Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng bệnh Kawasaki ở trẻ em

MỞ ðẦU Kawasaki Tomisaku là nguời đầu tiên đã phát hiện ra bệnh Kawasaki từ nam 1961[39] nhung mãi đến nam 1974 ông mới công bố bệnh này bằng tiếng Anh [40]. ðây là một bệnh sốt phát ban cấp tính có viêm mạch hệ thống thuờng gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ duới nam tuổi [10], [11], [20], [54],[64]. Chỉ số mắc bệnh hằng nam ở Nhật Bản và Hàn Quốc vào khoảng 50-100 trên 100.000 trẻ duới 5 tuổi [29], [59], [62], [65] và đỉnh cao là 200 trên 100.000 trẻ duới 5 tuổi . Mặc dù bệnh đuợc phát hiện từ hon 40 nam nay và có nhiều công trình nghiên cứu đã đuợc công bố, nhung đến nay nguyên nhân và co chế gây bệnh cung còn nhiều bí ẩn, do đó vấn đề chẩn đoán và điều trị cung chua sáng tỏ hoàn toàn. Về biểu hiện lâm sàng, Kawasaki giống nhu một bệnh nhiễm khuẩn, nhung lại chua tìm đuợc tác nhân gây bệnh [69]. Về co chế bệnh sinh, Kawasaki có biểu hiện giống nhu bệnh viêm mạch theo co chế miễn dịch nhung không dễ điều trị bằng costicosteroid. Bệnh gây tổn thuong nhiều noi nhu mắt, miệng, da nhung tổn thuong mạch vành và co tim là nguyên nhân có thể dẫn đến tử vong của trẻ hoặc bệnh lý tim mạch sau này [10], [20], [64]. Ở những nuớc phát triển, Kawasaki đã trở thành nguyên nhân chính gây nên bệnh tim mắc phải ở trẻ em [20], [54]. Ở Việt Nam từ truờng hợp gặp đầu tiên tại Bệnh viện nhi Trung uong vào nam 1995, số trẻ em nhập viện ngày càng tang, với tỷ lệ tổn thuong mạch vành là 39,2% [2], [3]. Bệnh có biểu hiện lâm sàng phong phú đa dạng giống với nhiều bệnh sốt cấp tính khác, trong khi tiến triển tự thoái lui nên dễ chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót, không đuợc điều trị. Hiểu biết rõ về dịch tễ học và lâm sàng của bệnh là điều cần thiết giúp cho các bác si nhi khoa nâng cao nhận thức về bệnh để góp phần chẩn đoán và điều trị kịp thời, nhằm giảm biến chứng của bệnh. Trong chuyên đề này, chúng tôi xin đề cập hai khía cạnh sau đây: 1. ðặc điểm dịch tễ học bệnh Kawasaki ở trẻ em. 2. Biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

ðặng Thị Hải Vân Chuyên ñề tiến sĩ:

ðẶC ðIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG

BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM

Thuộc ñề tài nghiên cứu:

Nghiên cứu biến ñổi tim mạch trong bệnh Kawasaki ở trẻ em

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 3.01.43

Người hướng dẫn: GS.TSKH LÊ NAM TRÀ

HÀ NỘI 2008

2.1 Các biểu hiện lâm sàng

2.1.1 Các biểu hiện lâm sàng hay gặp

2.1.2 Các biểu hiện lâm sàng khác ít gặp hơn

2.1.3 Các biểu hiện tim mạch

2.2 Một số thay ñổi cận lâm sàng

2.2.1 Xét nghiệm công thức máu

2.2.2 Phản ứng viêm

2.2.3 Xét nghiệm miễn dịch

2.2.4 Sinh hoá máu

2.2.5 Xét nghiệm nước tiểu

2.2.6 Xét nghiệm dịch não tuỷ

SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuretic

hormone secretion) Hội chứng bài tiết hoóc môn bài niệu không thích hợp

MỞ ðẦU

Kawasaki Tomisaku là người đầu tiên đã phát hiện ra bệnh Kawasaki từ năm 1961[39] nhưng mãi đến năm 1974 ơng mới cơng bố bệnh này bằng tiếng Anh [40] ðây là một bệnh sốt phát ban cấp tính cĩ viêm mạch hệ thống thường gặp

ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới năm tuổi [10], [11], [20], [54],[64] Chỉ số mắc

bệnh hằng năm ở Nhật Bản và Hàn Quốc vào khoảng 50-100 trên 100.000 trẻ dưới 5 tuổi [29], [59], [62], [65] và đỉnh cao là 200 trên 100.000 trẻ dưới 5 tuổi Mặc dù bệnh được phát hiện từ hơn 40 năm nay và cĩ nhiều cơng trình nghiên cứu đã được cơng bố, nhưng đến nay nguyên nhân và cơ chế gây bệnh cũng cịn nhiều bí ẩn, do đĩ vấn đề chẩn đốn và điều trị cũng chưa sáng tỏ hồn tồn Về biểu hiện lâm sàng, Kawasaki giống như một bệnh nhiễm khuẩn, nhưng lại chưa tìm được tác nhân gây bệnh [69] Về cơ chế bệnh sinh, Kawasaki cĩ biểu hiện giống như bệnh viêm mạch theo cơ chế miễn dịch nhưng khơng dễ điều trị bằng costicosteroid Bệnh gây tổn thương nhiều nơi như mắt, miệng, da nhưng tổn thương mạch vành và cơ tim là nguyên nhân cĩ thể dẫn đến tử vong của trẻ hoặc bệnh lý tim mạch sau này [10], [20], [64] Ở những nước phát triển, Kawasaki đã trở thành nguyên nhân chính gây nên bệnh tim mắc phải ở trẻ em [20], [54]

Ở Việt Nam từ trường hợp gặp đầu tiên tại Bệnh viện nhi Trung ương vào năm 1995, số trẻ em nhập viện ngày càng tăng, với tỷ lệ tổn thương mạch vành

là 39,2% [2], [3] Bệnh cĩ biểu hiện lâm sàng phong phú đa dạng giống với nhiều bệnh sốt cấp tính khác, trong khi tiến triển tự thối lui nên dễ chẩn đốn nhầm hoặc bỏ sĩt, khơng được điều trị Hiểu biết rõ về dịch tễ học và lâm sàng của bệnh là điều cần thiết giúp cho các bác sĩ nhi khoa nâng cao nhận thức về bệnh để gĩp phần chẩn đốn và điều trị kịp thời, nhằm giảm biến chứng của bệnh Trong chuyên đề này, chúng tơi xin đề cập hai khía cạnh sau đây:

1 ðặc điểm dịch tễ học bệnh Kawasaki ở trẻ em

2 Biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh Kawasaki

Sơ lược lịch sử bệnh Kawasaki

Bệnh được mang tên một bác sĩ Nhật Bản Kawasaki Tomisaku , người đã phát hiện ra bệnh lần đầu vào năm 1961 [39] Ở thời điểm đĩ Kawasaki nhận thấy nhiều trẻ em nhỏ cĩ biểu hiện sốt cao kéo dài, nổi hạch gĩc hàm, ban đỏ ở người, bong da, phù và đỏ tím các đầu chi, cĩ thể viêm long đường hơ hấp Mặc

dù các triệu chứng rất rõ ràng nhưng khơng đặc hiệu và cĩ thể gặp trong nhiều bệnh khác nhau Các xét nghiệm đưa ra để tìm nguyên nhân gây bệnh đều âm tính [40]

ðến năm 1967 Kawasaki đã cơng bố một nghiên cứu của mình trên 50 trẻ bị sốt, viêm hạch khơng hố mủ, cĩ thay đổi ở da như ban đỏ, bong da tay và ơng gọi đây là “ Hội chứng da, niêm mạc, kèm sưng hạch limpho và bong da đầu ngĩn đặc trưng ở trẻ nhỏ” [39] Ngay sau đĩ nhiều bác sĩ Nhật đã nhận thấy hội chứng này rất phổ biến ở trẻ em, do đĩ đã thành lập uỷ ban nghiên cứu về bệnh này ở Nhật vào năm 1970 [42]

Lúc đầu người ta cho rằng Kawasaki là một bệnh tự giới hạn và khơng cĩ biến chứng, nhưng trong cuộc điều tra đầu tiên vào năm 1970 ở Nhật Bản từ 10 trường hợp tử vong ở trẻ Kawasaki, qua mổ tử thi đã nhận thấy cĩ mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh Kawasaki và biến chứng phình giãn ðMV Các tác giả thấy

tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim lúc đầu là 2 % và khoảng 30 % trẻ cĩ tổn thương tim mạch, trong đĩ biến chứng giãn phình ðMV là 20 % số trường hợp [54], [64]

Năm 1971, mặc dù khơng hề biết gì về bệnh này đã cơng bố ở Nhật Bản, một nhĩm nghiên cứu thuộc trường đại học Hawaii ở Mỹ đã nhận thấy ở trẻ nhỏ hay mắc 1 bệnh cĩ biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm giống hội chứng Reiter [51] Năm 1974 bệnh được cơng bố bằng tiếng Anh, và từ đĩ được nhìn nhận rõ ràng cụ thể hơn [40]

Uỷ ban nghiên cứu bệnh Kawasaki ở Nhật bản đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh lần đầu vào năm 1972 bao gồm: sốt ít nhất 5 ngày, viêm kết mạc mắt khơng cĩ nhử, biến đổi đầu chi, biến đổi khoang miệng và ban đỏ đa dạng tồn thân [34] ðến năm 1974 triệu chứng viêm hạch gĩc hàm mới được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đốn [35] ðể tránh bỏ sĩt những trẻ bị Kawasaki thể khơng điển

hình, năm 1984, uỷ ban nghiên cứu bệnh Kawasaki ở Nhật bản đã bổ sung thêm biến chứng giãn phình ðMV vào tiêu chuẩn chẩn đốn [42]

Mặc dù Kawasaki được coi là một bệnh hồn tồn mới nhưng biểu hiện lâm sàng và giải phẫu bệnh gần giống với những trẻ bị viêm quanh động mạch cĩ cục (periateritis nodosa) đã được biết đến từ năm 1940 ở Bắc Mỹ [42] Phình giãn ðMV và các động mạch ngoại vi ở trẻ em và người lớn đã được ghi nhận trong y văn qua nhiều thế kỷ ở Châu Âu, nhưng mãi đến cuối thế kỷ XX, người

ta mới thấy cĩ sự liên quan giữa tổn thương tim mạch này với bệnh Kawasaki

ðiều này gợi ý rằng ở những thập kỷ trước, bệnh Kawasaki đã cĩ nhưng bị chẩn đốn nhầm với bệnh sởi, sốt tinh hồng nhiệt [54]

Furusho và các cộng sự (1984) là những người đầu tiên đã chứng minh được lợi ích của việc truyền Immuno globulin trong bệnh Kawasaki để làm giảm biến chứng mạch vành [26]

Hiện nay, ở nhiều nơi trên thế giới như Nhật Bản, Bắc Mỹ và châu Âu, bệnh Kawasaki là một nguyên nhân hay gặp nhất gây nên bệnh tim mắc phải và viêm khớp hơn là bệnh thấp tim [59] Bệnh gặp ở tất cả các nước và trên các trẻ cĩ chủng tộc khác nhau Mặc dù cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân gây bệnh chưa rõ nhưng việc điều trị bằng truyền tĩnh mạch Immuno globulin sớm đã cĩ tác dụng rất tốt trong việc giảm triệu chứng lâm sàng và nguy cơ tổn thương mạch vành

Ở Việt Nam năm 1995 Hồ Sỹ Hà, Lê Nam Trà, Chu Văn Tường đã phát hiện

ra trường hợp bệnh đầu tiên tại viện nhi Trung Ương Từ đĩ đến nay số trẻ nhập viện điều trị ngày càng tăng ở cả hai miền Nam- Bắc, tuy nhiên việc phát hiện

và điều trị sớm cịn bị bỏ sĩt làm cho tỷ lệ biến chứng mạch vành cịn cao [3], [4]

1 ðặc điểm dịch tễ học:

Các số liệu dịch tễ học về bệnh Kawasaki được dựa vào những cuộc điều tra quốc gia, địa phương và các bệnh viện cũng như những trường hợp được báo cáo trong y văn Vì bệnh Kawasaki rất được chú ý ở mọi nước nên cĩ thể nĩi

hầu hết các trường hợp bệnh đều được báo cáo [59]

1.1 Tần suất mắc bệnh :

Bệnh xảy ra hầu như ở tất cả các nước trên thế giới nhưng vì trường hợp ựầu

tiên ựược phát hiện ở trẻ em Nhật Bản và ở Mỹ, gặp chủ yếu trên trẻ Mỹ gốc Nhật cho nên Kawasaki ựược coi là một bệnh gặp nhiều nhất ở Nhật Chỉ số mắc bệnh hằng năm ở Nhật Bản và Hàn Quốc là 100 / 100.000 trẻ dưới 5 tuổi [62], [65], [83], [85] và ựỉnh cao là năm 1982 khoảng 200 / 100.000 trẻ dưới 5 tuổi Uỷ ban nghiên cứu bệnh Kawasaki ở Nhật bản ựã mở các cuộc ựiều tra trên phạm vi cả nước 2 năm/1 lần từ năm 1970 Số liệu thống kê cho thấy bệnh không hề thuyên giảm mà giữ nguyên hoặc có xu hướng ngày càng tăng [61], [85]

Ở đài Loan trong cuộc ựiều tra bệnh từ năm 1996 ựến 2002 Chang Luan Ờ Yin và cộng sự nhận thấy chỉ số mắc bệnh hằng năm là 66 / 100.000 trẻ dưới 5 tuổi [15] và con số này ở Hồng Kông là 32 / 100.000 trẻ dưới 5 tuổi [54], [59] Chỉ số mắc bệnh Kawasaki ở trẻ em Trung quốc vào khoảng 25,4 trên 100

000 trẻ dưới 5 tuổi, riêng ở Bắc kinh là 40,9 Ờ 55,1 trên 100 000 trẻ dưới 5 tuổi Các bác sĩ cho rằng 90% bệnh nhân Kawasaki ựược nhập viện ựiều trị Do ựó các số liệu bệnh nhân trong bệnh viện có thể ựại diện cho cộng ựồng [18], [33], [46], [75]

Chỉ số mắc bệnh hằng năm ựã khẳng ựịnh rằng Kawasaki là bệnh gặp nhiều ở trẻ em Châu Á

Tại Mỹ, hằng năm có khoảng 1000-1500 trường hợp mắc bệnh ựược báo cáo

Ước tắnh có khoảng 17.3 trên 100 000 trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh mỗi năm [32] Ở

Anh, trong suốt 9 năm từ 1991 ựến 2000 có tất cả 2215 trẻ vào viện ựiều trị,

ựược chẩn ựoán bệnh Kawasaki với tuổi trung bình là 2 tuổi [27]

Ngay trong một nước, tỷ lệ mắc bệnh cũng khác nhau Tại Nhật bản khu vực gần Tokyo có tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn các vùng khác Hay ở Hawaii, một bang của nước Mỹ, nơi có nhiều người dân gốc Nhật sinh sống thì tỷ lệ mắc bệnh lên tới 47.7 Ờ 53.1 trên 100 000 trẻ dưới 5 tuổi điều này cho thấy bệnh Kawasaki liên quan với ựặc ựiểm môi trường kinh tế xã hội và chủng tộc [29], [30], [31] Theo các tác giả, chỉ số mắc bệnh ở trẻ da trắng theo ựiều tra của nhiều nước

là thấp, vào khoảng từ 5-10 / 100.000 trẻ dưới 4 tuổi [59] Ở Mỹ, con số này là 5 / 100.000 trẻ dưới 4 tuổi với những trẻ gốc Châu Á, 1,5 / 100.000 trẻ với trẻ em

[32], [59] Tần suất mắc bệnh ñối với trẻ Mỹ gốc châu Á gấp 3 lần người da ñen

Dưới ñây là bảng tóm tắt chỉ số mắc bệnh hằng năm ở một số quốc gia

Bảng 1: Chỉ số mắc bệnh Kawasaki ở một số quốc gia

Tình hình mắc bệnh Kawasaki ở trẻ em trên thế giới ( Theo Burns JC [10])

1.2 Nguyên nhân gây bệnh :

Mặc dù ñã có nhiều nghiên cứu ñể tìm nguyên nhân gây bệnh nhưng cho ñến nay vẫn còn nhiều ñiểm chưa sáng tỏ trong bệnh nguyên của bệnh Kawasaki Các tác giả ñã thống nhất ñưa ra những tác nhân sau có thể là nguyên nhân gây bệnh của bệnh Kawasaki

* Tác nhân nhiễm trùng:

Hiện nay người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây bệnh Kawasaki nhưng yếu

tố nhiễm trùng ñược nghĩ tới nhiều hơn cả vì:

- Bệnh hay gặp vào mùa ñông xuân, ñây là thời gian có nhiều vi rút lưu hành trong năm

thức máu thấy số lượng bạch cầu tăng cao với công thức bạch cầu chuyển trái [9], [10], [20], [43]

Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, leptospires, rickettsia và virut Dưới kính hiển ñiện tử, người ta nhận thấy có những cấu trúc giống rickettsia ở da, thành ñộng mạch, hạch lympho và máu của những bệnh nhân Kawasaki Yersinia pseudotuberculosis cũng ñược coi là tác nhân gây bệnh khi người ta phân lập ñược chúng từ những bệnh nhân bị bệnh giống Kawasaki ở Nhật Tuy nhiên những bằng chứng tin cậy cũng chưa ñược ñầy ñủ

Dưới ñây là danh sách tác nhân nhiễm trùng gây bệnh Kawasaki ñã ñược Rowley A H thống kê: [69]

- Vi khuẩn: Propionibacterium acnes

Tuy nhiên các phương pháp nuôi cấy vi sinh phân lập tác nhân gây bệnh từ các dịch khác nhau của trẻ Kawasaki cũng như phương pháp gây bệnh trên ñộng vật hay gần ñây có sử dụng phương pháp phân tử ñể phát hiện tác nhân là acid nucleic, cũng chưa ñủ bằng chứng ñể xác ñịnh một tác nhân gây bệnh cụ thể nào

* Tác nhân không nhiễm trùng:

Một giả thuyết khác ñưa ra: liệu gây bệnh Kawasaki có phải là một tác nhân không nhiễm trùng như thuốc, thuốc trừ sâu, hoá chất, kim loại nặng hay phấn

hoa, bụi nhà? Năm 1989 Fatica N.S ñã tiến hành một cuộc ñiều tra ñể tìm mối liên quan giữa việc dùng nước gội ñầu và bệnh Kawasaki Tác giả nhận thấy tỷ

lệ trẻ có dùng dầu gội ñầu trước khi bị bệnh từ 1 ñến 4 tuần ở nhóm bệnh nhân Kawasaki là 24% cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa [21] Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có mối liên quan giữa bệnh Kawasaki với sự tiếp xúc chất tẩy rửa ðiều này ñược ghi nhận ở một số vụ dịch tại Colorado [68] Sau khi tiếp xúc với những chất này khoảng 2-4 tuần thì khởi phát bệnh

* Tác nhân gây bệnh là siêu kháng nguyên vi khuẩn:

Việc làm sáng tỏ nguyên nhân gây bệnh của bệnh Kawasaki sẽ giúp cho vấn

ñề ñiều trị có hiệu quả Hiện nay nhiều nghiên cứu tập trung vào tác nhân gây

bệnh là siêu kháng nguyên vi khuẩn [45], [48] Siêu kháng nguyên là một nhóm các protein khác biệt với các loại protein thông thường khác Nó có khả năng kích thích một lượng lớn tế bào lympho T Khoảng 30% tế bào lympho T bị kích thích bởi siêu kháng nguyên, trong khi chỉ có 1/10 000 ñến 1/1 000 000 tế bào lympho T bị kích thích bởi các kháng nguyên thông thường Siêu kháng nguyên là các tác nhân ñược chiết xuất từ vi khuẩn hoặc vi rút Các siêu kháng nguyên này ñược coi là có tác dụng giống ñộc tố của liên cầu hoặc tụ cầu trong hội chứng sốc ñộc tố Leung và cộng sự ñã phân lập ñược vi khuẩn tụ cầu và liên cầu (ñây là những vi khuẩn sản xuất ra siêu kháng nguyên TSST-1 – Toxic shock syndrome toxin) từ 25 trong 45 mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân Kawasaki [45] Tuy nhiên Marchette N J và cộng sự lại cho rằng không có bằng chứng

về mối liên quan giữa bệnh Kawasaki và ñộc tố của tụ cầu Chỉ có một số ít bệnh nhân Kawasaki có sự phơi nhiễm với ñộc tố này trước khi bị bệnh [48] Các xét nghiệm miễn dịch ñã ủng hộ giả thuyết này Một nghiên cứu cho thấy ñại thực bào hoặc tế bào ñon nhân trong máu ngoại vi của bệnh nhân Kawasaki giảm mạnh sau khi truyền Immuno globulin ðây là những tế bào có chức năng trình diện kháng nguyên Ngoài ra sự tăng sinh các dòng lympho T có các thụ thể Vβ

2 và Vβ 8 trên bề mặt cũng như sự tăng ñáng kể của các cytokin cùng với ñáp

ứng viêm kéo dài trong bệnh Kawasaki là những ñặc trưng của ñáp ứng với siêu

kháng nguyên [45], [54], [64]

1.3 Giới:

Nhìn chung bệnh Kawasaki gặp nhiều ở trẻ trai hơn trẻ gái Tỷ lệ mắc bệnh Kawasaki giữa nam và nữ ở tất cả các nước vào khoảng 1,5:1 [59], [64] Ở Nhật Bản là 1,4:1 [62], [83] [85], ở đài Loan là 1,7:1 [15], ở Việt Nam là 1,85:1 [3] Ngoài ra các tác giả cũng nhận thấy rằng tỷ lệ biến chứng và tử vong gặp ở nam nhiều hơn nữ Tỷ lệ này là 4,5:1 và ựặc biệt cao ở trẻ nhỏ từ 8:1 ựến 9:1 (Theo

ựiều tra của uỷ ban quốc gia Nhật) [84] Tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ và sự

khác nhau giữa chỉ số mắc giữa các trẻ có chủng tộc khác nhau ựã ựặt ra nhiều câu hỏi về nguyên nhân gây bệnh

Bệnh rất hay gặp ở trẻ nhỏ, khoảng 50% gặp ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, 88.9% gặp

ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi và rất hiếm gặp ở trẻ lớn hơn 12 tuổi và lứa tuổi sơ sinh

[49], [59], [64], [79] Mặc dù theo ựiều tra của uỷ ban quốc gia Nhật và Mỹ thì

tỷ lệ mắc bệnh Kawasaki cao nhất ở trẻ 18 tháng tuổi nhưng nhiều số liệu cho thấy ở Nhật bản và Hawaii, nơi bệnh lưu hành nhiều hơn cả thì lại cho rằng bệnh gặp chủ yếu gặp ở trẻ dưới 1 tuổi (9-11 tháng ựối với nam và 3-8 tháng ựối với nữ) [30]; [31], [62], [85]

Chỉ số mắc bệnh hàng năm theo tuổi và giới ở Nhật bản từ năm 1995-1996

ựược trình bày theo ựồ thị dưới ựây [83]:`

Ở Nhật bản Kawasaki xảy ra quanh năm nhưng có xu hướng nhiều vào mùa

ựông xuân với ựỉnh cao là tháng 1 và thấp nhất là tháng 10 [12], [54], [ 59], [62],

[85] Ở Mỹ qua 10 năm nghiên cứu (1988-1997) Chang Ruey-Kang R cũng nhận thấy tỷ lệ trẻ Kawasaki nhập viện thấp hơn từ tháng 6 ựến tháng 9 [16] Tắnh chất mùa của bệnh Kawasaki ựã gợi ý ựến vai trò của yếu tố nhiễm khuẩn trong nguyên nhân gây bệnh

Ngược lại ở Việt nam sự phân bố bệnh theo mùa không rõ rệt, gặp nhiều trong khoảng từ tháng 3 ựến tháng 6 và tháng 9 ựến tháng 10 [3]

Còn ở đài loan, các tác giả nhận thấy bệnh xảy ra cao nhất vào mùa hè (36,3%), thấp nhất vào mùa ựông (18,5%), trung bình vào mùa xuân (23%) và

mùa thu (22,8%) [15] đôi khi bệnh có thể xảy ra thành dịch như ở Denver, Colorado vào năm 1991 [68]

1.6 Tắnh chất gia ựình

Các tác nhân gây bệnh Kawasaki có thể gặp ở bất cứ nơi nào nhưng triệu chứng lâm sàng chỉ biểu hiện trên một số trẻ nhất ựịnh ựặc biệt là trẻ em gốc châu Á Năm 1978, Kato Shunichi và cộng sự ựã tiến hành nghiên cứu HLA ở bệnh nhân Kawasaki Kết quả chỉ ra rằng HLA-BW22 rất phổ biến ở trẻ Kawasaki ựặc biệt là HLA- BW22J2 điều này gợi ý những trẻ có HLA-

BW22J2 rất nhạy cảm với bệnh Kawasaki [38]

Những trường hợp cùng mắc bệnh Kawasaki giữa anh chị em ruột ựã ựược ghi nhận Theo ựiều tra ở Nhật bản, tỷ lệ trẻ trong 1 gia ựình cùng bị bệnh chiếm khoảng 1% [59] Trong số ựó, tỷ lệ trẻ sinh ựôi bị nhiều hơn [25], [64], nhưng không có sự khác biệt giữa sinh ựôi cùng trứng (14,1%) và khác trứng (13,3%) [64] Khoảng thời gian xảy ra bệnh giữa các trường hợp trong một gia ựình thường dưới 10 ngày (54,1%) và thậm chắ có thể cùng ngày [25] điều này gợi ý rằng có thể trẻ cùng phơi nhiễm với một yếu tố gây bệnh chăng?

Năm 2003 Uehera R ựã nghiên cứu ựể tìm mối liên quan giữa bố mẹ với trẻ

bị Kawasaki Liệu cha mẹ những trẻ bị bệnh Kawasaki có bị bệnh này lúc còn nhỏ không? Số liệu thu ựược từ cuộc ựiều tra thứ 16 tại Nhật bản ( 1999-2000) Trong số 14 163 cặp bố mẹ của bệnh nhân Kawasaki có 33 người ( 25 bà mẹ và

8 ông bố) có tiền sử bị bệnh này lúc còn nhỏ chiếm 16.1% Bên cạnh ựó tỷ lệ tái phát cũng như mắc bệnh giữa anh chị em ruột của những trẻ này cao gấp 5-6 lần

so với các trẻ khác điều này có thể chỉ ra rằng yếu tố gen có liên quan ựến sự xuất hiện bệnh [41], [81]

1.7 Tắnh chất tái phát

được ựánh giá là tái phát khi bệnh nhân có ựầy ựủ tiêu chuẩn chẩn ựoán

bệnh Kawasaki và phải cách ựợt bệnh trước ắt nhất là 3 tháng, khi các xét nghiệm máu lắng và tiểu cầu ựã trở về bình thường [54]; [64] Bệnh thường tái phát trong 2 năm ựầu, ựặc biệt là ở trẻ trai và ở trẻ có tuổi khởi phát bệnh dưới 2 tuổi Thời gian từ khi bị bệnh lần ựầu tới khi tái phát là 3-5 tháng ựối với nam,

9-11 tháng ựối với nữ Ở Mỹ tỉ lệ tái phát là dưới 1% và ở Nhật khoảng 1,9% [29]; [32] Chắnh vì thế sau khi khỏi bệnh, những trẻ Kawasaki cần phải ựược theo dõi thường qui và ựiều trị kịp thời khi tái phát vì tỉ lệ tổn thương mạch vành

ở lần tái phát cao hơn lần mắc bệnh ựầu tiên Hirata và cộng sự theo dõi 10679

bệnh nhân Kawasaki trong 3 năm cho thấy tỷ lệ tái phát là 6,89/1000 bệnh nhân/năm [29]

1.8 Tỷ lệ tử vong:

Những bệnh nhân Kawasaki có tổn thương đMV trong giai ựoạn cấp luôn có nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim hoặc vỡ phình mạch Các tác giả cho rằng biến chứng hay xảy ra từ ngày 15 ựến ngày 45 sau khi bị bệnh Trong thời gian này do thành mạch vành còn viêm kết hợp với hiện tượng tăng tiểu cầu, tăng

ựông nên dễ hình thành huyết khối Ngoài ra ựột tử do nhồi máu cơ tim có thể

xảy ra sau nhiều năm bị bệnh [60], [61], [80] đầu những năm 1970 tỷ lệ tử vong do bệnh vào khoảng 2% tại Nhật bản Tuy nhiên con số này ựã giảm ựáng

kể xuống 0.1% từ khi ựưa Immuno globulin vào ựiều trị kết hợp với việc nâng cao chế ựộ chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện Tỷ lệ tử vong chung của bệnh Kawasaki là 0.3 Ờ 0.5% Ở Mỹ con số này là 0.17% [54]; [64]

Tóm lại Kawasaki là bệnh tim mắc phải hay gặp ở trẻ nhỏ và ựã ựược hơn 60 nước trên thế giới báo cáo Chỉ số mắc bệnh cao nhất là ở Nhật bản, sau ựó

ựế n các nước đông Á và các vùng xung quanh nước Nhật như Hàn quốc, Trung quốc, Hồng Kông, đài loan Ở nhiều nước chỉ số mắc bệnh ngày càng tăng và không có sự khác nhau về phân bố tuổi, giới giữa các nước

2 Lâm sàng, xét nghiệm và tiêu chuẩn chẩn ựoán bệnh Kawasaki ở trẻ em 2.1 Các biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh Kawasaki rất phong phú và ựa dạng tuỳ theo mức

ựộ viêm và vị trắ của các mạch máu nhỏ ựến trung bình Người ta thường chia

thành ba nhóm triệu chứng chắnh như sau:

* Sốt kéo dài trên 5 ngày: Bệnh thường khởi phát ựột ngột với triệu chứng sốt

cao nhưng cũng có khi là biểu hiện của viêm long ựường hô hấp trên Ngày khởi phát bệnh ựược tắnh từ ngày có biểu hiện sốt

Sốt là triệu chứng thường gặp Sốt cao liên tục 5 ngày hoặc hơn, nhiệt ựộ thường từ 380C ựến 400C và không ựáp ứng với ựiều trị bằng kháng sinh Trước

ựây, khi chưa ựưa Immuno globulin vào ựiều trị, bệnh nhân thường sốt kéo dài

trên 11 ngày Ở một số bệnh nhân sốt có thể giảm ở cuối tuần thứ nhất và ựầu tuần thứ hai nhưng sau ựó có thể sốt tái lại 1-2 ngày Trường hợp sốt cao, kéo dài và sốt tái phát là yếu tố nguy cơ bị tổn thương mạch vành [10]; [11]; [20]; [49]

* Viêm ựỏ kết mạc hai bên, không có nhử: xuất hiện sau khi trẻ sốt vài giờ

ựến 2-3 ngày

Viêm kết mạc không xuất tiết, không tạo mủ, giác mạc trong suốt Bệnh nhân

có cảm giác sợ ánh sáng Triệu chứng này thường tự hết không cần phải ựiều trị [50]; [54]

* Biến ựổi khoang miệng: xuất hiện sau khi trẻ sốt 1-2 ngày [54]; [64]

+ Môi ựỏ sẫm, rộp lên, nứt nẻ, rỉ máu Bệnh nhân thường rất ựau và ăn kém

+ Lưỡi ựỏ nổi gai, hình quả dâu tây

+ Khoang miệng ựỏ Viêm lan toả niêm mạc miệng và hầu họng Biểu hiện ựỏ lan toả nhưng không tạo bọng nước, không gây lở loét niêm mạc miệng Không có dấu hiệu Koplick như trong bệnh sới

* Biến ựổi ựầu chi:

+ đỏ tắa lòng bàn tay, bàn chân, các ngón tay có thể sưng hình thoi, trẻ thường ựau và từ chối dùng tay ựể cầm ựồ vật Triệu chứng này xuất hiện sau sốt vài ngày ( trong 2- 5 ngày ựầu) Biểu hiện ựỏ lòng bàn tay, bàn chân , phù cứng, thường giới hạn rõ từ cổ tay và cổ chân xuống bàn tay, bàn chân

+ Bong da ựầu ngón tay, ngón chân xuất hiện muộn vào tuần thứ hai

và

thứ ba của bệnh Thường bắt ựầu ở vị trắ ựầu ngón sau ựó lan ra xung quanh Bắt

ựầu bong da ựầu ngón tay trước, sau 2-3 ngày sẽ bong da ở ựầu ngón chân đôi

khi da bong ở cả lòng bàn tay, bàn chân [10], [50]

* Sưng hạch cổ cấp, khơng tạo mủ: Hạch gĩc hàm hay dưới cằm sưng kích

thước ≥ 1,5cm, chắc và khơng hố mủ Triệu chứng thường xuất hiện sớm, cĩ khi ngay cùng với triệu chứng sốt Hạch cổ cĩ thể ở một bên hoặc hai bên Hạch

to nhanh, da xung quanh hạch bình thường hoặc đỏ nhẹ Bệnh nhân thường khơng đau hoặc đau ít Hạch thường mất đi nhanh ngay trong tuần đầu Dễ chẩn

đốn nhầm với viêm hạch cổ hoặc quai bị [54], [64], [66], [86]

* Ban đỏ đa dạng tồn thân:

Xuất hiện vào ngày thứ 3-5 của bệnh Cĩ thể ban dạng sởi, hoặc dạng tinh hồng nhiệt Ban thường cĩ bờ nhưng khơng bao giờ kèm theo bọng nước Những đốm xuất huyết cũng khĩ gặp Ban thường ở mặt, thân và các chi.Ở trẻ nhỏ cịn gặp tình trạng viêm da vùng bẹn và bìu Ban cĩ thể gây ngứa dễ nhầm với ban dị ứng Ban thường khơng cố định, cĩ thể hết ở nơi này nhưng lại xuất hiện ở nơi khác trong vịng vài ngày Ban thường xuất hiện rõ khi bệnh nhân sốt cao [11]; [49]; [66]

Các biểu hiện lâm

sàng hay gặp

2.1.2.Các biểu hiện lâm sàng khác ít gặp hơn :

- Triệu chứng về đường tiêu hố:

+ Nơn và ỉa chảy: hay gặp trong giai đoạn sớm của bệnh Trẻ thường nơn dịch trong, ỉa phân lỏng màu vàng [54]; [64]; [66]

+ Giãn túi mật: trẻ thường cĩ biểu hiện đau bụng và tăng cảm giác đau vùng

hạ sườn phải Siêu âm bụng thấy hình ảnh túi mật to khơng rõ nguyên nhân

và thường bé đi khi điều trị bệnh chính, khơng cần can thiệp ngoại khoa + Viêm gan: trẻ cĩ biểu hiện vàng mắt, vàng da và cĩ thể suy tế bào gan + Liệt hồi tràng: Akikus Jonathan D và cộng sự đã gặp hội chứng giả tắc ruột ở một trẻ trai 3,5 tuổi bị bệnh Kawasaki vào viện vì sốt, nơn và đau bụng [6]

- Hệ hơ hấp:

Biểu hiện viêm long đường hơ hấp thường xuất hiện sớm như ho, chảy nước mũi Ngồi ra viêm phế quản phổi cũng cĩ thể gặp trong giai đoạn cấp và thường gây chẩn đốn nhầm, dễ bỏ sĩt

Yavuz Taner và cộng sự đã ghi nhận tình trạng suy hơ hấp do tràn dịch màng phổi mức độ nhiều ở một trẻ trai 11 tháng tuổi bị bệnh Kawasaki Trong trường hợp này việc dẫn lưu màng phổi là cần thiết [87]

- Hệ tiết niệu sinh dục:

+ Viêm niệu đạo: protein niệu, hồng cầu niệu và bạch cầu niệu

+ Viêm tinh hồn: tinh hồn sưng to, đau, cĩ thể cĩ tràn dịch màng tinh hồn [10]; [11]; [49]

Ở một số bệnh nhân cĩ biểu hiện hội chứng huyết tán urê huyết Ferriero D M

đã ghi nhận một trẻ gái gần 3 tuổi cĩ biểu hiện bệnh Kawasaki và hội chứng

huyết tán urê huyết cĩ suy thận: giảm lọc cầu thận, protein niệu, giảm tiểu cầu,

đái máu và thiếu máu tan máu [23] Ở một số trường hợp bệnh nhân Kawasaki

cịn cĩ biểu hiện đái máu đại thể trong giai đoạn cấp và thường khỏi trong vịng

1 tháng kể từ khi bị bệnh [54]

- Hệ thần kinh:

+ Viêm màng não vơ khuẩn: biểu hiện là trình trạng tăng bạch cầu trong dịch não tuỷ, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân

+ Hôn mê

+ Chứng sợ ánh sáng

+ Co giật: thường liên quan ñến tình trạng phù não, sốt cao hoặc rối loạn

ñiện giải với tình trạng giảm natri máu Giảm Natri máu có thể do nôn, tiêu chảy

hoặc do hội chứng SIADH ( Syndrome of inappropriately antidiuretic hormone) [44] Mine K và cộng sự [53] ñã gặp hội chứng SIADH ở một trẻ Kawasaki 1 tháng tuổi vào ngày thứ 3-4 của bệnh với biểu hiện lâm sàng:

Hạ Natri máu gây phù tế bào não → co giật và hôn mê

Giảm áp lực thẩm thấu máu

Tăng bài tiết Vasopressin ( bình thường 0.3-0.5 pg/ml)

Tăng natri niệu

+ Aspirin là thuốc ñã ñược chứng minh có tác dụng chống viêm và chống hình thành huyết khối trong bệnh Kawasaki Tuy nhiên một tác dụng phụ của thuốc là có thể gây nên hội chứng Reye trên những trẻ dùng liều cao và kéo dài Hội chứng Reye hiếm gặp hơn bệnh Kawasaki nhưng hậu quả ñể lại rất nặng nề với tỷ lệ tử vong cao [78]

- Khớp: có biểu hiện ñau khớp hay viêm khớp trong tuần thứ nhất hoặc thứ hai,

thường gặp ở khớp cổ tay, ñầu gối hiếm khi ở khớp háng hay cột sống cổ Có thể tràn dịch khớp mức ñộ nhẹ ñến vừa [37], [64]

- Ngoài ra Muise Aleixo và cộng sự còn nhận thấy trẻ bị bệnh Kawasaki có thể mắc hội chứng hoạt hoá ñại thực bào (MAS: Macrophage Activation Syndrome) Biểu hiện bằng sốt kéo dài, suy gan, gan lách to, thường tăng feritin, LDH, triglycerid và giảm fibrinogen [56]

Feiz Michael W ñã gặp trường hợp trẻ Kawasaki bị viêm quanh hốc mắt ở giai ñoạn bán cấp (35 ngày sau khi bị sốt) [22] Bhowmick S K và cộng sự ñã ghi nhận hai trường hợp có biểu hiện ñái ñường phụ thuộc Insulin sau khi bị bệnh Kawasaki 4 tháng [8]

Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh Kawasaki ñã ñược Morens D M , Melish M E thống kê như sau: [54]

Bảng 2: Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh Kawasaki

ñ iển hình

Sốt cao trên 5 ngày 100% 100% 100% Biến ñổi ñầu chi 100% 90% 48% Ban ñỏ ña dạng 90% 89% 96% Xung huyết kết mạc mắt hai

( kích thích, lơ mơ, viêm màng

não vô khuẩn)

Viêm niêu ñạo 60%

Bất thường chức năng tim ( nhịp

nhanh, suy tim xung huyết, tràn

dịch màng ngoài tim)

60%

Rối loạn chức năng gan 40%

Rối loạn tiêu hoá 25% 39%

Viêm căng túi mật 10%

2.1.3 Các biểu hiện tim mạch

Lúc ñầu người ta cho rằng Kawasaki là một bệnh tự giới hạn và không có biến chứng, nhưng trong cuộc ñiều tra ñầu tiên vào năm 1970 tại Nhật Bản từ 10 trường hợp tử vong ở trẻ Kawasaki, qua mổ tử thi ñã nhận thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh Kawasaki và biến chứng phình giãn ðMV [54]; [64]