Phần 1: Mở đầu Hóa trị ung thư là một trong các biện pháp điều trị ung thư mang tính toàn thân [2,3]. Cho đến nay, phần lớn bệnh nhân ung thư khi đến khám bệnh đ( ở giai đoạn muộn, sau khi được điều trị bằng các phương pháp tại chỗ bao gồm phẫu thuật và xạ trị, các ổ di căn xa vẫn tồn tại và hoàn toàn cần thiết phải được điều trị bằng phương pháp toàn thân. Trải qua gần một thế kỷ hình thành và phát triển, hóa trị đ( trở thành một vũ khí quan trọng trong điều trị ung thư và cấu thành một bộ phận của ngành nội khoa. Với hơn 60 năm ứng dụng trong lâm sàng, việc áp dụng hóa trị ung thư đ( có nhiều tiến bộ đáng kể và ngày càng được nhiều nhà khoa học quan tâm, nghiên cứu. Nhiều thuốc mới ra đời với xu hướng tác dụng chống ung thư ngày càng hiệu quả trong khi tác dụng phụ được hạn chế ở mức tối đa; cùng với nó nhiều phác đồ phối hợp thuốc có hiệu quả cao được xây dựng để điều trị đặc hiệu cho từng loại bệnh cụ thể và trong số đó, một số phác đồ đ( trở thành kinh điển như phác đồ CHOP điều trị u lymphô ác tính không Hodgkin, phác đồ MOPP, ABVD trong điều trị bệnh Hodgkin, v.v… Vai trò của hóa trị khác nhau tùy theo từng loại ung thư và theo từng tình huống lâm sàng cụ thể. Tuy vậy người ta có thể chia thành các nhóm theo mức độ nhạy cảm với hóa trị, bao gồm: - Nhóm bệnh ung thư hóa chất có thể điều trị khỏi, - Nhóm bệnh ung thư hóa chất có khả năng kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân, - Nhóm bệnh ung thư ít nhạy cảm hơn với hóa chất, hóa chất có vai trò cải thiện được thời gian sống thêm cho bệnh nhân (BN), - Nhóm bệnh ung thư rất ít nhạy cảm với hóa trị. Sự phân nhóm trên chỉ mang tính chất tương đối theo thời gian và nhìn chung với các tiến bộ điều trị thì vai trò của hóa trị ngày càng tăng hơn. Nhóm bệnh ung thư “ít nhạy cảm” ngày càng ít đi trong khi các nhóm bệnh ung thư mà vai trò hỗ trợ của hóa trị rất lớn ngày càng nhiều hơn. Ung thư vùng đầu- cổ (UTĐC) là một nhóm bao gồm nhiều loại ung thư khác nhau nhưng có chung một đặc tính xâm lấn mạnh và thường ở giai đoạn muộn khi được chẩn đoán. Các ung thư UTĐC thuộc nhóm bệnh ung thư mà hóa trị đóng vai trò hỗ trợ, có khả năng kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Tuy nhiên ngày nay với sự phát minh ra một số tác nhân và phác đồ mới, đặc biệt với xu hướng phối hợp nhiều phương pháp điều trị, hóa trị ngày càng đóng vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh ung thư ở vùng này[7]. Ung thư vòm mũi họng, thuộc UTĐC, là loại bệnh ung thư đáp ứng tốt với xạ trị, đặc biệt ở các giai đoạn sớm. Tuy nhiên, với các trường hợp bệnh ở giai đoạn tiến triển, nguy cơ tái phát tại chỗ- tại vùng và di căn xa là rất cao. Chính vì vậy, nhiều nghiên cứu trên thế giới và cả ở Việt nam, người ta thường kết hợp xạ trị và hóa trị. Các phác đồ phối hợp bao gồm hóa trị tân bổ trợ, hóa trị bổ trợ, hóa-xạ trị đồng thời…Các thử nghiệm lâm sàng vẫn đang tiếp tục và bước đầu cho thấy kết quả điều trị rất khả quan.
Trang 1
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
trường đại học y hà nội
Trang 2
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
trường đại học y hà nội
Trang 3MụC LụC
Trang
Phần 2: Nguyên tắc và chỉ định hóa trị 2 2.1 Nguyên tắc hóa trị ung thư 2
Phần 3: Hóa trị trong ung thư vùng đầu cổ 6 3.1 Các chỉ định hóa trị 7 3.1.1 Hóa trị triệu chứng các trường hợp tái phát và/hoặc di căn 7 3.1.1.1 Hóa trị đơn chất 8 3.1.1.2 Hóa trị kết hợp 8 3.1.1.3 Nhận định chung về hóa trị triệu chứng 9 3.1.2 Hóa trị trong điều trị đa mô thức 10 3.1.2.1 Cơ sơ của hóa trị trong điều trị đa mô thức 10 3.1.2.2 Hóa trị tân bổ trợ 10 3.1.2.3 Hóa- xạ trị đồng thời 11
3.1.2.5 Hóa trị phòng ngừa 12 Phần 4: Hóa trị trong ung thư vòm mũi họng 13 4.1 Hóa trị tân bổ trợ trong UTVMH tiến triển 14 4.2 Hóa- xạ trị đồng thời trong UTVMH 17 4.3 Hóa trị bổ trợ trong UTVMH 19 4.4 Hóa trị trong UTVMH tái phát và/hoặc di căn 21
Trang 4nh÷ng tõ viÕt t¾t
BN BÖnh nh©n
CS Céng sù UT§C Ung th− vïng ®Çu- cæ UTVMH Ung th− vßm mòi häng NPC Nasopharyngeal carcinoma (Ung th− biÓu m« vßm mòi häng)
Trang 5Phần 1: Mở đầu
Hóa trị ung thư là một trong các biện pháp điều trị ung thư mang tính toàn thân [2,3] Cho đến nay, phần lớn bệnh nhân ung thư khi đến khám bệnh đ( ở giai đoạn muộn, sau khi được điều trị bằng các phương pháp tại chỗ bao gồm phẫu thuật và xạ trị, các ổ di căn xa vẫn tồn tại và hoàn toàn cần thiết phải được điều trị bằng phương pháp toàn thân Trải qua gần một thế kỷ hình thành và phát triển, hóa trị đ( trở thành một vũ khí quan trọng trong điều trị ung thư và cấu thành một bộ phận của ngành nội khoa Với hơn 60 năm ứng dụng trong lâm sàng, việc áp dụng hóa trị ung thư đ( có nhiều tiến bộ đáng kể và ngày càng được nhiều nhà khoa học quan tâm, nghiên cứu Nhiều thuốc mới ra đời với xu hướng tác dụng chống ung thư ngày càng hiệu quả trong khi tác dụng phụ được hạn chế ở mức tối đa; cùng với nó nhiều phác đồ phối hợp thuốc có hiệu quả cao được xây dựng
để điều trị đặc hiệu cho từng loại bệnh cụ thể và trong số đó, một số phác
đồ đ( trở thành kinh điển như phác đồ CHOP điều trị u lymphô ác tính không Hodgkin, phác đồ MOPP, ABVD trong điều trị bệnh Hodgkin, v.v…
Vai trò của hóa trị khác nhau tùy theo từng loại ung thư và theo từng tình huống lâm sàng cụ thể Tuy vậy người ta có thể chia thành các nhóm theo mức độ nhạy cảm với hóa trị, bao gồm:
- Nhóm bệnh ung thư hóa chất có thể điều trị khỏi,
- Nhóm bệnh ung thư hóa chất có khả năng kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân,
- Nhóm bệnh ung thư ít nhạy cảm hơn với hóa chất, hóa chất có vai trò cải thiện được thời gian sống thêm cho bệnh nhân (BN),
- Nhóm bệnh ung thư rất ít nhạy cảm với hóa trị
Sự phân nhóm trên chỉ mang tính chất tương đối theo thời gian và nhìn chung với các tiến bộ điều trị thì vai trò của hóa trị ngày càng tăng hơn
Trang 6Nhóm bệnh ung thư “ít nhạy cảm” ngày càng ít đi trong khi các nhóm bệnh ung thư mà vai trò hỗ trợ của hóa trị rất lớn ngày càng nhiều hơn Ung thư vùng đầu- cổ (UTĐC) là một nhóm bao gồm nhiều loại ung thư khác nhau nhưng có chung một đặc tính xâm lấn mạnh và thường ở giai đoạn muộn khi được chẩn đoán Các ung thư UTĐC thuộc nhóm bệnh ung thư mà hóa trị đóng vai trò hỗ trợ, có khả năng kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân Tuy nhiên ngày nay với sự phát minh ra một số tác nhân và phác đồ mới, đặc biệt với xu hướng phối hợp nhiều phương pháp
điều trị, hóa trị ngày càng đóng vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh ung thư ở vùng này[7]
Ung thư vòm mũi họng, thuộc UTĐC, là loại bệnh ung thư đáp ứng tốt với xạ trị, đặc biệt ở các giai đoạn sớm Tuy nhiên, với các trường hợp bệnh ở giai đoạn tiến triển, nguy cơ tái phát tại chỗ- tại vùng và di căn xa
là rất cao Chính vì vậy, nhiều nghiên cứu trên thế giới và cả ở Việt nam, người ta thường kết hợp xạ trị và hóa trị Các phác đồ phối hợp bao gồm hóa trị tân bổ trợ, hóa trị bổ trợ, hóa-xạ trị đồng thời…Các thử nghiệm lâm sàng vẫn đang tiếp tục và bước đầu cho thấy kết quả điều trị rất khả quan
phần 2: NGUYÊN TắC và chỉ định HóA TRị [2]
2.1 Nguyên tắc hóa trị ung thư:
Bên cạnh khả năng có thể điều trị khỏi một số loại ung thư, hóa chất
có thể giúp làm giảm thiểu các triệu chứng liên quan đến ung thư và từ đó góp phần làm tăng chất lượng sống cũng như kéo dài thời gian sống thêm cho BN ung thư
Hai nguyên lý cơ bản của hóa trị ung thư là:
• Hóa trị có thể được sử dụng rất hiệu quả để giảm các triệu chứng của bệnh nhưng độc tính của thuốc phải luôn được lưu ý
Trang 7• Luôn luôn cân nhắc mọi khía cạnh điều trị một cách toàn diện Cần lưu
ý đến các vấn đề sau:
- Các yếu tố liên quan đến bệnh lý và quá trình điều trị trước
- Thể trạng BN, các bệnh kèm, các yếu tố hoàn cảnh tâm lý- x( hội, kinh
tế…
Để qua đó:
- Xác định rõ mục đích điều trị
- Xác định vai trò của các phương pháp điều trị đặc hiệu khác (như phẫu thuật, xạ trị…) trong việc đạt được mục đích này
- Vai trò các biện pháp điều trị nâng đỡ toàn diện khác
Tóm lại khi xem xét chỉ định hóa trị trước mỗi BN phải luôn luôn cân nhắc giữa một bên là ích lợi của hóa trị, một bên là những tác hại có thể xảy ra Với bất kỳ loại ung thư nào, việc hóa trị phải được xem xét dựa trên các nguyên tắc sau:
• Lựa chọn thuốc thích hợp:
Cần lựa chọn thuốc thích hợp cho mỗi tình huống lâm sàng cụ thể Người thầy thuốc chuyên khoa cần nắm vững dược động học, cơ chế tác dụng, liều lượng, cách dùng, tác dụng phụ không mong muốn của thuốc Thường thì hóa trị phối hợp (sử dụng nhiều thuốc) cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn hóa trị đơn chất nhưng độc tính cũng gia tăng hơn Khi phối hợp thuốc cần cân nhắc về độc tính và cơ chế tác dụng của từng thuốc riêng biệt để tăng hiệu lực điều trị đồng thời với việc tránh tăng độc tính
Trước khi được đưa vào sử dụng chính thức trên lâm sàng, thuốc được thử nghiệm qua ba pha Pha I được thực hiện trên các BN ung thư giai đoạn muộn, không còn khả năng chữa khỏi và bệnh đ( kháng với các thuốc điều trị thường quy Do chưa rõ tác tác dụng phụ của thuốc nên BN bắt đầu
được dùng với liều thấp sau đó tăng dần Tại pha này hoạt tính chống ung thư của thuốc chưa phải là mục đích khảo sát chính nhưng nếu thuốc có
Trang 8đáp ứng thì rõ ràng đây là điều cần thiết cho các nghiên cứu pha II tiếp theo Đồng thời với mục đích xác định liều thích hợp và các độc tính, người ta cũng nghiên cứu về dược lý học lâm sàng để tìm hiểu về phân bố, chuyển hóa và đào thải của thuốc để có thể đưa ra cách sử dụng thích hợp nhất cho các nghiên cứu sau
Sau khi xác định được liều thích hợp và các độc tính, các thuốc mới
sẽ được sàng lọc trong các nghiên cứu pha II Thuốc được đưa vào điều trị các loại ung thư khác nhau để xác định hiệu lực lâm sàng ở pha này, người ta tiến hành thử nghiệm cho mỗi loại ung thư từ 15-20 BN từ các loại ung thư phát triển nhanh như bệnh bạch cầu cấp cho đến ung thư đại trực tràng, vú… là các loại ung thư phát triển tương đối chậm Nếu thuốc có hiệu lực trên nhóm bệnh ung thư nào đó người ta sẽ tiến hành các thử nghiệm pha III để so sánh hiệu quả của thuốc mới với các thuốc trước đây Việc lựa chọn thuốc, phối hợp thuốc, liệu trình sử dụng sau đó sẽ dựa trên kết quả của các nghiên cứu nói trên
• Liều và liệu trình điều trị:
Các nghiên cứu đều cho thấy liều và liệu trình điều trị có ảnh hưởng sâu sắc đến kết quả điều trị Mặt trái của thuốc chống ung thư là độc tính của chúng, đặc biệt tác dụng tiêu diệt cả các tế bào lành đang phân chia nhanh của cơ thể Nếu tăng liều điều trị sẽ tăng khả năng diệt tế bào ung thư nhưng nếu vượt quá mức liều “tốt nhất” thì không những không cải thiện được kết quả điều trị mà còn gây hiệu quả trái ngược Trên lâm sàng, liều thuốc được lựa chọn là liều tối đa có thể gây ra độc tính nhưng hồi phục được ở đa số BN Đối với các thuốc có độc tính không liên quan tới các tế bào lành đang phân chia nhanh như vincristine hoặc asparaginase, việc chọn liều thường là tổng số lượng thuốc có thể dùng Một ví dụ về liều
điều trị hóa chất như adriamycin, nếu liều tích lũy trên 550 mg/m2, thuốc
sẽ gây độc tính với tim không hồi phục Do vậy, khi cân nhắc liều dùng
Trang 9phải tính đến cả liều bảo đảm cho đáp ứng, độc tính ngay sau điều trị là suy tủy và độc tính tích lũy đối với cơ tim
Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đều cho thấy hóa trị liều thấp và liên tục không hiệu quả bằng hóa trị liều cao ngắt qu(ng với khoảng thời gian thích hợp cho các tổ chức lành hồi phục Khi điều trị liều thấp, nồng độ thuốc sẽ không đủ cao để thâm nhập vào “vùng sâu, vùng xa” trong khối u dẫn đến hiện tượng kháng thuốc Hơn nữa, việc điều trị như vậy sẽ không lợi dụng được sự khác nhau về động học trong mô hình phát triển của khối u và các tổ chức lành phân chia nhanh Cơ sở của điều trị liều cao ngắt qu(ng là phá hủy một số lượng lớn tế bào u càng nhiều càng tốt sau mỗi lần tiếp xúc với thuốc, đánh đổi bằng độc tính thoáng qua hồi phục được Tuy trong thực tế lâm sàng người ta không thể biết được các đặc điểm tăng trưởng khối u ở từng BN cụ thể để đưa ra từng liệu trình chính xác nhưng hóa trị liều cao ngắt qu(ng đ( cải thiện kết quả lâm sàng
rõ rệt và là cơ sở cho hầu hết các phương cách hóa trị hiện nay
Để một khối u có thể phát hiện được trên lâm sàng, u cần phải có kích thước 109-1010 tế bào Dưới tác động của các đợt điều trị hóa chất một
số loại ung thư tan biến hoàn toàn tức là không thể phát hiện được bằng lâm sàng và được coi là “đáp ứng hoàn toàn” Tuy nhiên, nếu u có dưới
109-1010 tế bào thì không thể phát hiện được Như vậy, dù đáp ứng hoàn toàn cũng không bảo đảm được rằng tế bào u đ( bị loại bỏ hoàn toàn Trong thực tế nhiều ung thư vẫn tái phát sau điều trị triệt để bởi vẫn còn một số tế bào u sống sót Vì vậy, trong một số bệnh như bệnh bạch cầu, sau khi điều trị hóa chất với liều mạnh “điều trị tấn công” đạt được lui bệnh hoàn toàn, người ta vẫn điều trị với phác đồ hóa chất liều thấp hơn, liệu trình thưa hơn, gọi là “điều trị duy trì” ý nghĩa của việc làm này là kéo dài thời kỳ lui bệnh hoàn toàn và giảm thiểu các tác dụng phụ của hóa chất
Trang 102.2 Chỉ định hóa trị:
Trước đây, hóa trị thường được sử dụng để điều trị bệnh giai đoạn muộn đ( trải qua phẫu thuật hay xạ trị trước đó Về sau này người ta ngày càng quan tâm nhiều đến điều trị phối hợp cả ba vũ khí (điều trị đa mô thức) trong một kế hoạch điều trị được vạch ra ngay từ ban đầu Trong điều trị đa mô thức, hóa trị có vai trò hoặc giảm thể tích u trước phẫu thuật cắt
bỏ hoặc xạ trị tại chỗ (hóa trị tân bổ trợ) hoặc điều trị sau các phương pháp nhằm ngăn ngừa sự phát triển các ổ di căn vi thể (hóa trị bổ trợ) Hóa trị bổ trợ có cơ sở là các khối u nhỏ dễ bị loại bỏ khi hóa trị hơn là các khối u lớn, hơn nữa thuốc dễ dàng ngấm vào u nhỏ hơn so với u lớn Bên cạnh đó, khả năng kháng thuốc do đột biến cũng thấp hơn khi số lượng tế bào u ít hơn Vì vậy khi khối u chính đ( được lấy đi thì bất kỳ thành phần còn lại nào của bệnh không phát hiện được trên lâm sàng nên được loại bỏ tiếp bằng thuốc
Hai yếu tố cơ bản cần được xem xét khi hóa trị bổ trợ là:
- Thuốc hoặc phác đồ phối hợp phải được chứng minh có tác dụng điều trị ở giai đoạn muộn vì trong tình huống “bổ trợ” không còn bệnh tích
để đánh giá
- Các BN chỉ được điều trị tại chỗ đơn thuần có nguy cơ tái phát và di căn
xa
phần 3: HóA TRị TRONG UNG THƯ VùNG ĐầU- Cổ[2,7]
Ung thư vùng đầu- cổ là khái niệm chỉ các ung thư biểu mô xuất phát từ niêm mạc đường hô hấp và tiêu hóa trên Những ung thư trong phân vùng cơ thể học này tuy xuất phát từ nhiều cơ quan khác nhau nhưng cùng có những
điểm chung về yếu tố nguyên nhân, bệnh sinh, diễn tiến nên có những nét tương đồng trong chiến lược điều trị
Trang 11Các UTĐC thường có tiến triển khu trú lâu chủ yếu tại chỗ và tại vùng
Do vậy các phương pháp điều trị nhằm vào tại chỗ và tại vùng (như phẫu thuật
và xạ trị) là những phương pháp chủ yếu mang tính quyết định kết quả điều trị
Bên cạnh các tiến bộ của phẫu thuật và xạ trị, các phương pháp điều trị toàn thân như hóa trị cũng được phát triển áp dụng mang lại một số lợi ích trong các tình huống lâm sàng khác nhau Hóa trị nhằm điều trị triệu chứng các giai đoạn tiển triển, tái phát và/hoặc di căn Hóa trị cũng đang được nghiên cứu sử dụng phối hợp trong giai đoạn còn khả năng điều trị triệt để trong một số tình huống có nguy cơ cao Ngày nay các UTĐC thường được cân nhắc điều trị theo phối hợp đa mô thức Tùy từng trường hợp BN cụ thể
mà có các chiến lược điều trị khác nhau
3.1 Các chỉ định hóa trị:
Hóa trị trong ung thư đầu cổ có một số chỉ định sau :
• Điều trị các trường hợp tái phát và/hoặc di căn
• Điều trị phối hợp đa mô thức các trường hợp tổn thương tiến triển tại chỗ- tại vùng
• Điều trị hỗ trợ sau điều trị trị tại chỗ tại vùng các trường hợp có nguy cơ
di căn xa
3.1.1 Hóa trị triệu chứng các trường hợp tái phát và/hoặc di căn
Tiên lượng các BN ung thư đầu cổ tái phát và/hoặc di căn xa rất xấu Những BN này có thời gian sống trung bình khoảng 6 tháng và tỷ lệ sống thêm một năm là 20% Điều trị đối với các trường hợp tái phát tại chỗ- tại vùng chủ yếu vẫn là phẫu thuật và xạ trị Hóa trị triệu chứng được áp dung đối với những trường hợp không còn đáp ứng với phẫu thuật hoặc xạ trị hay đ( có
di căn xa Trong tình huống này, hóa trị kết hợp cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn hóa trị đơn chất nhưng không làm gia tăng thời gian sống thêm Chỉ có một tỷ lệ
Trang 12nhỏ BN có đáp ứng đáng kể với hóa trị nhưng thường thời gian đáp ứng không kéo dài
3.1.1.1 Hóa trị đơn chất:
Bảng 1 cho thấy các thuốc có tỷ lệ đáp ứng đáng kể khi sử dụng đơn chất :
Bảng 1 : Tỷ lệ đáp ứng với hóa trị đơn chất các trường hợp ung thư đầu cổ tái phát và/hoặc di căn (ung thư tế bào vảy)
3.1.1.2 Hóa trị kết hợp[17]
Các phối hợp nhiều thuốc thường dựa vào những thuốc có hiệu lực khi sử dụng
đơn chất (thường có tỷ lệ đáp ứng > 20%) Trong tình huống hóa trị ung thư
Trang 13đầu cổ tái phát và/hoặc di căn, các phối hợp thuốc sử dụng thường dựa trên cisplatin và một số thuốc mới
- Phối hợp Cisplatin -5 FU : Nhiều nghiên cứu pha II sử dụng phối hợp Cisplatin và 5 FU cho thấy tỷ lệ đáp ứng chúng đạt 50% trong đó 16%
đáp ứng hoàn toàn Các công trình so sánh phối hợp Cisplatin- 5 FU với cisplatin đơn chất, methotrexate đơn chất cho thấy điều trị phối hợp cho
tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhưng không khác biệt về tỷ lệ sống thêm
- Phối hợp thuốc mới: Nhiều công trình sử dụng phối hợp thuốc mới với nhóm platin nhằm mục đích tăng hiệu quả điều trị, đặc biệt kéo dài thời gian đáp ứng và tỷ lệ sống thêm
• Phối hợp paclitaxel vơi cisplatin hoặc carboplatin: cho tỷ lệ đáp ứng 39% Paclitaxel phối hợp với cisplatin-5 FU cho tỷ lệ đáp ứng tương
32-đương: 38%
• Phối hợp ifosfamide, paclitaxel và cisplatin hoặc carboplatin ghi nhận
tỷ lệ đáp ứng chung 55%- 58% trong đó 17%- 18% đáp ứng hoàn toàn
• Phối hợp paclitaxel với gemcitabine cho tỷ lệ đáp ứng đáng kể : 41%
• Docetaxel cũng được nghiên cứu sử dụng phối hợp với cisplatin cho tỷ
lệ đáp ứng toàn bộ từ 46% đến 73% bao gồm 15% đến 30% đáp ứng hoàn toàn
3.1.1.3 Nhận định chung về hóa trị triệu chứng
- Hóa trị có hiệu quả xoa dịu, giảm nhẹ triệu chứng nhưng chưa làm tăng thời gian sống thêm
- Phối hợp Cisplatin- 5 FU có tỷ lệ đáp ứng cao hơn hóa trị đơn chất trên 1/3
số bệnh nhân (bao gồm 5-15% đáp ứng hoàn toàn)
- Cần cân nhắc một số yếu tố để tăng hiệu quả hóa trị: thể trạng tốt, tổn thương mức độ ít, tổn thương tái phát chưa điều trị trước đó
Trang 14- Các phối hợp thuốc mới đang được nghiên cứu và hiện vẫn chưa chứng tỏ
được ưu thế hơn các phối hợp cũ về phương diện độ đáp ứng, tăng độc tính, tăng thời gian sống thêm, cải thiện chất lượng sống
3.1.2 Hóa trị trong điều trị đa mô thức
3.1.2.1 Cơ sơ của hóa trị trong điều trị đa mô thức
• Hóa trị, nhất là hóa trị kết hợp có tỷ lệ đáp ứng đáng kể trong các UTĐC tái phát và di căn Tỷ lệ đáp ứng còn cao hơn đối với các tổn thương chưa từng được điều trị trước
• Hóa trị có đáp ứng làm thu nhỏ tổn thương tạo điều kiện thuận lợi hơn cho các phương pháp điều trị tại chỗ- tại vùng theo sau Điều này càng
có ý nghĩa khi các tổn thương lan rộng
• Về cơ chế, hóa trị có tác dụng hợp lực làm tăng dộ nhạy xạ của tế bào ung thư và do đó làm tăng hiệu quả điều trị của phương pháp này
• Bên cạnh tái phát tại chỗ- tại vùng, nguy cơ thất bại điều trị do di căn xa cũng là vấn đề lâm sàng thường gặp đối với một số vị trí cơ quan
• Các phương pháp kết hợp hóa trị trong điều trị đa mô thức bao gồm : hóa trị gây đáp ứng (hóa trị tân bổ trợ), hóa-xạ trị đồng thời, hóa trị bổ trợ
3.1.2.2 Hóa trị tân bổ trợ
Hóa trị một số đợt (chu kỳ) trước một phương pháp điều trị tiếp theo (phẫu thuật, xạ trị) Nhiều công trình nghiên cứu áp dụng hóa trị tân bổ trợ trong hơn hai thập niên qua đưa ra một số nhận định sau :
• Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là 60%- 90% bao gồm đáp ứng hoàn toàn đạt 20% đến 50% đối với các ung thư biểu mô tế bào vảy giai đoạn tiến triển
Trang 15• 2/3 trường hợp đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng được xác định đáp ứng hoàn toàn về mô học và những trường hợp này có thời gian sống thêm tốt hơn
• Độ đáp ứng với hóa trị có ý nghĩa dự đoán đáp ứng với xạ trị tiếp theo
• Hóa trị tân bổ trợ không làm tăng biến chứng của điều trị phẫu thuật hay xạ trị tiếp theo
• Hóa trị tân bổ trợ không làm tăng thời gian sống thêm so với điều trị phẫu thuật hay xạ trị đơn thuần nhưng làm tăng tỷ lệ bảo tồn cơ quan và chất lượng sống của bệnh nhân
3.1.2.3 Hóa- xạ trị đồng thời
• Đầu thập niên 1992, các công trình hậu- phân tích (meta-analysis) tổng hợp từ nhiều nghiên cứu cho thấy hóa trị làm tăng tỷ lệ sống thêm dù ở mức rất khiêm tốn : 3-6% ích lợi này được thấy rõ nét nhất ở các công trình có điều trị kết hợp đồng thời hóa trị và xạ trị, trong đó hóa trị dựa trên nền tảng cisplatin
• Cơ sở lợi ích của phương thức hóa- xạ đồng thời thường được giải thích bằng sự tăng tác động hiệp lực của hóa- xạ, tăng tỷ lệ giết tế bào, giảm
tỷ lệ sống sót tế bào kháng chéo
• Hiện nay nhiều thử nghiệm so sánh ngẫu nhiên xạ trị đơn thuần với hóa- xạ đồng thời dùng đơn chất cho các kết quả không đồng nhất Nói chung, dùng hóa- xạ đồng thời để đạt mục đích tăng hiệu quả kiểm soát tại chỗ và hạn chế di căn xa, cũng như nỗ lực cải thiện thời gian sống thêm
3.1.2.4 Hóa trị bổ trợ
• Cơ sở của hóa trị bổ trợ: hóa trị bổ trợ được dùng sau khi BN đ( được
điều trị ổn định tại chỗ- tại vùng Mục tiêu của hóa trị bổ trợ là nhằm
Trang 16giảm tỷ lệ thất bại do di căn xa và phần nào giảm tái phát tại chỗ- tại vùng
• Phương thức này có một số lợi điểm so với hóa trị tân bổ trợ : (1) phương pháp điều trị chủ yếu, quyết định (phẫu thuật, xạ trị) không bị trì ho(n, (2) ranh giới tổn thương không bị thay đổi do đáp ứng hóa trị giúp dễ xác định lằn mức an toàn, (3) giảm bớt tỷ lệ BN bỏ điều trị vì không còn triệu chứng lâm sàng sau hóa trị tân bổ trợ
• Hóa trị bổ trợ có vai trò trong nhóm BN có nguy cơ cao tái phát tại chỗ- tại vùng hay di căn xa, như có xâm lấn diện cắt, diện cắt gần tổn thương, có hai hoặc nhiều hơn hạch vùng bị xâm lấn, hay tổn thương xâm lấn ra ngoài vỏ hạch Một số công trình cho thấy hóa trị bổ trợ có thể làm giảm nguy cơ di căn xa nhưng chưa cho thấy hiệu quả cải thiện thời gian sống thêm có lẽ vì chưa có những công trình quy tụ đủ số lượng lớn những bệnh nhân có nguy cơ cao này
3.1.2.5 Hóa trị phòng ngừa:
Bệnh nhân UTĐC có nguy cơ cao mắc các tổn thương mới ở niêm mạc
đường hô hấp và tiêu hóa trên do quá trình tiếp xúc lâu dài với các chất sinh ung trước đó (nguy cơ lâu dài lên đến 10-40%) Bên cạnh việc tránh tiếp xúc với các yếu tố thuận lợi sinh ung (thuốc lá, trầu, rượu ), một phương pháp
đang được nghiên cứu là hóa trị phòng ngừa với việc dùng các tác nhân tự nhiên hay nhân tạo để đảo ngược hay ức chế các bước của quá trình sinh ung thư ngăn chận bước chuyển thành ung thư biểu mô xâm lấn
Các dẫn xuất retinoid tự nhiên hay tổng hợp được sử dụng rộng r(i như các tác nhân hóa trị phòng ngừa ung thư biểu mô đường hô hấp và tiêu hóa trên Retinoid có thể ảnh hưởng trên sự tăng trưởng và biệt hóa của các tế bào biểu mô bình thường, tiền ung thư và ung thư trong canh cấy mô và có thể ức chế quá trình sinh ung trên người ở một số loại biểu mô khác nhau
