thực tế, tình trạng bất bình đẳng của Việt Nam có thể cao hơn do chưa tính tới những bất bình đẳng bắt nguồn từ sự chênh lệch về tài sản và thu nhập từ thừa kế, từ đầu cơ đất đai, chứng khoán, tham nhũng

Trước thực trạng nói trên, Chính phủ Việt Nam đã có nhiều nỗ

phần quan trọng vào việc cải thiện nguồn kinh phí cho các cơ sở y tế công để nâng cao chất lượng dịch vụ và mở rộng phạm vi phục vụ Song thực tiễn cho thấy, các cơ sở y tế công nói chung, các bệnh viện công nói riêng gặp rất nhiều khó khăn do không đủ kinh phí cho việc

bổ sung và hiện đại hoá thiết bị và cơ sở vật chất khám chữa bệnh, đồng thời việc này cũng làm tăng thêm gánh nặng tài chính đối với những người nghèo - những người dễ bị tổn thương khi tiếp cận dịch

vụ y tế

Trong hoàn cảnh đó, vấn đề “Cơ chế tài chính đối với dịch vụ

y tế bệnh viện công ở Việt Nam” được lựa chọn làm đề tài luận văn

nhằm nghiên cứu và đề xuất các giải pháp nhằm tiếp tục hoàn thiện

cơ chế tài chính, cải thiện tình hình cung cấp và khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế tại các bệnh viện công ở Việt Nam, góp phần nâng cao mức sống dân cư

2 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài

Trong những năm gần đây, lĩnh vực dịch vụ nói chung, cung cấp dịch vụ công nói riêng ở Việt Nam bắt đầu thu hút sự quan tâm của các nhà quản lý và giới nghiên cứu Đã có một số công trình nghiên cứu về vấn đề này:

Tuy nhiên cho tới nay chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống và toàn diện việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế, cũng như cơ chế tài chính cho dịch vụ y tế công ở Việt Nam

3 Mục tiêu nghiên cứu

 Làm rõ khái niệm và những đặc điểm của dịch vụ y tế nói chung, dịch vụ bệnh viện công nói riêng trong nền kinh tế thị trường

 Tổng quan về tình hình cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế ở một

số quốc gia và rút ra bài học cho Việt Nam

 Phân tích nội dung cơ chế tài chính đối với các bệnh viện công, thực trạng cung cấp và tiếp cận dịch vụ bệnh viện công ở Việt Nam hiện nay, những thành công , hạn chế và những vấn đề đặt

ra của cơ chế tài chính hiện hành

 Đề xuất một số quan điểm và giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế tài chính đối với việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế từ các bệnh viện công ở Việt Nam

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Luận văn tập trung nghiên cứu cơ chế tài chính liên quan đến việc cung cấp và tiếp cận các dịch vụ y tế từ các bệnh viện công ở Việt Nam

Phạm vi nghiên cứu

Về thời gian, giới hạn từ năm 2000 đến nay và định hướng cho những năm tới Liên quan tới vấn đề này, luận văn cũng đi sâu tìm hiểu thực tiễn áp dụng cơ chế tài chính trong lĩnh vực y tế của một số quốc gia nhằm rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

5 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch sử, phân tích , tổng hợp, thống kê, so sánh là những phương pháp cơ bản được sử dụng trong quá trình triển khai nghiên cứu

6 Dự kiến đóng góp mới của luận văn

 Làm rõ đặc điểm của dịch vụ bệnh viện công – một loại hình dịch vụ đặc thù trong các dịch vụ y tế

 Đề xuất quan điểm đổi mới và luận giải một số giải pháp hoàn thiện cơ chế tài chính cho việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế

từ các bệnh viện công ở Việt Nam trong những năm tới

7 Kết cấu của đề tài

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, luận văn được cấu trúc thành 3 chương:

Chương 1: Một số vấn đề lý luận và thực tiễn về dịch vụ y tế

bệnh viện công Chương 2: Cơ chế tài chính và thực trạng cung cấp, tiếp cận

dịch vụ y tế bệnh viện công ở Việt Nam

Chương 3: Định hướng và giải pháp đổi mới cơ chế tài chính

cho việc cung cấp dịch vụ y tế bệnh viện công ở Việt Nam

CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ DỊCH VỤ Y

TẾ BỆNH VIỆN CÔNG

1.1 KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG

1.1.1 Những khái niệm cơ bản

Một cách tổng quát, có thể định nghĩa: Dịch vụ là những hoạt

động mang tính xã hội, tạo ra những sản phẩm hàng hoá không tồn tại dưới hình thái vật thể nhằm thoả mãn kịp thời, thuận lợi, hiệu quả hơn các nhu cầu trong sản xuất và đời sống của con người

vụ y tế phục vụ các tầng lớp dân cư được cung cấp bởi các bệnh viện

do nhà nước thành lập và hoạt động theo các quy định pháp luật của nhà nước

1.1.2 Những đặc điểm cơ bản của dịch vụ y tế bệnh viện công

- Sản phẩm dịch vụ y tế vừa mang tính chất hàng hoá công cộng vừa mang tính chất hàng hoá tư nhân

Khác với các ngành sản xuất vật chất và cung cấp dịch vụ khác, sản phẩm dịch vụ y tế vừa mang tính chất hàng hoá công cộng vừa mang tính chất hàng hoá tư nhân Sản phẩm dịch vụ y tế mang tính chất hàng hoá công cộng vì nó có đầy đủ hai đặc tính của hàng hoá công cộng đó là không muốn loại trừ và không thể loại trừ

Tính chất thứ hai của sản phẩm dịch vụ y tế là nó mang tính chất của hàng hoá tư nhân Tính chất này của sản phầm dịch vụ y tế đòi hỏi người sử dụng dịch vụ y tế phải trả phí sử dụng dịch vụ để bù đắp chi phí, tái sản xuất, tái cung cấp sản phẩm dịch vụ y tế

- Ngân sách Nhà nước vẫn là nguồn lực chủ yếu trong việc đảm bảo các dịch vụ y tế cơ bản

Chuyển sang thực hiện cơ chế thị trường đối với các hoạt động

y tế , Nhà nước có thể động viên được thêm nguồn thu nhập đáng kể

để bổ sung vào nguồn ngân sách hạn chế , nâng cao được chất lượng phục vụ của ngành y tế Tuy nhiên cũng không có nghĩa là Nhà nước thả nổi cho thị trường quyết định toàn bộ Ngân sách Nhà nước vẫn

là nguồn lực chủ yếu trong việc đảm bảo các dịch vụ y tế cơ bản, trợ cấp cho người nghèo và định hướng thị trường

1.2 CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG

cấp, phù hợp với pháp luật và nhằm đảm bảo cho người cung cấp dịch vụ y tế có thể duy trì hoạt động cung cấp một cách bình thường (có lợi nhuận đối với cá nhân, cơ sở khám chữa bệnh tư nhân)

Cơ chế tài chính đối với dịch vụ y tế bệnh viện công là hệ thống những quy định của nhà nước về nguồn tài chính cho việc cung cấp

và tiếp cận các dịch vụ y tế bệnh viện công, góp phần thực hiện chính sách CSSK đối với dân cư

Trên thế giới thường có ba hình thức cung cấp tμi chính cho dịch vụ y tế bệnh viện công: (i) Nguồn tμi chính từ ngân sách nhμ nước; (ii) Chi phí từ túi người dân; vμ (iii) Các mô hình chi trả trước hay còn gọi lμ bảo hiểm y tế

1.2.1 Nguồn tμi chính từ ngân sách nhμ nước

Trước hết, ngân sách nhà nước là nguồn để nhà nước đầu tư cơ

sở vật chất kỹ thuật cho các bệnh viện công Ngân sách nhà nước cũng là nguồn đảm bảo chi thường xuyên cho sự hoạt động bình thường của hệ thống bệnh viện công

1.2.2 Chi phí cá nhân (chi trả trực tiếp từ túi người dân)

Dịch vụ y tế cũng mang ý nghĩa là HHCN Vì thế, việc cá nhân người bệnh phải trực tiếp chi trả cho các dịch vụ y tế – ngay

cả dịch vụ y tế bệnh viện công là điều tự nhiên Khoản chi này, ở Việt Nam được gọi là Viện phí

1.2.3 Bảo hiểm y tế hay các mô hình chi trả trước

Bảo hiểm y tế là một trong những biện pháp chia sẽ rủi ro về chi phí y tế giữa cá nhân và cộng đồng Bảo hiểm y tế được khai thác

bằng hai hình thức là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự

1.3 MỘT SỐ KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ THỰC HIỆN CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ BỆNH VIỆN CÔNG VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM

1.3.1 Hệ thống y tế nhà nước (HTYTQG) ở Vương Quốc Anh

Hệ thống này ra đời từ năm 1948 Nguyên tắc là: tạo khả năng

tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho tất cả mọi người dựa trên nhu cầu chứ không phải trên khả năng chi trả Song, mặc

dù đạt được nhiều thành tựu, HTYTQG Anh cũng không bắt kịp những thay đổi của xã hội Để được sử dụng dịch vụ, bệnh nhân thường phải chờ đợi quá lâu Có sự chênh lệch không thể chấp nhận được về tiêu chuẩn trên cả nước và những gì bệnh nhân được hưởng phụ thuộc quá nhiều vào nơi họ cư trú và HTYTQG

1.3.2 Chính sách CSSK cho người nghèo ở Thái Lan.

- Các chương trình CSSK cho người nghèo giai đọan trước

2001

Vào thời điểm năm 1998, tổng cộng diện bao phủ của chương trình CSSK miễn phí cho người nghèo, người cao tuổi, trẻ em, người tàn tật và hai chương trình BHYT bắt buộc cho công chức và người

lao động trong các doanh nghiệp là 65% dân số Thái Lan CSSK

cho 35% dân số còn lại là một thách thức lớn đối với Thái Lan

- Chương trình thẻ 30 bạt - giải pháp CSSK cho người nghèo lồng ghép trong CSSK toàn dân

Nội dung cơ bản của chương trình cải cách này là dừng tất cả các chương trình BHYT tự nguyện và các chương trình thẻ KCB miễn phí cho người nghèo, người cao tuổi, trẻ em và người tàn tật;

thay vào đó là cấp thẻ KCB (gọi là thẻ 30 bạt) cho 48 triệu công dân

1.3.3 Cải cách chính sách Y tế nông thôn ở Trung Quốc và kinh nghiệm cho các nước đang phát triển

Hệ thống y tế hợp tác xã (''cooperative medical system'' - CMS)

ở Trung quốc đã có một thời hoàng kim vào những năm 70 thế kỷ trước, khi CMS bao phủ tới 90% nông dân Trung quốc Nếu coi CMS

là một chương trình bảo hiểm y tế dựa trên cộng đồng thì đây chính

là chương trình BHYTCĐ thành công nhất cho tới nay trên thế giới Đến cuối năm 2004, chương trình ''new CMS'' được thí điểm tại 333 huyện (khoảng 16% số huyện của Trung quốc) tại tất cả 31 tỉnh ở Trung Quốc Dự kiến đến cuối năm 2010, ''new CMS'' sẽ được mở rộng ra toàn quốc

1.3.4 Kinh nghiệm và bài học cho Việt Nam

i) Nhà nước phải là người “cầm chịch” trong việc soạn thảo ,

ban hành các chủ trương, chính sách, chương trình chăm sóc sức khoẻ cho người dân

ii) Chính sách CSSK, cũng như các chính sách tài chính y tế ,chính sách cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế, chính sách phát triển nhân lực y tế,chính sách tổ chức và quản lý phải luôn luôn được điều chỉnh cho phù hợp với thực tiễn

iii) Tài chính cho y tế cần được huy động từ nhiều nguồn; thực

hiện phân bổ tài chính y tế theo nhu cầu với hệ số điều chỉnh dựa trên một số yếu tố địa lý, dân cư, điều kiện kinh tế xã hội, v.v…Ưu tiên y

dịch vụ y tế được nhà nước trợ cấp

v) Củng cố mạng lưới y tế dự phòng tăng cường chăm sóc sức khoẻ ban đầu nâng cao chất lượng dịch vụ y tế; mở rộng và phát huy vai trò của khu vực y tế tư nhân

Ngân sách Nhà nước giữ vai trò chủ yếu trong đầu tư xây dựng

cơ sở vật chất trang thiết bị trong lĩnh vực y tế Chi hoạt động thường xuyên là các nội dung chi nhằm đảm bảo sự hoạt động bình thường của công tác y tế, chăm sóc sức khoẻ nhân dân Theo tính chất chi, chi hoạt động thường xuyên có thể phân biệt thành hai nội dung chi:

thứ nhất là chi cho công tác y tế dự phòng và thứ hai là chi trực tiếp

cho công tác khám chữa bệnh

Chi cho công tác y tế dự phòng là chi cho các hoạt động mang tính chất ngăn ngừa, phòng chống dịch bệnh, bệnh tật một cách tích cực, chủ động Chi cho công tác khám chữa bệnh là các chi phí cần thiết cho máy móc thiết bị, thuốc men, máu, dịch truyền, vật tư… phục vụ trực tiếp và bị tiêu hao trong quá trình điều trị trực tiếp cho người bệnh

Ngoài ra trong chi thường xuyên còn các nội dung chi đào tạo

cấp tỉnh việc quản lý và phân bổ ngân sách y tế thuộc quyền của UBND tỉnh uỷ nhiệm cho Sở Tài chính Tuy nhiên, trên thực tế không phải tất cả các tỉnh đều thực hiện theo phương thức nêu trên

mà tại nhiều tỉnh vẫn áp dụng việc quản lý ngân sách y tế theo ngành như tinh thần của Nghị định 01/99 về y tế địa phương, tức là Sở Y tế chịu trách nhiệm phân bổ và quản lý ngân sách cho các đơn vị trong ngành y tế trên địa bàn tỉnh Tuy vậy, dù theo phương thức nào việc phân bổ ngân sách y tế đều dựa theo định mức quy định theo Thông

tư số 38/1996 và TT 562/1998 của Bộ Tài chính, theo đó định mức được tính theo đầu dân (đối với hoạt động phòng bệnh) và tính theo

số giường bệnh (đối với hoạt động chữa bệnh)

Về phân cấp quản lý tổ chức và ngân sách, hệ thống y tế công nước ta được tổ chức thành 4 cấp quản lý, phù hợp với hệ thống tổ chức chính quyền, bao gồm cấp trung ương, cấp tỉnh, huyện và cấp

xã

Việc phân cấp quản lý ngân sách y tế thành 4 cấp quản lý như trình bày ở trên có mặt tích cực là trao quyền chủ động về điều hành chi ngân sách nhà nước cho y tế cho từng cấp chính quyền, gắn việc chi ngân sách cho y tế với trách nhiệm chăm sóc sức khoẻ nhân dân của từng cấp chính quyền cơ sở Tuy vậy nó cũng có hạn chế là có sự chia cắt về ngân sách y tế giữa các cấp chính quyền Bộ Y tế có rất ít thông tin về ngân sách y tế của tỉnh, không phát huy được vai trò kiểm soát việc thực hiện chính sách đầu tư cho y tế ở các địa phương

Do vậy, cần thiết phải xây dựng một cơ chế quản lý và cung cấp thông tin

2.1.2 Nguồn viện phí

Cơ chế quản lý tài chính đối với viện phí bao gồm cơ chế quản

- Cơ chế thu viện phí: Cơ chế thu viện phí bao gồm phương

thức xác định và quản lý đối tượng thu, mức thu và hình thức thu viện phí Đối tượng thu viện phí được xác định cho từng cá nhân thụ hưởng dịch vụ y tế Mức thu viện phí thông thường được tính cho từng loại dịch vụ y tế được cung cấp, ngoài ra có tính thêm ngày giường điều trị đối với bệnh nhân nội trú Mức thu viện phí có khi cũng được tính theo giá trọn gói cho một ngày điều trị hay đợt điều trị đối với từng loại bệnh

- Cơ chế miễn, giảm viện phí: Là chính sách của Nhà nước

thực hiện miễn, giảm viện phí đối với một số đối tượng khó khăn trong xã hội thực hiện quyết định số 289/QĐ-TTg ngày 18 tháng 3 năm 2008 của thủ tướng chính phủ ban hành một số chính sách hỗ trợ đồng bào dân tộc thiểu số, hộ thuộc diện chính sách, hộ nghèo hộ cận nghèo và ngư dân Chính sách miễn giảm viện phí nhằm tạo điều kiện cho những đối tượng này được hưởng chăm sóc về y tế, đảm bảo công bằng về khám chữa bệnh đối với mọi tầng lớp dân cư

- Cơ chế sử dụng nguồn thu viện phí: Khoản thu viện phí là nguồn thu của ngân sách Nhà nước, được sử dụng theo quy định

sau (theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP):

- Căn cứ vào kế quả hoạt động tài chính hàng quý, sau khi đã trang trải các khoản chi phí , nộp thuế và các khoản phải nộp khác( nếu có) cho NSNN, phần chêch lệch thu lớn hơn chi giám đốc bệnh viện được chi tiền lương tăng thêm( không quá 2 lần lương cơ bản)

và trích lập các quỹ sau khi đã thống nhất với chủ tịch công đoàn đơn

vị Cụ thể được trích như sau:

- Quỹ dự phòng ổn định thu nhập: để đảm bảo ổn định thu nhập

- Quỹ phúc lợi và quỹ khen thưởng: trích tối đa không quá 3 tháng tiền lương, tiền công và thu nhập tăng thêm;

- Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp: (trích ít nhất 25% chênh lệch thu lớn hơn chi) dùng để đầu tư, phát triển nâng cao hoạt động

sự nghiệp, bổ xung vốn đầu tư xây dựng cơ sở vật chất,mua sắm trang thiết bị, nghiên cứu áp dụng tiến bộ khoa học kỹ thuật, trợ giúp thêm đào tạo

2.1.3 Nguồn quỹ bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ về BHYT và Thông tư hướng dẫn về khai thác BHYT thì hiện có hai loại hình BHYT đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện Bảo hiểm y tế được coi là giải pháp tài chính y tế lâu dài với chủ trương mở rộng BHYT tự nguyện; củng cố BHYT bắt buộc, tiến tới thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân BHYT

ở Việt Nam là một loại chế độ bảo hiểm xã hội

2.2 TÌNH HÌNH CUNG CẤP VÀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM NHỮNG NĂM QUA

2.2.1 Dịch vụ y tế bệnh viện công từ nguồn ngân sách nhà nước

Đến 12/2006 cả nước có 1036 bệnh viện công, trên 30.000 phòng khám tư nhân, 5 bệnh viện bán công, 300 phòng khám đa khoa khu vực và 87 nhà hộ sinh tư nhân Số bệnh viện tư nhân là 49, trong

đó có 36 bệnh viện đa khoa (13 bệnh viện chuyên khoa) với 4.050 giường bệnh, tỷ lệ giường bệnh/10.000 dân ở khu vực tư nhân rất thấp, đạt 0,48/10.000 dân (so với 15,2/10.000 dân ở khu vực bệnh viện công) Nhờ vậy, sự sẵn có của dịch vụ y tế về cơ bản là tương đối tốt nếu tính về mặt số lượng cơ sở y tế

khám chữa bệnh cho người dân – ở các tuyến bệnh viện công, chi hỗ trợ của nhà nước đều lên tới hơn 60% chi phí mà người bệnh phải chi trả cho việc khám, chữa bệnh 2.2.2 Dịch vụ y tế bệnh viện công từ nguồn bảo hiểm y tế

Nguồn: Bộ Y tế, Báo cáo kiểm tra 731 bệnh viện năm 2007,

Vụ Điều trị tổng hợp báo cáo hoạt động bệnh viện các năm

Bảo hiểm bắt buộc dành cho cán bộ công nhân viên nhà nước đang làm việc hoặc đã nghỉ hưu và nhân viên của các doanh nghiệp nhà nước, cũng như những người đang làm trong các doanh nghiệp tư nhân có từ 10 lao động trở lên Bảo hiểm tự nguyện dành cho những đối tượng còn lại Những người ăn theo không được hưởng chế độ này

2.2.3 Dịch vụ y tế bệnh viện công từ chi phí cá nhân (viện phí)

Cơ chế thu viện phí được thực hiện năm 1989 cho phép các bệnh viện công ở tuyến huyện, tỉnh và trung ương được thu phí khám bệnh cơ bản ở mức khoảng từ 0,07 đến 0,27 Đô la Mỹ Tùy theo từng loại dịch vụ cung cấp, thuốc men và những vật tư tiêu hao khác,

những biện pháp khác, những thay đổi này nhằm cải tiến cơ chế thu phí bằng việc yêu cầu các bệnh viện phải chịu trách nhiệm trực tiếp trong việc thu và cho phép miễn giảm phí Những biện pháp này cũng đưa ra một cơ cấu phí chi tiết hơn, đặt ra khung phí mà từng loại bệnh viện và phòng khám có thể thu đối với từng trường hợp khám chữa bệnh, xét nghiệm chẩn đoán và thủ tục đi kèm

2.3 ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM VÀ MỘT

SỐ VẤN ĐỀ ĐẶT RA

2.3.1 Những tác động tích cực của cơ chế tài chính

2.3.1.1 Cơ chế tài chính y tế những năm qua đã góp phần tích cực đáng kể vào công tác KCB cho người dân tại các bệnh viện công, đặc biệt là cho nhóm đối tượng chính sách

Trước hết, cơ chế tài chính y tế mới đã hỗ trợ đáng kể cho việc chi trả dịch vụ KCB tại các bệnh viện công

Bảng 2.2 Số tiền Nhà nước hỗ trợ cho điều trị nội trú

ở các tuyến trong 1 năm (triệu đồng)

Nghèo nhất nghèo Cận Trung bình Khá Giàu Bệnh viện Trung

ương 47.598,2 79969,5 75985,3 120134,2 167462,4 491.149,6 Bệnh viện Tỉnh,

khoa khu vực 10285,5 9476,7 8161,7 5606,8 3733,4 37264,1

Nguồn : Báo cáo của Bộ Y Tế -2007

2.3.1.2 Cơ chế tài chính y tế những năm qua đã góp phần quan trọng vào việc tăng cường tính tự chủ cho các bệnh viện công

Do kinh phí hạn hẹp ở các cơ sở y tế công lập, bất kỳ sự tăng thu nμo cũng giúp các cơ sở y tế cải thiện việc cung ứng dịch vụ Những khoản thu bổ sung giúp các cơ sở y tế công lập mua sắm được các thiết bị tối cần thiết vμ nâng cao tinh thần của cán bộ nhân viên bằng việc trả lương cao hơn Quyền chủ động sử dụng nguồn nhân lực tạo cơ hội cho một số đơn vị nắm quyền quản lý ở địa phương trong việc tuyển chọn vμ do đó đảm bảo chất lượng cán bộ

2.3.2 Những hạn chế và vấn đề đặt ra đối với cơ chế tài chính y

2.3.2.2 Cơ chế tài chính y tế hiện nay có nguy cơ tạo ra sự bất bình đẳng trong KCB giữa các tầng lớp dân cư

Sự bất công bằng là lớn nhất đối với các dịch vụ ngoại trú: Tỷ

lệ hỗ trợ cho người giàu chiếm 34,4 % so với 9% ở người nghèo; số tiền hỗ trợ /người/năm là là 70,6 nghìn đồng ở nhóm giàu so với 38,5 nghìn đồng ở nhóm nghèo

Về tổng thể, người giàu đang được hưởng lợi nhiều hơn từ nguồn hỗ trợ của Nhà nước cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ so

với 13,3% ở người nghèo; số tiền hỗ trợ /người /năm là 118,9 nghìn đồng ở nhóm giàu so với 52,4 nghìn đồng ở nhóm nghèo

2.3.2.3 Cơ chế tài chính y tế hiện nay là gánh nặng chi phí trong KCB đối với đa số người dân

Xem xét đến chi phí y tế của hộ gia đình cho một đợt điều trị nội trú tại tuyến xã chúng ta thấy sự chênh lệch về tổng chi của nhóm

có BHYT/được miễn giảm và nhóm tự trả phí là không nhiều (138,4 nghìn đồng so với 191,6 nghìn đồng) Tuy được bao cấp nhưng những người có BHYT/được miễn giảm lại phải chi nhiều tiền cho mua thuốc và làm xét nghiệm ở ngoài khiến chi phí trực tiếp cho điều trị nội trú ở tuyến xã của hai nhóm không chênh lệch nhiều (93,2 so với 142,8 nghìn đồng) Điều này thể hiện sự phát triển chưa mạnh, chưa đều khắp của BHYT và cơ chế miễn giảm

2.3.3 Một số nguyên nhân chủ yếu

2.3.3.1 Tình trạng bất cập của hệ thống

Năm 2000, đánh giá của WHO về “tính đáp ứng” của hệ thống

y tế xét trên khả năng hệ thống y tế đáp ứng được những mong muốn chính đáng của người dân không liên quan đến y học, Việt Nam xếp thứ 51/121 nước Tuy nhiên, mức độ hài lòng của người bệnh còn nhiều hạn chế và nhiều chỉ số về tính đáp ứng còn bị đánh giá kém

2.3.3.2 Nguồn nhân lực y tế chưa phát triển

Nhân lực y tế trong những năm qua đã được quan tâm đầu tư, nhờ vậy đã có nhiều tiến bộ Tỷ lệ các loại hình cán bộ y tế chính như bác sỹ, điều dưỡng trên 10.000 dân tăng lên qua các năm, số lượng cán

bộ y tế công tác tại các tuyến tăng lên cả về số lượng và chất lượng , tỷ

lệ cán bộ có trình độ đại học và sau đại học tăng, một hệ thống các cơ

sở đào tạo nhân lực y tế ở tất cả các bậc học đã được hình thành và trải đều ở các vùng trong cả nước Tuy nhiên, trước nhu cầu chăm sóc sức

rất nhiều vấn đề đặt ra về nhân lực y tế

2.3.3.3 Quản lý Nhà nước về y tế còn nhiều hạn chế

Trong bối cảnh ngày nay, khi kinh tế thị trường và hội nhập kinh tế quốc tế ngày càng mở rộng, trước những yêu cầu của đổi mới quản lý Nhà nước nói chung và đổi mới hệ thống y tế nói riêng, thì quản lý Nhà nước trong lĩnh vực y tế được đánh giá là “còn nhiều bất cập” Thể hiện trên các mặt sau :

- Trong xây dựng chính sách, chiến lược

- Trong phối hợp liên ngành

CHƯƠNG 3 ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP ĐỔI MỚI CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở

VIỆT NAM

3.1 QUAN ĐIỂM ĐỊNH HƯỚNG ĐỔI MỚI CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH DỊCH VỤ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM NHỮNG NĂM TỚI

3.1.1 Tiến hành đổi mới một cách cơ bản, có mục đích và bền vững

Thực tế cho thấy một số chính sách y tế được ban hành tại Việt Nam những năm gần đây mới chỉ đáp ứng những tình huống cấp bách, chưa có tính đồng bộ và đến nay nhiều chính sách đã trở nên lỗi thời, cần được bổ sung, điều chỉnh

Mục tiêu của đổi mới hệ thống y tế Việt Nam là hướng tới công bằng, hiệu quả và phát triển Từ góc độ tài chính y tế, công bằng là đảm bảo ai cũng được tiếp cận dịch vụ y tế cần thiết mà không phụ thuộc vào khả năng chi trả, có nghĩa là cần có những cơ chế hiệu quả

để bảo vệ người dân khỏi gánh nặng về tài chính do chi phí của các

dịch vụ sẽ sử dụng, mà trên cơ sở khả năng chi trả), và cần tập trung những nguồn tài chính khác nhau để có thể chia sẻ rủi ro (đây là cách bao cấp chéo có hiệu quả, trong đó người giàu trợ giúp người nghèo

và người ít có nhu cầu sử dụng dịch vụ trợ giúp người có nhu cầu nhiều hơn)

3.1.2 Các chính sách đổi mới cần phù hợp với những đặc trưng của lĩnh vực y tế

Hệ thống y tế có những đặc trưng khác biệt so với các ngành kinh

tế, xã hội khác Một xã hội công bằng không thể là xã hội trong đó “ai

ốm đau nhiều thì phải chi trả nhiều” mà phải có sự chia sẻ giữa người khoẻ và người ốm, người trẻ và người già, người giàu và người nghèo Điều này cần được thể hiện cả trong cơ chế tài chính y tế, cũng như trong hệ thống cung ứng dịch và và đặc biệt băng vai trò của Nhà nước trong quản lý, điều hành, cũng như cung ứng dịch vụ y tế cơ bản

3.1.3 Đổi mới từng bước, phù hợp với thực tiễn đất nước và hệ thống y tế Việt Nam

Khung chính sách để đổi mới hệ thống y tế Việt Nam có thể

và cần phải bao gồm những vấn đề chính sau đây:

- Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân

- Đổi mới và nâng cao hiệu quả hoạt động của hệ thống cung ứng dịch vụ y tế công lập;

- Đổi mới cơ chế huy động, phân bổ và sử dụng nguồn lực tài chính -Đổi mới và nâng cao năng lực và hiệu quả quản lý Nhà nước để đáp ứng yêu cầu đổi mới hệ thống y tế …

3.2 NHỮNG GIẢI PHÁP CƠ BẢN NHẰM ĐỔI MỚI CƠ CHẾ

3.2.1 Đổi mới chính sách tài chính y tế

Để đảm bảo tính công bằng, hiệu quả của tài chính y tế trong giai đoạn 10 – 15 năm tới, định hướng chung là: tăng mức đầu tư cho

y tế, nâng cao tỷ trọng các nguồn tài chính công trong tổng chi tiêu y

tế quốc gia, trong đó nguồn tài chính từ ngân sách Nhà nước có vai trò chủ đạo, đổi mới phân bổ ngân sách cho các mục tiêu ưu tiên và công bằng hơn giữa các vùng và nhóm thu nhập; phát triển BHYT; thực hiện tốt việc trợ giúp cho người nghèo và các đối tượng chính sách; đổi mới phương thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện; thu hút các nguồn lực ngoài Nhà nước; nâng cao tính công khai, minh bạch, tiết kiện và hiệu quả

Tăng tỷ trọng nguồn tài chính công (bao gồm ngân sách Nhà nước, vốn vay nước ngoài và nguồn từ BHYT xã hội) trong tổng chi tiêu y tế quốc gia để vượt mức 50% là mức được coi là bất công bằng (WHO, 2005), tăng nhanh ngân sách Nhà nước dành cho y tế, đạt tối thiểu 10% tổng chi ngân sách Nhà nước vào năm

2010, khoảng 13 – 15% vào năm 2020

Phát triển nguồn tài chính y tế dựa vào cơ chế chi trả, thông qua BHYT xã hội bắt buộc, là một lựa chọn chính sách tài chính cơ bản

và lâu dài của hệ thống y tế nước ta Nhà nước huy động các nguồn tài chính khác nhau, trong đó có các quỹ xoá đói giảm nghèo, quỹ khám chữa bệnh cho người ngheò …, và kết hợp các quỹ đó trong hệ thống BHYT Từng bước chuyển đối tượng mua BHYT tự nguyện sang BHYT bắt buộc Từng bước thực hiện tính mức phí BHYT theo

tỷ lệ tổng thu nhập (thay cho tỷ lệ tiền lương), cùng với việc phát triển hệ thống thuế thu nhập cá nhân Cân nhắc việc áp dụng chính

ngăn chặn tình trạng lạm dụng dịch vụ, bù đắp những thiếu hụt ngân sách và để nâng cao trách nhiệm người dân đối với sức khoẻ bản thân Cải tiến các thủ tục thanh toán BHYT, đặc biệt là xoá bỏ các hình thức thanh toán không chính thức (phí ngầm)…

Trong tương lai cần thực hiện việc phân bổ tài chính y tế theo nhu cầu với hệ số điều chỉnh dựa trên một số yếu tố như: địa

lý, dân cư, điều kiện kinh tế xã hội, dịch tễ học v.v…

Cần xem xét các cơ chế tài chính khác nhau để tăng ngân sách đầu tư vào lĩnh vực y tế dự phòng (ví dụ từ thuế thuốc lá), như đang được áp dụng khá nhiều ở các nước để cung cấp tài chính cho các hoạt động tuyên truyền giáo dục sức khoẻ

Để hạn chế những nhược điểm của phương thức thanh toán theo phí dịch vụ hay viện phí (lạm dụng dịch vụ kỹ thuật cao, các loại thuốc đắt tiền, gánh nặng về thủ tục thanh toán …) cần nghiên cứu các phương thức thanh toán dịch vụ y tế thích hợp (định suất, khoán quỹ, trọn gói …), làm cơ sở để thực hiện các chính sách mới về tự chủ bệnh viện, về hợp đồng cung ứng dịch vụ với các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước và tư nhân trong tương lai -Xây dựng hệ thống thông tin y tế nói chung và thông tin tài chính y tế nói riêngXây dựng các quy định về công khai, minh bạch tài chính Xây dựng hệ thống giám sát tài chính; nghiên cứu và phát triển các quy định tài chính phù hợp; tăng cường công tác thông tin, báo cáo; giám sát mức độ tuân thủ các quy định tài chính của Bộ tài chính và Bộ Y

tế ở các địa phương.Xác định rõ trách nhiệm về chất lượng các công trình y tế Xây dựng hệ thống đánh giá công nghệ y tế để tăng cường hiệu quả đầu tư và sử dụng công nghệ và thiết bị y tế kỹ thuật cao

Thực hiện tốt hơn việc phân tuyến kỹ thuật giữa các bệnh viện trung ương, bệnh viện tỉnh, bệnh viện huỵên, từng bước phân bố cơ

sở y tế theo địa bàn dân cư thay cho phân bố theo hành chính như trước đây Phát triển các bệnh viện đa khoa khu liên huyện ở những địa bàn xa trung tâm tỉnh Chỉ duy trì phòng khám đa khoa khu vực ở

xa bệnh viện huyện Phát triển một số bệnh viện vùng có khả năng giải quyết hầu hết các bệnh đòi hỏi kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị thuộc địa phương và các tỉnh lân cận và làm nhiệm vụ chỉ đạo

và hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật cho các bệnh viện tuyến tỉnh trong khu vực Tiếp tục đầu tư đồng bộ cho các bệnh viện thuộc các trung tâm y tế chuyên sâu Đặc biệt coi trọng chức năng chỉ đạo kỹ thuật cho các bệnh viện tuyến dưới của các trung tâm y tế chuyên sâu

Trong 10 – 15 năm tới, củng cố mạng lưới y tế dự phòng cần được coi là một hướng đầu tư ưu tiên, nhằm đảm bảo tính hiệu quả chung của cả hệ thống y tế, thông qua việc kiểm soát và ngăn chặn có kếy quả các bệnh truyền nhiễm cũng như các bệnh dịch mới như SARS, cúm A (H5N1)

Để tránh những sai lầm có thể mắc phải khi tiến hành tự chủ bệnh viện, cần có kế hoạch thí điểm thực hiện tại các cơ sở có đủ điều kiện và mong muốn thực hiện tự chủ Chỉ thực hiện bệnh viện tự chủ ở những nơi có khả năng thực hiện, bao gồm cả năng lực quản lý tốt để bảo đảm thành công Sau khi thí điểm, cần tổng kết đánh giá, rút kinh nghiệm trước khi mở rộng theo hướng đa dạng hoá các loại hình tự chủ theo năng lực của cơ sở

3.2.3 Nâng cao chất lƣợng dịch vụ y tế

Tiếp tục xây dựng và hoàn thiện các tài liệu hướng dẫn quy

chất tương ứng với trình độ chuyên môn của cán bộ y tế và nhu cầu CSSK của người dân Tăng cường đào tạo và giám sát việc quản lý

và bảo dưỡng trang thiết bị y tế Nâng cao đạo đức nghề nghiệp của cán bộ y tế

3.2.4 Mở rộng và phát huy vai trò của khu vực y tế tư nhân

Các chính sách đổi mới hệ thống y tế cần khuyến khích mở rộng và phát huy vai trò của khu vực y tế tư nhân như một bộ phận hợp thành của hệ thống y tế, phục vụ tốt nhất cho mục tiêu bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân

3.2.5 Phát triển nhân lực y tế

Phát triển nguồn nhân lực cho hệ thống y tế là một trong những ưu tiên hàng đầu trong chính sách y tế, mà Nhà nước phải đầu tư và có trách nhiệm chính Đổi mới toàn diện, từ khâu tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ cán bộ y tế Coi trọng việc bồi dưỡng, cập nhật kiến thức và kỹ năng thường xuyên

3.2.6 Đổi mới quản lý điều hành của Nhà nước đối với hệ thống y tế

Tổ chức bộ máy của cơ quan quản lý Nhà nước về y tế cần được đổi mới theo hướng đảm bảo thực hiện tốt công tác quản lý, thanh tra, giám sát những vấn đề chung liên quan đến sức khoẻ, nhất là môi trường, vệ sinh an toàn thực phẩm, chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, hoạt động của khu vực y tế tư nhân …

Xây dựng hệ thống thông tin báo cáo về hoạt động chăm sóc sức khoẻ trong điều trị cũng như dự phòng một cách khoa học, đảm bảo tính khách quan, hệ thống báo cáo cần có các tiêu chí, các chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc sức khoẻ khoa học, tin cậy, có tính khả thi cao để có thể đánh giá một cách khách quan tình hình sức khoẻ

KẾT LUẬN

Việt Nam là quốc gia đang trong quá trình chuyển đổi nền kinh

tế từ hệ thống bao cấp sang kinh tế thị trường, và do đó, cũng là quá trình đổi mới cơ chế tài chính cho các dịch vụ y tế Trong lĩnh vực cung cấp các dịch vụ y tế bệnh viện công, nhà nước Việt Nam đã có rất nhiều nỗ lực tạo nguồn cung ứng dịch vụ, từng bước mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân Chính sách tài chính y tế của nhà nước, một mặt đã mở rộng cơ hội khám chữa bệnh cho mọi tầng lớp dân cư, đặc biệt là đối với người nghèo và các tầng lớp, bộ phận dân cư còn nhiều khó khăn, đồng thời, cũng cho phép những người dân có khả năng có thể tiếp cận các dịch vụ y tế có chất lượng cao, thoả mãn nhu cầu chữa bệnh và CSSK Có thể khẳng định rằng, chính sách tài chính y tế ở Việt Nam đã góp phần tích cực vào sự nghiệp CSSK, KCB của người dân, qua đó, góp phần tích cực và tăng trưởng kinh tế và phát triển xã hội

Tuy nhiên, sự phân tích trên cũng cho thấy, các nguồn tài chính

y tế hiện nay ở Việt Nam còn xa mới đáp ứng được yêu cầu CSSK và KCB của người dân Đặc biệt, đang có xu hướng gia tăng sự bất bình đẳng giữa các tầng lớp dân cư, giữa các vùng trong nước trong việc KCB, điều này ảnh hưởng không nhỏ đến việc CSSK người dân và

xa hơn nữa là phát triển kinh tế - xã hội

Đổi mới cơ chế, chính sách tài chính y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển là một yêu cầu khách quan, để đáp ứng nhiệm vụ bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ của nhân dân trong

đổi mới một cách cơ bản và theo một mục đích xác định, phù hợp với những điều kiện về con người và sự phát triển của đất nước, không

áp đặt những đổi mới trong cơ chế kinh tế vào việc đổi mới trong lĩnh vực y tế Các chính sách đổi mới xuất phát từ thực trạng và những vấn đề đặt ra của hệ thống y tế, tập trung vào những khâu chủ yếu của hệ thống y tế, đó là: tài chính y tế, cung ứng dịch vụ y tế, nhân lực y tế và quản lý, điều hành y tế

Đây chính là những vấn đề cần được đặt ra và giải quyết thông qua rất nhiều hoạt động thực tiễn và nghiên cứu khoa học mà ngành y

tế cần phối hợp với các cơ quan hoạch định chính sách, các chuyên gia

và các nhà khoa học để thực hiện trong thời gian tới Có khả năng có thể tiếp cận các dịch vụ y tế có chất lợng cao, thoả mãn nhu cầu chữa bệnh và CSSK Có thể khẳng định rằng, chính sách tài chính y tế ở Việt Nam đã góp phần tích cực vào sự nghiệp CSSK, KCB của người dân, qua đó, góp phần tích cực và tăng trưởng kinh tế và phát triển xã hội

Để đổi mới thành công, ngoài những điều kiện thuận lợi mà Việt Nam đang có, như sự ổn định về chính trị và sự cam kết của Đảng và Chính phủ, cần phải tạo ra sự thống nhất về “tư duy đổi mới”, xây dựng năng lực và kỹ năng của cán bộ, bảo đảm hệ thống thông tin và tổ chức, đặc biệt là tiếp tục nghiên cứu xác định lộ trình thực hiện các lựa chọn chính sách cụ thể Đó chính là những vấn đề cần được đặt ra và giải quyết thông qua rất nhiều hoạt động thực tiễn

và nghiên cứu khoa học mà ngành y tế cần phối hợp với các cơ quan hoạch định chính sách, các chuyên gia và các nhà khoa học để thực

hiện trong thời gian tới

MỤC LỤC

PHẦN MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ DỊCH VỤ Y TẾ

BỆNH VIỆN CÔNG 6

1.1 KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH

VIỆN CÔNG 61.1.1 NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN 61.1.2 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA DỊCH VỤ Y TẾ

BỆNH VIỆN CÔNG 111.2 CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN

CÔNG 181.2.1 NGUỒN TμI CHÍNH TỪ NGÂN SÁCH NHμ NưỚC 181.2.2 CHI PHÍ CÁ NHÂN (CHI TRẢ TRỰC TIẾP TỪ TÖI

NGưỜI DÂN) 191.2.3 BẢO HIỂM Y TẾ HAY CÁC MÔ HÌNH CHI TRẢ TRưỚC 211.3 MỘT SỐ KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ THỰC HIỆN CƠ CHẾ

TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ BỆNH VIỆN CÔNG VÀ BÀI

HỌC CHO VIỆT NAM 231.3.1 HỆ THỐNG Y TẾ NHÀ NƯỚC (HTYTQG) Ở VƯƠNG

QUỐC ANH 231.3.2 CHÍNH SÁCH CSSK CHO NGƯỜI NGHÈO Ở THÁI LAN 251.3.3 CẢI CÁCH CHÍNH SÁCH Y TẾ NÔNG THÔN Ở TRUNG

QUỐC VÀ KINH NGHIỆM CHO CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN 331.3.4 KINH NGHIỆM VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM 38

CHƯƠNG 2: CƠ CHẾ TÀI CHÍNH VÀ THỰC TRẠNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y

TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM 39

2.1 CƠ CHẾ TÀI CHÍNH VÀ VIỆC CUNG CẤP, TIẾP CẬN DỊCH

VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM 392.1.1 CƠ CHẾ TÀI CHÍNH NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC TRONG

LĨNH VỰC Y TẾ CÔNG 402.1.2 NGUỒN VIỆN PHÍ 472.1.3 NGUỒN QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 502.2 TÌNH HÌNH CUNG CẤP VÀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ BỆNH

VIỆN CÔNG Ở VN NHỮNG NĂM QUA 542.2.1 DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG TỪ NGUỒN NGÂN

SÁCH NHÀ NƯỚC 542.2.2 DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG TỪ NGUỒN BẢO

HIỂM Y TẾ 592.3 ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH

VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM VÀ MỘT SỐ

VÁN ĐỀ ĐẶT RA 752.3.1 NHỮNG TÁC ĐỘNG TÍCH CỰC CỦA CƠ CHẾ TÀI

CHÍNH 752.3.2 NHỮNG HẠN CHẾ VÀ VẤN ĐỀ ĐẶT RA ĐỐI VỚI CƠ

CHẾ TÀI CHÍNH Y TẾ HIỆN NAY 782.3.3 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU 83

CHƯƠNG 3: ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP ĐỔI MỚI CƠ CHẾ TÀI CHÍNH

ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM 88

3.1 QUAN ĐIỂM ĐỊNH HƯỚNG ĐỔI MỚI CHÍNH SÁCH TÀI

CHÍNH DỊCH VỤ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM

NHỮNG NĂM TỚI 883.1.1 TIẾN HÀNH ĐỔI MỚI MỘT CÁCH CƠ BẢN, CÓ MỤC

ĐÍCH VÀ BỀN VỮNG 88

3.1.2 CÁC CHÍNH SÁCH ĐỔI MỚI CẦN PHÙ HỢP VỚI

NHỮNG ĐẶC TRƯNG CỦA LĨNH VỰC Y TẾ 923.1.3 ĐỔI MỚI TỪNG BƯỚC, PHÙ HỢP VỚI THỰC TIỄN ĐẤT

NƯỚC VÀ HỆ THỐNG Y TẾ VIỆT NAM 943.2 NHỮNG GIẢI PHÁP CƠ BẢN NHẰM ĐỔI MỚI CƠ CHẾ TÀI

CHÍNH CHO VIỆC CUNG CẤP DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN

CÔNG Ở VIỆT NAM 963.2.1 ĐỔI MỚI CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ 963.2.2 ĐỔI MỚI VÀ HOÀN THIỆN HỆ THỐNG CUNG ỨNG

DỊCH VỤ Y TẾ 1023.2.3 NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ Y TẾ 1073.2.4 MỞ RỘNG VÀ PHÁT HUY VAI TRÕ CỦA KHU VỰC Y

TẾ TƯ NHÂN 1083.2.5 PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC Y TẾ 1093.2.6 ĐỔI MỚI QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH CỦA NHÀ NƯỚC ĐỐI

VỚI HỆ THỐNG Y TẾ 110

KẾT LUẬN 115 TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế BHYTCĐ : Bảo hiểm y tế cộng đồng

CBCNV : Cán bộ công nhân viên CMS : Hệ thống y tế hợp tác xã CSSK : Chăm sóc sức khoẻ CSVN : Cộng sản Việt Nam HHCC : Hàng hoá công cộng HHCN : Hàng hoá cá nhân HTYTQG : Hệ thống y tế quốc gia

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Diện bao phủ của các chương trình chi trả trước

ở Thái Lan, 1998 27 Bảng 1.2 Diện bao phủ của các chương trình chi trả trước 29

ở Thái Lan, 2001 29 Bảng 1.3 Thực hiện chăm sóc sức khỏe tòan dân qua chương trình

30 bạt và 2 chương trình BHYT bắt buộc 31 Bảng 1.4 Phân bổ quỹ CMS tại một huyện có mức phí bảo hiểm 32

NDT/người/ năm 35 Bảng 1.5 Mức chi trả khi điều trị nội trú 36 Bảng 2.1 Định mức xây dựng dự toán ngân sách y tế 43 Bảng 2.2 Một số chỉ số về khám chữa bệnh 55 Bảng 2.3 Hỗ trợ từ NSNN cho 1 đợt điều trị nội trú ở các tuyến 56 Bảng 2.4 Hỗ trợ từ NSNN cho 1 lần khám chữa bệnh ngoại trú

hoặc phục hồi chức năng 56 Bảng 2.5 Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh của hộ gia đình cho 1 đợt

nằm nội trú theo các tuyến cơ sở y tế 70 Bảng 2.6 Tác động của chi phí đến mức độ sử dụng dịch vụ nội trú 74 Bảng 2.7 Số tiền Nhà nước hỗ trợ cho điều trị nội trú ở các tuyến

trong 1 năm 75 Bảng 2.8 Mức chi tiêu trung bình 1 lượt điều trị nội trú phân theo có

BHYT/ miễn giảm viện phí hoặc tự trả phí 82 Bảng 2.9 Nhân lực y tế năm 2005-2006 84

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Tỷ lệ người không thuộc đối tượng BHYT và miễn giảm theo

nhóm mức sống 58 Hình 2.2 Ước tính số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến năm 2002

theo loại BHYT 60 Hình 2.3 Tỷ lệ người từ 6 tuổi trở lên có BHYT phân theo nhóm

mức sống 61 Hình 2.4 Tỷ lệ người tiếp xúc với một số loại dịch vụ y tế theo diện

BHYT hoặc miễn giảm 62 Hình 2.5 Phân bố cách chi trả phí KCB ngoại trú theo loại cơ sở y tế 65 Hình 2.6 Phân bố chi trả sử dụng dịch vụ nội trú theo loại cơ sở 67 Hình 2.7 Chi phí của hộ gia đình trung bình cho một đợt điều trị nội trú

phân theo vùng 72 Hình 2.8 Chi phí của hộ gia đình cho một đợt điều trị nội trú

phân theo khu vực 73 Hình 2 9 Điều trị ngoại trú theo các nhà cung cấp và theo các chỉ số

chi tiêu theo đầu người 79 Hình 2.10 Điều trị nội trú theo các nhà cung cấp và theo các chỉ số chi tiêu

theo đầu người 80

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Trải qua hơn 20 năm đổi mới, với chính sách cải cách, mở cửa và hội nhập, Việt Nam được cộng đồng quốc tế đánh giá là một điểm sáng về giảm nghèo Sự chênh lệch về thu nhập, chi tiêu giữa 20% nhóm giàu nhất và 20 %

nhóm nghèo nhất xét theo 3 tiêu chí mà quốc tế đưa ra (hệ số GINI, tiêu chuẩn

40 của Ngân hàng thế giới và số lần chênh lệch), Việt Nam vẫn được xếp vào

nhóm nước có chỉ số tương đối bình đẳng, đang tiệm cận gần với mức bất bình đẳng vừa phải Thời điểm cuối năm 2006, tỷ lệ nghèo cả nước khoảng 18,1%, giảm hơn 3% so với giữa năm 2005 (22,2%), năm 2007- theo chuẩn nghèo mới, tỷ lệ nghèo cả nước còn khoảng 14,7 %

Nhờ những thành tựu đạt được về kinh tế - xã hội, chỉ số về y tế và

giáo dục cũng liên tục được cải thiện, chỉ số phát triển con người (The Human Development Index - HDI) được tổng hợp từ các chỉ số về kinh tế, giáo dục và sức khỏe, - một chỉ báo về chất lượng dân số (chỉ số này cao nhất là 1, thấp nhất là 0) không ngừng tăng lên từ 0,539 năm 1992, đã tăng

lên 0,733 năm 2005

Tuy nhiên, những thành tựu này chưa được phân bổ đều cho mọi bộ phận dân cư Chênh lệch giàu nghèo có xu hướng ngày càng doãng ra Trên thực tế, tình trạng bất bình đẳng của Việt Nam có thể cao hơn do chưa tính tới những bất bình đẳng bắt nguồn từ sự chênh lệch về tài sản và thu nhập từ thừa kế, từ đầu cơ đất đai, chứng khoán, tham nhũng

Bất bình đẳng về kinh tế gia tăng và nhiều người hiện vẫn sống chỉ ngay trên mức nghèo Ngoài ra, sự bất bình đẳng vẫn còn tồn tại trên nhiều mặt như: khả năng tiếp cận, chất lượng và chi tiêu cho các dịch vụ xã hội, đặc biệt là dịch vụ y tế

Trước thực trạng nói trên, Chính phủ Việt Nam đã có nhiều nỗ lực trong việc chuyển đổi cơ chế tài chính cho việc cung cấp và tiếp cận các dịch

vụ y tế (Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006, Nghị quyết 05 của

Chính phủ “Xã hội hoá các hoạt động giáo dục, y tế, văn hoá”) Theo hướng

này, một mặt chính phủ giảm dần cơ chế bao cấp bằng cách giao quyền tự

chủ cho các cơ sở y tế công (sở hữu nhà nước), đồng thời khuyến khích sự

phát triển hệ thống bảo hiểm y tế, bãi bỏ chế độ cung cấp không thu tiền và đòi hỏi người dân phải trả tiền khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công

Sau một số năm thực hiện, cơ chế mới đã góp phần quan trọng vào việc cải thiện nguồn kinh phí cho các cơ sở y tế công để nâng cao chất lượng dịch vụ và mở rộng phạm vi phục vụ Song thực tiễn cho thấy, các cơ sở y tế công nói chung, các bệnh viện công nói riêng gặp rất nhiều khó khăn do không đủ kinh phí cho việc bổ sung và hiện đại hoá thiết bị và cơ sở vật chất khám chữa bệnh, đồng thời việc này cũng làm tăng thêm gánh nặng tài chính đối với những người nghèo - những người dễ bị tổn thương khi tiếp cận dịch

2 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài

Trong những năm gần đây, lĩnh vực dịch vụ nói chung, cung cấp dịch

vụ công nói riêng ở Việt Nam bắt đầu thu hút sự quan tâm của các nhà quản

lý và giới nghiên cứu Đã có một số công trình nghiên cứu về vấn đề này:

1 TS Đặng Đức Đạm: Một số vấn đề về Đổi mới quản lý dịch vụ công ở Việt Nam - Trung tâm Thông tin Tư liệu- Viện Nghiên cứu

Quản lý Kinh tế Trung ương – 2005

2 Lê Chi Mai: Cải cách dịch vụ công ở Việt Nam NXB Chính trị Quốc gia 2003

3 Viện Nghiên cứu Quản lý Kinh tế Trung ương: Tăng cường phối hợp giữa các cơ quan quản lý nhà nước đối với các ngành dịch vụ –

Dự án VIE /02/ 009

Những nghiên cứu trên đây quan tâm chủ yếu đến việc phân tích tổng quan sự phát triển các ngành dịch vụ nói chung, dịch vụ công nói riêng trong điều kiện Việt Nam đang đẩy mạnh chuyển dịch cơ cấu và hội nhập kinh tế quốc tế Trong những nghiên cứu này, dịch vụ y tế chỉ được xem xét ở mức

độ hạn chế

Bên cạnh một số nghiên cứu chung về khu vực dịch vụ, có một số tài liệu và nghiên cứu sâu về lĩnh vực dịch vụ y tế, nổi bật là:

1 Bộ Y tế - Chiến lược bảo vệ sức khoẻ nhân dân 2001- 2010

2 Bộ Y tế - Các chính sách và giải pháp thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu, Hà Nội 2002

3 Bộ Y tế - Xây dựng y tế Việt Nam công bằng và phát triển, Nhà xuất bản Y học 2002

4 Lê Hùng Lâm Sức khoẻ công cộng Trường Cán bộ Quản lý Y tế,

Liên quan đến cơ chế tài chính cho việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ y

tế, có thể kể tới một vài nghiên cứu như:

1 Dương Huy Liệu Nghiên cứu chăm sóc sức khoẻ ban đầu cơ sở vùng nông thôn phía Bắc và nguồn tài chính Luận án PTS Khoa học y dược Học viện Quân y 1996

2 Liên Hợp Quốc tại Việt Nam: Phí sử dụng, quyền tự chủ tài chính và khả năng tiếp cận với các dịch vụ xã hội ở Việt Nam - Báo cáo trong khuôn khổ “Chương trình thực hiện các mục tiêu Thiên niên kỷ ở Việt Nam”

2005

Tuy nhiên cho tới nay chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống và toàn diện việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế, cũng như cơ chế tài chính cho dịch vụ y tế công ở Việt Nam

3 Mục tiêu nghiên cứu

 Làm rõ khái niệm và những đặc điểm của dịch vụ y tế nói chung, dịch vụ bệnh viện công nói riêng trong nền kinh tế thị trường

 Luận giải về cơ chế tài chính với việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ bệnh viện công (dịch vụ y tế công)

 Tổng quan về tình hình cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế ở một số quốc gia và rút ra bài học cho Việt Nam

 Phân tích nội dung cơ chế tài chính đối với các bệnh viện công, thực trạng cung cấp và tiếp cận dịch vụ bệnh viện công ở Việt Nam hiện nay, những thành công, hạn chế và những vấn đề đặt ra của của cơ chế tài chính hiện hành

 Đề xuất một số quan điểm và giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế tài chính đối với việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế từ các bệnh viện công ở Việt Nam

4 Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Luận văn tập trung nghiên cứu cơ chế tài chính liên quan đến việc

cung cấp và tiếp cận các dịch vụ y tế từ các bệnh viện công ở Việt Nam

Phạm vi nghiên cứu

Về thời gian, giới hạn từ năm 2000 đến nay và định hướng cho những năm tới Liên quan tới vấn đề này, luận văn cũng đi sâu tìm hiểu thực tiễn áp dụng cơ chế tài chính trong lĩnh vực y tế của một số quốc gia nhằm rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

5 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch sử, kết hợp lôgíc và lịch sử, phân tích , tổng hợp, thống kê, so sánh là những phương pháp cơ bản được sử dụng trong quá trình triển khai nghiên cứu

6 Dự kiến đóng góp mới của luận văn

 Làm rõ đặc điểm của dịch vụ bệnh viện công – một loại hình dịch

7 Kết cấu của đề tài

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, luận văn được cấu trúc thành 3 chương:

Chương 1: Một số vấn đề lý luận và thực tiễn về dịch vụ y tế bệnh

viện công

Chương 2: Cơ chế tài chính và thực trạng cung cấp, tiếp cận dịch vụ y

tế bệnh viện công ở Việt Nam

Chương 3: Định hướng và giải pháp đổi mới cơ chế tài chính cho việc

cung cấp dịch vụ y tế bệnh viện công ở Việt Nam

CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ DỊCH VỤ

Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG

1.1 KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG

1.1.1 Những khái niệm cơ bản

Với tư cách là đối tượng nghiên cứu của nhiều ngành khoa học, dịch

vụ là khái niệm chỉ toàn bộ các hoạt động mà kết quả của chúng không tồn

tại dưới dạng hình thái vật thể Theo Từ điển Tiếng Việt: “Dịch vụ là công

việc phục vụ trực tiếp cho những nhu cầu nhất định của số đông, có tổ chức

và được trả công” Theo cách hiểu trong phân loại ngành nghề của Đại từ điển: “Dịch vụ là các nghề khác phục vụ sản xuất xã hội và đời sống nhân

dân ngoài sản nghiệp I (nông nghiệp) và sản nghiệp II (công nghiệp) Đặc điểm chủ yếu là phục vụ sản xuất công nghiệp và đời sống nhân dân, không trực tiếp sản xuất ra sản phẩm vật chất nên còn gọi theo nghĩa rộng là “sản

nghiệp mang tính phục vụ” hay sản nghiệp thứ III”

Trong Từ điển Bách khoa Việt Nam: “Dịch vụ là những hoạt động

phục vụ nhằm thoả mãn những nhu cầu sản xuất, kinh doanh, sinh hoạt” Dịch vụ còn được hiểu là “một hoạt động hay lợi ích cung ứng nhằm để trao đổi, chủ yếu là vô hình và không dẫn đến việc chuyển quyền sở hữu Việc thực hiện dịch vụ có thể gắn liền hoặc không gắn liền với sản phẩm vật chất Chẳng hạn, khi thuê phòng ở khách sạn, ghi tên tiền gửi ngân hàng, khám