Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u màng não

I. ðẶT VẤN ðỀ: U màng não (UMN) là loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý hệ thống thần kinh trung ương, chiếm tỷ lệ 14-21% các khối u trong sọ theo y văn thế giới(1)(5) (6)(12)(17).Thời gian gần đây, nhờ các phương pháp chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT), chụp mạch máu não mã hóa xóa nền (DSA) nên việc chẩn đoán các khối u não, bệnh lý về não tuỷ được phát hiện sớm, chính xác đồng thời giúp cho việc điều trị theo dõi tiên lượng bệnh được tốt hơn. Bệnh lý UMN có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng do u có thể phát triển ở các vị trí khác nhau của màng cứng. Nếu chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng thường khó chẩn đoán định khu, dễ bỏ sót hoặc nếu chẩn đoán được thì bệnh lý đã ở giai đoạn muộn, điều trị khó khăn và kết quả hạn chế. Bệnh lý UMN đa số là lành tính, thường gặp của hệ thống thần kinh trung ương. Nếu được chẩn đoán sớm, phẫu thuật kịp thời thì tiên lượng sau mổ rất tốt, ít để lại di chứng và hạn chế được tái phát. Chẩn đoán sớm, chính xác u não nói chung và UMN nói riêng là vấn đề cần thiết không những đối với các nhà lâm sàng ( nội và ngoại khoa) mà còn là vấn đề quan tâm của các nhà chẩn đoán hình ảnh. Thời kỳ trước thập kỷ 70 của thế kỷ trước, khi chưa có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như CLVT, CHT thì chẩn đoán UMN chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, chụp Xquang sọ, chụp não thất, chụp mạch máu não…Biểu hiện của bệnh lý UMN là hội chứng tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nôn, rối loạn tâm thần. Một số bệnh nhân có biểu hiện cơn động kinh và các dấu hiệu của từng vùng chức năng thần kinh liên quan. Các phương pháp chẩn đoán kinh điển chỉ phát hiện được các dấu hiệu gián tiếp của UMN là khối choán chỗ trong hộp sọ, gây hậu quả làm mòn hố yên, dấu hiệu dấu ngón tay. Trên hình ảnh chụp mạch máu não UMN biểu hiện hình ảnh khối choán chỗ trong hộp sọ, đè đẩy các thành phần mạch máu xung quanh. Chính vì vậy, không thể chẩn đoán phân biệt UMN và các bệnh lý u não khác nếu chỉ dựa vào các phương pháp chụp Xquang kinh điển. Theo Goodrich (23), trong vòng hơn 30 năm qua, sự phát minh và ứng dụng rộng rãi CLVT và CHT là tiến bộ lớn đã làm thay đổi tiên lượng về chẩn đoán và điều trị, làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh lý u não UMN. Trên thế giới, kỷ nguyên chẩn đoán hình ảnh đã được áp dụng từ rất sớm nhưng chỉ thực sự khởi sắc với việc ứng dụng chụp CLVT từ những năm 70, 80 của thế kỷ XX. Có thể coi đây là một cuộc cách mạng tạo ra sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành phẫu thuật thần kinh nói chung và trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng của UMN nói riêng. Sự ra đời máy chụp CLVT đã làm thay đổi phương thức chẩn đoán, lựa chọn phương pháp điều trị, kỹ thuật mổ và tiên lượng của bệnh lý UMN, nhất là khi cộng hưởng từ đuợc áp dụng trên thế giới từ đầu những năm 80 của thế kỷ trước. Cùng với sự ra đời của chụp CLVT và cộng hưởng từ, phương pháp mổ dưới hướng dẫn của định vị (steriotaxy) và đặc biệt là phương tiện định vị thần kinh (neuronavigation) đã được áp dụng và chứng tỏ là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, ít biến chứng. Chụp CLVT và chụp CHT cho phép chẩn đoán chính xác u màng não về vị trí, kích thước, nó giúp cho thày thuốc thay đổi phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và di chứng. Chụp động mạch não giúp đánh giá liên quan của u với cấu trúc mạch máu xung quanh, giúp phẫu thuật viên dự kiến kế hoạch phẫu thuật và chỉ định làm tắc mạch trước mổ. Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng, được coi là “chuẩn vàng” trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý UMN. Chúng tôi viết tiểu luận này nhằm mục đích sau:

BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHUYấN ðỀ TIẾN SỸ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

u màng no

Cho đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán, kết quả phẫu thuật và yếu tố

tiên lượng u màng n#o tại bệnh viện Việt Đức

CHUYấN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH

MÃ SỐ: 62.72.07.20

Nghiờn cứu sinh: Ths Dương Đại Hà

Thày hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Duy Huề

Hà Nội 2009

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ðỐN HÌNH ẢNH U MÀNG NÃO

I ðẶT VẤN ðỀ:

U màng não (UMN) là loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý hệ thống thần kinh trung ương, chiếm tỷ lệ 14-21% các khối u trong sọ theo y văn thế giới(1)(5) (6)(12)(17).Thời gian gần đây, nhờ các phương pháp chẩn

đốn hiện đại như chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT), chụp

mạch máu não mã hĩa xĩa nền (DSA) nên việc chẩn đốn các khối u não, bệnh lý về não tuỷ được phát hiện sớm, chính xác đồng thời giúp cho việc

điều trị theo dõi tiên lượng bệnh được tốt hơn Bệnh lý UMN cĩ biểu hiện

lâm sàng rất đa dạng do u cĩ thể phát triển ở các vị trí khác nhau của màng cứng Nếu chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng thường khĩ chẩn đốn định khu, dễ bỏ sĩt hoặc nếu chẩn đốn được thì bệnh lý đã ở giai đoạn muộn,

điều trị khĩ khăn và kết quả hạn chế Bệnh lý UMN đa số là lành tính, thường

gặp của hệ thống thần kinh trung ương Nếu được chẩn đốn sớm, phẫu thuật kịp thời thì tiên lượng sau mổ rất tốt, ít để lại di chứng và hạn chế được tái phát

Chẩn đốn sớm, chính xác u não nĩi chung và UMN nĩi riêng là vấn

đề cần thiết khơng những đối với các nhà lâm sàng ( nội và ngoại khoa) mà

cịn là vấn đề quan tâm của các nhà chẩn đốn hình ảnh

Thời kỳ trước thập kỷ 70 của thế kỷ trước, khi chưa cĩ các phương pháp chẩn đốn hình ảnh như CLVT, CHT thì chẩn đốn UMN chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, chụp Xquang sọ, chụp não thất, chụp mạch máu não…Biểu hiện của bệnh lý UMN là hội chứng tăng áp lực nội sọ như đau

đầu, nơn, rối loạn tâm thần Một số bệnh nhân cĩ biểu hiện cơn động kinh và

các dấu hiệu của từng vùng chức năng thần kinh liên quan

Các phương pháp chẩn đốn kinh điển chỉ phát hiện được các dấu hiệu gián tiếp của UMN là khối chốn chỗ trong hộp sọ, gây hậu quả làm mịn hố yên, dấu hiệu dấu ngĩn tay Trên hình ảnh chụp mạch máu não UMN biểu hiện hình ảnh khối chốn chỗ trong hộp sọ, đè đẩy các thành phần mạch máu xung quanh Chính vì vậy, khơng thể chẩn đốn phân biệt UMN và các bệnh

lý u não khác nếu chỉ dựa vào các phương pháp chụp Xquang kinh điển

Theo Goodrich (23), trong vịng hơn 30 năm qua, sự phát minh và ứng dụng rộng rãi CLVT và CHT là tiến bộ lớn đã làm thay đổi tiên lượng về chẩn đốn và điều trị, làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh lý u não UMN Trên thế giới, kỷ nguyên chẩn đốn hình ảnh đã được áp dụng từ rất sớm nhưng chỉ thực sự khởi sắc với việc ứng dụng chụp CLVT từ những năm 70, 80 của thế kỷ XX Cĩ thể coi đây là một cuộc cách mạng tạo ra sự phát triển mạnh

mẽ của chuyên ngành phẫu thuật thần kinh nĩi chung và trong chẩn đốn,

điều trị và tiên lượng của UMN nĩi riêng

Sự ra đời máy chụp CLVT đã làm thay đổi phương thức chẩn đốn, lựa chọn phương pháp điều trị, kỹ thuật mổ và tiên lượng của bệnh lý UMN, nhất

là khi cộng hưởng từ đuợc áp dụng trên thế giới từ đầu những năm 80 của thế

kỷ trước Cùng với sự ra đời của chụp CLVT và cộng hưởng từ, phương pháp mổ dưới hướng dẫn của định vị (steriotaxy) và đặc biệt là phương tiện

định vị thần kinh (neuronavigation) đã được áp dụng và chứng tỏ là phương

pháp điều trị an tồn, hiệu quả, ít biến chứng Chụp CLVT và chụp CHT cho phép chẩn đốn chính xác u màng não về vị trí, kích thước, nĩ giúp cho thày thuốc thay đổi phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và di chứng Chụp động mạch não giúp đánh giá liên quan của u với cấu trúc mạch máu xung quanh, giúp phẫu thuật viên dự kiến kế hoạch phẫu thuật

và chỉ định làm tắc mạch trước mổ Vai trị của các phương pháp chẩn đốn hình ảnh là rất quan trọng, được coi là “chuẩn vàng” trong chẩn đốn và điều trị bệnh lý UMN Chúng tơi viết tiểu luận này nhằm mục đích sau:

1 Mơ tả các phương pháp chẩn đốn hình ảnh của bệnh lý UMN ( tập trung CLVT , CHT và động mạch não)

2 Phân tích ưu nhược điểm của từng phương pháp để cĩ sự lựa chọn thích hợp cho điều trị bệnh UMN

II Các phương pháp chẩn đốn UMN:

1.Chụp Xquang sọ kinh điển:

một số thơng tin ban đầu để gĩp phần định hướng chẩn đốn bệnh

Xquang xưong vịm sọ và nền sọ thẳng nghiêng và một số tư thế đặc biệt cho phép phẫu thuật viên khẳng định bệnh nhân cĩ dấu hiệu hội chứng tăng áp lực nội sọ (8)(22)

sọ, vịm sọ (3)(5)(26)

Hình 1: Hình ảnh dấu ấn ngĩn tay do hội chứng tăng áp lực nội sọ

2 Chụp não thất (ventriculography), chụp não bơm hơi (encephalography gazeuse) và chụp não thất cản quang iode ( iodo ventriculography)

2.1.Chụp não thất và chụp não bơm hơi:

Nguyên tắc chụp não thất và chụp não bơm hơi: hơi được sử dụng như chất cản quang dùng để bơm vào não thất hoặc bơm vào khoang dưới nhện xung quanh vỏ não Chụp não cĩ bơm hơi và các khoang đĩ sẽ cho thấy hình

ảnh bên trong (não thất) và bên ngồi não (khoang dưới nhện)

Chụp não thất do W.Dandy phát minh và ứng dụng lần đầu tiên vào năm

1918 (23) Phát minh của ơng đã gĩp phần thúc đẩy chuyên ngành nội và ngoại thần kinh phát triển Ban đầu người ta dùng hơi để bơm vào não thất qua dây dẫn lưu đặt vào não thất ( thường qua sừng chẩm ) Sau khi bơm hơi xong, chụp Xquang ui ước tối thiểu 5 tư thế: chụp phim thẳng khi bệnh nhân nằm ngửa, phim thẳng khi bệnh nhân nằm sấp, phim nghiêng phải, nghiêng trái, nửa nằm nửa ngồi Phim chup não thất bơm hơi cho thấy hình ảnh các não thất U não chèn ép làm thay đổi vị trí bình thường của các não thất Dấu hiệu đè đẩy não thất cho chúng ta chẩn đốn vị trí của u não Giá trị phim

chụp cho thấy hình ảnh não thất bị biến dạng khi bị khối u não ở vị trí gần đĩ chèn ép

Chụp não thất bơm hơi được thực hiện bằng cách bơm hơi qua chọc dị tuỷ sống Sau khi hút ra 10ml nước não tuỷ, người ta bơm 80-100cm3 hơi vào khoang dưới nhện tuỷ sống, hơi này sẽ khuếch tán và tràn vào các khoang dưới nhện, đặc biệt là bể đáy Hình ảnh X quang sẽ cho thấy hình ảnh bên ngồi của não Cùng với chup não thất, chụp não bơm hơi sẽ cho chúng

ta hình ảnh tồn diện hơn về não Khối u màng não sẽ làm thay đổi hình dáng não thất và hình thể ngồi của não (23)

2.2 Chụp não thất cĩ thuốc cản quang :

Nguyên tắc: Qua dẫn lưu não thất bơm thuốc cản quang cĩ iode để xác

định hình ảnh não thất, u trong não thất hay u từ nhu mơ não chèn ép, đè đẩy

vào làm thay đổi hình dáng và vị trí não thất

Một số tác giả trên thế giới như Sicard, Laplane ( 1923) và Carillo (1928) sử dụng chất cản quang để thay thế hơi như: Lipiodol, Pantopaque, Telebrix (15)(23)…Những năm đầu của thập kỷ 60, Tailarach lần đầu tiên sử dụng kỹ thuật định vị ( Stereotaxy) để xác định vị trí bơm chất cản quang vào trong não thất Ưu điểm của chất cản quang là dễ thấy trên phim, dễ dịch chuyển trong hệ thống não thất Phương pháp chụp này được áp dụng khá phổ biến trước khi cĩ chụp CLVT và CHT

Như vậy, chụp não thất và chụp não bơm hơi cho chúng ta hình ảnh gián tiếp của u não, biểu hiện trên phim chụp là sự thay đổi hình ảnh bình thường của não thất hay hình dáng bên ngồi của vỏ não Tuy nhiên khĩ chẩn

đốn phân biệt được giữa u não hay UMN dựa vào các thăm dị này Hiện

nay các phương pháp này khơng cịn được áp dụng nữa

3 Chụp động mạch não:

Nguyên tắc chụp động mạch não: Hình ảnh sự thay đổi vị trí bình thường của các động mạch, tĩnh mạch và mao mạch chứng tỏ cĩ khối chốn

chỗ trong sọ Tăng sinh mạch máu là hình ảnh trực tiếp nĩi lên sự tăng cấp máu và xuất phát nguồn nuơi của khối UMN

Phương pháp chụp mạch não do Egas-Moniz phát minh ra năm 1927 Nguyên tắc của phương pháp là chụp hệ thống động mạch cảnh bằng cách tiêm các thuốc cản quang tan trong nước để chẩn đốn các khối chốn chỗ trong hộp sọ ðây là phát minh quan trọng đối với y khoa nĩi chung và đặc biệt trong lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh (1)(15)(21)

Năm 1953 kỹ thuật Seldinger ra đời đĩng gĩp nhiều trong kỹ thuật chụp mạch là một bước tiến bộ làm tăng khả năng chẩn đốn chính xác các khối u não Chụp mạch máu não theo phương pháp Seldinger nhằm đánh giá hình dạng cấu trúc mạch máu, nguồn động mạch nuơi dưỡng khối u Người ta bơm thuốc cản quang vào động mạch cảnh thơng qua ống catheter luồn từ

động mạch đùi Các chất cản quang này phân tán trong các mạch máu não và

chụp nhiều phim ở từng thời điểm khác nhau để cĩ được hình ảnh ở thì động mạch, thì tĩnh mạch và thì mao mạch Khối chốn chỗ trong hộp sọ (u não, u màng não ) sẽ đè đẩy làm thay đổi vị trí bình thường của mạch máu não

Chụp động mạch não số hố xĩa nền (Digital Subtraction Angiography- DSA): Kỹ thuật chụp mạch máu não số hố xố nền (DSA) đã phát triển rất nhiều khả năng chẩn đốn các khối u não Hiện nay chỉ định chụp mạch máu não cơ bản được sử dụng nhằm đánh giá khả năng can thiệp làm tắc mạch và tìm mối quan hệ giữa u não và mạch máu não Trong một số trường hợp, chụp động mạch não giúp chẩn đốn phân biệt giữa UMN với một số u nội sọ khác nhờ sự phân bố mạch máu Chụp mạch cũng đĩng vai trị quan trọng trong quyết định phẫu thuật lấy u, sinh thiết đặc biệt là quyết

định can thiệp làm tắc mạch trước mổ đối với UMN hay một số bệnh lý mạch

máu ở não

Các UMN nằm ở vùng nền sọ thường xâm lấn, chèn ép hay bọc xung quanh các mạch máu lớn như động mạch cảnh trong, xoang, động mạch não

trước, não giữa, ñốt sống thân nền Zimmerman (20)cho rằng do sự phát triển của u, các mạch máu này sẽ bị hẹp, tắc lại Với u nằm gần các xoang tĩnh mạch lớn: xoang dọc trên, xoang ngang, hội lưu Herophille thì u có thể xâm lấn, làm tắc một phần hay toàn bộ các xoang tĩnh mạch này Ngày nay giá trị chụp mạch trước mổ liên quan ñến dự kiến kế hoạch phẫu thuật hay làm tắc

mạch trước mổ nhằm hạn chế chảy máu trong mổ

3.1 Các dấu hiệu của khối choán chỗ trên phim chụp mạch:

Các dấu hiệu của khối choán chỗ trong sọ trên phim chụp mạch phản ánh cả hai dấu hiêụ trực tiếp và gián tiếp (16)(21):

+ Dấu hiệu gián tiếp là hiệu ứng choán chỗ làm thay ñổi vị trí của mạch máu não

+ Dấu hiệu trực tiếp gồm: Dãn ñộng mạch cấp máu cho u, có những mạch máu tân sinh bất thường trong u, u ngấm thuốc cản quang, có thể phối hợp với thông ñộng tĩnh mạch

Hình 2: ðộng mạch não chụp thẳng ðộng mạch não chụp nghiêng

3.2 Hình ảnh UMN trên chụp ñộng mạch não:

UMN trên phim chụp mạch máu não có thể là một khối vô mạch hay tăng sinh mạch máu tuỳ theo cấu trúc của u mà có mức ñộ ngấm thuốc cản quang khác nhau.ðiển hình UMN là u nhiều mạch, ngấm thuốc cản quang sớm và kéo dài ở giai ñoạn ñộng mạch, duy trì chậm ở giai ñoạn tĩnh mạch Nhiều UMN có dấu hiệu ñặc trưng hình “ nan hoa xe ñạp”(spokewheel) hay

“tia sáng mặt trời” (sunburst) của hiện tượng tăng sinh mạch do u ngấm thuốc

từ trung tâm rồi lan dần ra ngoại biên UMN cũng cĩ thể là khối vơ mạch hay nghèo mạch, khơng cĩ tăng sinh mạch, gặp trong khoảng 25-30% trường hợp (3)(17)(21)

Một số dấu hiệu của UMN trên chụp động mạch:

(1) ðộng mạch não bị đẩy lệch, tách ra xa khỏi màng cứng ðây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đốn phân biệt UMN và cácu khác ở cùng vị trí

(2) Dấu hiệu “ mother in law ”: dấu hiệu tăng quang sớm và kéo dài ở thì động mạch, giữ thuốc cản quang lâu, máu trở về chậm ở thì tĩnh mạch

(3) Mạch máu nuơi u màng não hầu hết là các mạch máu của màng cứng ở vị trí diện bám của u Các nhánh này thường từ các động mạch màng não xuất phát từ động mạch cảnh ngồi

(4) UMN ở nền sọ thường được cấp máu từ cả 2 nguồn động mạch cảnh ngồi và động mạch cảnh trong

(5) Thì tĩnh mạch: tĩnh mạch dẫn lưu dãn để dẫn máu trở về xoang tĩnh mạch lân cận

Hình 3 : Tăng sinh mạch máu, đè đẩy động mạch não trước của UMN

đánh giá mức ựộ xâm lấn các xoang tĩnh mạch ( xoang tĩnh mạch dọc,

xoang tĩnh mạch hang) ựối với UMN là yếu tố quan trọng cho tiên lượng cuộc mổ Dấu hiệu xâm lấn làm tắc các xoang tĩnh mạch lân cận với u là: + Khuyết thuốc cản quang ở xoang tĩnh mạch

+ Các tĩnh mạch vỏ não không ựi ựến vùng khuyết thuốc của xoang tĩnh mạch

tĩnh mạch lân cận

Hiệu quả của nút mạch:

Hình ảnh mất khối tăng sinh mạch của khối UMN là một tiêu chuẩn

ựánh giá hiệu quả của phương pháp này Mục ựắch là làm tắc một phần hay

hoàn toàn mạch nuôi.Với trường hợp khối u ựược nuôi bằng nguồn xuất phát

từ ựộng mạch cảnh ngoài, ựộng mạch nuôi dãn to tạo ựường vào ựặt catheter

và dễ dàng bơm hạt PVA Còn ựối với trường hợp khối u ựược cung cấp bởi

2 nguồn nuôi là ựộng mạch cảnh trong và cảnh ngoài thì mục ựắch là làm tắc

1 phần mạch nuôi và làm giảm khối tăng sinh mạch đặc ựiểm của ựộng mach cảnh trong là cho nhiều nhánh tận động mạch não trước và gữa ựều phân chia thành các nhánh nông và sâu, các nhánh nông cấp máu cho mặt ngoài vỏ não, các nhánh sâu cấp máu cho nhân xám trung ương Theo một số tác giả, các nhánh này ựặt microcatheter khó thực hiện nên hiệu quả nút mạch

thấp (21)(28)

Hình 4: Dấu hiệu tăng sinh mạch máu, máu giữ lại lâu hơn ở thì tĩnh mạch

(mother in law )

Mục ñich của làm tắc mạch trước mổ:

Tắc mạch trước mổ mục ñích làm giảm thời gian phẫu thuật và giảm số lượng máu mất trong mổ.Theo Osborn (17) khoảng thời gian tối ưu giữa làm thời ñiểm làm tắc mạch và phẫu thuật lấy u là từ 7-9 ngày Mục ñich của nút mạch trước mổ là nhằm làm giảm tưới máu cho u và làm cho u hoại tử, tổ chức u mềm ra sẽ thuận tiên cho phẫu thuật lấy u Các chất liệu hiện nay sử dụng trong ñiều trị tắc mạch là các hạt polyvinyl alcohol (PVA) có kích thước từ 250-300 micromet, hitoacryl là chất dịch khi tiếp xúc với các dung dịch chứa anion (nhóm hydroxyl trong máu) nhanh chóng trùng hợp và ñặc lại, mạch máu bị tắc lại và nội mạch bị viêm phản ứng, cuối cùng là xơ hoá tắc mạch nuôi khối u… Nút mạch trước mổ tạo ñiều kiện cho phẫu thuật lấy

u thuận lợi, giảm lượng máu truyền trong phẫu thuật, rút ngắn thời gian mổ

4 Chụp cắt lớp vi tính: (CLVT):

4.1 Nguyên tắc và kỹ thuật chụp CLVT:

Năm 1895 Roentgen tìm ra tia X Từ ựó ựến nay ựã có nhiều cải tiến

kỹ thuật, nhưng phương pháp chụp X quang cổ ựiển vẫn còn nhiều hạn chế trong khảo sát và chẩn ựoán bệnh lý của hệ thống thần kinh

Hounsfield là người ựầu tiên phát minh ra phương pháp chụp CLVT vào năm 1972 Sau ựó Ambrose ứng dụng chụp CLVT ựối với các tổn thương trong sọ Phát minh và ứng dụng chụp CLVT thực sự là cuộc cách mạng trong chẩn ựoán hình ảnh, nó làm thay ựổi phương pháp chẩn ựoán,

ựiều trị và tiên lượng trong y học, nhất là trong lĩnh vực thần kinh Trước thời

kỳ của máy chụp CLVT, thần kinh học ựược coi là lĩnh vực rất khó thăm dò

và chẩn ựoán đây là cuộc cách mạng ựối với y học nói chung và ngành ngoại khoa thần kinh nói riêng Nguyên tắc chụp CLVT là dùng tia X giống chụp X quang, sau ựó mọi thông số ựược mã hoá và xử lý với sự trợ giúp của máy tắnh Hình ảnh sau khi chụp là hình ảnh số hoá Chụp CLVT có nhiều kỹ thuật chụp với nhiều thế hệ máy khác nhau (1)(4)(10)(19)

Ngày nay trên thế giới CLVT ựược coi là phương pháp chẩn ựoán hữu dụng cho bệnh lý toàn thân, ựặc biệt là bệnh lý sọ não Kỹ thuật chụp CLVT luôn ựược cải tiến với nhiều thế hệ máy hiện ựại ra ựời nhằm nâng cao chất lượng chẩn ựoán

Tại Việt nam, máy chụp CLVT ựầu tiên ựược lắp ựặt tại bệnh viện Viêt

Xô ( bệnh viện Hữu nghị) năm 1991 và sau ựó ứng dụng trên cả nước đã có nhiều nghiên cứu về u não nói chung và UMN nói riêng của các tác giả Hoàng đức Kiệt ( 1993), Nguyến Quốc Dũng ( 1995), Dương Chạm Uyên ( 1996), Nguyễn Phong ( 2002), Phạm Minh Thông (2007) Ầ ựều cho rằng CLVT ựược ựánh giá là một bước tiến nhảy vọt trong việc phát hiện, chẩn

ựoán và làm thay ựổi chiến lược ựiều trị ựối với bệnh lý u não.(1)(4)(6)(9)

Chụp CLVT trong chẩn ựoán bệnh lý hệ thống thần kinh trung ương là phương pháp thăm dò quan trọng và hữu hiệu, bổ xung những thông tin mà các phương pháp kinh ựiển khác chưa thực hiện ựược Nhu mô não, xương sọ

và hệ thống não thất ñược ñánh giá ñầy ñủ nhờ các lớp cắt liên tiếp cách nhau 5-10mm, kết hợp tiêm thuốc cản quang ñường tĩnh mạch Khi có hình ảnh tổn thương nghi ngờ vùng nền sọ hay hố sau thì cần phải thực hiện các lớp cắt mỏng hơn từ 1-2mm kết hợp tiêm thuốc cản quang Phóng to hình ảnh cũng rất có ích ñối với các tổn thương nhỏ nằm ở sâu Tổng khối lượng thuốc cản quang không nên tiêm quá 150-200ml

ñồng nhất, một số trường hợp có tỷ trọng không ñồng nhất thường là do chảy

máu hay hoại tử trong u (3)(11)(22)

Trên phim chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang (CCQ), hầu hết các UMN có biểu hiện bắt thuốc cản quang mạnh tuỳ từng mức ñộ, ñồng nhất Trong một số trường hợp có hình ảnh không ñiển hình như hoại tử, không

ñồng nhất, xuất huyết hay dạng nang

Theo tác giả Latchaw và Hirsch (19).Trong phần lớn các trường hợp u não ñều không có xâm lấn vào màng cứng, kể cả ñối với u não ác tính Nhưng ñối với UMN thì ngược lại, hiện tương xâm lấn qua ñường giữa như liềm ñại não, lều tiểu não hay gặp Vì vậy khối u có thể gặp ở vị trí ñường giữa ở cả 2 bên của màng cứng Xâm lấn xuyên qua thành xoang tĩnh mạch hang dẫn ñến kết quả u nằm cả trong và ngoài xoang tĩnh mạch hang ðây là một vấn ñề rất quan trọng các phẫu thuật viên cần cân nhắc trước mổ

Hình 5: UMN trước và sau khi tiêm thuốc cản quang, cấu trúc ñồng nhất, tăng tỷ trọng với nhu mô não, bắt thuốc cản quang và phù quanh

u

4.2.2 Dấu hiệu choán chỗ:

Thường thấy dấu hiệu chèn ép chiếm chỗ ở các khối u kích thứơc lớn như là ăn mòn bản trong xương sọ, chiếm chỗ các khoang dịch não tuỷ cạnh

u, gây biến dạng nhu mô não, ñè ñẩy lệch não thất (3)(6)

4.2.3 Dấu hiệu ngoài trục:

UMN là u ngoài trục (extra-axial tumor) nên có dấu hiệu u từ ngoài màng cứng ñè ñẩy vào vỏ não bên dưới vào trong chứ không xâm lấn vào vỏ não Hirsch (19) nhận xét hình ảnh thường gặp nhất là có 1 lớp dịch não tuỷ nằm ở bề mặt giữa u và vỏ não ðối với bệnh nhân già có hiện tượng teo não thì có hình ảnh khối u như ñang nổi trong khoang dịch não tuỷ giãn rộng ðối với UMN lớn ñã chèn ép ñè ñẩy vào vỏ não thì không có hình ảnh này Ngoài

ra UMN thường có chân rộng bám vào màng cứng, viền ñậm ñộ thấp của dịch não tuỷ bao quanh, kèm theo các dạng thay ñổi như ăn mòn xương hoặc dày các bản xương.(4)(15)(29)

4.2.4 Hiện tượng vôi hoá

Vôi hoá là dấu hiệu chiếm khoảng 3-20% của UMN tuỳ theo các nghiên cứu khác nhau Hiện tượng vôi hoá gặp trong UMN nói lên quá trình