Các phương pháp thăm dò động mạch vành trong bệnh Kawasaki ở trẻ em

MỞ ðẦU Kawasaki là bệnh sốt cấp tính có viêm mạch hệ thống thuờng gặp ở trẻ nhỏ. Bệnh đuợc chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn cấp, bán cấp và giai đoạn muộn. Giai đoạn cấp kéo dài khoảng 1- 2 tuần, đuợc đặc trung bởi triệu chứng sốt và các biểu hi ện viêm cấp. Giai đoạn bán cấp bắt đầu từ 2- 4 tuần sau khi bệnh khởi phát. Ở giai đoạn này bệnh nhân thuờng có dấu hiệu bong da đầu chi và tổn thuong ðMV. Giai đoạn muộn, không còn các triệu chứng lâm sàng [7], [30], [31] Kawasaki là bệnh gây tổn thuong các mạch máu nhỏ và vừa, đặc biệt là tổn thuong ðMV. Ở Mỹ và Nhật bản, bệnh đã trở thành bệnh tim mắc phải hàng đầu ở trẻ em. Tỷ lệ tổn thuong ðMV theo các nghiên cứu truớc đây vào khoảng 25%. Tuy nhiên kể từ khi đua Immuno globulin vào điều trị, tỷ lệ này đã giảm xuống duới 10% [7], [31], [35]. T ổn thuong phình giãn có thể gặp ở cả các động mạch khác nhu động mạch chậu, động mạch đùi và động mạch thận. Trong suốt giai đoạn cấp, các t ế bào viêm (bạch cầu trung tính, đại thực bào, bạch cầu lympho và tuong bào) thâm nhiễm vào lớp tế bào nội mô và co tron ở thành mạch làm cho chức nang lớp tế bào nội mô suy giảm [25]. Thành mạch mất cấu trúc và trở nên yếu dẫn đến phình giãn. Ở giai đoạn sau, tổn thuong trở nên xo và tạo sẹo. Tốc độ dòng máu tại chỗ phình sẽ chậm lại, gây nguy co hình thành huyết khối làm hẹp, tắc lòng mạch [30], [35]. Kho ảng hon một nửa số bệnh nhân có tổn thuong ðMV trong giai đoạn cấp sẽ hồi phục sau 1-2 nam. Những động mạch chỉ bị giãn mức độ nhẹ và vừa có khả nang h ồi phục hon những động mạch phình lớn. Ở những ðMV có tổn thuong không hồi ph ục sẽ tiến triển đến hẹp nhiều gây nhồi máu co tim cho trẻ. Biến chứng này hay xảy ra trong nam đầu sau khi bị bệnh. Ngoài ra nguy co vỡ phình ðMV cung có thể g ặp [9], [22], [35], [44]. ðánh giá mức độ và vị trí tổn thuong ðMV là rất cần thiết để quyết định phuong th ức điều trị thích hợp. ðây thực sự là một thách thức đối với các bác si nhi khoa vì nhiều bệnh nhân tiến triển tổn thuong ðMV mà không có biểu hiện lâm sàng gì cho đến khi xuất hiện biến chứng nhồi máu co tim hoặc chết đột tử [16]. Các phuong pháp tham dò ðMV hiện nay hay đuợc sử dụng là: Siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính nhiều lớp, SPECT (single-photon emission computed tomography), chụp ðMV và chụp cộng huởng từ. Tuỳ theo từng giai đoạn bệnh và điều kiện của từng noi mà sử dụng phuong pháp thích hợp. Chuyên đề này xin đuợc đề cập đến: Các phuong pháp đánh giá tổn thuong ðMV trong bệnh Kawasaki ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

ðặng Thị Hải Vân Chuyên ñề tiến sĩ

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ðỘNG MẠCH VÀNH TRONG BỆNH KAWASAKI

Ở TRẺ EM

Thuộc ñề tài nghiên cứu:

Nghiên cứu biến ñổi tim mạch trong bệnh Kawasaki ở trẻ em

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 3.01.43

Người hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Lân Việt

HÀ NỘI - 2008

MỤC LỤC

Mở ựầu

I đặc ựiểm giải phẫu của ựộng mạch vành

II Các phương pháp thăm dò ựộng mạch vành trong bệnh

Kawasaki ở trẻ em

1 Siêu âm tim

1.1 Siêu âm tim qua thành ngực

1.1.1 Các mặt cắt siêu âm khảo sát ựộng mạch vành ở bệnh nhân

Kawasaki

1.1.2 đánh giá mức ựộ tổn thương ựộng mạch vành

1.1.3 đánh giá các tổn thương khác trên siêu âm tim

1.1.4 Theo dõi tổn thương ựộng mạch vành bằng siêu âm tim

1.1.5 Siêu âm tim 3 chiều

1.1.6 Siêu âm tim gắng sức

1.2 Siêu âm trong lòng mạch

LCX ðộng mạch mũ ( Left circumflex artery )

LMCA Thân chung ñộng mạch vành trái (left main coronary artery)

RCA ðộng mạch vành phải ( Right coronary artery)

PET Chụp cắt lớp bằng bức xạ Position

(Positron emission tomography)

SD ðộ lệch chuẩn

SPECT Chụp cắt lớp bằng bức xạ ñơn photon

(Single-photon emission computed tomography)

MỞ đẦU

Kawasaki là bệnh sốt cấp tắnh có viêm mạch hệ thống thường gặp ở trẻ nhỏ Bệnh ựược chia thành 3 giai ựoạn: giai ựoạn cấp, bán cấp và giai ựoạn muộn Giai ựoạn cấp kéo dài khoảng 1- 2 tuần, ựược ựặc trưng bởi triệu chứng sốt và các biểu hiện viêm cấp Giai ựoạn bán cấp bắt ựầu từ 2- 4 tuần sau khi bệnh khởi phát Ở giai ựoạn này bệnh nhân thường có dấu hiệu bong da ựầu chi và tổn thương đMV Giai ựoạn muộn, không còn các triệu chứng lâm sàng [7], [30], [31]

Kawasaki là bệnh gây tổn thương các mạch máu nhỏ và vừa, ựặc biệt là tổn thương đMV Ở Mỹ và Nhật bản, bệnh ựã trở thành bệnh tim mắc phải hàng ựầu ở trẻ em Tỷ lệ tổn thương đMV theo các nghiên cứu trước ựây vào khoảng 25% Tuy nhiên kể từ khi ựưa Immuno globulin vào ựiều trị, tỷ lệ này ựã giảm xuống dưới 10% [7], [31], [35] Tổn thương phình giãn có thể gặp ở cả các ựộng mạch khác như ựộng mạch chậu, ựộng mạch ựùi và ựộng mạch thận Trong suốt giai ựoạn cấp, các

tế bào viêm (bạch cầu trung tắnh, ựại thực bào, bạch cầu lympho và tương bào) thâm nhiễm vào lớp tế bào nội mô và cơ trơn ở thành mạch làm cho chức năng lớp tế bào nội mô suy giảm [25] Thành mạch mất cấu trúc và trở nên yếu dẫn ựến phình giãn

Ở giai ựoạn sau, tổn thương trở nên xơ và tạo sẹo Tốc ựộ dòng máu tại chỗ phình sẽ chậm lại, gây nguy cơ hình thành huyết khối làm hẹp, tắc lòng mạch [30], [35] Khoảng hơn một nửa số bệnh nhân có tổn thương đMV trong giai ựoạn cấp sẽ hồi phục sau 1-2 năm Những ựộng mạch chỉ bị giãn mức ựộ nhẹ và vừa có khả năng hồi phục hơn những ựộng mạch phình lớn Ở những đMV có tổn thương không hồi phục sẽ tiến triển ựến hẹp nhiều gây nhồi máu cơ tim cho trẻ Biến chứng này hay xảy ra trong năm ựầu sau khi bị bệnh Ngoài ra nguy cơ vỡ phình đMV cũng có thể gặp [9], [22], [35], [44]

đánh giá mức ựộ và vị trắ tổn thương đMV là rất cần thiết ựể quyết ựịnh phương thức ựiều trị thắch hợp đây thực sự là một thách thức ựối với các bác sĩ nhi khoa vì nhiều bệnh nhân tiến triển tổn thương đMV mà không có biểu hiện lâm sàng gì cho ựến khi xuất hiện biến chứng nhồi máu cơ tim hoặc chết ựột tử [16] Các phương

pháp thăm dò ðMV hiện nay hay ñược sử dụng là: Siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính nhiều lớp, SPECT (single-photon emission computed tomography), chụp ðMV và chụp cộng hưởng từ Tuỳ theo từng giai ñoạn bệnh và ñiều kiện của từng nơi mà sử dụng phương pháp thích hợp Chuyên ñề này xin ñược ñề cập ñến:

Các phương pháp ñánh giá tổn thương ðMV trong bệnh Kawasaki ở trẻ em

I ðẶC ðIỂM GIẢI PHẪU CỦA ðMV:

Trước khi ñề cập ñến các phương pháp thăm dò ðMV trong bệnh Kawasaki,

chúng tôi xin ñược nói ñến giải phẫu hệ ðMV [1]

Có hai ðMV: ðMV trái và ðMV phải bắt nguồn từ gốc ñộng mạch chủ qua trung gian là xoang vành ( xoang Valsalva), có vai trò như một bình chứa giúp duy trì ổn ñịnh cung lượng vành

ðMV trái xuất phát từ xoang vành tương ứng với lá vành trái Thân chung ðMV

trái ( left main - LM) dài khoảng 1,5 cm, sau ñó chia thành 2 nhánh: ñộng mạch xuống trước trái và ñộng mạch mũ

- ðộng mạch xuống trước trái ( Left anterior descending – LAD ) hay còn gọi là

ñộng mạch liên thất trước chạy dọc theo rãnh liên thất trước xuống mỏm tim, thường vòng qua mỏm và nối với ðMV phải ở rãnh liên thất sau ðộng mạch liên thất trước chia ra các nhánh cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên thất trái, mỏm tim và các nhánh nhỏ cho mặt trước thất phải Các ñộng mạch vách liên thất này là cầu nối quan trọng giữa ðMV trái và ðMV phải

ðMV trái nhánh liên thất trước chia ra làm 3 ñoạn: ñoạn gần, ñoạn giữa và ñoạn xa

- ðộng mạch mũ ( Left circumflex artery – LCX ) chạy dọc theo rãnh liên nhĩ thất

ðộng mạch mũ chia ra nhánh rìa ( cung cấp máu cho mặt bên và mặt sau bên thất trái), nhánh nhĩ ( cung cấp máu cho nhĩ trái)

ðMV phải xuất phát từ gốc ñộng mạch chủ tương ứng với lá vành phải của van

ñộng mạch chủ ðMV phải chia ra các nhánh

- Nhánh nón: (Conus branch) là nhánh ñầu tiên của ðMV phải chạy phía trước trên,

vòng quanh ñường ra thất phải ở ngang mức van ñộng mạch phổi

- Nhánh ñộng mạch nút xoang: thường chia một nhánh ñến nút xoang nhĩ và một

nhánh tới thành sau nhĩ trái

- Nhánh ñộng mạch vách trên phải: nuôi dưỡng một phần vách liên thất

- ðộng mạch xuống sau ( posterio descending artery – PDA ) ñi vào vách liên thất

sau và nối với các nhánh của ñộng mạch liên thất trước ở gần mỏm tim ðộng mạch xuống sau cung cấp máu chủ yếu cho vách liên thất vùng nền phía sau và một phần nhỏ cho mặt dưới của cả 2 thất

- Nhánh sau thất trái: cung cấp máu hầu hết cho thành sau sát cơ hoành và một

phần cho thành sau bên thất trái

Ghi chú: giải phẫu ðMV ( Coronary arteries of the heart)

Right coronary artery: ñộng mạch vành phải

Acute marginal artery: nhánh bờ phải

Posterior descending artery: ñộng mạch xuống sau

Left coronary artery: ñộng mạch vành trái

Left anterior descending artery: ðộng mạch xuống trước trái (ñộng mạch liên thất trước)

Diagonal arteries: nhánh chéo của ñộng mạch liên thất trước

Oblique marginal artery: nhánh bờ

Circumflex artery: ðộng mạch mũ

Tuần hồn vành là tuần hồn dinh dưỡng tim, chiếm khoảng 5% lưu lượng tuần hồn

cơ thể, trong khi khối lượng cơ tim chỉ chiếm khoảng 0.5% khối lượng cơ thể Hơn nữa, cơ tim là nhĩm cơ hấp thu tốt nhất lượng oxy trong máu Sau khi trao đổi trong

cơ tim, độ bão hồ oxy của tĩnh mạch vành chỉ cịn rất thấp, khoảng 25-30% so với

cơ bình thường là 60-70%

II CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DỊ ðMV TRONG BỆNH KAWASAKI

Ở TRẺ EM:

1 Siêu âm tim:

1.1 Siêu âm tim qua thành ngực:

Chụp ðMV được sử dụng lần đầu tiên ở bệnh nhân Kawasaki vào năm 1973 Ngày ấy tất cả bệnh nhân Kawasaki đều được chụp mạch vành để đánh giá tổn thương Từ năm 1977 đến 1982 cả hai kỹ thuật siêu âm tim và chụp mạch vành đều được sử dụng song song Sau năm 1983, siêu âm tim 2D được sử dụng rộng rãi và chụp mạch vành chỉ thực hiện ở những bệnh nhân cĩ tổn thương mạch vành trên siêu

âm tim [21]

Biến chứng chính của bệnh Kawasaki là tổn thương tim mạch đặc biệt là hệ

ðMV [2], [7] Siêu âm tim là một phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn,

cĩ độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện những bất thường của đoạn gần ðMV phải, thân chung ðMV trái và nhánh liên thất trước [38] ðể phát hiện tổn thương giãn phình ðMV, siêu âm tim cĩ độ nhậy lên tới 98% và độ đặc hiệu là 95% Những trường hợp âm tính giả thường là do tổn thương ở đoạn xa [21]

ðể xác định những biến chứng tim mạch của bệnh, cần phải làm siêu âm tim ở nhiều thời điểm khác nhau với đầu dị thích hợp ( đầu dị với tần số cao nhất cĩ thể) Hình ảnh siêu âm với tần số cao sẽ cho độ phân giải lớn giúp cho việc phân tích tổn thương ðMV chính xác hơn Siêu âm tim cần phải làm sớm ngay từ khi nghi ngờ bệnh nhân bị bệnh Kawasaki, nhưng khơng vì thế mà làm chậm việc điều trị [38].Với những trẻ nhỏ khơng hợp tác, cần cho an thần để trẻ ngủ yên Hình ảnh siêu

âm tim cần được ghi băng lại để lưu trữ, cĩ thể xem lại và so sánh trong quá trình theo dõi bệnh Các vị trí ðMV cần đánh giá trên siêu âm tim ở bệnh nhân Kawasaki

là đMV phải ựoạn gần và ựoạn giữa, thân chung đMV trái, nhánh ựộng mạch liên thất trước và nhánh mũ

1.1.1 Các mặt cắt siêu âm khảo sát đMV ở bệnh nhân Kawasaki [38]

- Thân chung đMV trái: trục ngắn cạnh ức ngang van ựộng mạch chủ, trục dọc cạnh

ức ngang thất trái và trục dọc dưới sườn

- động mạch liên thất trước: trục ngắn cạnh ức ngang van ựộng mạch chủ, trục dọc cạnh ức

- động mạch mũ: trục ngắn cạnh ức ngang van ựộng mạch chủ

- đMV phải ựoạn gần: trục ngắn cạnh ức ngang van ựộng mạch chủ, trục dọc cạnh

ức, dưới sườn ngang ựường ra thất phải

- đMV phải ựoạn giữa: trục dọc cạnh ức, 4 buồng từ mỏm, trục dọc dưới sườn ngang thất trái

- đMV phải ựoạn xa: 4 buồng từ mỏm, trục dọc dưới sườn

- động mạch liên thất sau: 4 buồng từ mỏm, trục dọc dưới sườn, trục ngắn cạnh ức

Ở các mặt cắt trục dọc ựánh giá tổn thương đMV tương ựối khó ựặc biệt là khi đMV không bị giãn Tuy nhiên cần cố gắng nhìn rõ các ựoạn chắnh của đMV Tổn thương phình giãn đMV hay gặp theo trình tự: ựộng mạch liên thất trước ựoạn gần, đMV phải ựoạn gần, thân chung đMV trái, ựộng mạch mũ, đMV phải ựoạn xa Khi ựánh giá đMV cần phải ựo ựường kắnh trong, từ mép trong bên này ựến mép trong bên kia của mạch vành Không nên ựo ở chỗ chia nhánh vì bình thường mạch máu ở ựây cũng giãn hơn [30], [38], [54]

Những ựiểm cần ghi nhận khi ựánh giá tổn thương đMV:

- Số lượng và vị trắ chỗ đMV bị phình

- Có huyết khối trong lòng mạch vành hay không ?

- đMV giãn hình túi (khi ựường kắnh ngang gần bằng ựường kắnh dọc) hay giãn hình thoi ( khi có sự thuôn nhỏ ựoạn gần và ựoạn xa ở vị trắ giãn)

- Thành đMV có dày và ựậm âm không ?

1.1.2 đánh giá mức ựộ tổn thương đMV:

Theo hiệp hội tim mạch Mỹ (1994): giãn nhẹ khi ựường kắnh trong của đMV <

5 mm Giãn trung bình khi ựường kắnh trong của đMV > 5 mm và < 8 mm Giãn lớn khổng lồ khi ựường kắnh trong của đMV > 8 mm [38]

Theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Nhật bản: có bất thường ðMV khi ñường kính

trong của ðMV > 3 mm với trẻ nhỏ hơn 5 tuổi và > 4 mm với trẻ lớn hơn 5 tuổi Hoặc khi ñường kính trong của ðMV gấp 1,5 lần ñoạn kế cận Hoặc lòng mạch vành

có bất thường rõ rệt Các nghiên cứu về tổn thương ðMV trong bệnh Kawasaki hầu hết ñều theo tiêu chuẩn này [20]

ðường kính ðMV ở trẻ bình thường tăng dần theo diện tích da và chiều dài cơ thể Trong một nghiên cứu gần ñây, De Zorzi và cộng sự nhận thấy ñường kính ðMVcủa một số bệnh nhân Kawasaki ñược coi là bình thường (theo tiêu chuẩn trên) nhưng thực ra ñều lớn hơn ñường kính mạch vành theo diện tích da [10] Nghiên cứu

ở Nhật bản và Trung quốc trên 1 nhóm chứng cũng cho thấy ñường kính ñộng mạch liên thất trước và ñộng mạch mũ luôn nhỏ hơn thân chung ðMV trái, do ñó có thể bỏ sót tổn thương giãn nhẹ ở những nhánh ñộng mạch này trong giai ñoạn cấp [51] Dưới ñây là biểu ñồ ñường kính mạch vành theo diện tích da ở trẻ bình thường ñã ñược Newburger Jane W và cộng sự thống kê ( hình 1) Hiện tại mới chỉ có biểu ñồ thống kê giá trị bình thường của các ñường kính ñộng mạch liên thất trước, thân chung ðMV trái và ðMV phải ñoạn gần Chỉ khoảng 0.6% và 0.5% trẻ bình thường

có ñường kính của một trong 3 nhánh mạch vành này > 2.5 SD và > 3 SD Tuy nhiên

cả ñường kính ðMV phải và ñộng mạch liên thất trước ñều > 2.5 SD hầu như không bao giờ có ở người bình thường Vì thế tiêu chuẩn “ ñường kính trong của một ñoạn gấp 1,5 lần ñoạn kế cận” vẫn ñược sử dụng ñể ñánh giá giãn ðMV ñoạn xa

Hinh1: ðường kính ðMV theo diện tích da

Theo Newburger Jane W và cộng sự, giãn phình thân chung ðMV trái thường kèm theo tổn thương động mạch liên thất trước và động mạch mũ Giãn ðMV đoạn

xa thường kèm theo giãn đoạn gần của cùng nhánh động mạch đĩ Theo các tác giả tổn thương mạch vành cĩ thể gặp ở bất kỳ vị trí nào, nhưng vị trí hay gặp nhất là đoạn gần Hiếm cĩ trường hợp bệnh nhân bị giãn ở nhánh xa mà đoạn gần lại bình thường [38] Ngồi ra các tác giả cịn ghi nhận các dấu hiệu bất thường lịng mạch vành, tăng sáng quanh mạch và đường kính lịng mạch khơng giảm dần là dấu hiệu gián tiếp của viêm ðMV

Tiêu chuẩn chẩn đốn tổn thương ðMV của bộ Y tế Nhật bản cĩ thể bỏ sĩt một số trường hợp giãn ðMV mức độ nhẹ ở lứa tuổi nhỏ dưới 12 tháng Năm 2004 hiệp hội tim mạch Mỹ đưa ra tiêu chuẩn chẩn đốn tổn thương ðMV mới là:[38]

Trẻ cĩ ít nhất một trong các biểu hiện sau trên siêu âm tim:

- ðường kính trong ðMV > + 2.5 SD giá trị bình thường theo diện tích da

- ðường kính trong của một đoạn gấp 1,5 lần đoạn kế cận

- Bất thường rõ rệt lịng mạch vành, tăng sáng quanh mạch và đường kính lịng mạch khơng giảm dần

Siêu âm tim cịn cĩ khả năng phát hiện huyết khối ở vị trí ðMV bị giãn Mặc dù cĩ một số nghiên cứu cho rằng cĩ thể phát hiện được huyết khối trong lịng mạch vành nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu vẫn chưa rõ

Tuy nhiên khả năng phát hiện tổn thương hẹp lịng ðMV của siêu âm tim bị hạn chế ít nhiều Khi so sánh giữa siêu âm tim và chụp ðMV Hiraishi S nhận thấy siêu

âm cĩ độ nhậy là 85% đối với ðMV phải và 80% với ðMV trái trong việc phát hiện tổn thương hẹp ðMV [17]

Hình ảnh giãn đMV trái [30]

Ghi chú:

RV: thất phải

LAD: ựộng mạch liên thât trước

LM: thân chung đMV trái

Ao: ựộng mạch chủ

1.1.3 đánh giá các tổn thương khác trên siêu âm tim:

Bên cạnh ựánh giá tổn thương đMV, siêu âm tim còn giúp khảo sát các tổn thương khác của tim:

Chức năng co bóp thất trái: ựược ựánh giá qua tỷ lệ phần trăm co ngắn sợi cơ (

D%) và phân suất tống máu (EF%) theo phương pháp ựo Teicholtz Ở mặt cắt cạnh

ức trục dọc ta ựo ựường kắnh thất trái cuối thì tâm trương và ựường kắnh thất trái cuối tâm thu từ ựó tắnh ra EF% và D% [20], [38], [44] Theo Satou Gary M chức năng tâm thu thất trái có thể giảm trong giai ựoạn cấp Viêm cơ tim có thể gặp tới 50% ở bệnh nhân Kawasaki, tuy nhiên mức ựộ nặng của viêm cơ tim không phải là yếu tố nguy cơ của tổn thương đMV [44] Theo nhiều nghiên cứu chức năng co bóp thất trái ựược cải thiện rất nhanh ngay sau truyền Immuno globulin

ð ánh giá vận ñộng vùng ở những bệnh nhân có bất thường mạch vành Ở những

bệnh nhân có rối loạn vận ñộng vùng, nên ñánh giá chức năng thất trái theo phương pháp Simpson [38], [44]

ð o ñường kính ñộng mạch chủ vì có thể giãn nhẹ ñộng mạch chủ ở bệnh nhân

Kawasaki

Xác ñịnh xem có tràn dịch màng ngoài tim không? Khoảng 50% bệnh nhân

Kawasaki có tràn dịch màng ngoài tim trong giai ñoạn cấp và chủ yếu là tràn dịch mức ñộ nhẹ Tuy nhiên cũng có trường hợp tràn dịch mức ñộ nhiều Những trường hợp này thường kèm theo tổn thương giãn phình ðMV [35], [38]

Tổn thương van tim: Sử dụng Doppler màu và xung ñể xác ñịnh tổn thương các van

tim ñặc biệt là van ñộng mạch chủ và van hai lá Hở van 2 lá có thể là do tổn thương

cơ nhú thoáng qua hoặc do nhồi máu cơ tim hoặc do viêm van tim Hở van ñộng mạch chủ thường là do viêm van tim Tỷ lệ tổn thương van tim trong bệnh Kawasaki vào khoảng 1% trong giai ñoạn cấp [30], 38], [44]

Hình ảnh phình ðMV trái, ðMV phải và tràn dịch màng ngoài tim

(Bệnh nhân Nguyễn thế H - số bệnh án 406756)

1.1.4 Theo dõi tổn thương ðMV bằng siêu âm tim:

ðây là kỹ thuật ñược lựa chọn ñầu tiên ñể ñánh giá tổn thương tim mạch ở bệnh nhân Kawasaki trong giai ñoạn cấp vì nhanh và có ñộ chính xác cao Ngoài ra siêu

âm tim còn ñược sử dụng ñể theo dõi bệnh Hạn chế của siêu âm tim là khó ñánh giá tổn thương ðMV khi trẻ lớn lên vì khi trẻ lớn dần lên thì diện tích cơ thể cũng tăng lên Siêu âm tim qua thành ngực rất có hiệu quả ở trẻ nhỏ nhưng bị hạn chế ở trẻ lớn Các nghiên cứu cho rằng giãn phình ðMV thường bắt ñầu từ ngày thứ 10 của bệnh Khoảng 40% bệnh nhân Kawasaki có tổn thương ðMV ở thời ñiểm này Tuy nhiên 2/3 trường hợp sẽ hồi phục trong vòng 3-5 tuần sau khi bị bệnh [7], [21], [38] Dưới ñây là hình ảnh ðMV trên siêu âm của một bệnh nhân Kawasaki ở các thời ñiểm khác nhau [21]

Ghi chú: Các hình phía trên là của ðMV trái Các hình phía dưới là của ðMV phải

Ở thời ñiểm ngày thứ 5 mạch vành bình thường Ngày thứ 10 là hình ảnh mạch vành giãn nhẹ và ở ngày 22 mạch vành giãn nhiều hơn

Ao: ñộng mạch chủ

LAD: ñộng mạch liên thất trước

RCA: ñộng mạch vành phải

Với những bệnh nhân Kawasaki không tổn thương ðMV trong giai ñoạn cấp, siêu

âm tim vẫn nên nhắc lại sau 2 tuần và sau 8 tuần kể từ khi bị bệnh Siêu âm tim nên ñược làm nhiều lần ở bệnh nhân có nguy cơ cao như sốt kéo dài, bất thường mạch vành, tràn dịch màng ngoài tim, giảm chức năng thất trái hoặc tổn thương van tim ñể theo dõi tiến triển của bệnh Theo Scott John S nếu bệnh nhân Kawasaki có siêu âm tim bình thường trong 4-8 tuần ñầu của bệnh thì 6 tháng sau cũng có hình ảnh ðMV bình thường trên siêu âm [45] Chỉ ñịnh siêu âm tim sau 8 tuần phụ thuộc vào mức

ñộ tổn thương ðMV Hiệp hội tim mạch Mỹ ñã chia tổn thương ðMV làm 5 mức ñộ như sau:[38]

- ðộ I: Không có tổn thương ðMV

- ðộ II: Tổn thương ðMV thoáng qua và hết sau 6-8 tuần

- ðộ III: Giãn ðMV mức ñộ nhẹ và vừa

Ghi chú:

1 Mặt cắt 2 buồng từ mỏm, Doppler màu cho thấy phổ màu ở ñoạn xa của ñộng mạch liên thất trước

2 Cũng hình trên nhưng dùng Doppler liên tục ñể ño

3,4 Phổ Doppler thu ñược từ vị trí ño trên PDV là tốc ñộ tối ña thời kỳ tâm trương MDV là tốc ñộ trung bình thời kỳ tâm trương

1.1.5 Siêu âm 3 chiều:

Siêu âm 3 chiều cho phép quan sát hình ảnh ðMV với các vị trí phình mạch rõ hơn, cải thiện những hạn chế của siêu âm 2 chiều Miyashita Michio nhận thấy sử dụng siêu âm 3 chiều có thể quan sát ðMV ở nhiều góc ñộ, dễ dàng ño ñường kính trong

và ñặc biệt khả năng phát hiện huyết khối cao hơn Trong nghiên cứu này không có

sự khác biệt giữa siêu âm 2 chiều và 3 chiều trong việc phát hiện tổn thương ở ðMV trái chính Tuy nhiên tổn thương ñộng mạch liên thất trước và ñộng mạch mũ nhìn rất rõ nét ở siêu âm 3 chiều [34]