Giải phẫu gan và ứng dụng trong cắt lớp vi tính

I. GIẢI PHẪU HỌC GAN 1. Vị trí và đối chiếu Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô duới hoành phải và phần lớn ô thuợng vị, nằm sát ngay bên duới co hoành phải (ngoại trừ trong truờng hợp đảo nguợc phủ tạng), mạng suờn P phủ gần hết gan P và một phần gan T. 2. Kích thuớc và trọng luợng Gan nặng khoảng 1400 g -1800 g ở nam giới, 1200 g- 1400 g ở nữ giới. . ðuờng kính ngang lớn nhất của gan khoảng từ 20-22 cm, chiều cao lớn nhất (ở phần sát bờ bên P) khoảng 15-17 cm, bề dày của phần tuong ứng cực trên thận P là khoảng 10-12 cm. 3. Hình thể ngoài và liên quan Nhìn bên ngoài thì gan có mầu đỏ nâu tron bóng; nắn có mật độ chắc, nhung dễ lún, dễ bị nghiền nát và dễ vỡ. Hình dạng gan thay đổi ít nhiều theo thể tạng, nhìn chung thì gan có dạng hình nêm mà phần nhọn của hình nêm tuong ứng với bờ truớc và bên T của gan. 3.1. Mặt trên (mặt hoành) Hình 1.1: Vị trí và diện đối chiếu của gan (hình từ sách GP GS Nguyễn Quang Quyền) Mặt trên áp sát ngay duới co hoành và có dạng hình vòm với phần cong lồi huớng lên trên, sang phải và ra sau; mặt trên gan đuợc chia ra 4 phần : + Phần trên tuong đối phẳng, áp sát một phần duới vòm hoành nhờ vào dây chằng liềm, qua co hoành phần trên gan liên quan với đáy phổi P, màng tim và màng phổi và đáy phổi T. + Phần truớc có một diện tiếp xúc với thành bụng truớc, trên bề mặt gan phần 1 truớc có rãnh của dây chằng liềm và rãnh này kéo dài ra phía truớc đến tận bờ duới gan, noi đây dây chằng tròn chạy từ rốn lên và tiếp tục đi vào trong nhu mô gan đến tiếp nối với nhánh trái tinh mạch cửa. + Phần phải của mặt trên gan là phần gan nhìn sang P, đây là vùng mà mặt hoành đối diện với các cung suờn VII đến XI bên P. Phần P cách mạn suờn bởi co hoành, màng phổi và bờ mỏng của đáy phổi P . + Phần sau là phần nhỏ nhất của mặt hoành, có hình tam giác với phần rộng ở bên P và phần hẹp ở bên T, noi đây có vùng trần của gan và thuỳ đuôi. Vùng trần là phần gan tiếp xúc trực tiếp với co hoành không có lá phúc mạc bao phủ, giới hạn trên của vùng trần là lá trên của dây chằng vành, còn giới hạn duới của vùng trần là lá duới của dây chằng vành, lá duới của dây chằng vành này gập lại để tiếp nối với lá phúc mạc thành sau(hình 1.2 và 1.3).

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN GIẢI PHẪU

CHUYÊN ðỀ GIẢI PHẪU BỆNH:

GIẢI PHẪU GAN VÀ ỨNG DỤNG TRONG

CẮT LỚP VI TÍNH

Người thực hiện : Ths, Bs.NGUYỄN PHƯỚC BẢO QUÂN Giáo Viên hướng dẫn : PGS.TS NGUYỄN VĂN HUY

Mã số : 62.72.05.01

Mục Lục

Phần I : Giải phẫu gan 1 Vị trớ và ủối chiếu 1

2 Kớch thước và trọng lượng 1

3 Hỡnh thể ngoài và liờn quan 1

3.1 Mặt trờn ……… 1

3.2 Mặt dưới ……….2

3.3 Bờ gan ………3

4 Cấu trỳc gan 3

4.1 Bao gan 3

4.2 Nhu mụ gan .4

5 Phõn chia thựy gan 5

5.1 Phõn chia thựy gan theo hỡnh thể bờn ngoài 5

5.2 Phõn chia gan thành thành cỏc phần cú cấp mỏu và dẫn lưu mật riờng biệt 5

6 Cỏc thành phần mạch mỏu, ống mật của gan 13

6.1 Tĩnh mạch cửa 13

6.2 ðộng mạch gan 15

6.3 Tĩnh mạch gan 17

6.4 ðường mật 20

Phần II : Giải phẫu gan ứng dụng trong khảo sát cắt lớp vi tính 1 Khảo sỏt hỡnh thỏi gan bằng CLVT 21

2 Khảo sát các cấu trúc mạch máu, đường mật qua CLVT 25

2.1 Hệ thống tĩnh mạch cửa 26

2.2 Hệ thống động mạch gan 27

2.3 Hệ thống tĩnh mạch gan 28

2.4 Hệ thống đường mật 29

3 Phân chia thùy gan 30

3.1 Phân thùy theo quan điểm cổ điển 30

3.2 Phân thùy gan thành cỏc phần cú sự cấp mỏu và dẫn lưu mật riờng biệt 31

I GIẢI PHẪU HỌC GAN

1 Vị trí và ñối chiếu

Gan nằm ở tầng trên mạc treo ñại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải và phần lớn ô thượng vị, nằm sát ngay bên dưới cơ hoành phải (ngoại trừ trong trường hợp ñảo ngược phủ tạng), mạng sườn P phủ gần hết gan P và một phần gan T

2 Kích thước và trọng lượng

Gan nặng khoảng 1400 g -1800 g ở nam giới, 1200 g- 1400 g ở nữ giới

ðường kính ngang lớn nhất của gan khoảng từ 20-22 cm, chiều cao lớn nhất (ở

phần sát bờ bên P) khoảng 15-17 cm, bề dày của phần tương ứng cực trên thận

P là khoảng 10-12 cm

3 Hình thể ngoài và liên quan

Nhìn bên ngoài thì gan có mầu ñỏ nâu trơn bóng; nắn có mật ñộ chắc, nhưng

dễ lún, dễ bị nghiền nát và dễ vỡ Hình dạng gan thay ñổi ít nhiều theo thể tạng, nhìn chung thì gan có dạng hình nêm mà phần nhọn của hình nêm tương ứng với bờ trước và bên T của gan

+ Phần trước có một diện tiếp xúc với thành bụng trước, trên bề mặt gan phần

Hình 1.1: Vị trí và diện ñối chiếu của gan (hình từ sách GP GS Nguyễn Quang Quyền)

trước có rãnh của dây chằng liềm và rãnh này kéo dài ra phía trước ñến tận bờ dưới gan, nơi ñây dây chằng tròn chạy từ rốn lên và tiếp tục ñi vào trong nhu

mô gan ñến tiếp nối với nhánh trái tĩnh mạch cửa

+ Phần phải của mặt trên gan là phần gan nhìn sang P, ñây là vùng mà mặt hoành ñối diện với các cung sườn VII ñến XI bên P Phần P cách mạn sườn bởi

cơ hoành, màng phổi và bờ mỏng của ñáy phổi P

+ Phần sau là phần nhỏ nhất của mặt hoành, có hình tam giác với phần rộng ở bên P và phần hẹp ở bên T, nơi ñây có vùng trần của gan và thuỳ ñuôi Vùng trần là phần gan tiếp xúc trực tiếp với cơ hoành không có lá phúc mạc bao phủ, giới hạn trên của vùng trần là lá trên của dây chằng vành, còn giới hạn dưới của vùng trần là lá dưới của dây chằng vành, lá dưới của dây chằng vành này gập lại

ñể tiếp nối với lá phúc mạc thành sau(hình 1.2 và 1.3)

3.2 Mặt dưới hay còn gọi là mặt tạng

Mặt dưới hướng sang bên trái xuống dưới, ñược gọi là mặt tạng bởi trên mặt này liên quan mật thiết với các tạng như dạ dày, tá tràng, ñại tràng, thượng thận

và thận, thậm chí các tạng này ñể lại các ấn lõm do các tạng tựa vào gan Một

ñặc ñiểm nổi bật ở mặt dưới của gan là sự hiện diện hai rãnh dọc và một rãnh

ngang tạo nên hình chữ H, các rãnh này ñược mô tả như sau:

+ Rãnh dọc P tạo nên bởi giường túi mật ở phía trước và rãnh tĩnh mạch chủ ở phía sau, giữa giường túi mật và rãnh tmcd là mõm ñuôi của thùy ñuôi

+ Rãnh dọc T có hai phần; phần trước là rãnh của dây chằng tròn, ñây là di tích của tĩnh mạch rốn bị tắc lại; phần sau là rãnh của dây chằng tĩnh mạch, là di tích của tĩnh mạch Arantius nối tắt giữa tĩnh mạch rốn qua tĩnh mạch cửa T với tĩnh mạch chủ dưới trong thời kỳ bào thai

Hình 1.2: mặt trên của gan (hình từ [5] )

+ Rãnh ngang là cửa gan -nơi các thành phần của cuống gan ñi vào gan hay ñi

ra khỏi gan, cửa gan nằm lệch về phía sau hơn là phía trước, cửa gan có chiều dài khoảng 5 cm

Các rãnh nêu trên tạo thành hình chữ H, là mốc giải phẫu quan trọng trong phân chia thuỳ gan

Ngoài mốc chữ H ra, nổi bật ở mặt dưới gan còn có các ấn lõm của các tạng

kế cận gan Bên trái của rãnh dọc T thì có ấn lõm của dạ dày tương ứng với mặt trước-trên của dạ dày Phần phía trước rãnh ngang và nằm giữa rãnh dọc T và rãnh dọc P là thùy vuông của gan, thùy vuông liên quan mật thiết với môn vị của dạ dày và phần trên của tá tràng cùng ñại tràng ngang Phía bên P của rãnh dọc P có ba ấn lõm, một ở phía trước và tương ñối nông thì tương ứng với ñại tràng góc gan, một ở phía sau và sâu hơn thì tương ứng với thận và tuyến thượng thận P, cuối cùng là ấn lõm của ñoạn xuống của tá tràng, ấn lõm này nằm giữa ấn lõm của thận và cổ túi mật (hình 1.3)

3.3 Bờ dưới

Mặt trên và mặt dưới của gan hợp thành bờ dưới gan Trên bờ dưới gan có thể nhận ra hai mốc giải phẫu quan trọng, một tương ứng với chỗ ñi vào gan của dây chằng tròn ñó là khuyết của dây chằng tròn, một là khuyết của giường túi mật ñối diện với sụn sườn thứ IX bên P

4 Cấu trúc của gan

Từ nông vào sâu thì nhu mô gan ñược cấu tạo bởi bao gan, nhu mô gan

Lớp thanh mạc bên ngoài thực chất là lá phúc mạc tạng bao phủ bên ngoài

gan, ngoài trừ ở vùng trần và giường túi mật Ở phần trước của mặt hoành thì lá phúc mạc tạng gập lên trên ñể áp sát vào vòm hoành, phần gập lại này tạo nên

dây chằng liềm Khi dây chằng liềm chạy ra ñến phần sau của mặt hoành thì

hai lá của dây chằng liềm lại chẻ ra hai bên và cũng tiếp tục gập lên trên ñể áp

vào vòm hoành, phần gập này tạo nên lá trên của dây chằng vành Về phía mặt

dưới gan, lá phúc mạc phủ mặt dưới gan sẽ gập lên ñể tiếp tục phủ thành sau bụng, phần gập này tạo nên lá dưới của dây chằng vành Hai lá trên và dưới của dây chằng vành khi càng tiến ra phía hai ñầu sau của gan thì chúng càng tiến lại

gần nhau và cuối cùng chập vào nhau ñể tạo nên dây chằng tam giác P và T (hình 1.2)

Lớp xơ là bao xơ nằm giữa lá phúc mạc tạng và nhu mô gan và dính chặt vào hai thành phần này Ở cửa gan, lớp xơ ñi cùng các thành phần mạch và ống mật vào trong nhu mô gan, tạo nên bao xơ quanh ống-mạch

4.2 Nhu mô gan

Cấu tạo nhu mô gan ñược hình thành từ ñơn vị chức năng cơ bản, gọi là tiểu thuỳ gan, có khoảng từ 50.000 ñến 100.000 tiểu thuỳ, kích thước của mỗi tiểu thuỳ khoảng 0,8 –2mm ñường kính, mỗi tiểu thuỳ có hình dạng một khối lục giác, tĩnh mạch gan trung tâm tiểu thùy ñịnh vị ở giữa của khối lục giác, bộ ba tĩnh mạch cửa-ñộng mạch gan- ống mật ñịnh vị ở mỗi góc của lục giác (hay nói cách khác 5 ñến 6 tiểu thuỳ vây quanh một bộ ba tĩnh mạch cửa-ñộng mạch gan- ống mật); các tế bào gan sắp xếp thành từng dảy gồm hai lớp tế bào, các

Hình 1.4: ðơn vị cấu tạo của nhu mô gan

là tiểu thùy gan là khối lục giác với bộ ba cửa ở ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy ở giữa

H×nh tõ [9]

dảy này ñi từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy hướng ra ngoài như hình nan hoa; xen kẽ các dảy tế bào là những xoang mạch (sinusoid) có chức năng như những mao mạch làm nhiệm vụ trao ñổi chất giữa các ống mạch, tế bào gan và mô kẽ

5 Phân chia thuỳ gan

Có hai cách phân chia thùy gan, phân chia theo hình thể bên ngoài và phân

chia gan ra thành các phần có sự cấp máu và dẫn lưu mật riêng biệt

5.1 Phân chia gan theo hình thể bên ngoài

Phân chia gan theo hình thể bên ngoài ñược nêu lên bởi các nhà giải phẫu cổ

ñiển, sự phân chia này dựa vào các mốc giải phẫu bên ngoài như dây chằng liềm

ở mặt hoành gan; các rãnh dọc T, rãnh dọc P, cửa gan ở mặt tạng của gan làm

nên các mốc ranh giới giữa các phần khác nhau của gan gọi là các thùy gan

- Ở mặt hoành thì dây chằng liềm phân chia gan thành thuỳ P và thuỳ T, theo

tỷ lệ về thể tích thì thùy P lớn hơn thùy T nhiều

- Ở mặt tạng thì bên T của rãnh dọc T là thuỳ T; bên P của rãnh dọc P thì thuộc về thùy P; giữa hai rãnh dọc dọc P và rãnh dọc T thì gồm có hai thùy khác ngăn cách nhau bởi cửa gan, thuỳ vuông ở phía trước cửa gan và thuỳ ñuôi ở phía sau của cửa gan (hình 1.3)

5.2 Phân chia gan thành các phần có sự cấp máu và dẫn lưu mật riêng biệt

Sự phân chia này ñược dựa trên cơ sở là hiện diện các phần gan có cuống mạch chi phối (ñộng mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ dẫn lưu (mật, tĩnh mạch gan) riêng biệt, phần gan này là ñơn vị gan tự hoạt ñộng ñể ñảm bảo chức năng một cách riêng rẽ, và các nhà ngoại khoa có thể cắt bỏ một, hai, ba phần nào

ñó mà không ảnh hưởng ñến phần gan còn lại, cũng như ñơn vị ñược cắt ñi này

còn có thể làm ñơn vị chuyển ghép Quan ñiểm phân chia gan này ñược các nhà ngoại khoa cổ súy và ñến nay ñược xem là cách phân chia gan có ý nghĩa thực tiễn và về cơ bản ñược chấp nhận rộng rải trong y văn

Vài nét về lịch sử thì có thể nói vào năm 1888 [3,4,5,8,9], tác giả REX là người

ñầu tiên ñề cập ñến khái niệm chia gan thành gan P và gan T ngang bằng nhau

về mặt kích thước và chức năng Tiếp ñến, CANTLIE (1898) và BRADLEY

(1909) khẳng ñịnh và mô tả chính xác hơn ranh giới phân chia gan thành hai phần ngang nhau này, ranh giới này là mặt phẳng xuyên qua gan từ giường túi mật cho ñến khuyết tĩnh mạch chủ dưới và chứa tĩnh mạch trên gan giữa Trong

hầu hết trong các công trình nghiên cứu, các tác giả ñã tìm ra và mô tả các khe, rãnh ñể phân chia gan thành các ñơn vị phù hợp với nhu cầu ngoại khoa; tuy

rằng các rãnh, khe này không rõ trên bề mặt gan, nhưng chúng thể hiện ranh giới phân chia gan phù hợp với những quan sát cách phân chia mạch máu-

ñường mật trong gan từ các khuôn ñúc ăn mòn gan Mặc dầu về cơ bản thì phần

lớn các tác giả nghiên cứu ñều ñồng thuận về cách phân chia gan theo mạch máu - ñường mật, vẫn còn một vài ñiểm chưa thống nhất như cách gọi tên, một

số mốc phân chia Sở dĩ có ñiều này là vì có tác giả phân chia gan chỉ dựa trên quan sát phân chia ñường mật, có tác giả phân chia gan lại dựa phân chia tĩnh mạch cửa ñơn thuần Trong rất nhiều các công trình nghiên cứu này, có thể kể

ñến các trường phái chính sau:

+ Quan ñiểm của C.H HJORTSJO người Thuỵ ðiển (1948) là người ñầu tiên nêu lên vấn ñề phân thuỳ gan [5]

+ Trường phái của Mỹ mà ñại diện là HEALEY & SCHROY (1953) phân

chia gan theo phân chia ñường mật Sau Healey & Schroy là GOLDSMITH và

WOODBURN với quan ñiểm ñơn giản hóa hơn về phân chia gan [9,24]

+ Trường phái của Pháp mà ñại diện là C COUINAUD (1957) phân chia

gan theo phân chia của tĩnh mạch cửa trong gan

+ Trường phái Việt Nam của G.S TÔN THẤT TÙNG (1962) phân chia gan

theo phân chia ñường mật và dung hòa về mặt danh pháp giữa trường phái Mỹ

và Pháp Sau ñó, G.S TRỊNH VĂN MINH [5] cũng ñã nêu lên quan ñiểm của mình về một vài thay ñổi khi phân chia phân thùy VIII (chia thành hai là VIII trong và VIII ngoài)

+ Gần ñây hơn, nhiều hội nghị quốc tế ñược tổ chức ñể thống nhất cách phân chia và cách gọi tên các ñơn vị gan chức năng như hội nghị Nomina Anatomica (1985) tại London, hội nghị Terminologia anatomica (1997) tại São Paulo, và

gần nhất là hội nghị về “Thuật ngữ giải phẫu phân thuỳ gan và cắt gan” của Hội gan-tuỵ-mật quốc tế (IHPBA) thông qua tại Brisbane (2000)

5.2.1 Phân chia gan theo G.S Tôn Thất Tùng

G.S Tôn Thất Tùng [4] sử dụng các khe ñã ñược mô tả bởi các tác giả trước

ñó ñể phân chia gan:

+ Ba khe chính là khe giữa gan, khe bên phải và khe rốn

+ Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa thuỳ phải, khe phụ giữa thuỳ trái

Khe giữa gan, như ñã nêu trên, là khe ñược mô tả bởi REX, CANTLIE và

BRADLEY Ở mặt hoành, khe giữa gan ñi qua ñường nối khuyết túi mật ñến bờ

T của tĩnh mạch chủ dưới Ở mặt tạng, khe chia giường túi mật thành hai phần bằng nhau Trong lòng khe có chứa tĩnh mạch gan giữa Khe giữa gan chia gan thành hai phần bằng nhau là gan P và gan T, chúng hoàn ñộc lập với nhau về mặt chức năng và giải phẫu

Khe bên phải, khe này ñược COUINAUD mô tả như sau: trong 48% trường

hợp, ở mặt hoành thì khe bắt ñầu ở ñiểm giữa của ñoạn nối từ bờ phải túi mật

ñến bờ phải của gan, khe ñi song song với bờ P của gan rồi chập vào lá trên của

dây chằng vành ở khoảng 2 ñốt ngón tay cách bờ P gan, rồi khe tiếp tục len theo

lá trên dây chằng vành này ñể ñến bờ P của tĩnh mạch chủ dưới; ở mặt tạng thì khe gặp ñầu P của cửa gan và cắt ngang vùng thùy ñuôi rồi tận cùng ở chỗ tĩnh mạch gan phải ñổ vào tĩnh mạch chủ dưới Trong lòng khe bên P có chứa tĩnh mạch gan phải Khe bên P phân chia gan P thành hai phần: phân thùy sau và phân thùy trước

Khe rốn, ở mặt hoành thì khe này ñi theo chỗ bám của dây chằng liềm (rãnh

dây chằng liềm), ở mặt tạng khe rốn ñi từ khuyết dây chằng tròn, khe tiếp tục ñi theo rãnh dọc bên T, ñể ñến bên T của tĩnh mạch chủ dưới Khe rốn chứa tĩnh mạch gan T Khe rốn phân chia gan T thành hai phần: phần gan nằm bên P của khe rốn ñược gọi là phân thùy giữa và phần gan ở bên T của khe rốn là phân thùy bên

Khe bên trái ñược giới hạn ở mặt hoành bởi một ñường cong nhẹ chếch

sang trái và hơi ra trước, ở bờ dưới gan thì khe bên T ñi ñến một ñiểm cách 1

ñốt ngón tay với ñiểm giữa của ñoạn nối khuyết dây chằng tròn và dây chằng

tam giác T, ở mặt trên gan thì cách bờ T của tmcd 1cm; ở các gan có gan T bé thì khe bên T gần như có hướng từ P sang T Khe bên T chia cắt thùy bên của gan T thành hai phần, một ở ngoài khe và một ở giữa khe bên T và khe rốn

Khe phụ giữa gan P, khe này thường không rõ rệt lắm, nằm ngang qua giữa

gan P và phân chia các phân thùy trước và phân thùy sau của gan P thành các phần ở trên và ở dưới khe

Tóm lại theo G.S TÔN THẤT TÙNG, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:

+ Chữ "thuỳ" chỉ dành ñể gọi 2 thuỳ phải và trái cổ ñiển ngăn cách nhau

bởi khe rốn

+ Còn hai phần gan ñược dẫn lưu bởi ống gan phải và trái ñược gọi là hai

"nửa gan phải và nửa gan trái", ngăn cách nhau bởi khe giữa gan

+ Mỗi nửa gan lại ñược chia thành 2 “phân thuỳ”; nửa gan phải ñược chia

thành 2 " phân thuỳ trước và phân thuỳ sau", ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái ñược chia thành 2 "phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên", ngăn cách

hau bởi khe rốn

+ Riêng thuỳ ñuôi cổ ñiển ñược phân thành "phân thuỳ lưng"

+ Các phân thuỳ trước, phân thuỳ sau, phân thuỳ bên lại ñược chia thành

những ñơn vị nhỏ hơn, gọi là "hạ phân thuỳ" Gọi tên các hạ phân thùy thì

giống như cách ñánh số thứ tự theo chữ số La Mã "từ I ñền VIII" của COUINAUD Cụ thể như sau:

Thuỳ ñuôi hay phân thuỳ lưng không chia, ñược coi như hạ phân thuỳ I Phân thuỳ bên hay thuỳ trái cổ ñiển chia thành 2 hạ phân thuỳ II và III, ngăn cách nhau bởi khe bên trái

Phân thuỳ giữa không chia, ñược ñánh số như hạ phân thuỳ IV

Phân thuỳ trước chia thành 2 hạ phân thuỳ V và VIII

Phân thuỳ sau chia thành 2 hạ phân thuỳ VI và VII

5.2.2 Phân chia gan theo C.H Hjortsjo

Theo C.H HJORTSJO thì hiện diện khe chính chia gan thành 2 phần: phần phải và phần trái Phần P ñược các khe phụ bên P chia thành 3 phân thuỳ : phân thuỳ lưng ñuôi, phân thuỳ trung gian, phân thuỳ bụng ñầu Phần T ñược khe phụ bên T chia thành 2 ñịa hạt: ñịa hạt giữa và ñịa hạt bên, ñịa hạt bên tiếp tục chia thành phân thuỳ bụng bên và phân thuỳ lưng bên

5.2.3 Phân chia theo HEALEY và SCHROY

HEALEY và SCHROY dựa theo sự phân chia của ñường mật ñã chia gan thành 2 thùy (lobes): thuỳ phải và thuỳ trái Thùy P ñược phân chia thành 2 phân thùy: phân thùy trước và phân thùy sau; thùy T ñược phân chia thành 2 phân thùy: phân thùy bên và phân thùy giữa Riêng thùy ñuôi cổ ñiển ñược gọi

là phân thùy lưng Tiếp ñó, theo quan sát trên sự phân nhánh ñường mật trong gan, HEALEY và SCHROY tiếp tục chia cắt mỗi phân thùy (ngoại trừ phân thùy lưng) thành hai diện : diện trên và diện dưới (hình 1.7) Riêng PT lưng hay thuỳ ñuôi chia 3 phần: mấu ñuôi, phần phải và phần trái

Hình 1.5 Phân chia gan và danh pháp theo

GS T.T.Tùng: gan ñược chia thành 2 thuỳ cổ

ñiển, 2 nửa gan, 5 phân thuỳ, và 8 hạ phân

thuỳ Ghi chú: S.P là rãnh giữa gan, S.L.D là khe bên P, S.O là khe rốn, S.L.G là khe bên trái Hình từ [5]

Hình 1.6: Phân chia phân thùy gan theo C.H

Hjortsjo

Ghi chú: H.G.S.-khe chính; N.G.S.-khe phụ; d.c – pt lưng ñuôi, i- pt trung gian; v.c-pt bụng ñầu; dl-pt lưng bên; v.l – pt bụng bên Hình từ [5]

5.2.4 Phân chia gan theo C COUINAUD

Khác với các tác giả trên thì ở ñây tác giả C COUINAUD sử dụng sự phân chia của tĩnh mạch cửa ñể phân chia gan C COUINAUD vẫn lấy khe giữa (khe cửa chính) ñể chia gan thành hai phần bằng nhau và vẫn gọi tên như tác giả Mỹ

là nửa gan P và nửa gan T Sau ñó mỗi nửa gan ñược chia thành hai phần, mỗi phần ñược gọi tên là khu vực Khe cửa bên P chia nửa gan P thành hai khu vực, khu vực nằm ngoài gọi là khu vực bên P và khu vực nằm trong gọi là khu vực cạnh giữa P Riêng ở nửa gan T thì C COUINAUD mô tả và sử dụng khe cửa bên T, là một khe hoàn toàn mới so với các tác giả khác, ñể phân chia gan thành khu vực cạnh giữa T và khu vực bên T (hình 1.7)

Như thế khu vực cạnh giữa T theo C COUINAUD thì rất lớn, nó gồm phân thùy giữa (gọi tên theo các tác giả trên) cộng thêm một phần của phân thùy bên (gọi tên theo các tác giả trên), hay nói cách khác là khu vực cạnh giữa T của C

Hình 1.8: A/ Nhìn từ phía trước, B/ Nhìn từ mặt tạng S.P.D- khe cửa P, S.P-khe cửa chính, S.P.G- khe cửa T, S.L.D-phân khu bên P, S.P.M.D- phân khu cạnh giữa P, S.P.M.G- phân khu cạnh giữa T, S.L.G- phân khu bên T Hình từ [5]

Hình 1.7: Phân chia thùy gan theo HEALEY và SCHROY, LS-khe thuỳ, RSF- khe

PT phải, LSF - khe PT trái, S.a: diện trên, S.i - diện dưới, PS - phân thuỳ sau, AS - phân thuỳ trước, MS - phân thuỳ giữa, LS-phân thuỳ bên, DS - phân thuỳ lưng Hình từ [5]

COUINAUD bao gồm hạ phân thùy III và IV Riêng thùy ñuôi cổ ñiển thì ñược C.COUINAUD xếp thành khu vực lưng riêng biệt Cuối cùng, các khu vực gan nói trên (ngoại trừ khu vực lưng và khu vực bên T) ñược phân thành hai phần: phần trước và phần sau, tác giả ñặt tên cho mỗi phần là phân thùy và ñược ñánh

số từ I ñến VIII như sau: phân thùy I là thùy ñuôi cổ ñiển; phân thùy II là phân khu bên T (nằm bên T của khe cửa T); phân thùy III là nằm giữa khe rốn và khe cửa T; phân thùy IV là nằm giữa khe cửa chính và khe cửa T; phân thùy V là nửa trước của khu vực cạnh giữa P; phân thùy VIII là nửa sau của khu vực cạnh giữa P; phân thùy VI là nửa trước của khu vực bên P; phân thùy VII là nửa sau của khu vực bên P

5.2.5 Thuật ngữ giải phẫu quốc tế mới (Terminologia Anatomica)

Trong thuật ngữ giải phẫu quốc tế mới (Terminologia Anatomica) ñược thông qua tại São Paulo (1997) [5], những nét chính sau ñược thống nhất :

Về cơ sở ñể phân thuỳ gan: ñã dựa theo sự phân chia của cả bộ ba tĩnh

mạch cửa, ñộng mạch gan và ống mật (như ñề nghị của TRỊNH VĂN MINH, 1972)

Về thuật ngữ, ñã quan tâm ñến cả 2 cách gọi:

+ Theo từ giải phẫu cổ ñiển: các thuỳ phải, trái vẫn ñược bảo lưu, (như ñề nghị của TÔN THẤT TÙNG, 1962)

+ Theo từ chức năng: cách sắp xếp hệ thống các ñơn vị phân chia bậc I, II, III ñã không theo một trường phái cũ nào, mà hoàn toàn theo những tên gọi

mới: ñơn vị phân chia bật I là phần gan (pars hepatis, part of liver, or liver),

ñơn vị phân chia bật II là tiểu phần hay phần phân chia (divisio, division), ñơn

vị phân chia bật III phân thuỳ (segmentum, segment)

+ Tên gọi xác ñịnh các ñơn vị phân chia bậc II ñã không ñịnh hướng như Anh Mỹ và TÔN THẤT TÙNG, mà ñịnh vị theo trục trung tâm ñối xứng của

gan, gần với COUINAUD, và như ñề nghị của Trịnh Văn Minh 1972: bên phải (lateralis dextra), giữa phải (medialis dextra), giữa trái (medialis sinistra), bên trái (lateralis sinistra)

Về nội dung phân chia: cơ bản vẫn theo HEALEY & SCHROY, và TÔN

THẤT TÙNG Cụ thể, theo Terminologia Anatomica 1997, gan ñược chia thành:

+ Ba phần gan hay gan, tương ñương với các nửa gan hay gan của Việt

Nam: phần gan phải, phần gan trái, và phần gan sau hay thuỳ ñuôi

+ Bốn tiểu phần hay phần phân chia, tương ñương với các phân thuỳ của

Việt Nam và có tên gọi theo trục ñối xứng của gan là: bên phải, giữa phải, giữa trái, bên trái

+ Tám phân thuỳ, tương ñương với các phân thuỳ của COUINAUD và các

hạ phân thuỳ của Việt Nam: gọi tên theo cách ñánh số như COUINAUD, I = phân thuỳ sau, II = phân thuỳ bên trái sau, III = phân thuỳ bên trái trước , IV = phân thuỳ giữa trái, V = phân thuỳ giữa phải trước, VIII = phân thuỳ giữa phải sau , VI = phân thuỳ bên phải trước, VII = phân thuỳ bên phải sau

Hình 1.9 sau ñây minh họa về các khe ñể phân chia gan thành các ñơn vị chức năng

Hình 1.9: Hình minh họa phân chia gan thành các ñơn vị chức năng; hình A- khe giữa gan minh họa bằng mặt phẳng ñi qua tmg giữa, B- khe bên P minh họa bằng mặt phẳng ñi qua tmg P, C- khe bên T minh họa bằng mặt phẳng ñi qua tmg T, D- khe phụ bên P và T minh họa bằng mặt phẳng ñi qua ngành P và T tmc, E- Các thùy gan ñược tô bởi các màu khác nhau, F- riêng HPT ñuôi nằm ở phần lưng ñược xếp thành HPT I Hình từ [12]

6 Các thành phần mạch máu, ống mật của gan

6.1 Tĩnh mạch cửa

6.1.1 Nguyên ủy, ñường ñi và liên quan

Bắt ñầu từ nguyên uỷ của nó ở sau nửa trên cổ tuỵ, tĩnh mạch cửa chạy chếch lên trên, sang phải và hơi ra trước

6.1.2 Ngành nối (hình 1.10)

Hệ tĩnh mạch cửa nối thông với hệ tĩnh mạch chủ bởi những vòng nối sau:

-Vòng nối thực quản: giữa các nhánh thực quản của tĩnh mạch vị trái với

các nhánh tĩnh mạch thực quản của tĩnh mạch ñơn thuộc hệ tĩnh mach chủ trên

-Vòng nối quanh trực tràng: giữa các nhánh tận của tĩnh mạch trực tràng

trên nối với các nhánh của các tĩnh mạch trực tràng giữa và các tĩnh mạch trực tràng dưới là những nhánh của tĩnh mạch chậu

-Vòng nối quanh rốn: do các tĩnh mạch cạnh rốn với các nhánh quanh rốn

của các tĩnh mạch thượng vị trên và của các tĩnh mạch thượng vị dưới

6.1.3 Phân nhánh tận và phân chia trong gan

Thân tĩnh mạch cửa vào ñến cửa gan thì phân ra thành hai ngành, ngành phải và ngành trái, ñây là kiểu phân nhánh tận thông thường nhất và chiếm tỷ lệ vào khoảng 72% theo GUERRIER (hình 1.11)

- Ngành phải ngắn có chiều dài khoảng 1-3cm và khẩu kính từ 0,8-1,4cm

sau khi tách ra một nhánh bên nhỏ cho phần P của phân thuỳ ñuôi, thì sớm chia

ñôi thành hai ngành cùng: nhánh phải trước và nhánh phải sau

Hình 1.10: Các vòng nối giữa hệ cửa

và hệ chủ: vòng nối quanh thực quản, vòng nối cạnh rốn, vòng nối trực tràng, vòng nối cạnh ñại tràng và vòng nối sau phúc mạc.Hình từ [12]

+ Nhánh phải trước tách ra từ mặt trước của nó 1-3 nhánh bên cho hạ phân thùy V, rồi chia hai nhánh tận cho hạ phân thùy VIII

+ Nhánh phải sau tách ra 4-6 nhánh toả hình nan quạt về phía bờ P gan, trong ñó có 1-3 nhánh ñầu cho HPT VI, và phần còn lại cho HPT VII

- Ngành trái tĩnh mạch cửa dài và nhỏ hơn, gồm hai ñoạn: (1) ñoạn I chạy

ngang trong cửa gan dài ñộ 3-5cm, qua phía trước của thuỳ ñuôi , tách ra 2-3 nhánh nhỏ ra sau cho thuỳ ñuôi, và (2) ñoạn II (còn gọi là ñoạn rốn) nối tiếp

ñoạn ngang chạy hướng ra trước, hơi phình to, nằm trong ñáy của khe dây

chằng tròn, chỗ phình to này một số tác giả gọi là ngách REX; ñầu trước của

ñoạn rốn tận hết bởi dây chằng tròn, ñầu sau của nó có chỗ bám của dây chằng

tĩnh mạch (hình 1.12)

+ Từ ñầu trước ñoạn rốn thì tách ra 2 nhánh chính tạo hình ảnh như hai chiếc sừng (hình 1.11,12), một nhánh bên bờ phải cho hạ phân thùy IV, và một nhánh

ở bên bờ trái cho hạ phân thùy III

+ Từ ñầu sau ñoạn rốn, phía bờ phải tách ra một nhánh cho hạ phân thùy II + Ngoài ra, từ bờ phải và mặt trên ñoạn rốn cũng tách ra một số nhánh nhỏ cho hạ phân thùy IV, nhưng các nhánh này chỉ là thứ yếu

Hình 1.12: ðầu trước của ngách REX phân hai nhánh như hai sừng Hình từ [4]

Ng¸ch REX

Hình 1.11: Sơ ñồ phân nhánh tĩnh mạch cửa trong gan cùng ñộng mạch gan Lưu ý sự khác biệt nhỏ trong cách phân nhánh II,III,IV giữa tmc và ñộng mạch gan Hình từ [5]

6.1.4 Biến thể giải phẫu

Biến thể giải phẫu về vị trí của ñoạn ñầu thân tĩnh mạch cửa

Thông thường thì thân tmc nằm sau tụy, ñôi khi thân tmc nằm trước tụy, tuy nhiên tỷ lệ biến thể này nhỏ

Biến thể giải phẫu của hợp lưu thân tĩnh mạch cửa

Thông thường thì tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (tm mttd) hợp lưu cùng tĩnh mạch lách (tml), rồi sau ñó mới hợp lưu với tĩnh mạch mạt treo tràng trên (tm mttt) Tuy nhiên cũng có thể là tm mttd hợp lưu với tm mttt rồi sau ñó mới hợp lưu với tml, cũng có thể là cả ba tm hợp lưu cùng một lúc

Biến thể giải phẫu của phân nhánh của thân tĩnh mạch cửa

Thông thường thì tại cuống gan thì thân tmc chia thành hai ngành, tuy nhiên cũng có tỷ lệ là thân tmc chia thành ba là do ngành P không tồn tại mà tại nơi

ñây lại chia ra nhánh phân thùy trước và nhánh phân thùy sau, tỷ lệ này theo

GUERRIER và RAPP là 7%, theo COUINAUD là 7,7%

Biến thể giải phẫu như nhánh tm phân thùy sau phân ra từ thân tmc trước chỗ chia ñôi -loại này theo COUINAUD chiếm khoảng 4,8%,

Theo một nghiên cứu của AKGUL E [7] ở 655 trường hợp thì tác giả xếp các loại phân chia của thân tmc như sau: loại A -phân nhánh bình thường từ thân tmc thành ngành P và T tmc; loại B -thân tmc phân thành 3 nhánh tận (do nhánh giữa P và bên P ñược hình thành sớm nên không có ngành P tmc); loại C - nhánh giữa P xuất phát từ ngành T tmc; loại D - ngành T tmc lại xuất phát từ nhánh giữa P của ngành P tmc; loại E - nhánh giữa P xuất phát từ thân tmc Theo AKGUL E thì loại A gặp trong 86,2% trường hợp; loại B,C, D, E lần lượt gặp trong 12,3%, 0,9%, 0,3 %, và 3% trường hợp

6.2 ðộ ng mạch gan

6.2.1 Nguyên ủy, ñường ñi và liên quan

ðộ ng mạch gan chung là nhánh lớn nhất trong 3 nhánh tận của ñộng mạch

thân tạng (ñộng mạch lách, vị T và gan chung); ñộng mạch gan chung tiếp tục chạy ra trước, hơi xuống dưới, và sang phải, bắt chéo bờ trái tĩnh mạch cửa, ñể chia làm hai ngành tận: ðộng mạch vị tá tràng và ñộng mạch gan riêng

- ðộng mạch gan riêng tiếp tục chạy ngược lên trên trong cuống gan, ở

trước và bên trái tĩnh mạch cửa; dưới cửa gan 1,5 cm thì nó tận hết bằng cách chia ñôi thành hai ngành P và ngành T, hai ngành hướng về hai ñầu cửa gan

6.2.2 Phân nhánh tận và phân chia trong gan

Ngành phải ñộng mạch gan cấp máu cho toàn bộ gan P, chia ñôi thành hai

nhánh, nhánh thứ nhất là nhánh ñộng mạch phân thùy trước, nhánh thứ hai là nhánh ñộng mạch phân thùy sau Nhánh ñộng mạch phân thùy trước phân ra các nhánh theo hướng lên trên và xuống dưới cấp máu cho hai hạ phân thùy V và hạ phân thùy VIII Nhánh ñộng mạch phân thùy sau phân ra các nhánh theo hướng lên trên và xuống dưới cấp máu cho hai hạ phân thùy VI và hạ phân thùy VII

Ngành trái ñộng mạch gan, ngành trái ñộng mạch gan cấp máu cho nửa

gan trái, nó ñi ở trước dưới ngành trái tĩnh mạch cửa Ở ñoạn ñầu, nó tách ra 1-2 nhánh bên nhỏ cho thuỳ ñuôi và 1 nhánh bên lớn là ñộng mạch phân thuỳ giữa; nhánh tận còn lại của ngành trái ñộng mạch gan là ñộng mạch các phân thuỳ bên trái ðộng mạch này tách ra : 1/ một nhánh cho PT bên trái sau (hay hạ PT II) và 2/ một nhánh cho PT bên trái trước (hay hạ PT III) (hình 1.11)

6.2.3 Biến thể giải phẫu

Trên ñây là kiểu thường gặp nhất về nguyên ủy, phân nhánh của ñộng mạch gan, tuy nhiên còn có các kiểu biến thể giải phẫu khác của ñộng mạch gan và các biến thể này khá phong phú, có thể kể ra sau ñây một vài kiểu biến thể ñó :

Biến thể giải phẫu của ñộng mạch gan ngoài gan

Hình 1.13: Biến thể giải phẫu của

ñộng mạch gan ngoài gan, hàng

trên là biến thể chỉ có 1 ñộng mạch gan riêng với nguyên ủy khác nhau gặp trong 61/120, hàng giữa là biến thể có 2 ñộng mạch gan riêng với nguyên ủy khác nhau gặp trong 50/120, hàng dưới là biến thể có 3

ñộng mạch gan riêng với nguyên

ủy khác nhau, gặp trong 9/120

Hình từ [5]

Theo GS Trịng Văn Minh nghiên cứu trên 120 phẫu tích gan thì có thể có các kiểu biến thể về vị trí và số lượng của ñộng mạch gan như hình minh hoạ (hình1.13) Trong ñó, kiểu biến thể thường gặp là ngành P ñộng mạch gan cấp máu cho gan P có nguồn gốc từ ñộng mạch mạc treo tràng trên, còn ngành T

ñộng mạch gan cấp máu cho gan T có nguồn gốc từ ñộng mạch vị trái

Gần ñây, có sự ñồng thuận về xếp loại biến thể giải phẫu phân nhánh ñộng mạch gan ngoài gan theo của MICHELL [18] thành 10 loại từ loại I ñến loại X

Biến thể giải phẫu về phân nhánh trong gan

Nhánh cho phân thuỳ giữa trái cũng có thế xuất phát từ ngành phải hoặc từ

ñúng chỗ chia ñôi của ñộng mạch gan riêng ðộng mạch phân thuỳ bên trái hoặc ñộng mạch hạ phân thuỳ II cũng có thể không tách từ ngành trái ñộng mạch gan

mà từ ñộng mạch vị trái

6.3 Tĩnh mạch gan

6.3.1 Nguyên ủy, ñường ñi và liên quan

Từ ñơn vị cơ bản là các tiểu thùy gan thì hệ tm hợp lưu dần thành các tĩnh mạch gan lớn dần rồi cuối cùng các nhánh tĩnh mạch gan hợp lưu lại theo khu vực ñể tạo thành 3 tĩnh mạch gan lớn, ñó là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái; 3 tĩnh mạch gan này dẫn lưu máu từ 3 khu vực khác nhau của gan Ngoài ra còn có những tĩnh mạch gan nhỏ khác, trong số ñó có những tĩnh mạch dẫn lưu cho thuỳ ñuôi, và ñôi khi 1-2 tĩnh mạch gan phải phụ nằm giữa và dưới có kích thước thay ñổi, chúng ñổ vào phần dưới của ñoạn tĩnh mạch chủ dưới sau gan (hình 1.14)

Tĩnh mạch gan phải

Tĩnh mạch gan phải (tmg P) tiếp nhận máu từ toàn bộ phân thùy sau và một phần (khoảng 1/2 ñến 2/3) của phân thùy trước, tmg P nằm trong rãnh bên P; tmg P dài khoảng 12 cm , khẩu kính khoảng 1/2 khẩu kính tmcd Trên ñường ñi, tmg P nhận 4-6 nhánh bên ñi từ bờ phải gan, thuộc phân thùy sau, và 3-5 nhánh bên nhỏ hơn ñi xuống từ mặt hoành gan ở bên trái rãnh bên phải thuộc phân thuỳ trước