Các phương pháp chẩn đoán và điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt theo y học hiện đại

Mở đầu Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL), một trong những bệnh lý thường gặp của đàn ông lớn tuổi đã ảnh hưởng lớn đến chất lượng đời sống do liên quan trực tiếp đến những hoạt động hàng ngày và giấc ngủ của bệnh nhân. Tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào lứa tuổi với sự phát triển khởi đầu thường sau tuổi 40. Vào tuổi 60, tần suất mắc bệnh trên 50% và đến tuổi 85 thì cao hơn 90%. Các rối loạn tiểu tiện cũng thường gia tăng theo lứa tuổi [18]. PĐLTTTL thường gây ra nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng. Dựa trên những hiểu biết mới về sinh lý bệnh, các nhà nội khoa đã giải quyết được việc xử trí các biến chứng thông thường trong khi việc điều trị ngoại khoa, đặc biệt là cắt nội soi đem lại nhiều kết quả khả quan khi bệnh đã có những biến chứng nặng. Tuy nhiên các nhà khoa học cũng đề xuất một số biện pháp điều trị vật lý ít sang chấn đối với bệnh lý này [17]. Trong những năm gần đây, đã có những thay đổi có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp điều trị PĐLTTTL. Nhiều dạng thuốc mới và các phương pháp điều trị ít xâm hại đã được chấp nhận trong khi mà những phương pháp trị liệu khác đã trở nên lỗi thời [18]. Nắm vững các phương pháp chẩn đoán cũng như các phương pháp điều trị PĐLTTTL đang sử dụng hiện nay làm cho chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh lý PĐLTTTL. Đây là cơ sở góp phần làm rõ nét thêm cho đề tài chúng tôi đang thực hiện: “Đánh giá tác dụng của bài thuốc Tiền liệt thanh giải viên trong điều trị Phì đại lành tính tuyến tiền liệt”.

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trường đạI học y hà nội

CáC chữ viết tắt

BPH : Benign Prostatic Hyperplasia - Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

DAN - PSS - 1 : The Danish Prostate Symptom Score - Thang điểm triệu chứng tuyến

tiền liệt Đan Mạch ICSmaleSF : International Continence Society male SF questionnaire - Bộ câu hỏi

quốc tế dành cho nam giới về tiểu tiện IPSS : International Prostatic Symptomatic Scores - Thang điểm quốc tế IPSS

LH : Lutenizing Hormon - Hormon kích thích hoàng thể

LHRH : Lutenizing Hormon Releasing Hormon - Hormon giải phóng Hormon

kích thích hoàng thể LUTS : Lower urinary tract symptoms - các triệu chứng của đường tiểu dưới PĐLTTTL : Phì đại lành tính tuyến tiền liệt

PSA : Prostate Specific Antigen - Kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt

Q0L : Quality of Life - Thang điểm chất lượng cuộc sống

TTL : Tuyến tiền liệt

TUIP : Transurethral Incision of the Prostate - Xẻ tuyến tiền liệt qua nội soi TURP : Transurethral Resection of the Prostate - cắt tuyến tiền liệt qua nội soi

mục lục

1.1.3 Thang điểm chất l−ợng cuộc sống 5 1.1.4 Một số thang điểm khác đánh giá lâm sàng tuyến tiền liệt 6

1.2.4 Ung th− bàng quang thâm nhiễm vào cơ bàng quang 17

II Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt 18

2.3.1 Thuốc đối kháng α - adrenergic 20 2.3.2 Thuốc ức chế 5 α reductase 24

2.3.4 Thuốc chiết xuất từ thảo mộc 26

2.4.2 Phẫu thuật nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt 29 2.4.3 Xẻ tuyến tiền liệt qua nội soi 30 2.4.4 Bốc hơi u xơ bằng điện qua niệu đạo 30

2.5.1 Đốt mô tuyến tiền liệt và gây hoại tử bằng Laser 30 2.5.2 Làm bốc hơi bằng Laser qua niệu đạo 31 2.5.3 Cắt u bằng Holmium qua niệu đạo 31 2.6 Các phương pháp xâm nhập tối thiểu khác 31 2.6.1 Đốt và gây hoại tử mô tuyến tiền liệt 31

tiÒn liÖt tuyÕn”, T¹p chÝ Y häc thùc hµnh, sè 9 (339), tr 16 - 18

th− tuyÕn tiÒn liÖt”, T¹p chÝ Ngo¹i khoa, sè 4/2000, tr 47 - 54

4 Ng« Gia Hy (1980), “B−íu lµnh tiÒn liÖt tuyÕn”, NiÖu häc, TËp I, Nhµ

xuÊt b¶n y häc, tr 266 - 86

PSA huyÕt thanh vµ kÕt qu¶ gi¶i phÉu bÖnh tiÒn liÖt tuyÕn t¹i BÖnh viÖn Trung −¬ng HuÕ ”, T¹p chÝ Y häc thùc hµnh, sè 475 - 476, tr 27 - 30

ë nam giíi khoÎ m¹nh vµ u tiÒn liÖt tuyÕn ”, T¹p chÝ Y häc ViÖt nam, sè 4-5-6 /2001, tr 132 -37

7 TrÇn V¨n S¸ng (1998), “B−íu lµnh tiÒn liÖt tuyÕn", BÖnh häc niÖu

khoa, Nhµ xuÊt b¶n Mòi cµ mau, tr 235 - 44

8 TrÇn V¨n S¸ng (2002), “ChiÕn l−îc ®iÒu trÞ b−íu lµnh tiÒn liÖt tuyÕn”, T¹p chÝ Ngo¹i khoa, Sè 5, tr.265 -73

kü thuËt cña ph−¬ng ph¸p c¾t néi soi trong u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn”, T¹p chÝ Ngo¹i khoa, sè 3/1998, tr 1 - 8

10 TrÇn §øc Thä (1990), “C¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh«ng phÉu thuËt u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn ”, T¹p chÝ Néi khoa, sè 3/1990, Tæng héi Y D−îc häc ViÖt nam xuÊt b¶n, tr 5 - 9

11 TrÇn §øc Thä (1990), “So s¸nh t¸c dông cña Prazosin víi Progesteron trong ®iÒu trÞ ø t¾c niÖu do u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn ”, T¹p chÝ D−îc häc, sè

14 Nguyễn Bửu Triều (1997), “Những khả năng lựa chọn trong điều trị u

phì đại lành tính tuyến tiền liệt”, Tạp chí Ngoại khoa, số 5, tr 1 - 7

15. Nguyễn Bửu Triều (2000), “U xơ tuyến tiền liệt”, Bách khoa th− bệnh

học, Nhà xuất bản từ điển bách khoa, tr 291 - 294

16 Nguyễn Bửu Triều, Vũ Văn Kiên (2002), “U phì đại lành tính tuyến

tiền liệt”, Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà

Nội, tr 387 - 403

17 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2003), “U phì đại lành tính tuyến tiền

liệt”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học , Hà Nội, tr 490 - 98

Tiếng anh

18 American Urological Association (2003), “AUA guideline on the management of Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and treament

recommendations”, The journal of Urology, vol 170, pp 530 - 547

19 Angelo Stever (2002), “Benign Prostatic Hyperplasia: medical treament”, http://www.bphchannel.com/treament_med.shtml

20 Barry Michael.J (2001), “Evaluation of symptoms and quality of life

in men with benign prostatic hyperplasia”, Urology 58, pp 25- 32

21 Barry Michael.J (2002), “ I-PSS ( last update 2002)”, www trust Org/IPSS-cduse.doc Website

Mapi-22 Ekman Peter (1999), “ Finasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia: an update”, Scand J Urol Nephro Suppl 203,pp.15-20

23. Grayhack John T ( 2000), “Benign prostatic hyperplasia”, Adult and

24 Lepor Herbert, Lowe Franklin C.(2002), “Evaluation and nonsurgical

management of benign prostatic hyperplasia”, Campbell’s Urology, Vol

2, section 6, chapter 39

25 Lukacs B., Grange J C (2000), “One- year follow - up of 2829 patients with moderate to severe lower urinary tract symptoms treated with alfuzosin in general practice according to IPSS and a health -

related quality- of- life questionnaire ”, Urology, vol 37, N01, pp1-15

26 Macfarlane Michael T (1995), “Benign prostatic hyperplasia”, Urology, USA, pp.161 -168

27 Margaret S Pearl, Mc Conneill John D.(1999) ,“Benign prostatic

hyperplasia” , Principles of surgery, Chapter 38, Urology, pp 1784 -

placebo-30. Nanninga John E (1986), “ Suprabic and retropubic prostatectomy”,

31 Smith Terrance L (2004), “Open prostatectomy for benign prostatic hyperplasia”, http://www Emedicine.com.inc

32 Thorp A., Neal D (2003), “ Benign prostatic hyperplasia”, The Lancet,

la prostate: traitements mini- invasifs (Laser intestitiel - TUNA - ThermothÐrapies)”, Ann Urol, 32, N02, pp.73 -76 Urologie( Inter

Med), Paris, p.294 - 310

36 Kastler Emmanuel Chartie (1999), “Hypertrophie bÐnigne de la

prostate", Urology (Inter Med), Paris, p 101 -116

Mở đầu

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL), một trong những bệnh lý thường gặp của đàn ông lớn tuổi đ* ảnh hưởng lớn đến chất lượng đời sống do liên quan trực tiếp đến những hoạt động hàng ngày và giấc ngủ của bệnh nhân

Tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào lứa tuổi với sự phát triển khởi đầu thường sau tuổi 40 Vào tuổi 60, tần suất mắc bệnh trên 50% và đến tuổi 85 thì cao hơn 90% Các rối loạn tiểu tiện cũng thường gia tăng theo lứa tuổi [18]

PĐLTTTL thường gây ra nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng Dựa trên những hiểu biết mới về sinh lý bệnh, các nhà nội khoa đ* giải quyết được việc

xử trí các biến chứng thông thường trong khi việc điều trị ngoại khoa, đặc biệt

là cắt nội soi đem lại nhiều kết quả khả quan khi bệnh đ* có những biến chứng nặng Tuy nhiên các nhà khoa học cũng đề xuất một số biện pháp điều trị vật

lý ít sang chấn đối với bệnh lý này [17]

Trong những năm gần đây, đ* có những thay đổi có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp điều trị PĐLTTTL Nhiều dạng thuốc mới và các phương pháp điều trị ít xâm hại đ* được chấp nhận trong khi mà những phương pháp trị liệu khác đ* trở nên lỗi thời [18]

Nắm vững các phương pháp chẩn đoán cũng như các phương pháp điều trị PĐLTTTL đang sử dụng hiện nay làm cho chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh lý PĐLTTTL Đây là cơ sở góp phần làm rõ nét thêm cho đề tài chúng tôi đang

thực hiện: “ Đánh giá tác dụng của bài thuốc Tiền liệt thanh giải viên trong

I Chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt

1.1 Chẩn đoán xác định

1.1.1 Lâm sàng

Hầu hết những bệnh nhân PĐLTTTL thường thấy xuất hiện những triệu chứng do rối loạn bài xuất nước tiểu, thường được gọi là “Hội chứng tiền liệt” (Prostatism) ở đàn ông lớn tuổi Tuỳ theo sự phát triển của khối u PĐLTTTL

và sự thích ứng của từng cơ thể bệnh nhân mà các triệu chứng lâm sàng của u bắt đầu xuất hiện Các triệu chứng cơ năng bao gồm: hội chứng kích thích và hội chứng do chèn ép Đi kèm hai nhóm triệu chứng này là các biến chứng và hậu quả của các biến chứng đó

1.1.1.1 Hội chứng kích thích: do sự đáp ứng của bàng quang với chướng

ngại vật ở cổ bàng quang Vì phải luôn tăng cường sức co bóp để chống lại sự cản trở gây nên do PĐLTTTL nên bàng quang dễ bị kích thích hơn bình thường Các triệu chứng gồm có:

+ Tiểu gấp: buồn đi tiểu một cách cấp thiết, không nhịn được quá vài phút, hoặc nhịn rất khó do bàng quang ức chế kém

+ Tiểu nhiều lần cả ban đêm lẫn ban ngày, nhất là về đêm, thường từ 2 lần trở lên làm bệnh nhân mất ngủ

Hai triệu chứng này thường xuất hiện sớm nhưng bệnh nhân thích nghi được, hoặc do quan niệm là do tuổi già gây nên Vì vậy bệnh nhân thường không đi khám [4], [13]

1.1.1.2 Hội chứng do chèn ép: bao gồm:

- Tiểu khó: phải rặn nhiều mới đi tiểu được, tia nước tiểu yếu và phải đi tiểu làm nhiều giai đoạn, đứng lâu mới tiểu hết

- Đi tiểu có tia nước tiểu yếu và nhỏ, có khi ra hai tia

- Đi tiểu rớt nước tiểu về sau cùng

- Có nước tiểu tồn dư: đi tiểu xong bệnh nhân vẫn còn cảm giác tiểu chưa hết [4], [13], [17]

1.1.1.3 Trong giai đoạn có biến chứng còn có thể gặp các biến chứng sau

- Bí tiểu hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do còn nước tiểu tồn đọng trong bàng quang

- Tiểu đục và tiểu buốt khi có nhiễm khuẩn

- Tiểu ra máu do sỏi bàng quang hay viêm nhiễm nặng ở bàng quang

- Sỏi và túi thừa bàng quang

- Suy thận [4], [13], [17]

Sau đó người ta nhận thấy thuật ngữ “ Hội chứng tiền liệt” không phù hợp để mô tả các triệu chứng rối loạn tiểu tiện kể trên Blavis (1993) đ* nhấn mạnh rằng về phương diện lâm sàng có thể nhận thấy sự đáp ứng của bàng quang đối với nhiều áp lực hoặc những thay đổi bệnh lý khác nhau dẫn đến một sự hoạt động quá mức (tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu gấp, tiểu không kìm

được) hoặc kém hoạt động (do dự lúc tiểu, dòng tiểu yếu, bí tiểu) của cơ chóp bàng quang Blavis cho rằng những triệu chứng của PĐLTTTL chủ yếu là do cơ chóp bàng quang co bóp kém, không ổn định, cảm giác khẩn cấp do sự tắc nghẽn gây ra bởi tuyến tiền liệt Có nhiều nguyên nhân tiềm tàng gây ra các triệu chứng này và có thể kết hợp với nhiều bệnh lý chủ yếu của bàng quang, các rối loạn thần kinh và chuyển hoá, một số bệnh lý của hệ thống thận và tim mạch, sự dùng thuốc [23]

Abrams (1994) đ* đề nghị sử dụng những thuật ngữ mô tả rõ ràng hơn

về mặt lâm sàng bệnh lý PĐLTTTL đó là sự bành trướng lành tính của tuyến tiền liệt (BPE) , sự tắc nghẽn ở cổ bàng quang( BOO), và các triệu chứng của

đường tiểu dưới (LUTS) để thay thế cho thuật ngữ sự tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH) [23]

1.1.2 Thang điểm quốc tế IPSS (International Prostate Symptom Score)

[18],[21]

Vào cuối thập niên 1980, Hội tiết niệu Hoa kỳ dưới sự hướng dẫn của tiến sĩ Michael Barry đ* thiết lập một bảng câu hỏi đặc biệt để đánh giá các triệu chứng của bệnh PĐLTTTL, gọi là “aua - 7 Symptom Index” Vào thời

điểm đó, bảng câu hỏi bao gồm 7 mục

Vào năm 1991, tại Hội nghị quốc tế lần thứ nhất về PĐLTTTL của Tổ chức Y

tế thế giới , bảng câu hỏi này đ* được chấp nhận nhưng thêm vào một câu hỏi

về tác động của PĐLTTTL đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Từ đó bảng điểm “aua - 7 Symptom Index” trở thành bảng điểm “International Prostate Symptom Score “ [18], [21]

Thang điểm này gồm các câu hỏi để đánh giá mức độ của các triệu chứng và đề ra biện pháp điều trị cũng như theo dõi khi được điều trị

Thang điểm gồm 7 câu hỏi Mỗi câu được trả lời theo mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhẹ nhất từ 0 điểm nặng nhất là 35 điểm Với thang điểm này tổng số

điểm là từ 0 - 35 điểm, chia ra 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng Trong đó:

- IPSS ≤ 7 : rối loạn mức độ nhẹ

- IPSS = 8 -19 : rối loạn mức độ trung bình

- IPSS ≥ 20 : rối loạn mức độ nặng

THANG ĐIểM QuốC Tế IPSS

có

Có ít hơn 1/5 số lần

Có ít hơn 1/2

số lần

Có khoảng 1/2 số

lần

Có hơn 1/2

số

lần

Hỗu như thườn

g xuyên

1 Tiểu chưa hết: ông có

thường cảm thấy bàng quang

vẫn còn nước tiểu sau khi đi

5 Tiểu yếu: ông có thường

thấy tia nước tiểu đi ra yếu

1.1.3 Thang điểm chất lượng cuộc sống (Q 0 L: Quality of Life)

Để đánh giá mức độ ảnh hưởng của PĐLTTTL đến chất lượng cuộc sống , người ta sử dụng thang điểm Q0L do Hội nghị Tiết niệu quốc tế năm

1991 khuyến cáo Câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến tình trạng tiểu tiện với 7 mức độ cảm nhận của bệnh nhân được cho từ điểm 0 đến

6

Nếu - Q0L = 1 - 2 là nhẹ

- Q0L = 3 - 4 là trung bình

- Q0L = 5 - 6 là nặng

Đánh giá theo thang điểm chất lượng cuộc sống

Nếu phải sống m*i với triệu chứng tiết niệu như hiện nay, nghĩ thế

nào?

Hoan nghênh

được

Khó khăn

đánh giá kết quả điều trị và theo dõi bệnh nhân sau điều trị [16],[32]

1.1.4 Một số thang điểm khác đánh giá lâm sàng tuyến tiền liệt

1.1.4.1 Thang điểm triệu chứng tiền liệt Danish (The Danish Prostate Symptom Score) ( DAN-PSS-1)

Thang điểm này bao gồm 12 câu hỏi, mỗi câu hỏi lại gồm 2 câu hỏi nhỏ dùng để đánh giá về các triệu chứng rối loạn tiểu tiện và sự phiền toái gây ra bởi các rối loạn đó.Tổng cọng có 24 câu hỏi Mỗi câu hỏi tương ứng có 4 mức độ, được cho điểm từ 0 đến 3 Mặc dù thang điểm triệu chứng tiền liệt

Danish đ* chứng tỏ được mức độ tin cậy và có giá trị như thang điểm IPSS, độ

tin cậy có ý nghĩa thống kê lại thấp hơn do tính ít đồng nhất của nó [20]

1.1.4.2 Bộ câu hỏi quốc tế dành cho nam giới về tiểu tiện ( International Continence Society male SF questionaire) ( ICSmaleSF)

Bộ câu hỏi ICSmaleSF được thiết lập bởi Donovan và cộng sự, bao gồm

14 mục Tương ứng với mỗi mục có 5 loại theo thứ tự, được cho điểm từ 0 đến

4 Bộ câu hỏi ICSmaleSF cũng bao gồm các câu hỏi về tần suất và số lần tiểu

đêm, được xem xét một cách riêng rẽ, cũng như có một mục riêng về ảnh hưởng của các triệu chứng tiết niệu với đời sống của bệnh nhân [20]

1.1.5 Khám lâm sàng

1.1.5.1 Thăm khám trực tràng: thực hiện sau khi cho bệnh nhân đi tiểu

Để bệnh nhân nằm ngửa, co hai chân , đùi gấp, kết hợp đưa ngón tay

đeo găng có dầu nhờn vào trực tràng, một tay để trên xương mu để đẩy bàng quang và tuyến tiền liệt về phía ngón tay trong trực tràng Ngón tay trong trực tràng sờ vào mặt trước trực tràng để thăm khám mặt sau tuyến tiền liệt (TTL)

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt được phát hiện như một khối tròn đều, trơn láng, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn r*nh giữa hay không sờ thấy, mật độ đồng đều, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt, mềm hoặc chắc nhưng không bao giờ cứng như gỗ mà ta thường gặp trong ung thư tuyến tiền liệt [17],[23]

Trong trường hợp bướu lớn, đội đáy bàng quang lên cao, thăm trực tràng kết hợp với sờ nắn bụng trên khớp vệ, bàn tay để ở hạ vị, khi ấn sâu có thể chạm được bướu Trong trường hợp bướu thuỳ giữa đơn thuần, thăm khám qua trực tràng có thể không phát hiện được bướu [23]

Tuyến tiền liệt bình thường ở người lớn có hình thể to bằng một quả táo, mật độ rắn tương tự như sờ nắn sụn ở đầu mũi TTL ung thư có mật độ cứng hơn, có thể là một điểm cứng khu trú có mô tuyến bình thường bao quanh, cũng có thể là toàn bộ tuyến thành một khối mấp mô không đều nhưng cùng một độ cứng như nhau Nhưng không phải mọi khối tuyến cứng đều là ung thư tất cả Mô tuyến cứng còn có thể do những nguyên nhân khác như trường hợp quá sản nhân lành tính (Hyperplasie nodulaire bénigne), sỏi TTL, viêm TTL, xơ hoá sau mổ và những trường hợp nhồi máu TTL (infarctus) Trong số thăm

dò trực tràng thấy có khối rắn khả nghi chỉ có 30 -50% là ung thư TTL Bởi vậy nếu dựa vào thăm dò trực tràng để phát hiện ung thư TTL , sẽ có trên 50% dương tính giả, nhất là ở những thể khu trú ở những thể đ* tiến triển lâu hơn thăm trực tràng cho kết quả chắc chắn hơn, ít sai hơn [13]

Lúc thăm khám trực tràng cũng cần kiểm tra trương lực cơ thắt hậu môn

để phát hiện các trường hợp viêm nhiễm tuyến tiền liệt và các rối loạn thần kinh có thể dẫn đến tiểu khó hoặc bí tiểu Trong trường hợp nghi vấn có ung thư tuyến tiền liệt, cần làm sinh thiết u [15]

Hình 1: Hình ảnh thăm tuyến tiền liệt qua trực tràng [13]

1.1.5.2 Khám bộ phận sinh dục:

Cần phối hợp khám bộ phận sinh dục ngoài và vùng hạ vị, khám vùng thắt lưng hai bên Khám tinh hoàn, khám miệng sáo và da quy đầu xem có bị hẹp không Khám hai hố thắt lưng để phát hiện thận to do ứ nước Khám vùng hạ vị để phát hiện cầu bàng quang Trong trường hợp bế tắc nặng, nước tiểu tồn lưu nhiều, bệnh nhân luôn luôn có cầu bàng quang Đây là giai đoạn muộn của bệnh [4], [17]

1.1.6 Các khám nghiệm cận lâm sàng

1.1.6.1 Xét nghiệm nước tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, tế bào mủ hay vi khuẩn trong nước tiểu

Bệnh nhân PĐLTTTL thường có tắc nghẽn đường tiểu nên tỷ lệ nhiễm trùng

đường tiểu rất cao Cần phải xét nghiệm tế bào vi trùng nước tiểu và cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ thường quy [36]

đến năm 1988 PSA mới được sử dụng rộng r*i trên lâm sàng

PSA là một protein mang tính kháng nguyên được các tế bào biểu mô tuyến tiền liệt nằm thành chùm nang tiết ra và được bài tiết vào các ống vi quản tuyến, sau đó phần lớn đổ vào tinh dịch qua ống dẫn tinh, phần nhỏ tiết vào huyết thanh và dịch bạch huyết PSA hoàn toàn không được tìm thấy trong biểu mô túi tinh, ống tinh, những tuyến xung quanh niệu đạo, biểu mô bàng quang, niệu đạo TTL, tinh hoàn hoặc thận Gần đây một số nghiên cứu cho thấy ở một số mô của nữ giới như tuyến sữa cũng sản xuất ra PSA nhưng với nồng độ rất thấp ( bằng 1/4 - 1/5 nam giới)

PSA là một enzym protease thuộc họ kallicrein Bình thường PSA có nhiệm vụ làm lo*ng tinh dịch khi xuất tinh và biến đổi các peptid nhỏ của tinh dịch như seminogene và fibronectine Mặc khác PSA có vai trò rất quan trọng trong việc phát sinh ung thư ở trong TTL cũng như trong tuyến vú, PSA có

tiềm năng ức chế hiện tượng sinh trưởng mạch máu Nồng độ PSA trong huyết thanh ở bệnh nhân ung thư TTL tăng cao được coi như là một phản ứng đề kháng của cơ thể chống lại sự ác tính hoá biểu mô tuyến này [3], [13]

+ Nồng độ bình thường của PSA trong huyết thanh

PSA được sản xuất trong các túi tuyến của TTL Tại đây PSA có nồng độ cao hơn trong máu gấp một triệu lần Khi hàng rào tế bào giữ PSA trong các túi tuyến bị phá huỷ, PSA thoát vào hệ tuần hoàn qua các mao mạch máu và các mao mạch bạch huyết làm tăng nồng độ PSA trong máu ở cơ thể người bình thường, PSA được tiết vào huyết thanh một lượng rất nhỏ Nồng độ trung bình PSA trong huyết thanh của người phụ thuộc vào phương pháp định lượng và tuổi của bệnh nhân Sau khi được bài tiết vào máu, thời gian bán huỷ của PSA trung bình là 2,5 ngày và biến mất hoàn toàn sau khoảng 2 tuần

Theo một số tài liệu ngoài ung thư tuyến tiền liệt , còn có một số bệnh

lý khác của TTL như PĐLTTTL , viêm TTL hoặc một số thủ thuật liên quan

đến TTL như thăm trực tràng, sinh thiết cũng làm tăng nồng độ PSA

Người ta nhận thấy nồng độ PSA ổn định cho đến 40 tuổi , PSA tăng dần theo tuổi và theo kích thước của TTL Hàm lượng PSA bình thường trong máu của bệnh nhân PĐLTTTL ít hơn 4ng/ml PSA tăng cao trong ung thư TTL [13], [23], [32]

+ Giá trị của PSA trong lâm sàng

PSA là kháng nguyên đặc hiệu với tế bào TTL Việc áp dụng đo nồng độ PSA vào chẩn đoán , theo dõi, điều trị và tiến triển của bệnh rất có ý nghĩa trên lâm sàng Mặc dù PSA không phải đặc hiệu riêng cho ung thư TTL nhưng tế bào ung thư TTL tiết ra PSA gấp 10 lần so với tế bào PĐLTTTL cũng như viêm TTL ở những người có nguy cơ cao về ung thư TTL ( nam giới trên 50 tuổi,

có tiền sử gia đình , da đen ), định lượng PSA huyết thanh có thể giúp phát hiện ung thư TTL rất sớm Theo Stamey và Partin (1990) đ* kết luận rằng nồng độ PSA có liên quan trực tiếp với thể tích khối ung thư TTL; nếu nồng

độ PSA <15ng/ml bệnh ở giai đoạn còn trong bao xơ, nồng độ PSA >75ng/ml khối u nhiều khả năng lan toả ra ngoài bao xơ Nồng độ PSA <10ng/ml bệnh chưa có khả năng xâm lấn hạch, nếu PSA >50ng/ml bao xơ bị xâm lấn tới 60% Vì vậy những năm gần đây đ* xem việc định lượng PSA trong huyết thanh như là một phương tiện hữu hiệu để phát hiện sớm ung thư TTL ( khi khối ung thư còn nằm trong bao tuyến) [6], [13], [24]

Đối với các bệnh nhân có nồng độ PSA >10ng/ml, dù kết quả thăm trực tràng và siêu âm thế nào vẫn nên làm sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu âm

để xác định chẩn đoán Còn những bệnh nhân có nồng độ PSA <4ng/ml, kết quả thăm trực tràng bình thường được coi như là có tăng sản lành tính TTL( với nguy cơ chẩn đoán nhầm rất thấp) Những bệnh nhân có nồng độ PSA ở khoảng từ 4 -10 ng/ml và có tăng nhẹ khối lượng TTL, việc chẩn đoán phải tuỳ thuộc vào kết quả thăm trực tràng, siêu âm TTL qua trực tràng, tuổi bệnh nhân, tiền sử gia đình chủng tộc Tuy nhiên đây cũng là vấn đề không đơn giản, chính vì vậy gần đây nhiều công trình nghiên cứu đ* đưa ra nhiều khái niệm và chỉ số mới như mật độ PSA (PSA density - PSAd), tốc độ PSA ( PSA velosity), chỉ số PSA tự do trên PSA toàn phần( fPSA/tPSA) [3], [13], [24]

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trong ung thư TTL chủ yếu tăng dạng PSA kết hợp, ngược lại trong u lành TTL tăng chủ yếu loại PSA tự do Như vậy đo tỷ lệ fPSA/tPSA sẽ góp phần phân biệt giữa ung thư TTL và u lành TTL Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ fPSA làm tăng độ đặc hiệu của test PSA trogn chẩn đoán rất lớn ở những bệnh nhân có nồng độ PSA nằm trong khoảng

từ 4 -10ng/ml Khi nồng độ PSA ở mức bình thường, tỷ lệ fPSA có tác dụng làm cho test PSA có độ nhạy cao hơn Điểm cắt bình thường được đề nghị cho

tỷ lệ fPSA/tPSA từ 0,15 - 0,25 Nếu tPSA từ 2,5 -4ng/ml với điểm cắt tỷ lệ fPSA ≤ 0,19 hoặc nếu tPSA từ 4,1 - 10ng/ml và điểm cắt tỷ lệ fPSA ≤ 0,24 thì phải tiếp tục các biện pháp để chẩn đoán ung thư TTL và điều trị triệt để [3], [5], [13], [24]

1.1.6.3 Siêu âm tuyến tiền liệt: là một phương pháp được áp dụng rộng r*i

với ưu điểm là không gây sang chấn

- Có nhiều đường vào dùng trong siêu âm TTL Đường vào hiện nay được coi

là tốt nhất là đường qua trực tràng Qua siêu âm giúp cho người ta biết các thông tin về khối lượng, hình dạng phát triển và mật độ của TTL, tìm những vùng calci hoá TTL, những vùng giảm âm của nhu mô, tìm thuỳ giữa của TTL, đánh giá sự cân xứng của các túi tinh

- Siêu âm bàng quang(BQ) trên xương mu để đánh giá thể tích cặn bàng quang sau đi tiểu, đo bề dày khối cơ BQ, tìm sỏi, túi thừa BQ và các tổn thương phối hợp, tìm thuỳ giữa của TTL

- Siêu âm thận, niệu quản để đánh giá sự ảnh hưởng của u xơ lên đường niệu trên [16], [17]

- Công thức tính thể tích tuyến tiền liệt:

Hiện nay kỹ thuật đo tuyến tiền liệt đơn giản nhất là áp chập hình tuyến vào một hình trái xoan cân xứng (elip) xoay được Đây là một kỹ thuật rất quen thuộc trong các phương pháp đo trong Xquang học Các cách tích thể tích dựa trên 3 khoảng cách:

• 1 diện tích + 1 khoảng cách

• 2 diện tích theo 2 mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang

Để đơn giản hoá, người ta chấp nhận công thức tính thể tích như sau: thể tích khối u được tính dựa vào kích thước 3 chiều của tuyến Từ đó tính thể tích TTL theo thể tích mở rộng của hình elip:

Với trọng lượng riêng TTL gần bằng 1 ( 1,05g/ml), ta có khối lượng TTL chính bằng thể tích của nó:

M = V = 0,52.d1.d2.d3 [13], [16]

Tuyến tiền liệt nhỏ ở người 72 tuổi

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt Hình 2: Hình ảnh siêu âm tuyến tiền liệt bình thường và PĐLTTTL[13]

1.1.6.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch ( Urographie intraveineuse: UIV)

Phương pháp này được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương phối hợp Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho thấy hình ảnh của PĐLTTTL như sau:

- Đáy BQ nâng cao với dấu ấn của TTL và sự biến dạng hình móc câu của niệu quản thấp

- Niệu đạo TTL d*n ra làm kéo dài khoảng cách cổ BQ - ụ núi và dẹp xuống như hình lưỡi gươm trên phim chụp lúc đi tiểu Trong PĐLTTTL hai