phản vệ ghi nhận từ hệ thống báo cáo tự nguyện của Việt Nam.Trong thực hành lâm sàng, để giảm thiểu tối đa hậu quả của các trường hợp phản vệ, bên cạnh việc phát hiện sớm thì việc dự phòng, xử trí kịp thời cũng hết sức cần thiết. Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, các hội chuyên môn đã đưa ra những hướng dẫn rất rõ ràng về cách dự phòng và xử trí các trường hợp phản vệ. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu trên báo cáo tự nguyện của Pháp cho thấy tỷ lệ xử trí không theo hướng dẫn khá cao (chỉ có 57% bệnh nhân được dùng adrenalin chỉ định đầu tay trong tất cả các trường hợp phản vệ) 20. Xuất phát từ thực tế trên, với mục đích hướng đến việc thực hành dự phòng, phát hiện và xử trí phản vệ tốt, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá sự hình thành tín hiệu và cách xử trí các trường hợp phản vệ từ dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện tại Việt Nam” với ba mục tiêu:1.Khảo sát đặc điểm báo cáo phản ứng có hại của thuốc liên quan đến các trường hợp phản vệ ghi nhận từ hệ thống báo cáo tự nguyện của Việt Nam trong giai đoạn 2006 2014.2.Đánh giá sự hình thành tín hiệu của các trường hợp phản vệ với một số thuốc cụ thể dựa trên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện.3.Đánh giá sự phù hợp giữa cách xử trí các trường hợp phản vệ ghi nhận từ bệnh án tương ứng với báo cáo ADR tại một số bệnh viện so với các hướng dẫn hiện hành.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LÊ THỊ THÙY LINH
ĐÁNH GIÁ SỰ HÌNH THÀNH TÍN HIỆU VÀ CÁCH XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN VỆ
TỪ DỮ LIỆU BÁO CÁO ADR TỰ NGUYỆN
TẠI VIỆT NAM
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Trang 2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LÊ THỊ THÙY LINH
ĐÁNH GIÁ SỰ HÌNH THÀNH TÍN HIỆU VÀ CÁCH XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN VỆ
TỪ DỮ LIỆU BÁO CÁO ADR TỰ NGUYỆN
TẠI VIỆT NAM
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60 72 04 05
Nơi thực hiện đề tài: Trung tâm DI & ADR Quốc gia Thời gian thực hiện: từ 10/2014 đến 09/2015
Trang 3MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
PHẦN I : TỔNG QUA
1.1 Tổng quan về các trường hợp phản vệ 3
1.1.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán các trường hợp phản vệ 3
1.1.2 Dự phòng và xử trí các trường hợp phản vệ 5
1.1.2.1 Dự phòng phản vệ……….………5
1.1.2.2 Sử dụng hợp lý adrenalin……… 5
1.1.2.3 Các biện pháp khác……… 6
1.2 Hệ thống báo cáo tự nguyện 7
1.2.1 Hệ thống báo cáo tự nguyện về phản ứng có hại của thuốc 7
1.2.2 Ưu điểm và hạn chế của báo cáo tự nguyện 8
1.3 Một số nghiên cứu về các trường hợp phản vệ trên cơ sở dữ liệu báo cáo tự nguyện 9
PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 11
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 11
2.1.2 Tiêu chuẩn xác định báo cáo ADR liên quan đến các trường hợp phản vệ 11
2.2 Phương pháp nghiên cứu 12
2.2.1 Khảo sát đặc điểm báo cáo ADR liên quan đến các trường hợp phản vệ…… ………12
2.2.2 Đánh giá sự hình thành tín hiệu của các trường hợp phản vệ với một số thuốc cụ thể dựa trên cơ sở dữ liệu 13
2.2.3 Mô tả cách xử trí trên bệnh án và đánh giá sự phù hợp so với các hướng dẫn hiện hành 14
Trang 4PHẦN III NỘI DUNG VÀ DỰ KIẾN KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC
3.1 Nội dung thực hiện để giải quyết mục tiêu 1 18
3.1.1 Thu thập báo cáo ADR vào nghiên cứu 18
3.1.2 Thu thập và xử lý thông tin từ báo cáo ADR đã lựa chọn 18
3.2 Nội dung thực hiện để giải quyết mục tiêu 2 18
3.3 Nội dung thực hiện để giải quyết mục tiêu 3 19
PHẦN IV KẾ HOẠCH VÀ KIẾN NGHỊ 4.1 Kế hoạch triển khai 18
4.2 Kinh phí 18
4.3 Người hướng dẫn 18
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADR Adverse drug reactions – Phản ứng có hại của thuốc
PEF Peak expiratory flow – Lưu lượng đỉnh thở ra
WAO World Allergy Organization - Tổ chức dị ứng thế giới
UMC Uppsala Monitoring Centre - Trung tâm theo dõi Uppsala
NSAID Non-steroidal anti-inflammatory drug - Thuốc chống viêm phi steroidROR Reporting odds ratio - Tỷ suất chênh báo cáo
CI95% Khoảng tin cậy 95%
SpO2 Độ bão hòa oxi trong máu
WHO World Health Organization-Tổ chức Y tế Thế Giới
Trang 6DANH MỤC BẢNG VÀ HÌNH 1.Danh mục các bảng
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán các trường hợp phản vệ 04
Bảng 3 Tiêu chí đánh giá cách xử trí phù hợp hướng dẫn 15-16
Bảng 5: Biểu hiện của các trường hợp phản vệ trên các hệ cơ quan Phụ lục 1
2.Danh mục các hình
Hình 1: Quy trình lựa chọn báo cáo ADR liên quan đến các trường
hợp phản vệ
12
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Phản vệ là một phản ứng dị ứng toàn thân, cấp tính xảy ra sau khi tiếp xúc với dịnguyên Đây được coi là một trong những trường hợp nguy hiểm nhất trên lâm sàng dothời gian khởi phát nhanh, có thể gây tử vong và không thể dự đoán được Trên thếgiới, tỷ lệ các trường hợp phản vệ được báo cáo hàng năm vào khoảng 3,2-49,8/100.000 dân Hiện nay, cùng việc sử dụng rộng rãi các thuốc trong điều trị, tỷ lệphản vệ do thuốc ngày càng tăng và gây ra nhiều hậu quả đáng tiếc
Tại nhiều quốc gia, các nghiên cứu về các trường hợp phản vệ dựa trên dữ liệu báocáo ADR tự nguyện đã được thực hiện Đây là nguồn dữ liệu quan trọng để đánh giáviệc hình thành tín hiệu và đưa ra những cảnh báo kịp thời liên quan đến an toàn trong
sử dụng thuốc Tại Việt Nam, theo tổng kết của Trung tâm DI & ADR Quốc gia, trongnăm 2010 đã có 209 báo cáo về các trường hợp phản vệ (chiếm tỷ lệ 5,49% trong tổng
số báo cáo được gửi về) [2] Tỷ lệ này tuy không lớn, nhưng đối với phản ứng nghiêmtrọng, đe dọa tính mạng như phản vệ thì rất đáng chú ý Tuy nhiên, cho đến nay chưa
có nghiên cứu nào đánh giá chi tiết về báo cáo ADR liên quan đến các trường hợpphản vệ ghi nhận từ hệ thống báo cáo tự nguyện của Việt Nam
Trong thực hành lâm sàng, để giảm thiểu tối đa hậu quả của các trường hợp phản
vệ, bên cạnh việc phát hiện sớm thì việc dự phòng, xử trí kịp thời cũng hết sức cầnthiết Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, các hội chuyên môn đã đưa ra nhữnghướng dẫn rất rõ ràng về cách dự phòng và xử trí các trường hợp phản vệ Tuy nhiên,theo một nghiên cứu trên báo cáo tự nguyện của Pháp cho thấy tỷ lệ xử trí không theohướng dẫn khá cao (chỉ có 57% bệnh nhân được dùng adrenalin - chỉ định đầu taytrong tất cả các trường hợp phản vệ) [20] Xuất phát từ thực tế trên, với mục đíchhướng đến việc thực hành dự phòng, phát hiện và xử trí phản vệ tốt, chúng tôi thựchiện đề tài “Đánh giá sự hình thành tín hiệu và cách xử trí các trường hợp phản vệ từ
dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện tại Việt Nam” với ba mục tiêu:
1 Khảo sát đặc điểm báo cáo phản ứng có hại của thuốc liên quan đến các trườnghợp phản vệ ghi nhận từ hệ thống báo cáo tự nguyện của Việt Nam trong giaiđoạn 2006 - 2014
Trang 82 Đánh giá sự hình thành tín hiệu của các trường hợp phản vệ với một số thuốc cụthể dựa trên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện.
3 Đánh giá sự phù hợp giữa cách xử trí các trường hợp phản vệ ghi nhận từ bệnh
án tương ứng với báo cáo ADR tại một số bệnh viện so với các hướng dẫn hiệnhành
Trang 9PHẦN I TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về các trường hợp phản vệ
1.1.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán các trường hợp phản vệ
Theo định nghĩa của Hội hồi sức Anh, phản vệ là một là phản ứng dị ứng nghiêmtrọng, khởi phát nhanh và có thể gây tử vong [28] Đây là một phản ứng toàn thân, tứcthì qua IgE làm giải phóng các chất trung gian miễn dịch của tế bào mast và basophil[13], [20] Biểu hiện lâm sàng của phản vệ có thể xuất hiện trên bất kỳ hệ cơ quan nào,nhưng chủ yếu gặp trên da, hệ hô hấp, hệ tiêu hóa và hệ tim mạch Các dấu hiệu vàtriệu chứng rất đa dạng bao gồm: mày đay, phù mạch, khó thở, thở khò khè, phù nềđường hô hấp trên, chóng mặt, hạ huyết áp và sốc, buồn nôn, nôn, đau bụng quặn, đỏ
da, nhức đầu và đau ngực [33]
Để xác định các trường hợp phản vệ thì không có tiêu chuẩn vàng mà đều dựa vàocác triệu chứng trên lâm sàng và đã có nhiều bộ tiêu chí được đưa ra như của của Viện
dị ứng và bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ [25], của Hội hồi sức Anh [28] và củaRuggeberg JU và cộng sự [22] Trong đó, tiêu chuẩn xác định của Viện dị ứng và bệnhtruyền nhiễm Hoa Kỳ là bộ tiêu chí được áp dụng trong hầu hết các nghiên cứu cũngnhư hướng dẫn của các hội chuyên môn về phản vệ Mặt khác, trong một nghiên cứu
so sánh giữa bộ tiêu chí này với bộ tiêu chí của Ruggeberg JU và cộng sự áp dụngtrong việc chẩn đoán các trường hợp phản vệ đã cho kết quả tương đồng [10] Tiêuchuẩn này được xây dựng dựa trên mục tiêu giúp cho việc chẩn đoán đơn giản, nhanhchóng và bộ tiêu chí cụ thể sẽ được trình bày trong bảng 1 dưới đây
Các tiêu chuẩn này tuy không bao quát được 100% nhưng người ta tin rằng nó sẽgiúp chẩn đoán được ít nhất 95% các trường hợp phản vệ Bởi vì phần lớn các trườnghợp phản vệ đều có triệu chứng trên da và đã được ghi nhận trong hơn 80% trườnghợp khi đánh giá Do đó, có trên 80% trường hợp phản vệ phải được xác định bởi tiêuchí 1, ngay cả khi không biết nguyên nhân và tình trạng dị ứng của bệnh nhân Tuynhiên, triệu chứng trên da vẫn có thể không xuất hiện trong 20% các trường hợp phản
vệ, đặc biệt trong trường hợp trẻ em dị ứng với thức ăn hoặc nọc độc của côn trùng [6,
Trang 1024] Do đó, ở những bệnh nhân đã có tiền sử dị ứng hoặc có khả năng phơi nhiễm với
dị nguyên, tiêu chí 2 sẽ là cơ sở để chẩn đoán phản vệ Triệu chứng trên tiêu hóa đượccoi như một đích phản ứng bởi nó liên quan đến mức độ nghiêm trọng của phản vệ [7].Còn tiêu chí cuối cùng (hạ huyết áp quá mức sau khi tiếp xúc với một nguyên nhângây dị ứng đã được biết đến) ít gặp hơn [18]
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán các trường hợp phản vệ
Bệnh nhân sẽ được chẩn đoán là phản vệ khi thỏa mãn một trong ba tiêu chí sau:
Tiêu chí 1 Khởi phát cấp tính, có tổn thương của da/niêm mạc, hoặc cả hai (ví dụ, ban mày đay, ngứa hoặc ban đỏ giãn mạch, sưng môi-lưỡi-lưỡi gà)
VÀ ÍT NHẤT MỘT TRONG CÁC TRIỆU CHỨNG SAU
a Tổn thương đường hô hấp (ví dụ khó thở, thở khò khè, co thắt phế quản, thở rít,giảm PEF, giảm oxy máu)
b Giảm huyết áp, hoặc có triệu chứng liên quan với (ví dụ ngất, tiểu không tự chủ)
Tiêu chí 2 Hai hoặc nhiều triệu chứng sau đây xảy ra nhanh chóng sau khi tiếp xúc với một dị nguyên có khả năng gây dị ứng:
a Tổn thương trên da/niêm mạc (ví dụ ban mày đay, ngứa hoặc ban đỏ giãn mạch,sưng môi-lưỡi-lưỡi gà)
b Tổn thương đường hô hấp (ví dụ khó thở, thở khò khè, co thắt phế quản, thở rít,giảm PEF, giảm oxy máu)
c Giảm huyết áp hoặc các triệu chứng liên quan (ví dụ ngất, tiểu không tự chủ)
d Triệu chứng tiêu hóa kéo dài (ví dụ như đau quặn bụng, nôn)
Tiêu chí 3 Giảm huyết áp xảy ra nhanh chóng sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng
Trang 111.1.2 Dự phòng và xử trí các trường hợp phản vệ
Với mục tiêu giảm thiểu các tai biến, tử vong do các trường hợp phản vệ gây ra,các hội chuyên môn đã đưa ra những hướng dẫn rất đầy đủ về cách dự phòng và xử trícác trường hợp phản vệ Tại Việt Nam, ngày 4/5/1999, Bộ Y tế cũng ban hành thông
tư 08/1999/TT-BYT để hướng dẫn các thầy thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh trong
cả nước về cách dự phòng và xử trí [1]
1.1.2.1 Dự phòng phản vệ
Theo thông tư 08, Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở khám chữa bệnh phải thực hiện đầy
đủ các biện pháp dự phòng phản vệ cho bệnh nhân bằng cách khai thác kỹ tiền sử dịứng, ghi vào sổ khám bệnh, cấp phiếu cho bệnh nhân (nếu phát hiện ra tiền sử dị ứnghoặc từng bị phản vệ) và không được dùng các thuốc đã gây dị ứng và phản vệ chobệnh nhân (trường hợp đặc biệt cần dùng các thuốc này thì phải hội chẩn để thống nhấtchỉ định và được sự đồng ý của người bệnh, gia đình người bệnh bằng văn bản, có biệnpháp tích cực để phòng ngừa) Bên cạnh đó, riêng với penicillin và streptomycin trướckhi tiêm phải làm test thử phản ứng cho bệnh nhân [1]
1.1.2.2 Sử dụng hợp lý adrenalin
Adrenalin là thuốc quan trọng nhất và không có chống chỉ định tuyệt đối trong cấpcứu các trường hợp phản vệ và cần phải được sử dụng ngay khi phát hiện ra ADR.Cách sử dụng adrenalin theo hướng dẫn của Bộ Y tế giống với Hướng dẫn của Khoa
Dị ứng thuộc Mayo Clinic ( chỉ trừ thông tin về đường dùng: hướng dẫn này khuyếncáo cả đường tiêm bắp ở liều đầu tiên, trong khi hướng dẫn của Bộ y tế chỉ có đườngtiêm dưới da) [9] nhưng lại có nhiều điểm khác biệt so với các hướng dẫn trên thế giới(hướng dẫn của WAO [27], của Châu Âu [17], Hội hồi sức Anh [28]), cụ thể như sau:
Đối với adrenalin liều đầu tiên (sử dụng ngay khi phát hiện ra phản vệ):
- Về đường dùng: Trong khi hướng dẫn của Bộ Y tế yêu cầu sử dụng đườngtiêm dưới da thì trong các hướng dẫn khác lại khuyến cáo sử dụng đườngtiêm bắp đùi, đường tiêm dưới da và đường hít không được khuyến cáo Vàtheo kết quả trên một số nghiên cứu lâm sàng thì đường tiêm bắp hấp thu
Trang 12tốt hơn và có nồng độ thuốc trong máu cao hơn so với đường tiêm dưới da[25].
- Về liều dùng: Liều dùng trong tất cả các hướng dẫn đều là 0,01 mg/kg cho
cả trẻ em lẫn người lớn và giống nhau ở liều tối đa dành cho trẻ em(0,3mg) Tuy nhiên, liều của người lớn trong hướng dẫn của Bộ Y tế là 0,5– 1mg khác với các hướng dẫn còn lại (tối đa 0,5 mg) Bên cạnh đó, cáchướng dẫn này cũng đưa ra cách phân loại trẻ em và người lớn theo tuổi(hướng dẫn của WAO và của Châu Âu) hoặc theo cân nặng (hướng dẫn củahội Hồi sức Anh) Phần phân loại này không có trong hướng dẫn của Bộ Y
tế
Đối với liều nhắc lại: Bộ Y tế yêu cầu dùng adrenalin liều lặp lại sau mỗi10-15 phút sau cho đến khi huyết áp ổn định Còn theo khuyến cáo củachâu Âu và của Anh thì adrenalin nên được tiêm nhắc lại sau ít nhất 5 phút.Tương tự hai hướng dẫn trên, khoảng thời gian tiêm nhắc lại adrenalin theoWAO và của các chuyên gia từ hội thảo là 5-15 phút Các chuyên gia cũngcho rằng có thể tiêm sớm hơn nếu thấy cần thiết trên lâm sàng [17, 27]
Đối với đường truyền tĩnh mạch để duy trì huyết áp: Các hướng dẫn trênthế giới khuyến cáo thời điểm nên sử dụng đường truyền tĩnh mạch là sau 1đến 2 liều nhắc lại nếu huyết áp không ổn định Tuy nhiên trong hướng dẫncủa Bộ Y tế, thông tin về thời điểm thiết lập đường truyền tĩnh mạch khôngđược yêu cầu cụ thể
- Tránh tiếp xúc với dị nguyên
- Các biện pháp đảm bảo oxy cho bệnh nhân (thở oxy, bóp bóng Ambu,đặt nội khí quản, không khí nhân tạo) hoặc sử dụng aminophyline hoặcterbutalin trong suy hô hấp,
Trang 13- Sử dụng thuốc kháng beta-2 đường hít tác dụng ngắn (salbutamol)
- Sử dụng thuốc kháng histamin H1 (diphenhydramine)
- Sử dụng corticoid đường toàn thân (methylpredníolone1 hoặchydrocortisone hemisuccinate)
- Truyền dịch [1]
Trong các hướng dẫn xử trí các trường hợp phản vệ khác, tùy theo tình trạng lâmsàng, bệnh nhân cũng sẽ được khuyến cáo sử dụng các biện pháp tương tự (đảm bảooxy, truyền dịch, sử dụng thuốc kháng beta-2 đường hít tác dụng ngắn, kháng histamin
H1, kháng histamin H2, corticoid đường toàn thân, vasopressor và truyền dịch) nhưnhững chỉ định hàng hai và hàng ba [27]
Các hướng dẫn dự phòng và xử trí các trường hợp phản vệ, tuy có một số điểmkhác nhau, nhưng nhìn chung đều giống nhau ở cách dự phòng (dựa trên việc khai tháctiền sử dị ứng và thử phản ứng trên da) và sử dụng adrenalin như một thuốc cơ bảntrong xử trí
1.2 Hệ thống báo cáo tự nguyện
1.2.1 Hệ thống báo cáo tự nguyện về phản ứng có hại của thuốc
Hệ thống báo cáo tự nguyện về ADR được định nghĩa là “Hệ thống báo cáo tựnguyện là hệ thống thu thập các báo cáo về phản ứng có hại của thuốc, được các cán
bộ y tế cũng như các công ty sản xuất kinh doanh dược phẩm báo cáo một cách tựnguyện về cơ quan có thẩm quyền quản lý về các phản ứng có hại của thuốc’’ [32].Mục đích chính của hệ thống là phát hiện kịp thời các tín hiệu về an toàn thuốc,đưa ra giả thuyết và cung cấp những thông tin quan trọng về các đối tượng nguy cơ,yếu tố nguy cơ Sau đó, những tín hiệu sẽ được đánh giá và phân tích sâu hơn để đưa
ra các can thiệp quản lý kịp thời Báo cáo tự nguyện về các ADR nghi ngờ của thuốcđặc biệt có ích khi phát hiện những phản ứng hiếm gặp và xảy ra muộn, bởi vì hệthống có khả năng theo dõi trong suốt vòng đời của thuốc [19], [32]
Hầu hết các quốc gia đều có trung tâm hoặc đơn vị cảnh giác dược để theo dõiphản ứng có hại của thuốc Các trung tâm có nhiệm vụ chủ yếu là thu thập báo cáoADR tự nguyện, sau đó tiến hành thẩm định phản hồi đến người báo cáo và cơ quanquản lý của quốc gia mình Những báo cáo này sau đó được gửi về Trung tâm theo dõi
Trang 14ADR tại Uppsala, Thụy Điển (Trung tâm WHO–UMC) Tại đây, thông tin về báo cáoADR từ nhiều quốc gia sẽ được tổng hợp vào hệ thống, được theo dõi và đánh giá sâuhơn bằng các kỹ thuật dò tìm dữ liệu Các tín hiệu, cảnh báo về ADR nghiêm trọngcủa trung tâm này sẽ được phản hồi về cho các trung tâm cảnh giác dược quốc gia[15], [32].
Tại Việt Nam, hệ thống báo cáo ADR tự nguyện đã được triển khai từ năm 1994với sự ra đời của 2 trung tâm theo dõi ADR phía Bắc và phía Nam Năm 2009, Trungtâm DI & ADR Quốc gia được Bộ Y tế thành lập với mong muốn hoạt động của hệthống báo cáo ADR tự nguyện sẽ ngày càng có hiệu quả [34]
1.2.2 Ưu điểm và hạn chế của báo cáo tự nguyện
Hệ thống báo cáo tự nguyện đã hình thành tại nhiều quốc gia và trở thành phươngpháp phổ biến nhất bởi những ưu điểm nổi bật sau:
- Cơ cấu đơn giản, chi phí thực hiện thấp hơn so với các phương pháp theo dõi
ADR khác
- Phạm vi áp dụng rộng rãi với tất cả các thuốc, tất cả các thời điểm, với số lượng
lớn dân số, không phân biệt các đối tượng, áp dụng được cho cả bệnh nhân nộitrú và ngoại trú
- Khả năng nắm bắt nhanh các biểu hiện lâm sàng chưa được ghi nhận, đặc biệt
là các ADR hiếm gặp và nghiêm trọng, do đó, hỗ trợ tốt cho hệ thống cảnh báosớm
- Ít có khả năng bị ảnh hưởng bởi thói quen kê đơn của cán bộ y tế [19],[32].
Tuy nhiên bên cạnh đó, báo cáo tự nguyện vẫn tồn tại những hạn chế nhất định:
- Thông tin trong báo cáo không đầy đủ, thiếu dữ liệu chính và ghi chép hạn chế.
- Nhận thức chưa đúng về báo cáo ADR như không báo cáo ADR đã biết, những
ADR nghiêm trọng đã được ghi nhận, không chắc liệu thuốc có phải là nguyênnhân gây ADR không
- Khó phát hiện những ADR xuất hiện muộn, với những ADR hiếm gặp có tỷ lệ
mắc nền của biến cố cao [4], [19], [32]
Trang 15Mặc dù tồn tại những hạn chế nhất định nhưng với những ưu điểm nổi trội, báo cáo
tự nguyện được coi là nguồn thông tin quan trọng nhất trong hệ thống giám sát phảnứng có hại của thuốc ở các quốc gia
1.3 Một số nghiên cứu về các trường hợp phản vệ trên cơ sở dữ liệu báo
cáo tự nguyện
Trên thế giới, tỷ lệ các trường hợp phản vệ được báo cáo hàng năm vào khoảng3,2-49,8/100.000 dân, tỷ lệ này dường như ngày càng tăng trong những năm gần đây[8, 11, 14, 26, 29][10, 12, 18, 21] Trong số nguyên nhân gây phản vệ, thuốc là nhữngnguyên nhân chính được ghi nhận trong hầu hết các nghiên cứu [30] Một nghiên cứutrên cơ sở dữ liệu của Bồ Đào Nha cũng đưa ra tỷ lệ các trường hợp phản vệ do thuốcđược báo cáo tại nước này trong vòng 10 năm là 0,79 trường hợp trên 100.000 dân.[21] Tuy nhiên, cần phải chú ý rằng chỉ có 5-10% các trường hợp ADR trên thực tếđược báo cáo cho hệ thống cảnh giác dược [3], [12, 29], thậm chí với cả những ADRnghiêm trọng Kết quả cũng cho thấy xu hướng tăng đối với báo cáo liên quan đếntrường hợp sốc phản vệ ở cả người lớn và trẻ em trong thời gian nghiên cứu Tuynhiên, xu hướng này có lẽ là do sự gia tăng tổng thể trong báo cáo ADR và tỷ lệ giữabáo cáo liên quan đến sốc phản vệ trên tổng số các báo cáo ADR không thay đổi đáng
kể (dao động trong khoảng 5-7% theo từng năm) [21] Tại Pháp, kết quả từ cơ sở dữliệu cho thấy trong vòng 9 năm (2002-2010) đã có 333 trường hợp phản vệ được báocáo tới hệ thống cảnh giác dược Trong đó tỷ lệ sốc phản vệ là 76,6%, các phản ứngtoàn thân nghiêm trọng là 10,5%, trường hợp phù thanh quản cấp tính là 9%, co thắtphế quản nghiêm trọng chiếm 2,1%, và đặc biệt có 6 trường hợp tử vong (1,8%) đãđược được ghi nhận [20] Còn tại Hà Lan, theo kết quả một nghiên cứu trong vòng 2năm (1974-1994) đã ghi nhận được 992 báo cáo liên quan đến các trường hợp phản vệ[31] Hai nghiên cứu này, tuy không đưa ra một tỷ lệ về báo cáo ADR liên quan đếncác trường hợp phản vệ, nhưng những con số không hề nhỏ như trên rất đáng quantâm
Phản ứng phản vệ là phản ứng không dự đoán được và có thể xảy ra khi sử dụngbất kỳ loại thuốc nào Trong nghiên cứu tại Pháp, đã có 48 thuốc được quy kết lànguyên nhân gây ra các trường hợp phản vệ được báo cáo Trong đó kháng sinh
Trang 16(49,6%), đặc biệt là kháng sinh β-lactam được báo cáo nhiều nhất, thuốc giãn cơ với23% cũng là nguyên nhân phổ biến Kết quả từ nghiên cứu cũng cho thấy xu hướngtăng số lượng các trường hợp phản vệ liên quan đến các dẫn xuất gadolinium [20] Tại
Hà Lan các thuốc được báo cáo trong tổng số 992 báo cáo phản vệ cũng rất đa dạng vàbao gồm: glafenine (326 báo cáo), các chế phẩm phối hợp với (propy) phenazoneorpropyphenazone/phenacetine (39), diclofenac (30), dextran (20), ibuprofen (14),floctafenine (12), sulfamethoxazol kết hợp với trimethoprim (12), và trimethoprim(11) [31] Trong các báo cáo ADR, phản vệ do kháng sinh, các thuốc NSAID và thuốcgây mê là những nhóm nguyên nhân có tỷ lệ cao và được quan tâm nhất [5, 16, 23]
Dự phòng là biện pháp quan trọng nhằm giảm thiểu những hậu quả đáng tiếc củaphản vệ Nhưng theo kết quả từ nghiên cứu tại Pháp, thì việc làm test thử phản ứngtrên da chỉ được thực hiện với 72,9% bệnh nhân, 2,4 % bệnh nhân được làm xétnghiệm và thử phản ứng đường uống (với thuốc tránh thai) được áp dụng cho 3,9%bệnh nhân Bên cạnh dự phòng, khi xảy ra phản vệ, việc xử lý nhanh chóng hợp lý làviệc quan trọng nhất giúp bệnh nhân thoát khỏi tình trạng nguy hiểm, đe dọa tínhmạng Trong đó, adrenalin là thuốc quan trọng hàng đầu trong việc xử trí phản vệ, cótác dụng trên nhiều hệ cơ quan Tuy nhiên, cũng theo kết quả từ nghiên cứu trên thì chỉ
có 57,9% trường hợp phản vệ được sử dụng adrenalin [20] Một kết quả khác trênnghiên cứu tại Hà Lan cho thấy trên tổng số 850 báo cáo các trường hợp phản vệ chỉ
có 89 báo cáo (10%) có sử dụng adrenalin Đáng chú ý là trong nghiên cứu có tới 66báo cáo (8%) không được điều trị và 500 báo cáo chiếm 50% không được mô tả phần
xử trí trong báo cáo [31] Những kết quả trên cho thấy mặc dù cách xử trí và dự phòng
đã được mô tả đầy đủ và rõ ràng trong nhiều hướng dẫn, tuy nhiên trên thực tế, việckhông tuân thủ hướng dẫn vẫn còn nhiều tồn tại gây ra nhiều hậu quả đáng tiếc chobệnh nhân Thông tin trong báo cáo ADR có thể giúp đưa ra cái nhìn chung, tuy nhiênkhông thể đánh giá sâu do thông tin nghèo nàn
Tại Việt Nam, theo tổng kết báo cáo ADR của Trung tâm DI & ADR Quốc gia,trong giai đoạn 2010 đã có 209 báo cáo về các trường hợp phản vệ (chiếm tỷ lệ 5,49%trong tổng số báo cáo) được gửi về [2] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá chi
Trang 17tiết về các báo cáo ADR liên quan đến các trường hợp phản vệ ghi nhận từ hệ thốngbáo cáo tự nguyện của Việt Nam.
Trang 18PHẦN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tương nghiên cứu của mục tiêu 1 và mục tiêu 2 là tất các báo cáo tự nguyện vềphản ứng có hại của thuốc (báo cáo ADR) liên quan đến các trường hợp phản vệ trênphạm vi cả nước giai đoạn 2006 – 2014 Báo cáo tự nguyện do cán bộ y tế gửi về, gồmcác thông tin về: bệnh nhân, thuốc nghi ngờ, thuốc dùng đồng thời, bệnh sử, cách xửtrí và người báo cáo
Đối với mục tiêu 3, đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh án tương ứng với cácbáo cáo ADR có ngày xảy ra phản ứng từ 1/1/2013 đến 31/5/2014 tại 16 bệnh việntham gia hoạt động E21.5 của Dự án “Hỗ trợ hệ thống y tế” - Hợp phần 2.1 “Tăngcường các hoạt động Cảnh giác Dược” – Trường Đại học Dược Hà Nội do Quỹ toàncầu tài trợ (danh sách 16 bệnh viện tại Phụ lục 2) và được gửi về Trung tâm DI&ADRQuốc gia trước ngày 5/7/2014
2.1.2 Tiêu chuẩn xác định báo cáo ADR liên quan đến các trường hợp phản vệ
Báo cáo ADR liên quan đến các trường hợp phản vệ được lựa chọn từ toàn bộ báocáo ADR của Việt Nam giai đoạn 2006 – 2014 được lưu trữ tại trung tâm DI & ADRQuốc gia xác định dựa theo tiêu chuẩn trình bày trong bảng 1 Dựa trên tiêu chuẩn này,các báo cáo sẽ được lấy theo quy trình được trình bày trong hình 1 dưới đây Trong đó,các biểu hiện trên từng hệ cơ quan sẽ được đối chiếu theo bảng 4 (Phụ lục 1)
Trang 19Báo cáo ADR có đủ 4 thông tin vềtuổi, giới, thuốc nghi ngờ gây ADR
và mô tả biểu hiện ADR
Báo cáo ADR có biểu hiện tụt huyết ápnghiêm trọng hoặc có biểu hiện trên 2trong 4 hệ cơ quan (da/niêm mạc, timmạch, hô hấp, tiêu hóa)*
Báo cáo ADR được cán bộ y tế mô
có
có
không
loại khỏinghiên cứu
> 1 ngày
Không có thôngtin về thời gianxuất hiện ADRtính từ lần dùngthuốc cuối cùng
case
Thêm vấn đề loại báo cáo phản vệ mà không rõ thời gian: loại khỏi nghiên cứu
