Ung thư vòm mũi họng tái phát tại chỗ-tại vùng dịch tễ học- lâm sàng- cận lâm sàng và các phương pháp điều trị

Phần 1: Mở đầu Ung thư vòm mũi họng (UTVMH), không như các ung thư vùng đầu- cổ khác, có một sự phân bố về chủng tộc và địa lý rất riêng biệt, cũng như sự liên quan của nó với virus Esptein-Barr. Mặc dù hình thái mô bệnh học khá đồng nhất, với ít nhất 90% các bệnh nhân (BN) được chẩn đoán mô bệnh học là type II và type III (theo WHO) trong các vùng dịch tễ, thế nhưng hoạt động sinh học và sự đáp ứng với điều trị của bệnh thì không giống nhau và rất khó tiên lượng. Do vị trí u nguyên phát nằm sâu và thiếu một phương pháp sàng lọc hiệu quả, bệnh thường gặp ở giai đoạn tiến triển (giai đoạn III, IV). Mặc dù tỷ lệ lui bệnh cao sau xạ trị, thế nhưng tái phát tại chỗ-tại vùng vẫn là thách thức lớn cho các nhà lâm sàng, đặc biệt đối với những BN ở giai đoạn III, IV[16]. Có một vài yếu tố tác động đến việc lập kế hoạch điều trị cho BN UTVMH tái phát tại chỗ-tại vùng. Trước tiên là thời gian sạch bệnh sau xạ trị triệt căn kể từ lúc chẩn đoán. Thời gian này dưới một năm thì thường không nghĩ đến xạ trị lần 2. Thứ hai, là mức độ xâm lấn tại chỗ- tại vùng của tổn thương tái phát. Việc xạ trị lặp lại đến vùng tổn thương tái phát lan rộng sẽ gây nhiều biến chứng và thường khó chấp nhận được. Yếu tố thứ ba là số lần xạ trị. Điều trị triệu chứng nói chung được áp dụng cho những BN đg từng được xạ trị hơn một lần. Yếu tố thứ tư là thể trạng BN. Thể trạng kém thì không thể áp dụng bất kỳ một phương thức điều trị nào[16,41]. Các phương pháp điều trị UTVMH tái phát hiện nay đang có nhiều hạn chế. Một đợt xạ trị lặp lại thường được áp dụng cho những trường hợp tái phát lần đầu tiên, và chọn lựa này đg cho thấy giải quyết được một số lượng nhỏ các BN. Phẫu thuật thường chỉ giới hạn trong việc lấy hạch đối với những trường hợp tái phát tại hạch vùng. Sự lui bệnh lâu dài đg được báo cáo trên một số lượng BN đáng kể. Phẫu thuật cắt vòm thường ít được chọn lựa. Nó được áp dụng ở những BN đg thất bại với ngay cả xạ trị lần 2, và chỉ áp dụng cho những trường hợp tái phát tại chỗ, khu trú. Hoá trị nói chung là phương pháp điều trị triệu chứng, áp dụng đối với những BN không còn chỉ định xạ trị hay phẫu thuật. Một số ít các công trình nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy một số kinh nghiệm bước đầu trong việc áp dụng hoá trị đơn thuần hay phối hợp đồng thời với xạ trị đối với những BN tái phát. Hơn nữa, áp dụng hoá-xạ đồng thời rất ít khi được nghĩ tới đối với UTVMH tái phát, mặc dù vai trò của phác đồ phối hợp này từng được khẳng định đối với UTVMH tiên phát.

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trường đại học y hà nội

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trường đại học y hà nội

Mục lục

Trang

Phần 2 Ung thư vòm mũi họng 2 2.1 Một số đặc điểm dịch tễ học 2 2.2 Sơ lược giải phẫu- Hệ thống bạch huyết- Tiến triển tự nhiên 4 2.2.1 Sơ lược giải phẫu 4 2.2.2 Hệ thống bạch huyết 5 2.2.3 Tiến triển tự nhiên 6 Phần 3: Ung thư vòm mũi họng tái phát 7 3.1.Khái niệm tái phát 7 3.2 Tái phát trong ung thư vòm mũi họng 8 3.2.1 Tỷ lệ tái phát 8 3.2.2 Các yếu tố tiên lượng tái phát 8 PHầN 4: Chẩn đoán ung thư vòm mũi họng tái phát 10

4.1.1 Triệu chứng cơ năng 10 4.1.2 Triệu chứng thực thể 10 4.2 Cận lâm sàng 11 4.2.1 Các phương tiện chẩn đoán quan trọng 11 4.2.1.1 Chẩn đoán hình ảnh 11 4.2.1.1.1 Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân 11 4.2.1.1.2 Chụp PET 14 4.2.1.2 Chẩn đoán mô bệnh học qua sinh thiết tổn thương 14

4.3.1 Chẩn đoán xác định 16

4.3.2 Chẩn đoán giai đoạn 16 phần 5: Điều trị ung thư vòm mũi họng tái phát 17 5.1 Các phương pháp điều trị 17

5.1.2 Phẫu thuật 19

5.1.4 Các phương pháp phối hợp 20 5.2 Các công trình nghiên cứu điều trị UTVMH tái phát 20 5.2.1 Trên thế giới 20 5.2.1.1 Thập niên 70-80 20 5.2.1.2 Thập niên 90 21 5.2.1.3 Từ năm 2000 đến nay 24 5.2.2 Tại Việt Nam 29

nh÷ng tõ viÕt t¾t

BN BÖnh nh©n

CS Céng sù UTVMH Ung th− vßm mòi häng NPC Nasopharyngeal carcinoma (Ung th− biÓu m« vßm mòi häng)

Phần 1: Mở đầu

Ung thư vòm mũi họng (UTVMH), không như các ung thư vùng

đầu-cổ khác, có một sự phân bố về chủng tộc và địa lý rất riêng biệt, cũng như

sự liên quan của nó với virus Esptein-Barr Mặc dù hình thái mô bệnh học khá đồng nhất, với ít nhất 90% các bệnh nhân (BN) được chẩn đoán mô bệnh học là type II và type III (theo WHO) trong các vùng dịch tễ, thế nhưng hoạt động sinh học và sự đáp ứng với điều trị của bệnh thì không giống nhau và rất khó tiên lượng Do vị trí u nguyên phát nằm sâu và thiếu một phương pháp sàng lọc hiệu quả, bệnh thường gặp ở giai đoạn tiến triển (giai đoạn III, IV) Mặc dù tỷ lệ lui bệnh cao sau xạ trị, thế nhưng tái phát tại chỗ-tại vùng vẫn là thách thức lớn cho các nhà lâm sàng, đặc biệt đối với những BN ở giai đoạn III, IV[16]

Có một vài yếu tố tác động đến việc lập kế hoạch điều trị cho BN UTVMH tái phát tại chỗ-tại vùng Trước tiên là thời gian sạch bệnh sau xạ trị triệt căn kể từ lúc chẩn đoán Thời gian này dưới một năm thì thường không nghĩ đến xạ trị lần 2 Thứ hai, là mức độ xâm lấn tại chỗ- tại vùng của tổn thương tái phát Việc xạ trị lặp lại đến vùng tổn thương tái phát lan rộng sẽ gây nhiều biến chứng và thường khó chấp nhận được Yếu tố thứ

ba là số lần xạ trị Điều trị triệu chứng nói chung được áp dụng cho những

BN đg từng được xạ trị hơn một lần Yếu tố thứ tư là thể trạng BN Thể trạng kém thì không thể áp dụng bất kỳ một phương thức điều trị nào[16,41]

Các phương pháp điều trị UTVMH tái phát hiện nay đang có nhiều hạn chế Một đợt xạ trị lặp lại thường được áp dụng cho những trường hợp tái phát lần đầu tiên, và chọn lựa này đg cho thấy giải quyết được một số lượng nhỏ các BN Phẫu thuật thường chỉ giới hạn trong việc lấy hạch đối với những trường hợp tái phát tại hạch vùng Sự lui bệnh lâu dài đg được báo cáo trên một số lượng BN đáng kể Phẫu thuật cắt vòm thường ít được chọn lựa Nó được áp dụng ở những BN đg thất bại với ngay cả xạ trị lần 2,

và chỉ áp dụng cho những trường hợp tái phát tại chỗ, khu trú Hoá trị nói chung là phương pháp điều trị triệu chứng, áp dụng đối với những BN không còn chỉ định xạ trị hay phẫu thuật

Một số ít các công trình nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy một số kinh nghiệm bước đầu trong việc áp dụng hoá trị đơn thuần hay phối hợp đồng thời với xạ trị đối với những BN tái phát Hơn nữa, áp dụng hoá-xạ đồng thời rất ít khi được nghĩ tới đối với UTVMH tái phát, mặc dù vai trò của phác đồ phối hợp này từng được khẳng định đối với UTVMH tiên phát

phần 2: ung thư vòm mũi họng

2.1 một số đặc điểm Dịch tễ học

UTVMH được xem như là bệnh “ung thư Quảng Đông” vì lý do rõ ràng

là có một tỷ lệ mắc cao ở những cư dân sống hay có gốc gác từ tỉnh Quảng

Đông thuộc đông nam Trung Quốc Tỷ lệ này từ 30-50/100000 dân, trái ngược với một tỷ lệ thấp hơn nhiều ở các tỉnh miền Bắc Bệnh cũng thường gặp ở những cư dân miền nam Trung Quốc di cư sang Hồng Kông, Singapore, Malaysia và Hoa Kỳ

Theo thống kê từ “Ung thư Năm Châu”, tỷ lệ mắc cao nhất tìm thấy ở Hồng Kông, sau đó là người Trung Quốc ở Singapore và Hoa Kỳ Do phần lớn dân số di cư từ Quảng Đông Trung Quốc, tỷ lệ được báo cáo ở Hồng Kông là 30/100000 dân đối với nam và 10-15/100000 dân đối với nữ Tiếp sau là Singapore, tỷ lệ này là 20/100 000 dân (nam) và 8-10/100000 dân (nữ) Phần lớn người Trung Quốc ở Los Angeles và Vùng Vịnh di cư từ miền nam Trung Quốc, tỷ lệ này cũng tương đối cao

Tỷ lệ mắc ở nhóm trung gian (5-15/100000 dân) gặp ở những cư dân vùng Đông Nam á, trong đó có Việt Nam Những người này có một mối liên hệ lâu đời về nhân chủng học, về văn hoá, xg hội với miền nam Trung Quốc Một số nước khác cùng thuộc nhóm này là Eskimo và một số nước

ả rập ở Bắc Phi (như Tunisia và Algieri)

Nhóm trung bình (1-5/100000 dân) gặp ở Thượng Hải, và một số vùng thuộc miền Bắc Trung Quốc[20]

UTVMH ở châu  u và châu Phi:

Những thống kê mới nhất của “Ung thư Năm Châu” cho thấy sự phân bố UTVMH ở các nước phương Tây là rất thấp, ngoại trừ một vài sắc dân nằm

ở mức trung gian (5-12/100000 dân) như người Eskimo ở miền Bắc Canada, Alaska, Greenland Trong số những nhóm dân có tỷ lệ mắc thấp vẫn thấy những trường hợp trội lên, có tỷ lệ cao hơn như ở Zimbabwe- Harare (nơi có phần lớn người châu Âu sinh sống), Kuwait, Israel và Malta

ở châu Âu, (UTVMH < 2/100000 dân/năm), tỷ lệ mắc ở Nam Âu (Tây Ban Nha, ý, Pháp…) cao hơn ở Bắc Âu (Thuỵ Điển, Đan Mạch, Phần Lan

và Anh)[37]

Tại Việt Nam: Tại Hà Nội, UTVMH đứng hàng thứ 5 ở nam, tỷ lệ mắc chuẩn

theo tuổi là 7,2/100000 và hàng thứ tám ở nữ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 4,0/100000 Tỷ lệ nam/nữ là 1,8/1 [1,3] Tại thành phố Hồ Chí Minh, UTVMH đứng hàng thứ bảy ở nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 4,2/100000 dân[4]

Tuổi và giới:

Trong vùng có tần suất mắc cao, tỷ lệ mắc tăng dần lên từ 20 tuổi và đạt

đỉnh cao ở 40-50 tuổi ở vùng có tần suất mắc thấp, tuổi mắc cao hơn, đỉnh cao vào tuổi trên 60 tuổi Vùng có tần suất mắc trung gian thường gặp nhiều ở lứa tuổi 10-20 tuổi

Về giới: nam mắc nhiều hơn nữ, tỷ lệ 2-3/1[2]

2.2 Sơ lược giải phẫu- Hệ thống bạch huyết- tiến triển tự nhiên

2.2.1 Sơ lược giải phẫu[11,15,36]

Hình 1.1 Thiết diện đứng dọc cấu trúc vòm mũi họng

1 Xoang bướm 6 Đốt đội

2 Mảnh nền 7 Mỏm nha C2

3 Tổ chức V.A 8 Loa vòi Eustache

4 Hố Rosenmuller 9 Khẩu cái cứng

5 Giới hạn dưới của vòm 10 Khẩu cái mềm

Vòm mũi họng là một cấu trúc hình hộp rỗng, kích thước trung bình 6x4x2cm, được bao phủ bởi một lớp biểu mô trụ lát tầng chế nhầy

- Phía trước tiếp giáp với hốc mũi qua lỗ mũi sau 2 bên

- Nóc vòm hình thành bởi thân xương bướm, nền xương chẩm, và cung trước của đốt đội Nóc vòm hơi dốc về phía sau, liên tục với thành sau

- Thành sau được tạo bởi 2 đốt sống cổ đầu tiên

- Các thành bên của vòm có loa vòi Eustache, nằm trong gờ vòi tai (phần sau của ống tai trong) Phía sau gờ vòi là ngách hầu, còn gọi là hố Rosenmuller, xuất phát điểm thường gặp nhất của UTVMH

- Mặt dưới vòm là phần trên của khẩu cái mềm

2.2.2 Hệ thống bạch huyết

Gồm 3 hệ thống [15]:

- Chuỗi hạch trước- sau hợp giao với đường giữa từ đó dẫn vào một nhóm hạch nhỏ ở nền sọ khoảng giữa thành bên và thành sau hầu, gọi là khoang cận hầu và khoang sau hầu Hạch ở cao nhất của nhóm này là hạch Rouviere Nhóm hạch này nằm gần các đôi dây thần kinh sọ ngo IX, X,

XI, và XII chạy qua khoang cận hầu

- Chuỗi hạch chạy từ vòm đến nhóm cổ sau, nằm sâu, hội lưu với nhóm gai và nhóm cảnh Nhóm này nằm dưới cơ ức đòn chũm, ngay tại

đỉnh chũm Chính điều này tạo nên một đặc trưng của bệnh UTVMH Khi thấy khối hạch lớn ở vùng này, nhà lâm sàng có quyền ưu tiên nghi ngờ là hạch di căn của UTVMH dù chưa có các triệu chứng khác

-Cuối cùng là nhóm hạch nằm dưới cơ nhị thân, theo Lederman, tỷ lệ

di căn đến nhóm hạch này cao tương tự như nhóm hai

Hình 1.2 Những chặng di căn hạch cổ trong UTVMH[15]

Xuất phát điểm của UTVMH thường là thành bên vòm, gần hố Rosenmuller, đôi khi là nóc vòm Tổ chức ung thư phát triển theo kiểu xâm lấn hoặc thâm nhiễm Thông thường, những bất thường niêm mạc có thể chỉ phản ánh một phần nhỏ sự lan rộng u Cũng đôi khi niêm mạc hoàn toàn bình thường Trong những trường hợp đó, ung thư tồn tại dạng dưới niêm, lan rộng ra các tổ chức xung quanh, vượt khỏi giới hạn của vòm.h nổi hạch cổ và có đến 60-85% là có hạch cổ ngay từ đầu, 40-50% xuất hiện hạch cổ hai bên Khác với các ung thư vùng khoang miệng và họng

miệng, di căn hạch trong UTVMH thường chỉ ở tam giác sau cổ Vị trí di căn hạch hiếm gặp hơn là nhóm hạch hầu sau (nhóm Rouviere) Cũng có thể gặp di căn chuỗi hạch dọc thần kinh gai sống, dọc tĩnh mạch cảnh Một số triệu chứng cơ năng thường gặp là đau tai, ù tai, ngạt tắc mũi một bên, đau đầu một bên Các triệu chứng này phản ánh sự phát triển của khối u đến tổ chức xung quanh Khối u có thể lan đến khoang cận hầu qua xoang Morgagni, ra hai bên qua loa vòi Eustache Sự thâm nhiễm đến khoang cận hầu có thể dẫn đến xâm lấn xương bướm, mỏm chân bướm hàm, gây khít hàm U phát triển lên trên qua nền sọ gây tổn thương các dây thần kinh sọ, phá huỷ hố sọ giữa, xâm lấn nền xương bướm cho hình ảnh tiêu xương trên phim điện quang Khoảng 5% các bệnh nhân có tổn thương xâm lấn các thành sau hoặc/và thành giữa xoang sàng, xoang hàm

Bất kỳ một sự tiến triển ung thư nào cũng tiềm ẩn một khả năng di căn

xa Di căn xa ít liên quan đến mức độ khối u mà liên quan nhiều đến mức

độ di căn hạch cổ, 25-74% các bệnh nhân có di căn xa tuỳ theo tình trạng hạch cổ Petrovich và CS nghiên cứu trên 193 bệnh nhân, thấy 17% các bệnh nhân có di căn xa khi hạch N0, trong lúc đó tỷ lệ này là 74% khi hạch N3 Cơ quan thường di căn nhất là xương, tiếp đến là phổi và gan

phần 3: ung thư vòm mũi họng táI phát

3.1 Khái niệm tái phát

Tái phát là một trong những đặc điểm quan trọng và cơ bản của bệnh ung thư Một ung thư đg được phá huỷ hoàn toàn bằng các phương pháp

điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hoá chất…) được coi là tái phát khi xuất hiện lại sau đó

U tái phát- từ để chỉ những ung thư xuất hiện hiển nhiên trở lại trên lâm sàng hoặc giải phẫu bệnh lý sau khi bệnh nhân đg kết thúc điều trị [10]

Cần phân biệt hai khái niệm sau:

-U còn tồn tại: Sau điều trị, các nhà lâm sàng thường sinh thiết vùng

vòm còn nghi ngờ hoặc quệt niêm mạc vòm chẩn đoán tế bào học, nếu còn

tế bào ung thư, chứng tỏ tổn thương chưa thoái lui hoàn toàn

-Tái phát thật sự: Tổn thương xuất hiện trở lại sau khi được đánh giá lui

bệnh hoàn toàn

Người ta vẫn đang tranh cgi khoảng thời gian nào xuất hiện trở lại tổn thương thì được gọi là tái phát Một số nghiên cứu đề xuất khoảng thời gian đó là 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, nhưng cũng có nghiên cứu cho rằng phải sau ít nhất 1 năm [11,15] Tuy nhiên, có một quan điểm được chấp nhận: dù là tổn thương tái phát hay còn tồn tại sau điều trị thì vẫn phải điều trị lại cho BN, phác đồ không khác nhau

Tác giả Wang (1987) lưu ý rằng: bệnh trơ với điều trị thì hiếm khi

được chữa khỏi khi xạ trị lại, trong khi đó, nếu tổn thương là tái phát thật

sự thì có thể điều trị thành công cho khoảng 50% các BN, với điều kiện tái phát được phát hiện sớm trước 24 tháng và còn ở giai đoạn sớm [15]

Tái phát tại chỗ là tái phát tại vị trí nguyên phát của u, có thể trên

sẹo mổ cũ sau phẫu thuật cắt bỏ

Tái phát tại vùng là tái phát tại vị trí hạch vùng

3.2 Tái phát trong UTVMH:

3078 BN đáp ứng hoàn toàn, chiếm 88%, trong đó 14% tái phát tại hạch sau thời gian trung bình 1,6 năm.[26]

Một nhận định từ nghiên cứu của Karen K Fu và CS cho thấy sống thêm 5 năm sau xạ trị đơn thuần đạt 36-58%, tuy vậy, tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng có thể lên đến 10-30%[22]

Nghiên cứu của Randall P Morton, tỷ lệ tái phát là 20-25% các BN, trong đó 70% các BN tái phát tại vòm, và chỉ 30% trong số đó là tái phát khu trú Còn lại là tái phát lan rộng Khoảng 10% tái phát đi kèm với tổn thương di căn xa[15]

Theo Phạm Nguyên Tường, 60,3% các trường hợp UTVMH tái phát xảy ra trong 2 năm đầu Tái phát sau 5 năm giảm còn 11,6%[11]

3.2.2 Các yếu tố tiên lượng tái phát

Nghiên cứu của K.K Ang, G Gaynineti và CS tại Trung tâm Ung thư M.D Anderson (Đại học Texas-Hoa Kỳ) trên 378 BN, cho thấy[13]:

- Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 5 năm, 10 năm, 20 năm lần lượt là 71%, 66% và 66% Trong tổng số 100 trường hợp tái phát tại chỗ (vòm), có 17

BN kèm tái phát tại vùng (hạch), 5 BN kèm di căn xa và 9 BN vừa tái phát tại chỗ- tại vùng vừa di căn xa Phân tích đa biến cho thấy: mức độ khối u (T), mô bệnh học, và mức độ xâm lấn thần kinh trung ương là các yếu tố tiên lượng độc lập Cụ thể theo bảng sau:

Yếu tố tiên lượng Tỷ lệ tái phát sau 10 năm (%) Mức độ khối u

T1 T2 T3 T4

Ung thư biểu mô không biệt hoá

Ung thư biểu mô vảy

21

46

Mức độ xâm lấn xương và thần kinh

Mức độ di căn hạch

N0 N1 N2a N2b N2c N3

T1-2 N0-1 T1-2 N2-3 T3-4 N0-1 T3-4 N2-3

12,2 22,2 42,0 30,7

PHầN 4: chẩn đoán UTVMH tái phát

4.1 Lâm sàng[8]

4.1.1 Triệu chứng cơ năng:

Xuất hiện trở lại các triệu chứng:

-Đau đầu, đau âm ỉ, không thành cơn, ngày càng tăng

-ù tai, thường một bên, ù tai tiếng trầm như xay thóc hoặc ve kêu

-Nghe kém, hoặc điếc

-Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, lờ lờ như máu cá

-Nổi hạch cổ ở vị trí cũ và/ hoặc vị trí mới

-Các triệu chứng hoặc hội chứng tổn thương thần kinh sọ ngo: khe bướm, đá bướm, lỗ rách sau Biểu hiện trên BN như: mắt nhìn mờ, sụp mi mắt, mắt lác ngoài, tê bì vùng má, lưỡi, màn hầu bị kéo lệch sang một bên…

Hình ảnh tổn thương ung thư[25]:

Tổn thương tại vòm:

Chẩn đoán hình ảnh không thể phân biệt được tổn thương ung thư biểu mô (carcinoma) với các tổn thương ác tính khác Chỉ có một số ít ung thư vòm

tổn thương rất khu trú vào thời điểm chẩn đoán, còn lại phần lớn tổn thương rất lớn và cho thấy ít nhất có sự xâm lấn với một số mức độ nhất

định Trên phim CT, ung thư vòm là một khối mô mềm dày lên, với nhiều mức độ khác nhau Một số trường hợp cho thâý tổn thương đồng nhất hay không đồng nhất mà không thấy dày lên của mô mềm Người ta đề nghị rằng khi tổ chức mô mềm trước đốt sống cổ dày lên 1,5 cm ở người lớn thì

có chỉ định sinh thiết Đối với MRI, ở giai đoạn T1, tổn thương ung thư tương đối cùng đậm độ với mô mềm, ở giai đoạn T2 đậm độ tăng lên, mô mềm dày lên sau khi tiêm thuốc gadolinium Khi thấy tích luỹ dịch ở vùng xương chũm có thể nhận định có sự tắc nghẽn loa vòi Eustache

Hình 4.1: Hình ảnh CT-Scan của một bệnh nhân UTVMH T2N0 [15] A: u xâm lấn khoang cận hầu B: u xâm lấn khoang sau hầu

Lan rộng tại chỗ:

Sự xâm lấn và thâm nhiễm dưới niêm mạc và các khoang giải phẫu kế cận

là rất phổ biến trong ung thư vòm U lan rộng xuống dưới đến họng, qua hai bên đến khoang cận hầu, và xa hơn đến lớp cơ hình cánh trong khoảng giữa của nhóm cơ nhai Phía sau, u xâm lấn đến khoang sau hầu, đến nhóm cơ trước đốt sống Phía sau bên, u lan đến khoang cảnh-cạnh hầu Ngay dưới máng cảnh, nhánh xa của động mạch cảnh trong rất gần với hố Rosenmuller Phía trước u xâm lấn đến hốc mũi

Xâm lấn nền sọ:

Xâm lấn nền sọ khá phổ biến trong ung thư vòm mũi họng, chiếm đến 1/3 các trường hợp vào thời điểm chẩn đoán Đây không phải là một yếu tố tiên lượng độc lập, tuy nhiên trong hệ thống xếp giai đoạn mới, xâm lấn xương nền sọ được xác định là T3 chứ không phải T4 Và quan trọng hơn, xâm lấn nền sọ thường dẫn đến xâm lấn nội sọ, ảnh hưởng đến sống thêm Trên phim CT-Scan, dấu hiệu sớm nhất là sự gặm vỏ xương, thấy rõ nhất khi mở cửa sổ xương với độ phân giải cao Mức độ xâm lấn càng lớn càng dễ thấy trên phim CT Tuy vậy, nếu xâm lấn nền sọ mà không có phá huỷ cấu trúc thì khó thấy hoặc không thể thấy trên phim CT Trên phim MRI, dấu hiệu gặm vỏ xương sớm dễ bị bỏ qua nhưng một khối u xâm lấn hay có phá huỷ cấu trúc thì khá dễ phát hiện Trên phim CT, sự xơ cứng nền sọ phản ứng không liên quan gì đến sự xâm lấn của khối u, có thể thấy

rõ khi mở cửa sổ xương Còn trên phim MRI, sự khác nhau giữa sự xơ cứng

và xâm lấn khối u: sự xơ xứng đơn thuần có thể thấy giảm đậm độ trên khối u T1 và T2, và không tăng khi tiêm gadolinium, còn khi xâm lấn sẽ thấy tăng đậm độ, và tăng lên sau khi tiêm gadolinium

Xâm lấn thần kinh và nội sọ:

Xâm lấn quanh thần kinh là cơ chế trong đó khối u lan rộng dọc theo các sợi, các nhánh thần kinh sọ ngo, thường gặp trong UTVMH và cả một

số ung thư đầu- cổ khác Không dễ dàng phân biệt sự xâm lấn thần kinh với sự thâm nhiễm trực tiếp liên tục của khối u, cả hai trường hợp này đều thường gặp trong UTVMH Dây thần kinh thường bị ảnh hưởng nhất là nhánh II và nhánh III của dây thần kinh tam thoa Về phương diện hình

ảnh, MRI nhạy hơn CT trong phát hiện dấu xâm lấn thần kinh

Xâm lấn nội sọ là một biến chứng quan trọng của ung thư vòm, chiếm đến 12% các trường hợp vào thời điểm chẩn đoán Nó không gây triệu chứng nên thường bị bỏ sót về mặt chẩn đoán hình ảnh khi đánh giá chẩn đoán bệnh Trong khi CT thỉnh thoảng có thể phát hiện dấu hiệu này,

đặc biệt khi có sự phá huỷ xương, nhưng MRI dễ phát hiện những tổn thương nội sọ tinh tế hơn Thỉnh thoảng, liên quan đến xâm lấn nền sọ, sự dày lên có thể thấy trên phim MRI mà không có khối u đáy sọ Chẩn đoán hình ảnh không thể phân biệt sự thâm nhiễm lâu dài của khối u và phản ứng viêm Eisen và CS đề nghị rằng: nếu dày lên không tới 5 mm thì không phải xâm lấn u, còn nếu dày lên trên 5 mm thì đó mới chính là sự xâm lấn khối u thực sự

4.2.1.1.2 Chụp PET (Positron Emission Tomograpy)[6, 25]

Đây là kỹ thuật chụp cắt lớp bằng phát positron, chẩn đoán hình ảnh thông qua quá trình trao đổi chất có những ưu thế tiềm tàng hơn các kỹ thuật đang áp dụng hiện nay (CT/MRI) trong chẩn đoán các khối u ác tính trên lâm sàng Nếu như CT, MRI cung cấp hình ảnh giải phẫu rõ nét thì PET vừa cung cấp hình ảnh giải phẫu vừa cho hình ảnh chức năng chuyển hoá của khối u (ghi hình ở mức độ tế bào) Do vậy, nhìn chung ghi hình khối u bằng PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác Kết quả của quá trình ghi hình PET

là có thể phát hiện các tế bào ung thư ở giai đoạn sớm PET còn giúp đánh giá sớm và chính xác các đáp ứng điều trị ung thư Những thay đổi này diễn ra sớm hơn và trước rất nhiều những thay đổi trong cấu trúc giải phẫu Ngoài ra do ghi hình theo nguyên tắc chuyển hoá nên PET rất có ích trong việc phân biệt tổ chức ung thư với tổ chức sẹo, xơ, hoại tử… cũng như giúp phát hiện các ung thư tái phát sau điều trị Trong UTVMH, điều này đặc

biệt quan trọng khi PET giúp phân biệt một tổn thương tái phát với những thay đổi của tổ chức mô mềm sau xạ trị

4.2.1.2 Chẩn đoán mô bệnh học qua sinh thiết tổn thương[38]:

Ung thư biểu mô của vòm xuất phát từ lớp biểu mô phủ bề mặt và các khe, hốc của vòm Niêm mạc vòm bao gồm một hệ mô lympho phong phú, các tế bào lympho hiện diện không chỉ ở trong hệ lympho mà còn ở trong các tế bào biểu mô Thành vòm cũng chứa các tuyến thanh-niêm dịch, mô

mềm và các tổ chức mô khác Kết quả là, có rất nhiều hình thái mô bệnh học ác tính xuất phát từ vòm

Ung thư biểu mô vòm là loại phổ biến hơn cả trong các hình thái mô bệnh học khối u ác tính của vòm ở người Nó xuất phát từ bất kỳ trong số các loại tế bào biểu mô phủ bề mặt, nhiều nhất là lớp biểu mô vảy, biểu mô trụ có lông chuyển hay biểu mô loại trung gian Sự phát triển ung thư biểu mô vòm xuất phát từ một loại tăng sản bất điển hình, một dị sản hoặc một ung thư biểu mô tại chỗ

Các loại mô bệnh học của ung thư biểu mô vòm:

Theo bảng phân loại của WHO, có ba loại mô bệnh học như sau:

- Ung thư biểu mô vảy: loại này cho thấy sự biết hóa tế bào vảy

dưới kính hiển vi điện tử, có các cầu nối liên bào, kèm hoặc không kèm sự sừng hoá

- Ung thư biểu mô không sừng hoá: không thấy hiện diện tế bào

vảy nhưng các tế bào u còn rõ ranh giới, có cấu trúc xếp tầng hoặc tạo đám

- Ung thư biểu mô không biệt hoá: thường gặp nhất Các tế bào u

nói chung có nhân hình túi mờ rỗng, nguyên sinh chất không hình thành và phát triển Không rõ ranh giới tế bào, và có vẻ như hợp bào Các tế bào hình thoi với hạt nhân bắt nhiễm sắc Các tế bào sắp xếp vô trật tự nhưng tạo đám khá rõ, hoặc tạo các chuỗi gồm các tế bào mất liên kết nằm trong mô đệm lympho Ung thư biểu mô của vòm thâm nhập bởi các tế bào lympho Thuật ngữ ung thư biểu mô-lympho được dùng để mô tả loại ung thư biểu mô không sừng hoá, cả loại biệt hoá và loại không biệt hoá, trong

đó tràn ngập tế bào lympho giữa các tế bào u Một số trong các tế bào lympho được thấy trong sinh thiết u, đặc biệt là các tế bào B nằm ở mô đệm sẽ cho thấy mô lympho tồn tại trong tổ chức ung thư vòm, còn một số lượng lớn tế bào T tìm thấy trong mô u thì

đó là sự thâm nhiễm tế bào lympho phản ứng, gây nên sự thoái hoá và hoại tử của các tế bào ung thư [7, 38]

4.3.2 Chẩn đoán giai đoạn[14]

Theo xếp loại của Hiệp hội Quốc tế Chống ung thư (UICC-1997):

rT: Khối u vòm tái phát

rT1: U khu trú tại vòm

rT2: U lan rộng đến phần mềm của họng và/hoặc hốc mũi

T2a: không có xâm lấn khoang cận hầu

T2b: có xâm lấn khoang cận hầu

rT3: U xâm lấn các cấu trúc xương và/hoặc các xoang cạnh mũi

rT4: U xâm lấn nội sọ và/hoặc các dây thần kinh sọ ngo, hố thái dương, hạ họng, hoặc hốc mắt

rN: Hạch vùng tái phát

rNx: Hạch không khám thấy

rNo: Không tái phát hạch vùng

rN1: Tái phát hạch cùng bên, kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 6cm, ở trên hố thượng đòn

rN2: Tái phát hạch hai bên, kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 6cm, ở trên

hố thượng đòn

rN3:

(a): Tái phát hạch kích thước lớn nhất trên 6cm