Các phương pháp chẩn đoán và đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư cổ tử cung

Đặt vấn đề Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến trong các bệnh ung thư ở phụ nữ. ở các nước đang phát triển ung thư cổ tử cung chiếm vị trí hàng đầu và trên toàn cầu đứng vị trí thứ hai với gần 500.000 trường hợp ung thư xâm nhập mới mắc hàng năm và là nguyên nhân chính gây tử vong. Theo ước tính ở Mỹ có khoảng 11.070 ca mới mắc và 3.870 ca tử vong năm 2008[6]. ở Việt Nam theo ghi nhận UT năm 1997 tỷ lệ mắc UTCTC tại Thành phố Hồ Chí Minh 26,8/100.000 dân đứng thứ nhất và tại Hà Nội là 7,7 / 100.000 đứng thứ hai trong các UT ở phụ nữ [5]. Mặc dù tỷ lệ ung thư cổ tử cung hiện nay trên thế giới có xu hướng giảm nhờ có trương trình sàng lọc phát hiện sớm, nhưng vẫn là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất ở phụ nữ [22]; [39], nên UTCTC không ngừng được nghiên cứu một cách tích cực, chặt chẽ trên mọi phương diện, từ sinh học phân tử, sàng lọc phát hiện sớm, mô bệnh học, miễn dịch, nội tiết, đặc biệt là các phương pháp chẩn đoán và điều trị. Trên thực tế các cơ sở điều trị ung thư đều bị quá tải, dù là ung thư xâm nhập. Vì vậy trong nhiều năm trước mắt bên cạch việc sàng lọc tế bào học chẩn đoán ung thư cổ tử cung sớm tại cộng đồng, việc nâng cao chất lượng chẩn đoán ung thư cổ tử cung tại bệnh viện vẫn là một mục tiêu quan trọng hàng đầu để nâng cao hiệu quả điều trị, cải thiện tiên lượng và chất lượng sống cho bệnh nhân. Trong phạm vi chuyên đề này chúng tôi xin đề cập đến các nội dung sau: 1. Các phương pháp chẩn đoán xác định ung thư cổ tử cung 2. Các phương pháp chẩn đoán và xác đinh mức độ xâm lấn của ung thư cổ tử cung.

[ \

Ngô thị tính

Chuyên đề tiến sĩ:

Các phương pháp chẩn đoán vμ đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư cổ tử cung

Mục lục

Đặt vấn đề 1

1 Các phương pháp chẩn đoán xác định ung thư cổ tử cung 2

1.1 Khám Lâm sàng 2

1.1.1 Triệu chứng cơ năng: 2

1.1.2 Triệu chứng thực thể: 3

1.2 Cận lâm sàng 4

1.2.1 PAP test 4

1.3 Chẩn đoán mô bệnh học 12

1.4 Nạo ống cổ tử cung: 13

2 Các phương Chẩn đoán Giai đoạn 13

2.1 Chụp x- quang: 13

2.2 Siêu âm 14

2.1.1 Các nguyên lý vật lý 14

2.1.2 Giá trị của siêu âm: 14

2.3 Chụp mạch bạch huyết: 14

2.4 Phẫu thuật đánh giá giai đoạn trước điều trị: 15

2.5 Chụp cắt lớp vi tính 15

3 Chụp cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung 16

3.1 Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh: 16

3.2 Lịch sử và tiến bộ trong chẩn đoán của cộng hưởng từ ( MRI) 19

3.3 Tiến bộ kỹ thuật của chụp cộng hưởng từ 20

3.4 Nhận biết ảnh 21

3.5 Hình ảnh ung thư cổ tử cung trên chụp cộng hưởng từ: 23

3.6 Giá trị của chụp cộng hưởng từ 24

3.7 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác 25

3.7.1 C¸c xÐt nghiÖm huyÕt häc 25

3.7.2 Chôp tim-phæi 25

3.7.3 Nh÷ng chÊt chØ ®iÓm sinh häc 25

4 §¸nh gi¸ giai ®o¹n bÖnh: 28

KÕt luËn 31 Tμi liÖu tham kh¶o

TR Repeat Time

UTBM Ung th− biÓu m«

UTCTC Ung th− cæ tö cung

WHO World Health Organization

Mặc dù tỷ lệ ung thư cổ tử cung hiện nay trên thế giới có xu hướng giảm nhờ có trương trình sàng lọc phát hiện sớm, nhưng vẫn là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất ở phụ nữ [22]; [39], nên UTCTC không ngừng được nghiên cứu một cách tích cực, chặt chẽ trên mọi phương diện, từ sinh học phân

tử, sàng lọc phát hiện sớm, mô bệnh học, miễn dịch, nội tiết, đặc biệt là các phương pháp chẩn đoán và điều trị Trên thực tế các cơ sở điều trị ung thư đều

bị quá tải, dù là ung thư xâm nhập Vì vậy trong nhiều năm trước mắt bên cạch việc sàng lọc tế bào học chẩn đoán ung thư cổ tử cung sớm tại cộng

đồng, việc nâng cao chất lượng chẩn đoán ung thư cổ tử cung tại bệnh viện vẫn là một mục tiêu quan trọng hàng đầu để nâng cao hiệu quả điều trị, cải thiện tiên lượng và chất lượng sống cho bệnh nhân Trong phạm vi chuyên đề này chúng tôi xin đề cập đến các nội dung sau:

1 Các phương pháp chẩn đoán xác định ung thư cổ tử cung

2 Các phương pháp chẩn đoán và xác đinh mức độ xâm lấn của ung thư cổ tử cung

1 Các phương pháp chẩn đoán xác định ung thư cổ tử cung

Trong chẩn đoán ung thư nói chung và chẩn đoán ung thư cổ tử cung nói riêng chẩn đoán xác định là quan trọng nhất Khi bệnh nhân đến khám bệnh qui trình chẩn đoán ung thư được thực hiện từ đơn giản bằng lâm sàng như nhìn, sờ, khám đến phức tạp hơn bằng sử dụng các phương tiện máy móc hiện đại để chẩn đoán như xét nghiệm tế bào dưới kính hiển vi quang học, siêu

âm, chụp x – quang, Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET –CT

1.1 Khám Lâm sàng

Là phương pháp lâu đời được áp dụng rộng rãi, người thầy thuốc cần phải

biết rõ những triệu chứng ban đầu của các loại ung thư khác nhau Người thầy thuốc khám bệnh là người có trách nhiệm nặng nề nhất với mục đích chẩn

đoán bệnh sớm để bệnh nhân có nhiều cơ may chữa khỏi bệnh

Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn , có thể không có dấu hiệu hoặc triệu chứng đáng chú ý Người phụ nữ nên có

sự kiểm tra hàng năm bao gồm làm tế bào âm đạo ( test PAP smear) để phát hiện những tế bào bất thường ở cổ tử cung Tiên lượng bệnh, cơ hội điều trị sẽ tốt hơn khi ung thư được chẩn đoán ở giai đoạn sớm [42] Một số dấu hiệu hoặc triệu chứng đầu tiên của ung thư cổ tử cung bao gồm ra huyết âm đạo bất thường hoặc đau bụng vùng tiểu khung, hoặc ra khí hư hôi kéo dài, những triệu chứng này thường là nguyên nhân do ung thư cổ tử cung gây ra Chính vì vậy các bác sĩ nên xem xét kỹ nếu như có bất kỳ một dấu hiệu bất thường nào xảy ra trên bệnh nhân :

1.1.1 Triệu chứng cơ năng:

Một số triệu chứng cơ năng thường gặp trong ung thư cổ tử cung như sau:

+ Ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳ kinh

+ Ra máu sau sinh hoạt tình dục, ra khí hư hôi

+ Ra khí hư nhiều lẫn máu

+ Đau tiểu khung

+ Muộn có thể có triệu chứng dò bàng quang - âm đạo, dò trực tràng âm đạo

1.1.2 Triệu chứng thực thể:

Trong giai đoạn đầu: trên một cổ tử cung bị rách hay xước biểu mô, có

thể thấy một vùng rắn cứng, sùi nhẹ, xung huyết hoặc có thể có một vết loét nhỏ rõ rệt, bề mặt lô nhô, nhiều huyết quản, nền rắn Đặc biệt mô bệnh thường mủn nát, dễ chảy máu khi đặt mỏ vịt hay nắn nhẹ

Giai đoạn tiến triển khám bằng mỏ vịt cho phép thấy tổn thương và đánh giá khách quan các tổn thương lâm sàng:

+ Thể sùi loét: dễ chảy máu

về kích thước, hình dạng, vị trí, tính chất của tổn thương, và mức độ sự xâm lấn của khối u đối với dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng, sự thâm nhiễm vào bàng quang, âm đạo, vách âm đạo - trực tràng, hạch chậu…

- Khám trực tràng: có thể đánh giá được mức độ xâm lấn xung quanh, chủ yếu đánh giá sự xâm lấn vào dây chằng rộng, vách trực tràng - âm đạo, hạch cạnh cổ tử cung

Nhưng dù tổn thương thuộc loại nào, ung thư cũng gây nên một nền cứng do tế bào ung thư xâm nhập, như có những rễ ăn sâu vào trong mô xung quanh

Pap smear: một kỹ thuật tập hợp các tế bào từ bề mặt của cổ tử cung và

âm đạo Dụng cụ có thể là một que tăm bông, một bàn chải hoặc một que gỗ nhỏ sử dụng để nhẹ nhàng cạo lấy những tế bào từ cổ tử cung và âm đạo Những tế bào này được nhuộm và soi dưới kính hiển vi để tìm những tế bào bất thường Cách làm này cũng được gọi là Pap test

1.2.1.1 Kỹ thuật xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung (tế bào bong)

• Chuẩn bị về phía bệnh nhân:

Làm ngoài thời kỳ kinh nguyệt

Không tắm ngâm lâu, không điều trị tại chỗ trong vòng 48 giờ

Không có quan hệ vợ chồng trong vòng 48 giờ

• Về phía kỹ thuật viên

Không thăm âm đạo trước khi làm phiến đồ

Mỏ vịt không bôi dầu, nếu khô thì nhúng trong nước muối sinh lý

• Dụng cụ: gồm bàn phụ khoa, mỏ vịt,que gỗ dẹt bằng gỗ hay nhôm, tăm bông, lam kính

• Nơi lấy:

Cổ ngoài cổ tử cung

Túi cùng âm đạo sau hai bên

Phết kính theo một chiều ngang

Để khô nhuộm theo May Grun-Wald – Giêm sa thì không phải cố

định, nếu nhuộm theo Papanicolaou và short thì phải cố định trong cồn – Ether (lượng bằng nhau tỷ lệ 1:1 )

Kỹ thuật nhuộm Papanicolaou

Thành phần thuốc nhuộm có 3 dung dịch

- Hematoxyline Harris nhuộm nhân

- Orange G: nhuộm nguyên sinh chất

- EA 31, EA36, EA 50 bao gồm Eosin, Vert lumiere, Brun bismark

Thường dùng cho phiến đồ âm đạo để phân biệt tế bào ái toan với ái kiềm

Các tế bào sừng hoá ưa ái toan bắt màu eosine là màu vàng hay màu da cam

Các tế bào kiềm thì bắt xanh nhạt da trời

Tiến hành nhuộm: Phiến đồ cố định trong cồn Ether tỷ lệ 1:1 từ 20- 30 phút

Nhúng phiến đồ lần lượt trong cồn 800; 700; 500 trong 30 giây

Rửa nước cất

Hematoxyline Harris 3-6 phút

Rửa nước cất

Dung dịch HCL 0,25% nhúng 6 lần

Rửa nước chảy 6 phút

Rửa nước cất 30 giây

Nhúng cồn 500; 700; 800; 950 trong mỗi lần nhúng là 30 giây

Nhuộm Orange G 6 90 giây

Cồn tuyệt đối 30 giây

Xylol slcool 30 giây

Xylol 30 giây

Đọc tiêu bản, nếu có lamelle thì lên kính với baume de canada

Kết quả: nhân tế bào bắt xanh xám hay tím rõ, nguyên sinh chất tế bào ái toan bắt hồng đỏ hay da cam, nguyên sinh chất tế bào ái kiềm bắt xanh xám hay xanh lá cây nhạt Hồng cầu bắt da cam

Trichomonas bắt màu xanh, xám xanh

Phiến đồ âm dạo nhuộm theo May – Grunwald – Giemsa hoặc Papanicolaou, Harris – Shorr

Kết quả phân chia làm 5 loại:

Loại I: phiến đồ bình thường

Loại II: phiến đồ có viêm

Loại III: phiến đồ nghi ngờ hoặc loạn sản vừa, nặng

Loại IV: tế bào ác tính (có ít)

Loại III: tế bào đồ nghi ngờ ác tính, có sự sai lệch trong hình thái học của nhân như tăng phình của nhân, dạng nhân thay đổi đường viền không

đúng, nhiều nhân, nhưng không có sự sai lệch về hình dạng của bản thân tế bào (loạn sản, dysplasiie)

Loại IV: tế bào đồ bắt đầu ác tính (có hình ảnh có mặt của các tế bào biểu mô không điển hình Bắt đầu ác tính là danh từ được đề nghị đánh giá tế bào học trạng thái ung thư trong biểu mô và trực tiếp có nguy cơ phát triển ung thư xâm nhập

Loại V: tế bào đồ đặc trưng cho ung thư, tế bào phẳng với sự có mặt của lượng lớn tế bào biểu mô không điển hình, sắp xếp riêng biệt hay tạo thành nhóm với dấu hiệu rõ ràng của tế bào ung thư

1.2.1.2 Chẩn đoán tế bào ác tính của cổ tử cung

Các dạng ung thư xâm nhập của cổ tử cung : trong phiến đồ âm đạo, cổ

tử cung xuất hiện những dạng tế bào biểu mô phẳng, còn trong ống cổ tử cung thì những tế bào dạng tuyến Trong những ung thư biểu mô tế bào phẳng của

cổ tử cung người ta chú ý đến các tế bào trưởng thành với hiện tượng hoá sừng

và không trưởng thành những tế bào đó chưa được biệt hoá [6]; [8]

1 Ung thư biểu mô vảy sừng hoá: tế bào đa dạng có hình dáng, kích thước khác nhau với các nhân ưa sắc nhỏ, teo đặc Hình dáng các

tế bào có thể tròn, bầu dục, nhiều cạnh, giống như cái lá hoặc bánh xe, có tế bào lớn khổng lồ, nhân đa dạng kéo dài, tròn,

đường viền không đều, đôi khi ngoằn nghèo nằm ở giữa hay ở một đầu, trong trường hợp hoá sừng rõ thì bào tương nhuộm màu

bị nhạt, trong suốt giống như thuỷ tinh Trong bào tương của cáctế bào ung thư cũng gặp những hốc khác nhau Các dạng tế bào ung thư trong phiến đồ có thể gặp dạng rời hoặc tập hợp, ranh giới tế bào nhiều khi khó phân biệt, các tế bào nằm chồng xếp lên nhau Trong ung thư tế bào biểu mô dạng sừng hoá có xuất hiện dạng

củ hành tế bào cuộn tròn giống củ hành bị cắt ngang

2 Ung thư biểu mô không sừng hoá: tế bào nằm rời hay từng đám, nhân đa dạng to, nhỏ không đều, chất nhiễm sắc hạt nhỏ đôi khi thô, nhân có thể chưa 1-3 hạt nhân, bào tương bắt màu kiềm, ít khi gặp nhân chia, có khi có nhân trần

3 Ung thư biểu mô tuyến: thường gặp tính không điển hình nên những tế bào biểu mô trụ bị ung thư rất giống tế bạo nội mạc nên phải chú ý tính không điển hình của nhân và sự tập hợp các thành phần tế bào Các tế bào ung thư có hình tròn hay bầu dục nằm sát nhau ranh giới không rõ, nhân có thể nằm đè lên nhau kích thước

và hình dáng nhân không đều tròn hoặc bầu dục, các tế bào nhân nằm theo cấu tạo giống tuyến, mức độ nhuộm màu không đều, nhiễm sắc chất hạt nhỏ, nguyên sinh chất có hốc, hốc lớn, có thể

có nhân trần

1.2.1.2 Giá trị của các phương pháp tế bào học

Phương pháp tế bào học đơn giản, dễ làm, có thể làm nhiều lần trên một bệnh nhân, không gây đau đớn, dụng cụ không phức tạp, ít gây phiền toái có thể thực hiện được ở cộng đồng

Hiệu quả: PAP test đã được tổ chức Y tế thế giới thống nhất áp dụng rộng rãi trong các trương trình sàng lọc phát hiện sớm ung thư trên toàn cầu

Tiết kiệm: Giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải

Là phương pháp chọn lọc nhất vì các tổn thương bao giờ cũng xuất phát

từ bề mặt nên nếu phát hiện sớm, điều trị sớm thì kết quả tốt

Phương pháp soi cổ tử cung đã giúp xây dựng sơ đồ theo dõi và kế hoạch điều trị cho các bệnh nhân có xét nghiệm tế bào âm đạo bất thường Phương pháp soi cổ tử cung được Hans Hinselman sử dụng lần đầu vào năm

1925 ở Hamburg, Đức Là một phương pháp mới để phát hiện sớm ung thư cổ

tử cung Khi soi cổ tử cung phải tuân theo một quy trình chuẩn Trước tiên phải lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học, sau đó cổ tử cung được làm sạch bằng axit axêtic 3% Vùng nghi ngờ tổn thương cần sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học

Phương pháp soi cổ tử cung được thực hiện bởi máy soi, bao gồm một nguồn sáng và hệ thống máy phóng đại được sử dụng để phát hiện những vùng của âm đạo và cổ tử cung không bình thường Những mẫu mỏng có thể được lấy bằng một thìa nạo(một dụng có hình dạng giống cái thìa) và được kiểm tra dưới kính hiển vi để phát hiện những dấu hiệu của bệnh

1.2.2.1 Kỹ thuật soi cổ tử cung và nhận định những tổn thương

Đặt mỏ vịt, không bôi dầu vào mỏ vịt, cũng không khám phụ khoa trước, đặt nhẹ nhàng tránh gây chảy máu

Nhận định cổ tử cung bằng mắt thường xem to hay nhỏ, có chỗ bất thường không Tiếp đó làm phiến đồ âm đạo bằng chất nhày ở túi cùng sau và

ở trong lỗ cổ tử cung

Soi cổ tử cung không chuẩn bị, nghĩa là chỉ lau sạch chất nhầy cổ tử cung bằng bông thấm nước muối sinh lý rồi soi Thì này giúp ta phát hiện các hình ảnh nghi ngờ loại sừng hoá và các mạch máu bất thường

Soi bằng acid acetic 3% bôi vào cổ tử cung Sau 10 đến 20 giây, các hình ảnh soi sẽ rõ nét, gọi là làm chứng nghiệm Hinselmann Acid acetic sẽ hết tác dụng trong vòng 1-2 phút, vì vậy, nếu soi lâu thì nên bôi lại lần nữa Dưới tác dụng của acid acetic sẽ quan sát thấy:

- Các cửa tuyến đang chế tiết thu nhỏ lại, do các chất nhày bị se lại, ví albumin của chất nhầy bị đông đặc

- Hình ảnh lộ tuyến xuất hiện rõ ràng như (hình chùm nho) hay (hình ngón tay găng), ở chu vi lộ tuyến có thể có các vết tích của

sự tái tạo lành tính: nang naboth, cửa tuyến, đảo tuyến

- Các vết sừng hoá của biểu mô lát màu trắng ngà nổi bật lên trên nền màu hồng nhạt của biểu mô lát

- Các tổn thương huỷ hoại của biểu mô lát sẽ thẫm màu lên, có bờ

rõ ràng, lau mạnh có thể chảy máu

Tóm lại, chứng nghiệm Hinselmann rất quan trọng, vì nó giúp ta phân biệt được lộ tuyến, một tổn thương thường gặp nhưng lành tính, , với các tổn thương sừng hoá hay huỷ hoại là những tổn thương nghi ngờ cần theo dõi Thường thì hình ảnh nào mờ, xuất hiện chậm nhất lại bến đi nhanh nhất, vì vậy ta có thể bôi 3-4 lần acid acetic để soi cho kỹ

Soi cổ tử cung sau khi bôi lugol mạnh, gọ là chứng nghiệm Shiller Sau 1-2 giây lugol sẽ bám vào biểu mô lát bình thường, biểu mô sẽ có màu nâu gụ, vẫn giữ màu hồng nhạt

Chứng nghiệm Shiller giúp ta:

- Nhận định lại các hình ảnh đã thấy khi soi dưới acid acetic

- Phát hiện những vùng iod âm tính thực sự

- Đánh giá tình trạng tiếp cận estrogen của biểu mô cổ tử cung và mức độ thuần thục của biểu mô lát

- Nhận định rõ ranh giới các tổn thương

- Tóm lại, chứng nghiệm schiller bổ xung cho chứng nghiệm Hinselmann, giúp ta xác định một cổ tử cung hoàn toàn bình thường với một cổ tử cung mà biểu mô lát bị thay đổi tính chất (do viêm) hoặc mất biểu mô lát( do có tổn thương)

Sau khi soi cổ tử cung và xác định có tổn thương nghi ngờ, ta có thể bấm sinh thiết ngay Thường ta bấm 2 mảnh: 1 mảnh ở ranh giới biểu mô lát

và trụ và 1 mảnh ở ngay giữa tổn thương nghi ngờ

1.2.2.2 Giá trị của phương pháp soi cổ tử cung:

+ Soi cổ tử cung có hai lợi ích lớn trong việc thăm khám phụ khoa hàng ngày:

+ Chỉ cần soi cổ tử cung không cần làm xét nghiệm gì khác cũng chẩn đoán xác định được là cổ tử cung hoàn toàn bình thường hay có những tổn thương lành tính có thể điều trị ngay được

+ Soi cổ tử cung giúp ta hát hiện các tổn thương nghi ngờ, khu trú các tổn thương đó để có thể sinh thiết đúng chỗ giúp cho chẩn đoán

tổ chức học được chính xác hơn

+ Soi cổ tử cung phối hợp với tế bào âm đạo hàng loạt có thể giúp phát hiện sớm ung thư, và tỷ lệ sai chỉ khoảng 5% Điều cần nhớ là khi soi cổ tử cung phải chú ý tới lỗ cổ tử cung, nghĩa là vùng ranh giới lát trụ, nơi khởi đầu của các tổn thương ung thư

1.3 Chẩn đoán mô bệnh học

Xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh Việc chẩn đoán mô bệnh học của ung thư là giai đoạn tối quan trọng Phải định được loại ung thư, vì việc điều trị hoàn toàn phụ thuộc vào kết quả này Nói chung không thể điều trị bệnh nhân khi chưa được chẩn đoán xác

định mô bệnh học Từ những thông tin thu nhận được qua lâm sàng, các xét nghiệm người thầy thuốc đưa ra chẩn đoán: [36]; [39]; [41]

Nếu như có tế bào bất thường được tìm thấy qua xét nghiệm tế bào học các bác sĩ cần xét nghiệm mô bệnh học Mẫu bệnh phẩm là tổ chức phần mềm

được cắt ra từ cổ tử cung và được đúc, nhuộm theo đúng qui trình làm xét nghiệm mô bệnh học và được soi dưới kính hiển vi bởi các nhà giải phẫu bệnh

để kiếm tra phát hiện những dấu hiệu của ung thư Mô bệnh học với mẫu bệnh

phẩm nhỏ thường được làm ở phòng mạch của các bác sĩ Người bệnh có thể cần đến bệnh viện để khoét chóp cổ tử cung để làm mô bệnh học

Sau khi đọc kết quả mô bệnh học các bác sĩ chẩn đoán xác định loại ung thư, thể mô bệnh học, độ mô học và loại tế bào phân theo mã ICDO –

2 Các phương Chẩn đoán Giai đoạn

Sau khi ung thư cổ tử cung đã được chẩn đoán xác định, cần sử dụng một số kỹ thuật và xét nghiệm khác để tìm những tế bào ung thư lan toả tại cổ

tử cung hoặc di căn đến các phần khác của cơ thể:

Quá trình sử dụng các phương phương pháp chẩn đoán để tìm các tế bào ung thư lan rộng xâm lấn cổ tử cung hay tới các phần tổ chức khác của cơ thể gọi là đánh giá giai đoạn bệnh Những thông tin tập hợp thu được từ quá trình chẩn đoán giai đoạn đã đánh giá giai đoạn của bệnh Đó là một việc làm hết sức quan trọng để biết chính xác giai đoạn bệnh để xây dựng và lên kế hoạch điều trị Các xét nghiệm và kỹ thuật được sử dụng để dánh giá giai đoạn bệnh bao gồm:

2.1 Chụp x- quang:

Kiểm tra tổ chức và xương trong lồng ngực Là phương pháp sử dụng máy chụp x-quang với nguồn tia x được chiếu từ ngoài xuyên qua các tổ chức của cơ thể tới phim, tạo hình ảnh trên phim của các cơ quan bên trong cơ thể

Chụp x- quang là phương pháp thường qui để kiểm tra một số cơ quan trong cơ thể và là phương pháp đã được áp dụng từ lâu

2.2 Siêu âm

Từ những năm 1970 xuất hiện những ảnh chụp siêu âm phản hồi bằng các đầu dò quét cơ học trên đó vận động nhanh chóng của sóng được điều khiển bằng một động cơ cho phép quay được rất nhiều hình ảnh trong một giây

đồng hồ và quan sát được ngay trong thời gian thực tế các mô đang vận động Sau đó, kế tiếp có nhiều tiến bộ kỹ thuật làm nâng cao chất lượng hiện hình các sóng phát triển kỹ thuật chụp siêu âm nội soi ( chụp siêu âm qua con đường nội soi âm đạo, nội soi trực tràng, nội soi thực quản và cả nội soi mạch máu

Siêu âm tìm di căn trong ung thư cổ tử cung đã được áp dụng từ lâu,

nhưng hiệu quả chẩn đoán di căn hạch chưa cao

2.1.1 Các nguyên lý vật lý

Siêu âm là những chấn động cơ học cùng bản chất với những âm thanh nghe được nhưng vì tần số quá cao so với ngưỡng mà tai con người có thể cảm thu được

2.1.2 Giá trị của siêu âm:

Trong chẩn đoán ung thư cổ tử cung di căn hạch giá trị không cao

2.3 Chụp mạch bạch huyết:

Là phương pháp sử dụng tia x chụp hệ thống mạch bạch huyết Sử

dụng thuốc cản quang tiêm vào tĩnh mạch chân, thuốc cản quang này sẽ di chuyển đến hệ thống hạch và mạch bạch huyết, và chụp phim x- quang để nhìn nếu như có bất kỳ một dấu hiệu bao vây nào vào hệ thống hạch bạch huyết Phương pháp này giúp phát hiện nếu như ung thư có lan toả di căn vào hạch bạch huyết

2.4 Phẫu thuật đánh giá giai đoạn trước điều trị:

Phẫu thuật là một cuộc mổ được thực hiện để tìm kiếm nếu như ung thư xâm lấn giữa cổ tử cung hoặc tới các bộ phận khác của cơ thể Trong một vài trường hợp tế bào ung thư cổ tử cung có thể di chuyển cùng thời gian với xuất hiện bệnh Trên thực tế phẫu thuật đánh giá giai đoạn trước khi điều trị chỉ thường được thực hiện như một phần của thực nghiệm lâm sàng.[31]

2.5 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính đã được áp dụng trong chẩn đoán ung thư cổ tử cung trước MRI tuy nhiên theo một số tác giả như Saksouk thì chẩn giai đoạn lâm sàng trong ung thư cổ tử cung bởi các nhà ung thư học lâm sàng có kinh nghiệm còn có độ chính xác hơn chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư

cổ tử cung giai đoạn sớm, độ chính xác từ 30 – 76%, phát hiện di căn hạch chậu từ 65%- 80% [26]

Chụp đồng vị phóng xạ

Việc sử dụng PET- CT trong việc chẩn đoán giai đoạn của cung thư

cổ tử cung và hướng dẫn điều trị đã được nghiên cứu bởi các bác sĩ vào tháng

1 cứu đã chứng minh vai trò của phương pháp này Từ đó các thầy thuốc đã sử dụng PET trong ung thư cổ tử cung nhưng không nhiều PET- CT có thể phát hiện được khối u, tuy nhiên nó không phải là chiến lược chính được sử dụng, như là phẫu thuật hoặc chụp cắt lớp vi tính Theo nghiên cứu của Grigsby và cộng sự (2001) trong 101 bệnh nhân ung thư cổ tử cung được sử dụng PET đã phát hiện được khối u ở hầu hết các bệnh nhân Những vùng mà chụp cắt lớp

vi tính chỉ phát hiện được khoảng75% trong cơ thể PET cũng xác định được hạch lympho nhiều hơn so với chụp cắt lớp vi tính [13]

Trong một nghiên cứu về điều trị cho 47 bệnh nhân ung thư cổ tử cung tác giả đã khẳng định: chụp cắt lớp vi tính đã chỉ ra khối ung thư cổ tử cung nhưng không không xác định được mức lan rộng vào hệ hạch chậu Trên

cơ sở những thông tin này, tiêu chuẩn điều trị có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u Nhưng sử dụng PET hệ hạch chậu không còn khả năng cắt bỏ Cơ sở điều trị dựa trên các thông tin này thuận lợi cho việc xác định trọng điểm cho xạ trị, thay thế cho phẫu thuật

PET cũng giúp đánh giá theo dõi đáp ứng điều trị của ung thư cổ tử cung

Đồng thời PET cũng phát hiện tái phát của ung thư.[12]; [16]; [25]; [26]

Sử dụng PET là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao trong ung thư cổ tử cung có di căn nhưng chưa được áp dụng rộng rãi vì giá thành cao

3 Chụp cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung

3.1 Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh:

Chụp cộng hưởng từ ( MRI) là phương pháp tạo ảnh bằng cách dựa trên

sự đáp ứng của các nhân nguyên tử Hydro ở các mô khi được đặt trong một từ trường mạnh (0,1-1,5 Tesla), qua kích thích của một sóng tần số radio (Mhz) Các nhân nguyên tử hydro quay xung quanh mình nó với một từ trường nhỏ, chúng sẽ xếp thành hàng khi nằm trong một từ trường mạnh và chuyển động theo chu kỳ khi bị kích thích bằng sóng tần số radio Lúc ngừng phát sóng radio chúng sẽ trở về vị trí ban đầu Điều này có liên quan đến sự hấp thu đặc biệt năng lượng sóng radio của các nguyên tử, một lợi thế tuyệt đối của kỹ thuật MRI là có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hướng cắt nào trong không gian ba chiều và có độ nhậy, độ đặc hiệu chẩn đoán rất cao [8]

Đặc tính của hạt nhân gồm:

_ Trung tâm của nguyên tử là hạt nhân

- Theo Pauli hạt nhân luôn quay quanh trục của nó, không hoàn toàn thẳng đứng mà ở một góc tạo ra mô-men từ lớn hơn 0 ( gọi là spin )

- Bình thường các mô-men từ phân bố ở các hướng tự do như chuyển

động Brown Trong một từ trường mạnh, các từ lực hạt nhân hydro sắp xếp ở hai hướng song song và đối song song triệt tiêu nhau gần bằng 0