Vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của chúng tại bệnh viện Bạch Mai từ 01-01-2011 đến 30-06-2011 .

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết (NTH) là một bệnh lý nhiễm trùng thường gặp trong lâm sàng. NTH cũng là một trong những hội chứng lâm sàng nguy hiểm, có nguyên nhân bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu của các vi sinh vật (vi khuẩn (VK), virus, ký sinh trùng, nấm…). Biểu hiện của NTH là một loạt các triệu chứng như: sốt, rét run, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thở và ý thức. Đặc biệt là khi VK giải phóng ra các loại độc tố sẽ dẫn đến tình trạng sốc nhiễm khuẩn mà biểu hiện rõ nhất là tụt huyết áp, suy đa tạng, rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn và ý thức nặng. Nếu không được điều trị tích cực và kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong hoặc để lại các di chứng nặng nề về sức khoẻ và tinh thần. Nguyên nhân của NTH phần lớn do các VK Gram - âm (gram (-)) gây ra, chiếm tới 60% - 70%. Tụ cầu, phế cầu, liên cầu và các VK Gram - dương (gram (+)) khác ít gặp hơn chiếm 20% - 40%, nhiễm trùng cơ hội do nấm và Mycobacterium chiếm tỉ lệ thấp nhất [18]. Để chẩn đoán NTH cần phân lập được VK từ máu. Trong một số trường hợp, phải cấy máu nhiều lần mới có giá trị chẩn đoán [12], [40]. Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình NTH. Ở Việt nam cũng đã có một số các công trình nghiên cứu về vấn đề này [14], [15], [25], [26], [31]. Tuy nhiên, tuỳ theo từng khu vực địa lý, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỷ lệ và cơ cấu các loài VK gây NTH có thể khác nhau. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả trong và ngoài nước đã cho thấy tỷ lệ VK gây bệnh đề kháng lại kháng sinh (KS) ngày càng cao và có tính chất đa kháng, gây ra không ít khó khăn cho việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, trong đó có NTH. Vì vậy, việc xác định đúng căn nguyên gây NTH và mức độ nhạy cảm với KS của các VK sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu quả, kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm được chi phí điều trị, đồng thời hạn chế sự gia tăng đề kháng KS của VK. Việc thường xuyên giám sát về VK và mức độ nhạy cảm với KS còn giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể điều trị theo kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của chúng tại bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2011 đến 30/06/2011 ". Với ba mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ cấy máu dương tính ở những bệnh nhân được chỉ định cấy máu. 2. Xác định căn nguyên gây NTH ở bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện Bạch Mai. 3. Xác định mức độ đề kháng KS của các chủng VK phân lập được.

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU CÁC TỪ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm cơ bản 3

1.1.1 Nhiễm trùng (sepsis): 3

1.1.2 Nhiễm trùng nặng (severe sepsis): 3

1.1.3 Sốc nhiễm trùng (septic shock): 3

1.1.4 Vi khuẩn huyết (bacteremia): 3

1.1.5 Nhiễm trùng huyết (septicaemia): 3

1.1.6 Nhiễm bẩn (contaminant): 3

1.1.7 Dương tính giả và dương tính thật (false and true positive): 4

1.1.8 Khái niệm extended spectrum beta lactamase (ESBL): 4

1.1.9 Khái niệm về các nhóm KS: 4

1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết và căn nguyên gây bệnh 5

1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết: 5

1.2.2 Về căn nguyên gây bệnh: 6

1.3 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán NTH 9

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh: 9

1.3.2 Chẩn đoán NTH: 10

1.4 Đặc điểm của một số loài VK chủ yếu gây NTH 11

1.4.1 Các VK Gram (-): 11

1.4.2 Các VK Gram (+): 15

1.5 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây NTH 18

1.5.1 E coli: 19

1.5.2 Klebsiella: 19

1.5.3 P aeruginosa: 20

1.5.4 Acinetobacter: 20

1.5.5 Enterobacter: 21

1.5.6 S aureus: 21

1.5.7 S pneumoniae: 22

1.5.8 Enterococcus: 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 24

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: 24

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: 24

2.2 Vật liệu nghiên cứu 24

2.2.1 Bệnh phẩm: 24

2.2.2 Môi trường cấy máu: 24

2.2.3 Môi trường nuôi cấy phân lập, xác định VK: 25

2.2.4 Môi trường xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh: 26

2.2.5 Các vật liệu, hóa chất khác: 26

2.2.6 Các dụng cụ khác: 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 28

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: 28

2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu: 28

2.3.4 Phương pháp nghiên cứu: 29

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 41

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 41

2.6 Hạn chế sai số 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Kết quả cấy máu dương tính 42

3.1.1 Kết quả cấy máu dương tính theo số bệnh phẩm: 42

3.1.2 Kết quả cấy máu dương tính theo số bệnh nhân: 43

3.1.3 Kết quả cấy máu nhiễm bẩn (dương tính giả): 43

3.1.4 Kết quả cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu khác nhau: 44

3.2 Kết quả phân lập các căn nguyên gây bệnh 46

3.2.1 Kết quả phân lập căn nguyên gây bệnh theo nhóm vi sinh vật: 46

3.2.2 Kết quả phân lập VK gây NTH theo nhóm VK: 46

3.2.3 Kết quả phân lập các loại VK Gram (-): 47

3.2.4 Kết quả phân lập các loại VK Gram (+): 49

3.2.5 Tỷ lệ phân lập một số VK thường gặp theo một số khoa phòng: 50

3.2.6 Kết quả phân lập các loại VK gây nhiễm bẩn: 50

3.2.7 Kết quả phân lập các loại nấm gây NTH: 51

3.3 Kết quả đề kháng KS của một số chủng VK phân lập được 52

3.3.1 Kết quả đề kháng KS của E coli: 52

3.3.2 Kết quả đề kháng KS của K pneumoniae: 53

3.3.3 Kết quả xác định ESBL ở hai chủng E coli và K pneumoniae: 54

3.3.4 Kết quả đề kháng KS của A baumannii: 55

3.3.5 Kết quả đề kháng KS của S aureus: 56

3.3.6 Kết quả đề kháng KS của S viridans: 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Bàn luận về kết quả cấy máu dương tính 58

4.1.1 Tỷ lệ cấy máu dương tính: 58

4.1.2 Kết quả cấy máu nhiễm bẩn (dương tính giả): 62

4.1.3 So sánh kết quả cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy

máu khác nhau: 64

4.2 Bàn luận về kết quả xác định căn nguyên gây NTH ở bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện Bạch mai 66

4.2.1 Về căn nguyên VK: 66

4.2.2 Về căn nguyên nấm: 70

4.3 Đặc điểm đề kháng KS của một số chủng VK được phân lập 71

4.3.1 E coli: 71

4.3.2 K pneumoniae: 72

4.3.3 Kết quả xác định ESBL ở hai chủng E coli và K pneumoniae: 72

4.3.4 A baumannii: 74

4.3.5 S aureus: 74

4.3.6 S viridans: 75

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

GIỚI THIỆU CÁC TỪ VIẾT TẮT

A baumannii Acinetobacter baumannii

API Coryne Analytic profile index Corynebacterium

(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của

Corynebacterium)

API E Analytic profile index Enterobacteriaceae

(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của họ vi

khuẩn đường ruột)

API NE Analytic profile index non Enterobacteriaceae

(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của họ vi khuẩn không phải đường ruột)

API Staph Analytic profile index Staphylococci

(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của Staphylococci)

API Strep Analytic profile index Streptococci

(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của

Streptococci)

CLSI Clinical and laboratory standards institute

(viện tiêu chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm)

E coli Escherichia coli

ESBL Extended spectrum beta - lactamase

(men beta - lactamase phổ rộng)

K pneumoniae Klebsiella pneumoniae

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

S aureus Staphylococcus aureus

S pneumoniae Streptococcus pneumoniae

S viridans Streptococcus viridans

WHO World health organization

(tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng huyết (NTH) là một bệnh lý nhiễm trùng thường gặp trong lâm sàng NTH cũng là một trong những hội chứng lâm sàng nguy hiểm, có nguyên nhân bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu của các vi sinh vật (vi khuẩn (VK), virus, ký sinh trùng, nấm…) Biểu hiện của NTH là một loạt các triệu chứng như: sốt, rét run, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thở và ý thức Đặc biệt

là khi VK giải phóng ra các loại độc tố sẽ dẫn đến tình trạng sốc nhiễm khuẩn mà biểu hiện rõ nhất là tụt huyết áp, suy đa tạng, rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn và ý thức nặng Nếu không được điều trị tích cực và kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong hoặc để lại các di chứng nặng nề về sức khoẻ và tinh thần Nguyên nhân của NTH phần lớn do các VK Gram - âm (gram (-)) gây ra, chiếm tới 60% - 70% Tụ cầu, phế cầu, liên cầu và các VK Gram - dương (gram (+)) khác ít gặp hơn chiếm 20% - 40%, nhiễm trùng cơ hội do nấm và

Mycobacterium chiếm tỉ lệ thấp nhất [18]

Để chẩn đoán NTH cần phân lập được VK từ máu Trong một số trường hợp, phải cấy máu nhiều lần mới có giá trị chẩn đoán [12], [40]

Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình NTH Ở Việt nam cũng đã có một số các công trình nghiên cứu về vấn đề này [14], [15], [25], [26], [31] Tuy nhiên, tuỳ theo từng khu vực địa lý, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỷ lệ và cơ cấu các loài VK gây NTH có thể khác nhau Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả trong và ngoài nước đã cho thấy tỷ lệ VK gây bệnh đề kháng lại kháng sinh (KS) ngày càng cao và có tính chất đa kháng, gây ra không ít khó khăn cho việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, trong đó có NTH Vì vậy, việc xác định đúng căn nguyên gây NTH và mức độ nhạy cảm với KS của các VK sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu quả, kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm được chi phí điều trị, đồng thời hạn

chế sự gia tăng đề kháng KS của VK Việc thường xuyên giám sát về VK và mức độ nhạy cảm với KS còn giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể điều trị theo kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ

Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của chúng tại bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2011 đến 30/06/2011 "

Với ba mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ cấy máu dương tính ở những bệnh nhân được chỉ định cấy máu

2 Xác định căn nguyên gây NTH ở bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện Bạch Mai

3 Xác định mức độ đề kháng KS của các chủng VK phân lập được

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm cơ bản

1.1.1 Nhiễm trùng (sepsis):

Là một hiện tượng đặc trưng bởi đáp ứng viêm hệ thống đối với sự hiện

diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào trong mô của vật chủ [40]

1.1.2 Nhiễm trùng nặng (severe sepsis):

Là nhiễm trùng có biểu hiện rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu hoặc hạ huyết áp [40]

1.1.3 Sốc nhiễm trùng (septic shock):

Là tình trạng nhiễm trùng nặng có hạ huyết áp không đáp ứng với liệu trình bù dịch thỏa đáng đi kèm với sự hiện diện của các bất thường tưới máu như nhiễm toan lactic, thiểu niệu hoặc một biến đổi tình trạng tâm thần kinh cấp tính [40]

1.1.4 Vi khuẩn huyết (bacteremia):

Là sự có mặt của VK sống ở trong máu VK phân lập được từ máu có thể là nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc chưa thể khẳng định được là nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc có thể là VK gây nhiễm bẩn [40]

1.1.5 Nhiễm trùng huyết (septicaemia):

Khi có sự có mặt của VK ở trong máu kèm theo các triệu chứng lâm sàng được gọi là NTH [8]

1.1.6 Nhiễm bẩn (contaminant):

Một vi sinh vật được phân lập từ cấy máu có thể là bị nhiễm trong quá trình lấy máu hay trong quá trình nuôi cấy VK này không gây NTH từ máu của bệnh nhân được lấy [40]

1.1.7 Dương tính giả và dương tính thật (false and true positive):

- Dương tính giả: một kết quả xét nghiệm dương tính cho một bệnh hay

một tình trạng nào đó khi bệnh hay tình trạng đó không tồn tại gọi là dương tính giả

Đối với cấy máu, có thể phân lập ra VK nhưng đấy chưa chắc đã phải là căn nguyên gây nhiễm trùng hoặc khi nuôi cấy có những bằng chứng cho thấy có VK mọc nhưng khi cấy chuyển và nhuộm lại cho kết quả âm tính [40]

- Dương tính thật: một kết quả xét nghiệm dương tính cho một bệnh hay

một tình trạng nào đó đang tồn tại gọi là kết quả dương tính thật

Đối với cấy máu, phân lập được VK và VK này phải được khẳng định chắc chắn là căn nguyên gây nhiễm trùng [40]

1.1.8 Khái niệm extended spectrum beta lactamase (ESBL):

Là một loại men beta lactamase có hoạt phổ rộng, được tìm thấy lần đầu tiên năm 1983 tại Đức, thường gặp trong các chủng VK đường ruột đặc biệt là

Klebsiella spp, Escherichia coli (E coli), Gen sinh ESBL nằm trên plasmid, đột biến từ các gen sản xuất beta - lactamase kinh điển (TEM - 1, SHV - 1, )

Bản chất hoạt lực của ESBL chính là khả năng thủy phân các cephalosporin trừ cephamycin, các penicillin trừ temocyclin, thủy phân aztreonam và monobactam Vì vậy, khi các chủng VK sinh ESBL thì đồng nghĩa với việc chúng kháng lại rất nhiều các KS, đặc biệt là nhóm cephalosporin Bên cạnh đó, những chủng sinh ESBL thường kháng chéo với các KS khác như aminoglycosid, fluoroquinolon, cotrimoxazole, tetracyclin Nhóm carbapenem như imipenem, meropenem, ertapenem đều bền vững với ESBL [43]

1.1.9 Khái niệm về các nhóm KS:

- Nhóm A: các KS thuộc nhóm A là những KS thông thường, chủ yếu

được báo cáo kết quả Các KS nhóm này cũng được kiểm tra độ nhạy cảm để báo cáo khi phân lập được tác nhân gây bệnh đặc biệt [41]

- Nhóm B: gồm có các KS mà những KS này có thể được dùng để kiểm

chứng lại các kết quả quan trọng Ngoài ra, các KS này có thể được lựa chọn

để báo cáo kết quả bổ sung trong trường hợp VK đề kháng với các KS của nhóm A [41]

- Nhóm C: bao gồm các KS cũng để thay thế hoặc bổ sung cho những

nhóm KS khác (A, B) Những KS này đòi hỏi phải được kiểm tra tại những khu vực có bệnh dịch hoặc có các chủng gây dịch đề kháng với một vài KS thông thường nhưng chủ yếu và quan trọng, đặc biệt là sự đề kháng trong cùng một nhóm KS ví dụ như nhóm beta lactam Những KS nhóm này cũng được dùng cho việc điều trị những bệnh nhân dị ứng với các KS thông thường hoặc cho việc điều trị những tác nhân VK gây bệnh không thường gặp hay để báo cáo trong các trường hợp kiểm soát nhiễm khuẩn [41]

- Nhóm U (urine): gồm các KS để điều trị nhiễm trùng tiết niệu Các KS

này không nên báo cáo cho lâm sàng trong trường hợp điều trị bao vây các nhiễm trùng ở những vị trí khác Những KS khác với chỉ định rộng rãi hơn có thể được bao gồm trong nhóm U, cho việc điều trị các tác nhân gây nhiễm

trùng tiết niệu đặc biệt, ví dụ Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa) và

ofloxacin [41]

- Nhóm O (other): bao gồm những KS có chỉ định lâm sàng để điều trị

cho một nhóm VK nhưng nhìn chung là không được khuyến nghị thử nghiệm

để báo cáo kết quả một cách phổ biến hàng ngày [41]

- Nhóm Inv (investigational): gồm các KS đang được nghiên cứu và

chưa được công nhận [41]

1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết và căn nguyên gây bệnh

1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết:

NTH hiện nay vẫn là một trong những căn nguyên chủ yếu gây bệnh tật và tử vong Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 18 triệu ca nhiễm trùng máu Ở

Châu âu và Nhật bản là 1,9 triệu ca Tại Hoa kỳ, có khoảng 200000 trường hợp mắc bệnh mỗi năm và tỷ lệ tử vong khá cao từ 35% - 60% [34], [61], [80] Nghiên cứu của hai tác giả Komolate và Adegoke (Nigeria) cho thấy tỷ lệ NTH vào khoảng 15% - 20% [53] Ở Ấn độ, Tsering DC và cộng sự đã nghiên cứu căn nguyên VK gây NTH và các yếu tố nguy cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở hai bệnh viện của Ấn độ cho thấy rằng, tỷ lệ NTH là 22% [73] Ở Việt nam, nhiều nghiên cứu của các tác giả cho thấy tỷ lệ mắc NTH cao ở các bệnh nhân nằm viện Theo nghiên cứu của Ngô Thị Thi và cộng sự theo dõi trong bốn năm (1995 - 1998), tỷ lệ bệnh nhi bị NTH là 10,64% [25] Trần Văn Hưng, Trần Hữu Luyện (1997 - 1998) tại bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ NTH là 6,7% [15] Một nghiên cứu khác của tác giả Lê Thị Thu Thảo tại trung tâm bệnh viện Nhiệt đới – thành phố Hồ chí minh trong thời gian 5 năm (1995- 2000) cho thấy, trong tổng số hơn 3000 bệnh nhân nặng thì có khoảng trên 600 bệnh nhân có chẩn đoán NTH nói chung, chiếm tỷ lệ 20% [24] Cũng là một bệnh viện truyền nhiễm, tại viện Các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới quốc gia, tỷ lệ này là 9,5% (2007) [27] Cùng nghiên cứu về vấn đề này tại bệnh viện Bạch mai, tỷ lệ NTH của hai tác giả Đào Tuyết Trinh và Đoàn Mai Phương lần lượt là 10,6% (2004- 2005) [26] và 8,1% (2008) [23]

1.2.2 Về căn nguyên gây bệnh:

Việc xác định tỷ lệ nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh thường gặp được bắt đầu từ những năm 1950 Vào những năm này, cầu khuẩn Gram (+) là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất Đến những năm 1970, trực khuẩn Gram (-) lại là tác nhân gây bệnh hay gặp hơn cả chiếm 70% những trường hợp NTH bệnh viện Sự thay đổi này có thể do nhiều nguyên nhân như: tình hình nhiễm trùng bệnh viện ngày càng gia tăng, việc sử dụng KS rộng rãi dẫn đến tình trạng xuất hiện nhiều chủng VK kháng thuốc, nhiều bệnh nhân tự ý dùng KS khi

chưa có chỉ định của bác sỹ, việc sử dụng các thuốc corticoid hay các thuốc

ức chế miễn dịch gây suy giảm miễn dịch, …

1.1.2.1 NTH doVK Gram (-):

NTH do VK Gram (-) là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng và tử vong Trực khuẩn Gram (-) phổ biến nhất chủ yếu là trực khuẩn đường ruột

thuộc họ Enterobacteriaceae [8], [37] Trong những năm 1980, các tác giả

John và Jonas (Mỹ) đã nghiên cứu về các loại VK gây NTH ở Mỹ và thấy

rằng trong số những trực khuẩn Gram (-) thì E coli chiếm tỷ lệ cao nhất [63]

Nghiên cứu của Chamberland ở 10 bệnh viện tại Canada cho thấy NTH Gram

(-) chủ yếu là E coli (52,5%) [38] Trong nghiên cứu của Tsering DC và

cộng sự ở Ấn độ, NTH Gram (-) là 61% trong số các trường hợp cấy máu dương tính [73]

Ở Việt Nam, nghiên cứu tại Viện bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em (1981 - 1990) cho thấy tỷ lệ NTH do trực khuẩn Gram (-) là 25% [17] Tại miền Trung, theo tác giả Trần Văn Hưng (1999), VK gây NTH hay gặp nhất là

Salmonella typhi 40,2%, E coli là 31,7%, Acinetobacter sp là 10,2% [15]

Nghiên cứu của các tác giả tại bệnh viện Nhi đồng 1 - thành phố Hồ chí minh (2002- 2003) cho thấy tỷ lệ NTH Gram (-) ở trẻ sơ sinh chiếm 67,7% [16] Tại bệnh viện Bạch mai, nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ

NTH do VK Gram(-) là 71,9%, trong đó E coli chiếm cao nhất 18,3%, Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae) là 17,6%, P aeruginosa chỉ chiếm

có 5,9% [23]

1.1.2.2 NTH do VK Gram (+):

Các NTH Gram (+) thường là mắc bệnh tại cộng đồng nhiều hơn Hay

gặp nhất là Staphylococci coagulase (+), Streptococci nhóm D và Streptococcus viridans (S viridans) [8]

Nhiễm trùng do Staphylococci coagulase (+) hoặc coagulase (-) thường

gặp ở những bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch hoặc hàng rào da bị phá vỡ do

nhiều nguyên nhân [8] Các nghiên cứu đều cho thấy rằng Staphylococcus aureus (S aureus) là nguyên nhân hay gặp nhất trong số các VK Gram (+)

gây NTH Ví dụ như nghiên cứu của Stefan Riedel, Paul Bourbeau, Brandi Swartz và cộng sự (2008) cho thấy trong số 54,1% NTH do VK Gram (+) thì

số lượng S aureus (tụ cầu vàng) đứng hàng đầu trong các loài cầu khuẩn

Gram (+) gây bệnh [70] Tỷ lệ này là 11,1% trong nghiên cứu của Chiang tại Đài Loan [39]

Các nghiên cứu thực hiện trong nước cũng cho thấy tỷ lệ khá cao S aureus gây NTH Ở các bệnh viện khác nhau như bệnh viện Nhi Trung ương,

S aureus chiếm 23,71% [25], tại Viện quân y 108, S aureus phân lập được

có tỷ lệ là 26% [14], bệnh viện Trung ương Huế cũng có tỷ lệ nghiên cứu

tương tự đối với S aureus là 24,5% [15] Ở viện Các bệnh truyền nhiễm và

nhiệt đới Quốc gia tỷ lệ này là 14,4% (2007) [27] Tại bệnh viện Bạch mai, tụ cầu vàng được phân lập từ máu có tỷ lệ tương ứng lần lượt qua các năm là 10,7% (2004 - 2005), 11,9% (2008) [23], [26]

Các căn nguyên VK khác trong nhóm VK Gram (+) cũng gặp nhưng với một tỷ lệ thấp hơn [1], [15], [23], [26], [27]

1.1.2.3 NTH cơ hội do nấm:

Nấm là tác nhân gây bệnh hay gặp thứ hai sau VK Đặc biệt, NTH cơ hội

do nấm rất hay gặp ở những bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh điều trị dài ngày hoặc ở những bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch v.v… Mặc dù có nhiều loại nấm có thể gặp gây NTH cơ hội nhưng loài

Candida, Cryptococcus neoformans và Penicillium marneffei là hay gặp hơn

cả [75]

1.1.2.4 Các vi khuẩn kỵ khí:

VK kỵ khí có thể gây ra các nhiễm trùng máu, tuy nhiên ít gặp hơn các

VK ái khí, nó chỉ chiếm 5-10% các nhiễm trùng do VK Phần lớn những VK kỵ khí này cư trú bình thường trong đường tiêu hoá, chiếm tỷ lệ 90% VK

trong phân Các VK kỵ khí thường gặp nhất là Bacillus fragilis và các loài Clostridium, cả hai loại này đều cư trú bình thường trong đường tiêu hoá của

người Nhiễm trùng do VK kỵ khí hay gặp ở những bệnh nhân có tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá

Những VK kỵ khí khi phân lập được thường có nguồn gốc từ các nhiễm trùng trong ổ bụng, đường ruột, đường mật, nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục

nữ, từ áp xe phổi… [8]

1.3 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán NTH

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh:

1.3.1.1 Nguồn nhiễm khuẩn [8]:

* Nội mạch: viêm màng trong tim, viêm lỗ thông động tĩnh mạch, ống thông - tĩnh mạch, tiêm chích (ma tuý),…

* Ngoại mạch: từ nội soi, từ phẫu thuật những ổ nhiễm khuẩn, thậm chí phẫu thuật vô trùng (những dụng cụ, bàn tay,… nhiễm khuẩn), từ ống dẫn lưu (nước tiểu, mật…), ống nội khí quản, mở khí quản, hút đờm rãi, máy thở, máy thận nhân tạo,…

- Từ các ổ nhiễm khuẩn sâu: viêm thận bể thận, viêm phổi, viêm mủ phúc mạc, viêm tử cung, apxe ruột thừa,…

- Từ ổ nhiễm khuẩn nông: vết thương, bỏng, nhọt, đinh râu, hậu bối, cốt tuỷ viêm, thậm chí từ viêm họng, nhổ răng sâu, v.v…

1.3.1.2 Đường xâm nhập máu [8]:

* VK vượt qua hàng rào bảo vệ quanh ổ nhiễm khuẩn ngoại mạch (bao gồm: đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, các phân tử kháng thể - Ig,

bổ thể…)

* Từ nguồn nhiễm khuẩn ngoại mạch VK theo đường bạch huyết vượt qua hạch khu vực (khi hạch này bị tràn ngập quá tải, hoặc áp lực bạch huyết cao - do phù nề - hoặc do độc lực VK cao…)

1.3.1.3 Trong máu [8]:

Đại thực bào của gan, lách, thực bào VK; VK (tạo opsonin bởi IgG) bị loại trừ đầu tiên ở lách; hoặc VK được gắn vào bổ thể C3b bị loại trừ trước tiên ở gan

- Có nguồn nhiễm khuẩn tiên phát: trên da, trong phổi, ổ bụng, đường tiết niệu, gan, mật, bộ phận sinh dục…

- Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát hoặc áp xe di căn: ở giai đoạn muộn

- Có yếu tố dịch tễ: tiêm chích, nặn mụn nhọt, phẫu thuật, các can thiệp nội

- ngoại khoa, nạo - phá thai, bệnh ung thư, bệnh máu, cơ thể suy giảm miễn dịch, v.v…

- Thời điểm lấy máu:

Nên lấy máu đúng thời điểm khi :

+ Bệnh nhân bắt đầu sốt hoặc khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng ớn lạnh hay lạnh run Trường hợp bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hay các bệnh viêm tim mạch khác (như huyết khối tĩnh mạch) thì cấy máu cách giờ (1giờ/1 lần)

+ Không lấy máu khi bệnh nhân không có dấu hiệu rét run hoặc sốt (trừ các bệnh về tim mạch), khi đang truyền hay vừa truyền huyết thanh hoặc máu, khi đang sử dụng KS

- Số lần cấy máu: nên cấy máu nhiều lần, mỗi lần cấy máu ở hai vị trí khác nhau trên cơ thể

- Số lượng máu được lấy: lấy đủ số lượng máu cần thiết để nuôi cấy, đảm bảo thể tích giữa máu và canh thang

- Kỹ thuật lấy máu: lấy máu tĩnh mạch, đảm bảo vô trùng trong quá trình lấy máu tránh bị nhiễm bẩn

- Thời gian ủ ấm: chai cấy máu phải được đưa đến phòng xét nghiệm trong vòng 2 giờ Tuyệt đối không được để chai cấy máu trong tủ lạnh

* Trường hợp phân lập được VK trên bệnh nhân nghi ngờ NTH từ các bệnh phẩm khác như mủ, dịch (đờm, nước tiểu, phân, mật, dịch ống sống, dịch màng phổi…), từ các ống dẫn lưu (áp xe, sau phẫu thuật), từ dụng cụ phẫu thuật - cấp cứu thì kết quả trên chỉ có giá trị về hướng chẩn đoán, không có giá trị xác định NTH [8]

1.4 Đặc điểm của một số loài VK chủ yếu gây NTH

1.4.1 Các VK Gram (-):

1.4.1.1 E coli:

* E coli là trực khuẩn Gram (-) thuộc họ Enterobacteriaceae Rất ít chủng E coli có vỏ, nhưng hầu hết có lông và có khả năng di động E coli phát triển dễ

dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường Sau 24 giờ, tạo thành khuẩn lạc

dạng S (tròn, lồi, nhẵn, bóng) E coli có khả năng lên men nhiều loại đường và có sinh hơi Hầu hết E coli đều lên men lactose và sinh hơi, trừ E coli trơ (inactive)

(trong đó có EIEC) không hoặc lên men rất chậm

E coli có khả năng sinh indol, không sinh H2S Không sử dụng được nguồn carbon của citrate trong môi trường simmons có decarboxylase, vì vậy có khả năng khử carboxyl của lysin, orthinin, arginin và acid glutamic Thử nghiệm Voges - Prokauer (VP) sau 24 giờ âm tính, sau 48 giờ có thể dương tính Thử nghiệm này nhằm xác định sản phẩm chuyển hoá cuối cùng là acetyl methyl carbinol, bằng cách dùng thuốc thử KOH 40% (nếu có màu hồng là VP (+), nếu không có màu hồng là VP (-)) Thử nghiệm RM (còn gọi

là đỏ methyl) kiểm tra VK sử dụng đường glucose theo phương thức nào Những VK lên men đường sẽ sinh ra nhiều acid, do đó khi có thuốc thử đỏ

methyl, môi trường vẫn giữ màu đỏ Khi pH < 4,5, E coli cho thử nghiệm đỏ

methyl (+) [19]

* Khả năng gây bệnh: E coli là thành viên thuộc vi hệ bình thường của

đường tiêu hoá, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK hiếu khí (khoảng 80%)

Tuy nhiên, E coli cũng là VK gây bệnh quan trọng, nó đứng đầu trong các

VK gây tiêu chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật; đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây NTH [6]

1.4.1.2 Klebsiella:

* Klebsiella là một trong những chi quan trọng của họ VK đường ruột Klebsiella là trực khuẩn Gram (-), thường đứng thành đôi, không có lông nên

không có khả năng di động, có vỏ dày, kích thước có thể gấp 2- 3 lần tế bào VK

Klebsiella lên men nhiều loại đường thường có sinh hơi, oxidase (-), catalase (+),

citrate (+), VP và indole có thể (+) hoặc (-), urease (+), H2S (-)

* Khả năng gây bệnh: Klebsiella có trong hệ VK bình thường ở ruột

người trưởng thành, với số lượng nhỏ (dưới 102 VK/ 1gam phân), có thể gặp

ở đường hô hấp trên một số người

Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội, ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện -

là một trong các căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp

Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do Klebsiella Nó có khả

năng gây NTH, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe gan…

1.4.1.3 P aeruginosa:

* P aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) là trực khuẩn Gram (-), thẳng

hoặc hơi cong nhưng không xoắn, hai đầu tròn, có một lông duy nhất ở một

cực Các pili của trực khuẩn P aeruginosa dài khoảng 6nm, là nơi tiếp nhận

nhiều loại phage và giúp cho VK gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ Trực khuẩn mủ xanh không sinh nha bào [20]

P aeruginosa dễ mọc trên các môi trường nuôi cấy thông thường Trên

thạch máu, khuẩn lạc có dạng S, càng để lâu, khuẩn lạc càng trở nên dẹt, khô và có xu thế lan ra Trên thạch thường, khuẩn lạc có màu xanh và môi trường xung quanh khuẩn lạc cũng xanh do VK sản sinh ra sắc tố pyocyanin và pyoverdin [19]

Cũng giống như các loài Pseudomonas khác, hầu hết các chủng này sử

dụng nhiều hợp chất hữu cơ đơn lẻ làm nguồn cung cấp năng lực Loài này chuyển hoá glucose và các đường khác qua chu trình oxy hoá Tất cả các chủng mủ xanh đều có cytochrome oxidase là chất được phát hiện trong test oxidase Các tính chất hoá sinh thường sử dụng trong lâm sàng gồm: urease (-), indol (-), H2S (-), citrate simmons (+), khử NO3 đến N2 Với thử nghiệm oxidation - fermentation (OF), nhiều loại carbonhydrat bị thoái hoá theo lối oxy hoá có sinh acid: glucose, mannitol, fructose… [19], [20]

* Khả năng gây bệnh:

P aeruginosa là loại VK gây bệnh có điều kiện Khi cơ thể bị suy giảm

miễn dịch (tự nhiên hay mắc phải), hoặc bị mắc các bệnh ác tính hay mạn tính hoặc dùng lâu dài corticoid, thì dễ bị nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh

NTH do P aeruginosa trước kia khá hiếm Tuy nhiên, ngày nay, do tăng

số lượng bệnh nhân nằm viện nhạy cảm với các loại nhiễm trùng cơ hội nên

tỷ lệ NTH do P aeruginosa khoảng 5-20% Tỷ lệ tử vong liên quan đến NTH

P aeruginosa từ 17% - 78%, và thường được cho là khoảng 34 - 48%, mặc

dù rất khó để phân biệt nguyên nhân tử vong do NTH hay do các bệnh nằm lâu [20]

1.4.1.4 Acinetobacter baumannii (A baumannii):

* A baumannii là các VK được tìm thấy phổ biến trong đất, nước và môi

trường Chúng cũng dễ dàng được phân lập từ da, họng và nhiều dịch tiết của người khoẻ mạnh và cũng là tác nhân gây nhiễm trùng ở người Về mặt hình thể, chúng là các cầu trực khuẩn, bắt màu Gram (-), không di động VK mọc

dễ dàng trên các môi trường thông thường Khuẩn lạc nhẵn, đôi khi hơi nhày, màu hơi xám trắng Các tính chất sinh vật hoá học gồm có: Indol (-), oxidase

(-), catalase (+), citrate (-), nitrate (-) [28]

* Khả năng gây bệnh:

Acinetobacter đóng vai trò quan trọng trong nhiều nhiễm trùng cơ hội và

nhiễm trùng bệnh viện

Các yếu tố nguy cơ thuận lợi cho NTH và nguồn lây phổ biến là VK từ bệnh nhân bị viêm phổi, sang chấn, phẫu thuật, đặt catheter, Sự suy giảm miễn dịch hoặc thiểu năng hô hấp lúc vào viện làm tăng nguy cơ NTH lên 3 lần Nằm viện lâu ngày, đặt sonde và sử dụng KS cephalosporin thế hệ ba trước đó đều là những yếu tố nguy cơ của việc cư trú VK và nhiễm trùng do

Acinetobacter, do vậy, làm tăng nguy cơ NTH do Acinetobacter Tỷ lệ NTH

do Acinetobacter xếp thứ hai sau viêm phổi và tiên lượng phụ thuộc nhiều vào

bệnh nền của bệnh nhân [28]

1.4.1.5 Các Enterobacteriaceae khác:

Ngoài các VK nói trên, còn có rất nhiều thành viên trong họ VK đường ruột có khả năng gây bệnh ở người với các mức độ quan trọng khác nhau Phần lớn NTH do những VK này thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm trùng cơ hội Nghiên cứu của tác giả Mỹ Lazaron và Barke cho thấy tỷ

lệ NTH do Enterobacteriaceae ngày càng có chiều hướng gia tăng [54] Các

nghiên cứu của một số tác giả trong nước cũng cho kết quả tương tự như vậy [16], [23], [27]

1.4.2 Các VK Gram (+):

1.4.2.1 S aureus:

* S aureus là những cầu khuẩn đứng thành hình chùm nho, bắt màu

Gram (+), không có lông, không nha bào, thường không có vỏ

Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy Trên môi trường thạch thường, tạo thành khuẩn lạc dạng S Sau 24 giờ ở 37oC, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh Trên môi trường thạch máu, tụ cầu vàng phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn Trên môi trường canh thang: tụ cầu vàng làm đục môi trường, để lâu có thể lắng cặn

Tụ cầu có hệ thống enzym phong phú, một số tính chất chính được dùng trong chẩn đoán là:

- Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi đã được chống đông Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt tụ cầu vàng với các tụ cầu khác

- Catalase (+) Catalase có ở tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu

- Lên men đường mannitol

- Deoxyribonuclease là enzym phân giải ADN

- Phosphatase

* Khả năng gây bệnh:

S aureus thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da VK này gây bệnh

cho người bị suy giảm sức đề kháng hoặc chúng có nhiều yếu tố độc lực

Tụ cầu vàng là VK thường gây NTH nhất Do chúng gây nên nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt là các nhiễm khuẩn ngoài da, từ đấy VK xâm nhập vào máu gây nên NTH Đây là một nhiễm trùng rất nặng Từ NTH, tụ cầu vàng đi tới các cơ quan khác nhau và gây nên các ổ áp xe (gan, phổi, não, tuỷ xương, ) hoặc viêm nội tâm mạc Có thể gây nên các viêm tắc tĩnh mạch Một số nhiễm trùng khu trú này trở thành viêm mạn tính như viêm xương, [4]

1.4.2.2 Staphylococci coagulase (-):

* Tụ cầu coagulase (-) là một nhóm VK, mà vai trò quan trọng của nó trong y học nổi trội lên trong ba thập kỷ qua Chúng có vị trí nổi bật trong nhiễm trùng bệnh viện, thường gặp khi cấy máu

Về đặc điểm sinh học, chúng là các cầu khuẩn Gram (+), đứng thành từng đám như chùm nho, không có lông, không nha bào, catalase (+),

coagulase(-), một số chủng có vỏ mỏng Các Staphylococci coagulase (-) liên quan đến người bao gồm: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus capitis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis

* Khả năng gây bệnh

Nhiễm trùng quan trọng nhất của Staphylococci coagulase (-) là sau can thiệp y tế vào dưới da Nhiễm trùng bệnh viện do Staphylococci coagulase (-)

chiếm 5% - 10% thập niên 1980, đã tăng lên 25% - 30% thập niên 1990 trong tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện do

Staphylococci coagulase (-) đóng vai trò dẫn đầu trong nhiễm khuẩn bệnh

viện ở nước Mỹ [4]

1.4.2.3 Streptococci ( liên cầu ):

NTH liên cầu thường trên cơ sở của bệnh lý về tim mạch, sản khoa, sơ

quan đến các bệnh tim mạch, trong đó S viridans chiếm 30- 40% NTH do liên cầu nhóm B hay gặp ở trẻ sơ sinh Liên cầu nhóm D (Enterococci)

thường gây NTH ở bệnh nhân bỏng [50]

* Liên cầu nhóm A (Streptococcus pyogenes):

Liên cầu nhóm A là những cầu khuẩn Gram (+), tan máu hoàn toàn beta, thường xếp thành những chuỗi dài ngắn khác nhau, không di động, đôi khi có vỏ Liên cầu nhóm A là nhóm liên cầu gây bệnh quan trọng nhất ở người Các nhiễm khuẩn tại chỗ do liên cầu nhóm A chiếm 15- 30% các căn nguyên gây viêm họng, viêm thanh quản, viêm tai giữa, viêm phổi, Từ những ổ nhiễm khuẩn tại chỗ, bệnh nhân có thể bị NTH, viêm màng trong tim cấp [29]

* S viridans:

Các liên cầu tan máu không hoàn toàn anpha gồm nhiều loài khác nhau, thường cư trú ở miệng Mặc dù, các loài liên cầu này không giữ vai trò gây bệnh quan trọng như liên cầu nhóm A, nhưng đôi khi chúng cũng là tác nhân gây nên một số bệnh cho người và động vật như: viêm họng, viêm phổi, viêm màng trong tim, NTH, v.v Theo nghiên cứu của Phạm Văn Ca ở bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ

NTH do S viridans trong các bệnh tim mạch chiếm 30- 40% [1] Theo Baron E J, nguyên nhân hàng đầu của viêm nội tâm mạc là S viridans [35]

* Liên cầu nhóm D (Enterococci):

Là một thành viên của hệ VK bình thường ở đường ruột Tuy nhiên,

Enterococci có thể gây NTH, viêm đường tiết niệu, viêm màng não [2] Nghiên

cứu của Trần Văn Hưng về NTH tại bệnh viện Trung ương Huế phân lập được

Enterococcus sp có tỷ lệ là 3,1% [15] Ở bệnh viện Bạch mai, theo Đào Tuyết Trinh tỷ lệ Streptococcus nhóm D ở các bệnh nhân NTH là 3,9% [26]

1.4.2.4 Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae):

* S pneumoniae (phế cầu) được phân lập lần đầu ở Pháp năm 1881

Mười năm sau đó, người ta thấy nó có liên quan đến những nhiễm trùng nặng: Viêm phổi thuỳ, viêm màng não, NKH, viêm xoang, …

S pneumoniae là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường xếp thành

đôi, ít khi đứng riêng lẻ, bắt màu Gram (+), không di động, không sinh nha bào, trong bệnh phẩm hay trong môi trường nhiều albumin thì có vỏ

VK mọc dễ dàng trong môi trường có nhiều chất dinh dưỡng Trên thạch máu, khuẩn lạc tròn, lõm có núm, hơi xám, xung quanh có vòng tan máu anpha (tan máu không hoàn toàn) [3]

Bốn tính chất quan trọng nhất để xác định phế cầu là [3]:

- Tan máu anpha

- Catalase (-)

- Không phát triển được trong môi trường có ethyl hydrocuprein (thử nghiệm optochin (+))

- Bị ly giải trong muối mật

* Khả năng gây bệnh:

S pneumoniae là thành viên của hệ VK bình thường có thể có ở đường

hô hấp trên Thường gặp phế cầu ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao (khoảng 40% - 70%), phế cầu có thể gây bệnh viêm đường hô hấp, điển hình là viêm phổi [3]

Khoảng 20% - 30% trường hợp viêm phổi có S pneumoniae có NTH,

đặc biệt chúng trở thành tác nhân gây NTH mắc phải trong bệnh viện [64] Tại Việt nam, ở bệnh viện Nhi trung ương, tỷ lệ NTH do phế cầu là 0,17% [25], ở bệnh viện Bạch mai là 1,6% [26]

1.5 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây NTH

Tính kháng thuốc của VK luôn luôn thay đổi theo thời gian và vùng địa

lý Hiện nay, việc sử dụng quá nhiều KS trong cộng đồng và bệnh viện đã làm

cho tốc độ đề kháng của VK gia tăng tới mức báo động Các chủng S aureus, Enterococcus kháng vancomycin, E coli, Klebsiella kháng β -lactam có hoạt

phổ rộng đang là mối đe dọa nghiêm trọng ở nhiều nơi trên thế giới [11], [21]

1.5.1 E coli:

E coli là một trong những căn nguyên chủ yếu trong các trường hợp

NTH VK này thuộc vào các VK có tỷ lệ kháng thuốc cao

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) khu vực Tây Thái Bình

Dương năm 1997, E coli kháng với ampicillin ở mức độ cao từ 53,3% -

88,2% số chủng tùy theo từng nước Những KS cefotaxime, amikacin còn có

tác dụng tốt đối với E coli ở Nhật Bản (kháng 0,2% - 0,6%), New - Zealand và Philippin Mức độ kháng của fluoroquinolon với E coli thay đổi theo từng

nước như 37,3% ở Trung Quốc, 31,9% ở Singapore và ở Việt Nam mức độ

kháng fluoroquinolon của E coli là 13% [10]

Tại Việt nam, nghiên cứu tình hình kháng KS của E coli cho thấy các

KS ampicillin, chloramphenicol, cotrimoxazol bị đề kháng với tỷ lệ cao [13]

Hiện nay, E coli có thể sinh men ESBL đề kháng lại các KS thuộc nhóm beta

- lactam với tỷ lệ ngày càng cao

1.5.2 Klebsiella:

Klebsiella đã kháng lại nhiều loại KS thông thường Cùng với việc sử

dụng cephalosporin thế hệ hai, thế hệ ba, đã nhanh chóng xuất hiện các chủng

K pneumoniae kháng thuốc, đặc biệt là các chủng K pneumoniae sinh

ESBL Các chủng kháng thuốc này có thể gây ra những vụ dịch trong bệnh viện, nhất là ở những đơn vị hồi sức tích cực Các gen kháng thuốc của VK này nằm trên cả nhiễm sắc thể và plasmid [7], [19]

Klebsiella cũng như E coli đã kháng các KS thông thường như

ampicillin, chloramphenicol với tỷ lệ khá cao Số liệu của WHO năm 1997 thì ampicillin bị đề kháng trên 90% ở Trung Quốc, Hàn Quốc, New - Zealand Những KS amikacin, cefotaxim bị đề kháng mức độ thấp hơn (dưới 30%) tuỳ theo từng nước, riêng với fluoroquinolon mức độ kháng của

Klebsiella thay đổi từ 1,3% ở Nhật Bản đến 26,2% ở Philippin [10]

Tại Việt nam, các chủng K pneumoniae phân lập từ bệnh nhân NTH

kháng ampicillin tới 88,3% - 90,4% [25], [26] Có 31,5% đề kháng cephalotin; 33,8% kháng cefuroxime, tỷ lệ kháng ceftriaxon là 27% Đối với

imipenem, Klebsiella còn nhạy cảm 100%, KS amikacin cũng còn tương đối

nhạy cảm với tỷ lệ thấp hơn 79,5% [26]

1.5.3 P aeruginosa:

P aeruginosa đề kháng tự nhiên với khá nhiều loại KS thông dụng, nhất là

những chủng gây nhiễm trùng bệnh viện [19] Tuy vậy, vẫn còn một số KS có hiệu quả điều trị tốt như các penicillin bán tổng hợp (ticarcillin), ureidopenicillin (piperacillin), cephalosporin thế hệ 3(ceftazidim), carbapenem( imipenem, meropenem), monobactam(aztreonam), aminoglycosid (amikacin, gentamycin), ciprofloxacin và polymyxin (polymycin B và colistin)

hơn 595 chủng Acinetobacter spp được phân lập cho thấy 89% các chủng A baumannii đề kháng với ceftazidim và hơn 40% đề kháng với ciprofloxacin

hoặc gentamycin [45] Nhóm carbapenem là KS có hiệu lực mạnh nhất nhưng một số báo cáo mới đây cũng cho thấy ngày càng có nhiều chủng kháng lại với các KS nhóm này, đặc biệt là imipenem và meropenem [45], [79]

Một số nghiên cứu trong nước như nghiên cứu của tác giả Ngô Chí

Cương về NTH do A baumannii tại bệnh viện Bạch mai (2008) cho thấy

nhóm cephalosporin thế hệ 3,4 bị đề kháng với tỷ lệ rất cao: ceftazidime 71,4%, ceftriaxone 77,9%, cefepime 73% Nhóm fluoroquinolon cũng bị đề kháng cao: ciprofloxacin 70,9%, levofloxacin 78,7% Ngay cả nhóm KS mới như carbapenem thì tỷ lệ đề kháng imipenem tới 42,8% [5]

Hiện nay, tỷ lệ A baumannii đa kháng KS ngày càng cao, đặc biệt ở các

khoa hồi sức tích cực [79] Trong trường hợp này, chỉ có KS colistin là có tác

dụng với A baumannii [45], [79] Các loài Acinetobacter khác như Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter junii, Acinetobacter johnsonii thường ít

liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện và thường nhạy cảm với KS [28]

1.5.5 Enterobacter:

Enterobacter kháng các KS nhóm beta - lactam do sinh men beta -

lactamase được mã hoá bởi các gen nằm trên plasmid; đề kháng các KS nhóm cephalosporin do sinh cephalosporinase, enzym này được mã hoá trên nhiễm sắc thể [7]

Enterobacter thường đề kháng với nhóm aminosid: với amikacin là 1,5%,

gentamycin là 50% -55%; đề kháng với fluoroquinolon từ 10% - 25% [21]

1.5.6 S aureus:

Từ những năm 1940, người ta đã thấy những chủng S aureus kháng

penicillin, sau khi KS này được đưa vào sử dụng Sự kháng methicillin và các

KS khác thuộc nhóm beta - lactam cũng bắt đầu xuất hiện, sau khi methicillin

được sử dụng [4] Báo cáo của WHO (1997) cho biết tỷ lệ S aureus kháng methicillin (MRSA: Methicillin resistance staphylococcus aureus) thay đổi theo từng khu vực Tỷ lệ S aureus phân lập từ máu sinh beta - lactamase cũng

thay đổi theo từng nước Báo cáo cho thấy rằng các KS methicillin, amikacin, gentamycin, fluoroquinolon có tỷ lệ kháng cao ở Trung quốc từ 71,7% - 84,2%, ở Việt nam tỷ lệ kháng các KS này thay đổi từ 8,9% - 30,3% [10]

Tác giả Maple và cộng sự đã nghiên cứu sự kháng thuốc của 106 chủng

S aureus kháng methicillin từ 21 nước trên thế giới và đã công bố rằng sự đề

kháng lại gentamycin, amikacin hoặc erythromycin được ghi nhận trên 90% các chủng Mức độ đề kháng các KS khác như sau: clindamycin 60%, chloramphenicol 39%, tetracyclin 86%, ciprofloxacin 17%, nhưng tất cả các chủng này đều nhạy với vancomycin [60]

Tác giả May khi nghiên cứu nhiễm khuẩn tụ cầu ở 15 khoa nhiễm khuẩn

ở Pháp cho thấy hơn 90% các chủng này kháng gentamycin và quinolon, 80% kháng lại clindamycin Cũng như tác giả Maple, tác giả May không thấy có sự kháng lại các glycopeptid như vancomycin và teicoplanin [62]

Ở nước ta, vấn đề kháng KS của S aureus cũng được nhiều tác giả quan

tâm nghiên cứu Mặc dù tỷ lệ kháng còn khác nhau đối với từng loại KS ở từng nghiên cứu nhưng nhìn chung đều thấy rằng hiện nay tụ cầu vàng đã kháng với nhiều loại KS cũ như: penicillin, ampicillin, chloramphenicol, tetracyclin Tụ cầu vàng với một số KS còn nhạy cảm cao như oxacillin, cephalotin, gentamycin, vancomycin, … [1], [15], [21], [26], [31]

1.5.7 S pneumoniae:

Phế cầu nói chung vẫn là một VK còn nhạy cảm với các KS thường dùng Người ta thường dùng penicillin, cũng có thể dùng cephalosporin Điều đáng lưu ý ở đây là sự kháng KS của phế cầu ngày càng tăng, đặc biệt với penicillin, chloramphenicol và cotrimoxazol [3]

Nhiều chủng S pneumoniae kháng KS xuất hiện trong những năm đầu

1970 ở Papua New Guinea và Nam Mỹ, nhưng nhiều loại kháng KS hiện nay xuất hiện khắp toàn cầu và tăng rất nhanh từ 1995 Theo sau sự kháng lại penicillin là sự kháng lại cephalosporin và nhiều loại thuốc khác Tỷ lệ kháng penicillin tăng từ dưới 0,02% ở năm 1987 lên 3% ở năm 1994 và 30% ở một

số cộng đồng ở Mỹ và 80% ở một số nước khác vào năm 1998 Sự kháng lại

một số KS khác xuất hiện đồng thời: cotrimoxazol 26%, cefotaxim 9%, macrolide 30% và 25% kháng lại nhiều loại thuốc khác [3]

Ở Việt nam trong những năm gần đây đã có hiện tượng S pneumoniae

kháng với nhiều KS thường dùng như chloramphenicol, cotrimoxazole, erythromycin Nghiên cứu của tác giả Lê Đăng Hà và cộng sự tỷ lệ kháng KS

của S pneumoniae năm 1997: cotrimoxazol 66%, erythromycin 30,5%,

chloramphenicol 45% [9]

1.5.8 Enterococcus:

Là tác nhân gây bệnh khá quan trọng trong nhiễm khuẩn tim mạch cũng như các nhiễm trùng gan mật Các trường hợp NTH do VK này có thể gây nên tình trạng nhiễm trùng nặng với tỷ lệ tử vong cao hơn 30% Gần đây, đã xuất hiện các chủng kháng lại các KS nhóm beta - lactam và aminosid làm cho việc điều trị NTH do VK này ngày càng khó khăn

Theo WHO (1997) về mức độ đề kháng của Enterococcus với KS cho

thấy tỷ lệ kháng ampicillin thay đổi tuỳ theo từng quốc gia: Ở Hàn quốc là 29%, ở Philippin là 21%, ở Singapore là 13,9% còn ở Việt nam là 15% Tỷ lệ kháng vancomycin cũng vậy: ở Hồng kông và Singapore không thấy có chủng

nào kháng vancomycin nhưng ở Philippin có 9,4% chủng Enterococcus spp

kháng vancomycin và ở Việt nam con số này là 17,5% [74]

Tại Việt nam, nghiên cứu của Đoàn Mai Phương (2003) tại bệnh viện

Bạch Mai cho thấy tỷ lệ Enterococcus đề kháng ampicillin là 20,8% Enterococcus nhạy cảm vừa với fluoroquinolon Tỷ lệ đề kháng norfloxacin

là 50% và ciprofloxacin là 40% Nghiên cứu của tác giả không thấy xuất hiện

các chủng Enterococcus kháng vancomycin [22]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm tất cả các chủng VK phân lập được trong máu của bệnh nhân có chỉ định cấy máu ở tất cả các khoa điều trị trong bệnh viện

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện Bạch mai

2.1.3 Thời gian nghiên cứu:

+ Lấy máu 2 lần cách giờ

+ Lấy máu 3 lần cách giờ

+ Lấy máu 2 lần 2 vị trí khác nhau cùng giờ

2.2.2 Môi trường cấy máu:

- Chai cấy máu (dùng cho người lớn) Plus Aerobic/ F 30 ml (nắp màu ghi)

- Chai cấy máu (dùng cho trẻ em) Peds Plus/ F 40ml (nắp màu hồng)

Trong các môi trường cấy máu này có các thành phần dinh dưỡng và đặc biệt có resin có tác dụng bất hoạt KS và men penicillinase phá huỷ KS nhóm beta - lactam trong máu bệnh nhân

Môi trường này cũng có thể phát hiện được căn nguyên gây NTH là nấm Các môi trường trên là sản phẩm của hãng Becton Dickinson (BD) (Mỹ)

Hình 1: Chai cấy máu người lớn (bên trái) và chai cấy máu trẻ em (bên phải)

2.2.3 Môi trường nuôi cấy phân lập, xác định VK:

2.2.3.1 Môi trường nuôi cấy VK:

- Môi trường sabauro ống

- Môi trường candi select

- Canh thang thường

- Canh thang NaCl 6,5%

Các môi trường nuôi cấy trên là sản phẩm của hãng Bio - Rad (Mỹ) và hãng Bio - Merieux (Pháp)

2.2.3.2 Môi trường định danh VK:

- Bộ sinh vật hóa học API E để xác định các loài VK Gram (-) thuộc họ

VK đường ruột (Enterobacteriaceae)

- Bộ sinh vật hóa học API NE để xác định các loài VK Gram (-) khác,

không thuộc họ VK đường ruột (non - Enterobacteriaceae)

- Bộ sinh vật hóa học API Staph để xác định được các loài cầu khuẩn Gram (+)

- Bộ sinh vật hóa học API Strep để xác định được các loài liên cầu

- Bộ sinh vật hóa học API Coryne để xác định được các loài trực khuẩn Gram (+)

Các bộ thử tính chất sinh vật hóa học là sản phẩm của hãng Bio - Merieux (Pháp)

2.2.4 Môi trường xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh:

Môi trường Mueller – Hinton của hãng Bio - Rad (Mỹ)

2.2.5 Các vật liệu, hóa chất khác:

- Nước muối sinh lý 0,85%

- Thuốc thử oxydase

- Dung dịch H2O2 3% (xác định men catalase)

- Các khoanh giấy xác định:

+ Optochin: xác định phế cầu

+ Yếu tố X, V, XV: xác định các loài Hemophilus

+ Khoanh giấy bacitracin: xác định liên cầu tan máu beta nhóm A

- Bộ kháng huyết thanh liên cầu các nhóm A, B, C, D, F, G

- Huyết tương thỏ vô trùng (xác định men coagulase)

- Bộ thuốc nhuộm Gram (dung dịch tím gentian, dung dịch lugol, cồn

90o, dung dịch đỏ fuchsin)

- Các loại khoanh giấy KS phục vụ kỹ thuật kháng sinh đồ

- Các chủng quốc tế kiểm tra chất lượng kháng sinh đồ:

Escherichia coli ATCC 25922

Staphylococcus aureus ATCC 25923

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

2.2.6 Các dụng cụ khác:

- Ống nghiệm vô trùng

- Tăm bông vô trùng

- Pipet vô trùng

- Các máy móc, thiết bị:

+ Kính hiển vi với vật kính dầu

+ Trước đo vòng ức chế của KS với VK

+ Máy tính cài phần mềm đọc kết quả xác định tính chất sinh vật hóa học cho bộ API 20 các loại

+ Máy tính cài phần mềm đọc kết quả kháng sinh đồ Whonet 5.4

Hình 2: Hệ thống máy cấy máu tự động Bactec 9240 (hãng BD - Mỹ)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu:

Tiêu chuẩn lấy mẫu:

- Các bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa của bệnh viện Bạch mai có nghi ngờ NTH, được bác sỹ lâm sàng chỉ định cấy máu

- Các mẫu bệnh phẩm được lấy đủ số lượng máu quy định và có đầy đủ thông tin của bệnh nhân trên giấy xét nghiệm và trên chai máu

- Các chai cấy máu sau khi lấy được gửi ngay đến phòng xét nghiệm khoa Vi sinh bệnh viện Bạch mai trong vòng 2 giờ và các mẫu bệnh phẩm này không được giữ trong tủ lạnh

- Các chủng VK nuôi cấy được từ máu tiếp tục được định danh theo thường quy của WHO

- Các chủng VK đã định danh được làm KS đồ bằng phương pháp Kirby

- Bauer (kỹ thuật khoanh giấy KS khuếch tán)

- Các chủng VK được xác định sinh ESBL bằng phương pháp đặt khoanh giấy kháng sinh phối hợp

2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu:

- Tỷ lệ cấy máu dương tính

- Tỷ lệ cấy máu âm tính và nhiễm bẩn

- Tỷ lệ cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu

- Tỷ lệ các loại VK gây NTH

- Đánh giá mức độ kháng KS của các chủng VK phân lập được

2.3.4 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.4.1 Ủ ấm và theo dõi chai cấy máu:

* Ủ ấm:

Chai cấy máu sau khi chuyển đến phòng xét nghiệm được ủ ấm ngay lập tức bằng hệ thống máy cấy máu tự động Bactec 9240 (chứa tối đa 240 chai): quét mã số của chai cấy máu và đưa chai máu vào vị trí đã quy định

* Theo dõi chai cấy máu:

- Chai cấy máu được theo dõi hàng ngày nhờ hệ thống máy cấy máu tự động Bactec

- Máy cấy máu tự động ủ và lắc liên tục Đèn huỳnh quang trong máy quét 10 phút/ lần vào lớp màng ở đáy chai để phát hiện nồng độ CO2 Nếu có

sự phát triển của VK, CO2 sẽ được giải phóng ra môi trường, máy Bactec phát hiện được sẽ báo kết quả dương tính Máy Bactec có thể phát hiện sự có mặt của VK sớm nhất sau 2 giờ

2.3.4.2 Phân lập VK:

- Khi máy Bactec báo dương tính, lấy chai cấy máu dương tính ra

- Dùng kim tiêm vô trùng hút một giọt cấy vào môi trường thạch máu Ria đều Để tủ ấm 37oC có 5 – 10% khí trường CO2 trong 24 giờ

- Nhỏ một giọt máu lên lam kính nhuộm Gram quan sát hình thể VK

- Sau 24 giờ:

+ Có VK mọc ở thạch máu: định danh VK

+ Không có VK mọc ở thạch máu: lấy máu từ chai cấy lại vào môi trường chocolate và 2 ống sabauro

• Ủ ấm môi trường chocolate và một ống sabauro ở 37oC có 5 – 10%

CO2 trong 24 giờ

• Để ống sabauro còn lại theo dõi ở nhiệt độ phòng

- Sau 48 giờ:

+ Không có VK, nấm mọc: tiếp tục nuôi cấy thêm 24 giờ nữa

+ Có VK hoặc nấm mọc : định danh VK, nấm

- Sau 72 giờ:

+ Không có VK, nấm mọc: trả lời kết quả âm tính

+ Có VK, nấm mọc: định danh VK, nấm

2.3.4.3 Xác định tên vi khuẩn gây bệnh theo các tiêu chuẩn chẩn đoán [44]:

* Họ VK đường ruột Enterobacteriaceae:

- Nhuộm Gram: trực khuẩn Gram (-)

- Hiếu khí hoặc kỵ khí tùy tiện

- Khuẩn lạc dạng S

- Oxydase (-)

- Có thể di động hoặc không di động

- Không sinh nha bào

- Xác định tính chất sinh vật hóa học bằng API E Để tủ ấm 37oC/ 24 giờ Đọc kết quả bằng máy tính cài phần mềm đọc giá đường

Hình 3: kết quả định danh API E số 4067 m: E coli (5144552)

* P aeruginosa:

- Nhuộm Gram: trực khuẩn Gram (-)

- Khuẩn lạc trên thạch máu dạng S, càng để lâu, khuẩn lạc càng trở nên dẹt, khô và có xu thế lan ra

- Khuẩn lạc có sắc tố chủ yếu xanh; có mùi thơm do sinh ra chất kimetin

- Di động hiếu khí bề mặt

- Oxydase (+)

- Xác định tính chất sinh vật hóa học bằng API NE Để tủ ấm 30oC/ 24

- 48 giờ Đọc kết quả bằng máy tính cài phần mềm đọc giá đường

* Acinetobacter:

- Nhuộm Gram: cầu trực khuẩn Gram (-)

- Khuẩn lạc nhẵn, đối khi hơi nhầy, màu hơi xám trắng

- Không di động

- Oxydase (-)

- Xác định tính chất sinh vật hóa học bằng giá đường API 20NE Để tủ ấm

30oC/ 24 - 48 giờ Đọc kết quả bằng máy tính cài phần mềm đọc giá đường

Hình 4: Kết quả định danh API NE số 4170 m :

Pseudomonas stutzeri (0040655)

* S aureus:

- Nhuộm Gram: cầu khuẩn Gram (+) đứng thành đám như chùm nho

- Mọc trên các môi trường nuôi cấy thông thường, khuẩn lạc dạng S

- Trên thạch máu gây tan máu hoàn toàn beta

* Streptococci:

- S viridans:

+ Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram (+) xếp đôi hoặc chuỗi

+ VK không mọc hoặc mọc kém trên các môi trường nuôi cấy thông thường Trên thạch máu, khuẩn lạc nhỏ như đầu đinh ghim, trong, bóng Nhiệt

độ thích hợp là 37oC có 5% - 10% khí trường CO2

+ Tan máu không hoàn toàn anpha

- Streptococcus tan máu beta:

+ Nhuộm Gram: cầu khuẩn Gram (+) thường xếp thành chuỗi

+ Trên thạch máu gây tan máu hoàn toàn beta

+ Catalase (-)

+ Xác định tính chất sinh vật hóa học bằng API 20Strep Để tủ ấm 37oC/

24 giờ Đọc kết quả bằng máy tính cài phần mềm đọc giá đường

+ Xác định kháng nguyên bằng thử nghiệm ngưng kết với kháng huyết thanh liên cầu để xác định các nhóm A, B, C, D, F, G

Tính chất vi sinh vật hóa học của liên cầu tan máu beta (nhóm A, B, C

và G theo phân loại Lancefield) [29]:

* Enterococcus (liên cầu nhóm D):

- Nhuộm Gram: cầu khuẩn Gram (+), xếp thành đôi hoặc thành chuỗi ngắn

- Enterococcus mọc tốt trên các môi trường: thạch máu, thạch chocolate,

mọc được trong môi trường canh thang có 6,5% muối

- Một vài chủng của Enterococcus faecalis có thể gây tan máu hoàn

toàn beta

- Catalase (-)

- Lên men đường esculin