Viêm loét giác mạc nhiễm trùng và các phương pháp điều trị

1. Mở đầu Viêm loét giác mạc (VLGM) nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân gây mù m ột mắt hàng đầu trên thế giới, đặc biệt là ở những nuớc đang phát tri ển [1, 8, 19, 29]. Các vi sinh vật (bao gồm vi khuẩn, nấm, virus và kí sinh trùng) xâm nhập vào giác mạc, sau đó gây viêm và phá hủy cấu trúc tổ ch ức giác mạc. Bệnh lý này làm ảnh huởng nghiêm trọng tới thị lực và là một trong những cấp cứu nhãn khoa. T ỷ lệ mắc VLGM nhiễm trùng thay đổi tùy theo từng nuớc. Ở Mỹ, m ỗi nam gặp khoảng 25.000 ca VLGM mới. Tỷ lệ mắc mới VLGM do nấm thay đổi thùy theo vùng địa lý, dao động từ 2% đến 35% trong tổng số các truờng hợp VLGM. VLGM gặp nhiều hon ở các nuớc đang phát triển nhung có r ất ít thông tin về tỷ lệ mắc bệnh trong khu vực này [27]. Một nghiên cứu h ồi cứu trên cộng đồng tại Ấn ðộ uớc tính tỷ lệ mắc VLGM hàng nam là 11,3 truờng hợp trên 10.000 dân. Nếu so sánh với Mỹ thì tỷ lệ mắc VLGM ở Ấn ðộ cao hon tới 30 lần. Tình trạng này còn gặp ở các nuớc có điều kiện kinh t ế xã hội tuong tự nhu Malawi, Tanzania, Bangladest [19]. Ở Việt Nam, đến nay chua có thống kê về tỷ lệ mắc bệnh. Tuy nhiên, VLGM nhiễm trùng luôn là bệnh lý chủ yếu trong số bệnh nhân điều trị tại khoa Kết Giác mạc, bệnh viện Mắt trung uong. ðiều trị viêm loét giác mạc tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh. ðiều trị nội khoa bằng các thuốc kháng sinh là liệu pháp co bản. Kháng sinh có tác dụng tiêu diệt tác nhân gây bệnh. Kết quả điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ trầm trọng của bệnh. Nếu điều trị nội khoa không loại trừ đuợc tác nhân gây bệnh hoặc khi tổn thuong quá nặng nề, đe dọa nghiêm trọng đến thị lực hoặc sự toàn vẹn của nhãn cầu, thì cần phải phẫu thuật. Theo thống kê của Hiệp hội ngân hàng mắt Hoa Kỳ, thì có tới 1% số ca ghép giác mạc để điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng [9]. Viêm loét giác mạc do n ấm là một trong những hình thái khó điều trị nhất trong nhóm viêm loét giác m ạc. Thuốc điều trị nấm tại mắt không có hiệu quả nhu các kháng sinh diệt vi khuẩn, bệnh thuờng tiến triển nặng hon do sự chậm trễ trong chẩn đoán. Vì vậy mà kết quả điều trị kể cả nội khoa và ngoại khoa đều hạn chế hon [8].

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ đÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG đẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHUYÊN đỀ

VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NHIỄM TRÙNG

VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP đIỀU TRỊ

Thuộc ựề tài luận án Tiến sỹ Y học:

ỘNghiên cứu ựiều trị viêm loét giác mạc nặng bằng phẫu thuật ghép giác mạcỢ

Hướng dẫn khoa học: PGS TS Hoàng Thị Minh Châu

NCS: Phạm Ngọc đông, NCS 23, CN Nhãn khoa

MỤC LỤC

1 Mở ñầu: 3

2 Sơ lược về giải phẫu và chức năng của giác mạc: 4

3 ðặc ñiểm VLGM nhiễm trùng: 7

3.1 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ: 7

3.1.1 Nguyên nhân: 7

3.1.2 Yếu tố nguy cơ gây VLGM nhiễm trùng: 9

3.2 Tổn thương mô bệnh học trong VLGM do nhiễm trùng: 10

3.3 Triệu chứng lâm sàng: 12

3.4 Xét nghiệm: 16

4 ðiều trị VLGM nhiễm trùng 17

4.1 Các phương pháp ñiều trị: 18

4.1.1 ðiều trị nội khoa: 18

4.1.2 ðiều trị ngoại khoa: 28

4.2 Kết quả ñiều trị: 30

5 Kết luận: 31

VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NHIỄM TRÙNG

VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ðIỀU TRỊ

1 Mở ñầu

Viêm loét giác mạc (VLGM) nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân gây mù một mắt hàng ñầu trên thế giới, ñặc biệt là ở những nước ñang phát triển [1, 8, 19, 29] Các vi sinh vật (bao gồm vi khuẩn, nấm, virus và kí sinh trùng) xâm nhập vào giác mạc, sau ñó gây viêm và phá hủy cấu trúc tổ chức giác mạc Bệnh lý này làm ảnh hưởng nghiêm trọng tới thị lực và là một trong những cấp cứu nhãn khoa

Tỷ lệ mắc VLGM nhiễm trùng thay ñổi tùy theo từng nước Ở Mỹ, mỗi năm gặp khoảng 25.000 ca VLGM mới Tỷ lệ mắc mới VLGM do nấm thay ñổi thùy theo vùng ñịa lý, dao ñộng từ 2% ñến 35% trong tổng số các trường hợp VLGM VLGM gặp nhiều hơn ở các nước ñang phát triển nhưng

có rất ít thông tin về tỷ lệ mắc bệnh trong khu vực này [27] Một nghiên cứu hồi cứu trên cộng ñồng tại Ấn ðộ ước tính tỷ lệ mắc VLGM hàng năm là 11,3 trường hợp trên 10.000 dân Nếu so sánh với Mỹ thì tỷ lệ mắc VLGM ở

Ấn ðộ cao hơn tới 30 lần Tình trạng này còn gặp ở các nước có ñiều kiện

kinh tế xã hội tương tự như Malawi, Tanzania, Bangladest [19] Ở Việt Nam, ñến nay chưa có thống kê về tỷ lệ mắc bệnh Tuy nhiên, VLGM nhiễm trùng luôn là bệnh lý chủ yếu trong số bệnh nhân ñiều trị tại khoa Kết Giác mạc, bệnh viện Mắt trung ương

ðiều trị viêm loét giác mạc tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh ðiều trị

nội khoa bằng các thuốc kháng sinh là liệu pháp cơ bản Kháng sinh có tác dụng tiêu diệt tác nhân gây bệnh Kết quả ñiều trị tùy thuộc vào nguyên nhân

và mức độ trầm trọng của bệnh Nếu điều trị nội khoa khơng loại trừ được tác nhân gây bệnh hoặc khi tổn thương quá nặng nề, đe dọa nghiêm trọng

đến thị lực hoặc sự tồn vẹn của nhãn cầu, thì cần phải phẫu thuật Theo

thống kê của Hiệp hội ngân hàng mắt Hoa Kỳ, thì cĩ tới 1% số ca ghép giác mạc để điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng [9] Viêm loét giác mạc do nấm là một trong những hình thái khĩ điều trị nhất trong nhĩm viêm loét giác mạc Thuốc điều trị nấm tại mắt khơng cĩ hiệu quả như các kháng sinh diệt vi khuẩn, bệnh thường tiến triển nặng hơn do sự chậm trễ trong chẩn

đốn Vì vậy mà kết quả điều trị kể cả nội khoa và ngoại khoa đều hạn chế

hơn [8]

2 Sơ lược về giải phẫu và chức năng của giác mạc [18]

Giác mạc là một màng mỏng, trong suốt, khơng cĩ mạch máu, tiếp xúc trực tiếp với mơi trường bên ngồi Cùng với củng mạc, giác mạc tạo nên 1/3 lớp áo ngồi cùng của nhãn cầu Phía trước, giác mạc cĩ dạng thấu kính lồi, khơng cầu và được bao phủ bởi phim nước mắt, phía sau tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch Giác mạc cĩ đường kính ngang 11-12mm, đường kính dọc 9-11mm Bề dày ở trung tâm khoảng 0,5mm, tăng dần về phía chu biên, nơi cĩ bề dày khoảng 0,7mm.Vì vậy, khi bị viêm loét nhiễm trùng, giác mạc rất dễ bị thủng

Giác mạc là mơ trong suốt duy nhất Sở dĩ cĩ đặc tính này vì nĩ khơng cĩ mạch máu và nhu mơ được cấu tạo chủ yếu bằng các sợi collagen nằm song song Tuy nhiên, sự tồn vẹn của lớp biểu mơ, nội mơ cũng cĩ vai trị quan trọng trong việc duy trì đặc tính trong suốt của giác mạc thơng qua việc điều chỉnh lượng nước thấm qua giác mạc

Giác mạc là một trong những mô có nhiều sợi thần kinh và nhạy cảm nhất của cơ thể Các sợi thần kinh ñi vào giác mạc ở chu biên, sâu trong nhu

mô, sau ñó tỏa hướng tâm vào giác mạc, rồi ñi ra phía trước, tạo nên mạng lưới ñầu mút thần kinh dưới biểu mô Vì vậy, trong VLGM, lớp biểu mô bị tổn thương làm lộ các ñầu mút thần kinh, bệnh nhân kích thích, chói, chảy nước mắt, ñau nhiều

Mặc dù khá mỏng nhưng giác mạc có tới 5 lớp cấu tạo, từ ngoài vào trong gồm có:

Chức năng: Giác mạc có hai vai trò chủ yếu là cấu tạo nên lớp vỏ nhãn cầu

và chức năng quang học Là lớp ngoài nhất, cùng với củng mạc, giác mạc tạo nên vỏ của nhãn cầu Ngoài ra, giác mạc còn là cửa sổ, cho ánh sáng ñi qua và hội tụ ảnh của các vật trên võng mạc thông qua chức năng quang học

Do vậy, nếu như có tổn thương tại giác mạc, làm cho giác mạc mất ñi ñặc tính trong suốt thì sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng ñến thị lực

Các yếu tố bảo vệ giác mạc khỏi sự xâm nhập của các vi sinh vật [9]:

Giác mạc ñược bảo vệ bởi mi mắt, phim nước mắt, biểu mô và các vi khuẩn bình thường ở mắt Mi mắt và các phần phụ là bộ phận bảo vệ cơ học cho giác mạc, tránh các tác nhân ñộc hại bên ngoài và các vi khuẩn ngoại lai Chớp mắt làm cho nước mắt dàn ñều và làm rửa sạch trôi các vật bám lên bề mặt giác mạc như các vi khuẩn Chấn thương mi hoặc bất kỳ tổn thương nào làm mắt không nhắm kín cũng có thể làm giảm tác dụng bảo vệ này Khi có

rối loạn bài tiết nước mắt, gây ra sự biến ñổi về số lượng hoặc chất lượng nước mắt cũng sẽ làm giảm khả năng bảo vệ giác mạc Trong nước mắt có một số protein như các globulin miễn dịch, bổ thể, nhiều men như lysozyme, lactoferrin, betalysins, orosomucoid và ceruloplasmin có tác diệt khuẩn Nhiễm trùng mãn tính ở bờ mi hoặc lệ ñạo làm cho giác mạc dễ bị nhiễm trùng hơn, xảy ra ngay cả khi chỉ có một chấn thương nhẹ Chảy nước mắt

do tắc lệ ñạo làm giảm nồng ñộ các chất kháng khuẩn ở phim nước mắt Khô mắt do thiếu thành phần nước, nhầy trong phim nước mắt; nhiễm HIV, sẹo kết mạc cũng là những yếu tố thuận lợi cho vi sinh vật tấn công vào giác mạc

Biểu mô giác mạc là một yếu tố bảo vệ rất quan trọng Hầu hết các vi khuẩn, nấm ñều không xâm nhập ñược qua hàng rào biểu mô, trừ một số loài

có ñộc tính cao như Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae,

Hemophilus aegyptius và Listeria monocytogenes Hơn nữa, ở biểu mô giác

mạc có các ñại thực bào, có khả năng loại trừ các tác nhân gây bệnh Tổn hại biểu mô do dùng kính tiếp xúc, chấn thương, do phẫu thuật là những yếu tố nguy cơ cao, dễ nhiễm các vi sinh vật gây bệnh, làm giác mạc bị viêm loét Trong kết mạc có chứa các tổ chức lympho, có thể góp phần vào chống nhiễm trùng thông qua khả năng bảo vệ bằng miễn dịch trung gian ñặc hiệu Bình thường ở kết mạc vẫn tồn tại các vi khuẩn có khả năng hạn chế sự phát triển của các vi khuẩn gây bệnh Do vậy, nếu sử dụng kháng sinh không phù hợp sẽ tiêu diệt các vi khuẩn có lợi, làm giảm khả năng bảo vệ tự nhiên của giác mạc, giác mạc bị nhiễm trùng cơ hội, nhất là khi kèm theo các bệnh giác mạc khác hoặc bị chấn thương

Mất cảm giác giác mạc trong bệnh giác mạc bọng, bệnh giác mạc do herpes hoặc khi dùng thuốc tê tại mắt kéo dài, giảm khả năng miễn dịch do dùng corticosteroid cũng là yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc

3 ðặc ñiểm VLGM nhiễm trùng

3.1 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ:

3.1.1 Nguyên nhân: VLGM nhiễm trùng có thể do vi khuẩn, herpes

simplex virus (HSV), nấm hoặc Acanthamoeba gây ra

Vi khuẩn: là nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất Vi khuẩn xâm

nhập vào giác mạc qua vùng biểu mô bị tổn thương, sau ñó chúng nhân lên

và gây loét giác mạc Trong số 476 mắt bị VLGM, Fong và cs gặp 61,6% trường hợp loét do vi khuẩn [13] Nghiên cứu trên 85 bệnh nhân VLGM,

Schaefer và cs nhận thấy các vi khuẩn gây bệnh gồm Staphylococcus

epidermitis (40%), Staphylococus aureus (22%), Streptococus pneumoniae

(8%), các chủng Streptococus khác (5%), Moraxella (5%), Serratia

marcescens (5%), Bacillus, Corynebacterium, Alcaligenes xyloxidants, Morganella morganii, Hemophilus influenza, mỗi nhóm 1% [22] Các tác

giả ñều thấy rằng, vi khuẩn thường gặp nhất gây VLGM là Streptococus,

Pseudomonas, Enterobacteriaceace (bao gồm Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus) và Staphylococcus [5, 6, 7, 13, 29]

Nấm: Nấm gây bệnh VLGM gồm hai loại: nấm sợi và nấm men Loại

nấm gây bệnh phổ biến nhất trên giác mạc là Aspergillus, Fusarium,

Penicillium, Candida[8] Nuôi cấy bệnh phẩm từ 24 mắt bị VLGM do nấm,

Antonio và cs chỉ gặp 12 trường hợp có nấm mọc Candida albican là loại nấm thường gặp nhất (45,8%), sau ñó là Fusarium spp (25%) [21] Trên các

bệnh nhân VLGM do nấm ở Ấn ðộ, Srinavasan thấy loại nấm gây bệnh chủ

yếu là Fusarium spp (47,1%), tiếp theo là Aspergillus spp (16,1%) Nghiên

cứu tại Khoa Kết Giác mạc, bệnh viện Mắt trung ương cũng cĩ kết quả tương tự: cĩ 68,2% trường hợp nuơi cấy cĩ nấm mọc và loại hay gặp nhất là

Fusarium spp (43,3%), tiếp theo là Aspergillus spp (17,9%) [3] Ở các nước

đang phát triển, tỷ lệ VLGM do nấm ngày càng tăng Các nguyên nhân làm

tăng tỷ lệ này là do sự phát triển và sử dụng rộng rãi, kéo dài các kháng sinh phổ rộng, corticosteroid, dùng kính tiếp xúc Thêm nữa, khả năng phát hiện, chẩn đốn VLGM do nấm trong phịng xét nghiệm tốt hơn nhiều cũng gĩp phần làm tăng thêm số ca VLGM do nấm được chẩn đốn [1, 8, 25] Trong

số 498 mắt bị VLGM tại Ấn ðộ, Prajna gặp 272 mắt VLGM do nấm, chiếm

tỷ lệ 54,6%, đứng thứ hai là VLGM do vi khuẩn, 114 mắt (22,9%) [19]

Acanthamoeba: là một ký sinh trùng tồn tại ở hai dạng: loại hoạt tính

và dạng nang VLGM do Acanthamoeba thường gặp trên bệnh nhân dùng kính tiếp xúc Việc nuơi cấy tìm Acanthamoeba khĩ khăn hơn so với việc tìm vi khuẩn, nấm Nghiên cứu 106 mắt bị VLGM do Acanthamoeba, Radford và cs gặp 43% số mắt cĩ kết quả nuơi cấy dương tính [20]

Herpes Simplex Virus (SHV): khác với VLGM do vi khuẩn, nấm,

Acanthamoeba, SHV khơng chỉ gây bệnh tại giác mạc mà cịn đi theo đường thần kinh, tới nằm khu trú ở hạch cảm giác của dây V Virus xâm nhập vào nhân các tế bào thần kinh và khu trú vĩnh viễn khi bệnh chuyển sang giai

đoạn tiềm tàng Nhiễm virus sơ phát của bất kỳ nhánh nào của dây V đều

dẫn đến nhiễm virus tại hạch thần kinh Vì nhiễm virus kiểu này mà bệnh nhân cĩ thể bị bệnh ở mắt mà khơng cĩ các biểu hiện nhiễm virus sơ phát tại mắt

Kinh điển, người ta cho rằng nhiễm virus tái phát là do virus ở hạch cảm giác bị hoạt hĩa, sau đĩ theo các sợi trục thần kinh đi tới gây bệnh tại

mắt Gần ñây, có một số bằng chứng cho rằng virus có thể tồn tại tiềm ẩn trong mô giác mạc như là một nguồn nhiễm virus tiềm tàng và là nguồn gây nhiễm nếu giác mạc này ñược ghép cho người khác [12]

3.1.2 Yếu tố nguy cơ gây VLGM nhiễm trùng:

Viêm loét giác mạc nhiễm trùng thường xảy ra trên những bệnh nhân

có các yếu tố làm giảm khả năng bảo vệ giác mạc Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng giác mạc như:

- Chấn thương mắt: do bụi, các chấn thương trong nông nghiệp như

bị cành cây, lá lúa, hạt thóc bắn vào mắt là yếu tố nguy cơ chủ yếu gây VLGM do vi khuẩn, nấm ở các nước ñang phát triển Chấn thương làm cho biểu mô giác mạc bị xước, trợt, tạo ñiều kiện cho vi sinh vật bám vào giác mạc, nhân lên trong nhu mô Bản thân các dị vật gây chấn thương cũng có thể chứa các mầm bệnh như nấm, vi khuẩn [3, 4, 6, 7, 24, 23]

- Kính tiếp xúc: ñược xác ñịnh là yếu tố nguy cơ gây VLGM do vi

khuẩn từ những năm 1960 ðây còn là yếu tố nguy cơ quan trọng ñối với VLGM do Acanthamoeba, nhất là ở các nước phát triển Tỷ lệ mắc VLGM

do Acanthamoeba là 1/1 triệu người lớn, nhưng tỷ lệ này lên tới 17,53 - 21,14 /1 triệu dân ở nhóm ñeo kính tiếp xúc [12]

- Các phẫu thuật tại mắt (như ghép giác mạc, phẫu thuật khúc xạ),

giảm chất lượng hoặc số lượng nước mắt, các bệnh tại mắt làm giảm sức ñề kháng của giác mạc cũng tạo ñiều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật phát triển, gây viêm loét giác mạc

- Sử dụng các thuốc nhỏ mắt: nếu bảo quản thuốc nhỏ mắt không

ñúng, thuốc có thể bị nhiễm vi sinh vật và gây bệnh cho giác mạc khi dùng

thuốc này Dùng corticosteroid kéo dài tại mắt thì rất dễ bị nhiễm trùng giác mạc [8, 9, 12, 15]

Nghiên cứu trên 103 ca VLGM tại New Zealand, Wong và cs thấy có 88% số bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây bệnh, bao gồm phẫu thuật mắt (30%), dùng kắnh tiếp xúc (26%), dùng corticosteroid tại mắt (25%) và chấn thương mắt (24%) [29] Kunimoto và cs cũng có kết quả tương tự: bệnh tại mắt (38,2%), phẫu thuật mắt trước ựó (29,4%), chấn thương mắt (17,6%) và các bệnh toàn thân nặng (16,7%); kắnh tiếp xúc chỉ chiếm 2% [16]

3.2 Tổn thương mô bệnh học trong VLGM do nhiễm trùng [28]:

Tổn thương giác mạc do nhiễm trùng phụ thuộc vào bản thân mô bị tổn thương, loại tác nhân gây nhiễm trùng và những ựáp ứng của cơ thể nhằm phục hồi tổn thương

Khi xâm nhập vào giác mạc, vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng tiết ra các men khác nhau và nhờ vậy chúng có thể phát triển sâu, rộng vào tổ chức Mặc dù các vi sinh vật có thể gây ra các tổn thương trực tiếp mô giác mạc, nhưng hầu hết các tổn thương giác mạc là gián tiếp, do ựáp ứng viêm của cơ thể ựối với tác nhân nhiễm trùng đáp ứng này không chỉ phụ thuộc vào ựộc tắnh của vi sinh vật mà còn phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch của cơ thể Tất cả các quá trình này sẽ gây ra các tổn thương tại giác mạc Các tổn thương cơ bản gồm:

1 Phù: là hiện tượng phản ứng viêm lan rộng, kèm theo nhiễm trùng Phù thường là hậu quả của tăng tắnh thấm thành mạch, ựáp ứng với các amine hoạt hóa thành mạch, neuropeptide, prostaglandin và có thể tiến triển mãn tắnh do tổn thương của nội mạc mạch Phù giác mạc có thể cấp tắnh

và thoáng qua như trong viêm biểu mô giác mạc do herpes simplex

Viêm cấp tính có thể gây tổn thương nội mô nặng, các tế bào nội mô mất chức năng, phù giác mạc sẽ không hồi phục

2 Hoại tử tổ chức: Vi sinh vật có thể phá hủy trực tiếp mô và tế bào gây ra hiện tượng viêm hoại tử Ngoài ra, chúng có thể gây hoại tử gián tiếp thông qua hiện tượng thiếu máu vi mạch hoặc các mạch máu lớn

3 Viêm tạo mủ: ðây là hiện tượng thường gặp nhất trong viêm loét giác mạc nhiễm trùng Quá trình tạo áp xe hoặc loét kèm phá hủy tổ chức thường xảy ra Mặc dù tác nhân gây bệnh có thể gây tổn thương trực tiếp

mô giác mạc, nhưng rất nhiều hiện tượng trong quá trình tạo mủ là do tác dụng của bạch cầu, ñặc biệt là bạch cầu ña nhân Bạch cầu không chỉ tiêu diệt tác nhân gây bệnh mà còn phá hủy mô giác mạc Các lysosome có chứa nhiều men protease có khả năng giáng hóa collagen, màng ñáy, các

mô chun giãn (elastic tissue), fibrin cũng góp phần làm tổn thương giác mạc

4 Loét, mỏng ñi và thủng: Nhiễm trùng giác mạc thường làm mất mạng lưới ngoại bào Khi chỉ một phần bề dày của giác mạc bị loét, quá trình liền vết thương sẽ làm cho giác mạc mỏng hơn Nếu giác mạc mỏng quá mức, áp lực nội nhãn ñẩy ra, sẽ làm phồng giác mạc (lồi mắt cua), hoặc thủng giác mạc Nếu không ñược ñiều trị, thủng giác mạc có thể làm cho

tổ chức nội nhãn thoát ra hoặc làm cho nhiễm trùng phát triển sâu vào trong nội nhãn, hắc mạc và có thể gây xuất huyết tống khứ

5 Quá trình làm sẹo: khi nhiễm trùng thoái triển, giác mạc sẽ làm sẹo Sẹo làm nhu mô giác mạc mất tính trong suốt vốn có Các sợi collagen không còn nằm song song, mất sự sắp xếp sinh lý Một ñặc ñiểm khác của quá trình làm sẹo là tạo nên màng sau giác mạc Màng sau giác mạc rất ñặc

trưng trong các trường hợp nhiễm trùng gây thủng giác mạc, tổn thương nội mơ và cĩ thâm nhiễm các tế bào viêm ở tiền phịng

3.3 Triệu chứng lâm sàng [8, 9, 12, 15]:

ðặc điểm chung:

VLGM nhiễm trùng cĩ một số các triệu chứng chung, bao gồm:

Triệu chứng cơ năng:

- Giác mạc loét, bắt màu khi nhuộm fluorescein

- Tiền phịng: cĩ biểu hiện viêm trong tiền phịng Mức độ viêm biểu hiện tùy theo tình trạng bệnh Nhẹ thì chỉ cĩ các tế bào viêm, Tyndall dương tính, nặng hơn thì cĩ ngấn mủ rõ rệt trong tiền phịng

mặt trước thể thủy tinh

ðặc điểm riêng của từng nhĩm nguyên nhân:

Tùy theo nguyên nhân gây loét mà bệnh nhân cĩ thể cĩ các triệu chứng thực thể khác nhau Dựa vào những đặc điểm lâm sàng này mà cĩ thể

cĩ các gợi ý cho chẩn đốn nguyên nhân

VLGM do vi khuẩn: VLGM do vi khuẩn có ñặc ñiểm tiến triển nhanh

Một số vi khuẩn có ñộc tố mạnh như trực khuẩn mủ xanh, lậu cầu có thể phá hủy giác mạc trong vài ngày Dấu hiệu sớm gợi ý VLGM vi khuẩn là các ổ

áp xe tạo mủ ở nhu mô, thể hiện bằng thẩm lậu màu vàng hoặc xám ở nhu mô, kèm mất lớp biểu mô phía trên, có thể có xuất tiết mủ Một

trắng-số loại vi khuẩn có thể gây nên các triệu chứng lâm sàng ñặc trưng

VLGM do Staphylococus aureus: biểu hiện bằng ñám thẩm lậu trong nhu mô có màu trắng xám hoặc màu kem, ranh giới rõ Thẩm lậu tiến triển rộng ra xung quanh hoặc vào sâu trong nhu mô Phản ứng viêm tiền phòng thường nhẹ

VLGM do Pseudomonas aeruginosa (TKMX): là nguyên nhân khá phổ biến, nhất là ở các nước nhiệt ñới, người ñeo kính tiếp xúc, ở bệnh nhân

có sức ñề kháng kém ðiểm ñặc trưng là bệnh tiến triển rất nhanh, thẩm lậu tạo mủ trong nhu mô, nhiều mủ tiền phòng Biểu mô xung quanh vùng hoại

tử tạo mủ phù nề Có thể có thẩm lậu hình vòng bao quanh Ổ loét rộng ra theo chu vi, lấn vào củng mạc, tạo mủ nhanh và làm mất tổ chức, dẫn ñến phồng màng descemet hoặc thủng giác mạc hoàn toàn

VLGM do lậu cầu (Neisseria gonorrheae): Viêm kết mạc do lậu cầu thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, do nhiễm khuẩn từ mẹ Bệnh biểu hiện bằng xung huyết, phù kết mạc, nhiều xuất tiết dạng mủ VLGM có thể xảy ra ngay khi mới mắc viêm kết mạc do lậu nhưng chủ yếu gặp trong các trường hợp viêm kết mạc do lậu không ñược ñiều trị VLGM biểu hiện sớm bằng thẩm lậu thoáng qua ở dưới biểu mô, sau ñó thẩm lậu, hoại tử nhu mô nhanh

chóng dẫn ñến thủng, giác mạc, có thể kèm viêm nội nhãn

VLGM do nấm: Trong nhu mô có các thâm nhiễm dạng sợi, tỏa ra

theo hình nan hoa từ bờ ổ loét Những nhánh này tạo nên bờ ổ loét không

ñều, có bờ loét hình răng cưa, bờ gồ cao, có lắng ñọng sắc tố xám, các tổn

thương kiểu vệ tinh xung quanh ổ loét Tồn bộ hoặc một phần ổ loét gồ cao hơn giác mạc xung quanh, thơ ráp Cĩ thể cĩ thẩm lậu sâu trong nhu mơ mà biểu mơ hồn tồn bình thường Tuy nhiên, nhiều trường hợp loét do nấm khơng cĩ biểu hiện gì đặc trưng về mặt hình thái học, do vậy cũng khĩ chẩn

đốn phân biệt với loét do vi khuẩn trên lâm sàng

VLGM do herpes: viêm loét giác mạc do virus herpes được chia ra

làm 4 loại: viêm loét biểu mơ giác mạc, bệnh giác mạc do nguyên nhân thần kinh (neurotrophic keratopathy), viêm giác mạc nhu mơ, viêm nội mơ giác

mạc

- Viêm loét biểu mơ giác mạc: đặc trưng bởi bọng giác mạc, viêm giác mạc chấm, loét hình cành cây, loét dạng địa đồ Giác mạc cĩ các bọng nhỏ, nhơ lên, trong suốt giống như các bọng khi bị nhiễm herpes ở da Trên lâm sàng, rất hiếm khi quan sát được các bọng này vì đĩ thường là các biểu hiện sớm, khi nhiễm bệnh lần đầu Trong vài giờ, các bọng giác mạc nhanh chĩng liên kết với nhau, tạo nên loét dạng cành cây, một hình thái thường gặp nhất của loét giác mạc do herpes Khi bệnh tiến triển, loét cành cây lan rộng hơn, gây ra loét dạng địa đồ

- Bệnh giác mạc do nguyên nhân thần kinh: Trước đây, người ta cho rằng hồn tồn khơng phải do nguyên nhân miễn dịch hoặc do nhiễm trùng, bệnh giác mạc do nguyên nhân thần kinh là do giảm cảm giác giác mạc

và do giảm tiết nước mắt (do tác dụng phụ của các thuốc nhỏ mắt, đặc biệt là các thuốc chống virus) Tuy nhiên, gần đây cĩ những bằng chứng cho thấy HSV gây ra các tổn thương kéo dài ở biểu mơ (persistent epithelial defect) Trái với hình dạng khơng đều và bờ phù của loét nhiễm trùng hình địa đồ, trong bệnh giác mạc do nguyên nhân thần kinh loét thường cĩ hình ovan, bờ thấp và thường nằm ở phần khe mi Giảm hoặc

mất cảm giác giác mạc là triệu chứng quan trọng giúp cho chẩn đốn xác

định

- Viêm nhu mơ giác mạc: cĩ thể là biểu hiện nhiễm HSV nguyên phát hoặc thứ phát sau nhiễm virus tại biểu mơ, bệnh giác mạc do thần kinh, hoặc viêm nội mơ Cĩ hai dạng viêm nhu mơ chủ yếu là viêm giác mạc hoại tử nhu mơ

và viêm miễn dịch nhu mơ (Immune Stromal Keratitis: ISK)

o Viêm giác mạc hoại tử nhu mơ: nhu mơ bị thẩm lậu đặc, loét, hoại tử, giác mạc mỏng đi, thậm chí thủng trong một thời gian ngắn Dùng corticosteroid tại mắt khơng cĩ sự khống chế của thuốc chống virus cĩ thể là yếu tố nguy cơ gây nên viêm giác mạc hoại tử nhu mơ

o ISK là biểu hiện thường gặp của bệnh mắt do HSV tái phát mãn tính Nguyên nhân của hiện tượng này là do phức hợp kháng thể - bổ thể tác

động đến kháng nguyên của virus trong lớp nhu mơ ISK cĩ thể biểu hiện

lâm sàng dưới dạng thẩm lậu từng ổ, nhiều ổ, hoặc lan tỏa; vịng miễn dịch, tân mạch hoặc các ống mạch rỗng ở bất kỳ lớp nào của giác mạc Viêm nhu mơ gây sẹo ở giác mạc và làm giảm thị lực trầm trọng Tất cả các hình thái viêm giác mạc nhu mơ đều cĩ thể kèm viêm màng bồ đào, viêm vùng bè và tăng nhãn áp thứ phát

- Viêm nội mơ: Phản ứng miễn dịch đối với các kháng nguyên của virus trong các tế bào nội mơ giác mạc cĩ thể gây nên viêm nội mơ Tuy nhiên, sự nhân lên của virus cũng cĩ vai trị trong bệnh sinh Trên lâm sàng, viêm nội

mơ biểu hiện bằng tủa ở mặt sau giác mạc mà vùng nhu mơ, biểu mơ phía trước bị phù, khơng cĩ thẩm lậu ở nhu mơ, khơng cĩ tân mạch, thường cĩ viêm mống mắt nhẹ

VLGM do Acanthamoeba:

Bệnh cảnh lâm sàng của VLGM do Acanthamoeba khá đa dạng, cĩ thể bị chẩn đốn nhầm là VLGM do herpes hoặc do nấm Một trong những triệu chứng quan trọng nhất của VLGM do Acanthamoeba là đau nhức mắt nhiều, khơng tương xứng với triệu chứng thực thể, đặc biệt ở giai đoạn sớm của bệnh Triệu chứng đau nổi trội hơn hẳn so với các nguyên nhân VLGM khác Tổn thương viêm giác mạc theo hình nan hoa (radial keratoneuritis) hay tổn thương dạng cành cây (dendritic lesion) là biểu hiện lâm sàng cĩ thể gặp trong VLGM do Acanthamoeba Tổn thương này cĩ thể tăng hoặc giảm

đi trong quá trình điều trị, cho dù bệnh cĩ đáp ứng với điều trị hay khơng

Triệu chứng chỉ điểm muộn là thẩm lậu đơn hoặc đa ổ trong nhu mơ với vịng thẩm lậu đặc hiệu, tạo nên áp xe vịng Thẩm lậu trong nhu mơ cĩ dạng

đồng xu, dạng đốm hoặc dạng đĩa Xung quanh ổ thẩm lậu chính cĩ thể cĩ

các ổ thẩm lậu vệ tinh Vì vậy cĩ thể chẩn đốn nhầm VLGM do Acanthamoeba với VLGM do nấm

3.4 Xét nghiệm:

Xét nghiệm vi sinh vật để tìm ra tác nhân gây bệnh là một trong những dữ kiện quan trọng để chẩn đốn nguyên nhân VLGM và quyết định biện pháp điều trị

Xét nghiệm soi tươi: là xét nghiệm đơn giản nhất, dễ làm, khơng mất nhiều thời gian Bệnh phẩm được lấy từ bờ ổ loét và soi trên trực tiếp trên kính hiển vi, cĩ và khơng nhuộm Gram, Giemsa Nếu khơng cĩ loét, tổn thương sâu ở nhu mơ, cĩ thể làm sinh thiết giác mạc để cĩ bệnh phẩm làm xét nghiệm chẩn đốn nguyên nhân Trên xét nghiệm soi tươi cĩ thể thấy vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba ở dạng nang