Đánh giá kết quả bước đầu điều trị tật khúc xạ bằng Laser Excimer tại Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ rất thƣờng gặp trong nhãn khoa và là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực trên thế giới [1], [17]. Tật khúc xạ xảy ra do sự mất cân xứng giữa chiều dài trục nhãn cầu và công suất hội tụ của quang hệ mắt làm cho ảnh không rơi đúng vào võng mạc. Các loại tật khúc xạ thƣờng gặp là: cận thị, viễn thị, loạn thị. Sau tuổi 40 khi khả năng điều tiết của mắt suy giảm thì mắt còn gặp hiện tƣợng lão thị. Hiện nay tỷ lệ tật khúc xạ trong học sinh và sinh viên ngày càng tăng [5], [16], [21]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra của Bệnh viện Mắt Trung ƣơng năm 2009 tỉ lệ cận thị ở cấp tiểu học là 18%, cấp trung học cơ sở là 25,5% và cấp trung học phổ thông là 49,7%. Năm 2002 theo điều tra của Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh tật khúc xạ ở học sinh là 25,3% và theo công bố của Viện Khoa học Giáo dục Việt Nam tỷ lệ học sinh bị tật khúc xạ là 26,14% [2], [17]. Điều chỉnh tật khúc xạ bằng ba phƣơng pháp chính là đeo kính gọng, sử dụng kính tiếp xúc hoặc điều trị bằng phẫu thuật. Đeo kính gọng là phƣơng pháp đƣợc sử dụng chủ yếu để điều trị tật khúc xạ, công suất kính phù hợp sẽ làm hình ảnh hội tụ trên võng mạc giúp bệnh nhân nhìn vật rõ nét hơn. Tuy nhiên việc sử dụng kính gọng sẽ gây một số phiền toái cho bệnh nhân nhƣ biến dạng hình ảnh, rơi vỡ kính, quên kính, hạn chế các hoạt động thể thao, ảnh hƣởng thẩm mỹ... Sử dụng kính tiếp xúc giúp khắc phục một số các nhƣợc điểm so với đeo kính gọng. Tuy nhiên với điều kiện khí hậu nóng, ẩm, nhiều bụi của Việt Nam nếu đeo kính tiếp xúc trong thời gian dài thƣờng gây viêm nhiễm mắt nhƣ viêm kết mạc dị ứng, viêm giác mạc. Việc tháo lắp và bảo quản kính tiếp xúc khá phức tạp nên gây nhiều bất tiện cho ngƣời sử dụng. Phẫu thuật khúc xạ là phẫu thuật nhằm loại bỏ tất cả các nhƣợc điểm của việc sử dụng kính gọng cũng nhƣ kính tiếp xúc. Từ cuối thế kỷ 19 với những đƣờng rạch giác mạc điều trị loạn thị của Bates tại Mỹ vào năm 1890 và phát triển mạnh trong thập niên 80 của thế kỷ 20 với những kết quả điều trị cận thị rất thuyết phục bằng phƣơng pháp rạch giác mạc hình nan hoa của Fyodorove. Nhờ sự tiến bộ vƣợt bật của khoa học và công nghệ hiện đại, phƣơng pháp phẫu thuật khúc xạ bằng Laser Excimer đã ra đời qua ý tƣởng của Barraquer, Pureskin, đƣợc phát triển bởi Pallikais, Buratto, sau đó đƣa vào thực hành và trở thành một phẫu thuật thƣờng quy trong lĩnh vực khúc xạ tại các nƣớc châu Âu, Mỹ vào hai thập niên gần đây [13], [43], [72]. Việt Nam là một đất nƣớc đang phát triển nhanh, mức sống hiện tại của ngƣời dân cao hơn rất nhiều so với những năm trƣớc đây, nhu cầu điều trị bệnh tật nhằm nâng cao chất lƣợng cuộc sống ngày càng cao. Để đáp ứng nhu cầu này năm 2000 Trung tâm Mắt thành phố Hồ Chí Minh đã đƣa vào ứng dụng kỹ thuật Laser Excimer để điều trị tật khúc xạ [4], [19]. Ngày nay kỹ thuật Laser Excimer đã đƣợc áp dụng rộng rãi ở các thành phố lớn. Tại thành phố Huế đây là lần đầu chúng tôi áp dụng kỹ thuật hiện đại này nhằm điều trị tật khúc xạ. Phẫu thuật khúc xạ bằng Laser Excimer đã đƣợc chứng minh an toàn và mang lại kết quả cao tại các nƣớc trên thế giới [32], [35], [36]. Riêng tại Việt Nam, những báo cáo về kết quả điều trị tật khúc xạ chƣa có nhiều, đặc biệt là bằng phƣơng pháp LASIK [20], [23], [24]. Để góp phần đánh giá về kết quả phƣơng pháp điều trị này, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả bƣớc đầu điều trị tật khúc xạ bằng Laser Excimer tại Huế”, với các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có tật khúc xạ. 2. Đánh giá kết quả bước đầu điều trị tật khúc xạ bằng Laser Excimer

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tật khúc xạ rất thường gặp trong nhãn khoa và là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực trên thế giới [1], [17] Tật khúc xạ xảy ra do sự mất cân xứng giữa chiều dài trục nhãn cầu và công suất hội tụ của quang hệ mắt làm cho ảnh không rơi đúng vào võng mạc Các loại tật khúc xạ thường gặp là: cận thị, viễn thị, loạn thị Sau tuổi 40 khi khả năng điều tiết của mắt suy giảm thì mắt còn gặp hiện tượng lão thị Hiện nay tỷ lệ tật khúc xạ trong học sinh

và sinh viên ngày càng tăng [5], [16], [21]

Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra của Bệnh viện Mắt Trung ương năm

2009 tỉ lệ cận thị ở cấp tiểu học là 18%, cấp trung học cơ sở là 25,5% và cấp trung học phổ thông là 49,7% Năm 2002 theo điều tra của Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh tật khúc xạ ở học sinh là 25,3% và theo công bố của Viện Khoa học Giáo dục Việt Nam tỷ lệ học sinh bị tật khúc xạ là 26,14% [2], [17]

Điều chỉnh tật khúc xạ bằng ba phương pháp chính là đeo kính gọng,

sử dụng kính tiếp xúc hoặc điều trị bằng phẫu thuật Đeo kính gọng là phương pháp được sử dụng chủ yếu để điều trị tật khúc xạ, công suất kính phù hợp sẽ làm hình ảnh hội tụ trên võng mạc giúp bệnh nhân nhìn vật rõ nét hơn Tuy nhiên việc sử dụng kính gọng sẽ gây một số phiền toái cho bệnh nhân như biến dạng hình ảnh, rơi vỡ kính, quên kính, hạn chế các hoạt động thể thao, ảnh hưởng thẩm mỹ Sử dụng kính tiếp xúc giúp khắc phục một số các nhược điểm so với đeo kính gọng Tuy nhiên với điều kiện khí hậu nóng, ẩm, nhiều bụi của Việt Nam nếu đeo kính tiếp xúc trong thời gian dài thường gây viêm nhiễm mắt như viêm kết mạc dị ứng, viêm giác mạc Việc tháo lắp và bảo quản kính tiếp xúc khá phức tạp nên gây nhiều bất tiện cho người sử dụng Phẫu thuật khúc xạ là phẫu thuật nhằm loại bỏ tất cả các nhược điểm của việc sử dụng kính gọng cũng như kính tiếp xúc

Từ cuối thế kỷ 19 với những đường rạch giác mạc điều trị loạn thị của Bates tại Mỹ vào năm 1890 và phát triển mạnh trong thập niên 80 của thế kỷ 20 với những kết quả điều trị cận thị rất thuyết phục bằng phương pháp rạch giác mạc hình nan hoa của Fyodorove Nhờ sự tiến bộ vượt bật của khoa học và công nghệ hiện đại, phương pháp phẫu thuật khúc xạ bằng Laser Excimer đã ra đời qua ý tưởng của Barraquer, Pureskin, được phát triển bởi Pallikais, Buratto, sau

đó đưa vào thực hành và trở thành một phẫu thuật thường quy trong lĩnh vực khúc xạ tại các nước châu Âu, Mỹ vào hai thập niên gần đây [13], [43], [72]

Việt Nam là một đất nước đang phát triển nhanh, mức sống hiện tại của người dân cao hơn rất nhiều so với những năm trước đây, nhu cầu điều trị bệnh tật nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống ngày càng cao Để đáp ứng nhu cầu này năm 2000 Trung tâm Mắt thành phố Hồ Chí Minh đã đưa vào ứng dụng kỹ thuật Laser Excimer để điều trị tật khúc xạ [4], [19] Ngày nay kỹ thuật Laser Excimer đã được áp dụng rộng rãi ở các thành phố lớn Tại thành phố Huế đây

là lần đầu chúng tôi áp dụng kỹ thuật hiện đại này nhằm điều trị tật khúc xạ

Phẫu thuật khúc xạ bằng Laser Excimer đã được chứng minh an toàn và mang lại kết quả cao tại các nước trên thế giới [32], [35], [36] Riêng tại Việt Nam, những báo cáo về kết quả điều trị tật khúc xạ chưa có nhiều, đặc biệt là bằng phương pháp LASIK [20], [23], [24] Để góp phần đánh giá về kết quả

phương pháp điều trị này, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả bước đầu điều trị tật khúc xạ bằng Laser Excimer tại Huế”,

với các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có tật khúc xạ

2 Đánh giá kết quả bước đầu điều trị tật khúc xạ bằng Laser Excimer

Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CÁC CẤU TRÚC GIẢI PHẪU QUYẾT ĐỊNH KHÚC XẠ CỦA MẮT

Tình trạng khúc xạ của mắt được quyết định bởi công suất giác mạc, công suất thể thủy tinh, độ dài trục nhãn cầu trước sau, độ sâu tiền phòng, khả năng điều tiết của mắt… Trong đó giác mạc, thể thủy tinh và trục nhãn cầu là

vùng trung tâm kích thước 1-3mm, (2) vùng cận trung tâm có đường kính ngoài là 7-8mm, (3) vùng ngoại vi có đường kính ngoài khoảng 11mm, và (4) vùng rìa có đường kính khoảng 12mm Vùng trung tâm và cận trung tâm quyết định công suất khúc xạ của giác mạc (Hình 1.2) [2], [48]

Hình 1.2 Phân chia các vùng trên giác mạc [48]

1.1.1.2 Độ dày giác mạc

Độ dầy giác mạc tăng theo tuổi Ở người dưới 25 tuổi, độ dày giác mạc

ở trung tâm là 0,56mm, nó tăng lên chậm và đạt tới 0,57mm ở những người trên 65 tuổi Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi Độ dầy giác mạc ở vùng rìa là 0,7mm (Hình 1.3) Độ dày giác mạc tăng cao nhất sau khi mắt nhắm một thời gian (chẳng hạn sau giấc ngủ) do thiếu oxy Độ dày giác mạc hơi giảm khi mắt mở ra và giác mạc bị mất nước do tác dụng của không khí [49] Độ dày giác mạc trung tâm 250 m được xem là đủ đảm bảo cho sự

ổn định cơ học của giác mạc Như vậy khi phẫu thuật, tính toán sao cho phần giác mạc còn lại sau khi chiếu Laser phải lớn hơn 250 m để tránh giãn phình giác mạc sau mổ

Rìa giác mạc

Bờ đồng tử

Vùng trung tâm

Vùng ngoại vi

Vùng rìa

Vùng cận

trung tâm

Hình 1.3 Độ dày giác mạc [49]

1.1.1.3 Bán kính độ cong, công suất khúc xạ giác mạc

Bán kính độ cong của mặt trước giác mạc là 7,8mm theo trục ngang, 7,7mm theo trục dọc, và mặt sau là 6,7mm Theo Ngô Như Hòa thì độ cong trung bình ở người Việt Nam là 7,71mm Độ cong trước chiếm hai phần ba công suất khúc xạ của toàn nhãn cầu khoảng +48,0D; độ cong sau giác mạc khoảng -5,8D Ngày nay, với sự ra đời của phương pháp bản đồ giác mạc (corneal topography) ta có thể đo được bán kính cong của giác mạc trước và ước tính tổng năng lượng khúc xạ giác mạc từ bề mặt phía trước Độ cong giác mạc thay đổi theo tuổi, gần với dạng cầu ở trẻ sơ sinh, chuyển dần sang loạn thị theo quy luật Ở tuổi trung niên, giác mạc trở lại gần dạng cầu và sau

đó trở thành loạn thị ngược theo quy luật ở người già [27], [70]

Chiết suất của giác mạc là 1,376, tạo ra cho vùng trung tâm mặt trước giác mạc một công suất khúc xạ bằng 48,8D Mặt sau giác mạc có chiết suất thấp hơn (1,336), tạo ra công suất khúc xạ là - 5,8D Như vậy, mặt trước giác mạc đóng vai trò chủ yếu về mặt khúc xạ và giác mạc là môi trường khúc xạ quan trọng nhất trong hệ thống khúc xạ của mắt vì công suất khúc xạ chung của giác mạc là 43,00D, chiếm khoảng 70% tổng công suất khúc xạ của mắt [48]

Ở mắt bình thường, để nhìn được rõ chi tiết thì ảnh của vật phải nằm đúng trên võng mạc của mắt Ở mắt cận thị, độ khúc xạ của mắt cao hơn bình

thường khiến cho ảnh của vật nằm ở trước võng mạc, do đó nhìn không rõ nét Giác mạc đóng vai trò một thấu kính hội tụ chiếm khoảng 2/3 công suất khúc xạ của toàn nhãn cầu và là môi trường khúc xạ quan trọng nhất trong hệ thống quang học của mắt, vì vậy phần lớn các phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ đều phải tác động vào giác mạc

1.1.1.4 Quá trình tái tạo sinh lý của biểu mô giác mạc

Các tế bào giác mạc luôn trong qua trình đổi mới liên tục Bắt đầu từ lớp tế bào nền, các tế bào biểu mô mới tiến dần ra phía trước và phía ngoài cho đến khi chúng tiến đến lớp bề mặt Chu kỳ này kết thúc bằng việc bong ra của tế bào biểu mô từ 3,5 đến 7 ngày Tuy nhiên người ta cũng nhận thấy hoạt động phân bào ở trung tâm giác mạc không kịp với sự bong ra của lớp tế bào chết ở lớp biểu mô của tế bào biểu mô bề mặt giác mạc Trong hai thập niên vừa qua, người ta chú ý nghiên cứu vai trò của vùng rìa giác mạc và cho thấy đây là nguồn chính để sản xuất ra các tế bào biểu mô Vùng rìa giác mạc được thể hiện bằng một vòng tổ chức hình tròn chạy quanh chu vi giác mạc, có chiều rộng khoảng 1mm Vòng tổ chức này gọi là hàng rào Vogt (Palisades of Vogt) [27], [48], nằm sâu dưới lớp biểu mô, có nhiều nhú giàu mạch máu Giữa các nhú là rất nhiều tế bào hình đài Đã có rất nhiều nghiên cứu về sự di chuyển của tế bào biểu mô, nhưng gần đây có nhiều kỹ thuật được áp dụng như kỹ thuật đánh dấu tế bào, kỹ thuật miễn dịch đặc hiệu Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy vùng rìa là khu vực đặc hiệu trong việc tái tạo các tế bào biểu mô Các tế bào biểu mô được phân bào tích cực ở vùng rìa, sau đó di chuyển vào vùng trung tâm giác mạc theo đường nan hoa [47], [48]

1.1.1.5 Quá trình liền vết thương giác mạc

Ở biểu mô: ngay sau khi biểu mô bị tróc thì các protein như fibrinogen

và fibronectin được tiết ra để che phủ vết thương Các tế bào cánh trong lớp

biểu mô sẽ bao vây xung quanh vùng bị tổn thương, tạo ra các cầu nối gian bào Các tế bào này sẽ dẹt ra, tạo kích thước to hơn sau đó di chuyển theo kiểu amip để vào vùng biểu mô khuyết Đồng thời lớp màng đáy cũng tiết ra lamimin và fibronectin để giúp cho việc cố định và kết dính các tế bào cánh khi chúng di cư tới vùng biểu mô khuyết Thời gian hàn gắn biểu mô phụ thuộc vào vị trí, kích thước tổn thương Những đám khuyết gần rìa thì quá trình hàn gắn diễn ra nhanh hơn so với những đám khuyết ở trung tâm [29]

Ở nhu mô: quá trình liền vết thương ở nhu mô giác mạc diễn ra ở nhiều thành phần và khác nhau tùy giai đoạn Ở giai đoạn sớm của các thành phần không phải tế bào là hình thành các lớp màng fibrin, fibronectin để phủ lên bề mặt vết thương Các thành phần này có nguồn gốc từ thủy dịch, từ mạch máu vùng rìa và từ kết mạc Ngoài ra fibronectin cũng do các giác mạc bào trong nhu mô sản xuất ra Fibrin và fibronectin có vai trò quan trọng trong việc kết dính và di cư của cả nguyên bào sợi và tế bào biểu mô đến vùng bị tổn thương Giai đoạn phản ứng của tế bào, tại giác mạc cách vùng

bị tổn thương từ 200-500µm sau một vài giờ các giác mạc bào đã có những thay đổi về mặt hình thể Các lưới nội bào có hạt, các ti thể nới rộng ra, tế bào xuất hiện nhiều nhân Việc xuất hiện nhiều nhân tế bào thể hiện quá trình tổng hợp protein tăng lên Quá trình thay đổi chuyển dạng và di cư của giác mạc bào tiếp tục diễn ra trong khoảng 1 tuần [46] Giai đoạn thay đổi tổ chức liên kết, ngay trong tuần đầu sau khi bị tổn thương, quá trình tổng hợp protein và collagen đã bắt đầu Lúc đầu các sợi collagen sắp xếp lộn xộn, nhưng sau nhiều tháng, thậm trí nhiều năm sự sắp xếp này dần theo trình tự chung của giác mạc [45], [48]

Ở nội mô: các tế bào nội mô chỉ có mất đi chứ không sinh mới Khi có

sự tổn thương các tế bào nội mô sẽ di chuyển dần tới vị trí thiếu hụt, đồng

thời các tế bào tăng về mặt kích thước, biến dạng kéo dài về phía tổn thương cho đến khi lấp đầy vị trí bị khuyết Tùy theo diện tích nội mô tổn hại rộng hay hẹp mà quá trình này diễn ra lâu hay chóng, chức năng phục hồi hoàn toàn hay một phần

1.1.2 Thể thủy tinh

Thể thủy tinh là một thấu kính hai mặt lồi với bán kính cong khác nhau Công suất thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thủy tinh gần như một quả cầu tròn nên công suất hội tụ rất cao có thể đến +42D, sau đó giảm dần cho đến tuổi trưởng thành còn 16D-20D

Kích thước thể thủy tinh thay đổi tùy theo tình trạng khúc xạ của mắt

do cơ chế điều tiết Khi điều tiết tối đa, bề dày thể thủy tinh tăng thêm 0,28mm, bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm còn 5,33mm, làm cho công suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14D [2], [3]

Thể thủy tinh có thể thay đổi kích thước để tăng công suất do đó nó có vai trò quan trọng trong quá trình điều tiết của mắt

1.1.3 Trục nhãn cầu

Độ dài trục nhãn cầu trước sau thay đổi tùy theo từng người, trên thế giới nhiều nghiên cứu đã đưa ra các chỉ số về độ dài trung bình của trục nhãn cầu vào khoảng 23,5mm đến 24,5mm Ở Việt Nam, Hoàng Hồ và cộng sự đã nghiên cứu trên 216 mắt người trưởng thành cho biết độ dài trục nhãn cầu trung bình ở phụ nữ Việt Nam là 22,77±0,06mm và ở nam giới là 23,5±0,10mm [19]

Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến tình trạng khúc xạ của mắt, khi độ dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt khoảng 3D Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị

có trục nhãn cầu ngắn hơn mắt chính thị [17], [18]

1.2 TỔNG QUAN VỀ TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT

1.2.1 Mắt chính thị

Mắt chính thị là mắt có cấu trúc hài hòa giữa chiều dài trục nhãn cầu trước sau và công suất hội tụ của mắt Ở trạng thái không điều tiết khi nhìn một vật ở vô cực các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trên võng mạc, từ võng mạc các tín hiệu thần kinh được truyền lên não nhờ đó ta thấy được hình ảnh vật rõ nét Viễn điểm của mắt chính thị nằm ở vô cực quang học (trên lâm sàng là khoảng cách 5m) [3]

Hình 1.4 Mắt chính thị [3]

1.2.2 Mắt không chính thị

Mắt không chính thị là mắt có tật khúc xạ, do không có sự đồng bộ chiều dài trục nhãn cầu trước sau với công suất hội tụ của mắt Khi đó các tia sáng đi vào sẽ không hội tụ trên võng mạc mà hội tụ ở trước võng mạc (đối với mắt bị cận thị) hoặc hội tụ ở sau võng mạc (đối với mắt bị viễn thị) do đó ảnh thu được sẽ không rõ, vật nhìn bị mờ

Mắt không chính thị có các loại: cận thị, viễn thị, loạn thị

1.2.2.1 Cận thị

Mắt cận thị là mắt có công suất khúc xạ quá cao so với chiều dài trục nhãn cầu nên các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trước võng mạc tạo ra ảnh nhòe trên võng mạc, tương tự tia sáng xuất phát từ một điểm trên võng mạc

sẽ hội tụ vào một viễn điểm ở trước mắt (giữa vô cực quang học và giác mạc)

Mắt cận thị có viễn điểm và cận điểm gần hơn mắt chính thị nên người cận thị nhìn vật ở gần còn rõ, nhìn xa thì mờ

Hình 1.5 Mắt cận thị [3]

1.2.2.2 Viễn thị

Mắt viễn thị là mắt có công suất khúc xạ thấp hơn so với chiều dài trục nhãn cầu nên các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ sau võng mạc cũng tạo ra một ảnh nhòe trên võng mạc, tương tự tia sáng xuất phát từ một điểm trên võng mạc sẽ phân kỳ khi ra khỏi mắt, như vậy viễn điểm của mắt là một viễn điểm ảo ở sau nhãn cầu

Mắt viễn thị có viễn điểm ở sau nhãn cầu và cận điểm cũng xa hơn mắt chính thị nên người viễn thị nhìn vật ở gần cũng như ở xa đều mờ

Mắt viễn thị luôn phải điều tiết để đưa ảnh về đúng trên võng mạc cả khi nhìn gần lẫn nhìn xa

Hình 1.6 Mắt viễn thị [3]

1.2.2.3 Loạn thị

Mắt loạn thị là mắt có độ cong giác mạc không đều nhau ở các kinh tuyến làm cho các tia sáng song song từ vô cực không hội tụ ở một điểm duy nhất Hình ảnh thu được qua quang hệ của mắt là hai đường thẳng gọi là hai tiêu tuyến, tiêu tuyến trước là của kinh tuyến có công suất khúc xạ mạnh hơn

và tiêu tuyến sau là của kinh tuyến có công suất khúc xạ yếu hơn

Nếu công suất khúc xạ ở hai kinh tuyến chính vuông góc với nhau thì gọi là loạn thị đều, có thể điều chỉnh được bằng kính trụ

Trái lại nếu công suất khúc xạ ở các kinh tuyến khác nhau không theo một quy luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều Loạn thị này không thể điều chỉnh được bằng kính [3], [5]

Hình 1.7 Mắt loạn cận đơn [3]

1.3 TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT BẰNG LASER EXCIMER

1.3.1 Đặc tính của Laser Excimer

Laser là chữ viết tắt của cụm từ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (khuyếch đại ánh sáng bằng bức xạ kích thích) Một nguồn năng lượng kích thích các nguyên tử trong môi trường hoạt động (chất khí, chất đặc, chất lỏng) để phát ra một bước sóng ánh sáng đặc biệt Ánh sáng sinh ra được khuyếch đại nhờ một hệ thống phản hồi quang học nó làm cho chùm sáng phản xạ qua lại trong môi trường hoạt động để làm tăng độ

đồng pha cho đến khi ánh sáng được phát ra là một chùm tia laser Máy laser

là một thiết bị sử dụng bức xạ để tạo ra một chùm ánh sáng độ khuyếch đại cao Có nhiều loại laser dùng trong y học Tên gọi Laser Excimer (từ chữ

“excited dimer”) có nguồn gốc ở chỗ các phân tử được sử dụng ở trạng thái kích thích (excited), tức là trạng thái hoạt hoá cao

Trong phẫu thuật mắt, thiết bị Laser Excimer dùng năng lượng laser để cắt gọt tạo lại hình dạng giác mạc Đây là loại tương tác laser-mô cắt gọt bằng ánh sáng (photoablation), do các xung laser tử ngoại cường độ cao có thể cắt gọt giác mạc chính xác như khắc trên các polyme tổng hợp Năng lượng cao của một photon ánh sáng tử ngoại 193nm lớn hơn độ bền liên kết đồng hóa trị của protein giác mạc [6], [10]

1.3.2 Tương tác với mô giác mạc

Laser Excimer có đặc tính khác với các loại khác ở chỗ nó có khả năng đưa một năng lượng cực cao đến mô giác mạc nhưng lại tạo ra một nhiệt lượng tối thiểu Đó là do Laser Excimer có bước sóng cực tím 193nm rất dễ bị hấp thu bởi các phân tử có liên kết cộng hoá trị (liên kết Cacbon-Nitơ, liên kết Cacbon-Cacbon) Chính liên kết cộng hoá trị kết nối phần lớn các đại phân tử của biểu mô và nhu mô giác mạc Năng lượng liên kết đại phân tử của kết nối Cacbon-Nitơ khoảng 3,0eV (electron Volt) và Cacbon-Cacbon khoảng 3,5eV Năng lượng do tia Laser Excimer đưa đến khoảng 6,4eV vượt qua ngưỡng năng lượng kết nối của đại phân tử nên các kết nối bị bẽ gãy nhanh chóng mà không cần đến yếu tố nhiệt năng, lượng năng lượng thừa khoảng từ 2,9eV đến 3,4eV sẽ tạo động năng cho các phân tử sắp xếp ở trạng thái rắn bị chuyển thành trạng thái bốc hơi, hoặc khí có trọng lượng riêng thấp [43] Sự phá vỡ các nối kết nhanh chóng và làm bốc hơi mà không dùng tới nhiệt năng được gọi là Photoablation (bốc hơi bằng quang năng) Do không tạo nhiệt năng, phương pháp “cắt giác mạc có sử dụng bốc hơi bằng quang năng” có đáp ứng

lành sẹo tương đối chậm ở giác mạc và vì thế đảm bảo tính chính xác của phương pháp này [30], [33], [41]

Có 4 hỗn hợp khí dùng để tạo Laser Excimer:

- Gồm hỗn hợp khí Argon Fluoride (ArF) có bước sóng 193nm

- Krypton Fluoride (KrF) có bước sóng 248nm

- Xenon chloride (XeCl) có bước sóng 308nm

- Xenon fluoride (XeF) có bước sóng 35nm

Laser Excimer (ArF) có bước sóng 193nm được dùng cho phẫu thuật giác mạc vì ArF có bước sóng ngắn nhất cho phép đạt được mặt cắt đồng nhất

và ít tổn thương các mô xung quanh Tia laser có bước sóng càng ngắn thì quang năng càng cao và ít có khả năng xuyên sâu, tạo khả năng bốc hơi bằng quang năng

1.3.3 Kỹ thuật áp dụng

Có 3 kỹ thuật thường hay áp dụng

- Điểm (spot): chùm tia laser phát ra dưới dạng điểm

- Quét (scan): chùm tia laser phát ra theo phương pháp quét

- Kết hợp cả hai phương pháp trên

1.3.4 Các phương pháp của phẫu thuật Laser Excimer

- PRK (Photorefractive Keratectomy): là phương pháp dùng tia Laser Excimer tác động trực tiếp trên bề mặt giác mạc để điều trị tật khúc xạ sau khi lấy bỏ lớp biểu mô giác mạc vùng trung tâm (lớp này có khả năng tái tạo) [28], [31]

- LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis): là phương pháp dùng tia laser tác động trực tiếp trên bề mặt giác mạc để điều trị tật khúc xạ sau khi lấy lớp biểu mô phía trên đã được làm lỏng lẻo và bóc lên để lộ nhu mô bên dưới, sau đó lớp biểu mô được đậy lại và tự phục hồi [10], [47]

- LASIK (Laser In Situ Keratomileusis): là phương pháp dùng tia laser

tác động trực tiếp trên bề mặt giác mạc để điều trị tật khúc xạ sau khi tạo vạt giác mạc khá dày gồm biểu mô và một phần nhu mô trước khi chiếu laser [34], [38], [64]

- Epi-LASIK là phương pháp điều trị tật khúc xạ mới Về căn bản tương tự như LASIK, cũng tạo vạt giác mạc rồi điều chỉnh độ khúc xạ nhưng

ở đây, vạt giác mạc chỉ là lớp biểu mô bề mặt rất mỏng được tách bằng dụng

và tạo mảnh giác mạc với công suất khúc xạ để ghép vào trong nhu mô nhằm mục đích điều trị khúc xạ Năm 1962, Barraquer dùng microkeratome với góc cắt 26, kèm vòng hút cố định nhãn cầu và đường rãnh, nhãn áp kế và đèn soi giác mạc trong mổ, phát minh thiết bị cắt gọt giác mạc lạnh và ứng dụng vi tính trong điều trị Từ năm 1980 - 1983, Krumeich, Swinger và Barraquer dùng BKS 1000 để cắt gọt giác mạc không cần làm đông giác mạc Năm 1983 -1986 Ruiz phát minh kỹ thuật in situ keratomileusis, dùng microkeratome để cắt giác mạc 2 lần Năm 1983, Trokel ứng dụng laser excimer để cắt mô giác mạc lần đầu tiên - phẫu thuật PRK Năm 1988, McDonald và Kaufman ứng

dụng trong phẫu thuật Năm 1989, Buratto ứng dụng laser excimer trên người còn thị lực, dùng laser cắt phần nhu mô của đĩa giác mạc hoặc của giác mạc nền (LASIK trên vạt hoặc tại chỗ) Năm 1990-1991, Pallikaris phát minh kỹ thuật tạo vạt giác mạc có bản lề Năm 1991, Brint thực hiện ca LASIK đầu tiên tại Mỹ Năm 1996, Buratto ứng dụng tạo vạt giác mạc với bản lề phía trên Sự phát triển từ keratomileusis đã tìm được đáp số đúng là LASIK, được nhiều phẫu thuật viên và các nhà sản xuất góp phần Hiện nay, những cải tiến lại tiếp tục thêm nữa trong những thiết bị chẩn đoán, thiết bị phẫu thuật, máy laser và các phần mềm điều trị để mang lại sự hoàn hảo cho bệnh nhân tật khúc xạ [13], [43], [64]

1.4.2 Kỹ thuật

- Phẫu thuật viên cắt tạo vạt giác mạc bằng dao microkeratome, vạt có chiều dày khoảng 130mm đến 160mm, hình tròn ở vùng trung tâm giác mạc [12], [15], [26]

- Dùng Laser Excimer tác động lên lớp nhu mô giác mạc phía dưới vạt, làm cho mối liên kết giữa các phân tử bị phá vỡ, tạo hình lại độ cong của lớp nhu mô giác mạc với mức độ phù hợp với các tật khúc xạ giác mạc khác nhau Thời gian laser tác động kéo dài tùy thuộc vào độ khúc xạ

- Rửa sạch bề mặt giác mạc, đặt lại vạt giác mạc đúng vị trí ban đầu

Để điều trị 1D cận thị thì laser sẽ làm bốc hơi khoảng 10µm bề dày giác mạc Nền giác mạc còn lại sau khi điều trị phải còn lại trên 250µm, nếu nền giác mạc còn lại dưới 250µm thì bệnh nhân có nguy cơ bị giãn phình giác mạc [42], [44]

1.4.3 Biến chứng

- Rách vạt giác mạc, đứt vạt, nhăn vạt [40], [51]

- Vạt không dính

- Xâm lấn biểu mô vào trong nhu mô giác mạc [63]

- Viêm nhu mô giác mạc

- Khô mắt, viêm giác mạc chấm

- Ngày sau có thể dùng thêm corticoid để điều trị viêm giác mạc

- Kháng sinh và corticoid dùng sau mổ khoảng 1 tuần

- Nước mắt nhân tạo dùng kéo dài khoảng 2-3 tháng hoặc hơn tuỳ theo tình trạng giác mạc

- Theo dõi tái khám ngày đầu, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm sau mổ Khi thăm khám chú ý tình trạng thị lực, khúc xạ, khô mắt

- Nếu cần điều trị bổ sung, tốt nhất khoảng 3 đến 6 tháng sau mổ Thông thường ta tách vạt giác mạc ra và chiếu bổ sung Nếu sau mổ trên 1 năm thường phải cắt lại [65], [73]

1.4.5 Quá trình liền vết thương giác mạc sau phẫu thuật LASIK

1.4.5.1 Đối với tổ chức giác mạc

Trong phẫu thuật LASIK, một vạt giác mạc với độ dày 120-140µm sẽ được cắt để lại cuống và lật lên sau đó laser excimer sẽ tác động lên nhu mô giác mạc Như vậy đã có hai tầng mô bị tác động trực tiếp là biểu mô và nhu

mô của giác mạc

+ Lớp biểu mô: ngay sau khi laser tác động lên giác mạc, các protein như fibrinogen và fibronectin được chế tiết để che phủ vùng mất tổ chức Tiếp theo

là hoạt động di cư của các tế bào biểu mô từ phía ngoài vào trung tâm Hoạt động này diễn ra rất sớm, ngay 12-14 giờ sau khi lớp biểu mô bị tổn thương

Từ ngày thứ 2 trở đi, các tế bào biểu mô bắt đầu gián phân và quá trình hàn gắn của biểu mô diễn ra theo giả thuyết XYZ của Thoft và Friend Quá trình biểu

mô hoá hoàn thành sau vài ngày Về mặt mô học, các tế bào biểu mô tuy sắp xếp một cách đều đặn song tăng sản, với trên 10 hàng tế bào Sự tăng sản này thấy rõ nhất ở vùng chu vi của diện bắn laser, nhưng ở vùng trung tâm cũng điển hình Độ phẳng của bờ vết thương quan trọng hơn tốc độ Nếu bờ vết thương càng phẳng thì quá trình biểu mô hóa càng nhanh [27], [33], [37]

X: Sự tăng sinh của tế bào biểu mô

Y: Sự di chuyển của tế bào từ ngoại vi vào tế bào trung tâm

Z: Tổn thương tế bào biểu mô bề mặt

Hình 1.8 Quá trình biểu mô hóa [27]

+ Lớp nhu mô: ngay sau khi các protein như fibrinogen và fibronectin được chế tiết để phủ lên vết thương thì các hoạt động liền nhu mô bắt đầu diễn ra Từ tuần thứ nhất trở đi, người ta đã thấy các sợi collagen mới xuất hiện Các sợi collagen này xuất hiện nhiều nhất vào thời điểm một tháng Thành phần chính là các sợi collagen typ 3 Collagen typ 3 không có ở giác mạc phát triển bình thường mà có ở giác mạc bị tổn thương Đồng thời số lượng các giác mạc bào cũng tăng lên Điều này thể hiện sự tăng các hoạt động chuyển hoá của giác mạc Do các sợi collagen mới được hình thành và sắp xếp một cách lộn xộn nên gây ra hiện tượng mờ đục giác mạc Hiện tượng này xảy ra nhiều nhất ở tháng thứ nhất và thứ hai sau mổ LASIK Tuy nhiên giác mạc sẽ dần trong ra những tháng sau đó Điều này đồng nghĩa với cấu trúc của các sợi collagen được sắp xếp ổn định dần và thường trở về ổn định sau 6 tháng [39], [56]

1.4.5.2 Đối với thần kinh giác mạc

Ở giác mạc bình thường sự phân bố thần kinh được giới hạn khoảng 60% ở nhu mô trước (có nghĩa là 40% nhu mô phía sau gần như không có thần kinh), do đó khi cắt vạt thì các sợi trục bị cắt đứt và bị thoái hoá, lúc

đó giác mạc gần như không còn thần kinh (trừ những thần kinh ở vùng bản lề) Sau một thời gian, các sợi trục mọc lại từ đầu mút của những thần kinh nhu mô đã bị cắt, phải vượt qua chỗ cắt vạt trước khi tạo thành những bó thần kinh mới trên màng đáy để phân bố hệ thần kinh [39], [48]

Hệ thống thần kinh biểu mô hồi phục sau mổ từ 1,5- 4 tháng nhưng sự hồi phục cảm giác giác mạc trở về bình thường vào khoảng tháng thứ 6 [50], [62]

1.5 TỔNG QUAN VỀ HỆ THỐNG MÁY VISX STAR S4IR

Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều hệ thống máy Laser Excimer dùng cho phẫu thuật LASIK Hệ thống VISX STAR S4 IR của hãng AMO (Abbott, Hoa Kỳ) có các ưu điểm sau [60], [67], [69]:

- Trang bị tính năng nhận dạng mống mắt theo từng bệnh nhân, tất

cả các chuyển động của nhãn cầu đều được máy nhận biết và tự điều chỉnh nên chùm tia laser luôn được chiếu đúng vị trí tuyệt đối và đảm bảo độ chính xác cao

Hình 1.9 Hệ thống máyVISX STAR S4 IR [64]

- Hệ thống định vị mắt bằng rada có khả năng theo dõi chuyển động của mắt kiểu vòng kín liên tục 4000 lần trong một giây, nhờ đó có thể hướng chùm tia laser chính xác vào vị trí đã định trên giác mạc [59]

- Chùm tia laser quét đường kính nhỏ (dưới 1mm) cho phép cắt gọt chính xác tạo ra bề mặt giác mạc rất nhẵn và đều đặn, do đó giảm thiểu loạn thị phát sinh

Hình 1.10 Máy WAVESCAN [64]

- Kết hợp với thiết bị đo mặt sóng Wavescan - Wavefront giúp đánh giá toàn bộ hệ thống quang học của mắt, có thể điều chỉnh chính xác những bất thường ở bề mặt giác mạc trên từng bệnh nhân cụ thể, nhờ đó điều chỉnh được các dạng quang sai bậc cao và cải thiện chất lượng thị giác sau phẫu thuật [59], [60]

1.6 TỔNG QUAN VỀ CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT LASER EXCIMER TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

Nhờ sự tiến bộ vượt bậc của khoa học và công nghệ hiện đại, phương pháp phẫu thuật khúc xạ bằng laser excimer đã ra đời qua ý tưởng của Barraquer, Pureskin, phát triển bởi Pallikaris, Buratto, sau đó đưa vào thực hành và trở thành một phẫu thuật thường quy trong lĩnh vực khúc xạ tại các nước Âu, Mỹ vào thập niên gần đây Phẫu thuật cận thị bằng laser excimer đã

được chứng minh là an toàn và hiệu quả trên những bệnh nhân cận thị Đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật này Nghiên cứu của Albelaez trên 237 mắt cận thị (độ cận trung bình là -3,6D) cho thấy sau mổ,

độ cận còn lại là -0,34D Còn nghiên cứu của Guell và một số tác giả khác trên những trường hợp cận thị vừa, nặng và rất nặng đều cho thấy kết quả điều trị về thị lực và khúc xạ sau mổ rất tốt Trong hầu hết các nghiên cứu, khúc xạ sau mổ đều nằm trong khoảng 0,5±D và ±1D Thị lực sau mổ cũng hồi phục tốt: 62% đạt thị lực 10/10, 85% đạt thị lực 7/10 và 96% đạt thị lực 5/10 trong nghiên cứu của Arbelaez [29] Các nghiên cứu về kết quả điều trị của phẫu thuật LASIK tại Trung tâm Emory Vision Correction Center (Mỹ), Trung tâm Lasik CRS (Mỹ), The London Laser Center (Anh)… cũng cho các kết quả tương tự [27], [55], [59]

Một nghiên cứu khác của C Aras trên bệnh nhân cận thị vừa và nặng (-4,00D đến -13,00D) có độ khúc xạ cầu tương đương trước mổ trung bình là -8,12D (-7,25D với bệnh nhân cận thị vừa và -11,36D với bệnh nhân cận thị nặng) Sau phẫu thuật độ cầu tương đương trung bình của nhóm cận thị vừa là -0,17D và -0,84D với nhóm cận thị nặng Như vậy là độ khúc xạ đã giảm đi rất nhiều sau phẫu thuật Tỷ lệ mắt có độ khúc xạ cầu tương đương nằm trong khoảng ±1D là 73% tại thời điểm 3 tháng; 80% tại thời điểm 6 tháng Tỷ lệ mắt có độ khúc xạ cầu tương đương nằm trong khoảng ±0,5D là 52,5% tại thời điểm 3 tháng; 67% tại thời điểm 6 tháng và 75% tại thời điểm 1 năm Kết quả thị lực sau phẫu thuật khá cao nhưng khác nhau ở một số tác giả Mức thị lực trên 5/10 đạt ở 77% mắt tại thời điểm 3 tháng theo R Zaldivar [29], 86% theo JC Casebeer Tại thời điểm 6 tháng thì mức thị lực này đạt ở 84% mắt theo PM Pesando và 75% theo C Aras [31], [32] Tỷ lệ mắt đạt thị lực trên 10/10 theo R Zaldivar tại thời điểm 3 tháng là 22%; tại thời điểm 6 tháng là 26% và 36% tại thời điểm 1 năm [35], [36] Các tác giả trên đều có chung một

nhận xét là thị lực và khúc xạ sau phẫu thuật LASIK đều dần ổn định vào tháng thứ 3

Tại Việt Nam, năm 2008 nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hiệp trên 617 mắt cận thị với độ cận thị trung bình trước mổ là -5,09D cho thấy sau một năm khúc xạ trung bình giảm xuống còn -0,91D (82%) Tỷ lệ mắt có độ khúc

xạ trong khoảng ±0,5D là 52% và trong khoảng ±1,0D là 72% Theo tác giả này hiệu quả phẫu thuật trong nghiên cứu thể hiện rõ ngay từ tuần đầu sau phẫu thuật, từ mức thị lực trung bình 1/10 trước phẫu thuật đã tăng lên trên 5/10 và đạt trên 7/10 sau phẫu thuật 1 tháng Thị lực và khúc xạ của bệnh nhân ổn định sau 1 tháng phẫu thuật và ít thay đổi kể từ tháng thứ 3 trở đi [7]

Năm 2008, hai tác giả Trần Hải Yến và Trần Thị Phương Thu (TP Hồ Chí Minh) cũng báo cáo kết quả của một nghiên cứu điều trị cận và loạn cận bằng phẫu thuật LASIK Độ khúc xạ cầu tương đương trung bình trước phẫu thuật là -4,39D±1,72D, sau 3 tháng độ khúc xạ cầu tương đương trung bình tồn dư là 0,29D±0,33D Tỷ lệ mắt có độ khúc xạ trong khoảng ±0,5D là 80,3% và trong khoảng ±1,0D là 100% [23] Các tác giả này cũng có nhận định là mức độ thay đổi thị lực và khúc xạ xảy ra mạnh nhất trong tháng đầu

và giảm dần sau đó, rồi đi vào ổn định tại thời điểm 3 tháng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

61 bệnh nhân (120 mắt) được chẩn đoán tật khúc xạ có chỉ định phẫu thuật Laser Excimer Tất cả các bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật tại Khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế thời gian từ tháng 01/2011 đến tháng 4/2012

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi đáp ứng các tiêu chuẩn:

- Tuổi ≥ 18, độ khúc xạ ổn định trên 1 năm

- Không có bệnh lý cấp hoặc mạn tính khác tại mắt

- Không mang thai, không cho con bú

- Chưa từng phẫu thuật tại nhãn cầu

- Độ cầu tương đương từng mắt ≤ -10,00D

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả lâm sàng tiến cứu, không đối chứng

- Bệnh nhân được khám, phẫu thuật, theo dõi từ khi nhập viện, sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng Các dữ liệu được ghi chép vào mẫu nghiên cứu, có số bệnh án từ bệnh án lưu tại bệnh viện

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

2.2.2.1 Phương tiện thăm khám mắt

- Bảng thị lực vòng hở Landolt

- Máy đo nhãn áp bằng hơi của Topcon

- Đèn soi đáy mắt trực tiếp cầm tay Heinz, kính Volk 90D soi đáy mắt

- Máy sinh hiển vi SL-1E của Topcon

- Khúc xạ kế tự động của Nidek

- Hộp thử kính

- Máy đo độ dày giác mạc của Nidek

- Máy chụp bản đồ giác mạc Wavescan

- Các loại thuốc dùng để khám mắt: thuốc tê Dicain 1%, thuốc liệt điều tiết Cyclogyl 1%, thuốc nhỏ mắt Chloramphenicol 0,4%

2.2.2.2 Phương tiện phẫu thuật

- Máy VISX STAR S4 IR với hệ thống truy tìm mắt có tần số 200Hz, các phần mềm xử lý số liệu Các thông số phẫu thuật: laser cắt giác mạc với 0.22µm/xung, năng lượng tác động 150mJ/cm2, thời gian 10nm/xung, tần số nhắc lại 120Hz, bước sóng 192nm

Trước khi phẫu thuật máy được qua các bước kiểm tra mọi thông số để bảo đảm tình trạng khí, năng lượng, sự đồng nhất của laser, tình trạng của hệ thống định vị mắt đáp ứng tốt yêu cầu kỹ thuật

- Máy cắt tạo vạt giác mạc Amadeus của hãng AMO

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Đo thị lực không kính, khám sinh hiển vi và đáy mắt

- Đo thị lực không kính với bảng thị lực vòng hở Landolt

Nguyên tắc đo thị lực

+ Bệnh nhân phải đứng cách bảng thị lực đúng 5m

+ Bảng thị lực treo ngang tầm với mắt bệnh nhân

+ Bảng thị lực được chiếu sáng với cường độ trung bình 100 Lux + Đo thị lực từng mắt: khi đo mắt phải, mắt trái phải được che kín

và ngược lại Nếu bệnh nhân đang từ chỗ sáng vào chỗ tối phải cho bệnh nhân ngồi nghỉ từ 15-20 phút, đủ thời gian để đảm bảo sự thích nghi của võng mạc đối với ánh sáng của phòng thử

số ngón tay của thầy thuốc đưa ra trước mắt từ gần đến xa Cách ghi cự ly xa nhất mà bệnh nhân đếm đúng số ngón tay đưa ra trước mắt

- Khám sinh hiển vi: nhằm đánh giá tình trạng giác mạc, tiền phòng, đồng tử, mống mắt và phần trước của buồng dịch kính để phát hiện và loại trừ các bệnh lý khác

- Khám đáy mắt: nhằm đánh giá tình trạng đáy mắt

Đo khúc xạ t động, đo khúc xạ liệt điều tiết, thị l c có chỉnh kính tốt nhất

Chẩn đoán định hướng loại tật khúc xạ (cận, viễn, loạn thị) bằng máy khúc xạ kế tự động

Chỉnh kính bằng hộp thử kính:

- Chỉnh kính cận thị: cho bệnh nhân đeo kính -0,5D rồi tăng dần mỗi -0,25D đến khi đạt được thị lực tốt nhất Chọn công suất kính thấp nhất nhưng cho thị lực tốt nhất

- Chỉnh kính viễn thị: cho bệnh nhân đeo kính +0,5D rồi tăng dần mỗi +0,25D đến khi đạt được thị lực tốt nhất Chọn công suất kính cao nhất nhưng cho thị lực tốt nhất

- Chỉnh kính loạn thị: sau khi mắt bệnh nhân đã được thử kính cầu mà thị lực chỉ lên mức độ nhất định (tối đa là 9/10 hoặc thấp hơn) hoặc có chữ đọc được, có chữ thì không thì ta phải nghĩ đến loạn thị

+ Xác định mức độ loạn thị bằng đồng hồ Parent

Bước 1: Mắt được thử đeo số kính cầu cho thị lực cao nhất

Bước 2: Làm mờ mắt cho tới khoảng thị lực 3/10 bằng kính cộng khoảng 3D

Bước 3: Xác định đường nan hoa đậm và nét nhất trên mặt đồng hồ Parent

Bước 4: Đặt kính trụ âm trục trên kinh tuyến vuông góc với các đường trên sao cho nhìn thấy các đường nan hoa đậm như nhau

Bước 5: Giảm bớt số kính cộng hoặc thêm kính trừ cho đến khi đạt thị lực cao nhất trên bảng thị lực

Phân loại hình thái tật khúc xạ: gồm cận thị, viễn thị và loạn thị (loạn thị cận, loạn thị viễn và loạn thị hỗn hợp)

Đo độ dày giác mạc bằng siêu âm, đo nhãn áp

Đo độ dày giác mạc bằng siêu âm

- Tư thế đo: bệnh nhân ngồi thẳng, người đo ngồi đối diện với bệnh nhân

- Gây tê giác mạc: nhỏ Dicain 1%, 2-3 lần lên mắt bệnh nhân cần đo (mỗi lần nhỏ cách nhau vài phút)

- Vệ sinh đầu dò siêu âm: lấy cồn lau sạch đầu dò

- Cố định mắt bệnh nhân: bảo bệnh nhân đưa tay ra trước, mắt nhìn thẳng vào đầu ngón tay trỏ hoặc hướng dẫn bệnh nhân nhìn vào ánh đèn đỏ của đầu dò siêu âm (bệnh nhân không được đảo mắt lúc đo) Điều chỉnh ngón tay sao cho giác mạc nằm ngang và ở chính giữa khe mắt Dùng đầu dò siêu

âm đặt trực tiếp vào trung tâm giác mạc bệnh nhân và không ấn lên giác mạc Ghi nhận kết quả bề dày giác mạc

Đo nhãn áp bằng máy đo nhãn áp bằng hơi

Bệnh nhân ngồi thoải mái, tì cằm vào giá máy, mắt nhìn thẳng vào vật kính Tiến hành đo từng mắt một và ghi nhận kết quả

Chụp b n đồ giác mạc

Bệnh nhân ngồi vào ghế, đối diện với vật kính, điều chỉnh ghế sao cho vừa tầm với bệnh nhân Bệnh nhân ngồi thoải mái, tì cằm vào giá máy, mắt nhìn thẳng vào máy chụp giác mạc Tiến hành đo từng mắt một và ghi nhận kết quả

Đo đường kính giác mạc, đo đường kính đồng tử trong tối

Tất cả bệnh nhân được đo đường kính giác mạc và kích thước đồng tử trong tối

Bác sĩ tư vấn và giải thích kỹ tình hình bệnh, tiên lượng và các việc phải làm trước, trong và sau khi phẫu thuật [52]

2.2.3.3 Tiến hành phẫu thuật

Phẫu thuật LASIK được thực hiện trên máy VISX STAR S4 IR với hệ thống dao tạo vạt Amadeus, các phần mềm xử lý số liệu và các dụng cụ phẫu thuật khác Dao microkeratome được kiểm tra lực hút, motor, lưỡi dao được xem xét kỹ lưỡng dưới kính hiển vi để đảm bảo tình trạng hoạt động hoàn hảo Các thông số của bệnh nhân được nhập dựa trên khúc xạ chủ quan có gia giảm theo công thức hiệu chỉnh

Phẫu thuật thực hiện sau vô cảm tại chỗ bằng thuốc tê nhỏ (Alcain 1%), vùng mắt và da mặt được sát trùng bằng Betadin 5%, hai mi mắt được dán miếng keo trong suốt vô trùng để cách ly lông mi và bờ mi với phẫu trường Đặt vòng hút áp lực lên nhãn cầu, tạo vạt giác mạc, thấm khô rìa giác mạc và cùng đồ để tránh nước phủ lên nền nhu mô gây loạn thị không đều Lật vạt, bệnh nhân được yêu cầu nhìn thẳng vào đèn định vị, kích hoạt máy để chiếu tia laser trên phần nền giác mạc, thời gian, số lượng điểm bắn, vị trí điểm bắn

đã được máy tính toán dựa trên những thông số điều trị đưa vào Đối với cận thị, độ cong giác mạc vùng trung tâm được làm giảm bớt Còn đối với loạn thị, độ cong giác mạc sẽ điều chỉnh thích hợp theo thông số thu thập được Kết thúc chiếu tia laser những mảnh vụn trên nhu mô được rửa sạch bằng dung dịch đẳng trương (BSS), vạt được đậy trở lại và vuốt phẳng, kiểm tra mức độ dính của vạt vào nền biểu mô, nhỏ thuốc kháng sinh ngay sau mổ Bệnh nhân được uống thuốc giảm đau trong ngày đầu Nhỏ thuốc kháng sinh

trong tuần đầu, kháng viêm corticoid trong 1 tuần đầu Nước mắt nhân tạo trong 3 tháng đầu hoặc hơn nữa nếu cần [64]

2.2.3.4 Theo dõi sau mổ

Bệnh nhân được theo dõi sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng Theo dõi sau mổ bao gồm: thị lực không kính, có kính tốt nhất, khúc

xạ, tình trạng vạt giác mạc, các dấu hiệu viêm nhiễm, mức độ đục giác mạc tại từng thời điểm tương ứng thích hợp

Đục giác mạc được chia làm 5 mức từ 0 đến IV:

0: Giác mạc trong suốt

I: Dấu vết đục với mật độ tối thiểu, thấy được qua ánh sáng xiên và khuyếch tán

II: Đục màng khói thấy dễ dàng với khe sáng trực tiếp, tại chỗ

III: Đục nhiều che phủ một phần chi tiết mống mắt

IV: Đục rất nặng che hoàn toàn chi tiết mống mắt

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá

- Lý do muốn phẫu thuật (thẩm mỹ, nhìn sáng hơn, khó chịu với kính)

- Thị lực trước phẫu thuật (thị lực không kính, có kính tốt nhất)

- Độ khúc xạ trước phẫu thuật (chưa liệt điều tiết, liệt điều tiết)

- Công suất khúc xạ giác mạc (ngang, dọc, trục)

- Bề dày giác mạc

2.2.4.3 Kết qu nghiên cứu

- Độ dày mô giác mạc lấy đi

- Thị lực sau phẫu thuật (thị lực không kính, có kính tốt nhất) sau 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

- Độ khúc xạ sau phẫu thuật sau 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

- Biến chứng sớm (viêm nhiễm, xô vạt giác mạc, thẩm lậu ở diện cắt giác mạc)

- Biến chứng muộn (đục giác mạc, loét rìa giác mạc, biểu mô xâm nhập diện cắt giác mạc)

- Mức độ hài lòng của bệnh nhân

+ Không hài lòng: Không nhìn rõ, mắt đau nhức, cộm xốn, lóa sáng + Hài lòng: Nhìn rõ nhưng mắt còn đau nhức, cộm xốn, lóa sáng + Rất hài lòng: Nhìn rõ, mắt không đau nhức, cộm xốn, lóa sáng

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu thu thập được xử lý, phân tích theo phương pháp thống kê y học

và phần mềm SPSS

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 61 bệnh nhân (với tổng số 120 mắt) có tật khúc xạ được điều trị bằng Laser Excimer theo phương pháp LASIK tại Khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 01/2011 đến tháng 4/2012 Chúng tôi thu được một số kết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN

Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo số mắt mổ (n=61)

Số bệnh nhân mổ hai mắt là 59 (96,73%) và số bệnh nhân mổ một mắt

là 2 (3,27%) Số mắt phẫu thuật và được khám lại đầy đủ sau 3 tháng là 120

3,27%

96,73%

Mổ một mắt

Mổ hai mắt

3.1.3 Lý do muốn phẫu thuật

Biểu đồ 3.2 Lý do phẫu thuật (n=61)

Có 31 bệnh nhân không muốn đeo kính chiếm tỷ lệ 50,82%, có 18 bệnh nhân muốn phẫu thuật vì lý do nghề nghiệp chiếm tỷ lệ 29,51%, có 2 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật vì lý do chênh lệch khúc xạ chiếm tỷ lệ 3,28% Còn lại

10 bệnh nhân muốn phẫu thuật vì lý do khác chiếm tỷ lệ 16,39%

3.1.4 Theo tuổi

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi của bệnh nhân

Độ tuổi trung bình là 24,70 ± 4,49 Trong đó tuổi bệnh nhân cao nhất là

36, tuổi thấp nhất là 18

Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chủ yếu nằm trong khoảng từ

21 đến 30 tuổi với 42 bệnh nhân (68,85%), số bệnh nhân trên 30 tuổi có 5 bệnh nhân (8,20%) và từ 18 đến 20 tuổi có 14 bệnh nhân (22,95%)

Bảng 3.3 Phân bố loại tật khúc xạ theo tuổi

đến -6,00D 11 9,17 38 31,67 4 3,33 53 44,17

>-6,00D 1 0,83 4 3,33 2 1,66 7 5,83 Cận loạn 15 12,50 31 25,83 3 2,50 49 40,83

Trong số 120 mắt đƣợc phẫu thuật, có 71 mắt cận thị đơn thuần (59,17%) và 49 mắt cận thị kèm loạn thị (40,83%) Trong nhóm cận thị chủ yếu gặp ở độ cận -3,00D đến -6,00D với 53 bệnh nhân (44,17%)

Độ cận nhỏ nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là -1,00D, độ cận lớn nhất là -10,00D, độ loạn lớn nhất là -3,50D Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào viễn thị

3.1.5 Phân bố loại tật khúc xạ theo giới

Bảng 3.4 Phân bố loại tật khúc xạ theo giới (n=120)

3.1.6 Thị lực trước phẫu thuật

3.1.6.1 Thị l c không kính trước phẫu thuật

Bảng 3.5 Phân bố thị l c không kính trước phẫu thuật (n=120)

3.1.6.2 Thị l c tối đa có kính trước phẫu thuật

Biểu đồ 3.4 Thị l c tối đa có kính trước phẫu thuật

Trước phẫu thuật có 5 mắt (chiếm tỷ lệ 4,16%) có thị lực tối đa sau khi chỉnh kính đạt 5/10-7/10 trước và sau khi liệt điều tiết Có 8 mắt (chiếm tỷ lệ 6,67%) có thị lực tối đa sau khi chỉnh kính đạt 8/10-9/10 Có 107 mắt (chiếm

tỷ lệ 89,17%) có thị lực tối đa sau khi chỉnh kính đạt 10/10

4,16%

6,67%

89,17%

Thị lực 5/10-7/10 Thị lực 8/10-9/10 Thị lực 10/10

3.1.7 Độ dày giác mạc trung tâm trước mổ

Bảng 3.6 Độ dày giác mạc trung tâm trước mổ (n=120)

Độ dày giác mạc trung tâm (µm) Loại TKX

Độ dày giác mạc trung tâm trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

là 548,17±30,82 trong đó chủ yếu trong khoảng 501µm đến 550µm với 65 mắt (54,16%), chỉ có 6 mắt (5%) có độ dày giác mạc trung tâm trong khoảng 480µm đến 500µm và 49 mắt (40,84%) có độ dày giác mạc trung tâm trên 550µm

3.1.8 Công suất khúc xạ giác mạc trung bình trước phẫu thuật

Bảng 3.7 Công suất khúc xạ giác mạc trung bình trước phẫu thuật

Công suất khúc xạ giác mạc trung bình trước phẫu thuật chủ yếu trong khoảng 41,10D-45,90D với 94 mắt (78,32%), có 24 mắt có công suất khúc xạ giác mạc ≥ 46,00D (20%) và 2 mắt (1,67%) có công suất khúc xạ giác mạc trong khoảng 39,00D-41,00D được phẫu thuật

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

3.2.1 Kết quả thị lực sau phẫu thuật

3.2.1.1 Thị l c không kính sau phẫu thuật

Bảng 3.8 Kết qu thị l c không kính sau phẫu thuật (n=120)

>7/10 105 87,50 108 90,00 110 91,67 111 92,50 Tổng số 120 100 120 100 120 100 120 100 Thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật tương đối ổn định, sau mổ 1 tuần có 90% mắt thị lực 7/10 thì sau 3 tháng tỷ lệ này tăng lên 92,50% Ngược lại, sau mổ 1 tuần có 1 trường hợp thị lực trong khoảng 2/10-4/10 thì sau 3 tháng không có trường hợp nào thị lực dưới 4/10

Biểu đồ 3.5 Thị l c không kính sau phẫu thuật 3.2.1.2 Thay đổi thị l c không kính sau mổ với thị l c có kính trước mổ Bảng 3.9 Thay đổi thị l c không kính sau mổ với thị l c có kính trước mổ