Đo lường kết và hợp và suy luận nhân quả của dịch tễ học

Đo lường sự kết hợp Là so sỏnh sự xuất hiện bệnh ở hai nhúm:  Phơi nhiễm  Khụng phơi nhiễm  Mục đích đo lường sự kết hợp:  Xỏc định cỏc nguyờn nhõn gõy bệnh  Xỏc định mối liờn hệ g

ĐO LƯỜNG KẾT HỢP VÀ SUY LUẬN NHÂN QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

TS.NGUYỄN MINH SƠN

Đo lường sự kết hợp

 Là so sỏnh sự xuất hiện bệnh ở hai nhúm:

 Phơi nhiễm

 Khụng phơi nhiễm

 Mục đích đo lường sự kết hợp:

 Xỏc định cỏc nguyờn nhõn gõy bệnh

 Xỏc định mối liờn hệ giữa phơi nhiễm và bệnh

 Ước tớnh mức độ gõy bệnh của một yếu tố

nguy cơ

 ngăn ngừa sự phỏt triển của bệnh nếu loại bỏ yếu tố nguy cơ

Cỏc loại đo lường

 Nguy cơ tương đối (RR)

 Tỉ suất chờnh (OR)

 Đo lường tuyệt đối

 Nguy cơ qui thuộc (AR)

 Nguy cơ qui thuộc quần thể (PAR)

Liên hệ khái niệm so sánh tương đối-tuyệt đối; sai số tương đối-tuyệt đối

Ví dụ: Nguy cơ tương đối (RR)

và nguy cơ qui thuộc (AR)

 Nghiên c u b nh t (John Snow)Nghiên c u b nh t (John Snow)ứứ ệệ ảả

 Nhóm sử dụng nguồn nước ô nhiễm (S&V):

71/5 = 14 Nguy c t Nguy c t ơ ươ ơ ươ ng đ i ng đ i ố ố

 Nhóm s d ng ngu n nNhóm s d ng ngu n nử ụử ụ ồồ ướước S&V có c S&V có nhi u h n nhi u h n ề ề ơ ơ

66 tr ườ ng h p ợ

66 tr ườ ng h p ợ t vong (ở 10.000 hộ/4tuần): t vong (ở 10.000 hộ/4tuần):ửử

71 5 = 66 71 5 = 66–– Nguy c qui thu c Nguy c qui thu c ơ ơ ộ ộ

Nguy cơ tương đối (RR)

(tỉ số nguy cơ)

Tỉ lệ mới mắc của nhóm “cã phơi nhiễm”

Tỉ lệ mới mắc của nhóm “không phơi nhiễm”

Nguy cơ tương đối cho biết độ mạnh của sự kết hợp

RR =

Nguy cơ tương đối (RR)

và nguy cơ qui thuộc (AR)

669 413

(trên 100 000 người- năm)

Nguy cơ tương đối

và nguy cơ qui thuộc

669 413

(trên 100 000 người- năm)

14,0 1,0

1,61 1,0

130

256

(trên 100 000 người- năm)

Ví dụ: uống rượu và ung thư thực quản

6988 1760

6995 1770

0,1%

0,6%

Ví dụ: tiêu thụ “nut” và bệnh mạch vành

= 21,5/50,3

= 0,43 KL: Nguy cơ tử vong vì bệnh mạch vành ở phụ nữ ăn nut 2-4 lần một tuần bằng 0,43 nguy cơ tử vong vì bệnh mạch vành của phụ nữ không ăn nut.

395 594

232 712

280 141

17,727,949,6

1,01,582,8

Hút thuốc lá và đột quị của y tá nữ ở Mỹ

nhiÔm cao h¬n nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña nh÷ng ng­

êi nhãm kh«ng ph¬i nhiÔm nh­ thÕ nµo?

Nguy cơ qui thuộc ( AR)

 Nguy cơ phát triển bệnh của những người nhóm phơi nhiễm cao hơn nguy cơ phát triển bệnh của những ngư

ời nhóm không phơi nhiễm như thế nào?

khụng phơi nhiễm

 Nếu chỳng ta tin rằng hỳt thuốc lỏ là nguyờn nhõn liờn quan đến đột quị con số này là số trường hợp bệnh:

thể ngăn ngừa được nếu khụng hỳt thuốc

Nguy cơ qui thuộc phần trăm AR%

số trường hợp đột quị trong nhóm bỏ thuốc lá

và ~ 2/3 trong nhóm đang hút thuốc lá.

Nguy cơ qui thuộc quần thể (PAR)

 Nguy cơ phát triển bệnh của toàn bộ cộng đồng cao hơn nguy cơ phát triển bệnh của những người nhóm

không phơi nhiễm như thế nào?

= 12,5/105người-năm

 Nếu chỳng ta tin rằng hỳt thuốc lỏ là nguyờn nhõn gõy

ra đột quị con số trờn là số trường hợp bệnh:

 trong toàn bộ cộng đồng mà cú thể qui cho nguyờn nhõn hỳt thuốc lỏ

 cú thể ngăn ngừa được nếu khụng ai hỳt thuốc lỏ

Hút thuốc lá và đột quị của y tá nữ ở Mỹ

Nguy cơ qui thuộc (AR) Nguy cơ qui thuộc quần thể (PAR)

 AR = mới mắc ở nhóm phơi nhiễm - mới mắc ở nhóm không phơi nhiễm

 PAR = mới mắc của quần thể - mới mắc ở nhóm không phơi nhiễm

Những đo lường này cho chúng ta biết về mức độ trầm trọng của vấn đề y tế công cộng Ví dụ: bao nhiêu (%) trường hợp bệnh thực sự xảy ra do kết quả của phơi nhiễm?

Nguy cơ qui thuộc quần thể phần trăm PAR%

 Tỉ lệ bệnh trong quần thể có thể qui cho nguyên nhân hút thuốc lá là bao nhiêu?

 12,5/30,2 = 41,4%

(PAR%= PAR/mới mắc của quần thể x 100)

 Vì vậy, về mặt lí thuyết, nếu không có phụ nữ nào hút thuốc lá, chúng ta có thể ngăn ngừa ~ 40% các trường hợp đột quị ở phụ nữ.

(nếu chúng ta tin rằng hút thuốc lá là nguyên

nhân gây đột quị)

Xác định nguyên nhân của một bệnh

B Hill (1965) đưa ra cách tiếp cận một cách toàn diện để xác định bản chất của một mối quan hệ Cách tiếp cận này đã được Trung tâm Ngoại khoa Mỹ sử dụng để nhận định rằng hút thuốc lá là nguyên nhân ung thư phổi

Cách tiếp cận này được phát triển dựa trên những khái niệm cơ bản về nguyên nhân và bệnh:

Hill đã tóm tắt các câu hỏi để hướng dẫn việc đánh giá tính căn nguyên như sau:

Có bất cứ cách nào khác để giải thích các sự thật trước chúng ta, có bất cứ câu trả lời nào khác tương tự, hoặc có khả năng hơn là nguyên nhân và kết quả?

Các hướng dẫn tìm nguyên nhân

chế, bằng chứng trên động vật)?

Mối quan hệ thời gian

- Mối quan hệ về thời gian là điều kiện cốt lõi trong việc nhận định quan hệ nhân quả - nguyên nhân

khó khăn trong nghiên cứu bệnh-chứng và nghiên cứu cắt ngang.

- Trong trường hợp nguyên nhân là yếu tố phơi nhiễm ở các mức độ khác nhau, thì điều thiết yếu là phải có mức độ phơi nhiễm đủ lớn trước khi bệnh phát triển để có mối quan hệ về thời gian thích hợp

bằng chứng rõ ràng hơn về mối quan hệ nhân quả.

Tần suất sử dụng dây an toàn và chấn thương ở Anh

Tính hợp lý

Sự kết hợp hợp lý càng có thể có quan hệ nhân quả khi nó phù hợp với những hiểu biết hay

đo lường khác

Tuy nhiên, tính hợp lý sinh học là một khái niệm tương đối và những mối quan hệ tưởng chừng không hợp lý lại có quan hệ nhân quả

Sự thiếu hợp lý có thể là sự phản ánh việc thiếu kiến thức

Tính nhất quán

Tính nhất quán: khi nhiều nghiên cứu cùng

các thiết kế nghiên cứu đa dạng được sử dụng trong nhiều hoàn cảnh khác nhau

Các kỹ thuật tổng hợp kết quả của nhiều nghiên cứu, đặc biệt là các thử nghiệm có phân bổ ngẫu nhiên, gọi là “Phân tích tổng hợp” (Meta- analysis) Kỹ thuật này cho phép tổng hợp kết quả của một số thử nghiệm, từ đó đưa ra ước lượng tốt hơn về đánh giá hậu quả.

Phân tích tổng hợp thử nghiệm ngẫu nhiên được lựa chọn

của beta-blocker trong phòng tử vong sau NMCT

Độ mạnh của sự kết hợp

- Sự kết hợp mạnh giữa nguyên nhân

tương đối lớn hơn 2 phải được coi là

“mạnh”

- Kết hợp yếu không loại trừ kết hợp nhân quả

Mối quan hệ liều - đáp ứng

Mối quan hệ liều - đáp ứng xảy ra khi thay đổi về mức độ của nguyên nhân tiềm tàng có liên quan tới những thay đổi về tỉ lệ

Tiếng ồn càng lớn và thời gian tiếp xúc càng dài thì tỉ lệ bị điếc càng cao.

Tỉ lệ phần trăm người bị điếc

Mức ồn trung bình

trong ngày (decibels) Thời gian phơi nhiễm (năm)5 10 40

< 80 85 90 95 100 105 110115

014712182636

03101729425571

010212941546264