Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và hình ảnh siêu âm gan ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô của nhu mô gan bao gồm ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư tế bào ống mật trong gan. Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gan là phổ biến nhất chiếm tỷ lệ 90% ung thư gan nguyên phát [31]. Đây là loại ung thư phổ biến trên thế giới, xếp thứ 5 trong các loại ung thư ở nam giới và thứ 8 ở nữ giới [31]. Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan cũng là một bệnh lý khá phổ biến và có xu hướng tăng cao. Ở Hà Nội, một nghiên cứu thống kê từ 1996 – 1999 cho thấy ung thư gan là ung thư đứng hàng thứ 3 ở nam giới và thứ 6 ở nữ giới [1]. Nếu tính riêng trong các loại ung thư tiêu hóa ở Hà Nội từ 1988 – 1992 thì ung thư gan chiếm 35,9% ở nam và 20,6% ở nữ [16]. Ở Thành phố Hồ Chí Minh, cũng như ở các tỉnh phía nam, ung thư gan nguyên phát chiếm hàng đầu trong các loại ung thư ở nam và là một trong hai loại ung thư phổ biến nhất tính chung cho cả hai giới [18]. Ở Bệnh viện Trung Ương Huế, ung thư biểu mô tế bào gan cũng là một loại ung thư phổi biến trong các loại ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới. Ngoài ra, một tổng kết gần đây cho thấy tần suất của ung thư biểu mô tế bào gan ở Huế có xu hướng gia tăng qua các thời điểm 1990 đến 1995 và 2000 [9]. Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ung thư gan vẫn chưa được biết hết, người ta chỉ đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây ung thư gan nguyên phát như: xơ gan, nhiễm virus viêm gan B mạn tính, nhiễm virus viêm gan C mạn tính, aflatoxin, throtrast, tyrosinemia,… [31], [42]. Do đó, tỷ lệ ung thư gan nguyên phát khác nhau ở các vùng khác nhau liên quan tới yếu tố nguy cơ. Trước đây, ung thư gan nguyên phát chiếm tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển và tỷ lệ thấp ở các nước phát triển. Tuy nhiên, trong vòng 40 năm trở lại đây, tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày một tăng ở nước ta và các nước trên thế giới [31]. Ung thư gan nguyên phát là một loại ung thư tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ đến 3%. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan ở giai đoạn không phẫu thuật được là 8 - 10 tuần ở Châu Á so với 6 tháng ở Châu Âu và Hoa Kì. Đây là một bệnh thường có tiên lượng rất nặng và tiên lượng này càng nặng hơn khi phát hiện bệnh ở các giai đoạn muộn. Mặc dù, hiện nay có nhiều phương pháp điều trị có hiệu quả để hy vọng kéo dài sự sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, ở Việt Nam, phần lớn bệnh nhân nhập viện ở vào giai đoạn muộn với khối u lớn và lan rộng do nhận thức về bệnh rất thấp, dẫn đến hiệu quả điều trị hạn chế. Hiện nay, siêu âm là một xét nghiệm rất phổ biến, có giá thành thấp nhưng lại cho nhiều thông số giúp phát hiện và chẩn đoán ung thư gan. Do bệnh ung thư gan có tần suất mắc cao, tiên lượng nặng, điều trị kém hiệu quả nên việc kết hợp thăm khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh siêu âm giúp phát hiện sớm bệnh là vấn đề rất cấp thiết. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và hình ảnh siêu âm gan ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng,sinh hóa và hình ảnh siêu âm gan ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. 2. Đánh giá mối liên quan, tương quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, Alpha foetoprotein và hình ảnh siêu âm gan ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô của nhu mô gan bao gồm ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư tế bào ống mật trong gan Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gan là phổ biến nhất chiếm tỷ lệ 90% ung thư gan nguyên phát [31] Đây là loại ung thư phổ biến trên thế giới, xếp thứ 5 trong các loại ung thư ở nam giới và thứ 8 ở nữ giới [31] Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan cũng là một bệnh lý khá phổ biến và có xu hướng tăng cao Ở Hà Nội, một nghiên cứu thống kê từ 1996 – 1999 cho thấy ung thư gan là ung thư đứng hàng thứ 3 ở nam giới và thứ 6 ở nữ giới [1] Nếu tính riêng trong các loại ung thư tiêu hóa ở Hà Nội từ 1988 – 1992 thì ung thư gan chiếm 35,9% ở nam và 20,6% ở nữ [16] Ở Thành phố Hồ Chí Minh, cũng như ở các tỉnh phía nam, ung thư gan nguyên phát chiếm hàng đầu trong các loại ung thư ở nam và là một trong hai loại ung thư phổ biến nhất tính chung cho cả hai giới [18]

Ở Bệnh viện Trung Ương Huế, ung thư biểu mô tế bào gan cũng là một loại ung thư phổi biến trong các loại ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới Ngoài

ra, một tổng kết gần đây cho thấy tần suất của ung thư biểu mô tế bào gan ở Huế có xu hướng gia tăng qua các thời điểm 1990 đến 1995 và 2000 [9]

Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ung thư gan vẫn chưa được biết hết, người ta chỉ đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây ung thư gan nguyên phát như: xơ gan, nhiễm virus viêm gan B mạn tính, nhiễm virus viêm gan C mạn tính, aflatoxin, throtrast, tyrosinemia,… [31], [42] Do đó, tỷ

lệ ung thư gan nguyên phát khác nhau ở các vùng khác nhau liên quan tới yếu

tố nguy cơ Trước đây, ung thư gan nguyên phát chiếm tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển và tỷ lệ thấp ở các nước phát triển Tuy nhiên, trong vòng 40

năm trở lại đây, tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày một tăng ở nước ta và các nước trên thế giới [31]

Ung thư gan nguyên phát là một loại ung thư tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ đến 3% Thời gian sống trung bình của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan ở giai đoạn không phẫu thuật được

là 8 - 10 tuần ở Châu Á so với 6 tháng ở Châu Âu và Hoa Kì Đây là một bệnh thường có tiên lượng rất nặng và tiên lượng này càng nặng hơn khi phát hiện bệnh ở các giai đoạn muộn

Mặc dù, hiện nay có nhiều phương pháp điều trị có hiệu quả để hy vọng kéo dài sự sống cho bệnh nhân Tuy nhiên, ở Việt Nam, phần lớn bệnh nhân nhập viện ở vào giai đoạn muộn với khối u lớn và lan rộng do nhận thức về bệnh rất thấp, dẫn đến hiệu quả điều trị hạn chế

Hiện nay, siêu âm là một xét nghiệm rất phổ biến, có giá thành thấp nhưng lại cho nhiều thông số giúp phát hiện và chẩn đoán ung thư gan Do bệnh ung thư gan có tần suất mắc cao, tiên lượng nặng, điều trị kém hiệu quả nên việc kết hợp thăm khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh siêu âm giúp phát hiện sớm bệnh là vấn đề rất cấp thiết Với những lý do trên, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và hình ảnh siêu âm gan ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm mục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học của ung thư biểu mô tế bào gan

Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là một trong 10 loại ung thư phổ biến trên thế giới Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000 thì UTGNP xếp hàng thứ 5 trong các loại ung thư ở nam giới và thứ 8 ở nữ giới [43] Số lượng bệnh nhân UTGNP mắc mới trên thế giới ước tính trong một năm là 564000, bao gồm 398000 trường hợp là nam giới và 166000 trường hợp là nữ giới [31] Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) chiếm đến 90 - 95% các loại UTGNP ở người lớn và chiếm 18,9% UTGNP ở trẻ em [24], [48]

Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng trong vòng hai thập niên qua và ngày càng liên quan đến nhóm tuổi trẻ hơn UTBMTBG chiếm đến 6% trong các loại ung thư và hàng năm trên thế giới có khoảng 0,5 - 1 triệu người tử vong vì căn bệnh nguy hiểm này [35]

1.1.1 Tần suất UTBMTBG theo các vùng địa dư khác nhau

Vùng có tỷ lệ mắc mới cao, tức là trên 30 trường hợp/100000 dân /năm, bao gồm Đông Á như Trung Quốc, Đài Loan, Triều Tiên, châu Phi (trừ Bắc Phi) như Mozambique, Zimbabwe, Ethiopia, Congo…, Đông Nam Á như Thái Lan, Singapore, Hong Kong… Ở một vùng đông nam Trung Quốc, tỷ lệ mắc mới lên đến 120/100000 dân/năm Ở Mozambique, bệnh gặp với tần suất cao ở nhóm người dưới 40 tuổi, tuần suất đến 103,8/100000 dân/năm Cũng ở Mozambique, UTBMTBG chiếm đến 65,5% các ung thư ở nam giới và 31% các ung thư ở nữ giới

Vùng có tỷ lệ mắc mới trung bình, tức là từ 03 - 30 trường hợp/100000 dân/năm, thường gặp ở Nam Âu, Bắc Phi, Trung Mỹ, Ấn Độ, Alaska Ở Pháp

là 2 - 4 trường hợp/100000 dân/năm, thường gặp ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ

là 5 - 10/1 Những người đàn ông Eskimo ở Alaska có tần suất UTBMTBG là 14,7/100000 dân/năm, so với nữ là 2,7/100000 dân/năm

Vùng có tỷ lệ mắc mới thấp, tức là dưới 03/100000 dân/năm thường được gặp ở Bắc Âu, Australia, Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Anh Quốc Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc mới là 2,8/100000 dân/năm [15], [31]

1.1.2 Phân bố theo tuổi

Tuổi xuất hiện bệnh cũng thay đổi tùy theo nước Những bệnh nhân UTBMTBG ở những vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao như châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ mắc bệnh thấp như Bắc Mỹ, châu Âu [15] Ở các nước Đông Nam Á, tuổi mắc bệnh khoảng 40 tuổi Ở các nước khu vực Bắc Mỹ, Tây Âu, tuổi mắc bệnh trung bình là khoảng 60 tuổi [24]

1.1.3 Phân bố theo giới

Nam giới mắc bệnh ung thư gan (UTG) nhiều hơn nữ giới, thường từ 2 đến 10 lần Tỷ lệ này tăng cao hơn ở các nước có tỷ lệ mắc bệnh cao so với các nước có tỷ lệ thấp Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ nam/nữ là 2,14/1, còn ở các nước châu

Á như Trung Quốc, Nhật Bản, tỷ lệ này là khoảng 3,64/1 [47] Nguyên nhân nam bị bệnh nhiều hơn nữ chưa được hiểu đầy đủ, có thể là do vai trò của nội tiết tố nam testosteron và các yếu tố nguy cơ như viêm gan virus, nghiện rượu… phổ biến ở nam hơn [24]

1.1.4 Dịch tễ học UTBMTBG ở Việt Nam

Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh ung thư trên toàn quốc Tuy nhiên, các thống kê tại các bệnh viện, các khu vực cũng cho thấy UTG là một ung thư phổ biến trên cả nước Theo Nguyễn Khánh Trạch, Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc UTG cao nhất ở khu vực Đông Nam Á UTG ở nước ta chiếm khoảng 5 - 6% tổng số ung thư, đứng thứ 3 ở nam giới

và thứ 6 ở nữ giới [27] Ở bệnh viện Trung ương Huế, UTBMTBG là một loại ung thư phổ biến nhất trong các loại ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày nhưng là loại ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới, và số bệnh nhân nhập viện vì UTG ngày một tăng cao trong 10 năm qua [11] Ở Thành phố Hồ Chí Minh cũng như các tỉnh miền nam, UTBMTBG chiếm hàng đầu trong các loại ung thư ở nam giới và là một trong hai loại ung thư phổ biến nhất cho cả hai giới [18]

Qua các nghiên cứu trong nước thì nhiễm vius viêm gan B (HBV) có vai trò quan trọng trong UTGNP Theo Trần Văn Huy, tần suất mang kháng nguyên virus viêm gan B (HBsAg) ở bệnh nhân UTGNP là 82,5% (1995) và 90,5% (2000) [9] Bên cạnh đó, vai trò của rượu cũng được nói đến trong bệnh nguyên của UTGNP, rượu cũng có thể có vai trò phối hợp với HBV trong bệnh sinh của UTGNP Mặt khác, vai trò của nhiễm virus viêm gan C (HCV) ngày càng được quan tâm [10] Xơ gan cũng có mối liên hệ chặt chẽ với UTGNP, tỷ lệ UTGNP trên nền xơ gan khoảng 60% - 90%, tỷ lệ này theo ghi nhận của Nguyễn Văn Tần là 55% [21], [24]

1.2 Bệnh nguyên và các yếu tố nguy cơ của UTBMTBG

Nguyên nhân gây bệnh của UTBMTBG chưa được khẳng định [31] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của nhiều yếu tố môi trường và yếu tố di truyền trong bệnh sinh của UTBMTBG Các yếu tố nguy

cơ thường được nhắc đến là virus viêm gan B, virus viêm gan C, Aflatoxin B1, nghiện rượu, xơ gan và các bệnh gan mạn tính, Dioxin, tiếp xúc các chất độc cho gan (throtrast, polyvinyl chloride, carbon tetra chloride), các loại kí sinh trùng (Echinococcus, Schistosoma)…

Trong các yêu tố nguy cơ trên, nhiễm HBV, HCV và tình trạng nghiện rượu được xem là các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UTBMTBG

1.2.1 Virus viêm gan B

Đây là yếu tố đã được công nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu của UTBMTBG Trên thế giới hiện nay, người ta ước tính có khoảng 360 triệu người bị nhiễm HBV mạn tính, trong đó khoảng 25% có thể sẽ bị UTBMTBG Một bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có tỷ lệ cao tiến triển thành xơ gan, từ đó tiến triển thành UTG trên nền xơ gan Ở châu Á và châu Phi, phần lớn bị nhiễm HBV là bị nhiễm từ mẹ hoặc từ lúc nhỏ nên tỷ lệ trở thành viêm gan B mạn tính cao, từ đó tỷ lệ mắc bệnh UTG cũng cao hơn các nước có tỷ lệ nhiễm HBV thấp Để đánh giá vai trò của HBV đối với UTBMTBG, người ta dựa vào các chứng cứ về dịch tễ học, tế bào học, xét nghiệm sinh học phân tử [20]

Về dịch tễ học, sự phân bố giữa tỷ lệ nhiễm HBV và tỷ lệ mắc bệnh UTBMTBG là khá tương đồng Các nước có tỷ lệ nhiễm HBV mạn rất cao (6% - 15%) đồng thời cũng có tỷ lệ mắc bệnh UTG cao nhất, trong khi các nước phương Tây có tỷ lệ nhiễm HBV mạn thấp (dưới 1%), UTG cũng hiếm gặp Theo Phạm Song, những người mang HBsAg đều có khả năng mắc UTG cao gấp 20 - 30 lần so với người không mang HBsAg [20] Nghiên cứu của Beasley R.P và cộng sự tiến hành tại Đài Loan năm 1981 đã tìm thấy 90% số bệnh nhân UTBMTBG có HBsAg (+) mạn, tỷ lệ này cao gấp 100 lần so với người không có HBsAg [30]

Về tế bào học, từ trước đến nay, việc phân lập được HBsAg trong huyết thanh và trên màng tế bào gan bình thường ở người UTGNP chiếm tỷ lệ rất cao Đến năm 1981, Mc Nob phân lập được một tế bào UTGNP thường xuyên sản xuất ra HBsAg [20]

Về sinh học phân tử, việc sử dụng kỹ thuật khuếch đại gen (PCR) càng chứng tỏ thêm vai trò gây bệnh của HBV Desoxyribonucleic acid của virus viêm gan B (HBV DNA) trong huyết thanh và trong mô gan được tìm thấy

trong 82% và 91% của những trường hợp UTG có HBsAg (+) và trong 33%

và 47% của những trường hợp UTG mà HBsAg (-) [15]

Một chứng cứ mới góp phần khẳng định vai trò của virus viêm gan B trong việc gây ra UTBMTBG là kết quả bước đầu của việc tiêm phòng viêm gan B Ở Đài Loan, việc áp dụng tiêm phòng cho tất cả trẻ em từ năm 1986 đến nay đã giảm tỷ lệ mang HBV mạn ở trẻ em xuống 10 lần và tỷ lệ tử vong hàng năm của thanh thiếu niên do UTBMTBG xuống 50% [15], [47]

1.2.2 Virus viêm gan C

Đây là yếu tố nguy cơ thứ 2 của UTBMTBG sau nhiễm HBV Nhiễm HCV mạn là nguyên nhân chính của UTBMTBG ở các nước phương Tây và Nhật Bản Trên thế giới, khoảng 170 triệu người bị nhiễm HCV mạn, thường lây truyền bằng đường tình dục và đường tiêm chích Sử dụng phương pháp PCR, người ta thấy số người bị nhiễm HCV mạn còn cao hơn Người ta tìm thấy Ribonucleic acid của virus viêm gan C (HCV RNA) ở 7% huyết thanh và 26% mô gan của những người có kháng thể kháng virus viêm gan C (anti-HCV) âm tính [32]

Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HCV là khoảng 4,31% ở người bình thường tại thành phố Hồ Chí Minh (1995), ở nhóm những người chích ma túy là 90%, nhóm người truyền máu nhiều lần và chạy thận nhân tạo là 55%, ở bệnh nhân ưa chảy máu là 50% Về sự liên quan giữa UTBMTBG với HCV, một

số nghiên cứu bước đầu thấy tỷ lệ anti-HCV(+) là 13,2% và 34,3% [18]

1.2.3 Sự đồng nhiễm HBV - HCV

Sự đồng nhiễm HBV và HCV có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện UTBMTBG Chỉ số nguy cơ tương đối của UTBMTBG là 4,06 trong trường hợp chỉ có HBsAg (+), là 3,74 trong trường hợp chỉ có anti-HCV (+) nhưng là 6,41 trong trường hợp đồng nhiễm Một nghiên cứu ở Hy Lạp cho thấy nguy

cơ xuất hiện UTG là 6,3 - 13,7 ở người chỉ nhiễm HCV mạn, nguy cơ này tăng cao đến 20,0 khi có đồng nhiễm HBV và HCV [15]

1.2.4 Rượu

Rượu cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của UTBMTBG Tuy rượu không có tác dụng gây ung thư trực tiếp nhưng được xem là có tác dụng gián tiếp kích thích phát triển ung thư [5] Nghiện rượu và thời gian nghiện rượu có liên quan với viêm gan mạn và xơ gan Ở những người uống rượu nhiều (> 80g/ngày) có tỷ lệ UTG cao gấp 4 - 5 lần bình thường [24] Ở người

xơ gan rượu, tỷ lệ ung thư hóa sau 5 năm là 19,4%, sau 10 năm là 44,3%, sau

15 năm là 58,2% Ở Mỹ, nơi có tỷ lệ nhiễm HBV thấp thì tỷ lệ UTG ở người uống rượu tăng 40% [5] Rượu có thể tương tác với HBV và HCV để tăng nguy cơ bị UTG Rượu cũng có khả năng gây ra UTG khi không có cả HBV

và HCV, nhưng có lẽ lượng rượu uống phải nhiều hơn khi không có viêm gan virus kèm theo [47]

1.2.5 Aflatoxin

Aflatoxin là một mycotoxin được tiết ra từ các chủng nấm mốc Aspergillus flavus, Aspergillus parasiticus thường mọc trên lạc và các hạt ngũ cốc ẩm ướt, đã được chứng minh từ lâu là có thể gây UTG thực nghiệm trên súc vật Đây là một chất gây ung thư tương tác với HBV để tăng đáng kể nguy cơ gây UTBMTBG Loại độc nhất trong các Aflatoxin là Aflatoxin B1

Aflatoxin thường được tìm thấy trong thực phẩm của những người dân

da đen ở Mozambique, nơi có tần suất UTG rất cao Theo Van Renzburg, có một sự tương quan chặt chẽ giữa tần suất UTG và nồng độ Aflatoxin trong thực phẩm

Ở Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát hiện được Aflatoxin B1 trong mẫu nước tiểu của bệnh nhân UTGNP là 26,9% [26] và trong nhu

mô gan là 86,8% [7]

1.2.6 Các yếu tố nguy cơ khác

Dioxin là chất 2,3,7,8-Tetrachloro-Dibenzo-p-dioxin Đây là một hóa chất gặp trong công nghiệp, rất độc hại, có tính gây ung thư mạnh Chất này

là một trong những tạp chất có trong chất diệt cỏ màu da cam mà Mỹ đã dùng nhiều trong chiến tranh ở Việt Nam trong những năm 1965 - 1968 Trong các bệnh mà Dioxin, chất độc màu da cam gây ra, có bệnh xơ gan và UTG [4]

Ngoài ra, sự xuất hiện bệnh UTBMTBG còn có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác như nội tiết tố nam, chệ độ dinh dưỡng, các loại ký sinh trùng như Echinococcus, Schistosoma, chất cản quang Thorotrast, tiếp xúc với các chất độc cho gan như Benzopyrin, P-dimethyl-amino-azobenzen…

1.3 Giải phẫu học của gan

1.3.1 Hình thể ngoài

Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng Về mặt sinh lý, gan là một tuyến vừa ngoại tiết, vừa nội tiết, tham dự nhiều chức phận điều hòa đường huyết, chống nhiễm độc Gan có 2 mặt: mặt hoành và mặt tạng

Gan có bề ngang trung bình 28cm, bề trước sau trung bình 18cm và bề cao trung bình 8cm [19]

1.3.2 Vị trí

Gan ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, đối chiếu lên thành ngực thì

bờ trên của gan nằm ở khoảng gian sườn IV trên đường trung đòn phải, bờ dưới chạy dọc bờ sườn phải

1.3.3 Sự phân thùy của gan

1.3.3.1 Theo hình thể ngoài

Theo các nhà giải phẫu học cổ điển, gan có 4 thùy:

Ở mặt hoành ta thấy được thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi dây chằng liềm Ở mặt tạng hai rãnh dọc và rãnh ngang chia gan thành 4 thùy

Thùy phải ở bên phải rãnh dọc phải và thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái Giữa hai rãnh dọc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi

- Khe phụ giữa thùy trái: chia phân thùy bên thành hạ phân thùy II và III

Tóm lại, gan được chia thành 2 nửa: gan phải và gan trái, mỗi nửa gan lại được chia thành 2 phân thùy và mỗi phân thùy lại được chia thành 2 hạ phân thùy Tổng cộng có 8 hạ phân thùy

Hình 1.1 Giải phẫu gan

1.4 Giải phẫu bệnh

1.4.1 Đại thể

Gan có kích thước lớn (chiếm 90%), một số có kích thước bình thường hoặc nhỏ (chiếm 10%) Các ổ ung thư có màu vàng nhạt, trắng xám hoặc xanh nổi cao trên mặt gan mật độ rắn UTG có thể biểu hiện bởi một khối lớn dưới dạng một nốt đơn độc, hoặc là nhiều nốt rải rác, hoặc là thể thâm nhiễm

Có lúc biểu hiện bởi một khối lớn gọi là thể khối Xung quanh tổ chức ung thư có nhiều mạch máu tập trung giãn to, chủ yếu do máu của động mạch gan Ngoài các ổ UTG, ở nhu mô còn thấy tổn thương của xơ gan UTG có thể di căn đến các cơ quan lân cận (cuống gan, phúc mạc) hoặc xa hơn (phổi, xương, dạ dày, tụy…) [5], [24]

1.4.2 Vi thể

Hình ảnh vi thể của UTGNP: tế bào thường có kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng lẻ, đứng thành từng đám hoặc từng bè giống cấu trúc bè gan,

có thể xuất hiện các giọt mật đặc hiệu của UTG trong tế bào Nhân tế bào lớn,

có thể có nhân quái, nhân chia hoặc nhiều hạt nhân [5], [24]

UTGNP có thể chia làm các loại [24]:

- UTBMTBG: là phổ biến nhất (80%), các tế bào ung thư rất biệt hóa, ít biệt hóa trung gian hợp thành từng đám hoặc từng bè

- Ung thư biểu mô ống mật phát sinh từ những tế bào ống mật trong gan có hình xếp thành tuyến (10%)

- Ung thư hỗn hợp biểu mô gan và ống mật (6%)

- Ung thư trung mô gan: hiếm gặp gồm các u sarcoma mạch máu…

1.5 Triệu chứng lâm sàng

Về mặt triệu chứng lâm sàng, phần lớn các bệnh nhân UTBMTBG thường không có triệu chứng rõ cho đến khi gan đã lớn nhiều hoặc thậm chí

đã di căn [12], [20], [24], [27], [38]

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

- Cảm giác đau hoặc nặng tức hạ sườn phải hoặc thượng vị là triệu chứng thường gặp nhất, gặp trong khoảng 50% bệnh nhân Một số trường hợp

có đau thượng vị chếch trái hoặc hạ sườn trái Có thể có những cơn đau trội lên do đợt hoại tử hoặc xuất huyết ổ bụng Đau thường không kèm sốt, nếu sốt kéo dài có thể là triệu chứng khởi đầu của UTG [41] Một số trường hợp

có sốt phải nghĩ đến bội nhiễm hoặc hoại tử [12], [24]

- Thay đổi tổng trạng: trong giai đoạn đầu thường chưa có thay đổi tổng trạng khi ung thư còn nhỏ, bệnh nhân vẫn ăn uống ngon miệng, sau 2 - 3 tháng có thể suy sụp nhanh với mệt mỏi, chán ăn, sụt cân và tiến nhanh đến giai đoạn cuối Sụt cân, chán ăn chiếm tỷ lệ từ 30 - 95% các trường hợp [38]

- Cảm giác đầy bụng hoặc trướng bụng do cổ trướng thường gặp khoảng 50% Cổ trướng có thể là cổ trướng dịch thấm do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đôi khi là cổ trướng viêm hoặc máu là do khối ung thư tiến triển nhanh ở bề mặt gan gây viêm, loét, chảy máu

- Vàng da, vàng mắt: thường trong UTG ít khi có tắc mật, chỉ trừ khi khối u ở tế bào gan, hoặc di căn hạch cuống gan, chèn ép vào đường dẫn mật chính, hoặc rối loạn chức năng tế bào gan

- Đau xương do di căn xương thường khu trú ở đốt sống, xương cùng, xương sườn, xương đùi hoặc cả xương hộp sọ

- Khó thở được mô tả trong một số trường hợp có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi [34], hiếm hơn là do khối ung thư quá lớn đội lên cơ hoành phải hoặc do di căn lan tràn ở phổi

1.5.2 Triệu chứng thực thể

Các triệu chứng thực thể của UTBMTBG thay đổi tùy theo giai đoạn của bệnh [12], [20], [21], [24], [38]

- Gan lớn là triệu chứng thường gặp nhất Gan thường có tính chất như

bề mặt không đều, lổn nhổn, bờ không đều, mật độ cứng hoặc chắc, ấn không đau hoặc đau tức nhẹ, hiếm khi đau dữ dội Triệu chứng gan lớn ở thời điểm chẩn đoán gặp ở hơn 90% các bệnh nhân UTBMTBG ở châu Phi và châu Á Tiếng thổi trên bề mặt gan được mô tả ở 5 - 25% bệnh nhân, phản ánh tình trạng tăng sinh mạch máu của khối u [12], [38]

- Tràn dịch màng bụng gặp ở 60% các bệnh nhân phương Tây và 35 - 50% các bệnh nhân ở châu Phi và phương Đông Một số trường hợp có triệu chứng tràn máu màng bụng, thường là do vỡ khối u gan [12]

- Lách lớn là một triệu chứng liên quan với hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tỷ lệ lách to trong UTBMTBG thay đổi từ 15 - 48% [12], [21]

- Các triệu chứng của hội chứng suy tế bào gan như hồng ban lòng bàn tay gặp trong 19%, nốt giãn mạch hình sao gặp trong 34,5% số trường hợp [38]

Như vậy, các triệu chứng lâm sàng của UTBMTBG rất đa dạng và có

sự khác biệt giữa các vùng dịch tễ khác nhau

1.6 Triệu chứng cận lâm sàng

1.6.1 Huyết học

Thiếu máu gặp trong gần 50% các bệnh nhân UTG Thiếu máu nặng thường do nôn ra máu hoặc xuất huyết phúc mạc [38] Triệu chứng đa hồng cầu trong bối cảnh hội chứng cận ung thư, gặp trong 3 - 12% trường hợp do tế bào ung thư tiết ra chất giống erythropoietin [24]

1.6.2 Các biến đổi hóa sinh

Các biến đổi của các thông số hóa sinh thay đổi tùy theo các giai đoạn của bệnh UTBMTBG và của bệnh gan trước đó Ở các bệnh nhân xơ gan tiến triển, nồng độ albumin huyết thanh, phức hệ prothrombin giảm Nồng độ

bilirubin máu có thể bình thường ở giai đoạn sớm nhưng thường tăng nhẹ ở các giai đoạn tiến triển [38]

Các men transaminase có sự tăng cao vừa phải trong trường hợp UTBMTBG tiến triển, trong đó, Serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) thường tăng cao hơn so với Serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT) và sự khác biệt giữa SGOT và SGPT có thể tương quan với mức độ tiến triển của ung thư Gamma glutamyl transpeptidase (GGT) gia tăng trong

70 - 100% trường hợp UTG nhưng không hoàn toàn đặc hiệu [24]

1.6.3 Các chất chỉ điểm ung thư trong UTBMTBG

1.6.3.1 Alpha foetoprotein

Alpha foetoprotein (AFP) là chất chỉ điểm UTBMTBG rất thường được

sử dụng Đây là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 69000Da, được Bergstrand và Czar tìm thấy vào năm 1956 trong huyết thanh của thai nhi, nó chỉ hiện diện trong huyết thanh ở thai kỳ và một thời gian ngắn sau sinh Tuy nhiên, nó có thể được tái tổng hợp trong một khối u có bản chất phôi thai Năm 1964, Tatarinov lần đầu tiên phát hiện AFP ở một bệnh nhân UTGNP,

từ đó AFP được sử dụng như một dấu ấn giúp sàng lọc, phát hiện sớm, chẩn đoán UTBMTBG, đồng thời giúp theo dõi và tiên lượng [22], [44]

Có nhiều phương pháp khảo sát AFP, có thể định lượng bằng kỹ thuật của Ouchterlony hoặc Kohm cho đến các phương pháp định tính bằng kỹ thuật miễn dịch enzyme hoặc miễn dịch phóng xạ [8]

Giá trị bình thường của AFP trong huyết thanh người lớn là dưới 15 - 20ng/ml, trong đó ở nữ là 3,00 ± 2,29 ng/ml, ở nam là 3,08 ± 1,60 ng/ml [39] Bất thường khi >100 ng/ml, nồng độ từ 100 - 500 ng/ml có thể gặp trong có thai những tháng cuối, viêm gan mạn tấn công, xơ gan tiến triển, u tinh hoàn hoặc vòi trứng Trong UTG, khoảng 75% trường hợp là >500 ng/ml là rất gợi

ý, nếu >1000 ng/ml là hầu như chắc chắn Trong bệnh gan mạn, theo dõi AFP

thấy tăng cao, nhất là lần sau cao hơn lần trước trong thời gian 1 - 2 tuần thì rất gợi ý ung thư hóa [22], [24]

Gần đây, Kobata và cộng sự đã nghiên cứu cấu trúc glucid của AFP và chứng minh rằng AFP được tổng hợp bởi UTBMTBG thường mang một gốc fucosyl ở vị trí N-acetyl-Glucosamine, khác với AFP được tạo ra từ túi noãn hoàng, từ đó có thể phân biệt được AFP trong UTBMTBG với các bệnh gan lành tính [37]

1.6.3.2 Des-gamma-cacboxyl Prothrombin

Des-gamma-cacboxyl Prothrombin (DCP) là một protein bất thường được tế bào ung thư tiết ra, có độ nhạy tương đương với AFP và rất đặc hiệu, nếu không thiếu vitamin K Bình thường DCP <16 mUI/ml, trong UTG DCP >200 mUI/ml ở 75% trường hợp Phương pháp định lượng kháng thể đơn dòng gắn kết men ELISA ngoài để chẩn đoán còn được dùng để theo dõi điều trị sau phẫu thuật, sau gây tắc động mạch gan riêng để điều trị khối u [40]

1.6.3.3 Alpha L-fructosidase

Alpha L-fructosidase (AFU) là một men do lyzosom tiết ra lớn hơn 400 mmol/ml/giờ, enzyme này tăng cao trong UTGNP với độ đặc hiệu 90%, độ nhạy khoảng 65%, nó cũng tăng trong u lành tính [24]

1.6.4 Siêu âm gan trong phát hiện và chẩn đoán UTBMTBG

Siêu âm là một phương pháp vô hại, không xâm lấn, rẻ tiền, có độ tin cậy cao, có thể làm lại nhiều lần, không những để chẩn đoán mà còn để theo dõi u gan hoặc hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan

Siêu âm gan có thể thấy các loại hình ảnh:

- Tăng âm: khối âm đặc trên siêu âm, có màu trắng sáng, có bờ, ranh giới rõ so với nhu mô xung quanh

- Giảm âm: khối ít âm hay âm thưa trên siêu âm, có màu tối, có bờ viền hoặc không có bờ viền, ranh giới rõ

- Đồng âm: có bờ giảm âm, khối âm giống như xung quanh nhưng được phân biệt bởi một bờ giảm âm xung quanh

- Hỗn hợp âm: khối u vừa đặc, vừa thưa, âm xen kẽ nhau [5], [17]

Về kích thước của khối u, siêu âm có thể phát hiện nhưng thương tổn

có đường kính khoảng 1 cm, tuy nhiên sự hiện diện của xơ gan nốt lớn làm cản trở cho việc phát hiện các thương tổn nhỏ này [45] Đối với những u có đường kính dưới 3 cm, có thể biểu hiện trên siêu âm dưới dạng một tổn thương tròn, bên trong là vùng giảm âm, có thể được bao quanh hoặc không bởi một viền do nhu mô gan bị chèn ép Đối với khối u có đường kính trên

5 cm, hình ảnh siêu âm đôi khi khó phân biệt giữa tổn thương UTBMTBG với hình ảnh di căn Ayman A Abdo, Huda Al Abdul Karim và cộng sự nhận thấy rằng, trong UTBMTBG, siêu âm có thể phát hiện được các khối u từ 1 – 2cm với tỷ lệ 13%, còn lại phần lớn là các u có kích thước >2cm [49]

Một số nghiên cứu áp dụng kỹ thuật siêu âm Doppler màu cho thấy các tín hiệu mạch trong khối u, các hình ảnh dấu mắt bò, xô đẩy mạch máu, cắt cụt mạch máu, huyết khối tĩnh mạch cửa…, và giúp phân biệt UTBMTBG với các tổn thương tăng sinh tuyến ở bệnh nhân xơ gan

Ngoài ra, siêu âm còn giúp phát hiện các dấu hiệu khác kèm theo như hình ảnh lách lớn, tràn dịch màng bụng, hạch ở ổ bụng, các nhánh tuần hoàn bàng hệ ngoài gan, các huyết khối trong các nhánh tĩnh mạch cửa và hoặc tĩnh mạch gan [6], [17], [33]

Do những ưu điểm của nó, siêu âm bụng cùng với AFP đã được nhiều tác giả trên thế giới và trong nước sử dụng làm phương tiện để tầm soát, theo dõi những bệnh nhân có nguy cơ cao để chẩn đoán UTBMTBG ở giai đoạn sớm

1.6.5 Các xét nghiệm hình ảnh khác

1.6.5.1 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, mới ra đời trong vài thập niên trở lại đây CLVT cho thấy tổn thương UTBMTBG có tính chất giảm tỷ trọng so với nhu mô gan Ngoài việc phát hiện được khối u với các đặc điểm về vị trí, kích thước, số lượng, tính chất,…

CLVT có thể phát hiện được các triệu chứng đi kèm như xơ gan, tràn

dịch màng bụng, lách lớn, phát hiện các tổn thương di căn Nguyễn Mạnh Tường và một số tác giả đã chứng minh tỷ lệ phát hiện UTBMTBG của CLVT là 90%, hình ảnh thường gặp nhất trên phim khi chưa tiêm thuốc cản quang là giảm tỷ trọng hỗn hợp (91,67%), sau tiêm thuốc cản quang là thể khảm và thể giảm tỷ trọng hỗn hợp [28]

1.6.5.2 Soi ổ bụng

Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán UTBMTBG Soi ổ bụng có thể chẩn đoán được 70% trường hợp u gan Soi ổ bụng có thể đánh giá màu sắc, vị trí, kích thước khối u gan ở bề mặt, sự lan tỏa và di căn trong ổ phúc mạc, xác định tình trạng cổ trướng Nó có thể kết hợp chọc sinh thiết u ở bề mặt Tuy nhiên, soi ổ bụng gây chảy máu, có thể gây tai biến, không thể phát hiện tổn thương nằm ở sâu [2], [29]

1.6.5.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tốt nhất theo không gian ba chiều trong chẩn đoán UTBMTBG CHT mô tả chi tiết các tổn thường của UTBMTBG, bao gồm cả sự hiện diện của bao giả, các nốt nhỏ xung quanh, tình trạng xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan CHT còn có khả năng phân biệt UTBMTBG với các u mạch thể xoang hang Tuy nhiên, giá thành của chụp CHT còn đắt nên chưa phổ biến ở Việt Nam [2]

1.6.5.4 Chụp mạch

Trong UTBMTBG, chụp động mạch gan cho thấy thương tổn điển hình

là tăng sinh mạch máu kèm theo dấu hiệu xô đẩy, cắt cụt mạch máu Chụp động mạch còn giúp xác định mức độ xâm lấn của thương tổn Ngoài ra, nó còn hỗ trợ cho việc chỉ định điều trị bơm thuốc trực tiếp vào động mạch hoặc làm thuyên tắc bằng hóa học Tuy nhiên, đây là kỹ thuật phức tạp, đòi hỏi kỹ thuật viên phải thuần thục, có thể có tai biến [2]

1.6.6 Các xét nghiệm mô học và tế bào học

1.6.6.1 Chọc hút tế bào

Chọc hút u gan làm tế bào học có lịch sử từ năm 1985, khi Lucattello - nhà nghiên cứu người Ý dùng một bơm kim và một troca lấy mảnh gan ra ghép mô học Ngày nay, nhờ sự phát triển của siêu âm, chọc hút gan làm tế bào học dưới sự hướng dẫn của siêu âm cho phép tiến hành thủ thuật an toàn, chính xác, có giá trị chẩn đoán cao [27] Theo các tác giả trong và ngoài nước, chọc hút tế bào gan làm tế bào học có độ đặc hiệu 100%, không có dương tính giả [27], [36], [46] Đặc trưng của UTG trên phiến đồ tế bào học là tế bào có kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng lẻ, từng đám hoặc thành bè, nhân lớn, nhân quái, nhân chia

1.6.6.2 Mô bệnh học

Mô bệnh học là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất trong các phương pháp chẩn đoán [10] Với sự phát triển của các kỹ thuật thăm dò hình ảnh, hiện nay người ta thường tiến hành sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu

âm hoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí chính xác, tránh chọc vào tổ chức ngoài u gan

Mô bệnh học có thể có các thể sau: ung thư gan thể bè, ung thư gan thể ống tuyến, ông thư gan thể đảo, ung thư gan thể nhú, ung thư gan thể không điển hình

1.7 Chẩn đoán

Khi phát hiện khối u qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng thì phải nghĩ đến ung thư gan Tôn Thất Tùng viết: “Một khối u gan vùng nhiệt đới, trước hết phải nghĩ đến ung thư, ở nước ta những u lành tính của gan rất hiếm”

Chẩn đoán xác định UTGNP sử dụng hai mô hình [29]:

- Khối u gan + AFP (+) = Ung thư gan

- Khối u gan + sinh thiết gan (+) = Ung thư gan Như vậy, bằng siêu âm và lâm sàng có thể giúp xác định khối u gan, còn xác định bản chất có thể bằng AFP (+) hoặc nếu AFP (-) thì xác định qua sinh thiết bằng kim Menghini

1.8 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về UTBMTBG

1.8.1 Trong nước

Hoàng Trọng Thảng (2004) [23] nghiên cứu trên 234 bệnh nhân mắc UTBMTBG cho thấy độ tuổi 41 – 60 tuổi chiếm 52,55%, các triệu chứng lâm sàng vàng da chiếm 27,77%, thiếu máu chiếm 43,55%, hồng ban chiếm 35,04%, nốt nhện 32,05%, phù 52,99% Khi khám gan phát hiện gan lớn chiếm 95,57%, trong đó mật độ gan chắc chiếm 85,3% Về hình ảnh siêu âm gan, thể khối đơn độc chiếm 33,58%, thể thâm nhiễm toàn bộ chiếm 15,38%, kích thước u gan phần lớn >3cm, chiếm tỷ lệ 87,17%

Trần Văn Huy (2003) [11] nghiên cứu trên 100 bệnh nhân UTBMTBG cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 49,6±12,5 Các triệu chứng lâm sàng chính là đau hạ sườn phải (chiếm 90%), gan lớn (chiếm 95%), hồng ban (chiếm 32%), nốt nhện (chiếm 28%) Về hình ảnh siêu âm gan, phần lớn bệnh nhân chỉ có một khối u, chiếm 56%, thể tăng âm không đồng nhất là dạng thường gặp nhất (chiếm 36%), cấu trúc âm liên quan thường gặp là viền giảm

âm quanh u (chiếm 45%)

Trần Đình Bình, Phan Ngọc Hải, Phùng Phướng và cộng sự (2012) [50] nghiên cứu trên 95 bệnh nhân UTGNP cho thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp

là đau tức hạ sườn phải (62,1%), ăn uống kém (47,4%), gan lớn (41,1%), gầy sút (36,8%), mệt mỏi (30,5%) Đa số các u gan nằm ở gan phải (74,8%) và thường có từ 2 khối u trở lên (91,6%) Kích thước khối u lớn chủ yếu >6cm (48,4%), 43,2% bệnh nhân có kích thước khối u từ 3-6cm

có một khối u Mức độ hồi âm chủ yếu là tăng âm, chiếm 48%, trong đó 28%

có vòng giảm âm quanh u Mức độ hồi âm là giảm âm chiếm 28%, 24% số bệnh nhân có mức độ hồi âm là hỗn hợp âm

Ignee A, Weiper D và cộng sự (2005) [52] nghiên cứu trên 100 bệnh nhân UTBMTBG cho thấy các khối u giảm âm chiếm 48%, đồng âm chiếm 9%, tăng âm chiếm 19% và 25% là hỗn hợp âm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 62 bệnh nhân nghi ngờ UTBMTBG vào điều trị tại Khoa Nội Tiêu Hóa - Gan Mật, Bệnh viện Trung Ương Huế từ 07/2012 đến 04/2013

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân sau không được chọn vào nghiên cứu:

- Bệnh nhân UTG không phải là UTBMTBG: ung thư tế bào biểu mô ống mật trong gan, u máu gan, các sarcome mạch máu của gan,u nguyên bào gan,…

- Bệnh nhân được chẩn đoán nghi ngờ UTBMTBG nhưng chưa làm xét nghiệm định lượng AFP

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

(ở đây em có tìm một số tài liệu liên quan nhưng không biết nên để tên tài liệu nào cho chính xác với tiêu chuẩn) Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu

mô tế bào gan, theo APASL 2009 là :

- Mô bệnh học có tê bào ung thư biểu mô gan hoặc

- AFP >400 ng/ml + Hình ảnh học điển hình ung thư gan cho u >2cm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Đối với nam giới,mức độ uống rượu được chia làm 3 mức độ:

+ Uống rượu ít: bao gồm không uống và uống dưới 40 g/ngày + Uống rượu vừa : uống từ 40 - <60 g/ngày

+ Uống rượu nhiều: uống ≥60 g/ngày

Đối với nữ giới, các tiêu chuẩn bằng một nửa so với nam giới

2.2.2.2 Viêm gan siêu vi

- Hỏi bệnh nhân có tiền sử viêm gan virus B, viêm gan virus C phối

hợp với xét nghiêm huyết thanh học HBV và HCV dương tính

2.2.2.3 Tiền sử gia đình

- Hỏi bệnh nhân trong gia đình có người bị nhiễm HBV hoặc UTG

- Nôn ra máu, đi cầu phân đen

- Lý do khác: phù, chảy máu răng kéo dài, phát hiện tình cờ…

2.2.3.2 Triệu chứng cơ năng

- Mệt mỏi, chán ăn

- Vàng mắt, vàng da, nước tiểu vàng đậm

- Sụt cân: được chia làm 2 mức độ:

+ Độ lớn của gan: không lớn, lớn ít (≤3 cm dưới bờ sườn), lớn vừa (3 - <6 cm dưới bờ sườn), lớn nhiều (≥6 cm dưới bờ sườn)

+ Đau vùng gan khi khám: đau nhiều, đau ít hay không đau + Mật độ gan: mềm, chắc hay không rõ (do gan không lớn hoặc bụng báng nhiều)

+ Bờ gan: sắc hoặc tù

- Khám u gan:

+ Nhìn thấy được khối u hay không?

+ Sờ được u hay không?

+ Nếu sờ được u, ranh giới u rõ hay không?

+ Tiếng thổi trên vùng gan

Được thực hiện bằng phương pháp miễn dịch enzyme, ngưỡng cắt bình thường là 20ng/ml Nồng độ AFP được chia làm các mức độ <100 ng/ml, 100

- <500 ng/ml, 500 - <1000 ng/ml, ≥1000ng/ml

2.2.5 Siêu âm gan

Chúng tôi sử dụng máy siêu âm Siemens G50 và máy Kontron Sigma

330 với đầu dò convex tần số 3,5 MHz Siêu âm xác định các đặc điểm sau:

2.2.5.1 Độ lớn gan trên siêu âm

Thường dùng là chiều cao của gan phải đo bằng cách xác định bờ dưới của gan, trên mặt cắt trung đòn, rồi kẻ đường song song với trục dài của phần thiết diện thận phải đến gặp cơ hoành Độ lớn gan trên siêu âm được chia làm

4 mức độ: <12 cm, 12 - <15 cm, 15 - <18 cm, ≥18cm

2.2.5.2 U gan

- Vị trí u gan: ở gan trái hay gan phải

- Số lượng, kích thước u

- Mức độ hồi âm: tăng âm, giảm âm, đồng âm, hỗn hợp

- Mẫu hồi âm: đồng nhất hay không đồng nhất

- Giới hạn: rõ hay không rõ

- Viềm giảm âm xung quanh khối u

2.2.5.3 Các dấu hiệu kèm theo

Các thuật toán thống kê được sử dụng:

- Công thức tính trung bình :

Trong đó: : trung bình cộng của mẫu

: giá trị từng biến số của mẫu

n: tổng số nghiên cứu

- Công thức tính độ lệch chuẩn:

- Công thức tính χ2:

với O là số quan sát, E là số tính toán

- Tương quan giữa 2 nhóm bằng cách tính hệ số tương quan r (tương quan Pearson) Tính hệ số tương quan r, thiết lập phương trình tương quan và

vẽ biểu đồ tương quan được thực hiện bằng chương trình Medcalc 12.2.1.0

Công thức tính tương quan r:

Trong đó, x,y lần lượt là giá trị của từng biến số của hai mẫu cần đánh giá tương quan

, là trung bình cộng của hai mẫu

Tương quan r được đánh giá sơ bộ như sau:

r (+) là tương quan thuận, r (-) là tương quan nghịch

r ≥0,7 : tương quan rất chặt chẽ

r = 0,5 – 0,7 : tương quan khá chặt

r = 0,3 – 0,5 : tương quan mức độ vừa

r <0,3 : rất ít tương quan

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân UTBMTBG theo tuổi, giới

Nhận xét: - Tuổi trung bình của bệnh nhân UTBMTBG là 59,16±12,08 tuổi

- Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 40 - 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 59,68%

- Số bệnh nhân nam chiếm ưu thế so với nữ (82,26% so với

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.2 Bảng phân bố theo nghề nghiệp

Nhận xét: - Đa số bệnh nhân là nông dân, ngư dân, chiếm 41,94%, ngoài ra,

số bệnh nhân lớn tuổi, thuộc nhóm cán bộ hưu trí, người mất sức lao động cũng chiếm tỷ lệ cao với 29,03%

3.1.3 Phân bố theo địa dư

Bảng 3.3 Bảng phân bố theo địa dư

3.2.1 Tiền sử uống rượu

Bảng 3.4 Mức độ uống rượu ở bệnh nhân UTBMTBG

Nhận xét: - Số bệnh nhân uống rượu vừa và nhiều chiếm 75,81%, trong đó số

bệnh nhân uống rượu nhiều chiếm đa số với 45,16%