ột số khó khăn trong quá trình sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm

Mục đích nghiên cứu Tìm ra những điểm khó khăn khi áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi trên trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm, làm rõ bản chất nguyên nhân

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC

TRẦN THỊ THU HẰNG

MỘT SỐ KHÓ KHĂN TRONG QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG

KỸ THUẬT TÁI CẤU TRÚC NHẬN THỨC VÀ HOẠT HÓA HÀNH VI ĐỐI VỚI TRẺ EM VỊ THÀNH NIÊN CÓ

RỐI LOẠN TRẦM CẢM

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

CHUYÊN NGÀNH: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN

Người hướng dẫn khoa học: TS Amine Pollack

Ths Trần Thành Nam

HÀ NỘI – 2011

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BDI Beck Depression Inventory

(Thang đánh gia trầm cảm của Beck)

CBT Congitive Behavior Therapy ( Liệu pháp nhận thức hành vi)

DSM – IV Diagnostic and Statistical manual of Mental disorder 4th

edition (Sách hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ 4)

DTTK Dẫn truyền thần kinh

ICD – 10 International Classification of Diseases 10th edition ( Phân

lọa bệnh quốc tế lần thứ 10)

RASD Reynolds Adolescent Depression Scale

(thang đánh giá trầm cảm thanh thiếu niên ) RLTC Rối loạn trầm cảm

RLCXLC Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

RLLA Rối loạn lo âu

SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitiors

( Ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin)

VSKTT Viện sức khỏe tâm thần

MỤC LỤC

Trang

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài 1

2 Mục đích nghiên cứu 2

3 Đối tượng, khách thể nghiên cứu 3

4 Giả thiết khoa học 3

5 Nhiệm vụ nghiên cứu 3

6 Giới hạn phạm vi nghiên cứu 4

7 Phương pháp nghiên cứu 4

8 Đóng góp nghiên cứu 4

9 Cấu trúc luận văn 5

Chương 1: CƠ SỞ LÍ LUẬN 6

1.1 Một số vấn đề chung về rối loạn trầm cảm 6

1.1.1 Khái niệm và dịch tễ học 6

1.1.2 Nguyên nhân của trầm cảm 12

1.1.3.Các trường phái giải thích nguyên nhân của trầm cảm 15

1.2.Vị thành niên và trầm cảm vị thành niên 17

1.2.1.Vị thành niên 17

1.2.2.Trầm cảm ở vị thành niên 20

1.2.3.Trầm cảm ở vị thành niên 22

1.3 Liệu pháp trị liệu cho trầm cảm 24

1.3.1 Các liệu pháp 24

1.3.2 Liệu pháp nhận thức hành vi 27

Chương 2: TỔ CHỨC NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng và khách thể nghiên cứu 37

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.2 Khách thể nghiên cứu 37

2.1.3 Tiêu chuẩn bệnh nhân để thực hiện hai kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi 37

2.1.4.Tiêu chuẩn đoán rối loạn trầm cảm 38

2.1.5.Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.1.6 Yêu cầu đối tượng nghiên cứu 39

2.2 Quy trình can thiệp 39

2.3.Tổ chức nghiên cứu 42

2.3.1.Giai đoạn 1: Thu thập số liệu 42

2.3.2 Giai đoạn 2 : Tiến hành khảo sát 42

2.3.3 Giai đoạn 3 : Thực nghiệm tác động 42

2.3.4 Giai đoạn 4 : Hoàn thiện luận văn 42

2.4 Những thang đo sử dụng trong nghiên cứu 42

2.4.1 Câu hỏi phỏng vấn chuyên gia 42

2.4.2 Thang đánh giá trầm cảm thanh thiếu niên (Reynolds Adolescent Depression Scale – RADS) 43

2.4.3 Thang đánh gia trầm cảm của Beck ( Beck Depression Inventory – BDI) 43 2.4.4 Các thang đánh giá khác 44

2.5 Phương pháp xử lí kết quả 44

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Những khó khăn tiềm năng khi thực hiện các kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hoá hành vi 46

3.2 Những vấn đề cần lưu ý khi áp dụng kỹ thuật nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm 49

3.3 Khó khăn qua từng buổi trị liệu 54

3.4 Trường hợp điển hình 59

3.4.1 Hồ sơ tâm lý 59

3.4.2 Quá trình trị liệu 62

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 115

1 Kết luận 115

2 Khuyến nghị 116

TÀI LIỆU THAM KHẢO 118 PHỤ LỤC

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Rối loạn trầm cảm (RLTC) là một rối loạn phổ biến trong dân số, được xếp vào một trong bốn nhóm bệnh gây thiệt hại nhiều nhất về phương diện kinh tế và con người Nó cũng là 1 trong 10 bệnh về sức khoẻ tâm thần phổ biến nhất là một loại bệnh lí cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, giảm hoặc mất sự quan tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫn đến sự mệt mỏi Trên thế giới, tỉ lệ trung bình mắc các dạng rối loạn trầm cảm ở người lớn chiếm khoảng 11% Ở trẻ em và vị thành niên tỉ lệ mắc trầm cảm trong khoảng 2,8% đến 3,0% (Costello, Foley, & Angoold, 2006) Một số nghiên cứu khác trên trẻ nhỏ khoảng từ 2 đến 5 tuổi cho thấy tỉ lệ mắc trầm cảm chính khoảng 1,4%, rối loạn khí sắc 0,6% và 0,7% cho các rối loạn trầm cảm không biệt định Với trẻ trong độ tuổi từ 4-17 tuổi, nghiên cứu của (Canino, Shrout, Rubio – Stipec, Bird, Bravo ,2004) chỉ ra có khoảng 4.1% dân số mắc một trong các dạng rối loạntrầm cảm

- Trầm cảm là một trạng thái ức chế cảm xúc, đặc trưng bằng giảm khí sắc, các triệu chứng buồn, giảm hứng thú, mệt mỏi, thay đổi trọng lượng cơ thể, rối loạn giấc ngủ, cảm thấy không xứng đáng, giảm khả năng tập trung chú ý,

ăn uống kém ngon miệng, mất dục năng Rối loạn trầm cảm là một rối loạn mãn tính, khả năng tái phát lớn và gây ra những hậu quả xấu cho cá nhân

và xã hội (VD: học tập không hiệu quả, giảm năng suất lao động; trầm cảm có thể dẫn đến tự sát ) Chi phí chẩn đoán đánh giá và điều trị cho các bệnh nhân này cũng tốn kém

- Điều cần thiết là phải điều trị trầm cảm nếu không trẻ vị thành niên trầm cảm dễ gặp các vấn đề nghiêm trọng hơn Các phương pháp can thiệp cho bệnh nhân rối loạn trầm cảm ở Việt Nam hiện nay chủ yếu là dùng thuốc (Zoloft, Prozac, Paxil được VSKTT đang dùng) Bên cạnh đó, trị liệu tâm

lý cũng được áp dụng như một liệu pháp bổ trợ Các công trình nghiên cứu trên thế giới đã cung cấp nhiều bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp nhận

thức hành vi trong điều trị bệnh nhân có rối loạn lo âu, trầm cảm cũng như hiệu quả kinh tế của nhóm liệu pháp này trước can thiệp bằng thuốc Tuy nhiên, chủ yếu các công trình nghiên cứu về hiệu quả trị liệu nhận thức hành

vi được tiến hành trên đối tượng khách thể phương Tây Chưa có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp trị liệu nhận thức hành vi trên đối tượng khách thể Việt Nam có rối loạn trầm cảm Đơn cử mới chỉ có công trình nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Hồng Thuý, Cao Vũ Hùng, Trần Thành Nam, Đặng Hoàng Minh (2001) bước đầu áp dụng trị liệu nhận thức hành vi trên nhóm trẻ có rối loạn lo âu trầm cảm Nghiên cứu ban đầu chỉ ra những khó khăn khi áp dụng kỹ thuật nhận thức cho nhóm trẻ nhỏ Cụ thể, nhóm trẻ nhỏ hơn 9 tuổi gặp khó khăn hơn trong việc xác định những suy nghĩ đi cùng với sự kiện gây lo âu và tranh luận với những suy nghĩ bất hợp

lý so với trẻ lớn 11 tuổi Nghiên cứu cũng chỉ ra sự hiểu biết và tham gia tích cực của bố mẹ trong quá trình trị liệu đóng vai trò quan trọng trong tiến triển của trẻ cũng như hạn chế việc bỏ trị liệu giữa chừng

Vì vậy, đề tài nghiên cứu Một số khó khăn trong quá trình sử dụng

kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi đối trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm sẽ góp phần xác định những khó khăn, cản trở khi

áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi vào nhóm khách

thể vị thành niên Việt Nam có rối loạn trầm cảm Kết quả của nghiên cứu sẽ bước đầu giúp các nhà trị liệu Việt hoá và thích nghi hoá kỹ thuật này phù hợp với đối tượng người Việt Nam có lo âu, trầm cảm

2 Mục đích nghiên cứu

Tìm ra những điểm khó khăn khi áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận

thức và hoạt hóa hành vi trên trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm, làm rõ

bản chất nguyên nhân của các khó khăn khi áp dụng hai kỹ thuật này trên trẻ

vị thành niên có rối loạn trầm cảm đồng thời đề xuất các biện pháp điều chỉnh nhằm giảm thiểu, khắc phục những khó khăn đó trong quá trình ứng dụng kỹ

thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi

3 Đối tƣợng, khách thể nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Những khó khăn khi sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa

hành vi cho trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm

3.2 Khách thể nghiên cứu

Trẻ vị thành niên được chẩn đoán có rối loạn trầm cảm ở Viện Sức Khỏe Tâm Thần, những bệnh nhân này được điều trị thuốc và được chỉ định

sử dụng thêm các hỗ trợ trị liệu tâm lý bởi bác sĩ

4 Giả thiết khoa học

Dựa trên các nghiên cứu của phương Tây và nghiên cứu của Nguyễn Hồng Thuý và cộng sự (2001) chúng tôi có một số giả thuyết về những khó

khăn khi áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho trẻ

vị thành niên có rối loạn trầm cảm như sau:

+ Từ phía trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm trong việc tiếp nhận và

vận dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi gặp khó

khăn trong việc gọi tên đúng các cảm xúc của mình

+ Thực hiện bài tập về nhà là yếu tố cốt lõi quyết định sự thành công của

can thiệp kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi Trẻ vị thành

niên có rối loạn trầm cảm không có động cơ mạnh để thực hiện các bài tập

về nhà Cần sự nhiệt tình tham gia của các thành viên gia đình trong việc nhắc nhở, động viên và hướng dẫn để việc thực hiện bài tập về nhà được + Bỏ trị liệu ngang chừng đối với bệnh nhân là vị thành niên có rối loạn trầm cảm là rất dễ dàng

+ Việc thách thức các suy nghĩ tiêu cực của các em gặp nhiều khó khăn bởi bản thân các em luôn muốn trốn tránh những tình huống gây cho các em cảm giác khó chịu

5 Nhiệm vụ nghiên cứu

5.1 Hệ thống hóa những vấn đề lý luận về “Nhận thức hành vi” liệu pháp

và 2 kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi

5.2 Xác định những khó khăn trong việc sử dụng 2 kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành cho trẻ vị niên có rối loạn trầm cảm

6 Giới hạn phạm vi nghiên cứu

6.1 Về khách thể nghiên cứu

5 khách thể là trẻ vị thành niên đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV

về trầm cảm, không có loạn thần kèm theo

6.2 Địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 5 trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm tại Viện Sức Khỏe Tâm Thần Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai

7 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng phối hợp các phương pháp nghiên cứu:

- Phương pháp nghiên cứu tài liệu

- Phương pháp tác động trị liệu

- Phương pháp nghiên cứu trường hợp

- Phương pháp trắc nghiệm (sử dụng thang đo)

8 Đóng góp nghiên cứu

8.1 Đóng góp mới về mặt lý luận

Những kết quả thu được về mặt lý luận đã làm rõ hơn:

- Đặc điểm tâm lý lâm sàng của trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm

- Can thiệp “nhận thức hành vi” và 2 kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và

hoạt hóa hành vi

8.2 Đóng góp về mặt thực tiễn

Tìm ra những khó khăn trong việc sử dụng 2 kỹ thuật tái cấu trúc nhận

thức và hoạt hóa hành vi cho trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm cảm đồng

thời đề xuất các biện pháp điều chỉnh nhằm giảm thiểu, khắc phục những khó

khăn đó trong quá trình ứng dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa

hành vi

Đưa ra mô hình trị liệu cho trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm góp phần thích nghi hóa kĩ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho trẻ

vị thành niên có rối loạn lo âu – trầm cảm

Nghiên cứu này có thể làm tài liệu tham khảo và nghiên cứu về việc áp dụng tri liệu lên trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm

9 Cấu trúc luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận và khuyến nghị, tài liệu tham khảo, phụ lục, nội dung chính của luận văn được trình bày trong ba chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận

Chương 2: Tổ chức nghiên cứu

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÍ LUẬN 1.1 Một số vấn đề chung về rối loạn trầm cảm

1.1.1 Khái niệm và dịch tễ học

1.1.1.1 Khái niệm

Khái niệm trầm cảm trong các tác phẩm y học từ xưa đến nay được đặc trưng bởi một quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần thể hiện qua cảm xúc, tư duy và hành vi biểu hiện bằng các triệu chứng sau:

Cảm xúc bị ức chế: khí sắc trầm, buồn rầu, ủ rũ, bi quan về tương lai, mất hứng thú với những thứ trước đây từng thích, nhìn xung quanh thấy ảm đạm

Tư duy bị ức chế: suy nghĩ tiêu cực về bản thân - về người khác - về thế giới, suy nghĩ chậm chạp liên tưởng khó khăn, mất niềm tin vào bản thân Trong trường hợp nặng có hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng nói tố cáo tội lỗi của mình hay báo trước những hình phạt sẽ xảy đến với mình làm cho bệnh nhân xuất hiện những ý tưởng hoặc hành vi tự sát

Vận động bị ức chế: Bệnh nhân ít hoạt động, không muốn làm bất cứ điều gì, ít nói, kém ăn hoặc ăn vô độ nhưng không có cảm giác ngon miệng, thường ngồi hay nằm lì một chỗ, trường hợp nặng có thể bất động

Theo nhiều tác giả, đặc điểm lâm sàng của bệnh trầm cảm được biểu hiện như sau:

Khí sắc trầm: đây là đặc điểm đặc trưng nhất của bệnh trầm cảm, xảy ra

90 bệnh nhân Bệnh nhân thường có cảm giác buồn chán, trống trải vô vọng, cảm giác tội lỗi

Mất hứng thú trong các hoạt động hàng ngày: không còn hứng thú với những sở thích trước đây những việc vẫn thường làm, các hoạt động xã hội và hứng thú tình dục

Cuồng ăn hoặc chán ăn: 70% bệnh nhân trầm cảm than phiền về cảm giác không ngon miệng dẫn đến chán ăn và sụt cân Tuy nhiên một số trường hợp bệnh nhân lại ăn nhiều dẫn đến tăng cân, béo phì

Rối loạn giấc ngủ: mất ngủ là triệu chứng mà bệnh nhân trầm cảm thường gặp nhất Đặc biệt là thường dậy sớm hơn thường lệ khoảng 1-2 giờ

và không thể nào ngủ lại được ngược lại thì có bệnh nhân ngủ rất nhiều, ngủ triền miên

Dễ trở nên cáu gắt và tình trạng bồn chồn không yên: Những bệnh nhân

bị trầm cảm cảm dễ bị kích động và cáu gắt, không còn sự khoan dung, mọi thứ mọi người đều làm cho họ cảm thấy căng thẳng

Mất năng lượng: luôn cảm thấy mệt mỏi, trầm buồn Cơ thể nặng nề, không có cảm giác muốn nói hoặc động chân động tay Căm thù bản thân: cảm giác vô giá trị và tội lỗi, luôn chỉ trích bản thân về những thất bại hoặc lỗi lầm

Những vấn đề liên quan đến nhận thức: khó khăn tập trung vào một vấn

đề nào đó, việc phải ra quyết định hoặc những thứ cần phải nhớ

Có những cơn đau mỏi mà không giải thích được: tăng lên những cơn đau về thể chất như đau đầu, đau lưng, căng cơ và đau dạ dày

Bên cạnh những đặc điểm lâm sàng điển hình trên, một số trường hợp

có biểu hiện bằng các triệu chứng không điển hình như bệnh nhân không biểu hiện khí sắc trầm mà thường than phiền về các triệu chứng cơ thể, dễ bị kích thích, hay cáu gắt, ăn nhiều, ngủ nhiều, giảm giao tiếp.[7],[12],[24]

Để chẩn đoán trầm cảm, bệnh nhân phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của các nhà tâm thần học Có hai hệ thống chẩn đoán được chấp nhận rộng rãi bởi các nhà tâm thần học và tâm lý học lâm sàng trên toàn thế giới cho tới thời điểm hiện tại, đó là Bảng phân loại bệnh quốc tế - phiên bản lần thứ 10 (ICD-10) và Hệ thống phân loại bệnh của Hiệp hội các nhà tâm thần học Mỹ – phiên bản lần thứ 4 (DSM-IV) [24],[30]

Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 ( ICD 10) của tổ chức Y tế thế giới, trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến Các triệu chứng này phải kéo dài ít nhất

2 tuần

Các triệu chứng đặc trưng bao gồm: khí sắc trầm, mất mọi quan tâm và thích thú, giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động

Những triệu chứng phổ biến bao gồm:

- Giảm sự tập trung chú ý

- Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

- Xuất hiện những ý tưởng tội lỗi và không xứng đáng

- Nhìn tương lai ảm đạm bi quan

- Ý tưởng hoặc hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát

- Rối loạn giấc ngủ: bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc

- Ăn ít ngon miệng

Các triệu chứng sinh học: sút cân, rối loạn giấc ngủ, táo bón, mất ngon miệng, giảm dục năng, dao động khí sắc trong ngày, và nhiều phụ nữ có rối loạn kinh nguyệt

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nhẹ:

- Có 2/3 triệu chứng đặc trưng

- Có 2/7 triệu chứng phổ biến

- Không có triệu chứng sinh học

- Kéo dài ít nhất 2 tuần

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm vừa :

- Có 2/3 triệu chứng đặc trưng

- Có 3/7 triệu chứng phổ biến

- Gây nhiều trở ngại cho sinh hoạt gia đình, xã hội, và nghề nghiệp

- Kéo dài ít nhất 2 tuần

Tiêu chuẩn chẩn đoán đoán giai đoạn trầm cảm nặng có kèm theo triệu chứng loạn thần:

- Có đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán ở giai đoạn trầm cảm nặng

- Có sự hiện diện thêm các hoang tưởng, ảo giác, hoặc sững sờ trầm cảm Các hoang tưởng thường bao gồm những ý tưởng tội lỗi, thấp hèn, hoặc những tai họa sắp xảy ra, trách nhiệm bệnh nhân phải gánh chịu

Ngoài ra bệnh nhân còn biểu hiện của mất hoặc giảm khả năng tình dục, các triệu chúng của lo âu, rối loạn thần kinh thực vật Trong những trường hợp trầm cảm nặng bệnh nhân có thể xuất hiện hoang tưởng tự buộc tội, hoang tưởng về những tai họa sắp xảy ra hoặc ảo thanh với những lời kết tội, ảo khứu với mùi thịt bị thối rữa [24]

Còn theo hệ thống phân loại bệnh DSM-IV thì định nghĩa một giai đoạn trầm cảm chủ yếu có sự xuất hiện ít nhất 5 trong số các triệu chứng sau, trong thời gian tối thiểu 2 tuần:

- Khí sắc trầm

- Giảm rõ rệt hứng thú và ưa thích trong hầu hết các hoạt động

- Giảm hoặc tăng cân đáng kể, tăng hay giảm khẩu vị

- Kích động về mặt cơ thể

- Mệt mỏi hoặc mất sinh lực

- Cảm thấy vô giá trị hoặc tội lỗi qua mức

- Giảm sút khả năng suy nghĩ, tập trung hoặc không quyết đoán

- Kiệt sức và suy nhược rõ rệt

Tóm lại:

Trầm cảm được đặc trưng bởi các vấn đề về cảm xúc, động cơ, sinh lí

và nhận thức Bệnh nhân cảm thấy bản thân kém cỏi và không tìm được thích thú từ những hoạt động thường diễn ra Họ thường không tích cực hoạt động tự giác, tốn nhiều thời gian nằm trên giường hoặc trốn tránh sự hợp tác của người khác Hoạt động và ngôn ngữ của họ chậm rõ rệt Nhìn chung, họ có cách nhìn tiêu cực về bản thân bi quan về hiện tại cũng như tương lai Họ thấy rằng việc thay đổi tình trạng của mình là nằm ngoài khả năng và vô vọng Tuy không phải là tất cả nhưng ở một số người xuất hiện hành vi và ý tưởng tự sát Những người trầm cảm thường thể hiện suy nghĩ chậm chạp và lộn xộn, cũng như khó khăn trong việc ghi nhớ thông tin hoặc giải quyết vấn đề

1.1.1.2 Dịch tễ học

 Trên thế giới

Căn cứ theo những con số thống kê trong DSM-IV thì trên thế giới có khoảng 5% dân số mắc phải trầm cảm bệnh lí trong một thời điểm bất kì, 17% trải qua trầm cảm chủ yếu trong một thời điểm nào đó của cuộc đời Khoảng một phần tư các cơn trầm cảm kéo dài dưới một tháng, hơn 50% qua đi trong vòng chưa đến 3 tháng Có 25 – 30% vẫn bị còn trầm cảm sau một năm kể từ khi khởi phát bệnh, trong khi gần một phần tư vẫn còn trầm cảm cho đến tận

2 năm sau Lứa tuổi điển hình mà đợt trầm cảm đầu tiên khởi phát là 24 – 29 tuổi Phụ nữ có biểu hiện trầm cảm nhiều hơn nam giới ít nhất là 2 lần; tính theo cả cuộc đời, tỷ lệ thường thấy ở phụ nữ là 26% so với 12% ở nam giới.[33]

Cũng theo, DSM-IV trầm cảm gần đây được xếp vào một trong 4 nhóm gây thiệt hại nhiều nhất về phương diện kinh tế và con người đồng thời cũng

là 1 trong 10 bệnh về sức khoẻ tâm thần phổ biến nhất Trên thế giới, tỉ lệ trung bình mắc các dạng rối loạn trầm cảm ở người lớn chiếm khoảng 11%, ở trẻ em và vị thành niên tỉ lệ mắc trầm cảm trong khoảng 2,8% đến 3,0% Một

số nghiên cứu khác trên trẻ nhỏ khoảng từ 2 đến 5 tuổi cho thấy tỉ lệ mắc trầm cảm chính khoảng 1,4%, rối loạn khí sắc 0,6% và 0,7% cho các rối loạn trầm cảm không biệt định Với trẻ trong độ tuổi từ 4-17 tuổi, nghiên cứu của Canino, Shrout, Rubio-Stipec, Bird, Bravo và cộng sự, (2004) chỉ ra có khoảng 4,1% dân số mắc một trong các dạng rối loạn trầm cảm

Số liệu dịch tễ học về trầm cảm cũng có những sự khác biệt nhỏ ở từng nước, nền văn hoá khác nhau Ví dụ như ở Pháp: tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm 9,4% (trong đó nam 3,4% nữ 6,0%), tỷ lệ mắc cả đời là 32,1% trong đó nam 10,7% nữ 22,4% Ở Mỹ tỷ lệ mắc trầm cảm là 10,3%, cả đời 17,1% Ở Canada tỷ lệ mắc trầm cảm là 7,2% Ở Úc, một số công trình nghiên cứu cho

thấy trầm cảm chiếm 20 - 30% dân số, trong đó 3 - 4% là trầm cảm vừa và nặng.[32]

Nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) kết hợp với Ngân hàng Thế giới (WB) trong thời gian 4 năm đã dự đoán đến năm 2020 trầm cảm sẽ trở thành một trong các nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, làm giảm chất lượng sống và trầm cảm là nguyên nhân gây nên mất khả năng hoạt động hàng đầu ở những nước đang phát triển

Có sự khác biệt về tỉ lệ trầm cảm giữa các giới, khu vực địa lý, yếu tố

di truyền Như nhiều thống kê cho thấy trầm cảm gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ

lệ nam/nữ khoảng 1/2 Ở Mỹ trầm cảm gặp 5 - 9% đối với nữ và 2 - 3% với nam Một số nghiên cứu khác cho thấy 12% nam giới và 25% số phụ nữ trong cuộc đời có nguy cơ mắc một giai đoạn trầm cảm Theo khu vực địa lý: thống

kê tỷ lệ trầm cảm ở các châu lục có kết quả rất khác nhau, nhìn chung các nghiên cứu ở châu á có tỷ lệ thấp hơn so với châu Âu và châu Mỹ Tỷ lệ trầm cảm trong năm ở Mỹ là 4,7- 5,1%, ở Italia là 5,2% còn Thái Lan chỉ gặp 0,6- 1,1% Khu vực thành thị, nhìn chung có tỷ lệ trầm cảm cao hơn nông thôn Một số nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ trầm cảm gặp ở các bệnh viện thành thị so với bệnh viện nông thôn là 2/1 Một số tác giả Mỹ có nhận xét ngược lại tỷ lệ trầm cảm ở nông thôn phổ biến hơn Tỷ lệ mắc bệnh cao ở dân số đang độ tuổi lao động: 70% trường hợp tuổi từ 18 – 45 Về vấn đề di truyền: trầm cảm gặp ở 50% những cặp sinh đôi cùng trứng và 10 – 15% những cặp sinh đôi khác trứng Tỉ lệ tự sát do trầm cảm: ở Mỹ 40 – 70% số người tự sát là do trầm cảm, ở Úc là 70%

 Trong nước

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, vấn đề chăm sóc sức khỏe tâm thần được quan tâm chú ý nhiều hơn, các bệnh nhân được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc ngày càng được mở rộng Trầm cảm vì thế cũng được nhiều bác sĩ tâm thần, các nhà tâm lí nghiên cứu ở trên nhiều phương diện khác nhau

Theo Tô Thanh Phương, khi nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm nặng” vào điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I thì thấy: số bệnh nhân trầm cảm nặng phải vào viện đa số là từ 16- 25 tuổi chiếm 38,6%, thấp nhất là từ 46- 50 tuổi Bên cạnh đó, ở nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ của trầm cảm, đã phát hiện tỷ lệ hiện mắc trầm cảm là 8,35% (Viện sức khoẻ tâm thần 1999)

Trần Văn Cường và cộng sự đã tiến hành điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần thường gặp ở 8 vùng sinh thái khác nhau trên cả nước với số người được phỏng vấn là 67.380 người, thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 2,8% dân số

Nghiên cứu mới đây của Bác sĩ Cao Vũ Hùng trên 80 bệnh nhân vị thành niên tại Bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình

là 14,15, nữ gặp nhiều hơn nam Phần lớn được chẩn đoán muộn, sau 6 tháng phát bệnh là 62,5%, sau 1 năn là 45% Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tâm thần làm tăng nguy cơ mắc bệnh trầm cảm ở trẻ vị thành niên gấp 4,89 lần so với trẻ vị thành niên trong gia đình không có tiền sử này Trẻ sống trong gia đình có cấu trúc không hoàn thiện, thường có các xung đột, mâu thuẫn có nguy cơ trầm cảm bị trầm cảm cao gấp 3,63 lần Những thất bại, xung đột trong các mối quan hệ bạn bè, người thân làm tăng nguy cơ trầm cảm ở VTN gấp 4,38 đến 8,08 lần so với những trẻ VTN không có các vấn đề này Học tập căng thẳng, thất bại trong thi cử, chuyển môi trường học làm tăng nguy cơ bị trầm cảm ở trẻ VTN lên gấp 5 lần so với những trẻ khác.[10]

1.1.2 Nguyên nhân của trầm cảm

1.1.2.1 Yếu tố di truyền

Mặc dù đã có một số bằng chứng phủ định, nhưng người ta vẫn luôn cho rằng yếu tố di truyền có ảnh hưởng đến nguy cơ bị trầm cảm Chẳng hạn, McGuffin và cs (1996) đã tìm ra rằng 46% các cặp sinh đôi cùng trứng cùng

bị trầm cảm, trong khi ở các cặp sinh đôi khác trứng, tỉ lệ này là 20% Tương

tự, Wender và cs (1986) đã tiến hành một nghiên cứu trên 2 nhóm khách thể: nhóm thứ nhất là họ hàng của những người con nuôi đã trưởng thành và từng

bị trầm cảm thứ hai là nhóm con nuôi Nghiên cứu được tiến hành trên cơ sở tìm hiểu các thông số về tuổi tác, tình trạng kinh tế - xã hội và khoảng thời gian những người con nuôi sống với mẹ ruột không bị trầm cảm So sánh tỉ lệ trầm cảm giữa hai nhóm, thấy rằng ở nhóm khách thể thứ nhất, tỉ lệ bị trầm cảm nhiều gấp 8 lần và đã từng có ý định tự sát nhiều gấp 15 lần, so với họ hàng ruột của chính những người con nuôi này Không thấy có sự khác biệt giữa các nhóm khi xét đến những mức độ trầm cảm nhẹ

sự tương tác giữa hai chất này với các cơ quan khác của não Giảm khí sắc là kết quả của sự không cân bằng giữa một số chất DTTK, bao gồm serotonin và norepinephrine, dopamine và acetylcholine Có thể là serotonin đóng vai trò quá lớn trong việc kiểm soát các cơ quan khác nhau của não, và sự giảm chất này đã phá vỡ hoạt động trong các cơ quan này, dẫn đến trầm cảm Khu vực não có liên quan chủ yếu đến trầm cảm là hệ viền Theo mô hình tâm sinh học (psychobiological) các quá trình này xảy ra do tác động của cả các yếu tố tâm

lí - xã hội lẫn yếu tố di truyền dẫn đến nó đòi hỏi mức độ quan tâm thích đáng của mỗi lĩnh vực trước khi một giai đoạn trầm cảm diễn ra

1.1.2.3 Yếu tố văn hoá - xã hội

Những sang chấn tâm lí - xã hội đã góp phần làm tăng nguy cơ trầm cảm Tỉ lệ trầm cảm thường thấy tương đối cao ở người nghèo, dân tộc thiểu

số và những người có nguồn trợ cấp xã hội ít ỏi Ở rất nhiều người, một số yếu tố kết hợp với nhau, khiến cho trầm cảm đặc biệt dễ xảy ra Năm 1978, Brown và Harris đã tiến hành nghiên cứu trên những phụ nữ thuộc tầng lớp lao động Một nhóm bao gồm những người có tới 3 con nhỏ hoặc nhiều hơn,

thiếu một người bạn gái thân thiết để tâm tình, không có nghề nghiệp bên ngoài và mồ côi cha từ khi còn rất nhỏ Nhóm còn lại cũng là những phụ nữ thuộc tầng lớp lao động nhưng có hoàn cảnh ngược lại Kết quả cho thấy những phụ nữ ở nhóm thứ nhất có khả năng bị trầm cảm cao hơn so với nhóm thứ hai Những cá nhân túng thiếu về mặt kinh tế có xu hướng trải qua nhiều

sự kiện tiêu cực trong cuộc sống hơn là những người có điều kiện kinh tế được cải thiện, và có lẽ nguồn tài chính và xã hội dùng để giải quyết những khó khăn của họ cũng ít hơn Nhiều cá nhân thuộc các dân tộc ít người gặp phải tình trạng kinh tế bất lợi Thêm nữa, họ phải đấu tranh với định kiến và

sự hoà nhập với dân tộc chiếm số đông, điều này có thể gây nên stress Những stress cuộc sống mạnh như ly hôn hay ly thân, có thể gây ra các đợt trầm cảm Ngược lại, một hệ thống nâng đỡ xã hội tốt có thể bảo vệ cá nhân khỏi căn bệnh này [13],[17],[33]

Có rất nhiều lời giải đáp khác nhau cho câu hỏi tại sao phụ nữ lại thường bị trầm cảm nhiều hơn nam giới Thoạt đầu thì điều này bị bỏ qua vì người ta cho rằng đó chỉ là biểu hiện của định kiến, giờ đây đã có chứng cứ thuyết phục hơn, chứng minh rằng, thật sự có sự khác biệt về giới trong tỉ lệ thường thấy của trầm cảm Ở khía cạnh xã hội, người ta giải thích rằng phụ

nữ ngày nay phải gánh vác nhiều trách nhiệm hơn nhưng lại có chất lượng cuộc sống thấp hơn nam giới Phụ nữ có xu hướng làm những việc có vị thế thấp, công việc ở công sở và trong gia đình khiến họ bị quá tải Điều đó có nghĩa là, khác với nam giới, khi phụ nữ làm xong việc ở cơ quan, vai trò nội trợ đang chờ đợi họ ở nhà, và họ phải tiếp tục làm việc Phụ nữ cũng dễ phải chịu những áp lực về mặt văn hoá hơn so với đàn ông, bao gồm cả việc phải tuân theo các tư tưởng phương Tây về sự quyến rũ, điều này càng làm tăng thêm khả năng bị stress của họ Lời giải thích từ khía cạnh tâm lí học, đó là,

so với đàn ông, phụ nữ dễ bị quy lỗi lầm cho bản tính cá nhân của họ hơn, do

đó, họ càng dễ tự buộc tội và đánh giá thấp bản thân Thêm vào đó, Hoeksema (1990) đã lí luận rằng khi đàn ông trải qua những hoàn cảnh có thể

Holen-dẫn đến trầm cảm, khả năng quên đi những ý nghĩ tiêu cực của họ tốt hơn Trong khi đó, phụ nữ lại hay để tâm đến hậu quả và nguyên nhân; suy nghĩ này thúc đẩy sự xuất hiện của những ý nghĩ bi quan vốn đã tiềm tàng trong đầu óc họ.[2],[3],[40]

1.1.3 Các trường phái giải thích nguyên nhân của trầm cảm

1.1.3.1 Giải thích theo trường phái phân tâm học

Freud cho rằng trầm cảm là một quá trình tương tự như đau buồn Khi quá đau buồn, cá nhân có thể thoái lui về giai đoạn môi miệng của sự phát triển như là một cơ chế phòng vệ chống lại những nỗi buồn quá lớn Điều này dẫn cá nhân đến chỗ phụ thuộc hoàn toàn vào người mà họ yêu quý dẫn đến hậu quả là họ đồng nhất mình với những người đó và qua đó một cách tượng trưng, họ giành lại được mối quan hệ đã mất Tiếp theo qua một quá trình gọi là tiếp nhận (introjection), cá nhân hướng những cảm nhận về người họ yêu quý đến chính bản thân Những cảm xúc này có thể bao gồm

cả sự giận dữ, kết quả của các xung đột không giải quyết được Phản ứng như thế, nhìn chung chỉ diễn ra trong thời gian ngắn nhưng có thể trở thành bệnh lí nếu cá nhân tiếp tục trong một thời gian dài, dẫn đến tự căm ghét bản thân và trầm cảm

Freud cho rằng trầm cảm “bình thường” là kết quả của những mất mát có tính tượng trưng hay tưởng tượng Theo cách nào đó, sự việc nghiêm trọng khi nó lấy mất của cá nhân tình yêu hoặc sự đánh giá của những người quan trọng và lẽ ra phải hướng cảm xúc tiêu cực về người từ chối mình thì cá nhân lại hướng những cảm xúc đó về mình và tiếp nhận chúng Những người dễ bị trầm cảm nhất là những người không thể phát triển tiếp, dù đã qua giai đoạn môi miệng, bởi vì họ không thể thoả mãn quá nhiều, mà cũng không thể thoả mãn quá ít được Những người như thế, trong suốt cuộc đời mình, sẽ còn phụ thuộc vào tình yêu thương và sự chấp nhận của người khác, họ còn rất nhạy cảm với những sự kiện gây ra lo lắng hoặc những trải nghiệm mất mát.[3],[39]

1.1.3.2 Giải theo trường phái hành vi

Các lí thuyết hành vi về trầm cảm tập trung chủ yếu vào các quá trình điều kiện hoá quan sát được Ví dụ như Lewinsohn và cs (1979), đã chỉ ra rằng trầm cảm là kết quả của tỉ lệ thấp các củng cố xã hội tích cực Điều này dẫn đến khí sắc chán nản và thu hẹp những hành vi mang xu hướng được xã hội tán thưởng Cá nhân tự tách mình ra khỏi các liên hệ xã hội, một hành động mà trên thực tế, có thể làm tăng tạm thời liên hệ xã hội bởi họ có thể có được sự cảm tình chú ý nhờ hành vi của mình Điều này có thể tạo ra củng cố

khác, được biết đến như là lợi ích thứ cấp, mà trong đó cá nhân được tán

thưởng nhờ những hành vi có tính trầm cảm của mình Tuy nhiên, giai đoạn này lại thường đi cùng với sự thu hẹp về chú ý tần suất tán thưởng có giá trị

từ phía môi trường giảm đi và khí sắc

Thuyết học tập xã hội cũng đề xuất một lý thuyết là nề tảng dẫn tới

trầm cảm Đó là “Lí thuyết về sự tuyệt vọng tập nhiễm” của Seligman, 1975

Thuyết của Seligman nói rằng trầm cảm bắt nguồn từ việc người ta được học rằng môi trường sinh lí và xã hội nằm ngoài khả năng kiểm soát của cá nhân Thuật ngữ “sự tuyệt vọng tập nhiễm” bắt nguồn từ những thực nghiệm trên động vật Trong những thực nghiệm này, các con vật được đặt ở trong một khu vực mà chúng có thể chạy trốn, chẳng hạn như bằng cách nhảy qua một cái hàng rào thấp Sau khi trải qua một lần sốc điện nhẹ, các con thú nhanh chóng học được cách nhảy qua hàng rào để tránh bị sốc Tuy nhiên, khi người

ta ngăn chúng làm điều đó bằng cách nhốt chúng trong một cái cũi, cuối cùng thì chúng không cố tránh sốc điện nữa, ngay cả khi cơ hội trốn thoát luôn rộng

mở đối với chúng Chúng đã học được rằng, chúng không thể tránh được sốc điện và thể hiện nỗi tuyệt vọng của mình bằng sự trì trệ, không cố gắng thay đổi hoàn cảnh Nhiều nghiên cứu đã sử dụng những quy trình khác để tìm ra

sự tuyệt vọng do học tập/tập nhiễm ở cả người và động vật Những người trải qua các thực nghiệm này đều biểu hiện những “triệu chứng” tương tự như các

cá nhân bị trầm cảm bệnh lí, bao gồm việc thiếu động cơ hoạt động, bi quan

và quá trình tiếp thu bị phá vỡ.[19],[39]

1.1.3.3 Giải thích của tâm lí học nhận thức

Kết hợp với những khác biệt của mô hình lí thuyết về sự tuyệt vọng tập nhiễm, những người theo trường phái nhận thức đã thay đổi giải thích về trầm cảm của trường phái hành vi, tiêu biểu nhất trong số đó là Beck (1997) Ông đưa ra ý kiến rằng trầm cảm bắt nguồn từ nhận thức sai lệch trước những sự kiện ảnh hưởng đến chúng ta Trong trầm cảm, Beck gọi đáp ứng tức thời với những sự kiện này là ý nghĩ tiêu cực tự động Những ý nghĩ này có vẻ tức thời, hợp lý và trên thực tế thường được chấp nhận Tuy nhiên, một cách có

hệ thống, chúng lại giải thích sai các sự kiện và vì thế dẫn đến trầm cảm Đặc trưng cho kiểu suy nghĩ này là sự khái quát hoá thái quá, sự trừu tượng hoá có chọn lọc và những suy nghĩ không dứt khoát Những điều này ảnh hưởng đến

cái mà Beck gọi là bộ ba nhận thức: niềm tin về bản thân chúng ta, sự kiện

hoặc cá nhân khác có ảnh hưởng đến chúng ta và tương lai của chúng ta

Theo Beck, những suy nghĩ có ý thức của chúng ta bị méo mó bởi các

sơ đồ trầm cảm tiềm ẩn Đó là những niềm tin vô thức về bản thân và thế giới, chúng tác động đến suy nghĩ ý thức và được hình thành trong suốt tuổi thơ mỗi người Các sự kiện tiêu cực trong tuổi thơ, chẳng hạn như việc bị bố mẹ

từ chối, sẽ hình thành nên một sơ đồ nhận thức về bản thân và thế giới xung quanh Hầu như trong toàn bộ khoảng thời gian này, những niềm tin này không đặc biệt rõ ràng, hoặc trường hợp ngược lại, nếu chúng rõ rệt thì cá nhân bị trầm cảm mạn tính Tuy nhiên, đến tuổi trưởng thành, khi chúng ta đối mặt với những tình huống gây stress, đặc biệt là những tình huống gợi lại những kỷ niệm không vui trong quá khứ (ly dị, chia ly, bị bố mẹ từ chối…), thì những sơ đồ tiêu cực tiềm ẩn sẽ được hoạt hoá, tác động đến nhận thức bề mặt của chúng ta và dẫn đến trầm cảm.[13],[39]

- Sự phát triển cá nhân kể từ khi những đặc tính giới tính bắt đầu xuất hiện cho đến khi những đặc tính đó hoàn chỉnh

- Sự phát triển tâm lý và những đặc điểm cá nhân từ một đứa trẻ thành một người trưởng thành

- Sự chuyển tiếp từ giai đoạn phụ thuộc đến giai đoạn hoàn toàn độc lập

về kinh tế và xã hội

Cũng theo Tổ chức Y tế thê giới, VTN là những người trong độ tuổi từ

10 -19 tuổi

1.2.1.2 Đặc điểm tâm lý của VTN

VTN trong nghiên cứu này được xác định theo định nghĩa của tổ chức

Y tế thế giới là những trẻ ở trong độ tuổi từ 10 đến 19 tuổi.VTN dễ bị trầm cảm vì đây là tuổi dễ bị tổn thương và hay lo lắng về mọi thứ hơn là trực tiếp giải quyết tình huống Các em thường chọn thụ động chờ chứ không tìm kiếm

sự giúp đỡ để giải quyết vấn đề một cách hiệu quả

- Về mặt giải phẫu, sinh lý và thể chất đứa trẻ đã có những điều kiện chín muồi cơ bản mà đặc điểm nổi bật là sự phát triển của quá trình phát dục

- Ở VTN hoạt động học tập vẫn chiếm vị trí quan trọng trong sự phát triển tâm lý, nhân cách, tuy hoạt động này đã mang những sắc thái mới và có

sự phân hóa đáng kể Trong lứa tuổi này việc tiếp thu kiến thức nhiều khi đã vượt ra khỏi giới hạn của nhà trường Cách thức dạy và học ở trường của lứa tuổi này khác căn bản với trường tiểu học Quan hệ qua lại giữa giáo viên và học sinh hời hợt và xa cách hơn

- Sự phát triển nhận thức, trí tuệ của thiếu niên: hoạt động học tập yêu cầu VTN phải nắm vững một khối lượng tri thức lớn như vậy đòi hỏi hoạt động nhận thức và tư duy cao hơn Đó là tư duy lý luận, tư duy phân tích, tư duy hình thức, loại tư duy này bắt đầu phát triển từ lúc 11, 12 tuổi và được hoàn thiện vào lúc 17, 18 tuổi Piaget gọi đây là giai đoạn của trí tuệ thao tác hình thức

- Những đặc điểm tình cảm – ý chí của tuổi VTN: các yếu tố cơ bản chi phối đời sống xúc cảm, tình cảm của thiếu niên đó là sự thay đổi về mặt sinh

lý, giải phẫu; hoạt động giao tiếp với bạn bè cùng tuổi với sự mở rộng phạm

vi hoạt động trong môi trường mới và xu hướng vươn lên làm người lớn

- Sự phát triển nhân cách của tuổi VTN: sự phát triển của tự ý thức là một trong những phẩm chất nhân cách nổi bật VTN có mối quan hệ phong phú với xung quanh, có ý thức về mình là một nhân cách có quyền được tôn trọng, được độc lập và được tin cậy như mọi người lớn khác, lĩnh hội từ thế giới người lớn những giá trị, những chuẩn mực nhờ đó những phẩm chất mới

về tự ý thức, tự đánh giá được hình thành Ngoài khả năng tự đánh giá, VTN phát triển khả năng đánh giá người khác một cách mạnh mẽ.VTN thường đánh giá bạn bè và người xung quanh cả về hình thức lẫn nội dung, khi đánh giá những quan hệ bạn bè đối với mình thiếu niên ngày càng quan tâm đến việc đánh giá đặc trưng của nhân cách Việc đánh giá những người xung quanh có ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển nhân cách của học sinh, nhiều khi chính sự đánh giá này giúp VTN tìm được mẫu người lý tưởng trong thực

tế cuộc sống để noi theo và nếu phải sống trong gia đình bố mẹ nghiện ngập, phạm pháp… trẻ vị thành niên sẽ bị hẫng hụt, bất hạnh và dễ hư đốn [1],[9],[10],[20],[38]

Thái độ đối với nghề nghiệp tương lai giúp VTN có cái nhìn hiện thực,

có trách nhiệm hơn với chính mình, tăng cường hơn khả năng tự đánh giá, tự giáo dục, một phẩm chất rất quan trọng trong sự phát triển nhân cách Yếu tố mới quan trọng nhất của sự phát triển nhân cách ở tuổi VTN là đối tượng hoạt động chính của thiếu niên là bản thân các em, các em quan tâm đến sự tiến bộ của mình, tự kiểm tra sự tiến bộ đó, đau khổ vì chưa thực hiện được nhiệm

vụ, kế hoạch, tự kiềm chế mình, tự lên án bản thân… các em bắt đầu tự tác động đến bản thân, tự sáng tạo ra chính mình trong khi định hướng đến những mẫu mực nhất định, đến những nhiệm vụ, mục đích có ý nghĩa đối với cá nhân và có liên quan đến nhu cầu của hôm nay và tương lai mai sau Đây là

thời kỳ cái “tôi” hình thành và phát triển mạnh mẽ, nhằm tạo ra những sản phẩm mới, đánh dấu sự chuyển tiếp sang giai đoạn khác về chất trong sự phát triển nhân cách của thiếu niên Trong bước quá độ vươn lên làm người lớn, trong quá trình hình thành và khẳng định cái “tôi” có ý nghĩa xã hội, thiếu niên gặp không ít những khó khăn, trở ngại phải vượt qua Ở đây ngoài sự trưởng thành của bản thân, thiếu niên cần có sự hỗ trợ đắc lực có hiệu quả của người lớn và xã hội Xã hội và người lớn nói chung, giáo dục nói riêng cần có lòng tin, sự khích lệ, tạo một môi trường thuận lợi để thiếu niên dần vượt qua những khó khăn, giải quyết mâu thuẫn để trưởng thành và chuyển sang giai đoạn phát triển mới

1.2.2 Trầm cảm ở vị thành niên

Vị thành niên là một giai đoạn hết sức nhạy cảm và dễ tổn thương bởi các triệu chứng của bệnh trầm cảm Theo các con số nghiên cứu dịch tễ tại các nước Tây Âu, ở giai đoạn VTN cho đến 14 tuổi, tỉ lệ những thanh thiếu niên đã trải qua ít nhất một giai đoạn của trẩm cảm lên tới 9% Trong những nghiên cứu trong thời gian gần đây, con số này còn tiếp tục tăng Tỉ lệ trẻ em

và VTN đáp ứng đủ các tiêu chuẩn của trầm cảm chính trong giai đoạn từ 15 – 18 tuổi được ước tính có thể lên tới 14% và tỉ lệ trẻ có nhiều triệu chứng của trầm cảm nhưng chưa đáp ứng đủ chẩn đoán trầm cảm chính cũng có thể lên tới 11% Một số nghiên cứu trên diện rộng khác thì cho rằng tỉ lệ trầm cảm ở trẻ độ tuổi đến trường (từ 7 đến 12 tuổi) thấp hơn tỉ lệ trầm cảm ở tuổi vị thành niên (từ 13 -18 tuổi) ở cả tỉ lệ mắc trầm cảm trong một năm và tỉ lệ mắc trầm cảm trong suốt cuộc đời Ở lứa tuổi VTN, có sự khác biệt về tỉ lệ trầm cảm giữa các giới, trong một số diều tra trường diễn cho thấy tỉ lệ trầm cảm ở

nữ trong độ từ 13 nói riêng và trong khoảng tuổi từ 11 – 15 nói chung tăng nhanh hơn so với tỉ lệ trầm cảm ở các em trai cùng trong lứa tuổi này Nói một cách khác, cho dù tủ lệ trầm cảm ở vị thành niên nói chung tăng cao hơn giai đoạn trước đó, tỉ lệ trầm cảm ở các em nữ tăng nhanh hơn từ 2 – 3 lần so với tỉ

lệ trầm cảm ở các em nam.[6],[9],[13],[18],[38]

Bên cạnh đó, những triệu chứng của trầm cảm dù đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hay chưa đủ cũng đều có liên quan mật thiết đến các biểu hiện tổn thương sức khoẻ tâm thần khác cũng như có liên quan tới rối loạn chức năng của trẻ ở nhiều phương diện Nghiên cứu về trầm cảm và các bệnh kết hợp cho thấy trong những người bị trầm cảm ở độ tuổi VTN, có đến 80%

có đi kèm cùng một số rối loạn kết hợp khác Đầu tiên phải kể đến là sự kết hợp cao giữa trầm cảm và rối loạn khí sắc, có khoảng 70% trẻ VTN được chẩn đoán trầm cảm cũng đáp ứng các tiêu chuẩn của rối loạn khí sắc Ngoài ra, có đến 50% trẻ được chẩn đoán rối loạn trầm cảm sẽ phát triển thành trầm cảm nặng (double depression) với các triệu chứng của trầm cảm ở mức trầm trọng và các chu kỳ trầm cảm sâu xuất hiện với tần xuất nhiều hơn và thời gian kéo dài hơn Trẻ bị trầm cảm cũng thường được chẩn đoán kết hợp với rối loạn lo âu, rối loạn hành vi, tăng động giảm chú ý và có đến 15% tỉ lệ trẻ VTN có trầm cảm và cũng đáp ứng với tiêu chuẩn chẩn đoán của 2 rối loạn hành vi cảm xúc khác trở lên Mức độ tương quan giữa chẩn đoán rối loạn trầm cảm và lo âu lên tới 0,6 - 0,8 và mức độ tương quan giữa rối loạn trầm cảm với hành vi xâm khích, hung bạo và phá quấy là 0,4 - 047

Đặc biệt tỉ lệ trầm cảm chính kết hợp cùng rối loạn lo âu lan toả ở VTN

có thể nằm trong khoảng 30 -75% Tỉ lệ cùng tồn tại giữa hai nhóm bệnh này nhiều đến mức đôi khi các nhà nghiên cứu gặp khó khăn khi chẩn đoán phân biệt từng rối loạn Mặc dù nhiều học giả cho rằng rối loạn lo âu thường xuất hiện trước rối loạn trầm cảm, các nghiên cứu mới nhất chỉ ra rằng có khoảng 2/3 số các trường hợp lo âu xuất hiện trước trầm cảm và 1/3 số các trường hợp còn lại lo âu xuất hiện sau khi trầm cảm được kiểm soát

Nhiều nghiên cứu cho thấy giận dữ, bất hạnh và cáu kỉnh chi phối cuộc sống của trẻ VTN bị trầm cảm Họ nghĩ rằng các thành viên trong gia đình, bạn

bè và bạn trong lớp không thân thiện với mình Không phải hài lòng và bổ ích, cuộc sống của trẻ vị thành niên bị trầm cảm hoàn toàn trống rỗng, không có gì vui cả Đối với một số trẻ vị thành niên, trầm cảm do một sự kiện trong cuộc

sống gợi ra dẫn đến những củng cố kém tích cực hơn Mất đi một người bạn chẳng hạn có thể tước đi nhiều tương tác và kinh nghiệm bổ ích trẻ vị thành niên làm trẻ vị thành niên cảm giác buồn Chính những cảm giác thờ ơ, bơ phờ sầu muôn, làm cho trẻ vị thành niên rút lui khỏi tương tác xã hội đồng thời bỏ qua các cơ hội có được kinh nghiệm bổ ích Tình huống này nhanh chóng xuống cấp rơi vào vòng luẩn quẩn trong đó trẻ VTN bị trầm cảm thì ngày càng trầm cảm hơn và có nhiều khác năng tránh khỏi tương tác có thể giúp đứa trẻ thoát khỏi trầm cảm.[19],[28],[36],[44]

1.2.3 Nguyên nhân của trầm cảm vị thành niên

Nguyên nhân của trầm cảm VTN cũng không nằm ngoài những nguyên nhân đã nêu trong phần điểm luận trên, tuy nhiên đối với VTN, có hai yếu tố được đặc biệt nhấn mạnh đó là (a) những sự kiện gây căng thẳng trong cuộc sống và (b) mô thức nhận thức tiêu cực

Trầm cảm thường bắt đầu bằng một tình huống trong đó trẻ vị thành niên cảm thấy bất lực không thể kiểm soát được kết quả Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra mối quan hệ chặt, có ý nghĩa thống kê giữa những sự kiện căng thẳng trong cuộc sống VTN và điểm khởi phát chứng trầm cảm Có nhiều yếu tố nguy cơ đã được các tác giả chỉ ra như bị chia tách khỏi mẹ trong giai đoạn từ 6 – 18 tháng tuổi Những trẻ bị chia tách sớm khỏi mẹ thường có những thay đổi tiêu cực trong lịch thức ngủ, hoạt động, nhịp tim, nhiệt độ cơ thể, hệ miễn dịch và các chức năng phát triển tâm vận động khác Một công trình nổi tiếng nghiên cứu trẻ em nhập viện sớm và trẻ ở trại mồ côi của Moreu, 1996 đã minh chứng cho điều này Các nghiên cứu khác ở trẻ độ tuổi

đi học và VTN cũng cho thấy có mối quan hệ chặt chẽ giữa các sự kiện tiêu cực (như mâu thuẫn trong gia đình, nhà trường/bạn bè, bố mẹ ly dị/ly thân); các yêu tố gây căng thẳng trong cuộc sống (khó khăn về tài chính, mâu thuẫn giữa các thành viên trong gia đình về quá trình nuôi dạy con cái) và sự khởi phát trầm cảm Trên thực tế, đã có nghiều nghiên cứu đo mức độ căng thẳng trong cuộc sống để dự báo trầm cảm ở trẻ VTN nam và nữ thành công tuy

nhiên việc dự báo trầm cảm ở nữ có vẻ chính xác cao hơn dự báo trầm cảm ở các em nam Điều này cho thấy rằng để dự báo trầm cảm, tìm hiểu và đo mức

độ các sự kiện căng thẳng hoặc tiêu cực trong cuộc sống là chưa đủ.[20][31],[36],[44]

Như phần trên cũng đã nêu về khuôn mẫu nhận thức tiêu cực là một trong những yếu tố có liên quan chặt đến sự khởi phát của các rối nhiễu trầm cảm Nghiên cứu chỉ ra rằng bên cạnh những tác nhân gây căng thẳng trong cuộc sống, những cá nhân trầm cảm thường có những khuôn mẫu nhận thức tiêu cực về bản thân, về tương lai và về thế giới Họ có xu hướng nghĩ những giả định tiêu cực trên mang tính ổn định, thống nhất và có tính khái quát lớn Khi đương đầu với những tác nhân gây căng thẳng trong cuộc sống, nếu cá nhân giữ những khuôn mẫu nhận thức tiêu cực này thì sẽ dễ dàng phát triển thành các triệu chứng trầm cảm.VTN là một giai đoạn rất dễ bị tổn thương và

có nguy cơ cao bị trầm cảm nếu giữ những khuôn mẫu nhận thức tiêu cực này

Do đặc điểm phát triển lứa tuổi, các em trong giai đoạn này thích thể hiện bản thân, nghĩ mình có thể làm được các công việc một cách độc lập như người trưởng thành tuy nhiên các em còn thiếu những kỹ năng cần thiết Một nghiên cứu về mối quan hệ giữa trầm cảm và nhận thức về năng lực thành thạo ở VTN được tiến đã cho thấy nhiều trẻ sau khi gặp phải những vấn đề khó khăn trong cuộc sống không thể tự giải quyết, các em giữ một cách nhìn nhận tiêu cực

về bản thân như là mình không có khả năng, mình không có năng lực giải quyết mọi việc, mình đã thất bại có quan hệ rất chặt với các triệu chứng của trầm cảm trong khi đó những sinh viên tự nhìn nhận mình là người có khả năng, có năng khiếu ở một lĩnh vực nhất định thường có quan hệ tỉ lệ nghịch với các triệu chứng của rối loạn trầm cảm.[16],[18]

Trong mỗi trường hợp, trẻ VTN không thể làm gì khác hơn để tránh một kết quả không đáng mong muốn Hầu hết trẻ VTN nhận thấy cảm giác bất lực như thế mang tính cụ thể trong từng trường hợp cụ thể Trong bất lực tập quen, trẻ vị thành niên và người lớn khái quát hóa những bất lực này và

nghĩ rằng mình luôn phó mặc cho các sự kiện bên ngoài, không hề có khả năng kiểm soát số mệnh của mình Cảm giác bất lực tập quen như thế thường làm tăng mức độ trầm cảm ở các em

Cảm giác như những cảm giác này không làm cho mọi trẻ VTN bị trầm cảm Một số trông có vẻ dễ bị trầm cảm hơn số khác, điều này khiến các nhà khoa học tìm kiếm yếu tố sinh học Nghiên cứu trẻ song sinh và con nuôi cho thấy di truyền dứt khoát có phần trông bệnh trầm cảm Cơ chế sinh hóa dường như bao gồm chất dẫn truyền thần kinh Một số trẻ VTN trầm cảm có lượng norepinephrine và serotonin giảm sút, đây là chất dẫn truyền thần kinh điều tiết trung tâm não giúp cho con người có cảm giác thú vị Một số trông có cảm giác trầm cảm vì lượng dẫn truyền thần kinh thấp hơn khiến cho trẻ cảm thấy khó có cảm giác vui vẻ, hạnh phúc và cảm xúc vui thú khác

1.3 Liệu pháp trị liệu cho trầm cảm

1.3.1 Các liệu pháp

Mặc dù có nhiều cách thức can thiệp cho bệnh trầm cảm trong lịch

sử Hai liệu pháp phổ biến nhất can thiệp có hiệu quả đối với bệnh trầm cảm tính tới thời điểm hiện tại và được sử dụng rộng rãi nhất đó là can thiệp sinh học (sử dụng các loại thuốc chống trầm cảm) và can thiệp tâm lý (trong đó nhiều bằng chứng chỉ rõ sự vượt trội trong hiệu quả điều trị của liệu pháp nhận thức hành vi)

1.3.1.1 Liệu pháp sinh học

Can thiệp trầm cảm bằng các loại thuốc chống trầm cảm được xem là một liệu pháp có hiệu quả và được chấp nhận rộng rãi Hiện tại có ba loại thuốc chống trầm cảm được sử dụng phổ biến: MAOIs, thuốc chống trầm cảm

3 vòng và SSRIs Từ trước đến nay, MAOIs tỏ ra có hiệu quả hợp lí, gây ra những thay đổi rõ rệt trong khoảng 50% người sử dụng nó Tuy nhiên những nguy hiểm liên quan đến cách sử dụng loại thuốc này khiến cho chúng ít được dùng cho đến khi các loại thuốc đều sẵn có Hiện giờ 2 loại thuốc chính thường được sử dụng là thuốc chống trầm cảm 3 vòng và SSRIs Hai loại này

có tác dụng gần như nhau, khoảng 60 – 65% người sử dụng cho thấy sự cải thiện đáng kể về khí sắc Điểm mạnh của SSRIs thể hiện trong thống kê về tác dụng phụ của nó Rocca và các đồng nghiệp (1997) đã thông báo rằng 56% người sử dụng phàn nàn về hiện tượng khô miệng trong quá trình dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng, so với tỉ lệ 8 % đối với SSRIs Báo cáo về tỉ lệ người

bị táo bón lần lượt là 39% đối với thuốc chống trầm cảm 3 vòng và 8% đối với SSRIs Anderson (1998) thông báo rằng 14% người sử dụng thuốc chống trầm cảm 3 vòng do những tác dụng phụ của nó có hại, tỉ lệ này ở người sử dụng SSRIs là 9% Dù bất cứ loại thuốc nào, việc quan trọng là phải duy trì chế độ dùng thuốc trong một vài tháng, sau khi thuốc đã có hiệu quả, bởi có gần 50% người sử dụng tái phát trong vòng 1 năm nếu quá trình sử dụng thuốc của họ dừng đột ngột

1.3.1.2 Các điều trị tâm lí

Các điều trị tâm lí đóng vai trò quan trong điều trị trầm cảm đặc biệt ở trẻ em và tuổi VTN Tri liệu tâm lí còn có ý nghĩa phòng ngừa tái phát trầm cảm và phục hồi chức năng học tập, xã hội cho trẻ Tuy nhiên, một số nghiên cứu ở những bệnh nhân trầm cảm nặng, người ta chưa thấy sự khác nhau về hiệu quả điều trị giữa nhóm dùng thuốc trầm cảm đơn thuần với nhóm kết hợp thuốc chống trầm cảm với trị liệu tâm lí

1.3.1.3 Liệu pháp gia đình

Nghiên cứu đặc điểm gia đình, thông qua đó có thể tìm hiểu các mâu thuẫn, các tình huống xung đột, các mối quan hệ các nét văn hóa và phương pháp giáo dục truyền thống trong gia đình, các phương pháp phản ứng tâm lí của bệnh nhân và gia đình Các yếu tố này là nguyên nhân hay yếu tố thúc đẩy các rối loạn tâm lí hay trầm cảm của bệnh nhân

Cùng với các thành viên trong gia đình giải quyết tháo gỡ các xung đột, mâu thuẫn Thảo luận giữa các thành viên trong gia đình, tạo sự hiểu biết gắn

bó, hợp tác với NTL giúp các em thoát khỏi trạng thái trầm cảm

Quá trình điều trị tâm lí cần tiến hành đồng thời với trẻ và các thành viên khác trong gia đình, phải tiến hành thường xuyên, liên tục và liên tục

được củng cố

1.3.1.4 Trị liệu nhóm

Đóng kịch, thảo luận nhóm là một phương pháp hay được áp dụng ở trẻ

em Thông qua đóng kịch, trẻ được đóng vai bệnh nhân, NTL các em sẽ thể hiện được nhiều cảm xúc, cũng như thái độ cư xử của mình giúp cho NTL nhận diện rõ các vấn đề của trẻ Đây là một liệu pháp điều trị có giá trị, làm giảm đáng kể các triệu chứng lo âu, trầm cảm

1.3.1.5 Liệu pháp vẽ tranh

Vẽ tranh vừa nhằm tìm hiểu tâm trạng của bệnh nhân, vừa là một phương pháp giải tỏa bớt lo âu trầm cảm Tùy từng bệnh nhân, lứa tuổi, từng giai đoạn có thể áp dụng các chủ đề vẽ khác nhau, thời gian điều trị thường kéo dài

1.3.1.6 Sốc điện

Sốc điện ít được áp dụng điều trị trầm cảm ở trẻ VTN Liệu pháp này được lựa chọn khi mức độ trầm cảm nghiêm trọng, đe dọa đến tính mạng cần một đáp ứng nhanh để tránh hành vi nguy hiểm do trầm cảm gây ra, hoặc khi điều trị bằng liệu pháp hóa dược không hiệu quả Trong trường hợp đó sốc điện là liệu pháp an toàn hiệu quả, các triệu chứng được cải thiện nhanh trong thời gian ngắn (vài ngày)

1.3.1.7 Các liệu pháp điều trị toàn diện

- Nâng cao thể trạng, chống suy kiệt cơ thể

- Chế độ ăn được đảm bảo dinh dưỡng, phù hợp, bổ sung vitamin, khoáng chất

- Các phương pháp dự phòng hành vi tự gây tổn thương và tự sát

- Dự phòng nguy cơ chuyển thành hưng cảm khi sử dụng các thuốc chống trầm cảm (CTC)

1.3.1.8 Một số liệu pháp khác

 Liệu pháp kích thích xuyên sọ

 Liệu pháp kích thích dây thần kinh phế vị

 Liệu pháp kích thích sâu não

1.3.2 Liệu pháp nhận thức hành vi

1.3.2.1 Khái niệm liệu pháp nhận thức hành vi

Như cái tên gọi, trị liệu nhận thức hành vi bao gồm 2 thành tố là nhận thức và hành vi Khác với liệu pháp phân tâm nhằm vào những nguyên nhân bên trong (những sang chấn hoặc những xung đột không giải quyết được trong quá khứ), thì liệu pháp nhận thức hành vi lại tập trung vào những khuôn mẫu nhận thức không phù hợp và những hành vi không thích nghi có thể quan sát và đong đếm được tại thời điểm hiện tại Khó có thể có một định nghĩa ngắn gọn, bao quát về trị liệu nhận thức hành vi Chỉ có thể nói một cách đặc trưng, liệu pháp này liên quan đến nhiều chiến lược bao gồm các giai đoạn như (a) tư vấn tâm lý giáo dục giúp bệnh nhân nhận ra mối quan hệ giữa các yếu tố nhận thức, cảm xúc và hành vi; (b) hoạt hoá hành vi để tăng cường các hoạt động thể chất đồng thời cảm nhận được sự thoải mái khi thành công trong một công việc nào đó; (c) tái cấu trúc nhận thức với mục tiêu giúp cá nhân hình thành các chiến lược nhận thức hợp lý để đương đầu với những tình huống khó khăn trong tương lai; (d) kiểm tra các giả thuyết là bước cuối cùng của kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức giúp cho bệnh nhân kiểm nghiệm những giả thuyết mới trong đời sống thực từ đó thay đổi sơ cấu nhận thức tiêu cực.[3],[10],[23],38],[39]

1.3.2.2 Liệu pháp nhận thức hành vi được chứng minh là một liệu pháp hiệu quả trong điều trị rối loạn trầm cảm nói chung và điều trị trầm cảm VTN nói riêng

Nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả của trị liệu nhận thức hành vi với các hình thức can thiệp tâm lý hoặc dược lý khác đã được tiến hành đều cho thấy hiệu quả cao của liệu pháp nhận thức hành vi so với các liệu pháp khác trong điều trị rối loạn trầm cảm nói chung và trị liệu rối loạn trầm cảm ở VTN

nói riêng Thậm chí, một vài nghiên cứu còn chỉ ra hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi về dài hạn có thể sánh ngang với liệu pháp hoá dược Ví dụ như trong công trình nghiên cứu của DeRubeis, Steven Hollon và cộng sự (2005) so sánh hiệu quả của trị liệu nhận thức hành vi và thuốc chống trầm cảm trên những đối tượng bị trầm cảm vừa và nặng Kết quả cho thấy sau 8 tuần điều trị, tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với thuốc là 50% tương ứng đáp ứng với trị liệu nhận thức hành vi là (43%) Cả hai nhóm điều trị bằng thuốc và nhận thức hành vi đều có những khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với nhóm thuốc

vờ (làm đối chứng so sánh) Các phép phân tích thống kê sau 8 tuần cũng kết luận hiệu lực của sự so sánh này ở mức cao Sau 16 tuần điều trị, tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với tiến trình điều trị là 58% trong khi đó tỉ lệ đáp ứng với thuốc (thể hiện ở sự thuyên giảm của triệu chứng) là 46% và đáp ứng với trị liệu nhận thức hành vi là 43%

Một nghiên cứu khác của Fourier và cộng sự (2008) so sánh hiệu quả của thuốc và trị liệu nhận thức hành vi trên những đối tượng trầm cảm kết hợp với rối loạn nhân cách hoặc không có rối loạn nhân cách cũng cho thấy rằng

có sự ảnh hưởng nhất định của các đặc điểm rối loạn nhân cách đến khả năng đáp ứng với điều trị ở những bệnh nhân này trong thời điểm 16 tuần điều trị, thể hiện ở 66% đáp ứng tốt với thuốc và 44% đáp ứng tốt với trị liệu nhận thức hành vi với những người có trầm cảm kết hợp với rối loạn nhân cách Trong khi đó, 49% bệnh nhân đáp ứng với thuốc và 70% bệnh nhân đáp ứng với trị liệu nhận thức hành vi ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nhưng không đi kèm các biểu hiện của rối loạn nhân cách Từ kết quả tiếp tục theo dõi 2 nhóm bệnh nhân này một năm sau đó, kết luận là trị liệu nhận thức hành vi có hiệu quả hơn trị liệu bằng thuốc trên các nhóm đối tượng trầm cảm không kèm các đặc điểm của rối loạn nhân cách

Về hiệu quả phòng tái phát các triệu chứng của trầm cảm sau một giai đoạn điều trị tích cực, Steven Hollon và cộng sự (2005) đã tiến hành một nghiên cứu trường diễn theo dõi tiến triển của những bệnh nhân trầm cảm

được điều trị bằng thuốc và điều trị nhận thức hành vi một năm sau giai đoạn điều trị tích cực Có 104 bệnh nhân tham gia điều trị tích cực tiếp tục tham gia giai đoạn 2 của nghiên cứu và thường xuyên cập nhật thông tin cho nhóm nghiên cứu sau 12 tháng tuy nhiên cũng có một số nghiệm thể bỏ dỡ giữa chừng Kết quả của nghiên cứu chỉ rõ những bệnh nhân của nhóm trị liệu nhận thức hành vi có tỉ lệ bỏ dở giữa chừng thấp hơn nhóm điều trị bằng thuốc Về mức độ tái phát các triệu chứng trầm cảm, những bệnh nhân bỏ dở giữa chừng của nhóm trị liệu nhận thức hành vi có tỉ lệ tái phát thấp hơn đáng

kể so với những bệnh nhân trị liệu thuốc bỏ dở giữa chừng (với tỉ lệ lần lượt

là 30.8% và 76.2%) Đối với những bệnh nhân tuân thủ theo tiến trình trị liệu đến cùng, tỉ lệ tái phát cũng không cao hơn đốivới nhóm trị liệu nhận thức hành vi (30.8%) trong khi đó tỉ lệ tái phát của nhóm kiên quyết tuân thủ hoá dược liệu pháp là (47.2%)

Một nghiên cứu khác trên nhóm đối tượng 439 trẻ VTN trong độ tuổi

12 – 17 bị trầm cảm so sánh hiệu quả của các 4 nhóm liệu pháp (a) hoá dược (Fluoxetine); (b) trị liệu nhận thức hành vi; (c) nhận thức hành vi kết hợp với hoá dược và (d) thuốc vờ Hiệu quả trị liệu được đánh giá dựa trên thang đo trầm cảm dành cho trẻ em và VTN Kết quả cho thấy so với thuốc vờ, liệu pháp kết hợp giữa trị liệu bằng hoá dược và nhận thức hành vi cho kết quả tốt nhất So sánh với nhóm chỉ trị liệu bằng thuốc và nhóm chỉ can thiệp nhận thức hành vi cũng thấy sự kết hợp của thuốc và nhận thức hành vi có hiệu quả cao hơn rõ rệt Và cuối cùng, khi so sánh hiệu quả của hai nhóm chỉ điều trị bằng thuốc và chỉ điều trị bằng nhận thức hành vi thì cho thấy nhóm chỉ điều trị bằng thuốc có tỉ lệ đáp ứng (giảm thiểu các triệu chứng) cao hơn nhóm trị liệu nhận thức hành vi Cụ thể là tỉ lệ đáp ứng với liệu pháp kết hợp thuốc và nhận thức hành vi là 71.1%, thuốc là 60.6%, trị liệu nhận thức hành vi là 43.2% và thuốc vờ là 34.8% trên thang đo trầm cảm dành cho trẻ em và vị thành niên Như vậy, trong can thiệp trầm cảm VTN, liệu pháp kết hợp giữa

thuốc và trị liệu nhận thức hành vi có hiệu quả cao nhất, thứ đến là liệu pháp hoá dược đơn lẻ và cuối cùng là trị liệu nhận thức hành vi

Tóm lại, các bằng chứng chỉ ra rằng trị liệu nhận thức hành vi có hiệu quả nhất định trong điều trị rối loạn trầm cảm ở VTN Trị liệu nhận thức hành

vi kết hợp với thuốc chống trầm cảm được xem là biện pháp hiệu quả nhất trong điều trị các dạng bệnh trầm cảm nặng ở VTN, liệu pháp trị liệu nhận thức hành vi đơn lẻ có hiệu quả cao hơn trong điều trị VTN các dạng trầm cảm nhẹ và vừa Ngoài ra tỉ lệ tái phát sau khi kết thúc trị liệu bằng hoá dược rất cao trong khi đó với trị liệu nhận thức hành vi, tỉ lệ tái phát bệnh nhỏ hơn rất nhiều và các nhà nghiên cứu cho rằng trị liệu nhận thức hành vi có tác động lâu dài ngay cả sau khi kết thúc trị liệu 1-2 năm

Từ những bằng chứng trên, tác giả kết luận rằng trị liệu nhận thức hành

vi có thể có hiệu quả cao giống như khi điều trị bằng hoá dược nếu tiến trình trị liệu kéo dài trên 16 tuần Bên cạnh đó, trị liệu nhận thức hành vi có hiệu lực cao hơn trong việc duy trì sự tham gia của bệnh nhân vào tiến trình điều trị (nói một cách khác là tỉ lệ bỏ ngang trị liệu ít hơn) Tuy nhiên, hiệu quả của trị liệu nhận thức hành vi phụ thuộc rất lớn vào tay nghề và kinh nghiệm của các nhà trị liệu

Tóm lại, kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi có tác dụng lâu dài hơn trị liệu bằng thuốc Các cá nhân sau khi tham gia một giai đoạn trị liệu nhận thức hành vi tích cực có thể tự dùng những kỹ năng đã học được để đương đầu với những sự kiện căng thẳng cũng như đối phó với các suy nghĩ không hợp lý

1.3.2.3 Các thành tố của trị liệu nhận thức hành vi

Như phần trên đã khẳng định, liệu pháp nhận thức hành vi ít nhiều có hiệu quả trong việc điều trị rối loạn trầm cảm đặc biệt ở thể vừa và nhẹ đối với trẻ VTN Trong phần này chúng ta sẽ điểm qua sâu hơn các đặc điểm và quy trình của trị liệu nhận thức hành vi.[3],[38],[39]

Trị liệu nhận thức hành vi cho VTN là một loại trị liệu có giới hạn về mặt thời gian, tập trung vào những vấn đề cụ thể và theo những cấu trúc chiến lược nhất định Thời gian của một quy trình trị liệu nhận thức hành vi trung bình khoảng 12 – 16 phiên trị liệu Những vấn đề trị liệu nhận thức hành vi tập trung vào là tìm kiếm những sơ cấu nhận thức tiêu cực, những niềm tin không hợp lý có là là nguyên nhân kích hoạt hoặc duy trì các biểu hiện trầm cảm ở VTN cũng như dạy các kỹ năng xã hội cho trẻ để nâng cao khả năng kiểm soát cảm xúc Cụ thể hơn, trị liệu nhận thức hành vi tập trung vào 8 mục tiêu nhận thức đó là: (a) những suy nghĩ tự động về bản thân, về thế giới và về tương lai; (b) Những hình ảnh hoặc cách thức tri nhận sự kiện; (c) những kiểu nhận thức sai lệch; (d) những ký ức làm hoạt hoá cảm xúc tiêu cực; (e) những giả định, sơ cấu nhận thức tiêu cực; (f) những mục tiêu, mong ước, kế hoạch của cá nhân; (g) động cơ mong muốn giải quyết vấn đề; và (h) những đặc điểm cá nhân khác có ảnh hưởng Bên cạnh đó, để tạo kết quả trị liệu tốt, điều rất quan trọng là nhà trị liệu phải tạo được mối quan hệ tích cực với trẻ vị thành niên và cha mẹ của các em từ đó hiểu hoàn cảnh của các em cũng như cách thức cha mẹ hiểu về nguyên nhân gây ra vấn đề Những hiểu biết này sẽ giúp nhà trị liệu hướng dẫn cha mẹ vượt qua những trở ngại trong sinh hoạt gia đình hằng ngày để hỗ trợ hiệu quả cho tiến trình điều trị Trị liệu nhận thức hành vi cũng được xem là một dạng trị liệu có cấu trúc vì mỗi một phiên trị liệu tập trung giải quyết những vấn đề nhất định và có bài tập về nhà để cá nhân thực hành các kỹ năng mới học.[3],10],[39]

Để minh hoạ một cách trực tiếp về cấu trúc và các thành phần của một quy trình trị liệu nhận thức hành vi cho VTN có dấu hiệu trầm cảm, chúng tôi điểm qua những nội dung chính của một số chương trình trị liệu nhận thức hành vi, đó là chương trình Coping with Depression course và những hướng dẫn trong bài giảng của Beck (1983) Theo các tác giả trên, một chu trình trị liệu nhận thức hành vi thường gồm 13 thành phần sau đây

+ Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về trầm cảm và những yếu tố duy trì, khởi phát trầm cảm

+ Thảo luận và xác định mục tiêu điều trị

+ Hướng dẫn việc theo dõi và kiểm soát cảm xúc

+ Lập kế hoạch hoạt hoá hành vi (tập trung vào những hoạt động mang lại niềm vui thích, những hoạt động có sự tương tác xã hội và những hoạt động mà cá nhân thành thạo, cảm thấy mình giỏi, có năng khiếu)

+ Huấn luyện kỹ năng giải quyết vấn đề (trong đó bao gồm những kỹ năng giải quyết vấn đề theo tính lô-gic và những hoạt động tạo động lực để cá nhân tiến hành những kỹ năng giải quyết vấn đề)

+ Tìm kiếm những suy nghĩ tự động (không hữu ích) từ đó hướng dẫn

cá nhân tranh luận lô-gic với những ý nghĩ đó và đưa ra những mệnh đề mới

có ích hơn

+ Tìm kiếm các mô thức nhận thức sai lệch

+ Hướng dẫn những cách thức kiểm soát cảm xúc

+ Hướng dẫn các kỹ năng xã hội

+ Rèn luyện sự quyết đoán

+ Thương lượng và thoả hiệp

+ Tương tác cha mẹ - con cái (nhằm thiết lập mối quan hệ ấm cúng trong gia đình, và trong quan hệ cha mẹ, con cái) bằng cách huấn luyện kỹ năng và hành vi của cha mẹ

+ Các chiến lược phòng chống tái phát

Hay một cách ngắn gọn hơn, quan điểm của Beck và Clarke cho rằng trị liệu nhận thức hành vi bắt buộc phải có 5 yếu tố sau:

+ Thứ nhất là: Tái cấu trúc nhận thức (tập trung vào điều chỉnh những niềm tin không hợp lý, sự tuyệt vọng, cảm giác tội lỗi, vô giá trị)

+ Thứ hai là: Hoạt hoá hành vi (tập trung vào điều chỉnh các hành vi thu mình, thụ động, mất năng lực tương tác và giao tiếp)

+ Thứ ba là: Giải quyết vấn đề (phát triển kỹ năng giao tiếp, đàm phán

để điều chỉnh các vấn đề mâu thuẫn trong gia đình, hôn nhân, quản lý sự tức giận và những căng thẳng khác)

+ Thứ tư là: Thư giãn (tập trung điều chỉnh sự căng thẳng và lo lắng về bệnh tật)

+ Thứ năm là: Xác lập mục tiêu (giúp xác định những mục tiêu ngắn hạn và dài hạn cũng như những rào cảm)

Mặc dù trong trị liệu nhận thức hành vi phải có sự kết hợp giữa 5 yếu tố như trên đã nêu nhưng các tác giả cũng cho rằng những yếu tố chính có ảnh hưởng nhiều nhất đến sự tiến triển của bệnh nhân là hai yếu tố thuộc về nhận thức và hành vi Những phần còn lại cũng có ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh nhưng hiệu số ảnh hưởng không cao như hai thành tố chính là hành vi và nhận thức

Về phần hành vi, can thiệp trầm cảm khuyến khích cá nhân tham gia các hoạt động để tạo điều kiện cho họ cảm thấy mình có thể hoàn thành được công việc, có cảm giác vui thích, phát triển các tương tác xã hội để xây dựng lại cảm giác tin tưởng vào người khác Kỹ thuật can thiệp hành vi đối với bệnh nhân trầm cảm được gọi là hoạt hoá hành vi

Về phần nhận thức, can thiệp tập trung hướng dẫn cho trẻ em và VTN những kỹ năng tranh luận với những kiểu nhận thức không hữu ích, không thích nghi, những sơ cấu, niềm tin không hợp lý và thay thế nó bằng những suy nghĩ, niềm tin hữu ích hơn, hợp lý hơn Kỹ thuật can thiệp nhận thức cho bệnh nhân trầm cảm được gọi là “tái cấu trúc nhận thức” Mô tả kỹ hơn về hai kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và kỹ thuật hoạt hoá hành vi được trình bày trong phần tiếp theo dưới đây

1.3.2.4 Kỹ thuật hoạt hóa hành vi và tái cấu trúc nhận thức

 Kỹ thuật hoạt hóa hành vi:

Hoạt hoá hành vi (tập trung vào điều chỉnh các hành vi thu mình, thụ động, mất năng lực tương tác và giao tiếp bằng cách tăng cường các hoạt động thể chất)

Một lý do mà người ta trở nên trầm cảm là họ không tham gia/thực hiện những hành vi lành mạnh (ví dụ thăm bạn bè) mang lại những cảm giác thích thú và thoải mái Hoạt hóa hành vi bao gồm việc giúp bệnh nhân (a) lập kế hoạch hoạt động và (b) hỗ trợ bệnh nhân tham gia vào các hoạt động có tính tưởng thưởng và giúp bệnh nhân có cảm giác thoải mái hoặc thành công trong một hoạt động cụ thể Với những bệnh nhân trầm cảm nặng, hoạt hoá hành vi chỉ cần đơn giản là lên kế hoạch thời gian để bệnh nhân ra khỏi giường, đi mua sắm, gặp gỡ bạn bè hoặc những hoạt động cơ thể khác phù hợp với hoàn cảnh từng cá nhân Đối với những bệnh nhân trầm cảm nhẹ hơn, hoạt hoá hành vi có thể bao gồm việc lên kế hoạch cho họ tham gia vào các hoạt động

xã hội, tình nguyện, những hoạt động mà họ có khả năng làm tốt, thành thạo để tạo cảm giác sảng khoái dễ chịu và cảm nhận mình có năng lực, có kỹ năng và cảm giác thành công khi hoàn thành một công việc nhất định nào đó Những hành vi không mang tính hoạt động cơ thể cao (ví dụ như ở nhà xem ti vi) thường không được khuyến khích mặc dầu trong giai đoạn đầu, chúng ta có thể chấp nhận như một hành động mang lại sự thoải mái tức thời cho bệnh nhân

Tóm lại: Hoạt hóa hành vi là một kỹ thuật của liệu pháp nhận thức hành vi giúp bệnh nhân cân đối lại cảm xúc và suy nghĩ thông qua các hoạt động

 Kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức

Quy trình trị liệu nhận thức hành vi dự trên quan điểm cho rằng: nhận thức – cảm xúc - hành vi có liên quan với nhau Có 3 nguyên tắc cơ bản trọng trị liệu nhận thức hành vi là:

- Nhận thức (suy nghĩ) của con người có ảnh hưởng đến hành vi cảm xúc của người đó

- Nhận thức ( những ý nghĩ bất hợp lí) có thể nhận ra và thay đổi được

- Việc thay đổi những ý nghĩ vô lí bằng những ý nghĩ đúng đắn phù hợp thì hành vi cảm xúc cũng có thể thay đổi

Kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức (tập trung vào điều chỉnh những niềm tin không hợp lý, sự tuyệt vọng, cảm giác tội lỗi, vô giá trị) Kỹ thuật này

thường được tiến hành sau khi thân chủ đã trải qua một vài tiến bộ về mặt năng lượng, khí sắc hưng phấn hơn và có động cơ để ra khỏi giường Trong giai đoạn này, họ được dậy để xác định những ý nghĩ không đúng đắn, dẫn đến giảm khí sắc đồng thời dạy cách sử dụng những thách thức về mặt nhận thức để giải quyết nó Về những sai lệch trong suy nghĩ, các nhà trị liệu nhận thức hành vi xác định có 3 kiểu nhận thức có vấn đề Đó là:

1 Những kiểu suy nghĩ bị méo mó hoặc không đúng Các rối loạn gây

ra bởi nhận thức vấn đề trong thực tế một cách không đúng hoặc thái quá

2 Những kiểu suy nghĩ không thực tế

3 Những kiểu suy nghĩ không hữu ích

Quá trình tái cấu trúc nhận thức thường gồm 4 giai đoạn như sau: (a) Nhận diện các cảm xúc và suy nghĩ tương ứng với cảm xúc tại thời điểm hiện tại Đây là bước đầu tiên của kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức Mục tiêu của giai đoạn này là làm cho các em hiểu và phân biệt được

có sự khách nhau giữa các ý nghĩ, cảm xúc và hành vi/ triệu chứng cơ thể Mục tiêu của giai đoạn này là VTN phải mô tả được các trạng thái cảm xúc khác nhau với các cường độ khác nhau

(b) Ghi lại các suy nghĩ tự động: Các nghiên cứu chỉ ra rằng trung bình ở trẻ, có khoảng 35% suy nghĩ của các em là tiêu cực nên ít nhiều mọi người đều có những suy nghĩ tiêu cực và đặc biệt những người trầm cảm có loại suy nghĩ này nhiều hơn rất nhiều Trong giai đoạn này, VTN được huấn luyện để nắm bắt được những ý nghĩ tự động, ngôn ngữ hoá chúng và ghi lại

(c) Xác định những sai lầm trong suy nghĩ tự động: VTN được hướng dẫn

để gọi tên những sai lầm trong các suy nghĩ của mình và nhận ra được

sơ cấu nhận thức tiêu cực nằm sau các suy nghĩ tự động của bản thân (d) Phát triển các suy nghĩ mới hợp lý và đánh giá khả năng xảy ra: VTN được hướng dẫn nhìn vấn đề theo nhiều chiều cạnh để đưa ra những

suy nghĩ tích cực hơn, hữu ích hơn Tiếp đó VTN được hướng dẫn dùng bằng chứng cụ thể để xác định mức độ tin tưởng vào từng ý nghĩ Tóm lại: Tái cấu trúc nhận thức là một trong những kỹ thuật chính của liệu pháp nhận thức hành vi nhằm giúp bệnh nhân nhận diện và điều chỉnh những niềm tin sai lệch, những suy nghĩ không không hợp lý Kỹ thuật này thường được thực hiện sau khi thực hiện kỹ thuật hoạt hóa hành vi