NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ LDH, B2M VÀ ALB Ở BỆNH NHÂN U LYMPHO ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

CHUYÊN NGÀNH HÓA SINH U lympho ác tính không Hodgkin (ULAKH) là bệnh ác tính phát sinh từ tế bào lympho. Bệnh phát sinh và phát triển chủ yếu ở hệ thống bạch huyết. Tuy nhiên tế bào lympho còn phân bố ở khắp nơi trong cơ thể nên ULAKH cũng có thể phát sinh ở các hệ thống ngoài hạch và ngoài tổ chức bạch huyết như xương, dạ dày, ruột, vú, tuyến giáp trạng, não…10. ULAKH có chiều hướng gia tăng trong những năm gần đây. Theo thống kê của tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC International Agency for Research on Cancer) 2008, trên thế giới có 355900 ca mắc mới và 191400 ca tử vong do ULAKH 51. ULAKH nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng phương pháp thì khả năng chữa khỏi cao và thời gian bệnh ổn định cũng kéo dài trong nhiều năm. Các phương pháp điều trị ULAKH bao gồm: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất, điều trị sinh học, miễn dịch và ghép tế bào gốc tạo máu. Do bệnh có tính chất hệ thống nên hóa chất vẫn là phương pháp điều trị chính đối với tất cả các giai đoạn và các thể bệnh, các phương pháp điều trị khác có vai trò hỗ trợ, lựa chọn cho các trường hợp cụ thể 20.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THÙY DƯƠNG

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ LDH, B2M VÀ ALB

Ở BỆNH NHÂN U LYMPHO ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THÙY DƯƠNG

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ LDH, B2M VÀ ALB

Ở BỆNH NHÂN U LYMPHO ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH HÓA SINH

MÃ SỐ: 60720408

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Minh Phương

TS Nguyễn Thị Lập

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội, Phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp và tập thể cán bộ nhân viên khoa Huyết học lâm sàng

và ung thư Bệnh viện Trung ương quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

TS Nguyễn Thị Minh Phương

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè và những người thân đã ở bên tôi, động viên, giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống

để tôi có thể hoàn thành tốt nhiệm vụ học tập của mình

Hà Nội, ngày 25 tháng 7 năm 2013

Học viên

Bùi Thùy Dương

MỤC LỤC Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh u lympho ác tính không Hodgkin 3

1.1.1 Dịch tễ học u lympho ác tính không Hodgkin 3

1.1.2 Nguyên nhân, bệnh sinh của u lympho ác tính không Hodgkin 4

1.1.3 Các phương pháp chẩn đoán u lympho ác tính không Hodgkin 7

1.1.4 Phân chia giai đoạn và thể bệnh u lympho ác tính không Hodgkin 10

1.1.5 Các phương pháp điều trị u lympho ác tính không Hodgkin 13

1.2 Một số chỉ số hóa sinh trong u lympho ác tính không Hodgkin 16

1.2.1 Lactate dehydrogenase 16

1.2.2 β 2 - microglobulin 22

1.2.3 Albumin 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm 25

2 1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu 26

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.3 Phương pháp định lượng LDH, B2M, albumin 27

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả 31

2.2.5 Phương pháp xử lí số liệu 33

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của các bệnh nhân ULAKH 35

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu 35

3.2 Khảo sát sự biến đổi các chỉ số LDH, B2M, albumin trước, trong và sau điều trị 37

3.2.1 Nồng độ LDH trước điều trị theo giai đoạn bệnh 37

3.2.2 Biến đổi nồng độ LDH trong quá trình điều trị hóa chất theo giai đoạn và độ ác tính của bệnh 38

3.2.3 Biến đổi nồng độ LDH, Albumin trước và trong từng chu kì điều trị hóa chất 39

3.2.4 Nồng độ β2 – microglobulin trước và sau điều trị 40

3.3 Liên quan giữa các chỉ số LDH, B2M và albumin với kết quả điều trị bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin 41

3.3.1 Liên quan nồng độ LDH, B2M, albumin trước điều trị và đáp ứng điều trị 41

3.3.2 Đánh giá tương quan giữa sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh theo mức LDH, albumin trước điều trị 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 46

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 46

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 47

4.2 Khảo sát sự biến đổi các chỉ số LDH, B2M, albumin 50

4.2.1 Biến đổi nồng độ LDH trong quá trình điều trị hóa chất theo giai đoạn và độ ác tính của bệnh 50

4.2.2 Biến đổi nồng độ LDH, Albumin trước và trong từng chu kì điều trị

hóa chất 52

4.2.3 Biến đổi nồng độ β2 – microglobulin trong quá trình điều trị hóa chất theo giai đoạn và độ ác tính của bệnh 53

4.3 Liên quan giữa các chỉ số LDH, B2M, albumin với kết quả điều trị bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin 54

4.3.1 Liên quan nồng độ LDH trước điều trị và đáp ứng điều trị 54

4.3.2 Liên quan nồng độ β2 – microglobulin và đáp ứng điều trị 55

4.3.3 Liên quan nồng độ Albumin trước điều trị và đáp ứng điều trị 56

4.3.4 Tương quan giữa sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh với mức LDH 56

4.3.6 Tương quan giữa sống thêm toàn bộ với mức Albumin 58

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

IARC International Agency for Research on Cancer (Tổ chức

nghiên cứu ung thư quốc tế

ULAKH U lympho ác tính không Hodgkin

WF Working Formulation for clinical usage (công thức thực

hành lâm sàng) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.2 Bảng tiên lượng theo trung tâm Memorial Sloan – Ketting 20 Bảng 1.3 Bảng tiên lượng của Bệnh viện M.D Andersonl 21 Bảng 1.4 Kết quả điều trị theo nhóm tiên lượng của bệnh viện M.D

Bảng 2.1 Đánh giá đáp ứng với điều trị theo tiêu chuẩn của WHO 31 Bảng 2.2 Bảng giới hạn bình thường của một số chỉ số hóa sinh 32 Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của các bệnh nhân ULAKH 35 Bảng 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân nghiên

chất ở các bệnh nhân phân giai đoạn bệnh theo Ann Arbor 38 Bảng 3.8 Biến đổi nồng độ LDH trước, sau 3 chu kì và 6 chu kì hóa

Bảng 3.9 Biến đổi nồng độ LDH trước và trong từng chu kì điều trị

Bảng 3.10 Nồng độ Albumin trong từng chu kì điều trị hóa chất 40 Bảng 3.11 Nồng độ β2 – microglobulin trước điều trị theo giai đoạn

Bảng 3.12 Biến đổi nồng độ β2 – microglobulin trước và sau điều trị 41

Bảng 3.13 Liên quan nồng độ LDH trước điều trị và đáp ứng điều trị 41 Bảng 3.14 Liên quan nồng độ β2 – microglobulin và đáp ứng điều trị 42 Bảng 3.15 Liên quan nồng độ Albumin trước điều trị và đáp ứng điều

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 3.1 Biểu đồ sống thêm toàn bộ theo mức LDH trước điều trị 43 Hình 3.2 Biểu đồ sống thêm không bệnh theo mức LDH trước điều

Hình 3.3 Biểu đồ sống thêm toàn bộ theo mức albumin 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

U lympho ác tính không Hodgkin (ULAKH) là bệnh ác tính phát sinh

từ tế bào lympho Bệnh phát sinh và phát triển chủ yếu ở hệ thống bạch huyết Tuy nhiên tế bào lympho còn phân bố ở khắp nơi trong cơ thể nên ULAKH cũng có thể phát sinh ở các hệ thống ngoài hạch và ngoài tổ chức bạch huyết như xương, dạ dày, ruột, vú, tuyến giáp trạng, não…[10]

ULAKH có chiều hướng gia tăng trong những năm gần đây Theo thống kê của tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC International Agency for Research on Cancer) 2008, trên thế giới có 355900 ca mắc mới và 191400

ca tử vong do ULAKH [51]

ULAKH nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng phương pháp thì khả năng chữa khỏi cao và thời gian bệnh ổn định cũng kéo dài trong nhiều năm Các phương pháp điều trị ULAKH bao gồm: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất, điều trị sinh học, miễn dịch và ghép tế bào gốc tạo máu Do bệnh có tính chất hệ thống nên hóa chất vẫn là phương pháp điều trị chính đối với tất cả các giai đoạn và các thể bệnh, các phương pháp điều trị khác có vai trò hỗ trợ, lựa chọn cho các trường hợp cụ thể [20]

Hóa trị liệu bệnh ULAKH đã có những tiến bộ đáng kể Trước năm

1970, ULAKH chỉ được điều trị bằng đơn hóa chất, hiếm khi điều trị khỏi Sau đó nhiều phác đồ phối hợp đa hóa chất ra đời như MACOP – B, DHAP, CHOP, CHOP- Bleo… đã giúp cải thiện rõ rệt thời gian sống thêm của bệnh nhân Hiện nay phác đồ CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristin và prednisolon) được coi là phác đồ điều trị “chuẩn” đối với ULAKH [2], [47], [55], [80] Vài năm gần đây phác đồ phối hợp các kháng thể đơn dòng với CHOP như R-CHOP (Rituximab + CHOP) đã nâng tỷ lệ đáp ứng và kéo dài thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và thời gian sống thêm toàn bộ (OS) của bệnh nhân

ULAKH đáp ứng rất tốt với hóa trị liệu do đó việc theo dõi tình trạng đáp ứng với hóa chất, sự biến mất hoàn toàn khối u cũng như phát hiện sớm tái phát thông qua các chất chỉ điểm khối u và các chỉ số hóa sinh là rất quan trọng và cần thiết Những biến đổi của một số chỉ số hóa sinh đã giúp hỗ trợ chẩn đoán và đặc biệt β2-microglobulin (B2M), Lactate dehydrogenase (LDH) và albumin (Alb) huyết thanh là các yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh Vì vậy việc nghiên cứu tổng thể sự biến đổi của các chỉ số β2-microglobulin, Lactate dehydrogenase và albumin huyết thanh trong bệnh ULAKH là rất cần thiết và hiện tại chưa có nhiều đề tài nghiên cứu sâu về vấn

đề này Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu chỉ số LDH, B2M và Alb ở bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin tại bệnh viện Trung ương quân đội 108” với hai mục tiêu sau :

1 Khảo sát sự biến đổi các chỉ số lactate dehydrogenase (LDH), microglobulin (B2M) và albumin (Alb) trước, trong và sau điều trị ở bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108

β2-2 Đánh giá mối liên quan giữa LDH, B2M và Alb với kết quả điều trị bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh u lympho ác tính không Hodgkin

1.1.1 Dịch tễ học u lympho ác tính không Hodgkin

U lympho ác tính không Hodgkin (ULAKH) là một trong những bệnh ung thư hay gặp Theo thống kê của tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC International Agency for Research on Cancer) 2008, trên thế giới có

355900 ca mắc mới và 191400 ca tử vong do ULAKH Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 6,1/100000 dân ở nam, 4,2/100000 dân ở nữ, đứng thứ 12 trong các loại ung thư [51]

Tỉ lệ mắc ULAKH thay đổi ở các quốc gia và khu vực địa lí Tỉ lệ mắc cao nhất được thông báo ở Bắc Mỹ, châu Úc, châu Âu trong khi tỉ lệ mắc thấp hơn ở châu Á Nhìn chung, tỉ lệ mắc ở châu Phi thấp ngoại trừ một số khu vực có tỉ lệ mắc u lympho Burkitt cao ở trẻ em gây ra bởi virus EBV Tỉ

lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ, vùng thành thị cao hơn vùng nông thôn [62], [69], [74]

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng giai đoạn 2001-2004 tỉ lệ mắc các bệnh hạch ác tính trong tổng số các bệnh ung thư là 3,3%, xếp cao thứ 7 Trong đó tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi trên

100000 dân ở các tỉnh thành phố như sau: Hà Nội ở nam là 7,2 xếp thứ 7 và ở

nữ là 4,0 xếp thứ 8; tại Hải Phòng ở nam là 4,0 xếp thứ 4 và ở nữ là 2,9 xếp thứ 7; tại Thái Nguyên ở nam là 3,0 xếp thứ 7 và ở nữ là 2,3 xếp thứ 9; tại Huế ở nam là 3,8 xếp thứ 5 và nữ là 1,4 xếp thứ 12 [8] Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ mắc ULAKH chuẩn theo tuổi giai đoạn 1995 – 1998 là 3,9 ở nam [12]

Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do ULAKH đang tăng lên mặc dù tỉ lệ tử vong tăng ít hơn so với tỉ lệ mắc Xu hướng tử vong cũng như xu hướng mắc bệnh với sự gia tăng đặc biệt ở nhóm người cao tuổi [51] Tỉ lệ tử vong gia tăng đột biến vào những năm 1980, chững lại vào những năm 1990 [31] Tỉ lệ

sống sót cũng đang tăng lên Trước những năm 1970, phần lớn bệnh nhân ULAKH đều dẫn đến tử vong, nhưng sau đó với sự phát triển của đa hóa trị liệu đã chữa trị thành công nhiều bệnh nhân ở giai đoạn muộn Ở một số nước đang phát triển như Thái Lan, Uganda, ULAKH tăng do tình hình nhiễm HIV-AIDS tăng [60], [78] Tỉ lệ mắc ULAKH tăng lên một phần là do sự tiến

bộ của các phương tiện chẩn đoán, sự thay đổi của các hệ thống phân loại, do tình hình nhiễm HIV-AIDS tăng

1.1.2 Nguyên nhân, bệnh sinh của u lympho ác tính không Hodgkin

1.1.2.1 Nguyên nhân

Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ULAKH vẫn chưa

rõ ràng Một số giả thuyết đề cập đến nhiều yếu tố, song những giả thuyết này đều chưa chứng minh được mối quan hệ nhân quả của những yếu tố gọi là nguyên nhân với quá trình phát sinh bệnh lí, mà chỉ dựa vào một số quan sát

về mối liên quan nhất định nào đó như:

- Những người bị bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải đều

có nguy cơ cao mắc ULAKH Mất điều hòa giãn mạch liên quan đến nguy cơ mắc ULAKH cao hơn 250 lần bình thường Hội chứng Wiskott – Aldrich là một rối loạn lặn liên quan đến nhiễm sắc thể X Hội chứng này liên quan đến nguy cơ mắc bệnh ác tính cao gấp 100 lần chủ yếu là ULAKH, thường là ULAKH ngoài hạch và ULAKH hệ thần kinh trung ương Nguy cơ mắc ULAKH tăng 30-40 lần đối với hội chứng Sjogren, cao gấp 2 lần với những người viêm khớp dạng thấp Nguy cơ mắc ULAKH cũng tăng ở người nhiễm HIV-AIDS và sau ghép tạng Thống kê ở Mỹ năm 1992 cho thấy khoảng 8-27% ULAKH mới mắc liên quan đến nhiễm HIV Kiểm tra ở 6297 người được ghép thận, Hoover và Froumeni (1973) thấy rằng nguy cơ mắc các bệnh máu ác tính của những người này cao gấp 35 lần so với tỉ lệ chung [24]

- Yếu tố di truyền: Những rối loạn bất thường của nhiễm sắc thể (NST), đặc biệt là nhiễm sắc thể 14, 17, 18 Sự đổi đoạn trên NST 11, 18 có liên quan

tới ULAKH tế bào B, chuyển đoạn gen trên NST 7,14 liên quan tới ULAKH

tế bào T Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc ULAKH cao ở những cặp anh em sinh đôi cùng trứng hoặc anh em ruột có người mắc ULAKH hoặc các bệnh về máu ác tính [24]

- Yếu tố nhiễm khuẩn:

Virus Epstein-Barr (EBV): EBV liên quan đến u lympho Burkitt ở trẻ

em châu Phi Nhiều nghiên cứu ở đây cho thấy ở trẻ em có hàm lượng kháng thể kháng EBV cao thì nguy cơ mắc ULAKH cao hơn so với nhóm chứng

Virus HTLV-I (Human T-cell lymphotropic virus type I) là một dạng Retrovirus typ C ở người, lây qua đường quan hệ tình dục, qua các chế phẩm máu và bú sữa, là tác nhân liên quan đến u lympho T ở da

Virus HHV-8 (Human Herpesvirus-8) Virus này ban đầu phát hiện thấy ở tổn thương Kaposi sarcoma do AIDS Cơ chế kích thích tăng sinh của HHV-8 chưa rõ mặc dù có một số giả thuyết cho rằng HHV-8 cần thiết cho sự chuyển dạng của EBV

Cũng có những bằng chứng liên quan giữa nhiễm virus viêm gan C và ULAKH Một vài phân tích đã chứng minh tỉ lệ nhiễm HCV cao hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân ULAKH loại tế bào lympho B so với chứng [21], [27]

Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori làm tăng nguy cơ mắc ULAKH tế bào B độ ác tính thấp ở dạ dày (MALT)

- Yếu tố phóng xạ: Tỷ lệ ULAKH và bạch cầu cấp tăng cao sau vụ ném bom nguyên tử ở Hiroshima (Nhật Bản) và sau sự cố nổ nhà máy điện nguyên

tử ở Chernobyl (Nga)

- Một số tác nhân môi trường như: Hoá chất Dioxin, diphenylhydantoin

và các thuốc độc tế bào, thuốc trừ sâu…được cho là đóng vai trò trong bệnh nguyên của ULAKH Cũng có thông báo nguy cơ mắc ULAKH tăng liên quan đến thuốc nhuộm tóc và nước uống có nồng độ nitrat cao [65]

- Tác động của chế độ ăn và một số yếu tố khác: Nghiên cứu quần thể

và nghiên cứu bệnh – chứng gợi ý rằng nguy cơ mắc ULAKH cao xấp xỉ gấp

2 lần liên quan đến chế độ ăn nhiều thịt và mỡ [24]

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Ở ULAKH, thấy tăng sinh mạnh các tế bào thuộc dòng lympho, hình thái tế bào bị biến đổi mang đặc điểm của tế bào ung thư Sự tăng sinh này làm đảo lộn, phá vỡ cấu trúc của hạch Các vỏ của bao hạch bị phá vỡ

Cũng giống như các loại ung thư khác, cơ chế sinh bệnh ULAKH cho đến nay vẫn còn nhiều điều chưa biết rõ Cơ chế biến đổi gen được đề cập Tổn thương gen dẫn đến rối loạn sự phân chia làm cho mất kiểm soát sự tăng sinh tế bào Trong ULAKH các tổn thương gen này liên quan đến sự kích hoạt các tiền gen ung thư, bất hoạt các gen ức chế khối u [39]

- Kích hoạt tiền gen ung thư do chuyển đoạn nhiễm sắc thể (NST): Chuyển đoạn NST là cơ chế chính kích hoạt các tiền gen ung thư trong ULAKH [36], [40], [59] Tiền gen ung thư là một nhóm các gen trong bộ gen của người, mã hóa các protein có vai trò sinh lí bình thường trong tăng sinh

và biệt hóa tế bào Khi những tiền gen ung thư bị đột biến gây sự tăng sinh tế bào không kiểm soát được [48] Các tiền gen ung thư liên quan đến ULAKH

là các yếu tố sao chép gen hoặc là các gen chống chết tự nhiên Trong ULAKH có sự hoán vị các vật chất di truyền giữa 2 NST Hậu quả của chuyển đoạn NST là sự mất điều hòa của các tiền gen ung thư theo 2 cơ chế: mất điều hòa ở cùng vị trí và mất điều hòa sai vị trí Một tiền gen ung thư được cho là liên quan đến bệnh sinh của ULAKH là bcl-1 (gen D1) Bcl-1 kiểm soát quá trình phân chia tế bào, chuyển đoạn NST t(11;14)(q13;3) dẫn đến mất kiểm soát bcl-1 [36], [48] Một số tiền gen ung thư khác như: MALT-1, bcl-10, AP12 trên NST11 trong ULAKH thể MALT; PAX-5 trong lympho tương bào; NPM, ALK trong u lympho loại tế bào T [23]

Bcl-6 đóng vai trò là một yếu tố ức chế sao chép (ức chế sự sao chép tuần tự từ một DNA ban đầu và ức chế sao chép từ các gen liên kết ban đầu) Biểu hiện của bcl-6 bị giới hạn ở các tế bào trung tâm mầm trưởng thành dòng tế bào B Người ta cho rằng sự sắp xếp lại bcl-6 quan sát thấy trong ULAKH lan tỏa tế bào B lớn và ULAKH thể nang làm cho các tế bào ở trung tâm mầm không thể biệt hóa tiếp [36]

C-myc là một protein nhân, đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát sự tăng sinh, biệt hóa và chết tự nhiên của tế bào Biểu hiện của c-myc được kiểm soát rất chặt chẽ Chuyển đoạn NST 8q24 dẫn đến việc mất kiểm soát c-myc Hiện tượng này quan sát thấy ở 100% bệnh nhân lympho nguyên bào tương, 30% ở ULAKH tế bào B lớn liên quan đến AIDS

Gen bcl-2 mã hóa một protein màng ngoài của ty lạp thể, protein này ngăn chặn quá trình chết tự nhiên Chuyển đoạn t(14;18) dẫn đến việc mất kiểm soát bcl-2 (nằm tại 18q21) quan sát thấy ở 70-90% bệnh nhân ULAKH thể nang và 20% bệnh nhân ULAKH lan tỏa tế bào B [36], [48]

- Bất hoạt ổ gen ức chế u: Các gen ức chế khối u rất quan trọng cho biệt hóa tế bào và kiểm soát phát triển tế bào Các gen ức chế u là những gen bình thường có nhiệm vụ làm chậm sự phân bào, sửa chữa các lỗi của DNA

và truyền lệnh khi nào thì tế bào chết Bất hoạt, phá vỡ ổ gene ức chế u trong ULAKH xuất hiện thông qua cơ chế giống như trong các ung thư khác và nhìn chung dẫn đến bất hoạt 2 alen Thường gặp nhất là mất đoạn 1 alen và biến đổi 1 alen khác Gen ức chế khối u thường gặp nhất trong bệnh sinh ULAKH là P53, P16 và ATM Thêm vào đó, ULAKH thường có mất đoạn NST nên có thể suy đoán rằng có những vị trí mà chưa xác định được ổ gen

- Triệu chứng điển hình là hạch to, rắn không đau (mang đặc điểm của hạch ác tính) Đây là triệu chứng cơ bản và thường gặp nhất Vị trí hạch có thể xuất hiện ban đầu ở bất cứ vị trí nào ở ngoại vi hoặc nội tạng (trung thất, ổ bụng), nhưng trong phần lớn các trường hợp là từ vùng cổ, thượng đòn, nách, bẹn Khoảng 20 – 30% các trường hợp ULAKH có biểu hiện tổn thương ngoài hạch ngay từ đầu: Da, đường tiêu hoá, xương, phổi, hệ thống thần kinh, tinh hoàn, vú…Cần lưu ý là trong những thể ngoài hạch hoặc những trường hợp hạch to xuất phát từ nội tạng hoặc ở sâu như: hạch vùng trung thất, ổ bụng, mạc treo, dạ dày, ruột, tuỷ xương thì việc xác định hạch bằng phương pháp khám lâm sàng là rất khó khăn, mà phải áp dụng các biện pháp kỹ thuật hiện đại [7]

- Triệu chứng toàn thân: 10% trường hợp có hội chứng “B”: Sốt không

rõ nguyên nhân, vã mồ hôi về đêm, sút cân > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng gần nhất mà không lý giải được là 1 triệu chứng quan trọng để tiên lượng bệnh Đôi khi có sẩn ngứa ở da Ngứa không đáp ứng với các thuốc kháng Histamin Cơ chế của ngứa hiện tại chưa giải thích được, một số tác giả cho rằng có thể do tế bào ác tính thâm nhiễm vào tổ chức da

- Bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có một số hội chứng và triệu chứng chèn ép Tổn thương ở trung thất, phổi có thể chèn ép gây khó thở, phù kiểu

áo khoác, tràn dịch màng phổi… Tổn thương ổ bụng, đường tiêu hóa có thể chèn ép gây tắc ruột, đau bụng… Tổn thương trong hố mắt có thể gây lồi mắt

mà không giảm thị lực Tổn thương não, tủy sống, cột sống có thể gây bại liệt Hạch cổ to, amydal to có thể chèn ép gây khó thở

- Triệu chứng của các mô, cơ quan tổn thương: thâm nhiễm các tế bào

ác tính tới các cơ quan có thể gây những triệu chứng đặc trưng của cơ quan đó như: lan tràn vào gan gây vàng da, tắc mật, đau gan Lan tràn vào thận gây suy thận Lan tràn vào thần kinh trung ương gây các triệu chứng về thần kinh…[7]

1.1.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học, chẩn đoán tế bào học

- Sinh thiết hạch chẩn đoán mô bệnh học là xét nghiệm có giá trị quyết định trong chẩn đoán và phân loại bệnh Trong các trường hợp u sâu ở não, trung thất, không thể sinh thiết hạch được, chẩn đoán dựa vào chọc hút tế bào dưới siêu âm hoặc CT scaner [75]

- Hoá mô miễn dịch, sinh học tế bào, sinh học phân tử: Giúp phân loại chính xác nguồn gốc các tế bào B, T và các thể mô bệnh học mới mà trước đây không phân loại được

1.1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh

- X quang thường quy: chụp X quang tim, phổi cho kết quả nhanh, rẻ, giúp phát hiện các tổn thương ở phổi và trung thất Tuy nhiên với sự ra đời của nhiều kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, vai trò của X quang thường quy trong chẩn đoán ULAKH giảm một cách đáng kể

- Chụp bạch mạch: chụp bạch mạch bằng thuốc cản quang cho phép đánh giá

sự phát triển của hệ thống hạch vùng ổ bụng (hố chậu, hạch trước cột sống, cuống gan…) Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhờ chụp cắt lớp vi tính, vai trò của chụp bạch mạch trong ULAKH bị thu hẹp hơn

- Siêu âm: siêu âm có thể phát hiện ra những ổ tổn thương trong ổ bụng, trong gan, lách, thận… phát hiện các hạch bệnh lí của hệ hạch dọc động mạch chủ bụng, động mạch chậu, quanh rốn gan, lách, thận, hạch ở cổ, bẹn… phát hiện tràn dịch màng phổi, màng tim, thành ngực, u tiểu khung… Trong điều kiện nước ta hiện nay, siêu âm vẫn là phương pháp chẩn đoán mức độ lan tràn của các tổn thương hạch và ngoài hạch có giá trị về chuyên môn và phù hợp về điều kiện kinh tế

- Chụp cắt lớp vi tính: chụp cắt lớp vi tính cung cấp hình ảnh chất lượng cao của từng cơ quan khác nhau, phân biệt được chính xác các hạch và tổn thương bất thường Cắt lớp vi tính có ưu việt hơn hẳn siêu âm trong việc xác định các tổn thương ở phổi, não, hạch sâu trong ổ bụng, trung thất, tiểu khung

- Chụp cộng hưởng từ: chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn chụp cắt lớp

vi tính trong phát hiện ra các hạch bệnh lí và các ổ tổn thương ở các cơ quan ngoài hạch Chụp cộng hưởng từ có ưu thế trong chẩn đoán các tổn thương ở xương, sọ não, cột sống [37]

- Chụp xạ hình là kỹ thuật y học hạt nhân sử dụng các chất đánh dấu có đặc điểm về sinh hóa học khác nhau đặc hiệu cho từng cơ quan, từng tổ chức Kĩ thuật ghi hình cắt lớp bằng bức xạ photon đơn thuần (single – photon emission –SPECT) hay ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positon (positon emission tomography – PET) cho phép phát hiện nhiều tổn thương mà các phương pháp kinh điển đã bỏ qua [72], [77]

1.1.3.4 Chẩn đoán huyết học, hóa sinh [5]

- Huyết tủy đồ: thường làm trước điều trị, để đánh giá tình trạng tủy xương và xác định sự thâm nhiễm các tế bào lympho ác tính Phân biệt ULAKH với các bệnh bạch cầu cấp và mãn

- Sinh thiết tủy: Đánh giá tình trạng phát triển của tuỷ xương và xác định sự thâm nhiễm tủy xương của các tế bào lympho ác tính

- Các chỉ số đánh giá chức năng gan, thận: Định lượng Ure máu, Creatinine máu, enzym Transaminase… đánh giá sự lan tràn của bệnh đến gan, thận và là xét nghiệm bắt buộc trước điều trị hóa chất

- Chất chỉ điểm u:

β2-Microglobulin: giá trị bình thường < 3 mg/l

LDH (Lactate dehydrogenase) là xét nghiệm dấu ấn của khối u, dù không đặc hiệu nhưng là yếu tố tiên lượng quan trọng không phụ thuộc type giải phẫu bệnh Định lượng LDH huyết thanh có giá trị tiên lượng bệnh, theo dõi kết quả điều trị và phát hiện tái phát sớm Giá trị bình thường 1 – 250 U/l

1.1.4 Phân chia giai đoạn và thể bệnh u lympho ác tính không Hodgkin

1.1.4.1 Xếp giai đoạn ULAKH theo hệ thống Ann Arbor (1971) [1], [3], [18]

Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch (I) hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch mà không có tổn thương hạch vùng kèm theo (IE)

Giai đoạn II: Tổn thương hai vùng hạch trở lên ở cùng phía với cơ hoành (II) hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch

và hạch lympho vùng của nó, kèm theo hoặc không có tổn thương vùng hạch khác ở một phía của cơ hoành (IIE)

Giai đoạn III: Tổn thương nhiều vùng hạch ở cả hai phía của cơ hoành (III), có thể kèm theo tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc cơ quan ngoài hạch (IIIE) hoặc lách (IIIS) hoặc cả hai (IIISE)

Giai đoạn IV: Bệnh lan tràn ở một hoặc nhiều cơ quan ngoài hạch có hoặc không có tổn thương ở hạch, hoặc tổn thương ở một cơ quan ngoài hạch kèm với tổn thương hạch ở xa

Mỗi giai đoạn tùy theo sự có hay không hội chứng B mà chia thành 2 giai đoạn nhỏ A và B

A Không có triệu chứng toàn thân

B Có ít nhất một trong các triệu chứng toàn thân kèm theo:

Sút > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

Sốt cao > 380 không rõ nguyên nhân

Ra mồ hôi ban đêm

1.1.4.2 Phân loại mô bệnh học ULAKH:

* Phân loại mô bệnh học ULAKH của WHO năm 2001 [4], [13], [23], [52]

Độ ác tính cao (Aggressive NHL)

- ULAKH thể lan toả tế bào lớn

- ULAKH thể lan toả tế bào lớn nguyên phát ở trung thất

- ULAKH thể nang tế bào lớn

- ULAKH thể bất thục sản tế bào lớn

- ULAKH loại tế bào NK/T ngoài hạch

- ULAKH dạng u hạt

- ULAKH tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch máu

- ULAKH tế bào T ngoại vi

- ULAKH tế bào T type ruột

- ULAKH tế bào lớn nội mạc máu tế bào B

- ULAKH lan toả tế bào nhỏ không khía

- ULAKH loại nguyên bào lympho

- ULAKH loại tế bào T người lớn

- ULAKH tế bào mantle

- Rối loạn tăng sinh dạng lympho sau ghép tuỷ

- ULAKH loại mô bào thực sự

- ULAKH thể tràn dịch nguyên phát

* Phân loại theo bảng công thức thực hành(Working Formulation = WF) của Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ (1982) Ưu điểm của phân loại này là đơn giản,

dễ sử dụng, có giá trị thực hành lâm sàng nên được áp dụng phổ biến [11], [17]

ULAKH được chia ra 3 nhóm theo mức độ ác tính: thấp, trung bình và cao; trong mỗi nhóm lại chia ra các độ nhỏ, đánh số từ 1 đến 10 Tiên lượng của bệnh càng nặng dần kể từ độ 1 đến độ 10

Độ ác tính thấp:

1 Lympho bào nhỏ “WF1”

2 Dạng nang, ưu thế các tế bào nhỏ nhân khía “WF2”

3 Dạng nang, hỗn hợp tế bào nhỏ và to nhân khía “WF3”

Độ ác tính trung b́ình:

4 Dạng nang, ưu thế tế bào lớn “WF4”

5 Dạng lan toả, tế bào nhỏ nhân khía “WF5”

6 Dạng lan toả, hỗn hợp tế bào to và nhỏ “WF6”

7 Dạng lan toả, tế bào to có khía hoặc không có khía “WF7”

Độ ác tính cao:

8 Tế bào to, nguyên bào miễn dịch “WF8”

9 Nguyên bào lympho “WF9”

10 Tế bào nhỏ, nhân không khía “WF10”

Một số trường hợp không điển hình về hình ảnh mô bệnh học có thể xếp vào nhóm “không xếp loại”

* Phân loại theo miễn dịch (xét nghiệm hoá mô miễn dịch tìm tế bào đích)

Những quần thể lympho bao gồm lympho B và lympho T là chủ yếu, ngoài ra còn có tế bào không T không B (Natural killer-NK) Bằng phương pháp hình thái học không phân biệt được các loại tế bào này Người ta có thể dùng phương pháp kháng thể đa dòng (Ig phát hiện các kháng nguyên trên bề mặt tế bào) hoặc kháng thể đơn dòng (phát hiện kháng nguyên đặc hiệu của màng tế bào), gọi là cụm biệt hoá (Cluster of differentiation antigen-CD) để phân biệt

1.1.5 Các phương pháp điều trị u lympho ác tính không Hodgkin

Hai tiêu chuẩn chính để xác định chiến lược điều trị ULAKH là căn cứ vào kết quả chẩn đoán mô bệnh học và xếp loại giai đoạn bệnh Sự có mặt hay không của hội chứng B cũng cần được cân nhắc Điều trị ULAKH gồm nhiều phương pháp, chủ yếu là hoá xạ trị kết hợp

1.1.5.1 Phẫu thuật:

Vai trò của phẫu thuật chỉ được sử dụng để sinh thiết chẩn đoán Trong một số trường hợp phẫu thuật được chỉ định để cắt bỏ khối u lympho ngoài hạch như ở dạ dày, ruột Ngoài ra u lympho biểu hiện ở dạ dày, ruột có nguy

cơ chảy máu hoặc thủng khi điều trị hoá chất, để phòng ngừa biến chứng này người ta có thể cắt bỏ tổn thương trước khi hoá trị [2]

1.1.5.2 Tia xạ

Từ lâu tia xạ được coi là vũ khí có hiệu quả trong điều trị ULAKH, nhất là ở giai đoạn sớm I, II Thường thì giai đoạn I đáp ứng tốt với tia xạ hơn giai đoạn II Nhiều tác giả chia giai đoạn II làm 2 mức độ: giai đoạn II1 (khu trú) có thể điều trị bằng tia xạ cho hiệu quả tốt và giai đoạn II2 (U lớn hoặc lan rộng, nhiều cụm hạch ở một phía cơ hoành) thì hiệu quả của phương thức điều trị bằng tia xạ cũng tương tự như đối với giai đoạn III và IV Liều xạ sử dụng từ 35-50 gray (Gys) tùy theo giai đoạn bệnh và thể giải phẫu bệnh của bệnh nhân [2]

Việc điều trị hoá chất liều cao kết hợp ghép tế bào gốc đạt kết quả cao trong việc kiểm soát bệnh này, đặc biệt u lympho ác tính không Hodgkin kháng với hoá trị hoặc tái phát [7]

Một số phác đồ hoá chất thường dùng trong điều trị ULAKH [7]

đường chính là gây độc trực tiếp tế bào ung thư; hồi phục, tăng cường và điều chỉnh đáp ứng miễn dịch của cơ thể; thay đổi các hoạt động sinh học khác như là làm thay đổi thời gian sống của tế bào ác tính và khả năng di căn của chúng Kháng thể đơn dòng interferon-α và các thuốc tăng cường miễn dịch không đặc hiệu là 3 nhóm chất điều hòa sinh học được áp dụng điều trị ULAKH ở nhiều thử nghiệm lâm sàng [25]

1.1.5.5 Cấy ghép tủy xương

Là một phương pháp điều trị cho các bệnh nhân ULAKH tái phát Bao gồm ghép tủy, ghép tế bào gốc tạo máu ngoại vi hoặc tế bào gốc ở máu cuống rốn (nhau thai) là các tế bào rất non, có thể sản sinh ra các tế bào máu

Các bệnh nhân ULAKH được điều trị hóa chất liều cao hoặc tia xạ toàn thân để tiêu diệt các tế bào ác tính làm sạch tủy xương sau đó được truyền tế bào gốc từ tủy xương hoặc từ máu ngoại vi lấy từ chính bệnh nhân (ghép tự thân) hoặc từ người khác (ghép đồng loại)

1.2 Một số chỉ số hóa sinh trong u lympho ác tính không Hodgkin

1.2.1 Lactate dehydrogenase

Lactate dehydrogenase (E.C 1.1.1.27) là một enzym thuộc nhóm enzym oxy hóa khử, xúc tác phản ứng oxy hóa lactate thành pyruvate qua trung gian của NAD+ như chất nhận hydro [19]

LDH

pH 8,8-9,8

Ở người, gen mã hóa LDH gồm các gen LDHA nằm trên nhiễm sắc thể

số 11(11p15.4), LDHB nằm trên nhiễm sắc thể số 12 (12p12.2 - p12.1) [73]

1.2.1.2 Cấu trúc

LDH có phân tử lượng từ 130000 đến 140000 Dalton và do 4 tiểu đơn

vị cấu tạo nên, mỗi tiểu đơn vị là một chuỗi polypeptid có 334 acid amin với trung tâm hoạt động riêng, phân tử lượng khoảng 35000 Dalton [56]

Các chuỗi polipeptid này gồm 2 loại được ký hiệu là H (H=Heart=tim,

do chuỗi H chủ yếu thấy ở cơ tim) và M (M=Muscle=cơ xương, do chuỗi M chủ yếu thấy ở cơ xương và gan) [19] Hai chuỗi này có cấu tạo phân tử hơi khác nhau, được mã hóa bởi 2 gen khác nhau Gen LDHA mã hóa tiểu đơn vị

M, gen LDHB mã hóa tiểu đơn vị H Những chuỗi polypeptide kết hợp với nhau theo 5 kiểu sắp xếp, tạo thành 5 isoenzym của LDH Tiểu đơn vị H tích điện âm lớn hơn tiểu đơn vị M do vậy isoenzym (HHHH) di chuyển nhanh nhất tới cực dương trong điện di Do đó, các isoenzym được đặt tên theo thứ

tự xuất hiện trên gel trong điện di, LHD1 xuất hiện nhanh nhất, LDH5 xuất hiện chậm nhất [68]

LDH1(HHHH) bao gồm 4 tiểu đơn vị H, LDH2 (HHHM) gồm 3 tiểu đơn vị H và 1 tiều đơn vị M Hai loại này chủ yếu thấy ở mô tim, tế bào hồng cầu và vỏ thận LDH3(HHMM – 2 tiểu đơn vị H và 2 tiểu đơn vị M) và LDH

4 (HMMM – 1 tiểu đơn vị H và 3 tiểu đơn vị M) được tìm thấy ở hầu hết các

mô như phổi, lympho bào, lách, tụy, gan LDH5(MMMM – 4 tiểu đơn vị M) thấy chủ yếu ở cơ xương [70] Do cấu trúc phân tử khác nhau, nên các dạng phân tử này có một số tính chất lý hoá khác nhau, khác biệt nhau về tính bền với nhiệt, hằng số Km* của các isozym của LDH nói trên đối với các cơ chất như pyruvate, lactate và thấy rằng ái lực của chúng đối với cơ chất đó cũng khác nhau [15]

1.2.1.3 Vai trò sinh học và ý nghĩa lâm sàng của LDH

Lactate dehydrogenase là một loại enzym được tìm thấy trong hầu hết tất cả các tế bào của cơ thể, nhưng chỉ một lượng nhỏ lưu hành trong máu LDH được phóng thích từ các tế bào vào máu khi các tế bào bị hư hỏng hoặc bị phá hủy [38], [56] Vì vậy qua xét nghiệm LDH có thể nhận biết được các tế bào bị tổn thương cũng như sự tồn tại và mức độ tổn thương mô cấp tính hoặc mãn tính LDH còn được sử dụng để theo dõi sự tiến triển của một

số bệnh như ung thư, bệnh thận và bệnh gan [28]

Trong huyết thanh người trưởng thành có thể phát hiện được cả 5 dạng phân tử từ LDH1 đến LDH5 bằng phương pháp điện di Nồng

độ LDH được đo là nồng độ LDH tổng hay LDH toàn phần của năm loại isoenzym LDH khác nhau Nồng độ này sẽ phản ánh sự hiện diện của tổn thương mô, nhưng nồng độ LDH cao không được sử dụng để xác định các nguyên nhân cụ thể hoặc vị trí của tổn thương [56]

Nồng độ LDH tăng ở nhiều bệnh khác nhau bao gồm: Nhồi máu cơ tim, các bệnh về gan, cơ xương, thận, bệnh về huyết học Nồng độ LDH cao nhất, gấp 50 lần trị số trên của giới hạn bình thường trong bệnh thiếu máu ác tính và bệnh tan huyết Những bệnh về gan như viêm gan do virus và xơ gan

có nồng độ LDH cao gấp từ 2-3 lần [19], [49]

Trong nhồi máu cơ tim cấp, nồng độ LDH bắt đầu tăng trong vòng 12 giờ đến 24 giờ, đạt đỉnh cao trong vòng 48 giờ đến 72 giờ, và có thể duy trì mức độ cao trong vòng 10 ngày Mặc dù sự tăng LDH xuất hiện tương đối muộn, tầm quan trọng chủ yếu của xét nghiệm LDH toàn phần là để phát hiện nhồi máu đã xảy ra 5 ngày trước khi làm xét nghiệm Do hoạt động của LDH tăng ở nhiều bệnh khác nhau nên sự tăng LDH toàn phần ít đặc hiệu Những isoezym của LDH có ý nghĩa lâm sàng hơn trong chẩn đoán bệnh LDH1 và LDH2 tăng cao hơn trong nhồi máu cơ tim cấp và tan huyết mạch máu Tăng LDH3 thường gặp trong bệnh phổi LDH4 và LDH5 có chủ yếu ở gan và cơ

xương Nồng độ LDH5 có ý nghĩa lâm sàng cao nhất trong việc phát hiện các bệnh về gan, đặc biệt là bệnh trong gan [19]

Thay đổi nồng độ LDH trong huyết thanh trong quá trình ung thư phản ánh những rối loạn chuyển hóa Mức LDH tăng trong nhiều bệnh ung thư như: bệnh Hodgkin, ULAKH, ung thư buồng trứng, ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư tế bào mầm tinh hoàn [49]

1.2.1.4 Giá trị tiên lượng của LDH đối với ULAKH

Trong ULAKH, mức LDH tăng có giá trị tiên lượng Tăng LDH có thể do khối u to, có thâm nhiễm gan, thiếu máu tán huyết tự miễn hay do ULAKH tiến triển nhanh như Burkitt, u lympho nguyên bào Nếu LDH tăng gấp 2-3 lần bình thường thì tiên lượng xấu Tỉ lệ tăng LDH ở nghiên cứu của Naotomo [64] là 55%, ở dự án tiên lượng quốc tế [81] là 40%

Bertrand Coifier [34] nghiên cứu 100 bệnh nhân ULAKH độ ác tính trung gian và độ ác tính cao điều trị theo phác đồ ACVB (doxorubicin, cyclophosphamide, vindesine, bleomycin, prednisone) Tỉ lệ ĐƯHT ở nhóm LDH <2,5 lần bình thường cao hơn ở nhóm LDH > 2,5 lần bình thường có ý nghĩa thống kê (p = 0,01) Sống toàn thể giữa 2 nhóm cũng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,02)

Benjamin Koziner điều trị 73 bệnh nhân ULAKH độ ác tính trung gian và cao bằng phác đồ NHL-3 Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn ở nhóm có LDH tăng thấp hơn nhóm có mức LDH bình thường có ý nghĩa thống kê (p=0,0001)

Một số đánh giá tiên lượng bệnh liên quan tới giá trị LDH

 Tiên lượng theo dự án nghiên cứu các yếu tố tiên lượng quốc tế 1993

Có 5 yếu tố tiên lượng xấu cho thời gian sống thêm toàn bộ là : Tuổi > 60; mức LDH tăng; chỉ số toàn trạng ≥ 2; giai đoạn Ann Arbor III + IV và có

> 1 vị trí tổn thương ngoài hạch 5 yếu tố này được cho điểm căn cứ vào sự có

mặt hay vắng mặt để hình thành nên 4 mức nguy cơ của bảng Tiên lượng Quốc tế [81]

Bảng 1.1 Bảng tiên lượng Quốc tế 1993

0 hoặc 1 điểm : nguy cơ thấp 2 điểm : nguy cơ trung bình thấp

3 điểm : nguy cơ trung bình cao 4 hoặc 5 điểm : nguy cơ cao

Bảng tiên lượng Quốc tế 1993 hiện nay được sử dụng khá phổ biến ở các trung tâm và các thử nghiệm lâm sàng

 Phương pháp tiên lượng của trung tâm ung thư Memorial Sloan-Ketting (Các tác giả Linda Danieu, George Wong và cộng sự)

Các tác giả căn cứ vào 2 yếu tố : mức LDH (chia làm 3 mức : mức thấp (L) < 250 U/l ; mức trung bình (M) 250 – 500 U/l ; mức cao (H) > 500 U/l và mức xâm lấn của bệnh (chia làm 2 nhóm : nhóm A có mức xâm lấn I và II ; nhóm B có mức xâm lấn III, IV và V) chia làm 4 nhóm tiên lượng [35]

Bảng 1.2 Bảng tiên lượng theo trung tâm Memorial Sloan – Ketting Nhóm tiên

lượng

thêm ± SD (tháng)

LA + LB LDH thấp với bất cứ mức xâm lấn nào 211,8 ± 108,0

MA LDH mức trung bình với mức xâm lấn

nhóm A

69,0 ± 30,1

MB + HA LDH mức trung bình với xâm lấn nhóm B

hoặc LDH mức cao với xâm lấn nhóm A

29,1 ± 7,3

HB LDH mức cao với mức xâm lấn nhóm B 12,6 ± 3,5

 Phương pháp tiên lượng của Bệnh viện M.D Andersonl (các tác giả Jagannath S., Velasquez W.S và cộng sự)

Nghiên cứu tỉ lệ sống thêm 10 năm theo giai đoạn Ann Arbor các tác giả thấy rằng : tỉ lệ sống thêm 10 năm giữa các giai đoạn II, III và IV khác biệt không có ý nghĩa thống kê (tương ứng 55%, 42% và 40%) Do đó các tác giả xây dựng một hệ thống tiên lượng không dựa trên giai đoạn Ann Arbor Dựa vào khối lượng u và mức LDH các tác giả chia làm 4 nhóm tiên lượng [53], [82]

Bảng 1.3 Bảng tiên lượng của Bệnh viện M.D Andersonl

Khối

Tổng điểm

Mức tiên lượng

TÁI PHÁT (%)

OS 5 NĂM (%)

OS 10 NĂM (%)

1.2.2 β2 - microglobulin

β2 – microglobulin (B2M) (khối lượng phân tử 12.000 Dalton) là một protein chuỗi nhẹ của hệ thống trình diện kháng nguyên MHC lớp 1 nằm trên màng tế bào của hầu hết các tế bào có nhân của cơ thể (ngoại trừ tế bào hồng cầu) Chuỗi B2M là chuỗi duy nhất không có tính đa dạng kiểu hình

và không được mã hóa bởi các gen thuộc phức hệ MHC Gen mã hóa B2M nằm trên nhiễm sắc thể 15 (15q21-q22.2) [45], [79]

B2M là một yếu tố miễn dịch, là chất chỉ điểm ung thư hệ lympho Hoạt động của B2M trên màng tế bào được kích thích bởi các cytokin của hệ thống huyết học – lympho B2M liên quan chặt chẽ với sự hoạt hóa và xâm nhập của tế bào lympho nên được dùng để chẩn đoán các bệnh Hodgkin, lympho không Hodgkin, đa u tủy, bạch cầu lympho mạn loại tế bào B Nó còn

có tác dụng theo dõi điều trị Tuy nhiên B2M có thể tăng trong máu một số bệnh miễn dịch như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống hoặc suy thận (vì nó được bài xuất qua thận) Giá trị bình thường là < 3 mg/l [19]

Xét nghiệm B2M máu được chỉ định để xác định mức độ và sự lan rộng (giai đoạn) của bệnh đa u tủy xương và đôi khi có thể được thực hiện để đánh giá hiệu quả điều trị B2M biến đổi theo mức độ tiến triển cũng như khối lượng của khối ung thư nên được chỉ định để đánh giá tiên lượng của một số bệnh ung thư như bệnh bạch cầu và u lympho Trong bệnh ULAKH, giá trị tiên lượng của B2M rất rõ và thường gắn với quá trình tiến triển và kết quả điều trị

B2M có xu hướng tăng trong ULAKH tiến triển Nhiều nghiên cứu kết luận rằng mức B2M tăng đơn độc hoặc kết hợp với mức LDH huyết thanh là yếu tố quan trọng và độc lập trong tiên lượng ULAKH [32], [58] Nghiên cứu của Litam P và cộng sự về giá trị tiên lượng của nồng độ B2M trên bệnh nhân ULAKH, kết quả là tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn cao hơn ở những bệnh nhân

có B2M < 3 mg/l là 71% so với bệnh nhân có B2M >3 mg/l (36%) Sử dụng

phân tích đa biến và kết luận B2M là yếu tố quan trọng nhất đối với đáp ứng hoàn toàn [58] Chen W và cộng sự cũng thấy rằng ở những bệnh nhân ULAKH đáp ứng với điều trị, nồng độ B2M giảm rõ rệt có ý nghĩa giữa trước

và sau điều trị hóa chất [32] Nghiên cứu của Johnson và cộng sự về giá trị tiên lượng của B2M ở 262 bệnh nhân ULAKH trong thời gian 15 năm cho thấy tỷ lệ đáp ứng với điều trị cao hơn hẳn ở các bệnh nhân có mức B2M bình thường (70%) so với nhóm có nồng độ B2M cao (37%) với (p<0,001) [54] Thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm có B2M bình thường cũng dài hơn ở nhóm có B2M tăng (p<0,001) Phân tích đa biến cũng cho thấy nồng độ B2M

có ảnh hưởng nhất đối với tỷ lệ đáp ứng, thời gian hồi phục và tỷ lệ sống [41], [54]

do tăng phân hủy như phá hủy mô và viêm, do giảm hấp thu acid amin trong hội chứng hấp thu kém hoặc kém dinh dưỡng, do mất protein trong hội chứng thận hư, bệnh ruột non hoặc bỏng Giảm albumin quá nhiều gây mất cân bằng nghiêm trọng của áp suất thẩm thấu nội mạch là nguyên nhân gây nên phù [43], [61]

Xét nghiệm albumin để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, thăm dò và đánh giá các tình trạng bệnh lý mãn tính hoặc bệnh gan

Trong ULAKH, albumin là chỉ số theo dõi thể trạng của bệnh nhân Mức albumin giảm trong bệnh ULAKH được giải thích là do sự giải phóng các cytokine vào máu Bertrand Coifier [34] nghiên cứu ở bệnh nhân ULAKH

độ ác tính trung gian và độ ác tính cao thấy có 9% bệnh nhân có protein < 55g/l và 16% BN có albumin < 30g/l Protid và albumin giảm ảnh hưởng tới quá trình hấp thu, chuyển hóa, thải trừ thuốc do đó cần điều trị hồi phục các chỉ tiêu này trước điều trị hóa chất Nghiên cứu của La Văn Trường [20], albumin máu giảm < 35g/l liên quan đến sống toàn bộ giảm (logrank = 9,91 ;

p = 0,001)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm

2 1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án lưu trữ và BN ULAKH mới chẩn đoán, được điều trị và theo

dõi tại khoa Huyết học lâm sàng – Bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ tháng 6/2008 đến 6/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ULAKH dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm mô bệnh học

- Độ tuổi từ 18 trở lên cả hai giới

- Bệnh nhân có chỉ định truyền hóa chất (phác đồ CHOP: Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, Prednisolon) và các xét nghiệm chức năng tạo máu, tim mạch, gan thận cho phép điều trị hóa chất

- Có đủ khám lâm sàng và xét nghiệm theo protocol nghiên cứu

- Có hồ sơ bệnh án lưu trữ với đầy đủ thông tin trong điều trị và theo dõi sau điều trị theo protocol nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án có số liệu không rõ ràng, không đủ các chỉ tiêu đánh giá

- Bệnh nhân không điều trị đủ liệu trình

- Mắc thêm bệnh ung thư khác Có bệnh lý gan, thận, tim mạch, đái tháo đường kèm theo

- Không có đầy đủ thông tin ở những lần tái khám

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Chẩn đoán lâm sàng:

Vị trí tổn thương: tại hạch, ngoài hạch

Biều hiện toàn thân: hội chứng B như sốt, gầy sút cân, vã mồ hôi, thiếu máu…

- Chẩn đoán cận lâm sàng

tế bào khi nhuộm hóa mô miễn dịch

Xét nghiệm chỉ điểm u trong huyết thanh: β2

-

microglobulin: giá trị bình thường < 3mg/l LDH (Lactate dehydrogenase) là xét nghiệm dấu ấn của khối u, dù không đặc hiệu nhưng là yếu tố tiên lượng quan trọng không phụ thuộc type giải phẫu bệnh Nồng độ LDH bình thường 1 - 250 U/L

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ổ bụng: để đánh giá giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh đánh giá theo tiêu chuẩn lâm sàng của Ann - Arbor

Tủy đồ: đánh giá tình trạng phát triển của tủy xương, sự xâm lấn của tế

bào ung thư trong tủy

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu, can thiệp, theo dõi dọc

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Thu thập tất cả các bệnh án BN ULAKH đã điều

trị và các BN đang điều trị tại khoa Huyết học lâm sàng – Bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ tháng 6/2008 đến 6/2013 Sau đó lấy vào nghiên cứu các bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ở trên

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Điền các thông tin cần thiết của mỗi BN vào mẫu bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục 1) bao gồm tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán xác định ULAKH Nhập các số liệu về tuổi, giới, các chỉ số hóa sinh và huyết học của BN trước điều trị và trong 6

chu kì điều trị hóa chất và đánh giá sau điều trị vào phần mềm thống kê SPSS 18.0 để xử lý các số liệu và đưa ra các kết quả nghiên cứu

SPSS 18.0

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp định lượng LDH, B2M, albumin

2.2.3.1 Phương pháp định lượng LDH

Dùng phương pháp động học đo hoạt độ enzym để định lượng LDH trong huyết thanh và huyết tương trên máy phân tích OLYMPUS AU640 và được tiến hành tại khoa hóa sinh bệnh viện trung ương quân đội 108

* Nguyên tắc: Phương pháp dựa trên khuyến nghị của " Liên đoàn Hóa Học Lâm sàng và Xét nghiệm Y học Quốc tế”:

Lựa chọn đối tượng

Khai thác tuổi, giới, bệnh sử, lâm sàng

Các xét nghiệm LDH, B2M, albumin

Giải phẫu bệnh Chẩn đoán hình ảnh

Đánh giá mối liên quan giữa các chỉ số LDH, B2M, albumin với kết quả điều trị

Kết luận

LDH

Lactate + NAD+ Pyruvate + NADH + H+ LDH xúc tác cho quá trình oxy hóa lactate thành pyruvate cùng với sự tham gia của NAD+ để tạo thành NADH Sự gia tăng của NADH được đo tại bước sóng 340 nm, giá trị này tỉ lệ thuận với hoạt tính của enzym trong mẫu

* Hóa chất:

- Thuốc thử R1: đệm D(-)N-Methylglucamin pH 9,7 325 mmol/L

Lactate 50 mmol/L

- Thuốc thử R2: Cơ chất NAD+ 10 mmol/L

Máy tự động hút 80µl R1 và 40 µl R2 cho phân tích

* Bệnh phẩm:

- Huyết thanh hoặc huyết tương được chống đông bằng heparin

- Ổn định trong 4 ngày ở 2-8oC, 7 ngày ở 15-25oC

Không sử dụng bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu do trong hồng cầu LDH cao gấp 150 lần ngoài huyết thanh

Máy tự động hút 3µl bệnh phẩm cho phân tích

thể - Kháng nguyên (B2M) – Kháng thể gắn enzym peroxydase Khi cho cơ chất, các enzym peroxydase sẽ làm chuyển màu cơ chất Mức độ chuyển màu

cơ chất tỷ lệ thuận với nồng độ B2M có trong mẫu bệnh phẩm xét nghiệm và các chuẩn

- Rửa 3 lần bằng dung dịch rửa theo thể tích 300 µl / giếng và hút sạch

- Nhỏ 100 µl enzym conjugate, ủ ở nhiệt độ phòng 15 phút

- Rửa 5 lần bằng dung dịch rửa theo thể tích 300 µl/ giếng và hút sạch

- Nhỏ 100 µl dung dịch TMB vào mỗi giếng

- Độ nhạy của phản ứng B2M ELISA phát hiện được đến 0,1 µl/ml

2.2.3.3 Phương pháp định lượng albumin

* Nguyên tắc:

Định lượng albumin trong máu theo phương pháp so màu (do phức hợp của albumin với Bromocresol Green (BCG)

pH4,2 Albumin + BCG Green Complex

* Hóa chất:

- Hóa chất của hãng Olympus

+ Đệm succinate (pH4,2) 100 mmol/L

+ Bromocresol green 0,2 mmol/L

Bảo quản tránh ánh sáng, ổn định trong 30 ngày sau khi mở nắp và bảo quản trên máy

- Huyết thanh kiểm tra chất lượng của hãng Olympus

* Bệnh phẩm:

- Huyết thanh hoặc huyết tương chống đông bằng heparin hoặc EDTA