Các phương pháp điều trị phẫu thuật u màng não

I. ðặt vấn đề: U màng não là thuật ngữ do Harvey Cushing (18)(19) đua ra nam 1922 dùng để chỉ một loại u lành tính của màng não, chiếm tỷ lệ từ 14-20% các khối u của hệ thống thần kinh trung uong. Nguồn gốc UMN phát triển từ lớp tế bào vi nhung mao của lớp màng nhện. Tỷ lệ mắc của UMN là 7-13/100.000 dân ở Hoa Kỳ, thuờng gặp ở lứa tuổi trung niên 50-60 tuổi, có sự chênh lệch về tần suất của u giữa nữ và nam (3:1) Các UMN có thể gặp ở bất cứ vị trí nào có màng nhện bao bọc, từ bề mặt của bán cầu não đến trong lòng của não thất. Tuy nhiên, UMN hay gặp dọc theo các chỗ bám của màng não vào mặt trong của xuong sọ nhu xoang tinh mạch dọc trên, nền sọ, cánh xuong buớm...Trong đa số các truờng hợp, u lành tính phát triển chậm, có mật độ chắc, vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thuớc u đã khá lớn. Một số truờng hợp UMN ác tính, xâm lấn vào tổ chức xung quanh, nhất là các UMN tái phát. Tuy UMN là lành tính nhung do u có hệ thống mạch máu tân sinh rất phát triển nên vấn đề cầm máu trong mổ vẫn còn là một thách thức với các phẫu thuật viên. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc phát hiện, chẩn đoán và điều trị triệt để loại u này nhung tiên luợng trong việc điều trị UMN vẫn còn nhiều khó khan. Với hy vọng điều trị triệt can bệnh lý UMN có nhiều lựa chọn đuợc xét tới trong đó phẫu thuật lấy bỏ u đuợc coi là phuong pháp phù hợp nhất để có thể kiểm soát đuợc quá trình tái phát của khối u và tạo cho bệnh nhân khả nang hồi phục chức nang thần kinh tối đa sau mổ. Ngày nay, cùng với sự phát triển của phuong tiện chẩn đoán hình ảnh CT và MRI, cung nhu sự hoàn thiện của các kỹ thuật hiện đại nhu: kính vi phẫu thuật, dao điện luỡng cực, máy hút siêu âm, định vị thần kinh (neuronavigation) phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ u đuợc thực hiện dễ dàng hon, hạn chế chảy máu trong mổ, đem lại kết quả khả quan hon. Trong chuyên đề này, chúng tôi chỉ xin nêu lên các phuong pháp phẫu thuật điều trị bệnh UMN nhằm mục tiêu: 1. Mô tả phuong pháp phẫu thuật UMN 2. Chỉ định và kết quả điều trị phẫu thuật.

BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHUYấN ðỀ TIẾN SỸ CáC PHƯƠNG PHáP ĐIềU TRị PHẫU THUậT

u màng no

Cho đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán, kết quả phẫu thuật và yếu

tố tiên lượng u màng n#o tại bệnh viện Việt Đức

CHUYấN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH

MÃ SỐ: 62.72.07.20

Nghiờn cứu sinh: Ths Dương Đại Hà

Thày hướng dẫn: GS Dương Chạm Uyên

HÀNỘI 2009

1

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP ðIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

U MÀNG NÃO

I ðặt vấn đề:

U màng não là thuật ngữ do Harvey Cushing (18)(19) đưa ra năm

1922 dùng để chỉ một loại u lành tính của màng não, chiếm tỷ lệ từ 14-20% các khối u của hệ thống thần kinh trung ương Nguồn gốc UMN phát triển từ lớp tế bào vi nhung mao của lớp màng nhện

Tỷ lệ mắc của UMN là 7-13/100.000 dân ở Hoa Kỳ, thường gặp ở lứa tuổi trung niên 50-60 tuổi, cĩ sự chênh lệch về tần suất của u giữa nữ và nam (3:1)

Các UMN cĩ thể gặp ở bất cứ vị trí nào cĩ màng nhện bao bọc, từ bề mặt của bán cầu não đến trong lịng của não thất Tuy nhiên, UMN hay gặp dọc theo các chỗ bám của màng não vào mặt trong của xương sọ như xoang tĩnh mạch dọc trên, nền sọ, cánh xương bướm Trong đa số các trường hợp, u lành tính phát triển chậm, cĩ mật độ chắc, vì vậy khi cĩ biểu hiện lâm sàng thì kích thước u đã khá lớn Một số trường hợp UMN ác tính, xâm lấn vào tổ chức xung quanh, nhất là các UMN tái phát Tuy UMN là lành tính nhưng do

u cĩ hệ thống mạch máu tân sinh rất phát triển nên vấn đề cầm máu trong mổ vẫn cịn là một thách thức với các phẫu thuật viên

Mặc dù cĩ nhiều tiến bộ trong việc phát hiện, chẩn đốn và điều trị triệt để loại u này nhưng tiên lượng trong việc điều trị UMN vẫn cịn nhiều khĩ khăn Với hy vọng điều trị triệt căn bệnh lý UMN cĩ nhiều lựa chọn được xét tới trong đĩ phẫu thuật lấy bỏ u được coi là phương pháp phù hợp nhất để cĩ thể kiểm sốt được quá trình tái phát của khối u và tạo cho bệnh nhân khả năng hồi phục chức năng thần kinh tối đa sau mổ

Ngày nay, cùng với sự phát triển của phương tiện chẩn đốn hình ảnh

CT và MRI, cũng như sự hồn thiện của các kỹ thuật hiện đại như: kính vi phẫu thuật, dao điện lưỡng cực, máy hút siêu âm, định vị thần kinh (neuronavigation) phẫu thuật lấy bỏ tồn bộ u được thực hiện dễ dàng hơn, hạn chế chảy máu trong mổ, đem lại kết quả khả quan hơn

Trong chuyên đề này, chúng tơi chỉ xin nêu lên các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh UMN nhằm mục tiêu:

2

II Phương pháp ựiều trị phẫu thuật u màng não

1 Lịch sử phẫu thuật UMN trên thế giới:

Mốc lịch sử ựầu tiên trong việc ựiều trị phẫu thuật UMN ựược ựánh dấu là khi Pecchiolo ựã mổ thành công một trường hợp bệnh nhân 45 tuổi ngày 29-7-1835 (29) Sau ựó William Keen là người ựầu tiên là phẫu thuật viên Mỹ ựầu tiên lấy ựược khối u trong sọ gọi là Fibrome, nhưng sau này theo mô tả mô học người ta cho rằng ựó là khối UMN

Cushing (1926) ựã lần ựầu tiên công bố một công trình lớn về UMN gồm 313 trường hợp.đó là công trinh mà các phẫu thuật viên thần kinh ngày nay khi nghiên cứu về UMN ựều cần tham khảo(15)(28)

Hiện nay, phẫu thuật UMN ựã hoàn thiện rất nhiều nhờ những phương tiện chẩn ựoán hiện ựại vào những thập niên 70, 80 của thế kỷ trước như chụp CLVT, CHT đối với UMN từ khi có chụp mạch não xóa nền (DSA) năm

1986 thì chẩn ựoán xác ựịnh rõ ràng hơn đồng thời với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều trang thiết bị trong mổ xẻ ựược áp dụng, cùng những cải tiến trong phương pháp mổ xẻ ựã nâng cao chất lượng ựiều trị, góp phần hạ thấp tỷ lệ biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong, làm chất lượng sống sau mổ của người bệnh ngày càng ựược nâng cao

Phẫu thuật lấy bỏ UMN chỉ có ý nghĩa khi giảm ựược tỷ lệ biến chứng,

di chứng tử vong ở mức thấp nhất để ựạt ựược mục tiêu ựó cần lựa chọn bệnh nhân ựúng chỉ ựịnh, chuẩn bị bệnh nhân tốt trước mổ và ựặc biệt là lựa chọn ựường mổ, phương pháp mổ phù hợp có hiệu quả nhằm ựem lại kết quả sau mổ tốt nhất cho người bệnh

Tình hình mổ u não trong nước:

Với các phương tiện chẩn ựoán hiện nay (CLVT, CHT, DSA) từ 1991 các khoa PTTK ở Việt Nam và các khu vực ựã chẩn ựoán và mổ UMN ựạt kết quả tốt Hiện UMN có tần suất 14-20% các loạiu não nói chung Phẫu thuật ựạt kết quả tốt (80%: BV Việt đức) Tử vong sau mổ là 4.08% (BV Chợ Rẫy)

Trong ựiều kiện hiện nay, việc chẩn ựoán và ựiều trị phẫu thuật UMN của các cơ sở y tế chuyên sâu của Việt Nam ựã có những triển vọng và kết quả ựáng khắch lệ

2 Phương pháp ựiều trị phẫu thuật UMN:

2.1 Nguyên tắc chung:

3

Hiện nay, phương pháp ñiều trị UMN chủ yếu là phẫu thuật Các phương pháp khác như: tắc mạch, tia xạ , miễn dịch… chỉ là bổ trợ cho phẫu thuật

Phẫu thuật u màng não cho ñến nay vẫn còn là thách thức ñối với các phẫu thuật viên thần kinh Mục ñích của phẫu thuật không chỉ là lấy bỏ triệt

ñể khối u mà hạn chế ñến mức tối ña tổn thương nhu mô não lành xung quanh, không gây di chứng làm ảnh hưởng ñến chức năng thần kinh, giúp cho người bệnh trở lại sinh hoạt và công việc bình thường Kỹ thuật mổ phải hết sức tỉ mỷ: việc chọn ñường vào tuỳ vị trí khối u, giới hạn lấy tổ chức u ñến ñâu ñặc biệt là ñối với những vùng quan trọng như xoang tĩnh mạch hang, thân não…là vấn ñề vẫn còn ñang tranh luận

Phương pháp mổ là cố gắng lấy hết u, vì là u lành tính, tránh tái phát sau này (ñánh giá khả năng lấy u theo Simpson), song cũng tuỳ theo vị trí của

u mà có thể lấy triệt ñể, ñồng thời sử dụng các phương tiện hiện có như kính

vi phẫu, ñịnh vị phẫu thuật

2.2 Tư thế bệnh nhân:

+ ðặt trên khung cố ñịnh ñầu Mayfield

+ Trường mổ vùng tiếp cận với khối u nằm vị trí cao nhất thuận lợi cho thao tác của phẫu thuật viên

+ Lưu ý ñến tuần hoàn tĩnh mạch trở về: tĩnh mạch cảnh không bị chèn ép tránh hiện tượng phù não trong mổ

+ Nếu có nguy cơ phù não nhiều trong mổ có thể chọc dẫn lưu dịch não tuỷ

Hình 1: Tư thế bệnh nhân ñầu cố ñịnh trên khung Mayfield (30)

4

Hình 2: Tư thế mổ vị trí ñường vào khối u nằm ở cao nhất trên trường mổ,

thuận lợi cho thao tác của phẫu thuật viên (30)

2.3 Các phương pháp ñiều trị

Hiện nay, phương pháp ñiều trị UMN chủ yếu là phẫu thuật Các phương pháp ñiều trị khác chỉ là bổ trợ Lựa chọn phương pháp phẫu thuật, ñường vào ñể tiếp cận và lấy bỏ khối u có thể khác nhau tuỳ theo từng vị trí cụ thể của u và tình trạng của bệnh nhân (1)(7) + Lấy u toàn bộ: ñối với u vòm sọ,u rãnh khứu giác, 1/3 trước của xoang tĩnh mạch dọc trên

+ Lấy u bán phần ñối với : u nền sọ cánh nhỏ xương bướm, xoang tĩnh mạch dọc 1/3 sau, mặt dốc xương ñá

+ Lấy u một phần, sinh thiết: u ở vị trí sâu nền sọ (dây thần kinh thị giác)

Tuy nhiên, nếu có thể, nhiều tác giả khuyến cáo (3)(8) nên lấy toàn bộ u, phần màng cứng bị thâm nhiễm và phần xương sọ bị thâm nhiễm thì mới ñảm bảo lấy bỏ triệt ñể u và hạn chế khả năng tái phát sau mổ

Các trang thiết bị trong phòng mổ hiện nay bao gồm: kính hiển vi phẫu thuật, dao ñiện lưỡng cực, máy hút siêu âm (CUSA, SONOPET), máy khoan sọ chạy bằng khí nén

5

Một số phòng mổ hiện ñại còn ñược trang bị “hệ thống ñịnh vị dẫn ñường trong khi mổ” (neuronavigation) Hệ thống này bao gồm một ñầu dò ñược ñưa vào phẫu trường, dựa vào xử lý hình ảnh CLVT, CHT mà có thể hiện chính xác vị trí thương tổn cần tìm trên màn hình

vi tính Từ hình ảnh thu ñược, phẫu thuật viên có thể lựa chọn ñường vào thích hợp, lấy khối u dễ dàng mà hạn chế ñược chảy máu trong mổ

và giảm nguy cơ ảnh hưởng ñến chức năng thần kinh sau mổ

Hình 8: Khối u ñược xác ñịnh dựa trên hệ thống ñịnh vị thần kinh

2.4 Các bước kỹ thuật chính trong cuộc mổ UMN như sau:

a) Mở nắp xương sọ:

Mở nắp xương sọ bằng khoan máy ðường mở nắp sọ tuỳ theo

vị trí của u Có nhiều ñường mở nắp sọ ( Volet) như: trán, thái dương, ñỉnh , chẩm, hố sau , thái dương nền sọ tuỳ thuộc vào vị trí và kích thước của khối u

Nếu UMN thâm nhập vào xương sọ có thể cắt xương sọ sát vào chỗ bám của u vào màng cứng

b) Mở màng cứng:

Màng cứng ñược rạch xung quanh khối u sao cho ñủ ñể tách mô

u ra khỏi nhu mô não lành

c) Lấy u:

Nếu u ở nông có thể lấy u thành một khối, cần chú ý không ñè

ép vào nhu mô não kế cận Trong một số trường hợp, u nằm ở sâu, cần lấy u dần dần trong bao làm giảm thể tích u Cắt rời và lấy bỏ u thành

6

từng mảnh nhỏ bằng dao ñiện hình vòng, máy hút siêu âm (CUSA) ñể làm giảm thể tích u rồi mới lấy u toàn bộ nhằm mục ñích tránh không làm tổn thương tổ chức não lành xung quanh

Cầm máu trong mổ: ðể giảm chảy máu khi lấy u, nên chủ ñộng kiểm soát và cầm máu ở cuống nuôi u tức là nơi u bám vào màng cứng Sau ñó, từ từ ñi vòng xung quanh u, dùng bông sọ não ñẩy u ra khỏi tổ chức não lành Cầm máu tỉ mỉ chu vi xung quanh u Bảo vệ các mạch máu ñược ưu tiên hàng ñầu, ñặc biệt là hệ thống tĩnh mạch vỏ não, các tĩnh mạch cầu Trong trường hợp bất khả kháng phải hy sinh tuần hoàn thì cố gắng bảo vệ hệ thống tĩnh mạch ñể tránh phù não sau mổ

Hình 3: Kỹ thuật lấy u: cầm máu ngay vào cuống u ñể tránh

chảy máu trong mổ (30)

Hình 4: Kỹ thuật lấy u tránh làm tổn thương các mạch máu xung quanh (30)

d) Vá lại màng cứng:

Mục ñích khi mổ UMN là lấy toàn bộ khối u ðể ñánh giá mức

ñộ lấy u, ngày nay, người ta sử dụng “hệ thống ñịnh vị dẫn ñường trong khi mổ (neuronavigation) ñể xác ñịnh chính xác vị trí u, ñánh giá ñược trong mổ về mức ñộ lấy u toàn bộ hay lấy một phần chưa dựa trên hệ thống ñịnh vị này

Hình 5: Kỹ thuật lấy UMN trong bao không làm tổn thương các

tổ chức xung quanh (30)

Hình 6: Tổ chức não sau khi lấy bỏ hoàn toàn khối u màng não (30)

8

Phương pháp làm tắc mạch trước mổ ( Embolisation):

Làm tắc mạch trước mổ trong khi chụp động mạch não nhằm mục đích hạn chế chảy máu trong phẫu thuật Hiện nay UMN thường được chẩn đốn bằng CLVT, CHT trước khi chụp mạch Chụp động mạch não nhằm mục đích xác định mức độ tưới máu, nguồn của động mạch cấp máu cho u, ảnh hưởng đến động mạch và xoang tĩnh mạch lân cận.(16)(20)

Hiệu quả của nút mạch:

Hình ảnh mất khối tăng sinh mạch của khối UMN là một tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của phương pháp này Mục đích là làm tắc một phần hay hồn tồn mạch nuơi.Với trường hợp khối u được nuơi bằng nguồn xuất phát từ động mạch cảnh ngồi, động mạch nuơi dãn

to tạo đường vào đặt catheter và dễ dàng bơm hạt PVA Cịn đối với trường hợp khối u được cung cấp bởi 2 nguồn nuơi là động mạch cảnh trong và cảnh ngồi thì mục đích là làm tắc 1 phần mạch nuơi và làm giảm khối tăng sinh mạch ðặc điểm của động mạch cảnh trong là cho nhiều nhánh tận ðộng mạch não trước và giữa đều phân chia thành các nhánh nơng và sâu, các nhánh nơng cấp máu cho mặt ngồi vỏ não, các nhánh sâu cấp máu cho nhân xám trung ương Theo một số tác giả, các nhánh này đặt microcatheter khĩ vào nên hiệu quả nút mạch thấp

Mục đich của làm tắc mạch trước mổ:

Làm tắc mạch trước mổ là làm giảm thời gian mổ và giảm số lượng máu mất trong mổ.Theo Osborn (16) khoảng thời gian tối ưu giữa làm thời điểm làm tắc mạch và phẫu thuật lấy u là từ 7-9 ngày Mục đich của nút mạch trước mổ là nhằm làm giảm tưới máu cho u

và làm cho u hoại tử, tổ chức u mềm ra sẽ thuận tiên cho phẫu thuật lấy

u Các chất liệu hiện nay sử dụng trong điều trị tắc mạch là các hạt polyvinyl alcohol ( PVA) cĩ kích thước từ 250-300 micromet,

9

hitoacryl là chất dich khi tiếp xúc với các dung dịch chứa anion ( nhóm hydroxyl trong máu) nhanh chóng trùng hợp và ựặc lại, mạch máu bị tắc lại và nội mạch bị viêm phản ứng, cuối cùng là xơ hoá tắc mạch nuôi khối uẦ Nút mạch trước mổ tạo ựiều kiện cho phẫu thuật lấy u thuận lợi, giảm lượng máu truyền trong phẫu thuật, rút ngắn thời gian

mổ

2.2 Các biến chứng

2.2.1 Các biến chứng liên quan ựến khối u

a Biến chứng chảy máu trong mổ:

đây là vấn ựề khó khăn chắnh hay gặp khi mổ UMN do u tăng sinh mạch máu Làm tắc mạch não trước mổ là phương pháp hiệu quả làm giảm cấp máu từ các nhánh của ựộng mạch cảnh ngoài ựể hạn chế chảy máu

UMN ở các vị trắ, nền sọ, hố sọ giữa thì tắc mạch trước mổ là rất

có tác dụng Theo Osborn, khoảng thời gian tối ưu giữa thời ựiểm làm tắc mạch và phẫu thuật lấy u là 7-9 ngày

b.Biến chứng liệt thần kinh sau mổ:

Với bất kỳ kỹ thuật mổ nào, tổn thương vùng vỏ não chức năng gây ra liệt vẫn có thể xảy ra trong khi bóc tách lớp màng nhện dắnh vào

tổ chức u làm tổn thương lớp vi mạch nằm trong màng nhện

Liệt các dây thần kinh sọ có thể xảy ra ựối với các UMN nằm ở nền sọ, xoang tĩnh mạch hang đặc biệt các khối u nằm ở vùng hố sau, góc cầu tiểu não lấy toàn bộ u trong mổ rất khó khăn, sau mổ thường gây tổn thương liệt dây thần kinh VII, VIII mà di chứng ựể lại sau mổ rất nặng nề và khó hồi phục

Biến chứng liên quan nội khoa toàn thân:

UMN là bệnh lý thường gặp ở người già nên ựi kèm với nhiều bệnh lý khác Một nghiên cứu ở Cleveland clinic cho thấy có một sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ tử vong trong và sau mổ ở nhóm bệnh nhân tuổi > 60 và nhóm tuổi trẻ hơn

Tác giả Jan (28) công bố tỷ lệ tử vong là 7% với sự liên quan của một số yếu tố nguy cơ như: tình trạng toàn thâm trước mổ kém, tuổi cao >70, lấy u không hoàn toàn, có biến chứng sau mổ như tắc mạch phổi, chảy máu trong nãoẦđó là những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân sau mổ

2.3 Di chứng và tử vong của UMN

Từ trước ñến nay, UMN ñược cho là loại u lành tính không gây nguy hiểm ñe doạ tính mạng của bệnh nhân.Tuy nhiên theo phân loại mới của WHO trong một số trường hợp UMN có nguy cơ ác tính Theo Pertuiset ( ) có tỷ lệ 7% tử vong trong 353 bệnh nhân UMN ñã mổ có liên quan ñến chỗ bám của u vào màng cứng…

2.4 Một số kỹ thuật ñối với UMN ở các vị trí khác nhau:

Theo các tác giả thế giới như Al Melfty, Phillipon, UMN có thể phân loại theo vị trí như sau ñể lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và hiệu quả (7)(15)(28)

- UMN trên yên (6)

- UMN xoang tĩnh mạch hang (7)

- UMN mặt dốc xương ñá (8)

- UMN trong não thất (9)

- UMN vuông góc cầu tiểu não (10)

- UMN hố sau (11)

III Phẫu thuật các loại UMN theo vị trí:

UMN ở các vị trí hoàn toàn khác nhau về ñường vào, kỹ thuật lấy u, khả năng lấy hết u cũng như nguy cơ tái phát và tiên lượng hồi phục chức năng thần kinh sau mổ

11

Vị trí của UMN ñóng vai trò quyết ñịnh trong thái ñộ xử trí ñiều trị phẫu thuật như ñường vào, khả năng lấy bỏ u và mức ñộ tái phát của UMN

1 UMN vòm sọ, cạnh ñường giữa:

Chiếm tỷ lệ 20% tổng số UMN và hơn một nửa nằm ở nửa phía trước của xoang tĩnh mạch dọc trên ðây là loại u mà khả năng lấy ñược toàn bộ u bằng phẫu thuật rất cao và hiên nay không có thay ñổi nhiều trong chiến lược ñiều trị Vấn ñề ñối với UMN ở vị trí này là sự liên quan của u với xoang tĩnh mạch dọc mà u có thể bám một phần vào ñó Khối u có thể gây tắc một phần hay toàn bộ xoang tĩnh mạch dọc trên và xâm lấn vào bản trong xương sọ gây hiện tương tăng sinh xương hoặc phá huỷ xương

Triệu chứng lâm sàng của UMN nhóm này tuỳ thuộc vào vị trí u + Ở vị trí một phần ba trước u phát triển hoàn toàn câm lặng và ñạt ñược kích thước khá lớn mà không hề biểu hiện triệu chứng lâm sàng Giai ñoạn muộn mới có biểu hiện rối loạn tâm thần, ñau ñầu, phù gai thị hoặc ñộng kinh

+ Ở vị trí một phần ba giữa của xoang tĩnh mạch dọc trên bệnh nhân thường có biểu hiện rối loạn vận ñộng chi dưới

+ Vị trí một phần ba sau bệnh nhân có biểu hiện ñau ñầu, rối loạn thị giác và ñộng kinh

Chụp ñộng mạch não trước mổ là cần thiết ñể ñánh giá khả năng làm tắc mạch Nguồn cấp máu chủ yếu cho UMN cạnh ñường giữa là nhánh trước và nhánh sau của ñộng mạch não giữa và các nhánh của ñộng mạch thái dương nông trong trường hợp xương sọ bị xâm lấn

Phẫu thuật viên có thể ñể lại một phần u, tạo hình lại xoang tĩnh mạch dọc hay thắt xoang tuỳ thuộc mức ñộ xâm lấn vào xoang tĩnh mạch dọc trước mổ và tình trạng của bệnh nhân Ojemman (19) mô tả

82 trường hợp UMN cạnh ñường giữa với kết quả tốt là 69, 2 bệnh nhân tử vọng; 13 ca lấy u không hoàn toàn và 5 bệnh nhân tái phát