Phẫu thuật ghép giác mạc điều trị viêm loét giác mạc nặng

1. Mở ñầu Ghép giác mạc là phẫu thuật ghép ñược thực hiện nhiều nhất và có tỷ lệ thành công cao nhất trong các phẫu thuật ghép mô, tạng. Himly ñược coi là ng ười ñầu tiên ñề xuất ghép giác mạc vào năm 1813, sau ñó Reisinger ñã th ực hiện phẫu thuật ghép giác mạc thực nghiệm ñầu tiên trên thỏ. Trải qua một thời gian dài, ghép giác mạc ñã ñược tiến hành trên ñộng vật, sau ñó trên bệnh nhân. Các tác giả ñã không ngừng cải tiến kỹ thuật ghép, dụng cụ dùng trong ph ẫu thuật. Phải ñến những năm 60 của thế kỉ XX, kỹ thuật ghép giác mạc mới ñược hoàn thiện một cách cơ bản. Các tác giả ñã ñưa ra chỉ ñịnh, chống chỉ ñịnh của ghép giác mạc, phổ biến rộng rãi kỹ thuật ghép. Nhờ các tiến bộ trong kỹ thuật bảo quản giác mạc, sự phát triển của vi phẫu thu ật, miễn dịch học, ghép giác mạc ñã có những bước phát triển mới, trở thành m ột trong những liệu pháp ñiều trị có hiệu quả một số bệnh lý như sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc [9]. Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một bệnh lý khá phổ biến trong nhãn khoa, ñặc biệt là ở các nước ñang phát triển. ða số các trường hợp VLGM ñược ñiều trị khỏi bằng các thuốc kháng sinh ñặc hiệu với tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, có một số trường hợp bệnh không ñáp ứng với ñiều trị nội khoa, giác m ạc loét sâu, rộng, dẫn ñến thủng giác mạc. Với những trường h ợp VLGM này, phẫu thuật ghép giác mạc sẽ thay thế phần giác mạc bị nhiễm trùng bằng giác mạc lành (của người cho), góp phần loại trừ nhiễm trùng, b ảo tồn nhãn cầu và phục hồi một phần thị lực cho bệnh nhân [7, 19]. 2. ðại cương về ghép giác mạc Ghép giác mạc là phẫu thuật thay thế phần giác mạc bệnh lý của mắt bằng tổ chức giác mạc lành. Giác mạc ghép thường ñược lấy từ mắt tử thi hoặc từ những mắt phải bỏ nhãn cầu nhưng giác mạc còn tốt. 2.1. Phân loại ghép giác mạc 2.1.1. Theo ngu ồn gốc mảnh ghép [2]: D ựa trên mối quan hệ di truyền giữa người cho và người nhận, ghép giác mạc (và ghép mô tạng nói chung) ñược phân thành 4 loại: - Ghép khác loài (xenograft): là ghép giác m ạc ñược trao ñổi giữa hai cơ thể thuộc hai loài khác nhau. Loại ghép này ñã ñi vào lịch sử ghép giác mạc (các tác giả ñã lấy giác mạc lợn ñể ghép cho người). - Ghép khác gen cùng loài (allograft): Giác m ạc ghép ñược lấy từ giác mạc c ủa người này (thường lấy từ tử thi), ghép cho người khác. Loại ghép này chi ếm ña số trong các trường hợp ghép giác mạc. - Ghép cùng gen (synograft) là tr ường hợp ghép trao ñổi giác mạc giữa hai c ơ thể hoàn toàn giống nhau về mặt di truyền (ví dụ anh em sinh ñôi cùng trứng). Trên thực tế, loại ghép giác mạc này hầu như không gặp. - Ghép giác mạc tự thân (autograft): trong một số ít trường hợp, lấy giác m ạc của một mắt ñã mất chức năng nhưng giác mạc còn tốt (như trong tr ường hợp teo gai thị), ghép cho mắt bên kia bị bệnh giác mạc của chính b ệnh nhân ñó hoặc ghép chuyển vị trí tổn thương trên giác mạc cùng một mắt (ghép xoay).

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHUYÊN ðỀ TIẾN SỸ Y HỌC

PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC

ðIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NẶNG

Hà Nội - 2007

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHUYÊN ðỀ

PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC

ðIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NẶNG

Thuộc ñề tài luận án Tiến sỹ Y học:

“Nghiên cứu ñiều trị viêm loét giác mạc nặng bằng phẫu thuật ghép giác mạc”

MỤC LỤC

1 Mở ñầu 3

2 ðại cương về ghép giác mạc 4

2.1 Phân loại ghép giác mạc 4

2.1.1 Theo nguồn gốc mảnh ghép 4

2.1.2 Theo mục ñích ghép 5

2.1.3 Phân loại theo kỹ thuật ghép 7

2.2 Kết quả ghép giác mạc 9

3 Ghép giác mạc ñiều trị VLGM nhiễm trùng nặng 10

3.1 Chỉ ñịnh: 12

3.2 Kỹ thuật ghép 13

3.3 ðiều trị sau ghép giác mạc 16

3.4 Kết quả ghép giác mạc ñiều trị 18

3.5 Biến chứng của phẫu thuật ghép giác mạc ñiều trị 20

3.5.1 Biến chứng trong mổ 21

3.5.2 Biến chứng sau mổ 24

4 Kết luận 33

PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC ðIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NẶNG

1 Mở ñầu

Ghép giác mạc là phẫu thuật ghép ñược thực hiện nhiều nhất và có tỷ lệ thành công cao nhất trong các phẫu thuật ghép mô, tạng Himly ñược coi là người ñầu tiên ñề xuất ghép giác mạc vào năm 1813, sau ñó Reisinger ñã thực hiện phẫu thuật ghép giác mạc thực nghiệm ñầu tiên trên thỏ Trải qua một thời gian dài, ghép giác mạc ñã ñược tiến hành trên ñộng vật, sau ñó trên bệnh nhân Các tác giả ñã không ngừng cải tiến kỹ thuật ghép, dụng cụ dùng trong phẫu thuật Phải ñến những năm 60 của thế kỉ XX, kỹ thuật ghép giác mạc mới ñược hoàn thiện một cách cơ bản Các tác giả ñã ñưa ra chỉ ñịnh, chống chỉ ñịnh của ghép giác mạc, phổ biến rộng rãi kỹ thuật ghép Nhờ các tiến bộ trong kỹ thuật bảo quản giác mạc, sự phát triển của vi phẫu thuật, miễn dịch học, ghép giác mạc ñã có những bước phát triển mới, trở thành một trong những liệu pháp ñiều trị có hiệu quả một số bệnh lý như sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc [9]

Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một bệnh lý khá phổ biến trong nhãn khoa, ñặc biệt là ở các nước ñang phát triển ða số các trường hợp VLGM ñược ñiều trị khỏi bằng các thuốc kháng sinh ñặc hiệu với tác nhân gây bệnh Tuy nhiên, có một số trường hợp bệnh không ñáp ứng với ñiều trị nội khoa, giác mạc loét sâu, rộng, dẫn ñến thủng giác mạc Với những trường hợp VLGM này, phẫu thuật ghép giác mạc sẽ thay thế phần giác mạc bị nhiễm trùng bằng giác mạc lành (của người cho), góp phần loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhãn cầu và phục hồi một phần thị lực cho bệnh nhân [7, 19]

2 ðại cương về ghép giác mạc

Ghép giác mạc là phẫu thuật thay thế phần giác mạc bệnh lý của mắt bằng tổ chức giác mạc lành Giác mạc ghép thường ñược lấy từ mắt tử thi hoặc từ những mắt phải bỏ nhãn cầu nhưng giác mạc còn tốt

2.1 Phân loại ghép giác mạc

2.1.1 Theo nguồn gốc mảnh ghép [2]:

Dựa trên mối quan hệ di truyền giữa người cho và người nhận, ghép giác mạc (và ghép mô tạng nói chung) ñược phân thành 4 loại:

thể thuộc hai loài khác nhau Loại ghép này ñã ñi vào lịch sử ghép giác mạc (các tác giả ñã lấy giác mạc lợn ñể ghép cho người)

của người này (thường lấy từ tử thi), ghép cho người khác Loại ghép này chiếm ña số trong các trường hợp ghép giác mạc

cơ thể hoàn toàn giống nhau về mặt di truyền (ví dụ anh em sinh ñôi cùng trứng) Trên thực tế, loại ghép giác mạc này hầu như không gặp

mạc của một mắt ñã mất chức năng nhưng giác mạc còn tốt (như trong trường hợp teo gai thị), ghép cho mắt bên kia bị bệnh giác mạc của chính bệnh nhân ñó hoặc ghép chuyển vị trí tổn thương trên giác mạc cùng một mắt (ghép xoay)

2.1.2 Theo mục ñích ghép:

Ghép giác mạc ñược tiến hành với nhiều mục ñích khác nhau, trong

ñó chủ yếu là ñể cải thiện thị lực Chỉ ñịnh ghép giác mạc ñược phân làm bốn nhóm chủ yếu là ghép quang học, ghép tái tạo cấu trúc nhãn cầu, ghép ñiều trị và ghép thẩm mỹ [16]

Ghép quang học (Optical Keratoplasty) :

Ghép quang học là ghép nhằm cải thiện thị lực cho bệnh nhân, không nhằm mục tiêu giải quyết về giải phẫu ðây là chỉ ñịnh thường gặp nhất của ghép giác mạc xuyên và chiếm tới 90% số ca ghép giác mạc trên thế giới Chỉ ñịnh thường gặp nhất của ghép giác mạc quang học là bệnh giác mạc bọng không có thể thủy tinh hoặc có thể thủy tinh nhân tạo, sẹo ñục giác mạc do các nguyên nhân như viêm loét giác mạc nhiễm trùng, chấn thương, ghép thất bại, loạn dưỡng nội mô hoặc nhu mô giác mạc, ñục giác mạc bẩm sinh Do số lượng mổ ñặt thể thủy tinh nhân tạo ngày càng tăng, số ca bệnh giác mạc bọng có thể thủy tinh nhân tạo cũng tăng lên ñáng kể, trở thành chỉ ñịnh chủ yếu của ghép giác mạc quang học, mà trước ñó chỉ ñịnh chủ yếu là ghép lại, bệnh giác mạc hình chóp

Trong khi bệnh giác mạc hình chóp, bệnh giác mạc bọng có thể thủy tinh nhân tạo, loạn dưỡng Fuchs là chỉ ñịnh thường gặp nhất ở các nước phát triển thì tại các nước ñang phát triển, chỉ ñịnh ghép quang học chủ yếu lại là sẹo giác mạc do hậu quả của nhiễm trùng tại giác mạc, chấn thương, suy dinh dưỡng

Ghép tái tạo cấu trúc nhãn cầu (Tectonic, Reconstructive Keratoplasty):

Mục tiêu cơ bản của nhóm chỉ ñịnh này là tái tạo lại các thay ñổi về cấu trúc giác mạc Mặc dù phục hồi thị lực cũng là một mục tiêu kèm theo,

nhưng tái tạo cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu mới là mục tiêu chủ yếu của loại ghép này Phẫu thuật ñược chỉ ñịnh khi giác mạc mỏng, giãn gặp trong các trường hợp thủng giác mạc, mất tổ chức, bệnh giác mạc hình chóp giai ñoạn muộn, keratoglobus, nhuyễn giác mạc trong các bệnh tự miễn, dò giác mạc, chấn thương làm mất tổ chức giác mạc Ngoài tác dụng tái tạo cấu trúc giác mạc, ghép cũng góp phần làm cải thiện chức năng thị giác cho bệnh nhân

Ghép giác mạc ñiều trị (Therapeutic Keratoplasty):

Ghép giác mạc ñiều trị ñược chỉ ñịnh cho các trường hợp viêm loét giác mạc nhiễm trùng ñể nhằm loại trừ các tác nhân vi sinh vật gây bệnh không ñáp ứng với các thuốc kháng sinh ñặc hiệu Ghép thường ñược chỉ ñịnh trong các trường hợp viêm loét giác mạc do nấm hoặc Acanthamoeba Ghép giác mạc lấy bỏ phần tổ chức ñang có chứa tác nhân gây bệnh, thay thế bằng giác mạc lành Ngoài tác dụng bảo tồn nhãn cầu, ghép cũng có tác dụng làm cải thiện ñộ trong của giác mạc và nhờ vậy, thị lực ñược cải thiện

Ghép giác mạc ñiều trị còn ñược chỉ ñịnh trong các trường hợp phù,

có các lắng ñọng khác trên giác mạc, bệnh giác mạc bọng vì ghép sẽ làm giảm ñáng kể mức ñộ ñau trong bệnh lý này

Ghép ñiều trị chỉ ñược tiến hành như lựa chọn cuối cùng, khi tất cả các biện pháp ñiều trị khác thất bại Do vậy, nếu có thể, cần phải thử tất cả các biện pháp ñiều trị khác trước khi tiến hành ghép như dùng vạt kết mạc, màng ối ñể ñiều trị loét không lành, dùng keo dán, kính tiếp xúc mềm ñiều trị các trường hợp loét thủng nhỏ…

Ghép thẩm mỹ:

Mục tiêu chủ yếu của các trường hợp ghép này là tái tạo lại hình ảnh giác mạc bình thường, không ñem lại sự cải thiện nào về thị lực Ghép ñược chỉ ñịnh trong các trường hợp sẹo, hoặc có lắng ñọng trên giác mạc Tuy nhiên, không thể ñảm bảo chắc chắn rằng mảnh ghép sẽ trong ở tất cả các trường hợp và bệnh nhân cũng phải ñiều trị kéo dài như trong ghép quang học ñể chống thải ghép Ngày nay, với sự phát triển của kính tiếp xúc mềm

có màu, công nghệ làm mắt giả, thì các trường hợp ghép thẩm mỹ ngày càng

Sơ ñồ ghép giác mạc lớp Ghép giác mạc xuyên là ghép thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc Thông thường, ñường kính của giác mạc ghép lớn hơn ñường kính của lỗ khoan trên giác mạc bệnh nhân 0,5mm Ghép giác mạc xuyên ñược chỉ ñịnh

cho các trường hợp giảm thị lực do giác mạc ñục, giác mạc có ñộ cong bất thường, ñiều trị giác mạc mỏng hoặc thủng, lấy bỏ tổ chức giác mạc nhiễm trùng hoặc vì lý do thẩm mỹ

Sơ ñồ ghép giác mạc xuyên Trong các trường hợp ghép có ñường kính lớn, ghép giác mạc xuyên

có thể có nhiều biến chứng do mở nhãn cầu rộng, mống mắt dễ kẹt vào mép ghép, dính mống mắt và gây tăng nhãn áp thứ phát Các tác giả ñã cải biên cách tạo nền ghép, ghép theo kiểu hình nấm, ghép nông-xuyên ðiểm cơ bản trong kỹ thuật ghép này là nền ghép ñược tạo theo hình bậc thang rộng khoảng 0,5-1mm Ghép nông-xuyên thường ñược chỉ ñịnh cho các trường hợp ghép có ñường kính lớn hơn 9mm [1]

Sơ ñồ ghép giác mạc nông-xuyên

2.2 Kết quả ghép giác mạc [16]:

Khái niệm thành công của phẫu thuật ghép giác mạc phụ thuộc vào từng chỉ ñịnh ghép Nếu như trong nhóm ghép ñiều trị, mục tiêu của ghép là tái tạo cấu trúc nhãn cầu, loại trừ nhiễm trùng, thì sau mổ, phẫu thuật thành công nghĩa là bảo tồn ñược nhãn cầu Trái lại, trong nhóm ghép quang học, sau mổ thị lực ñược cải thiện hơn so với trước thì mới coi là thành công Tiêu chuẩn thành công của phẫu thuật ghép là giác mạc trong, thị lực cải thiện 1 hoặc 2 dòng trên bảng Snellen Sau ghép giác mạc 4-8 tháng, thị lực mắt ghép mới phục hồi ở mức tối ña Trong khoảng thời gian này, trong một

số trường hợp, thị lực có thể kém hơn so với trước phẫu thuật Kết quả ghép giác mạc xuyên phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, trong ñó chỉ ñịnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất Có một số chỉ ñịnh phẫu thuật có tiên lượng tốt hơn Nhìn chung, tiên lượng kết quả ghép giác mạc ñược chia thành 4 nhóm như sau [16]:

Nhóm 1: Tiên lượng rất tốt:

Nhóm này bao gồm các trường hợp có bệnh lý ở trung tâm giác mạc

mà phần ngoại vi vẫn bình thường Giải phẫu vùng rìa, cảm giác giác mạc, cũng như phim nước mắt hoàn toàn bình thường như trong bệnh giác mạc hình chóp, loạn dưỡng giác mạc lưới hoặc hạt, loạn dưỡng Fuchs trung tâm, các trường hợp sẹo giác mạc cũ Tiên lượng kết quả nhóm này rất tốt, với tỷ

lệ thành công trên 90% Kết quả ghép tốt nhất trên nhóm bệnh nhân bệnh giác mạc hình chóp

có thể thủy tinh nhân tạo, loạn dưỡng Fuchs lan tỏa, viêm giác mạc herpes

cũ, hội chứng nội mô giác mạc mống mắt, loạn dưỡng giác mạc ñốm Tiên lượng kết quả nhóm này tốt, với tỷ lệ thành công từ 80%-90%

Nhóm 3: Tiên lượng trung bình:

Giác mạc trong nhóm này có ñặc ñiểm chung là rất dày, tổn thương lan rộng ñến gần rìa như trong keratoglobus, thoái hóa vùng rìa, loạn dưỡng nội mô di truyền, ghép giác mạc ở trẻ nhỏ, các trường hợp bỏng mắt, khô mắt nhẹ Nhóm này còn bao gồm các bệnh viêm hoặc nhiễm trùng ở giai ñoạn hoạt tính, thủng giác mạc, giãn giác mạc chu biên, viêm loét giác mạc

do vi khuẩn, nấm, virus Tiên lượng tỷ lệ thành công của nhóm này từ 80%

50%-Nhóm 4: Tiên lượng xấu

Trong nhóm này, mắt không có tế bào nguồn hoặc có sự bất thường của tế bào biểu mô Những mắt này có nhiều xơ mạch giác mạc, thiếu máu kết mạc, biến ñổi tiền phòng, mất cảm giác mạc Các bệnh lý trong nhóm này gồm các trường hợp bỏng nặng, hội chứng Steven Johnson, glocom bẩm sinh, các bệnh hở mi do liệt thần kinh, ghép thất bại nhiều lần… Tiên lượng thành công trong nhóm bệnh này rất thấp, dưới 50% Ghép giác mạc xuyên không phải là chỉ ñịnh tốt trong nhóm này nhưng nhiều khi vẫn phải phẫu thuật vì bệnh nhân bị bệnh cả hai mắt hoặc chỉ có duy nhất một mắt

3 Ghép giác mạc ñiều trị VLGM nhiễm trùng nặng

Mặc dù có những tiến bộ vượt bậc trong việc chế tạo ra các kháng sinh nhưng việc ñiều trị VLGM nhiễm trùng vẫn còn gặp nhiều khó khăn Nhiều trường hợp tác nhân gây bệnh không chịu sự tác ñộng của kháng sinh, làm cho quá trình nhiễm trùng tiến triển nặng hơn, thậm chí có thể lan rộng vào

nội nhãn Quá trình loét dẫn ñến hoại tử, tiêu giác mạc, làm mất sự liên tục của nhãn cầu, gây thoát tổ chức nội nhãn

Viêm, nhiễm trùng thường là chống chỉ ñịnh của các phẫu thuật ghép mô tạng nói chung, ghép giác mạc nói riêng Tuy nhiên, trong những trường hợp ñặc biệt, ñể bảo tồn nhãn cầu nên mặc dù có viêm, nhiễm trùng, nguy cơ thất bại cao nhưng vẫn phải tiến hành ghép[7] Thuật ngữ “ghép giác mạc nóng” (keratoplasty à chaud) do Franceschetti và Doret ñưa ra năm 1950 ñể mô tả các trường hợp ghép giác mạc ở giai ñoạn còn viêm cấp tính, chủ yếu nhằm mục ñích bảo tồn nhãn cầu [TDT 5] Tỷ lệ phẫu thuật ghép giác mạc ñiều trị VLGM trong tổng số các ca ghép giác mạc thay ñổi theo từng tác giả, theo thời ñiểm thông kê và ở từng nước Nhìn chung, tỷ lệ ghép ñiều trị VLGM chiếm khoảng 6,3-29,8% trong tổng số các ca ghép giác mạc [3, 10, 13] Ghép giác mạc ñiều trị có thể can thiệp mạnh mẽ vào quá trình nhiễm trùng bằng cách loại bỏ tối ña số lượng các tác nhân gây bệnh tới mức có thể ñiều trị ñược bằng các thuốc kháng sinh/chống viêm hoặc hệ miễn dịch của

cơ thể có thể tự loại trừ chúng ñược Trong phẫu thuật này, phần giác mạc

bị viêm, nhiễm trùng ñược lấy ñi và thay thế bằng phần giác mạc lành

Ghép giác mạc ñiều trị là phẫu thuật ghép nhằm mục tiêu:

ñiều trị nội khoa

Thông thường, phẫu thuật ghép giác mạc ñiều trị ñược tiến hành nhằm cả hai mục tiêu này, như trong trường hợp ñiều trị các trường hợp viêm loét giác mạc nhiễm trùng, không ñáp ứng với ñiều trị nội khoa, kèm theo có thủng giác mạc Ghép giác mạc ñiều trị thường là phẫu thuật cấp cứu nhằm bảo tồn nhãn cầu Vì vậy, khác với ghép quang học, mục tiêu chính là phục

hồi thị lực cho bệnh nhân, còn trong ghép ñiều trị, ñây là mục tiêu thứ yếu Thị lực chỉ phục hồi ñược trong một số trường hợp mà thôi [7]

3.1 Chỉ ñịnh [19]:

Ghép giác mạc ñiều trị VLGM nhiễm khuẩn ñược chỉ ñịnh khi:

Viêm loét giác mạc do vi khuẩn: nhờ có các kháng sinh ngày càng mạnh

và ñặc hiệu ñối với vi khuẩn, nên chỉ ñịnh ghép ñiều trị ñối với VLGM do vi khuẩn ngày càng ít hơn Tuy nhiên, nếu ñiều trị chậm hoặc không ñúng cách, nhiễm trùng có thể tiến triển nặng hơn, gây thủng giác mạc Một số loại vi khuẩn có ñộc tính mạnh, tiết ra men collagenase làm phân hủy collagen như trực khuẩn mủ xanh (pseudomonas aeruginosa) có thể làm giác mạc thủng rất nhanh Tỷ lệ VLGM cần phải ñiều trị bằng ghép giác mạc dao

ñộng từ 3-6% [19]

Viêm loét giác mạc do nấm: việc sử dụng các kháng sinh chống nấm

tại mắt ñã làm giảm ñáng kể số mắt VLGM do nấm cần phải ñiều trị bằng ghép giác mạc, ñồng thời cũng làm cải thiện tiên lượng về kết quả giải phẫu

và chức năng sau ghép Tuy nhiên ở một số nơi, tỷ lệ VLGM do nấm ngày càng tăng, làm cho gánh nặng ñối với ghép giác mạc ñiều trị cũng tăng theo

Tỷ lệ mắt loét giác mạc do nấm cần ñiều trị bằng ghép giác mạc dao ñộng từ

18% - 29% [19, 20]

Viêm loét giác mạc do herpes: Ghép giác mạc ñược chỉ ñịnh khi có

tổn thương nhu mô nặng, gây loét rộng hoặc thủng Ghép cũng có thể ñược chỉ ñịnh trong các trường hợp thủng giác mạc thứ phát sau tổn thương biểu

mô kéo dài mà không có hoặc rất ít viêm ở nhu mô Tuy nhiên, nguy cơ thất

bại ghép ở nhĩm này là khá cao Tỷ lệ viêm tái phát cĩ thể lên tới 44%, tỷ lệ

giác mạc trong thấp, khoảng 36% [11; 12]

Viêm loét giác mạc do Acanthamoeba: Vai trị của điều trị nội khoa và

điều trị phẫu thuật trong loét giác mạc do Acanthamoeba vẫn cịn được tranh luận Nếu được chẩn đốn và điều trị sớm, loét giác mạc do Acanthamoeba

cĩ thể được điều trị khỏi bằng thuốc Tuy nhiên, điều trị sớm bằng ghép giác mạc cĩ tác dụng hạn chế nhiễm trùng, giảm nguy cơ Acanthamoeba xâm nhập sâu hơn vào củng mạc Ficker thấy tỷ lệ mảnh ghép sống ở mắt loét do Acanthamoeba thấp, tỷ lệ tái phát tới hơn 50% [8]

3.2 Kỹ thuật ghép:

Lựa chọn kỹ thuật ghép:

Trong VLGM nặng, đa số các trường hợp tổn thương ăn sâu hết bề dày giác mạc, làm thủng giác mạc, xẹp tiền phịng Vì vậy, đa số các trường hợp ghép giác mạc điều trị đều phải làm ghép xuyên, thay thế tồn bộ chiều dày giác mạc tổn thương bằng giác mạc lành Tuy nhiên, với những trường hợp tổn thương giác mạc rộng nhưng khơng ăn sâu hết bề dày giác mạc, cĩ tác giả đã ghép giác mạc lớp để điều trị

Malik và Singh điều trị 36 mắt loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh bằng hai phẫu thuật ghép lớp và ghép xuyên Tất cả các mắt ghép lớp đều bị nhiễm trùng tái phát, 1 mắt phải bỏ nhãn cầu Trong khi đĩ, ở nhĩm ghép xuyên, chỉ cĩ 4 trong tổng số 28 mắt ghép bị nhiễm trùng tái phát Tác giả cho rằng, ghép xuyên cĩ hiệu quả hơn so với ghép lớp trong việc loại trừ nhiễm trùng [18] Cùng với quan điểm này, Foster khuyến cáo khơng nên phẫu thuật ghép lớp trong ghép giác mạc điều trị các trường hợp VLGM nhiễm trùng, nhất là trường hợp loét giác mạc do nấm vì nguy cơ tái phát rất cao [TDT 4]

Killingsworth và cs nhận thấy, ghép xuyên loại trừ ñược nhiễm trùng trên 100% số mắt ñược ghép [11] Ghép giác mạc xuyên cho 108 mắt bị loét giác mạc do nấm, Xie thấy không có mắt nào bị nhiễm nấm tái phát và hơn 80% số mắt có giác mạc trong, thị lực ñạt từ 2/10 trở lên [23] Với phẫu thuật ghép lớp, Xie chỉ thành công trong 93% số mắt (51/55 mắt loét giác mạc do nấm) Tác giả cho rằng mặc dù ghép lớp không loại trừ hết nấm như ghép xuyên, nhưng khi giác mạc của người cho không tốt, bị tổn hại nội mô nhiều thì vẫn có thể sử dụng ñể ghép lớp nhằm bảo tồn nhãn cầu cho bệnh nhân [24]

ðặc ñiểm kỹ thuật ghép giác mạc xuyên ñiều trị VLGM:

- Vô cảm:

Có thể mổ ghép giác mạc bằng gây tê tại mắt hoặc mê toàn thân Tùy theo tình trạng hợp tác, tuổi bệnh nhân, bệnh lý tại mắt mà lựa chọn hình thức vô cảm phù hợp Gây mê thường ñược chỉ ñịnh cho ghép ở trẻ em, hoặc những bệnh nhân kém hợp tác Các ñối tượng còn lại thường ñược mổ gây

tê Vô cảm tốt là một trong những yếu tố quyết ñịnh thành công của phẫu thuật ghép giác mạc [21]

Với ghép giác mạc ñiều trị VLGM nặng, do giác mạc bị viêm kéo dài nên khả năng tê sẽ kém hơn những mắt bình thường Hơn nữa, trong trường hợp thủng giác mạc, việc gây tê tại mắt lại càng khó khăn hơn Nếu tiêm nhiều

có thể gây tăng áp lực, làm cho tổ chức nội nhãn thoát ra ngoài qua lỗ thủng giác mạc Khi gây tê, cần phải tiêm tê cơ vòng cung mi trước, ñảm bảo bệnh nhân không nhắm chặt mắt, khi tiêm tê cạnh nhãn cầu, tránh phòi tổ chức nội nhãn Trong trường hợp cần thiết, nên gây mê ñể ñảm bảo an toàn tại mắt cho bệnh nhân [22]

- Chuẩn bị mảnh ghép:

Tiêu chuẩn lựa chọn giác mạc ñể ghép ñiều trị cũng tương tự như trong ghép giác mạc xuyên nói chung Tuy nhiên, do hầu hết các trường hợp ghép ñiều trị thường là cấp cứu nên thường không có nhiều cơ hội ñể lựa chọn giác mạc ghép Chất lượng giác mạc ghép có thể không tốt như giác mạc dùng trong ghép quang học Giác mạc của người cho cao tuổi, thời gian bảo quản lâu, số lượng tế bào nội mô ít, mà không dùng ñược cho ghép quang học thì vẫn có thể dùng ñể ghép ñiều trị Trong một số trường hợp, nếu không có giác mạc tốt thì có thể phải dùng cả giác mạc ñông lạnh, giác mạc bảo quản trong glycerin, thậm chí cả củng mạc ñể ghép bảo tồn mắt cho bệnh nhân Nếu diện ghép nhỏ, nằm ngoài trục quang học thì vấn ñề chất lượng mảnh ghép lại càng ít quan trọng vì nó không ảnh hưởng gì ñến trục thị giác Khi ghép ở trung tâm, nếu có mảnh ghép tốt thì thị lực sẽ ñược cải thiện nhiều hơn [4, 7]

Mảnh ghép ñược lấy bằng khoan có ñường kính lớn hơn khoan tạo nền ghép 0,5mm Có thể khoan lấy mảnh ghép từ phía nội mô nếu giác mạc người cho ñã ñược cắt khỏi nhãn cầu Trong trường hợp lấy giác mạc từ nhãn cầu, sẽ khoan từ phía biểu mô Khi khoan cần hết sức chú ý, tránh làm tổn thương tế bào nội mô [21]

- Khâu mảnh ghép:

Sau khi chuẩn bị xong mảnh ghép và nền ghép, bơm chất nhầy vào tiền phòng người nhận ñể ñặt mảnh ghép vào nền ghép Chất nhầy giúp cho duy trì cấu trúc hình vòm của giác mạc, bảo vệ nội mô của mảnh ghép

Khâu mảnh ghép bằng chỉ nylon 10-0 Mũi khâu ñầu tiên ñược ñặt ở vị trí 12h ðây là mũi khâu khó nhất vì lúc này mảnh ghép chưa ñược cố ñịnh

Nếu khâu không cẩn thận sẽ làm tổn hại ñến tế bào nội mô, ảnh hưởng xấu ñến ñộ trong của mảnh ghép sau này Mũi khâu thứ 2 ñặt phía ñối diện, ở 6h ðây là mũi khâu quan trọng vì nó quyết ñịnh sự cân xứng của mảnh ghép ñối với nền ghép Nếu ñặt mũi khâu không ñúng sẽ làm ảnh hưởng ñến quá trình liền mép ghép, chậm biểu mô hóa, gây loạn thị nặng sau mổ [21] Trong ghép ñiều trị, mặc dù ñã lấy hết phần giác mạc tổn thương nhưng phần giác mạc còn lại vẫn có thể phù nề Khi khâu, cần dùng mũi khâu rời vì

sẽ ñảm bảo chắc chắn hơn (không nên khâu vắt) Nên ñặt mũi khâu xa hơn

về phía giác mạc nền ghép vì có thể có hiện tượng “cắt bơ”, do giác mạc chủ

bị tổn thương Khâu rời cho phép có thể cắt chỉ sớm khi có viêm nhiễm, tân mạch, lỏng chỉ hoặc nhiễm trùng tái phát ðầu chỉ ñược giấu vào trong nhu

mô ñể tránh gây kích thích, tạo tân mạch sau mổ [21]

- Tái tạo tiền phòng:

Sau khi khâu cố ñịnh giác mạc bằng 8 mũi khâu, cần tái tạo tiền phòng bằng chất nhầy hoặc dung dịch ñẳng trương, hoặc hơi ñể duy trì áp lực nội nhãn Tái tạo tiền phòng góp phần bảo vệ tế bào nội mô, tạo áp lực ñể khâu

dễ dàng hơn ðể ñảm bảo tiền phòng tái tạo tốt, trước khi kết thúc phẫu thuật, dùng chất nhuộm fluorescein ñể ñảm bảo mép ghép kín hoàn toàn,

3.3 ðiều trị sau ghép giác mạc:

Sau khi ghép giác mạc ñiều trị, bệnh nhân cần ñược tiếp tục ñiều trị tại mắt và toàn thân bằng kháng sinh ñặc hiệu ñối với vi sinh vật gây bệnh Cho

dù nguyên nhân gây bệnh là gì thì cũng nên dùng thêm kháng sinh ñể tránh bội nhiễm Nên chọn các kháng sinh có phổ rộng, không ñộc ñể không ảnh hưởng tới quá trình liền biểu mô; kháng sinh có khả năng thấm tốt vào giác

mạc và tiền phòng, dịch kính ñể có thể ñạt ñược nồng ñộ trên mức nồng ñộ

ức chế tối thiểu ñối với ña số các loại vi khuẩn Có thể sử dụng nhóm fluoroquinolone thế hệ 3 tại mắt và toàn thân ðiều trị sau mổ không kém phần quan trọng so với phẫu thuật Có một số nguyên tắc cơ bản như sau:

- Loại trừ các nhiễm trùng hiện tại và chống nhiễm trùng tái phát:

Thông thường, ghép giác mạc ñiều trị chính là quá trình ñiều trị nhiễm trùng bằng phẫu thuật Tuy nhiên, cần phải tiếp tục ñiều trị chống nhiễm trùng bằng nội khoa ít nhất cho ñến khi biểu mô giác mạc ghép lành hoàn toàn Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng bao sau mà có thể quyết ñịnh dùng kháng sinh toàn thân hay không Thời gian ñiều trị phụ thuộc vào mức

ñộ nhiễm trùng và ñộc tính của tác nhân gây bệnh Nấm và Acanthamoeba là các tác nhân ít chịu tác dụng của kháng sinh nhất nên cần ñiều trị kéo dài ñể tránh tái phát Thời gian ñiều trị này có thể kéo dài vài tháng

- Thúc ñẩy quá trình biểu mô hóa và liền vết thương:

Tránh ñiều trị tại chỗ kéo dài bằng các thuốc gây ñộc như Amphotericin

B, thuốc chống virus, kháng sinh ñậm ñặc Thuốc chống virus toàn thân có hiệu quả và tránh ñược các tác dụng phụ hơn so với các thuốc dùng tại mắt Khi có tổn thương biểu mô giác mạc, nên dùng các thuốc, nước mắt nhân tạo không có chất bảo quản Nếu không có tác dụng, có thể khâu cò mi tạm thời

ñể biểu mô có thể liền ñược

- Kiểm soát quá trình viêm bằng corticosteroid:

Việc sử dụng corticosteroid nhỏ mắt trong ghép giác mạc ñiều trị các trường hợp VLGM nhiễm trùng vẫn còn nhiều tranh luận Hầu hết các vi khuẩn gây nhiễm trùng giác mạc ñều ñáp ứng với kháng sinh Nhờ vậy, việc

sử dụng corticosteroid ñồng thời với kháng sinh sẽ có tác dụng ñiều trị viêm

Trong ghép giác mạc ñiều trị VLGM do herpes, dùng corticosteroid cùng với chống virus toàn thân hoặc tại mắt cũng không làm tăng nguy cơ ñáng kể ñối với giác mạc Sở dĩ có sự tranh luận vì trong ghép giác mạc ñiều trị, thường các tác nhân gây bệnh không ñáp ứng tốt với các thuốc ñiều trị, như trường hợp loét do nấm hoặc Acanthamoeba Khi có bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng tái phát nào thì cũng cần ngừng corticosteroid ngay Tuy nhiên, khi mắt ñược ñiều trị tích cực và cắt hết phần tổ chức nhiễm trùng thì có thể sử dụng corticosteroid mà không gây ra các biến chứng nghiêm trọng

- ðiều chỉnh nhãn áp:

Sau mổ, cần theo dõi chặt nhãn áp Trong ghép xuyên vì mục ñích quang học, tăng nhãn áp gặp trong khoảng 50% các trường hợp Trong ghép ñiều trị, bệnh nhân có thể có dính trước, viêm mống mắt, viêm vùng bè làm cho nhãn áp tăng cao, tỷ lệ tăng nhãn áp có thể cao hơn Dùng các thuốc giãn ñồng tử ñể làm liệt thể mi, chống nghẽn ñồng tử, giảm dính trước ở chu biên, góp phần giảm nguy cơ tăng nhãn áp Cần phải ñiều trị nội khoa và ngoại khoa tích cực ñể kiểm soát nhãn áp sau ghép ñiều trị

3.4 Kết quả ghép giác mạc ñiều trị:

Mục tiêu chính của ghép giác mạc ñiều trị là loại trừ nhiễm trùng, bảo vệ

sự toàn vẹn của nhãn cầu, phục hồi thị lực là mục tiêu thứ yếu Các chỉ số ñể ñánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc ñiều trị bao gồm: