Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh một số ung thư gan thường gặp.PDF

I. ðẶT VẤN ðỀ Ngày nay, giá trị của các thông tin mang lại từ các kỹ thuật chẩn ñoán hình ảnh ñã ñược xác lập không chỉ trong bệnh lý toàn thân nói chung mà còn chuyên sâu trong các bệnh lý gan mật nói riêng. Các bác sĩ ñiều trị ngày càng thấy rõ ích lợi mang lại từ các chỉ ñịnh xét nghiệm chẩn ñoán hình ảnh trong công việc ñiều trị cho bệnh nhân; ñặc biệt là các bác sĩ Ngoại khoa gan mật và bác sĩ Ung thư ñã không thể ñiều trị tốt cho các bệnh nhân ung thư gan của họ nếu không cầu viện ñến kết quả của các xét nghiệm chẩn ñoán hình ảnh trước ñiều trị; một khối u ñược phân ñộ là T1N0M0 sẽ có thái ñộ ñiều trị hoàn toàn khác với một khối u ñược phân ñộ T2N1M1. Trong một khuynh hướng khác mang ý nghĩa rất lớn, tác ñộng lên kết quả ñiều trị của các kỹ thuật chẩn ñoán, là các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh (mà hàng ñầu là tầm soát của siêu âm chẩn ñoán) giúp phát hiện thương tổn ung thư gan còn trong giai ñoạn sớm, khuynh hướng tầm soát này giúp cải thiện tiên lượng bệnh và khả năng sống còn cho bệnh nhân. Thật vậy, theo tác giả LIVRAGI [74] thì tỷ lệ còn sống 3 năm và 5 năm ở bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan có kích thước nhỏ hơn 5 cm trên một nền gan xơ có mức ñộ là CHILD A ñược ñiều trị bằng tiêm cồn vào khối u thì lần lượt là 79 % và 47 %; nhưng hai tỷ lệ này rơi xuống còn 53 % và 30 % khi u lớn hơn 5 cm và nền gan xơ mức ñộ CHILD A, thậm chí hai tỷ lệ trên còn rơi xuống thấp hơn nữa là 12% và 0% khi u có kích thước tuy nhỏ hơn 5 cm nhưng nền gan xơ có mức ñộ là CHILD C. Từ thập niên 70 của thế kỷ trước, với sự ra ñời của hàng loạt các kỹ thuật ghi hình theo mặt cắt như Siêu âm hình ảnh ñộng, Cắt lớp vi tính (CLVT), Cộng hưởng từ (CHT), các kỹ thuật này ñã mở ra hướng khảo sát cơ thể theo mặt cắt, từ ñó ñem lại thông tin về giải phẫu và cấu trúc của các cơ quan và các bệnh lý của các cơ quan. Các khảo sát của phương tiện chẩn ñoán ñã không dừng lại ở mức ñộ cung cấp thông tin về hình thái và cấu trúc mà còn hướng ñến khả năng cung cấp thông tin về tưới máu và cao cấp hơn nửa là thông tin về chức năng nhờ vào những cải tiến về mặt kỹ thuật trong các phương tiện này, chẳng hạn như Siêu âm Doppler trong khảo sát huyết ñộng, chụp mạch máu bằng CLVT trong kỹ thuật CLVT và khảo sát ñộng học sau tiêm chất cản quang, chụp mạch máu bằng CHT trong kỹ thuật CHT và khảo sát ñộng học sau tiêm chất cản từ. Gần ñây hơn, thông qua những hiểu biết về chuyển hoá ở mức tế bào của các loại u gan mà các nhà nghiên cứu ñã ñi vào các ứng dụng khảo sát chuyên sâu về hoạt tính chức năng ở tầm vi mô, khi mà các biến ñổi chưa thể ñược phát hiện bằng các kỹ thuật hình ảnh nói trên, nhờ thế ñã góp phần chẩn ñoán sớm ung thư gan, cũng như góp phần theo dõi ñiều trị các loại ung thư gan nhằm phát hiện tái phát sớm. Hai kỹ thuật ñược dùng ghi hình chuyển hoá của tế bào là PET và SPECT ñược ñề cập ngày càng nhiều trong các xét nghiệm về gan mật và nhất là trong ung thư gan. Trong khuôn khổ bài viết này, bài viết sẽ lần lượt trình bày các kỹ thuật chẩn ñoán hình ảnh của một số loại ung thư gan thường gặp (ung thư biểu mô tế bào gan, ung thư biểu mô ñường mật và các ung thư gan thứ phát) qua các phần sơ lược kỹ thuật bàn về qui trình (protocol) tiến hành kỹ thuật, kế ñến là phần trình bày kết quả của từng kỹ thuật và cuối cùng là ñề cập ñến giá trị của mỗi kỹ thuật thông qua bàn luận ưu và khuyết ñiểm của từng kỹ thuật.

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN CHẨN ðOÁN HÌNH ẢNH

CHUYÊN ðỀ CHẨN ðOÁN HÌNH ẢNH:

CÁC KỸ THUẬT CHẨN ðOÁN HÌNH ẢNH MỘT SỐ UNG THƯ GAN THƯỜNG GẶP

Người thực hiện : Bs.NGUYỄN PHƯỚC BẢO QUÂN Người hướng dẫn : PGS.TS NGUYỄN DUY HUỀ

Mã số : 62.72.05.01

Mục lục

I ðẶT VẤN ðỀ 1

II CÁC KỸ THUẬT CHẨN ðOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ GAN 1

2.1 Siêu âm 3

2.1.1 Sơ lược kỹ thuật 3

2.1.2 Kết quả 4

2.1.2.1 Hình ảnh siêu âm của ung thư tế bào gan nguyên phát (UTTBGGNP) 4

2.1.2.2 Hình ảnh siêu âm của ung thư ñường mật thể ngoại vi (UTðM) 8

2.1.2.3 Hình ảnh siêu âm của ung thư gan thứ phát (UTGTP).10Error! Bookmark not defined. 2.1.3 Ưu ñiểm và hạn chế 11

2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 13

2.2.1 Sơ lược kỹ thuật 13

2.2.2 Kết quả 14

2.2.2.1 Hình ảnh CLVT của ung thư tế bào gan nguyên phát (UTTBGGNP) 14

2.2.2.2 Hình ảnh CLVT của ung thư ñường mật thể ngoại vi (UTðM) 15

2.2.2.3 Hình ảnh CLVT của ung thư UTGTP 16

2.2.3 Ưu ñiểm và hạn chế 18

2.3 Chụp Cộng hưởng từ (CHT) 19

2.3.1 Sơ lược kỹ thuật 19

2.3.2 Kết quả 20

2.3.2.1 Hình ảnh CHT của UTTBGGNP 20

2.3.2.2 Hình ảnh CHT của UTðM 21

2.3.2.3 Hình ảnh CHT của ung thư UTGTP 22

2.3.3 Ưu ñiểm và hạn chế 23

2.4 Chụp mạch máu (CMM) 23

2.4.1 Sơ lược kỹ thuật 23

2.4.2 Kết quả 24

2.4.2.1 Hình ảnh CMM của UTTBGGNP 24

2.4.2.2 Hình ảnh CMM của UTðM 25

2.4.2.3 Hình ảnh CMM của ung thư UTGTP 25

2.4.3 Ưu ñiểm và hạn chế 25

2.5 Các kỹ thuật ghi hình Y học hạt nhân (YHHN) 25

2.5.1 Sơ lược kỹ thuật 25

2.5.2 Kết quả 26

2.5.2.1 Hình ảnh chụp xạ hình của UTTBGGNP 26

2.5.2.2 Hình ảnh chụp xạ hình của UTðM 26

2.5.2.3 Hình ảnh chụp xạ hình của ung thư UTGTP 27

2.5.3 Ưu ñiểm và hạn chế 27

III KẾT LUẬN 28

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO 29

I ðẶT VẤN ðỀ

Ngày nay, giá trị của các thơng tin mang lại từ các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đã được xác lập khơng chỉ trong bệnh lý tồn thân nĩi chung mà cịn chuyên sâu trong các bệnh lý gan mật nĩi riêng Các bác sĩ điều trị ngày càng thấy rõ ích lợi mang lại từ các chỉ định xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh trong cơng việc điều trị cho bệnh nhân; đặc biệt là các bác sĩ Ngoại khoa gan mật và bác sĩ Ung thư

đã khơng thể điều trị tốt cho các bệnh nhân ung thư gan của họ nếu khơng cầu viện đến kết quả của các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh trước điều trị; một khối

u được phân độ là T1N0M0 sẽ cĩ thái độ điều trị hồn tồn khác với một khối u được phân độ T2N1M1 Trong một khuynh hướng khác mang ý nghĩa rất lớn, tác động lên kết quả điều trị của các kỹ thuật chẩn đốn, là các phương tiện chẩn đốn hình ảnh (mà hàng đầu là tầm sốt của siêu âm chẩn đốn) giúp phát hiện thương tổn ung thư gan cịn trong giai đoạn sớm, khuynh hướng tầm sốt này giúp cải thiện tiên lượng bệnh và khả năng sống cịn cho bệnh nhân Thật vậy, theo tác giả LIVRAGI [74] thì tỷ lệ cịn sống 3 năm và 5 năm ở bệnh nhân bị ung thư biểu mơ tế bào gan cĩ kích thước nhỏ hơn 5 cm trên một nền gan xơ cĩ mức

độ là CHILD A được điều trị bằng tiêm cồn vào khối u thì lần lượt là 79 % và

47 %; nhưng hai tỷ lệ này rơi xuống cịn 53 % và 30 % khi u lớn hơn 5 cm và nền gan xơ mức độ CHILD A, thậm chí hai tỷ lệ trên cịn rơi xuống thấp hơn nữa là 12% và 0% khi u cĩ kích thước tuy nhỏ hơn 5 cm nhưng nền gan xơ cĩ mức độ là CHILD C

Từ thập niên 70 của thế kỷ trước, với sự ra đời của hàng loạt các kỹ thuật ghi hình theo mặt cắt như Siêu âm hình ảnh động, Cắt lớp vi tính (CLVT), Cộng hưởng từ (CHT), các kỹ thuật này đã mở ra hướng khảo sát cơ thể theo mặt cắt,

từ đĩ đem lại thơng tin về giải phẫu và cấu trúc của các cơ quan và các bệnh lý của các cơ quan Các khảo sát của phương tiện chẩn đốn đã khơng dừng lại ở mức độ cung cấp thơng tin về hình thái và cấu trúc mà cịn hướng đến khả năng cung cấp thơng tin về tưới máu và cao cấp hơn nửa là thơng tin về chức năng nhờ vào những cải tiến về mặt kỹ thuật trong các phương tiện này, chẳng hạn

như Siêu âm Doppler trong khảo sát huyết động, chụp mạch máu bằng CLVT trong kỹ thuật CLVT và khảo sát động học sau tiêm chất cản quang, chụp mạch máu bằng CHT trong kỹ thuật CHT và khảo sát động học sau tiêm chất cản từ Gần đây hơn, thơng qua những hiểu biết về chuyển hố ở mức tế bào của các loại u gan mà các nhà nghiên cứu đã đi vào các ứng dụng khảo sát chuyên sâu

về hoạt tính chức năng ở tầm vi mơ, khi mà các biến đổi chưa thể được phát hiện bằng các kỹ thuật hình ảnh nĩi trên, nhờ thế đã gĩp phần chẩn đốn sớm ung thư gan, cũng như gĩp phần theo dõi điều trị các loại ung thư gan nhằm phát hiện tái phát sớm Hai kỹ thuật được dùng ghi hình chuyển hố của tế bào là PET và SPECT được đề cập ngày càng nhiều trong các xét nghiệm về gan mật và nhất là trong ung thư gan

Trong khuơn khổ bài viết này, bài viết sẽ lần lượt trình bày các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh của một số loại ung thư gan thường gặp (ung thư biểu mơ tế bào gan, ung thư biểu mơ đường mật và các ung thư gan thứ phát) qua các phần sơ lược kỹ thuật bàn về qui trình (protocol) tiến hành kỹ thuật, kế đến là phần trình bày kết quả của từng kỹ thuật và cuối cùng là đề cập đến giá trị của mỗi kỹ thuật thơng qua bàn luận ưu và khuyết điểm của từng kỹ thuật

II CÁC KỸ THUẬT CHẨN ðOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ GAN

Qui trình ghi hình siêu âm 2 chiều

Trước hết là khảo sát bằng kỹ thuật hai chiều thường qui ñể nhận ñược thông tin về hình thái học của thương tổn (vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước, cấu trúc hồi âm), sự tương quan giải phẫu giữa u và các cấu trúc giải phẫu khác trong gan mà ñặc biệt là các cấu trúc mạch nhằm ñánh giá sự lan tràn (nếu có) của u ðể nhận ñược ñầy ñủ các thông tin này, phải sử dụng nhiều hướng khảo sát khác nhau trong ñó hướng khảo sát dưới sườn quặc ngược ñược chú ý ñến nhiều nhất và chọn cửa sổ xuyên âm thích hợp kết hợp các nghiệm pháp bổ sung như thay ñổi tư thế bệnh nhân nhằm mục ñích tối ưu hoá cuộc khám

Qui trình ghi hình siêu âm Doppler

Sau khi nhận ñược thông tin hình thái và cấu trúc, bước tiếp theo là khảo sát với kỹ thuật Doppler ñể có ñược thông tin huyết ñộng học của u thông qua việc khảo sát các mạch nuôi u và dẫn lưu từ u (sự phân bố hệ thống mạch, hình thái các mạch, huyết ñộng học trong các mạch ), cũng như huyết ñộng học của các mạch máu trong gan giúp ñánh giá sự lan tràn của u Trong qui trình khám siêu

âm Doppler, phần lớn các tác giả khuyến cáo ñến việc ñiều chỉnh các thông số là tần số Doppler sử dụng, tần số lập lại xung, ñộ lọc thành và gain khuếch ñại Doppler cho phù hợp Một ñiều cần lưu ý khi khảo sát Doppler các khối u ñịnh

vị sâu là sự suy giảm năng lượng của tín hiệu Doppler rất nhiều, làm ảnh hưởng ñến kết quả, vì thế việc chọn lựa hướng khảo sát là rất quan trọng

Qui trình ghi hình siêu âm chất cản âm (CCA)

Với các máy có phần mềm xử lý chất cản âm thì có thể tiến hành khảo ñộng học u thông qua việc khảo sát ñộng học chất cản âm bên trong u ðộng học CCA bên trong u có thể ñược khảo sát liên tục hay ngắt quãng trong từng khoảng thời gian một, ñiều này tuỳ thuộc vào thế hệ chất cản âm ñược sử dụng và phần mềm

xử lý của máy siêu âm Cho dù khảo sát theo kỹ thuật nào, thì theo các nghiên cứu trong y văn là phải ñánh giá hình ảnh nhuộm CCA của u ở các thì ñộng mạch (15-20 giây sau tiêm CCA), thì tĩnh mạch (45-60 giây sau tiêm CCA) và muộn (sau tiêm CCA khoảng 2-3 phút)

2.1.2 Kết quả

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTTBGNP) chiếm tỷ lệ lớn nhất trong tất cả

các loại ung thư gan nguyên phát, chiếm khoảng 80-85%

UTTBGNP thường thể hiện dưới hai dạng chính: dạng thương tổn khu trú và dạng thâm nhiễm lan toả; trong ñó dạng thương tổn khu trú chiếm ña số Một ñặc ñiểm lưu ý là gần 80 % UTTBGNP hiện diện trên gan xơ hoặc bệnh lý mạn tính (chẳng hạn như viêm)

Khảo sát trên siêu âm hai chiều

(1) Dạng thương tổn khu trú có thể bắt gặp là nốt có kích thước nhỏ hơn 3cm, hoặc là khối lớn Về số lượng thương tổn thì có thể là một hoặc nhiều, theo một nghiên cứu [3] cho thấy gần 50% trường hợp là thể một thương tổn, 50% còn lại là thể nhiều thương tổn (hình 1)

Hình ảnh siêu âm của UTTBGNP tuỳ thuộc vào kích thước và biến ñổi thành phần bên trong u Mức ñộ hồi âm (echogenicity) của UTTBGNP có thể là giảm

âm, ñồng âm, hoặc tăng âm so với nền gan; nói chung ñộ hồi âm của những UTTBGNP nhỏ dưới 3cm thường có xu hướng có giảm âm, theo các nghiên cứu

[55,56,69]

cho thấy tỷ lệ này ñạt ñến 78%; cấu trúc bên trong của những thương tổn nhỏ thường khá ñồng nhất do ñặc tính thuần nhất về mặt tế bào (hình 1A) Khi phát triển lớn hơn, thì UTTBGNP trở nên tăng âm và không ñồng nhất do hiện tượng hoại tử không hoá dịch, xuất huyết bên trong u hoặc biến ñổi mỡ diễn ra bên trong các u lớn (hình 1C); ñồng thời có thể xuất hiện hình ảnh vòng giảm

âm bao quanh u, vòng giảm âm này thường dày và bề dày không ñồng ñều ở các

vị trí, ñôi khi có thể bắt gặp hình ảnh bóng cản ở một bên u hoặc cả hai bên nhưng không ñều và không ñối xứng như trong trường hợp bóng cản bên của

một nang lành tính Thường quá trình biến ñổi hoại tử và xuất huyết trong u làm xuất hiện hiện tượng tăng cường âm nhẹ phía sau u

Một mẫu hình ảnh tương ñối ñặc thù cho UTTBGNP lớn là hình ảnh các nhân có cùng ñộ hồi âm nằm trong một khối lớn, chúng tách biệt nhau bởi những vách giảm hồi âm hơn, mẫu hình ảnh này gọi là “u trong u” hay “hình khảm” [21,22,59]

Hình ảnh thể hiện hiệu ứng khối của u lên các cấu trúc giải phẫu xung quanh

mà ñặc biệt là các mạch máu và ñường mật biểu hiện bởi dấu hiệu lệch hướng ñi của mạch máu, chèn ép làm hẹp và giãn sau hẹp của cấu trúc mạch máu, ñiển

Hình 1: Hình nốt giảm âm của UTGTBGNP giai ñoạn sớm (hình A) với biểu hiện tăng sinh mạch trên hình Doppler màu (hình B) Hình khối tăng âm kèm vòng hola giảm âm bao quanh của UTGTBGNP giai ñoạn muộn (hình C) với biểu hiện tăng sinh mạch trên hình Doppler màu (hình D)

hình cĩ thể gây ra dấu hiệu gập gĩc của mạch máu kế cận, hoặc như sự biến dạng của đường bờ bao gan do hiện diện u bên dưới, theo phần lớn các tác giả thì UTTBGNP hiếm khi gây chèn ép làm giãn đường mật và đây là một trong những tính chất để phân biệt với ung thư biểu mơ đường mật thể ngoại vi

Dấu hiệu thể hiện sự lan tràn, xâm lấn các mạch máu của u biểu hiện bởi sự hiện diện cấu trúc hồi âm bên trong lịng mạch và hình ảnh thành mạch bị xố

mờ ở các mạch máu kế cận khối u, đặc biệt là dấu hiệu mạch tân sinh được phát hiện trên hình Doppler bên trong các khối thuyên tắc rất gợi ý bản chất xấm lấn

ác tính từ u UTTBGNP xâm lấn gây thuyên tắc mạch các nhánh TMC và TMG với tỷ lệ từ 17% đến 76%, trong khi đĩ ung thư gan thứ phát hiếm khi cĩ biểu hiện xâm lấn thuyên tắc này [69,70]

Hình ảnh biến đổi của nền gan xung quanh cĩ thể được ghi nhận qua khảo sát siêu âm vì khoảng 80 % UTTBGNP hiện diện trên gan xơ nhất là gan xơ do viêm gan B,C và gan xơ do rượu; hàng loạt các dấu hiệu sau đây được các tác giả đề cấp đến như dấu hiệu gợi ý bệnh lý gan xơ:

- Biến đổi hình dạng gan

- Biến đổi đường bờ gan, đường bờ thay đổi từ mức độ khơng đều cho đến mức độ tạo hình gai (đầu đinh)

- Thay đổi thể tích gan, với các loại xơ gan rượu thì thể tích gan tăng, giai đoạn sau cho các loại gan xơ là thể tích nhỏ lại Trong số các biến đổi thể tích thì loại thay đổi tỷ lệ giữa các thuỳ của gan là được đề cập đến nhiều, chẳng hạn theo F.WEILL [75] thì tỷ lệ giữa bề ngang thuỳ đuơi và bề ngang thuỳ phải trên 0,65 thì cho phép chẩn đốn xơ gan rượu với độ tin cậy là 96 %, cịn tỷ lệ này đạt đến 0,73 thì độ tin cậy là 99 %

- Biến đổi về cấu trúc của mơ gan, cấu trúc gan trong gan xơ khơng cịn mịn màng đồng nhất mà trở nên dạng hạt thơ và khơng đồng nhất, đặc biệt khi khám với đầu dị tần số cao (trên 7,5 MHz) thì cĩ thể nhận diện ra hình ảnh các nốt

trong gan Do hiện diện xơ nên mức độ suy giảm năng lượng sĩng âm ở gan xơ gia tăng rõ rệt thể hiện ở dấu hiệu giảm âm ở vùng gan sâu trên mặt cắt siêu âm

- Các dấu hiệu thể hiện tăng áp cửa trong gan như giãn khẩu kính TMC, thay đổi huyết động học trong TMC, tĩnh mạch rốn tái thơng thương ði kèm với thay đổi TMC thì cĩ thể thấy giãn tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng, lách

cĩ kích thước lớn, báng bụng

Khảo sát kỹ thuật siêu âm Doppler

Phần lớn UTTBGNP cĩ biểu hiện mẫu phân bố mạch máu hình rổ (basket pattern) và mẫu hình ảnh mạch máu đi vào trong u kèm phổ dạng đập của mạch máu (hình 1B), theo tác giả TANAKA [,63,64] thì với các biểu hiện trên cho phép chẩn đốn là UTTBGNP với độ nhạy khá cao từ 75% đến 80%, độ đặc hiệu từ 70% đến 100%

Bình thường vận tốc của động mạch gan riêng khoảng 30cm/s, TAYLOR và cơng sự [67] đã chỉ ra vận tốc của động mạch nuơi UTTBGNP cĩ thể vượt quá 70cm/s (tương ứng PRF = 3KHz ở tần số Doppler mà tác giả sử dụng là 3,5MHz), dấu hiệu này cĩ giá trị chỉ điểm rất cao đối với UTTBGNP

Kỹ thuật siêu âm Doppler thường bổ sung cho kỹ thuật siêu âm thường qui trong đánh giá các thương tổn mạch máu trong gan do u xâm lấn, và nhất là cho phép đánh giá tình trạng tăng áp của TMC trong bối cảnh gan xơ

Khảo sát siêu âm động học với chất cản âm

Trong những thời điểm sớm của thì động mạch gan (ðMG) cho thấy hình ảnh các động mạch tân sinh nuơi u với hình thái bất thường và dạng thức phân

bố như được mơ tả trong phần siêu âm Doppler, trong những thời điểm sau của thì ðMG cho thấy u nhuộm CCA đậm hơn nhu mơ gan và phần lớn là khơng đồng nhất; trong thì tĩnh mạch cửa (TMC) cĩ hiện tượng rửa sạch CCA làm cho

u trở nên đồng hồi âm hoặc giảm hồi âm hơn so với mơ gan xung quanh đã nhuộm CCA, thì muộn thì u giảm âm hơn nhu mơ gan xung quanh (hình 2)

(2) Biểu hiện dạng thâm nhiễm lan toả, ñây là dạng tương ñối ít gặp của UTTBGNP, thường dấu hiệu siêu âm không ñặc hiệu biểu hiện bởi cấu trúc mô gan bệnh lý không ñồng nhất, ranh giới khó xác ñịnh, dạng hình ảnh này cũng

có thể thấy ở UTTBGNP, UTGTP thể thâm nhiễm hoặc trên bệnh lý nhu mô gan lan toả mạn tính (viêm gan mạn, xơ gan)

Ung thư ñường mật có nguồn gốc từ tế bào biểu mô ñường mật và chiếm hàng thứ hai trong bản xếp loại các ung thư gan nguyên phát Ung thư ñường mật ñược phân chia thành 3 thể: thể ngoại vi, thể rốn gan (u Klatskin) và thể ngoài gan Phần này chỉ ñể cập ñến biểu hiện siêu âm của thể ngoại vi, trong thể này thì u xuất phát từ các ống mật gian phân thuỳ hoặc xa hơn nữa

Khảo sát bằng kỹ thuật siêu âm hai chiều

UTðM ngoại vi thường ñược phát hiện muộn do triệu chứng lâm sàng không ñiển hình, nên khi phát hiện thì u có kích thước lớn ðặc ñiểm hình ảnh là thương tổn dạng khối ñặc, ñịnh vị ở ngoại vi của nhu mô gan, thường là một khối ñơn ñộc, có thể hiện diện nhiều nốt vệ tinh, giới hạn không ñều và ít rõ, thường ñường bờ dạng nhiều múi; ñịnh vị ở thuỳ P có xu hướng trội; mức ñộ hồi

âm thay ñổi theo kích thước của u, thường kích thước nhỏ hơn 3cm thì u là giảm

âm, trên 5cm thì ñồng âm hoặc tăng âm so với nhu mô gan xung quanh (loại

UTTBGNP khảo sát với CCA, A- trước tiêm CCA, B- trong thì ñộng mạch cho thấy nhiều cấu trúc mạch; C- thì ñộng mạch muộn cho thấy u nhuộm CCA mạnh; D- Thì tm cửa cho thấy hiện tượng rửa sạch CCA

tăng âm chiếm phần lớn trường hợp), cấu trúc bên trong thường ñồng nhất, có thể bắt gặp vôi hoá nốt bên trong u UTðM ngoại vi khác biệt với UTTBGNP là

u không có tính chất xâm lấn gây thuyên tắc mạch máu kế cận, khoảng 30% UTðM có biểu hiện giãn ñường mật quanh khối u (ở thượng lưu của u) trong khi ñó dấu hiệu này chỉ thấy ở 2% UTTBGNP [39,55]

Khảo sát bằng kỹ thuật siêu âm Doppler

UTðM là loại u nghèo mạch nên trên hình siêu âm Doppler, tín hiệu Doppler thể hiện mạch là ít và phân bố chủ yếu ở rìa của u

Khảo sát siêu âm với chất tương phản

Với các UTðM thuộc loại nghèo mạch nên trên hình siêu âm với CCA cho thấy UTðM sẽ nhuộm CCA chỉ ở ngoại vi còn trung tâm thì rất kém trong thì ñộng mạch, trong các thì muộn hơn sau tiêm CCA thì có phần lớn u nhuộm CCA ở cả ngoại vi lẫn trung tâm u (hình 3)

Hình 3 : Ung thư ñường mật thể ngoại vi, A- khối ñồng âm ñến tăng âm so với mô gan trước khi tiêm chất cản âm; B- sau tiêm CCA thì ñộng mạch cho thấy khối ngấm CCA ở ngoại vi; C và D là thì cửa và muộn cho thấy khối nhuộm CCA kém hơn mô gan

2.1.2.3 Hình ảnh siêu âm của ung thư gan thứ phát (UTGTP)

Theo mô giải phẫu bệnh, ung thư gan thứ phát có thể là một hoặc vài nốt hoặc nhiều không ñếm ñược, thông thường là nhiều khối, kích thước lớn nhỏ không ñồng ñều, các nốt này thường màu trắng và giới hạn rõ, ñôi khi có thể có hiện tượng hoại tử, xuất huyết, hay vôi hoá xảy ra bên trong một số loại u, xung quanh u thường có hiện tượng sung huyết tĩnh mạch

Khảo sát siêu âm hai chiều: UTGTP có số lượng u thường nhiều, mức ñộ

hồi âm của UTGTP có nhiều dạng khác nhau, có thể là các nốt tăng âm, có thể là các nốt giảm âm, các nốt với trung tâm rỗng âm do dịch hoá (hình 4), các nốt có dạng cúc áo (trung tâm nốt thì tăng âm, ngoại vi nốt thì giảm âm), các nốt tăng

âm với trung tâm vôi hoá rải rác (hay gặp với loại ung thư nguyên phát tiết nhầy) ngoài ra, siêu âm cũng cho thấy UTGTP cũng có dạng thâm nhiễm lan toả khó phân biệt ñâu là vùng bệnh lý và ñâu là mô gan lành

Khảo sát Siêu âm Doppler

Phần lớn các UTGTP thuộc loại nghèo mạch hơn nhu mô gan xung quanh; theo TANAKA[64] thì UTGTP thuộc loại này có phân bố mạch máu dạng uốn khúc quanh u Cũng có tỷ lệ nhỏ UTGTP có phân bố mạch máu hình rổ và mạch máu trong u gặp ở các loại UTGTP giàu mạch (các u loại này có nguồn gốc từ ung thư tuỵ nội tiết, ung thư thận, ung thư tuyến giáp, ung thư dạng liên bào), vận tốc các mạch máu nuôi u không vượt quá 3Khz như mạch nuôi

A B

Hình 4: Ung thư gan thứ phát; A- hai khối UTGTP từ K ñại tràng với hình ảnh

hoại tử trung tâm; B- Khối UTGTP từ K vú cho thấy nghèo mạch trên hình Doppler

UTTBGNP[42,64,65] Các UTGTP cũng không gây ra hiện tượng shunt ñộng mạch-tĩnh mạch, và hiếm khi gây thuyên tắc các cấu trúc mạch máu trong gan

Khảo sát ñộng học với siêu âm có chất cản âm (CCA)

Loại UTGTP nghèo mạch chiếm tỷ lệ ña số và biểu hiện nhuộm CCA dạng hình vòng liên tục và trong giai ñoạn cực ñiểm của thì ðMG cho thấy u vẫn nhuộm CCA kém hơn mô gan Loại u giàu mạch thường chiếm tỷ lệ ít hơn, ở thì ðMG sớm có thể thấy nhuộm CCA ở mạch máu lớn quanh u, hiếm khi thấy nhuộm CCA ở mạch lớn trong u, sau ñó tiếp tục nhuộm CCA ñồng nhất hoặc không ñồng nhất nhưng ñậm hơn nhu mô gan (tăng âm hơn nhu mô gan trong thì ðMG) Thì TMC cho thấy xảy ra hiện “rửa sạch” CCA làm cho u trở nên giảm âm so với mức tăng âm của mô gan sau khi nhuộm CCA tối ña khiến cho tương phản giữa u và mô gan trong thời ñiểm này trở nên rõ rệt Ở thì muộn, u

có biểu hiện giảm hồi âm hơn mô gan (hình 5,6)

tuyến y tế cơ sở, vô hại, không xâm nhập và giá của mỗi lần khám lại rẻ Với kỹ thuật siêu âm, ngoài việc phát hiện các thương tổn u và ñặc trưng loại u thì siêu

âm còn cho phép ñánh giá tình trạng nền nhu mô gan xung quanh ñể giúp hướng ñến bệnh nguyên của u gan như gan xơ hay bệnh lý viêm mạn Tuy nhiên, kỹ thuật siêu âm cũng có một số nhược ñiểm:

+ Là kỹ thuật phụ thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm của người làm + ðối với một số u gan ñồng âm với nhu mô gan xung quanh thì dễ dàng bỏ sót trên siêu âm

+ Khả năng phát hiện của siêu âm hai chiều ñối với thương tổn dưới 1cm rất thấp, ñộ ñặc hiệu của siêu âm trong ñặc trưng thương tổn không cao lắm

+ Với một số trường hợp nền nhu mô gan bị tác ñộng bởi các bệnh lý mạn tính lan toả (gan xơ tiến triển, viêm gan mạn) thì làm cho việc khảo sát truy tìm thương tổn khu trú trở nên khó khăn hơn

+ Những thương tổn khu trú ở gần vùng vòm hoành (HPT VII,VIII) dễ bị bỏ sót

Nói chung, ñộ nhạy của kỹ thuật siêu âm trong phát hiện thương tổn UTTBGNP có kích thước lớn thì vào khoảng 63%-94% [25,40,53,60]; tuy nhiên ñộ nhạy này sẽ giảm ñi rõ rệt với các thương tổn nhỏ (<2cm), lúc này thì ñộ nhạy chỉ còn khoảng 49-58,9%; riêng nếu xét ñến ñộ nhạy cho việc phát hiện số lượng thương tổn trên một gan thì ñộ nhạy còn xuống thấp hơn nữa và theo TAKAYASHI thì vào khoảng 42%! [62]

Còn theo BENNETT G.L [16] thì ñộ nhạy phát hiện UTTBGNP có kích thước trên 3 cm, từ 2 ñến 3 cm, từ 1 ñến 2 cm lần lượt là 75 %, 20 % và 13,6 % ! Gần ñây, ngày càng nhiều nghiên cứu ở Châu Âu và Châu Á cho thấy các kỹ thuật siêu âm có tiêm chất cản âm cho phép gia tăng khả năng phát hiện và ñặc trưng các thương tổn khu trú trong gan, do ñó ngày càng ñược ứng dụng một cách rộng rãi trên lâm sàng, chẳng hạn theo một nghiên cứu cho thấy siêu âm

sau tiêm chất cản âm làm tăng ñộ nhạy phát hiện các thương tổn ngay cả nhỏ hơn < 1cm và ñộ nhạy có thể ñạt ñến 90% [24,42]

Hiện nay, một qui trình (protocol) chụp cắt lớp vi tính thông dụng ñược sử dụng ñể khảo sát u gan là qui trình chụp nhiều thì (2 thì, 3 thì, thậm chí 4 thì) sau tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch Việc xây dựng ñược qui trình này là nhờ vào những tiến bộ gần ñây trong công nghệ chế tạo các máy chụp cắt lớp vi tính, ñó là kiểu chụp xoắn vòng mà ở ñó bóng quay và phát tia liên tục ñồng bộ với bàn dịch chuyển liên tục (không như kỹ thuật chụp quay và phát tia từng vòng một cùng bàn dịch chuyển từng nấc một vào thời kỳ ñầu của kỹ thuật chụp CLVT), kèm theo ñó là thời gian quét một vòng cơ thể ñược rút ngắn dần (ñến nay là có thể ñạt ñến dưới 0,5 giây), ñồng thời số lớp cắt có thể ñạt ñược trong một lần quay bóng là nhiều hơn 1 (ñến nay có thể ñạt ñược 320 lớp cắt) với thiết

kế ña dãy ñầu thu Nhờ vào sự rút ngắn thời gian quét này mà người ta chụp ñược toàn bộ gan trong một lần nhịn thở ñể tránh ảnh giả do chuyển ñộng của hô hấp, ñồng thời có thể chụp nhiều lần toàn bộ gan chỉ sau một lần tiêm thuốc cản quang mà không phải sợ thuốc cản quang ñào thải ñi mất

Qui trình chụp cắt lớp vi tính gan: một qui trình cơ bản cho khảo sát u gan

là:

+ Chụp thì ñộng mạch: quét toàn bộ gan sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch một khoảng thời gian là 15 ñến 20 giây Có tác giả phân chia thì này thành thì ñộng mạch sớm và thì ñộng mạch muộn

+ Chụp thì tĩnh mạch cửa: quét toàn bộ gan sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch một khoảng thời gian là 45 ñến 60 giây

+ Chụp thì muộn: quét toàn bộ gan sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch một khoảng thời gian là 120 giây, thì muộn này còn ñược gọi là thì nhu mô, ở

ñây lúc này ñã xảy ra hiện tượng cân bằng nồng ñộ thuốc cản quang giữa khoang ngoại mạch (ngoại bào) và khoang nội mạch

Vài qui trình chụp ñặc biệt thì ở một số cơ sở cũng thực hiện các loại sau:

+ Kỹ thuật chụp CLVT tiêm thuốc vào ñộng mạch gan

+ Kỹ thuật chụp CLVT khảo sát hệ cửa khi tiêm thuốc vào ñộng mạch mạc treo tràng trên

+ Kỹ thuật chụp CLVT tiêm thuốc Lipiodol vào ñộng mạch gan

- Hình ảnh của phần lớn UTTBGNP qua các thì :

Hình 8: Hình cắt lớp vi tính khối UTTBGNP; A- Hình trước tiêm thuốc cho thấy khối ñồng tỷ trọng; B- Thì ñộng mạch cho thấy khối ngấm thuốc cản quang mạnh và không ñồng nhất; C và D – thì tm cửa và muộn cho thấy khối rửa thuốc cản quang nhanh

+ Ở thì ñộng mạch: phần lớn các thương tổn UTTBGNP thuộc loại tăng sinh mạch nên trong thì ñộng mạch cho thấy gia tăng ñậm ñộ của mô u so với nền nhu mô gan xung quanh –sự gia tăng này không ñồng nhất, trong một số trường hợp còn có thể thấy hình ảnh của cấu trúc mạch máu và những hồ máu trong tổ chức u chứa ñậm ñặc thuốc (hình 8), ngoài ra có tỷ lệ nhỏ u kém mạch thể hiện giảm tỷ trọng trên CLVT ngay trong thì ñộng mạch

+ Ở thì tĩnh mạch thì các UTTBGNP thể hiện ngấm thuốc kém hơn so với nhu

mô gan xung quanh vì thế mà trở nên giảm hoặc ñồng tỷ trọng với nhu mô gan + Ở thì muộn các UTTBGNP càng giảm tỷ trọng hơn, mô xơ ngấm thuốc

- Một số dấu hiệu khác cũng ñược mô tả với như :

+ Dấu hiệu bao giả (pseudocapsule) ñược tìm thấy trong khoảng 24% trường hợp ở các công trình của các tác giả Nhật, khác biệt với kết quả này, kết quả của các tác giả Âu-Mỹ thì tỷ lệ này vào khoảng 12% [42,56,75]

+ Biểu hiện thông ñộng -tĩnh mạch gặp trong 63% trường hợp ở nhóm bệnh nhân của tác giả Nhật, ngược lại ở nhóm bệnh nhân châu Âu và Mỹ thì chỉ tìm thấy khoảng 4%

+ Một số các biểu hiện khác cũng ñược ñề cập ñến nhiều là: xâm lấn gây thuyên tắc mạch (tĩnh mạch cửa là nhiều nhất kế ñó là tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới), biểu hiện hình ảnh khảm (mosaic pattern) của thương tổn UTTBGNP cũng ñược ñề cập ñến như dấu hiệu ñặc thù của UTTBGNP

- Bên cạnh việc khảo sát u, CLVT cho thấy những biểu hiện biến ñổi hình thái của gan cho phép gợi ý bệnh lý xơ gan thường thấy trong các UTTBGNP như : phì ñại thuỳ ñuôi, teo thuỳ P, teo HPT IV, ñường bờ không ñều

Phần lớn các báo cáo cho thấy trước tiêm thuốc cản quang thì UTðM nguyên phát thể hiện là một khối dạng ñặc giảm tỷ trọng ít nhiều ñồng nhất với ñường

bờ tương ñối ñều, thể nhiều khối cũng có nhưng có tỷ lệ rất ít, trong 1/4 trường hợp cho thấy có vôi hoá nốt nhỏ bên trong u

Sau tiêm thuốc ở thì ñộng mạch cho thấy ngấm thuốc hình viền mỏng tăng tỷ trọng và không ñều ñặn quanh khối u, trung tâm khối vẫn còn giảm tỷ trọng Ở thì TM cửa, u có thể ngấm thuốc với dạng viền xung quanh rõ hơn Ở thì muộn, theo LACORMIS và cộng sự [55,70,73] thì 74% u có biểu hiện trung tâm ngấm thuốc muộn và trở nên tăng quang hơn mô gan (hình 9) Có thể thấy hình ảnh giãn ñường mật thượng lưu của u trong số ít trường hợp

Trước tiêm thuốc thì UTGTP thể hiện là những nốt giảm tỷ trọng giới hạn rõ, tuỳ theo nguồn gốc nguyên phát mà trong các ổ giảm tỷ trọng này có thể thấy hình ảnh vôi hoá, dịch hoá, ñồng nhất hay không ñồng nhất Sau khi tiêm thuốc thì, theo tác giả CLAUSSEN, có thể thấy các mẫu hình ảnh như sau:

(1) Không có biểu hiện ngấm thuốc trong thì ñộng mạch hoặc ngấm không ñáng kể (hình 10)

(2) Xuất hiện ngấm thuốc dạng viền tăng tỷ trọng ở thì ñộng mạch và kéo dài cho ñến thì tĩnh mạch cửa

(3) Ngấm thuốc mạnh và sớm sau tiêm trở nên tăng tỷ trọng hơn so với nhu

mô gan xung quanh (hình 11)

Hình 9: Hình Ung thư ñường mật thể ngoại vi; E- Hình trước tiêm cản quang là khối

giảm tỷ trọng; F- thì ñộng mạch cho thấy u ngấm thuốc dạng viền, phần trung tâm u vẫn giảm tỷ trọng; G- thì tm cửa thì u vẫn tiếp tục ngấm dần cho ñến thì muộn (H)