Đặc điểm bệnh lao ở bệnh nhân có xét nghiệm HIV(+)

1. M Ở ĐẦU Dịch HIV/AIDS tuy mới xuất hiện từ những năm 70- 80 của thế kỷ XX nhưng đã phát triển thành thảm hoạ toàn cầu, một đại dịch nguy hiểm nó không ngừng phát triển kể cả không gian và thời gian. Thời kỳ đầu chủ yếu phát triển ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ, Châu úc sau đó lan tràn ở các nước đang phát triển đặc biệt các nước Châu Phi, hiện nay xu hướng lan tràn sang vùng Châu á nhất là Nam á và Đông Nam á [18 ] [19]. Do tình hình phát triển ngày càng nghiêm trọng của đại dịch HIV/AIDS, tháng 12/1994, Liên hiệp quốc thấy cần thiết phải tập trung hơn nữa nỗ lực liên ngành toàn cầu trong phòng chống HIV/AIDS và đã quyết định thành lập Chương trình HIV/AIDS của Liên hiệp quốc (UNAIDS) với sự tham gia của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và 5 tổ chức thành viên khác của Liên hiệp quốc đó là: Quỹ Nhi đồng của Liên hiệp quốc (UNICEF), Tổ chức Giáo dục, Khoa học, Văn hoá của Liên hiệp quốc (UNIESCO), Quỹ dân số của Liên hiệp quốc (UNFPA), Chương trình phát triển của Liên hiệp quốc (NIDP) và Ngân hàng Thế giới (WB) [13]. Theo báo cáo của Chương trình HIV/AIDS của Liên hiệp quốc (UNAIDS) [50] [12], , tính đến ngày 31/12/2007, trên toàn thế giới hiện có 33,2 triệu người nhiễm HIV (hình 1). Riêng trong năm 2007 đã có 2,5 triệu người nhiễm mới và 2,1 triệu người chết vì AIDS. Tại nhiều nước đang phát triển, phần lớn các trường hợp nhiễm mới là thanh niên. Khoảng 1/3 trong tổng số người hiện nhiễm HIV ở độ tuổi 15 đến 24, phần lớn trong số họ không biết mình mang HIV. Mỗi ngày trôi qua có gần 13.500 trường hợp nhiễm HIV mới (trong đó có hơn 1.900 trẻ em và gần 12.000 người lớn) và 95% các trường hợp này đang sống ở các nước đang phát triển, khoảng 12.000 người thuộc độ tuổi 15 đến 49 (trong số đó khoảng 50% là phụ nữ, và 50% có độ tuổi từ 15 - 24). Hiện nay, khu vực cận Sahara có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, tiếp đến là khu vực Đông Nam á [3],[13],[12]. Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên ở Việt Nam được phát hiện vào tháng 12/1990. Cho đến ngày 31/12/2007, toàn quốc đã phát hiện được 121.734 trường hợp nhiễm HIV, trong đó có 27.669 trường hợp tiến triển thành AIDS và 34.476 trường hợp tử vong do AIDS. Số người nhiễm HIV ở Việt Nam đang tăng lên một cách nhanh chóng trong khoảng thời gian từ 3 đến 5 năm trở lại đây [6],[13]. Lao và HIV/AIDS là “Đôi bạn song hành” chúng tác động lẫn nhau phá huỷ hệ thống miễn dịch trong cơ thể theo cấp số nhân, là bệnh nhiễm trùng nguy hiểm, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người nhiễm HIV/AIDS [19]. Khi đồng nhiễm lao và HIV, số người chuyển thành bệnh lao cao gấp khoảng 30 đến 50 lần so với người không nhiễm HIV/AIDS [10 ],[15]. Nghiờn cứu đặc điểm bệnh lao ở bệnh nhân có xột nghiệm HIV(+) trong giai đoạn hiện nay vẫn cũn mang tớnh thời sự toàn cầu, kể cả ở những quốc gia phát triển . Chuyờn đề này đề cập đến dịch tễ học, đặc điểm sinh học của virus HIV, thực trạng và nguy cơ lõy nhiễm, đặc điểm bệnh lao ở bệnh nhân có xột nghiệm HIV(+), sự thuận lợi và khú khăn trong việc điều trị để kộo dài cuộc sống cho những đối tượng bệnh nhân này.

BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-

NGUYỄN HUY ĐIỆN

ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO Ở BỆNH NHÂN

Cể XẫT NGHIỆM HIV(+)

CHUYấN ĐỀ CẤP TIẾN SĨ CỦA NGHIấN CỨU SINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: GS TS Lấ HUY CHÍNH

Tên đề cương luận án: Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch

màng phổi do lao cú xột nghiệm HIV(+) và kháng thuốc

của Mycobacterium tuberculosis

HÀ NỘI 1 - 2009

BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-

NGUYỄN HUY ĐIỆN

ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO Ở BỆNH NHÂN

Cể XẫT NGHIỆM HIV(+)

CHUYấN ĐỀ CẤP TIẾN SĨ CỦA NGHIấN CỨU SINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: GS TS Lấ HUY CHÍNH

Tên đề cương luận án: Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch

màng phổi do lao cú xột nghiệm HIV(+) và kháng thuốc

của Mycobacterium tuberculosis

HÀ NỘI 1 - 2009

Mục lục

1 MỞ ĐẦU 1 U

2 TèNH HèNH HIV/AIDS TRấN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 2

2.1 Lịch sử phát triển đại dịch HIV/AIDS 2

2.1.1 Thời kỳ yên lặng 2

2.1.2 Thời kỳ phát hiện AIDS 3

2.1.3 Thời kỳ phát động toàn thế giới chống AIDS từ 1985 đến nay 5

2.2 Tình hình và chiều hướng nhiễm HIV/AIDS trên thế giới 5

2.3 Dịch tễ học HIV/AIDS tại Việt Nam 7

2.3.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam 7

2.3.2 Báo cáo phát hiện nhiễm HIV 8

2.3.3 Tỷ lệ và chiều hướng nhiễm HIV 9

2.3.4 Ước tính và dự báo HIV/AIDS ở Việt Nam 9

2.3.5 Nguy cơ tiềm tàng làm gia tăng lây truyền dịch HIV ở Việt Nam 11 2.3.6 Các bài học về các chiến lược phòng chống HIV/AIDS 12

2.4 Những thông tin cơ bản về virus học HIV/AIDS 13

2.4.1 Cấu trúc của HIV 13

2.4.2 Phõn loại 14

2.4.3 Sức đề kháng của HIV ở ngoại cảnh 15

2.4.4 Sinh lý bệnh học HIV 16

2.4.5 Các thay đổi miễn dịch trong giai đoạn nhiễm HIV 17

2.4.6 Các thay đổi miễn dịch khi tiến triển thành AIDS 19

2.4.7 Xột nghiệm phỏt hiện nhiễm HIV 20

3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO Ở BỆNH NHÂN Cể XẫT NGHIỆM HIV(+) 22

3.1 Dịch tễ bệnh lao và HIV/AIDS 22

3.1.1 Trên thế giới 22

3.1.2 Tình hình tử vong do lao 23

3.1.3 Tại Việt Nam 23

3.1.4 Tình hình lao - HIV/AIDS ở Việt Nam 24

3.2 Sự tác động qua lại giữa nhiễm HIV/AIDS và bệnh lao 24

3.2.1 Tái hoạt động nội tại 24

3.2.2 Tái nhiễm ngoại sinh 25

3.2.3 Nhiễm HIV làm cho bệnh lao trở thành nặng, khó chữa 25

3.2.4 Nhiễm HIV làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn lao 26

3.3 Triệu chứng lõm sàng ở bệnh nhõn lao cú xột nghiệm HIV(+) 27

3.4 Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao 27

3.5 X- Quang 28

3.6 Phản ứng Mantoux: 28

3.7 Điều trị 29

4 KẾT LUẬN 29

6,10,13,17

1-5,7-9,11-12,14-16,18-31

Danh môc c¸c côm tõ viÕt t¾t

(+) : D−¬ng tÝnh

AFB : Trùc khuÈn kh¸ng axit (Acid - Fast - Bacilli)

AIDS : Héi chøng suy gi¶m miÔn dÞch m¾c ph¶i

(Acquired Immuno Deficiency Syndrome)

ADN : Acid Dexoxyribonucleic

ARN : Acid Ribonucleic

ATS : Héi lång ngùc Mü (American Thoracic society)

BK : Trùc khuÈn lao (Bacilli de Koch)

CDC : Trung t©m kiÓm so¸t bÖnh tËt ë Atlanta

CS : Céng sù

CTCLQG : Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia

ELISA : Kü thuËt miÔn dÞch g¾n enzym

(Enzyme linked - Immuno - Sorbent - Assay)

GMD : G¸i m¹i d©m

HHCLQT : HiÖp héi chèng lao vµ bÖnh phæi quèc tÕ

HIV : Virus g©y suy gi¶m miÔn dÞch ë ng−êi

(Human Immuno Deficiency virus)

KN : Kh¸ng nguyªn

KT : Kh¸ng thÓ

NCMT : GghiÖn chÝch ma tuý

NIDP : Ch−¬ng tr×nh ph¸t triÓn cña Liªn hiÖp quèc

UNAIDS : United National Programe on HIV/AIDS

(Ch−¬ng tr×nh liªn hîp quèc vÒ phßng chèng HIV/ AIDS) UNFPA : Quü d©n sè cña Liªn hiÖp quèc

UNISCO : Tæ chøc Gi¸o dôc, Khoa häc, V¨n ho¸ cña Liªn hiÖp quèc.PCR : Ph¶n øng chuçi DNA (Polymease Chaine Reaction) QHTD : Quan hÖ t×nh dôc

TCYTTG : Tæ chøc y tÕ thÕ giíi

TCD4 : Tế bào Lympho T mang phân tử CD4

TCD8 : Tế bào Lympho T mang phân tử CD8.

WB : Ngân hàng thế giới

WHO : Tổ chức Y tế thế giới

1 MỞ ĐẦU

Dịch HIV/AIDS tuy mới xuất hiện từ những năm 70- 80 của thế kỷ XX nhưng đã phát triển thành thảm hoạ toàn cầu, một đại dịch nguy hiểm nó không ngừng phát triển kể cả không gian và thời gian Thời kỳ đầu chủ yếu phát triển ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ, Châu úc sau đó lan tràn ở các nước

đang phát triển đặc biệt các nước Châu Phi, hiện nay xu hướng lan tràn sang

vùng Châu á nhất là Nam á và Đông Nam á [18] [19] Do tình hình phát

triển ngày càng nghiêm trọng của đại dịch HIV/AIDS, tháng 12/1994, Liên hiệp quốc thấy cần thiết phải tập trung hơn nữa nỗ lực liên ngành toàn cầu trong phòng chống HIV/AIDS và đã quyết định thành lập Chương trình HIV/AIDS của Liên hiệp quốc (UNAIDS) với sự tham gia của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và 5 tổ chức thành viên khác của Liên hiệp quốc đó là: Quỹ Nhi đồng của Liên hiệp quốc (UNICEF), Tổ chức Giáo dục, Khoa học, Văn hoá của Liên hiệp quốc (UNIESCO), Quỹ dân số của Liên hiệp quốc (UNFPA), Chương trình phát triển của Liên hiệp quốc (NIDP) và Ngân hàng Thế giới (WB) [13] Theo báo cáo của Chương trình HIV/AIDS của Liên hiệp quốc (UNAIDS)[50] [12], , tính đến ngày 31/12/2007, trên toàn thế giới hiện

có 33,2 triệu người nhiễm HIV (hình 1) Riêng trong năm 2007 đã có 2,5 triệu người nhiễm mới và 2,1 triệu người chết vì AIDS Tại nhiều nước đang phát triển, phần lớn các trường hợp nhiễm mới là thanh niên Khoảng 1/3 trong tổng số người hiện nhiễm HIV ở độ tuổi 15 đến 24, phần lớn trong số họ không biết mình mang HIV

Mỗi ngày trôi qua có gần 13.500 trường hợp nhiễm HIV mới (trong đó

có hơn 1.900 trẻ em và gần 12.000 người lớn) và 95% các trường hợp này

đang sống ở các nước đang phát triển, khoảng 12.000 người thuộc độ tuổi 15

đến 49 (trong số đó khoảng 50% là phụ nữ, và 50% có độ tuổi từ 15 - 24) Hiện nay, khu vực cận Sahara có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, tiếp đến là khu

vực Đông Nam á[3],[13],[12] Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên ở Việt Nam

được phát hiện vào tháng 12/1990 Cho đến ngày 31/12/2007, toàn quốc đã phát hiện được 121.734 trường hợp nhiễm HIV, trong đó có 27.669 trường hợp tiến triển thành AIDS và 34.476 trường hợp tử vong do AIDS Số người nhiễm HIV ở Việt Nam đang tăng lên một cách nhanh chóng trong khoảng thời gian từ 3 đến 5 năm trở lại đây [6],[13] Lao và HIV/AIDS là “Đôi bạn song hành” chúng tác động lẫn nhau phá huỷ hệ thống miễn dịch trong cơ thể theo cấp số nhân, là bệnh nhiễm trùng nguy hiểm, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người nhiễm HIV/AIDS [19] Khi đồng nhiễm lao và HIV,

số người chuyển thành bệnh lao cao gấp khoảng 30 đến 50 lần so với người không nhiễm HIV/AIDS [10],[15] Nghiờn cứu đặc điểm bệnh lao ở bệnh nhõn cú xột nghiệm HIV(+) trong giai đoạn hiện nay vẫn cũn mang tớnh thời

sự toàn cầu, kể cả ở những quốc gia phỏt triển

Chuyờn đề này đề cập đến dịch tễ học, đặc điểm sinh học của virus HIV, thực trạng và nguy cơ lõy nhiễm, đặc điểm bệnh lao ở bệnh nhõn cú xột nghiệm HIV(+), sự thuận lợi và khú khăn trong việc điều trị để kộo dài cuộc sống cho những đối tượng bệnh nhõn này

2 TèNH HèNH HIV/AIDS TRấN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

2.1 Lịch sử phát triển đại dịch HIV/AIDS

Sự diễn biến của HIV/AIDS trên thế giới có thể tóm tắt trong 3 giai đoạn

được sự lan truyền của HIV ít nhất ở 5 lục địa, và không có được ý thức bảo vệ trong giai đoạn này Hàng ngàn các trường hợp AIDS được phát hiện trong

giai đoạn này là kết quả của nhiễm HIV lặng lẽ từ những năm 1970 trước khi AIDS và HIV được phát hiện ra Nguồn gốc của HIV đến nay vẫn còn là một vấn đề đang bàn cãi nhiều AIDS lần đầu tiên được mô tả ở Mỹ, trong khi đó, HIV lần đầu tiên xuất hiện phân lập được ở châu Phi, lan qua vùng biển caribe, đặc biệt là Haiiti đến Mỹ và từ đó lan sang các nước châu Âu

Về nguồn gốc của virus, HIV-2 dường như xuất phát từ châu Phi, do HIV-2 có họ hàng tương đối gần với virus gây suy giảm miễn dịch ở khỉ xanh châu Phi (SIV) Giả thiết đó có thể là virus truyền từ khỉ sang người qua vết cắn

Đối với HIV-1, virus quan trọng nhất gây AIDS, nguồn gốc của nó còn là một điều bí ẩn Mã di truyền của HIV-1 khác xa với HIV-2, do đó không thể nghĩ rằng, HIV-1 phát sinh từ HIV-2 do đột biến Vì vậy có giả thiết cho rằng HIV-1 có thể mới được tiến hoá từ một Lentivirus chỉ lưu hành trong quần thể nhỏ ở một vùng xa xôi biệt lập Đại hội đồng Y tế thế giới năm 1987 đã công

bố rằng HIV là một "Retrovirus xảy ra tự nhiên có nguồn gốc địa dư không xác định" Ngoài ra, còn có những lý do sau làm cho HIV từ một nơi biệt lập nào đó lan truyền ra khắp thế giới và trở thành một đại dịch:

- Sự phát triển mạnh mẽ của du lịch làm quốc tế hoá tác nhân gây bệnh

- Sự giải phóng tình dục, nhất là quần thể đồng tính luyến ái nam

- Phổ thông hoá sự truyền máu và sự tăng nhanh của vệc tiêm chích ma tuý theo đường tĩnh mạch

- Sự di chuyển dân về các thành phố lớn, điều kiện tiêm chích và chăm sóc y tế không đảm bảo, đặc biệt nặng nề ở châu Phi

2.1.2 Thời kỳ phát hiện AIDS: [20],[33],[39]

Sự mô tả những trường hợp AIDS đầu tiên năm 1981 đã kết thúc thời kỳ yên lặng, mở đầu cho thời kỳ thứ hai của lịch sử AIDS Đầu năm 1981, Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) ở Atlanta, Mỹ trong chương trình giám sát việc

sử dụng thuốc và sinh phẩm đã phát hiện thấy có việc tăng sử dụng phentamidin là thuốc điều trị một loại viêm phổi tiến triển ở những người tình dục đồng tính Từ tháng 10 năm 1980 đến tháng 5 năm 1981, ở Los Angeles người ta đã báo cáo 5 trường hợp viêm phổi do Pneumocistis carinii ở những người tình dục đồng giới nam khoẻ mạnh Đây là một hiện tượng bất thường vì viêm phổi do Pneumocistis carinii thường chỉ xảy ra ở người già bị ung thư

mà hệ thống miễn dịch của họ bị suy giảm do kết quả của việc điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch Cũng trong thời gian này, người ta phát hiện có sự xuất hiện bệnh Kaposi sarcoma ở những người đàn ông tình dục đồng giới, một bệnh trước đây thường xảy ra ở người già, cả nam và nữ như nhau Do có

sự xuất hiện bất thường của những bệnh nhân này, CDC đã khởi động một chương trình giám sát đặc biệt để xác định mức độ và phạm vi của vấn đề và

đã xây dựng tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh này Chương trình này đã lập tức phát hiện ra rằng những người đàn ông tình dục đồng giới có nguy cơ cao mắc hội chứng này Sau đó người ta cũng nhận thấy rằng hội chứng này là kết quả của việc lây truyền qua đường máu ở những người nghiện chích ma tuý theo

đường tĩnh mạch và ở những người được truyền máu và các sản phẩm của máu

Do đó, tên gọi ban đầu của hội chứng này là "Suy giảm miễn dịch có liên quan tới tình dục đồng giới" (Gay Related Immuno Deficiency - GRID) Tên gọi này đã cản trở việc nhận thức về phạm vi địa dư và xã hội to lớn của vấn

đề, do đó một năm sau đó tên gọi đó được đổi thành "Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)"

Trong thời kỳ này, phương thức truyền bệnh đã được xác định, virus đã

được phân lập, kỹ thuật xét nghiệm phát hiện kháng thể HIV trong máu đã

được phát triển Những mốc quan trọng trong thời kỳ này là:

- 8.1981: những trường hợp AIDS đầu tiên được Michael Gottlieb mô tả

ở Los Angeles

- 5/1983: Luc Montangier và cộng sự ở Viện Pasteur Paris lần đầu tiên phân lập được virus gây AIDS (gọi là virus gây viêm hạch hay LAV- Lymphadenopathy Associated Virus)

- 5/1984: Robert Galo và cộng sự ở Viện nghiên cứu ung thư Mỹ cũng phân lập được virus gây AIDS (gọi là virus hướng tế bào lympho người hay HTLV – III : Human T - cell Lymphotropic Virus III), khẳng định công trình nghiên cứu của Luc Montagnier

- 3/1985: Kỹ thuật xét nghiệm phát hiện kháng thể HIV đã được phát triển

- 3/1986: Luc Montangier và cộng sự phân lập được virus khác cũng gây AIDS ở Tây Phi (sau này được gọi là HIV-2)

- 7/1985: Azidothymidin (AZT) lần đầu tiên được phát hiện dùng để điều trị AIDS

2.1.3 Thời kỳ phát động toàn thế giới chống AIDS từ 1985 đến nay[7]

[ ],[34],[35] 8

Xuất phát từ tình hình quốc tế không ổn định về AIDS vào đầu năm 1986 như sự đánh giá khác nhau về tỷ lệ nhiễm HIV và số trường hợp bệnh nhân AIDS; các nước đang phát triển thiếu khả năng kỹ thuật để đánh giá phạm vi của nhiễm HIV; sự suy đoán lan tràn về phạm vi nhiễm HIV; Tổ chức Y tế Thế giới đã thấy cần thiết phải điều phối các hoạt động y tế quốc tế trong phòng chống AIDS Chương trình phòng chống AIDS toàn cầu đã được thiết lập vào ngày 1/2/1987 với 3 mục tiêu:

- Phòng nhiễm HIV

- Giảm ảnh hưởng cá nhân và xã hội của nhiễm HIV

- Hợp nhất các cố gắng quốc gia và quốc tế chống AIDS

2.2 Tình hình và chiều hướng nhiễm HIV/AIDS trên thế giới

Theo báo cáo của Chương trình HIV/AIDS của Liên hiệp quốc (UNAIDS), tính đến ngày 31/12/2007, toàn thế giới hiện có 33,2 triệu người

nhiễm HIV (H.1) Riêng trong năm 2007 đã có 2,5 triệu người nhiễm mới và 2,1 triệu người chết vì AIDS Tại nhiều nước đang phát triển, phần lớn các trường hợp nhiễm mới là thanh niên Khoảng 1/3 trong tổng số người hiện nhiễm HIV ở độ tuổi 15 đến 24, phần lớn trong số họ không biết mình mang HIV Mỗi ngày trôi qua có gần 13.500 trường hợp nhiễm HIV mới (trong đó

có hơn 1.900 trẻ em và gần 12.000 người lớn) và 95% các trường hợp này

đang sống ở các nước đang phát triển, khoảng 12.000 người thuộc độ tuổi 15

đến 49 (trong số đó khoảng 50% là phụ nữ, và 50% có độ tuổi từ 15 - 24) Hiện nay, khu vực cận Sahara có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, tiếp đến là khu vực Đông Nam á.[9],[31],[40],[12]

Tổng số 33,2 triệu

Hình 1: Ước tính số người lớn và trẻ em hiện nhiễm HIV đến cuối năm 2007

HIV/AIDS xuất hiện ở nhiều khu vực trên thế giới từ những năm cuối thập

kỷ 70 và những năm đầu thập kỷ 80 Riêng tại Đông Nam á và Đông á Thái

Bình Dương, dịch xuất hiện muộn hơn, vào cuối thập kỷ 80 ở Đông Âu và

Trung á, dịch bắt đầu vào đầu thập kỷ 90

Dịch HIV/AIDS ngày càng bùng nổ mạnh mẽ tại các quốc gia trên thế giới Năm 1985, ở tất cả các quốc gia, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nguy cơ cao chỉ dưới 5% Tuy nhiên, tỷ lệ này đã vượt quá 5% tại vùng cận Sahara vào năm 1993 Đến năm 2004, ở hầu hết các quốc gia trên thế giới tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS trong nhóm nguy cơ cao đã vượt quá 5% Đặc biệt, tại một số quốc gia vùng Đông Nam châu á, tỷ lệ nhiễm HIV đã vượt quá 1% trong nhóm phụ nữ mang thai Chứng tỏ dịch HIV đã lan vào cộng đồng dân cư chung

Cho đến nay, cận Sahara vẫn là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của dịch HIV Tính đến 31/12/ 2007 có hơn 22,5 triệu người nhiễm HIV trong khu vực này Số người nhiễm HIV tại đây chiếm 64% tổng số người nhiễm HIV trên toàn thế giới, trong đó phụ nữ nhiễm HIV chiếm tới 75% Tuy nhiên hiện nay dịch HIV tại vùng này đã tương đối ổn định, với tỷ lệ hiện nhiễm khoảng 7,4% dân số

Trong những năm trở lại đây, số người nhiễm HIV tăng lên nhanh chóng,

đặc biệt tại khu vực Đông á, Đông Âu và Trung á Tính đến 31/12/2007, số

người nhiễm HIV tại khu vực Đông Âu và Trung á (chủ yếu tại Ukraina và

Liên bang Nga) là 1,6 triệu; Đông á (chủ yếu tại Trung Quốc) là 800.000;

châu Đại dương 75.000; Nam á và Đông Nam á 4 triệu; châu Mỹ La tinh 1,6 triệu; Bắc Mỹ 1,3 triệu tiếp đó là cận Sahara 22,5 triệu; Bắc Phi và Trung

Đông 380.000 ; Vùng Caribe là 270.000

2.3 Dịch tễ học HIV/AIDS tại Việt Nam

2.3.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam

Dịch HIV/AIDS tại Việt nam diễn biến thành 3 thời kỳ:[4][5][13] [31][12]

(1) Từ năm 1990 - 1993: Dịch tập trung ở một số tỉnh với số nhiễm HIV phát hiện dưới 1.500 trường hợp mỗi năm

(2) Từ năm 1994 - 1998: Dịch lan ra toàn quốc với số nhiễm HIV phát hiện hàng năm dưới 5000 trường hợp

(3) Từ năm 1999 đến nay: Dịch có xu hướng lan rộng ra cộng đồng với

số nhiễm HIV được phát hiện là hơn 10.000 trường hợp mỗi năm

Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên ở Việt Nam được phát hiện vào 12/1990 Cho đến ngày 31/12/2007, toàn quốc đã phát hiện được 121.734 trường hợp nhiễm HIV, trong đó có 27.669 trường hợp tiến triển thành AIDS và 34.476 trường hợp tử vong do AIDS Số người nhiễm HIV ở Việt Nam đang tăng lên một cách nhanh chóng trong khoảng thời gian từ 3 đến 5 năm trở lại đây

13],[22],[31],[12]

[

2.3.2 Báo cáo phát hiện nhiễm HIV

Kết quả báo cáo phát hiện nhiễm HIV trong thời gian qua cho thấy:

- Hàng năm số nhiễm HIV mới phát hiện được khoảng 14.000 - 16.000 người Riờng năm 2007, trên toàn quốc đã phát hiện 22.987 trường hợp nhiễm HIV mới, trong đó có 9.025 trường hợp đã chuyển thành bệnh nhân AIDS và 4.409 trường hợp dã tử vong do AIDS

] [12

- Tình hình nhiễm HIV/AIDS tính đến ngày 31/1/2007 như sau

+ 10 tỉnh/thành phố báo cáo số tích luỹ nhiễm HIV cao nhất đó là TP Hồ Chí Minh, Hà Nội, Hải Phòng, Sơn la, Quảng Ninh, An Giang, Bà Rịa - Vũng Tàu, Nghệ An, Thỏi Nguyờn và Cần Thơ

+ 10 tỉnh/thành phố báo cáo tỷ lệ nhiễm HIV/100.000 dân cao nhất đó là: Quảng Ninh, Hải Phòng, Bà Rịa - Vũng Tàu, TP Hồ Chí Minh, An Giang, Hà Nội, Cần Thơ, Cao Bằng, Lạng Sơn và Bắc Kạn

+ Đa số các trường hợp nhiễm HIV được báo cáo là nhóm người nghiện chích ma tuý, chiếm tỷ lệ 44% trên tổng số các trường hợp nhiễm HIV được phát hiện

+ Nam giới chiếm 82,77% trên tổng số các trường hợp báo cáo nhiễm HIV

+ Nhiễm HIV xảy ra chủ yếu ở nhóm dưới 30 tuổi, chiếm 59,01% trên tổng số các trường hợp báo cáo nhiễm HIV

2.3.3 Tỷ lệ và chiều hướng nhiễm HIV qua giám sát trọng điểm nhiễm HIV

,[12]

[13],[31]

Giám sát trọng điểm nhiễm HIV được triển khai ở Việt Nam vào năm

1994, bắt đầu ở 8 tỉnh và mở rộng tới 12 tỉnh năm 1995, 20 tỉnh năm 1996, 30 tỉnh năm 2000 và 40 tỉnh năm 2003, 64 tỉnh năm 2007 Theo hướng dẫn của

Tổ chức Y tế Thế giới, giám sát được tiến hành ở 6 nhóm quần thể: người nghiện chích ma tuý, gái mại dâm, bệnh nhân mắc các bệnh lây truyền qua

đường tình dục, bệnh nhân lao, phụ nữ trước đẻ và thanh niên khám tuyển nghĩa vụ quân sự

[3],[31],[50][12]

2.3.4 Ước tính và dự báo HIV/AIDS ở Việt Nam

- Dịch HIV/AIDS ở Việt Nam vẫn đang trong giai đoạn dịch tập trung, có nghĩa là tỷ lệ nhiễm HIV tăng cao trên 5% ở những người có hành vi nguy cơ cao (như người nghiện chích ma tuý và gái mại dâm) và thấp dưới 1% ở người

có nguy cơ thấp (phụ nữ trước đẻ) Tốc độ tăng trong những năm 2006 và

2007 không nhanh như những năm trước đây

- Tỷ lệ hiện nhiễm HIV cao nhất trong nhóm người nghiện chích ma tuý, lên tới xấp xỉ 32% vào năm 2003 và đạt tới tỷ lệ 44% vào năm 2007 Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm này ở một số tỉnh như Quảng Ninh, TP Hồ Chí Minh đã lên đến mức 54,5% và 47,6% (năm 2007)

- Gái mại dâm có tỷ lệ nhiễm HIV cao sau nhóm người nghiện chích ma tuý Tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm này đã lên tới 4,4% năm 2007 Một số thành phố (như Cần Thơ 33,86% và Hà Nội tỷ lệ này là 14,25%)

Năm 2003, Ban phòng chống AIDS, Bộ Y tế, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung

ương, Trường Đại học Y Hà Nội, Tổ chức Sức khoẻ Gia đình Quốc tế, Trung tâm Đông Tây, UNAIDS và Tổ chức Y tế Thế giới đã phối hợp tiến hành ước

tính và dự báo HIV ở Việt Nam, sử dụng các bảng tính (worklook) và phần mềm ước tính và dự báo (EPP) của UNAIDS

Biểu đồ 5: Số trường hợp nhiễm mới, số luỹ tích và số hiện nhiễm HIV tại

Việt Nam 1990 - 2007 - Ước lượng trung bình

- Luỹ tích các trường hợp nhiễm HIV sẽ là 319.000 vào năm 2005 Trong vài năm tới, hàng năm sẽ có khoảng 40.000 người nhiễm HIV/AIDS nếu không có một chương trình dự phòng toàn diện hơn

- Dự báo tính đến cuối năm 2005, luỹ tích số trường hợp AIDS tại Việt Nam sẽ lên tới trên 72.000, trong đó 56.000 là nam giới và 16.000 là phụ nữ

Số tử vong do AIDS là 14.300

- Số lượng nhiễm HIV hiện tại của nam giới và nữ giới theo ước lượng trung bình vào năm 2005, có 176.000 nam giới và 86.000 phụ nữ sẽ nhiễm HIV Số lượng nam giới nhiễm HIV cao gấp 2 lần nữ giới

+ Số trường hợp nhiễm là những người tiêm chích ma tuý là cao nhất và tiếp tục có ảnh hưởng đáng kể tới sự gia tăng dịch HIV/AIDS tại Việt Nam

+ Lây nhiễm HIV trong quần thể nam giới và khách mua dâm sẽ tiếp tục tăng cho tới năm 2005 Vào năm 2005, số ca nhiễm HIV trong quần thể nam giới là 58.000 , trong khách mua dâm là 47.500

+ Vào năm 2005, 29.000 trường hợp phụ nữ thành thị và 38.000 phụ nữ nông thôn nhiễm HIV, và sự lan truyền chồng sang vợ họ, sẽ đóng một vai trò quan trọng

+ Số lượng gái mại dâm (GMD) nhiễm HIV thấp hơn các quần thể nữ khác, chỉ là 10.600 trường hợp Mặc dù số lượng GMD nhiễm HIV không nhiều, nhưng sự lây nhiễm từ khách mua dâm, và từ nhóm này sang khách mua dâm sẽ thúc đẩy sự lây truyền HIV từ chồng sang vợ họ

- Theo vùng sinh thái, khu vực có số nhiễm HIV cao nhất là châu thổ sông Mekong và TP Hồ Chí Minh, và khu vực có số nhiễm HIV thấp nhất là ven biển miền Trung và Tây Nguyên

2.3.5 Nguy cơ tiềm tàng làm gia tăng lây truyền dịch HIV ở Việt Nam

8] [9] [24]

[2][

- Từ năm 1988, Việt Nam mở cửa biên giới và chuyển sang nền kinh tế thị trường Điều này đồng nghĩa với việc gia tăng khoảng cách giữa người giàu

và người nghèo, tăng số lượng người nghiện ma tuý và tăng số lượng mại dâm

- Việt Nam giáp ranh với vùng Tam giác vàng, bao gồm miền Bắc Thái Lan, Lào, Myanmar và Trung Quốc, nơi sản xuất nhiều thuốc phiện nhất trên thế giới Nước ta cũng đang phải đối mặt với những vấn đề nghiêm trọng như sản xuất, buôn lậu và lạm dụng ma tuý bất hợp pháp Gần đây, số thanh thiếu niên sử dụng ma tuý cũng đã tăng lên

- Sự lây truyền HIV qua biên giới ở nhóm mại dâm và khách mua dâm cũng như ở nhóm người tiêm chích ma tuý vẫn sẽ tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong việc lây truyền HIV ở Việt Nam, đặc biệt tại các tỉnh biên giới phía Bắc

- Nghiên cứu điều tra về nguy cơ nhiễm HIV ở thanh thiếu niên Việt Nam năm 2003 cho thấy: thanh thiếu niên 14 - 25 tuổi quan hệ tình dục (QHTD) sớm hơn, tuổi bắt đầu QHTD trung bình là 19,6 (nam 20 và nữ 19,4)

1/3 nam thanh niên thành thị độc thân và 1/4 nam thanh niên nông thôn độc thân tuổi 22 - 25 có QHTD trước hôn nhân, 21,5% nam thanh niên độc thân và 1% nam thanh niên đã lập gia đình có QHTD với GMD

- Các nhóm người nghiện chích ma tuý, gái mại dâm và người nhiễm HIV vẫn có hành vi nguy cơ cao:

+ 24 - 44% người NCMT: dùng chung BKT

+ 20 - 43% gái mại dâm ở một số thành phố lớn có tiêm chích ma tuý, và

tỷ lệ dùng bao cao su thường xuyên thấp (40% - 80%)

+ 36 - 70% người NCMT nhiễm HIV vẫn dùng chung bơm kim tiêm, 10

- 55% tình dục không dùng bao cao su với các loại bạn tình

2.3.6 Các bài học về các chiến lược phòng chống HIV/AIDS thành công trên thế giới [31] [31] [41]

Dựa vào các bài học thu được từ các nước đã thành công trong việc kiểm soát giảm lan truyền dịch HIV, người ta đã đưa ra 10 chiến lược phòng chống HIV/AIDS Các chiến lược này khi áp dụng đồng thời và nhanh chóng có thể thích hợp và hiệu quả đối với bất kỳ nước nào muốn ngăn chặn sự lây lan của HIV/AIDS

Chiến lược 1: Chính phủ phải lãnh đạo và cam kết coi HIV/AIDS là ưu tiên Chiến lược 2: Sự phối hợp liên ngành

Chiến lược 3: Tăng cường các hoạt động giám sát, theo dõi và đánh giá Chiến lược 4: Các chiến dịch truyền thông

Chiến lược 5: Giảm kỳ thị với HIV/AIDS

Chiến lược 6: Lôi kéo sự tham gia của các tổ chức, đoàn thể trong xã hội Chiến lược 7: Tăng cường các dịch vụ điều trị và cơ sở hạ tầng cho người

sử dụng ma tuý

Chiến lược 8: Giáo dục tình dục, phân phát bao cao su và thông tin về

tình dục an toàn

2.4.1 Cấu trúc của HIV

HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae Chúng có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80 - 120nm Genom là 2 chuỗi ARN xoắn ốc và có enzym sao chép ngược (RT: reverse transcriptase) Có 5 nhóm lớn trong họ Retroviride Một trong 5 nhóm đó có khả năng gây nhiễm trùng chậm là Lentivirus HIV-1 và HIV-2 của Lentivirus có khả năng gây AIDS ở người HIV hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp:

Hình 2: Cấu trúc HIV

- Lớp vỏ ngoài là màng lipid kép Gắn lên trên màng này là các gai nhú,

đó là các phân tử glycoprotein có trọng lượng phân tử 160 kilodalton (gp 160) Phân tử này gồm 2 phần là glycoprotein màng ngoài có trọng lượng phân tử

120 kilodalton (gp 120) là một kháng nguyên dễ biến đổi và glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 41 kilodalton (gp 41) Với HIV-2 là gp

125 và gp 36

- Lớp vỏ trong gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình cầu được cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 17 kilodalton (p17) với HIV-1 và p18 với HIV-

2 Lớp trong có hình trụ được cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 24 kilodalton (p24)

- Lớp lõi: là những thành phần ở bên trong lớp capsid, trong đó là:

+ Genom của HIV: Gen gag mã cho các kháng nguyên đặc hiệu nhóm (group specific antigen); gen env mã cho các glycoprotein vỏ ngoài; gen pol (polymerase) mã cho các enzym sao chép ngược RT (reverse transcriptase); protease và endonuclease; và các gen điều hoà quá trình nhân lên của HIV: gen tat (trans activator), nef (negative regulator factor), rev (regulator of virion protein) Các gen mã cho các protein khác bao gồm vif (viral infectivity factor), vpr (viral protein R), vpu (viral protein U)…

+ RT (Reverse Transriptase): enzym sao chép ngược Dạng hoạt động của nó là p66/51 ở HIV-1 và p68 ở HIV-2 Enzym này đảm nhận việc sao mã

bộ gen virus thành AND bổ sung

+ Protease (p12) có vai trò tách polyprotein được mã hoá bởi gen Gag và Pol thành các phân tử hoạt động

+ Endonuclease (p31 ở HIV-1 và p34 ở HIV-2) có vai trò tích hợp AND của virus vào nhiễm sắc thể tế bào chủ

2.4.2 Phõn loại 13][14][20][40] [

2.4.2.1 Phân loại theo týp huyết thanh

Hai loại virus gây bệnh AIDS là HIV-1 và HIV-2 Hai loại virus này khác nhau về kháng nguyên, trọng lượng phân tử của các thành phần cấu trúc, thời gian mang bệnh, tỷ lệ gây nhiễm và tiến triển của bệnh HIV-1 là chủng phổ biến nhất và là tác nhân gây dịch AIDS trên thế giới Chủng HIV-1 cũng pha nhiều nhóm phụ (HIV-1 típ A đến H và HIV-1 týp O) phân bố ở nhiều nơi khác nhau trên thế giới và cũng gây ra đặc điểm lâm sàng bệnh AIDS tương tự nhau

HIV-2 ít phổ biến hơn và cũng ít gây độc hơn, nhưng cũng gây ra những triệu chứng lâm sàng tương tự như HIV-1 Phương cách tuy nhiên HIV-2 thường ít gây truyền từ mẹ sang con So với người nhiễm HIV-1, người nhiễm HIV-2 thường có thời kỳ nhiễm bệnh tiềm tàng trước khi chuyển sang giai

đoạn AIDS dài hơn, giai đoạn AIDS có các biểu hiện triệu chứng nhẹ hơn, nồng độ virus thấp hơn và số lượng TCD4 cao hơn cho đến cuối thời kỳ nhiễm bệnh tiềm tàng chuyển sang giai đoạn AIDS Do ít có khả năng lây truyền, đặc biệt qua phương thức quan hệ tình dục khác giới và mẹ sang con nên HIV-2 chủ yếu lây truyền Tây Phi Tỷ lệ tử vong do nhiễm HIV-2 chỉ bằng 2/3 so với

tỷ lệ tử vong do nhiễm HIV-1.

2.4.2.2 Dưới týp (subtype)

Dựa theo sự khỏc nhau của gen chi phối gp120, chủ yếu ở vựng V3:

- HIV cú 9 subtype ký hiệu từ A đến I

- Cỏc nước Asean cú 2 subtype chớnh là A (E) và B, khụng cú HIV-2

- Việt Nam gần hết là subtype A (81%), subtype B thường phối hợp với subtype A, bắt đầu xuất hiện subtype khụng A và khụng B (non A non B) ở bệnh nhõn luyến ỏi đồng giới

- HIV-2 cú một subtype gần với subtype C của HIV-1

Ngoài hai kiểu phõn loại trờn, HIV cũn được phõn loại theo genotype (dựa theo sự biến dị của gen chi phối RT) và phenotype dựa vào sự tạo thành cỏc liờn hợp của cỏc TCD4(+)

]

[2][7][14

2.4.3 Sức đề kháng của HIV ở ngoại cảnh

Virus có thể sống vài ngày ở bên ngoài cơ thể trong điều kiện khô và vài tuần trong dung dịch ở nhiệt độ phòng thí nghiệm Tuy nhiên, virus rất nhạy cảm với nhiệt độ và các chất tẩy uế thông thường ở nhiệt độ 560C, HIV chết sau 30 phút Virus chết nhanh khi bị đun sôi

HIV đề kháng với nhiệt độ lạnh, tia gamma, tia cực tím, sống được 3 ngày trong máu bệnh nhân nếu để ngoài trời, dễ bị tiêu diệt bởi cồn 700, nước javen Virus bị bất hoạt ở môi trường có độ pH = 1 hay pH = 13

2.4.4 Sinh lý bệnh học HIV

]

[14][20][31

2.4.4.1 Chu trình nhân lên của HIV trong tế bào

Thời gian tồn tại của tế bào chủ nhiễm HIV bị rút ngắn do virus sử dụng

tế bào chủ đó làm nơi nhân lên của virus Hàng chục triệu virus được tạo nên trong một ngày Sau 5 - 7 ngày bị phơi nhiễm, những tế bào nhiễm virus di chuyển đến cơ quan lympho ngoại vi, tại đây virus sẽ nhân lên nhanh chóng Quá trình này diễn ra qua 5 giai đoạn:

- Giai đoạn gắn kết: Nhờ phân tử CD4 và các đồng thụ thể CCR5 với đại thực bào và CXCR4 với tế nàp lympho T, virus hoà màng của nó với màng tế bào và xâm nhập vào tế bào chủ

- Giai đoạn sao chép ngược: Nhờ enzym phiên mã ngược RT, AND bổ sung của HIV được tạo thành từ khuôn mẫu ARN của nó, đầu tiên là phân tử lai ARN - AND, sau đó ARN được tách ra khỏi AND nhờ ARN - ase và sợi AND bổ cứu mới được tổng hợp tạo thành AND chuỗi kép

- Giai đoạn nhân lên: AND chuỗi kép chui vào nhân tế bào chủ và tích hợp vào AND tế bào nhờ enzym intergrase AND bổ sung của HIV sao mã thành ARN genom, ARNm, các protein cần thiết của HIV

- Giai đoạn nảy chồi: Từ các thành phần đã được tổng hợp, các hạt HIV mới được lắp ráp ở bào tương tế bào Các hạt virus tiến gần màng sinh chất và nảy chồi ở màng tế bào

- Giai đoạn trưởng thành: Từ các nảy chồi, các hạt virus được giải phóng khỏi tế bào và tiếp tục gây nhiễm cho tế bào mới dẫn đến hậu quả là các tế bào bị tiêu diệt

Hình 3: Chu trình nhân lên của HIV trong tế bào

]

[13][14][20

2.4.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự nhân lên của HIV

HIV nhân lên hàng ngày trong cơ thể người nhiễm Song song với hàng chục triệu virus nhân lên trong mỗi ngày thì tế bào lympho TCD4 bị tiêu diệt mỗi ngày tương đương 1/5 số virus nhân lên

Sự nhân lên của virus phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch của người nhiễm, phụ thuộc vào HIV-1 hay HIV-2, phụ thuộc vào TCD4 hình thành mới nhiều hay ít Điều này được chứng minh bằng sự thay đổi nồng độ p24 trước sự biến

đổi của kháng thể chống p24 Kháng thể tăng thì p24 giảm và ngược lại Trong một số ít trường hợp, virus tích hợp trong tế bào lympho TCD4 không hoạt hoá quá trình sao chép và dịch mã để tổng hợp các protein cần thiết của virus Điều đó tạo nên tình trạng nhiễm trùng tiềm tàng, không triệu chứng

HIV tồn tại trong cơ thể vĩnh viễn mặc dù dùng thuốc kháng virus kéo dài HIV sẽ nhân lên và phục hồi sau khi ngừng thuốc

2.4.5 Các thay đổi miễn dịch trong giai đoạn nhiễm HIV

2.4.5.1 Tế bào lympho TCD4

TCD4 có thụ thể CD4 đặc hiệu với gp120 của HIV Nhờ có đồng thụ thể CXCR4, gp 120 của HIV xâm nhập vào tế bào lympho TCD4 Tại đây, virus nhân lên và phát triển Tuy nhiên, số lượng và chức năng của tế bào lympho