Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân loại giai đoạn ung thư dạ dày

Đặt vấn đề Trên thế giới cũng như ở Việt nam, Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh thường gặp, đứng thứ hai sau ung thư phổi ở nam giới và sau ung thư vú ở nữ giới [17], [46]. UTDD là bệnh có tiên lượng xấu. Đa số bệnh nhân sau mổ triệt căn sẽ tái phát và tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ hiện tại còn thấp. Tỷ lệ tử vong do UTDD luôn đứng đầu trong các loại ung thư đường tiêu hoá [1], [47]. Kết quả sống sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn bệnh. Ung thư dạ dày sớm và tiến triển được nghiên cứu bằng nhiều phương pháp như: Phân tích giải phẫu học, giải phẫu bệnh, phân tích gen, hoá mô miễn dịch…Nhiều nghiên cứu thấy có sự liên quan giữa hình thái học, tế bào học và chẩn đoán điều trị, tiên lượng. Chẩn đoán và xếp loại mô bệnh học của UTDD là một cơ sở đánh giá tiên lượng bệnh. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư dạ dày. 2. Phân loại giai đoạn Bệnh ung thư dạ dày.

Chuyên đề tiến sỹ

Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân loại giai đoạn ung thư dạ dày

Nghiên cứu sinh:

BSCKII Đỗ trọng Quyết Hướng dẫn chuyên đề:

PGS.TS Trần văn hợp

Hà nội – 2009

PGS.TS trần văn hợp

Tên đề tài luận án:

nghiên cứu điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật có kết

hợp hóa chất ELF và miễn dịch trị liệu (Aslem)

Hướng dẫn luận án:

GS.TS ðỗ Đức Vân

PGS.TS Trịng Hồng Sơn

Hànội – 2009

1 Sơ l−ợc giải phẫu và mô học dạ dày 2

1.1 Giải phẫu 2

1.2 Mô học 4

2 Đặc điểm giảI phẫu bệnh ung th− dạ dày 5

2.1.Vị trí ung th− 5

2.2 Hình ảnh đại thể: 5

2.2.1 Ung th− dạ dày sớm 6

2.2.1.1 Hình ảnh đại thể của UTDD sớm 7

2.2.1.2 Hình ảnh vi thể của UTDD sớm 12

2.2.2 Ung th− dạ dày tiến triển 12

2.3 Phân loại mô bệnh học 15

2.3.1 Phân loại của Lauren 15

2.3.2 Phân loại của WHO (Năm 1977) 16

3 Phân loại giai đoạn bệnh ung th− dạ dày 17

3.1 Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM 20

3.2 Phân loại của Nhật Bản (Kodama) [31] 21

3.3 UICC TNM qui định: 24

3.4 Phân loại giai đoạn UTDD theo Adachi: áp dụng phân loại của Dukes vào UTDD 24

Kết luận 25

Tài liệu tham khảo 26

TàI LIệU TIếNG VIệT 26

Tài liệu tiếng anh 27

Tài liệu tiếng pháp 30

Đặt vấn đề

Trên thế giới cũng như ở Việt nam, Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh thường gặp, đứng thứ hai sau ung thư phổi ở nam giới và sau ung thư vú ở nữ giới [17], [46] UTDD là bệnh có tiên lượng xấu Đa số bệnh nhân sau mổ triệt căn sẽ tái phát và tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ hiện tại còn thấp Tỷ lệ tử vong do UTDD luôn đứng đầu trong các loại ung thư đường tiêu hoá [1], [47] Kết quả sống sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn bệnh Ung thư dạ dày sớm và tiến triển được nghiên cứu bằng nhiều phương pháp như: Phân tích giải phẫu học, giải phẫu bệnh, phân tích gen, hoá mô miễn dịch…Nhiều nghiên cứu thấy có sự liên quan giữa hình thái học, tế bào học và chẩn đoán

điều trị, tiên lượng Chẩn đoán và xếp loại mô bệnh học của UTDD là một cơ

sở đánh giá tiên lượng bệnh

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư dạ dày

2 Phân loại giai đoạn Bệnh ung thư dạ dày

1 Sơ lược giải phẫu và mô học dạ dày

1.1 Giải phẫu

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá tràng nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng vị trái Dạ dày gồm có hai thành trước- sau, hai bờ cong lớn - nhỏ, hai đầu tâm vị

ở trên và môn vị ở dưới [3], [4]

Kể từ trên xuống, dạ dày gồm có :

- Tâm vị là một vùng khoảng 3-4 cm tiếp nối với thực quản, bao gồm cả

lỗ tâm vị Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ

có nếp niêm mạc

- Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết nhỏ gọi là khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí, khoảng 50 ml nên dễ nhìn thấy trên phim X quang Thân vị tiếp nối phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai

bờ Giới hạn dưới là mặt phẳng ngang qua khuyết góc bờ cong nhỏ

- Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau

- ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị

Môn vị: mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn

vị Sờ bằng tay dễ nhận biết hơn là nhìn bằng mắt ở giữa môn vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1

Để cho việc mô tả vị trí tổn thương được thống nhất và dễ hiểu, một số

điểm qui ước được qui định như sau:

* Dạ dày được chia thành 3 vùng (hình 1):

Hình 1 : Phân chia các vùng của dạ dày

Phần ba trên (C), phần ba giữa (M) và phần ba dưới (A) Chỗ nối giữa thực quản (E) và dạ dày là tâm vị, giữa dạ dày với tá tràng (D) là môn vị Mặt cắt ngang chu vi vòng dạ dày được chia thành 4 phần đều nhau (hình 2):

Bờ cong nhỏ (BCN), bờ cong lớn (BCL), thành trước (Ant), thành sau (Post) Hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản (JRSGC) còn đưa ra một qui

định thống nhất và cụ thể về mô tả vị trí tổn thương ung thư trên thành dạ dày [35]: Nếu tổn thương nằm chiếm vị trí nhiều hơn một vùng thì phải ghi nhận tất cả các vùng có tổn thương, ký tự đầu tiên là để chỉ vùng mà ở đó có phần lớn khối u hiện diện ví dụ MC hoặc MCA (MC : tổn thương chính nằm ở phần ba giữa (M=thân vị), có xâm lấn lên vùng phần ba trên (C=thân phình vị) MCA: Tổn thương chính nằm ở phần ba giữa, có xâm lấn lên phần ba trên và xuống phần ba dưới) Cũng với nguyên tắc như trên, nếu tổn thương ung thư ở phần ba

trên dạ dày lan lên thực quản thì ghi nhận sẽ là CE Tổn thương ở vùng nối giữa thực quản dạ dày sẽ được ghi bằng ký tự CE hoặc EC Tổn thương từ dạ dày xâm lấn xuống tá tràng sẽ được ghi nhận bằng cụm ký tự AD

1.2 Mô học

Cấu tạo của dạ dày : gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong

- Lớp thanh mạc: nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự

liên tục của mạc nối nhỏ, phủ hai mặt trước và sau của dạ dày, đến bờ cong lớn thì liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách

- Lớp dưới thanh mạc: Là tổ chức liên kết rất mỏng đặc biệt ở hai mặt

trước và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ ở gần hai bờ cong dạ dày, dễ bóc tách vì chứa mỡ và các bó mạch thần kinh

- Lớp cơ: Từ ngoài vào trong gồm: Lớp cơ dọc liên tục với các thớ cơ

dọc của thực quản và tá tràng, dày nhất dọc theo bờ cong nhỏ Lớp cơ vòng- bao kín toàn thể dạ dày đặc biệt ở môn vị tạo nên cơ thắt môn vị rất chắc Lớp cơ chéo - là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xuống phía dưới về phía bờ cong lớn

- Lớp dưới niêm mạc: Tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy

- Lớp niêm mạc: Lót mặt trong của dạ dày Lớp này lồi lõm nhô lên xếp

thành các lớp, phần lớn chay theo chiều dọc, nhất là dọc theo bờ cong nhỏ, các lớp trông đều và liên tục hơn tạo thành r|nh gọi là ống vị Mặt của niêm mạc nổi lên nhiều núm con, mỗi núm là một vùng của dạ dày có kích thước thay

đổi từ 1 đến 6 mm Trên mặt núm có nhiều hố dạ dày, ngăn cách nhau bởi các lớp mao vị Hố là ống tiết của từ 3 đến 5 tuyến dạ dày Các tuyến này tiết ra khoảng 2 lít dịch vị trong vòng 24 giờ Dịch vị gồm cả hai chất axit và kiềm Riêng tuyến vùng môn vị chỉ tiết ra chất kiềm Rải rác trong niêm mạc có các mô bạch huyết, đôi khi chúng tạo thành các nang bạch huyết dạ dày Tất cả các cấu trúc này đều nằm trên một nền phẳng, là lớp cơ niêm mạc

2 Đặc điểm giảI phẫu bệnh ung thư dạ dày

2.1.Vị trí ung thư

UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất ở vùng hang môn vị Trong những năm gần đây, một số công trình cho thấy: Ung thư tâm vị có chiều hướng tăng lên Theo John R Breaux và cộng sự: Ung thư hang vị giai đoạn 1948-1963 chiếm 70%, giai đoạn 1963-1973: 73%, giai đoạn 1973-1983: 61% Trong khi đó ung thư tâm vị giai đoạn 1948-1963

là 3% tăng lên 6% giai đoạn 1963-1967 và đạt tới 10% giai đoạn 1973-1983 [29]

Tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn 1970-1992, Đỗ Đức Vân thống kê

1908 UTDD cho biết : Ung thư vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ 28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5%, không xác định 2% [9]

2.2 Hình ảnh đại thể:

Dựa trên cách phân loại hình ảnh đại thể UTDD của Bormann [theo 30]:

- Dạng 1 : Thể sùi: u sùi lồi vào trong lòng dạ dày cứng, mặt không đều, loét và dễ chảy máu khi chạm vào u

- Dạng 2 : Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu thành dạ dày, hình đĩa bờ

có thể gồ cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn

- Dạng 3 : Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn niêm mạc bên cạnh xâm lấn niêm mạc xung quanh, do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng

- Dạng 4 : Thể thâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc

có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, ít khi tổn thương khu trú ở một vùng dạ dày mà hay lan rộng, có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn: thành dày, cứng, co lại như một ống cứng, nhiều khi nội soi dạ dày phải sinh thiết nhiều mảnh và nhắc lại nhiều lần để chẩn đoán vi thể

Cách phân loại này nhằm chỉ hình ảnh đại thể UTDD thể tiến triển Trên thực tế, các tổn thương sùi , loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở các mức

độ khác nhau đôi khi khó xếp loại Vì vậy cần căn cứ vào hình ảnh tổn thương nào là cơ bản để xếp loại

Hình 1.6: Hình ảnh đại thể của phân loại tổn thương theo Bormann

Vấn đề chẩn đoán sớm UTDD bằng hình ảnh đại thể đ| được các tác giả Châu Âu xác định còn rất thấp từ 10-20%

* Phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (năm 1965): UTDD giai đoạn sớm gồm 3 týp: týp lồi, týp phẳng và týp loét

* Phân loại của Hiệp hội chống ung thư quốc tế UICC (Union

International Contre le Cancer) (năm 1995):

- UTDD giai đoạn sớm: gđ 0 gồm 3 týp

- UTDD tiến triển: gồm 4 týp: UT thể sùi, UT thể loét, UT thể loét xâm nhập và UT thể xơ đét

2.2.1 Ung thư dạ dày sớm

Khái niệm ung thư dạ dày sớm đ| được nói đến từ rất sớm Năm 1939, Andre Renet Gutmann, một thầy thuốc nội khoa người Pháp sau khi quan sát,

so sánh và đối chiếu giữa các triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu Xquang dạ dày

và tổn thương tìm thấy trong khi mổ, đ| tổng kết những nhận xét của mình để mô tả một loại tổn thương ung thư mà ông gọi đó là những “ung thư giai đoạn

đầu” (cancer au debut) Ông mô tả đó là những ung thư mà tổn thương còn rất nông và đường kính không vượt quá 1cm Năm 1960 các tác giả Nhật Bản là

NaKamara K và Shirakahe đ| dùng thuật ngữ “Ung thư dạ dày sớm” (Early gastric cancer) để chỉ các tổn thương ung thư khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, ung thư chưa lan tới lớp cơ, lớp thanh mạc nhưng có thể có hoặc không di căn hạch Thuật ngữ này đ| được Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản chấp nhận năm 1962 Từ đó tới nay UTDD sớm đ| được chú ý bởi nhiều công trình ở Mỹ, Anh, Pháp, Đức ý [13][14]

Tỷ lệ UTDD sớm phát hiện được ở Nhật Bản là cao nhất, khoảng từ 60% UTDD nói chung [15] Trong khi đó tỷ lệ này tại các nước Tây Âu và

35-Mỹ chỉ xấp xỉ quanh con số 1,7 – dưới 20%%

ở Mỹ và Tây Âu tỷ lệ chẩn đoán UTDD sớm trên tổng số UTDD vẫn chỉ đạt dưới 20% Cohen và cộng sự thông báo cho thấy tỷ lệ này tăng từ 0% năm 1970 lên 9% năm 1990 [17]

Tại Viện Labaplenza, thủ đô Roma (ý) Từ tháng 1/1970 đến tháng 12/1987: Trong tổng số 182 UTDD được phẫu thuật cắt bỏ dạ dày có 19 UTDD sớm, chiếm tỷ lệ 10,4% [13]

Tại bệnh viện Mannheim của Đức, từ 1972-1995 trong số 1310 UTDD

điều trị cắt bỏ có 251 trường hợp UTDD sớm, chiếm tỷ lệ 19,2%

2.2.1.1 Hình ảnh đại thể của UTDD sớm

phần ba dưới lại còn cao hơn nữa: 72,4%, phần ba giữa là 24,1% còn phần ba trên thì rất ít, chỉ có 3,5%

* Kích thước và số lượng tổn thương

Kích thước (đường kính to nhất của tổn thương) có thể thay đổi từ một vài milimet đến hàng chục milimet, tuy nhiên người ta thường chọn ngưỡng của đường kính này là 20mm để đánh giá các yếu tố nguy cơ và tiên lượng bệnh Nobutsugu [18] thấy tỷ lệ xâm lấn hạch của UTDD nông có đường kính tổn thương >20mm cao hơn hẳn so với nhóm có đường kính <20mm (23,8%

và 9,1% với p=0,0143) Nhóm tác giả thuộc trường đại học Heidenberg (CHLB Đức) và Trung tâm ung thư Memoriam Sloan Kettering, New York [20] còn cho thấy một điểm đặc biệt đáng chú ý: Tổn thương trên bề mặt niêm mạc tìm thấy bao giờ cũng rộng hơn tổn thương tương ứng ở dưới niêm mạc (3,7±0,6cm so với 2,5±0,4, mean±SE; p<0,005)

Về số lượng tổn thương: Tính chất nhiều ổ của UTDD nông là một đặc tính đ| được nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận Tỷ lệ UTDD nông nhiều ổ của các tác giả Nhật là 4,3-7,5%, trong khi tỷ lệ này ở các nước châu Âu là khoảng 12,5% [21]

Theo Moertel và cộng sự [22], UTDD sớm nhiều ổ chỉ được chấp nhận khi thoả m|n các điều kiện sau đây:

Mỗi tổn thương đều phải được chứng minh tính chất ác tính bằng hình

Cũng theo tác giả này thì trong tổng số 299 UTDD sớm đ| có 33 trường hợp UTDD sớm nhiều ổ, với tổng số tổn thương là 82, trong đó 33 tổn thương chính và 49 tổn thương phụ: 18 trường hợp có 2 tổn thương, 5 trường hợp có 3 tổn thương, 9 trường hợp có 4 tổn thương và 1 trường hợp có tới 5 tổn thương

* Tổn thương đại thể

Đối với UTDD sớm, các tác giả Nhật Bản đ| mô tả khối u phẳng, nông

có hoặc không kèm theo nhô lên hay lõm xuống nhẹ [23],[24] và xếp loại như sau (Hình 4):

Hình 4: Các dạng tổn thương đại thể của UTDD sớm

(Type I: Thể lồi lên, Type IIa: Thể nhô nông, Type IIb: Thể phẳng, Type IIc: Thể lõm nông, Type III: Thể lõm sâu)

Hình 6: Thể nhô nông (Type 0 IIa m)

Có thể đơn giản hoá cách phân loại này thành 3 types: Type I “lồi” tương ứng với loại polype ung thư hoá; type II tương ứng với ung thư loét trợt niêm mạc (cancer muco-érosif) và type III là thể loét ung thư điển hình (ulcérocancer)

Hình 7: Thể phẳng (Type 0 IIb sm)

Hình 8: Thể lõm nông (Type 0 IIc sm)

Hình 9: Thể lõm sâu (Type 0 III m) ứng dụng thực tế:

Cần cắt bỏ mọi polype dạ dày thấy khi nội soi và phải gửi đi làm xét nghiệm mô bệnh học tìm ung thư

Tổn thương type III (UTDD sớm) có thể thấy kết hợp trên một loét mạn tính không phải ung thư, loét mạn tính này có thể nông hoặc sâu Chính vì sự kết hợp này mà việc đánh giá phân loại để tìm tần xuất mắc loại ung thư sớm type III này sẽ thay đổi rất khác nhau tuỳ theo cách nhìn nhận tổn thương Ví

dụ trên cùng một số lượng 144 trường hợp UTDD sớm, tỷ lệ UTDD sớm type III sẽ là 32% nếu tính sự kết hợp mất tổ chức thành dạ dày mà không phân

biệt chỗ mất tổ chức ấy có phải là của loét mạn tính hay của tổn thương ung thư Còn nếu phân biệt sự mất tổ chức ấy chỉ thuần tuý là của ổ loét mạn tính thì tỷ lệ YTDD sớm type III sẽ chỉ còn là 3,5% Để có thể phân biệt được điều này thì khi làm nội soi cũng như khi cắt nhuộm bệnh phẩm phải cắt ở nhiều vị trí khác nhau của tổn thương loét ung thư

Các UTDD sớm type II có thể dễ nhận biết khi làm nội soi dạ dày: bề mặt có thể rất rộng từ 2-48cm [25], thể hiện bằng hình ảnh qua nội soi là một loét trợt nông, đáy mầu hồng, bờ không đều, bao quanh là niêm mạc hội tụ mất nếp uốn lượn bình thường, tuy nhiên vẫn giữ được tính mềm mại Có thể thấy rõ đặc điểm này bằng cách dùng đầu kìm sinh thiết chạm vào bờ ổ loét, thấy niêm mạc không cứng mà vẫn mềm bình thường Một số trường hợp hoàn toàn không thấy bờ ổ loét trợt nông, niêm mạc xung quanh hoàn toàn phẳng ngang bằng với vùng loét ở giữa (hình nội soi ) Làm sinh thiết trong các

trường hợp này phải lấy chính vào trung tâm ổ loét

2.2.1.2 Hình ảnh vi thể của UTDD sớm

Cũng giống như UTDD tiến triển, >95% UTDD sớm thuộc loại ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome) Mô tả và Phân loại mô bệnh học của UTDD sớm cũng tuân thủ các qui định của UTDD tiến triển và sẽ được trình bầy ở dưới đây trong phần trình bầy về UTDD tiến triển Điều đáng chú ý là

đối với các tác giả Nhật Bản, cũng sẽ được xếp là UTDD sớm những tổn thương niêm mạc dạ dày thuộc loại loạn sản nặng (Severe dysplasia) Có thể chính vì lý do này mà tỷ lệ UTDD sớm ở Nhật Bản cao hơn các nước khác trên thế giới [26]

2.2.2 Ung thư dạ dày tiến triển

Thuật ngữ này dùng để chỉ các ung thư dạ dày đ| xâm lấn sâu xuống thành dạ dày, tới quá lớp dưới niêm mạc, xuyên hết thành dạ dày ra tới thanh mạc và xâm lấn ra các tạng gần kề Có thể đ| có di căn xa như gan, phổi, hạch

thượng đòn trái, tử cung phần phụ ở phụ nữ hay ra phúc mạc thành (carcinose péritonéale) Tiên lượng của loại ung thư này là rất kém, thời gian sống thêm sau 5 năm chỉ khoảng từ 8-25% [27] trong khi đó đối với UTDD sớm là

>90% Đa số những UTDD mổ tại các trung tâm phẫu thuật lớn ở Hà Nội, TP

Hồ Chí Minh đều là những UTDD tiến triển, mặc dù thời gian gần đây đ| có những tiến bộ khá lớn về mặt chẩn đoán bằng Xquang và nội soi

Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển

* Vị trí:

UTDD có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất là

ở vùng hang môn vị Trong những năm gần đây tỷ lệ mới mắc của UTDD nói chung có chiều hướng giảm xuống nhưng số lượng các UTDD vùng tâm vị lại

có xu hướng tăng lên [27]

Tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn 1970-1992 Đỗ Đức Vân thống kê

1908 UTDD cho biết: Ung thư vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ 28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5%, không xác định 2% [28] Số liệu của Trịnh Hồng Sơn giai đoạn 1993-1995 ở nhóm 98 bệnh nhân bị UTDD có phẫu thuật nhưng không cắt bỏ được dạ dày và khối u thì ung thư hang môn vị chiếm 61,2%, tâm vị 11,2% [29] Giai đoạn từ 1/1995-9/1996 ở nhóm 170 ung thư biểu mô dạ dày cắt được dạ dày và nạo vét hạch, cho thấy: Ung thư ở môn vị 4,7%, hang vị mặt trước 10,5%, hang vị mặt sau 23,5%, toàn bộ hang vị 14,7%, ngang bờ cong nhỏ 13%, góc bờ cong nhỏ 15,3%, đứng bờ cong nhỏ 3,5%, thân dạ dày 2,4%, bờ cong lớn 3%, tâm vị 8,8% và toàn bộ dạ dày 0,6% [31]

* Tổn thương đại thể

Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển được phân loại theo Borrmann và là cách phân loại được chấp nhận rộng r|i nhất Cách phân loại đó như sau: