Khám cơ quan vận động-các nguyên tắc cơ bản

Phân biệt được các triệu chứng bình thường và bệnh lý của cơ quan vận động... Ngoài thăm khám lâm sàng, tùy tổn thương cụ thể chúng ta làm thêm một số xét nghiệm cận lâm sàng để bổ sung

KHÁM CƠ QUAN VẬN ĐỘNG

Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình

CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN

4 Mục tiêu

1 Thuộc lòng 3 nguyên tắc chính của việc thăm

khám cơ quan vận động

2 Trình bày đầy đủ các trình tự thăm khám lâm

sàng chi trên và chi dưới và cột sống

3 Hiểu tường tận cách khám thực thể các bệnh lý

và chấn thương chi trên và chi dưới và cột sống

4 Phân biệt được các triệu chứng bình thường và

bệnh lý của cơ quan vận động

Ngoài thăm khám lâm sàng, tùy tổn thương cụ

thể chúng ta làm thêm một số xét nghiệm cận lâm sàng để bổ sung cho chẩn đoán.

Mục đích của việc khám bệnh là tìm các triệu

chứng để chẩn đoán Thu thập được càng

nhiều triệu chứng càng giúp ta có nhiều cơ sở

để biện luận chẩn đoán (nhiều triệu chứng gom thành một hội chứng)

NGUYÊN TẮC KHÁM BỆNH

1 Phải hỏi kỷ bệnh sử

2 Phải bộc lộ rộng vùng cần khám ở cả 2 bên để so sánh

khám chi trên : bệnh nhân cởi trần

khám chi dưới : bệnh nhân chỉ mặc quần lót

( cần có buồng khám bệnh kín đáo )

3 Phải khám theo trình tự để tránh bỏ sót.

Khám bệnh phải có kỹ thuật và

nghệ thuật Để biết một triệu chứng nào đó là bệnh lý, cần phải

(còn gọi là mẫu chuẩn).

Dụng cụ cần thiết để

khám bệnh

Dụng cụ cần thiết để

khám bệnh

Để việc thăm khám bệnh nhân được đầy đủ, phòng khám bệnh cần được trang bị các dụng cụ sau :

Để việc thăm khám bệnh nhân được đầy đủ, phòng khám bệnh cần được trang bị các dụng cụ sau :

• Một giường khám có bề mặt phẳng (không có thành giường 4 bên)

• Một ghế đẩu (ghế không có tựa)

• Một thước đo bằng vải mềm (để đo chiều dài

• Bút vẽ trên da (đánh dấu các mốc cần tìm…)

• Kim và tăm bông (khám cảm giác …)

• Các miếng ván gỗ có chiều dầy từ 0,5 - 3 cm để

đo nhanh chiều dài chi dưới so với bên lành

Các miếng ván gỗ

trình tự khám

lâm sàng

trình tự khám

lâm sàng

Hỏi bệnh sử

• Thời gian

– Do chấn thương: thời gian từ lúc bị tai nạn đến

khi khám bệnh

– Do bệnh lý: thời gian từ lúc phát hiện các triệu

chứng bất thương đầu tiên

• Đã được điều trị gì? (các phương pháp điều trị

có thể làm mất đi các dấu hiệu chẩn đóan)

Các vấn đề cần khai thác :

• Triệu chứng tổng quát

– Xem tổng trạng

– Các dấu sinh tồn

• Triệu chứng cơ năng

– Đau (mức độ, vị trí)

1. Nhìn :

• Nhìn toàn diện từ xa

• Nhìn khu trú vùng nghi tổn thương

Khám lâm sàng thực thể

Nhìn toàn diện từ xa: dáng đi, đứng, ngồi, tư thế nằm hoặc khi thực hiện một động tác So với người lành mạnh bình thường có khác không ?

•Nhìn khu trú vùng tổn thương với nhiều hướng nhìn khác nhau So sánh với bên đối diện

Cần chú ý quan sát :

 Có bị sưng, tấy, teo, viêm loét, dò mủ, có vết thương

không… mô tả vị trí, hình dáng, kích thước, mô tổn thương.

 Xem màu sắc da , có hình dạng gì bất thường

 Xem trục chi (vẽ trục chi), có biến dạng không

Khám lâm sàng thực thể

Hai thí dụ về

biến dạng chi

Xoay ngoài

Ngắn chi

2 Sờ nắn :

- Tìm các mốc xương , xem mối liên hệ của nó có thay đổi

không ?

- Ấn chẩn tìm điểm đau (đau chói), xác định vị trí đau (hình

chiếu của bộ phận nào tương ứng)

- Xác định lại trục chi , vẽ và đo góc các trục chi

- Khám cảm giác đau , nóng lạnh , tiếp xúc …

- Xem có khối u gì bất thường , vị trí , mật độ, hình dáng, kích

thước, độ di động, cảm giác khi sờ…

- Trong gãy xương sờ nắn còn có thể phát hiện biến dạng và

tiếng lạo xạo.

Khám lâm sàng thực thể

3 Đo chiều dài và vòng chi:

• Đo chiều dài: xem chi ngắn hay dài hơn bao

nhiêu

• Đo vòng chi: xem chi sưng hoặc teo bao

nhiêu

Khám lâm sàng thực thể

Cách đo chiều dài chi

• Dụng cụ : Thước vải và bút vẽ trên da

• Kỹ thuật :

Chọn mốc xương thích hợp, đánh dấu

Dùng thước đo khoảng cách 2 điểm đánh

dấu và ghi trị số đo được

Thực hiện tương tự cho bên đối diện

Mục đích : Xác định phần chi được khám dài hay ngắn hơn

phần chi lành đối diện bao nhiêu cm.

Mục đích : Xác định phần chi được khám dài hay ngắn hơn

phần chi lành đối diện bao nhiêu cm.

Chú ý đặt tư thế chi đối xứng qua đường giữa

Chiều dài tuyệt đối

và chiều dài tương đối

Chiều dài tuyệt đối

và chiều dài tương đối

• Chiều dài tuyệt đối : chiều dài của đoạn chi không qua khớp

Td: chiều dài đùi đo từ khe khớp gối đến mấu chuyển lớn

• Chiều dài tương đối : chiều dài của đoạn chi qua 1 khớp

Td: chiều dài đùi đo từ khe khớp gối đến gai chậu

trước trên

Chiều dài tuyệt đối

và chiều dài tương đối

Chiều dài tuyệt đối

và chiều dài tương đối

Tùy trường hợp bệnh cụ thể mà chọn cách đo

chiều dài thích hợp

• Người ta có thể đo chiều dài chi dưới từ gai

chậu trước trên đến mắt cá trong

• hoặc đo từ mỏm ức đến mắt cá trong

Chiều dài tương đối đùi

Chiều dài tuyệt đối đùi

Chiều dài tương đối

Cách sử dụng ván gỗ đo chiều dài chi

Chú ý quan sát gai chậu trước trên 2 bên

Đây là cách đo nhanh chóng mức độ ngắn chi ở chi dưới

 Thực hiện tương tự cho bên đối diện

Mục đích : Xác định mức độ sưng hoặc teo của phần chi

được khám so với phần chi lành đối diện

Cách

đo vòng chi

Đo và vẽ trục chi

• Dụng cụ : Thước đo góc và bút vẽ trên da

• Kỹ thuật :

 Đặt chi ở tư thế chuẩn

 Chọn 1 điểm giữa ở đoạn gần và 1 điểm giữa ở đoạn xa Nối 2 điểm ta có trục chi

Đo và vẽ trục

chi

• Vận động có làm đau tăng không

Vận động bất thường: là dấu hiệu đặc hiệu của

gãy xương, bong gân, trật khớp

Khám lâm sàng thực thể

 dạng - khép

 xoay trong - xoay ngoài

 sấp - ngửa

 đưa trước - đưa sau

 nghiêng quay - nghiêng trụ

 đưa trước - đưa sau

 nghiêng quay - nghiêng trụ

Cách đo và ghi biên độ vận độâng khớp (ROM)

Cách đo và ghi biên độ vận độâng khớp (ROM)

• Đặt chi ở tư thế chuẩn trung tính tùy

mỗi khớp và vận động cần đo Ở vị trí nầy thước đo góc chỉ 0o

(Thông thường tư thế chuẩn là tư thế một

người đứng thẳng, hai ngón chân cái chạm vào nhau, bàn tay buông thỏng dọc thân

mình, lòng bàn tay úp vào trong)

Cách đo và ghi biên độ vận độâng khớp (ROM)

Cách đo và ghi biên độ vận độâng khớp (ROM)

 Kỹ thuật đo:

Cho BN vận động hết tầm mức 1 động tác cần

đo, ghi trị số biên độ trên thước đo góc

Thực hiện động tác theo hướng ngược lại, ghi trị số

Cách đo và ghi biên độ vận độâng khớp (tt)

Cách đo và ghi biên độ vận độâng khớp (tt)

Cách đo và ghi biên độ vận độâng

khớp (ROM)

Cách đo và ghi biên độ vận độâng khớp (tt)

Cách đo và ghi biên độ vận độâng khớp (tt)

• Nếu một khớp bị hạn chế vận động mà tư

thế khởi đầu không phải 0 o thì lấy trị số của

tư thế khởi đầu nầy (so với chuẩn) làm gốc

và đặt ở giữa Trị số biên độ phía ngược lại

là 0 o :

• Nếu một khớp bị hạn chế vận động mà tư

thế khởi đầu không phải 0 o thì lấy trị số của

tư thế khởi đầu nầy (so với chuẩn) làm gốc

và đặt ở giữa Trị số biên độ phía ngược lại

là 0 o :

Thí dụ 2 : khớp khuỷu bị hạn chế có tư thế khởi

đầu là gấp 30 o Gấp vào đến 150 o

Người ta ghi : G - D = 150 - 30 - 0

Khám sấp - ngửa

cẳng tay

Các thí dụ về cách ghi biên độ

vận động khớp

Biên độ đo được Ý nghĩa

1 S – N : 85 – 0 – 90 Sấp được 85 độ và ngửa được 90

độ (biên độ vận động bình thường)

2 S – N : 85 – 60 – 0 Không ngửa được cẳng tay, cẳng

tay luôn ở tư thế sấp từ 60 – 85 độ

3 S – N : 0 – 60 – 90 Không sấp được cẳng tay, cẳng tay

luôn ở tư thế ngửa từ 60 – 90 độ

Các thí dụ về cách ghi biên độ

vận động khớp

Biên độ đo được Ý nghĩa

4 S – N : 0 – 0 – 0 Cẳng tay luôn ở tư thế

trung tính không sấp và ngửa được

5 S – N : 0 – 60 – 60 Cẳng tay luôn ở tư thế

ngửa 60 độ

6 S – N : 60 – 60 – 0 Cẳng tay luôn ở tư thế sấp

60 độ

5 Khám mạch máu :

Cho dù bệnh lý thuộc tổ chức nào của chi, cũng cần phải

quan tâm đến mạch máu, là hệ thống cấp dưỡng của chi Trong chấn thương mạch máu có thể bị đè ép hoặc

bị đứt , rách Một số bệnh lý khác cũng làm đè ép mạch máu (thí dụ các khối u) Khám mạch máu nhằm đánh giá sự thông thương của mạch.

Khám lâm sàng thực thể

5 Khám mạch máu :

Cách khám đơn giản nhất là :

• Sờ mạch (các mạch chính của chi)

• Đánh giá độ nẩy của mạch , so với mạch tương

ứng bên đối diện

• Trong một số trường hợp phải dùng đến ống

nghe để nghe mạch

Khám lâm sàng thực thể

6 Khám thần kinh

Thần kinh chính của chi có thể bị đè ép , kéo căng

quá mức hoặc bị đứt làm mất sự dẫn truyền Tổn thương thần kinh có thể ở xa như liệt não , liệt tủy Khám thần kinh nhằm đánh giá đường dẫn truyền thần kinh có thông không Nếu có gián đoạn thì xảy ra ở chỗ nào ?

Khám lâm sàng thực thể

6 Khám thần kinh

Thông thường khám thần kinh gồm có :

- Khám cảm giác (vẽ sơ đồ cảm giác)

- Khám vận động

- Khám các phản xạ

Khám lâm sàng thực thể

SƠ

ĐỒ

CẢM GIÁC

7 Thực hiện nghiệm pháp

Các nghiệm pháp (test) là các thủ thuật mà

người khám làm với sự hợp tác của người được khám Dựa vào những đặc điểm về giải phẫu và sự vận động riêng biệt của từng vùng chi mà người khám nhận biết được vùng chi ấy là bình thường hay bất thường

Khám lâm sàng thực thể

Thực hiện nghiệm pháp (tt)

Nếu không thực hiện nghiệm pháp thì các dấu

hiệu để chẩn đoán sẽ không xuất hiện Khi thực hiện nghiệm pháp luôn luôn làm cả hai bên để kiểm chứng

Khám lâm sàng thực thể

Thực hiện nghiệm pháp (tt)

Nghiệm pháp dương tính được thể hiện qua

các triệu chứng: đau, biến dạng, tiếng kêu bất thường… tùy mỗi vùng chi và loại tổn thương

Khám lâm sàng thực thể

Thomas’ test

BÌNH THƯỜNG DƯƠNG TÍNH

trong co rút gập háng khi nằm duỗi thẳng chân thì cột sống ưỡn

Gấp hết mức chân lành vào bụng, chân bị co rút sẽ gấp theo

Test Lasegue & Bradgard

Trendelenburg’s Test

Đo chỉ số Schober

Test ngăn kéo

trước

Khám khớp gối

(Dây chằng chéo trước)

Khám khớp gối

Test ngăn kéo sau

(Dây chằng chéo sau)

Khám khớp gối

test Lachmann (dây chằøng chéo)

Khám khớp gối (sụn nêm)

test McMurray

Khám khớp

gối

Tìm dấu hiệu chạm xương bánh chè

(chẩn đoán có

tràn dịch khớp)

Ép bửa khung chậu

ép

bửa

Nghiệm pháp dồn gõ

Nghiệm pháp dồn gõ : Còn gọi là dồn gõ từ xa Còn gọi là dồn gõ từ xa

• Thầy thuốc tạo 1 lực đủ mạnh từ 1 điểm xa chỗ

đau dồn theo trục dọc của chi Hỏi BN về mức độ

và vị trí của điểm đau.

• Biện pháp nầy bổ sung cho việc sờ nắn tại chỗ

• Nếu tổn thương ở các điểm bám của gân, dây

chằng… dùng biện pháp lôi kéo (qua gân hoặc dây chằng) thay cho dồn gõ

CÁC HỘI CHỨNG CẦN NHỚ

CÁC HỘI CHỨNG CẦN NHỚ

3 triệu chứng đặc hiệu : chắc chắn (gãy

xương hoàn toàn , có di lệch)

 Biến dạng

 Cử động bất thường

 Tiếng lạo xạo

Hội chứng gãy xương :

4 triệu chứng không đặc hiệu : nghi ngờ (gãy xương không

di lệch hoặc gãy không hoàn toàn):

3 triệu chứng đặc hiệu :

khớp có biến dạng đặc biệt riêng)

4 dấu hiệu tại chỗ :

DẤU HIỆU Ý NGHĨA (thường gặp)

SƯNG, PHÙ NỀ, BẦM TÍM gãy xương , trật khớp ,

ĐAU KHI VẬN ĐỘNG gãy xương, viêm khớp

Bảng tóm tắt các triệu chứng và ý nghĩa

DẤU HIỆU Ý NGHĨA (thường gặp)

Bảng tóm tắt các triệu chứng và ý nghĩa

DẤU HIỆU Ý NGHĨA (thường gặp)

CÓ VẬN ĐỘNG BẤT

THƯỜNG

gãy xương, trật khớp, bong gân

LIỆT, MẤT CẢM GIÁC tổn thương thần kinh

CÓ TIẾNG LẠO XẠO gãy xương

Bảng tóm tắt các triệu chứng và ý nghĩa

Các xét nghiệm CLS

Các xét nghiệm về hình ảnh:

X-quang kinh điển Khảo sát hình dáng xương khớp bằng

tia X

X-quang điện toán

cắt lớp (CT-scan) Khảo sát hình dáng xương khớp và mô mềm bằng tia X với sự trợ giúp của

máy điện toán để cho hình ảnh cắt ngang hoặc cắt dọc hoặc tái tạo như trong không gian 3 chiều rất rõ nét

Cộng hưởng từ

(IRM) Giống như CT-Scan nhưng không dùng tia X, hình ảnh mô mềm rõ nét

hơn Thường dùng để khảo sát các dây chằng, sụn chêm, bao khớp, thần kinh, đĩa đệm …

Các xét nghiệm về hình ảnh:

Siêu âm Khảo sát các vùng mô mềm có

chứa dịch, mật độ khác với mô mềm tại chỗ Thí dụ các khối u nang, áp xe, tụ máu…

Siêu âm mạch

máu Đánh giá sự lưu thông máu trong lòng mạch Thường dùng

để chẩn đoán mạch có bị tắc nghẽn không

Các xét nghiệm về hình ảnh:

Nội soi khớp Để khảo sát hình ảnh thực

trong khớp Nội soi vừa dùng

để chẩn đoán vừa dùng để điều trị

Các xét nghiệm về chức năng và dinh dưỡng

Hình chụp X-quang

Chụp DSA

Chụp CT-Scan

CT-scan

CT-scan

CT-scan