Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser với ống soi 2 kênh thao tác

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu quản là một trong những bệnh lý thường gặp của hệ tiết niệu. Ở Việt Nam, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 25 – 30% trong các bệnh lý niệu khoa.Sỏi niệu quản thường gây các biến chứng do tắc đường tiết niệu, do nhiễm khuẩn. Nếu không điều trị kịp thời thì chức năng thận bị giảm sút do ứ nước thận, ứ mủ thận, nhiễm khuẩn và suy thận [3], [30], [31], [54]. Ngày nay phương pháp điều trị sỏi niệu quản bằng soi niệu quản (ureteroscopy) đã giải quyết tới 90 % các trường hợp sỏi niệu quản và chỉ còn 10 % số trường hợp phải can thiệp phẫu thuật. Trên thế giới, soi niệu quản điều trị sỏi niệu quản được thực hiện phổ biến từ những năm 80. Ở Việt Nam, phương pháp này được thực hiện từ những năm 1990 tại một số Bệnh viện lớn ở thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội với kết quả điều trị khá tốt. Cho đến nay hầu hết các Bệnh viện ở các tỉnh và thành phố lớn đã thực hiện thành công kỹ thuật điều trị này [41], [51], [57]. Kết quả điều trị sỏi có liên quan đến nhiều yếu tố như vị trí, kích thước, thành phần hóa học của sỏi… [11], [26], [38], [63]. Tại Huế, năm 2004 phương pháp này lần đầu tiên được áp dụng tại Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo điều kiện thuận lợi hơn trong việc điều trị sỏi niệu quản. Tuy nhiên với việc sử dụng ống soi niệu quản 1 kênh thao tác đã có một số khó khăn trong quá trình soi lên niệu quản và tán sỏi. Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế năm 2011 được trang bị ống soi niệu quản với 2 kênh thao tác cùng hệ thống tán sỏi laser. Hệ thống này có những lợi ích nhất định: Qua kênh thao tác thứ nhất có thể đặt sợi dẫn đường (guide-wire) để hướng dẫn việc soi niệu quản một cách an toàn, đồng thời có thể giữ và cố định sỏi, hạn chế sự di chuyển của viên sỏi trong quá trình tán. Đồng thời qua kênh thao tác thứ hai, có thể sử dụng các phương tiện tán vỡ sỏi (laser, xung hơi…). Việc sử dụng laser để tán sỏi có lợi ích là giảm được sự di chuyển của sỏi vào thận so với tán sỏi bằng xung hơi[1], [33], [46], [54]. Với việc đưa phương tiện này vào điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản tán sỏi bằng laservới ống soi 2 kênh thao tác” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng tán sỏi laser qua soi niệu quản. 2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi với năng lượng laser Holmium qua soi niệu quản với ống soi niệu quản 2 kênh thao tác tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

Huế - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HỒ SĨ NHẬT QUANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN TÁN SỎI BẰNG LASER

VỚI ỐNG SOI 2 KÊNH THAO TÁC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỦA BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN KHOA HÙNG

Huế - 2013

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả tình cảm, sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế

- Ban Giám đốc Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế

- Ban Chủ nhiệm và quý thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế

- Ban Chủ nhiệm, các bác sĩ và nhân viên khoa Ngoại Tổng hợp và Đơn

vị tán sỏi Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế

- Thư viện trường Đại học Y Dược Huế

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS BS Nguyễn Khoa Hùng - người thầy mẫu mực, đáng kính đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Xin chân thành cảm ơn PGS TS Lê Đình Khánh, PGS TS Nguyễn Trường An, ThS BS Lê Đình Đạm đã giúp đỡ, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến cha mẹ, anh chị em trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập

Huế, tháng 10 năm 2013

Bác sĩ Hồ Sĩ Nhật Quang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Hồ Sĩ Nhật Quang

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

EHL : Electrohydraulic Lithotripsy (Tán sỏi bằng điện thủy lực)

Fr : Frenchscale

KUB : Kidney – Ureter – Bladder (Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị)

UIV : Urographie Intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)

UPR : Urétéropyélographie Rétrograde (Chụp niệu quản bể thận ngược dòng)

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược giải phẫu niệu quản 3

1.2 Sinh lý học niệu quản 9

1.3 Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 10

1.4 Chẩn đoán sỏi niệu quản 12

1.5 Soi niệu quản (Ureteroscopy) 14

1.6 Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi 22

1.7 Tình hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản qua nội soi tại Việt Nam 25

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 36

Chương 3.KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm chung 37

3.2 Tiền sử can thiệp sỏi bàng quang và sỏi tiết niệu cùng bên 39

3.3 Thời gian mắc bệnh 40

3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 41

3.6 Ghi nhận trong mổ 45

Chương 4.BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung 56

4.2 Tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu 58

4.3 Thời gian mắc bệnh 58

4.4 Triệu chứng lâm sàng 59

4.5 Đặc điểm cận lâm sàng 59

4.6 Ghi nhận trong mổ 63

4.7 Đánh giá kết quả sau tái khám 1 tháng 67

KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu quản là một trong những bệnh lý thường gặp của hệ tiết niệu Ở Việt Nam, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 25 – 30% trong các bệnh lý niệu khoa.Sỏi niệu quản thường gây các biến chứng do tắc đường tiết niệu, do nhiễm khuẩn Nếu không điều trị kịp thời thì chức năng thận bị giảm sút do ứ nước thận, ứ mủ thận, nhiễm khuẩn và suy thận [3], [30], [31], [54]

Ngày nay phương pháp điều trị sỏi niệu quản bằng soi niệu quản (ureteroscopy) đã giải quyết tới 90 % các trường hợp sỏi niệu quản và chỉ còn

10 % số trường hợp phải can thiệp phẫu thuật Trên thế giới, soi niệu quản điều trị sỏi niệu quản được thực hiện phổ biến từ những năm 80 Ở Việt Nam, phương pháp này được thực hiện từ những năm 1990 tại một số Bệnh viện lớn

ở thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội với kết quả điều trị khá tốt Cho đến nay hầu hết các Bệnh viện ở các tỉnh và thành phố lớn đã thực hiện thành công kỹ thuật điều trị này [41], [51], [57] Kết quả điều trị sỏi có liên quan đến nhiều yếu tố như vị trí, kích thước, thành phần hóa học của sỏi… [11], [26], [38], [63]

Tại Huế, năm 2004 phương pháp này lần đầu tiên được áp dụng tại Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo điều kiện thuận lợi hơn trong việc điều trị sỏi niệu quản Tuy nhiên với việc sử dụng ống soi niệu quản 1 kênh thao tác đã

có một số khó khăn trong quá trình soi lên niệu quản và tán sỏi

Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế năm 2011 được trang bị ống soi niệu quản với 2 kênh thao tác cùng hệ thống tán sỏi laser Hệ thống này có những lợi ích nhất định: Qua kênh thao tác thứ nhấtcó thể đặt sợi dẫn đường (guide-wire) để hướng dẫn việc soi niệu quản một cách an toàn, đồng thời có thể giữ và cố định sỏi, hạn chế sự di chuyển của viên sỏi trong quá trình tán Đồng thời qua kênh thao tác thứ hai, có thể sử dụng các phương tiện tán vỡ sỏi (laser, xung hơi…) Việc sử dụng laser để tán sỏi có lợi ích làgiảm được sự di

chuyển của sỏi vào thận so với tán sỏi bằng xung hơi[1], [33], [46], [54]

Với việc đưa phương tiện này vào điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản tán sỏi bằng laservới ống soi 2 kênh thao tác” nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng tán sỏi laser qua soi niệu quản

2 Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi với năng lượng laser Holmium qua soi niệu quản với ống soi niệu quản 2 kênh thao tác tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫuniệu quản

1.1.1 Giải phẫu học niệu quản

Niệu quản nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng và sát với thành bụng sau, là ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàng quang và cũng là con đường bài tiết nước tiểu duy nhất của thận

Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận – niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo các động mạch chậu, chạy vào chậu hông để rồi chếch ra trước và chạy vào bàng quang Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 – 28 cm, đường kính ngoài 4 – 5 mm, đường kính trong 3 – 4 mm, khi niệu quản bị tắc

có thể giãn rộng hơn, có khi lên đến 20 – 30 mm

Niệu quản được chia làm 3 đoạn: Đoạn bụng, đoạn chậu hông và đoạn trong thành bàng quang

Niệu quản đoạn bụng nằm trên bờ trong của cơ thắt lưng to (cơ này ngăn cách niệu quản với đỉnh mỏm ngang của các đốt sống L2 – L5) rồi bắt chéo chỗ phân đôi của động mạch chậu chung ở trước khớp cùng chậu để vào chậu hông Ở phía trước, niệu quản phải được D2 tá tràng che phủ ở phần trên

và phần còn lại nằm sau phúc mạc và ở phía sau ngoài tĩnh mạch chủ dưới Bắt chéo trước niệu quản phải có các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng), các mạch kết tràng phải và các mạch hồi – kết tràng Niệu quản trái bắt chéo phía sau các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng) và các mạch kết tràng trái sau đó

đi qua mạc treo kết tràng sigma và kết tràng sigma

Niệu quản đoạn chậu hông chạy trên thành bên của chậu hông, trước động mạch chậu trong Tới ngay trước gai ngồi, niệu quản vòng ra trước và vào trong

để đi vào bàng quang Ở nam, đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau bàng

quang và túi tinh để cắm vào bàng quang, ở đây niệu quản bắt chéo phía sau ống dẫn tinh Ở nữ, khi rời thành chậu, niệu quản đi vào đáy dây chằng rộng Khi tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo phía sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 1,5 cm

Niệu quản đoạn trong thành bàng quang chạy chếch qua thành bàng quang trên một đoạn dài 2 cm theo hướng vào trong, ra trước và xuống dưới

Cơ bàng quang có tác dụng như một cơ thắt và độ chếch của đoạn niệu quản nội thành có tác dụng như một van tại chỗ tận cùng của niệu quản

Hình 1.1 Liên quan của thận và niệu quản

(Nguồn: Fröber R (2007), Surgery Illustrated – Surgical atlas[71])

6 Thần kinh sinh dục đùi

7 Động mạch sigma

8 Động mạch trực tràng trên.

Trong thực tế để thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị, các nhà ngoại khoa chia niệu quản thành 3 đoạn trên, giữa, dưới và sỏi ở vị trí nào thì gọi tên theo vị trí đó [24], [25], [61]

Niệu quản 1/3 trên: Từ khúc nối bể thận – niệu quản đến mào chậu Niệu quản 1/3 giữa: Từ mào chậu đến đầu dưới khớp cùng chậu

Niệu quản 1/3 dưới: Nằm dưới khớp cùng chậu

Hình 1.2 Phân đoạn niệu quản

(Nguồn: Trần Văn Hinh (2007), Bệnh sỏi đường tiết niệu [24])

Vị trí hai niệu quản cắm vào bàng quang cách nhau khoảng 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy

Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải khoảng 1cm tùy theo vị trí của hai thận, vì thận trái nằm cao hơn thận phải 2 cm Niệu quản nữ ngắn hơn niệu quản nam

Niệu quản có ba vị trí hẹp tự nhiên: một ở khúc nối bể thận – niệu quản, một ở nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu và một ở trong thành bàng quang [23], [30], [43], [56], [112]

Hình 1.3 Các vị trí hẹp của niệu quản

(Nguồn: Anderson JK, Cadeddu JA (2012), Campbell - Walsh Urology, tenth edition [61])

1.1.2 Cấu trúc niệu quản

Thành niệu quản dày khoảng 1cm có cấu trúc gồm 3 lớp:

Lớp niêm mạc: Lớp này liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở dưới Lớp này được phân tầng đa dạng có khả năng chống lại môi trường toan của nước tiểu

Lớp cơ gồm có ba lớp: Lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc

Lớp bao ngoài: Là lớp áo vỏ, có nhiều mạch máu nối tiếp nhau và một

số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản [43]

1.1.3 Mạch máu và thần kinh

Mạch máu niệu quản: Niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn Đoạn trên do các động mạch tách từ động mạch thận, xuống dưới là các nhánh

từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung, động mạch

bàng quang, động mạch chậu… Hệ thống tĩnh mạch đổ vào động mạch chậu, tĩnh mạch thận Mạch máu niệu quản tạo thành một màng lưới liên tục chạy dọc niệu quản Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài gây tổn thương lớp mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản

Thần kinh: Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối

hạ vị gồm các sợi vận động chi phối cho cơ trơn, thành niệu quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [43], [91]

1.1.4 Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi

Sự hiểu biết giải phẫu đường tiết niệu của niệu quản giúp cho việc đưa máy nội soi vào niệu quản để tiến hành các thủ thuật trong lòng niệu quản một cách an toàn Nội soi niệu quản được thực hiện trước tiên với máy nội soi 12 Frenchscale(Fr), và ngày nay với các máy nội soi cỡ bé hơn: 7,5 Fr, 10,5 Fr [13], [30], [42], [43]

+ Kích thước lòng niệu quản: Một máy nội soi cỡ 12 Fr có thể đưa vào trong lòng niệu quản sau khi nong nhẹ nhàng lỗ niệu quản, niệu quản chậu và khúc nối bể thận – niệu quản Bình thường lỗ niệu quản có kích thước 9 – 12

Fr và tiếp theo là lỗ niệu quản trong thành bàng quang có kích thước 13 – 15

Fr Vì vậy cần nong nhẹ nhàng khúc nối niệu quản – bàng quang khi dùng máy nội soi lớn hơn 10 Fr

Lòng niệu quản đoạn chậu hông có kích thước từ 12 – 15 Fr hoặc hơn

và dễ nong để có thể đưa máy nội soi lên cao

Lòng niệu quản đoạn chậu hơi hẹp và có sự thay đổi đường cong của niệu quản Các nhịp đập của động mạch chậu là mốc giải phẩu quan trọng của đoạn niệu quản này

Lòng niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có kích thước lớn hơn cả, khi bị giãn có thể lên tới 30 Fr thuận lợi cho việc đưa máy nội soi lên phía trên

Tại khúc nối bể thận – niệu quản, lòng niệu quản hơi hẹp và có sự thay đổi về hướng đi Có thể gặp hình ảnh một nếp gấp niêm mạc gây cản trở cho việc đưa máy nội soi lên cao Sự di động của đài bể thận theo nhịp thở so với

sự cố định của niệu quản có giá trị như một mốc giải phẫu

+ Các biến đổi bẩm sinh hay mắc phải của kích cỡ lòng niệu quản:

Lòng niệu quản có thể khá hẹp gây cản trở cho việc đưa máy nội soi lên

bể thận, nhất là lúc đưa máy nội soi vượt qua đoạn niệu quản trong thành bàng quang thường bị hẹp và xơ cứng Càng khó khăn hơn trong một số trường hợp bị dị tật bẩm sinh khi niệu quản cắm cao trên bể thận, các niệu quản đôi thường có lòng niệu quản hẹp… hoặc khi nội soi niệu quản đối với trẻ em dưới 10 tuổi, do lòng niệu quản bé và dễ tổn thương Vì vậy càng phải thận trọng khi nội soi niệu quản ở những trường hợp này

Sỏi niệu quản thường gây hẹp lòng niệu quản do thành niệu quản bị viêm bên trong và xơ cứng bên ngoài, làm cho niệu quản kém di động và dễ bị thủng

+ Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Niệu quản có hình các đường cong ngược chiều nhau làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa một dụng

cụ thẳng vào bên trong niệu quản được Tuy nhiên Perez Castro (1982) đã chứng minh rằng một máy nội soi cứng có thể làm biến mất các đường cong giải phẫu của niệu quản vì niệu quản có thể di động và chỉ dính vào mặt sau của lá phúc mạc sau của thành bụng

Niệu quản đoạn chậu hông có đường cong với hình lõm trước trong Niệu quản đoạn chậu lại có đường cong với hình lõm sau ngoài Từ khúc nối

bể thận – niệu quản, đài - bể thận lại theo hướng ra ngoài và ra sau

Ở nam giới, niệu đạo ít di động do tuyến tiền liệt bị cố định, việc đưa máy nội soi vào niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có thể khó khăn.Các trường hợp có chèn ép từ bên ngoài như thai to, u nang buồng trứng, u xơ tử cung… đường đi của niệu quản có thể bị thay đổi nhiều U phì đại tuyến tiền liệt thường tạo niệu quản hình móc câu, gây cản trở cho nội soi niệu quản [30]

1.2 Sinh lý học niệu quản

1.2.1 Hoạt động co bóp của niệu quản

Về mặt sinh lý: Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang

Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nguồn nước tiểu xuống niệu quản và chuyển xuống bàng quang với áp lực 15 cm nước Ngày nay các nghiên cứu đã chứng minh là ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản đóng lại Nước tiểu di chuyển vào niệu quản trên Sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn trong lòng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại

và cứ thế, một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2 – 6 cm/phút [35], [37], [104]

Niệu quản bảo vệ thận khỏi áp lực cao không cho nước tiểu trào ngược lại và đảm bảo nước tiểu vào bàng quang Áp lực bên trong của niệu quản luôn luôn co bóp chênh lệch nhau khá rõ rệt và từng đoạn tăng dần [5], [37], [104]

Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm nước

Đoạn chậu: 30 – 40 cm nước

Đoạn chậu hông: 40 - 50 cm nước

Co bóp của niệu quản là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận

1.2.2 Trương lực cơ và tính chất co bóp của niệu quản

Người ta đã thấy rằng, sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn niệu quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các hệ

cơ tạo thành ống niệu quản Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết

và áp lực trong bàng quang Về tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp

hai, gấp ba lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động

co bóp có thêm một lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không [37]

Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể thận

và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn Các hoạt động co bóp của các cơ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy nước tiểu Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản (như sỏi), làm sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi Khi bàng quang đã hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi thì hoạt động sinh lý trở lại bình thường Ngược lại nếu vật cản tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ giảm sút Và nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành niệu quản mất hẳn, niệu quản giãn to và mất trương lực Hiện tượng này có thể hồi phục nếu nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm [37]

1.3 Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản

1.3.1 Những thay đổi về giải phẫu bệnh của thận và niệu quản

Khi niệu quản bị tắc hẹp không hoàn toàn sau 3 – 10 ngày, lớp đệm sẽ

bị phá hủy, lớp cơ sẽ phì đại Nếu tắc kéo dài, lớp cơ bể thận, đài thận cũng dày lên, dãn ra cuối cùng teo và xơ hóa Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên tạo thành “buồng sỏi”, niệu quản phía dưới dày, lòng chít hẹp, phía trên dãn

và cong queo Tại thận, số nephron lúc đầu bị giảm, sau đó bị phá hủy nhanh

chóng Tắc càng lâu, số nephron bị phá hủy càng nhiều, nếu có nhiễm khuẩn

thì sự phá hủy càng nhanh [2], [44], [89], [104]

1.3.2 Ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên đường niệu

Sỏi niệu quản nói riêng và sỏi đường tiết niệu nói chung đều gây biến

đổi cấu trúc và sinh lý thận, niệu quản do:

- Tắc nghẽn và ứ đọng

- Nhiễm khuẩn

Các tác động này phối hợp với nhau tạo thành một vòng xoắn bệnh lý phức

tạp Nếu chưa lấy được sỏi thì không thể giải quyết được những mắt xích của

vòng xoắn và thận ngày càng bị tổn thương dẫn đến mất chức năng [44], [49]

* Thay đổi chức năng thận:

Tắc nghẽn niệu quản do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong niệu quản,

bên trong bể thận, rồi lan truyền đến ống thận Cụ thể sỏi niệu quản gây tắc

đường niệu sẽ làm thay đổi lớn về chức năng sinh lý của thận Qua nghiên

cứu người ta thấy khi sỏi cọ xát niệu quản gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu

trên, làm ứ đọng nước tiểu và gây ra cơn đau quặn thận Gần đây Gassman D,

Abbon CC cho biết khi áp lực trong bể thận và đài thận tăng tới ngưỡng 65

mm nước, thận sẽ tiết ra Prostaglandin E2 (PGE2) gây đau [2], [9], [35], [72]

Áp lực nang Bowman tăng lên làm mức lọc cầu thận giảm đi hoặc đôi khi

ngừng trệ Ngay trong cơn đau hoặc sau cơn đau nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch

thường thấy thận không bài tiết (thận câm) [34]

Lacter và Barton (1970) quan sát thấy chức năng thận giảm là do giảm

dòng máu tới thận Năm 1975, Moody đã chia sự đáp ứng của thận khi bị tắc

nghẽn niệu quản thành ba pha [35], [72]

Từ 0 – 90 phút: Dòng máu tới thận và niệu quản tăng lên

Từ 90 phút – 5 giờ: Dòng máu tới thận giảm trong khi áp lực tới niệu

quản tăng

Từ 5 giờ – 18 giờ: Dòng máu đến thận giảm trong khi đó dòng máu đến thận bên đối diện tăng lên bù trừ sinh lý

* Thay đổi chức năng niệu quản:

Gree và Kiviat (1975) quan sát thấy sau ba ngày niệu quản bị tắc, lớp

cơ của niệu quản phì đại và nhão ra Nếu sỏi vẫn nằm ở vị trí cũ và tiếp tục tắc hai tuần nữa thì có sự lắng đọng tổ chức liên kết giữa các bó cơ Và rõ rệt

là vào tuần thứ 8, Westbustg (1946) lưu ý sự hiện diện của nhiễm khuẩn làm suy giảm nhanh thêm chức năng của niệu quản Nhiễm khuẩn gây viêm bể thận, ứ mủ thận đưa đến phá hủy thận [34], [35], [44], [50], [81], [89]

Schweizer (1973) và một số tác giả khác nghiên cứu đã đưa ra kết luận: Chức năng thận – niệu quản tổn thương sớm, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải loại bỏ sỏi khỏi đường tiết niệu sớm trước khi có nhiễm khuẩn [35], [44]

1.4 Chẩn đoán sỏi niệu quản

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

* Đau:Đau là triệu chứng chính của sỏi tiết niệu, dựa vào sự xuất hiện

của triệu chứng đau, hướng lan mà sơ bộ chẩn đoán vị trí của sỏi

Cơn đau do sỏi niệu quản được gọi là cơn đau quặn thận: Đau dữ dội từ vùng thắt lưng, gây co thắt, co cứng vùng thắt lưng Cơn đau sẽ lan từ vùng

hố sườn thắt lưng dọc theo đường đi của niệu quản xuống tới bộ phận sinh dục ngoài Cơn đau này có ba dạng:

- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 trên: Đau từ vùng thắt lưng lan tới bộ phận sinh dục ngoài

- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 giữa thường đau ở cao và nếu đau ở bên phải thường là đau ở điểm Mac Burney, ít khi lan xuống bộ phận sinh dục ngoài

- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 dưới: Thường đau ở hố chậu kết hợp với triệu chứng kích thích bàng quang như tiểu buốt, tiểurắt

Cơn đau này liên quan tới sự di chuyển của viên sỏi Nếu sỏi không di chuyển, cơn đau nhiều khi chỉ biểu hiện tại chỗ như đau âm ỉ vùng thắt lưng

Trong cơn đau bệnh nhân có thể buồn nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện hoặc tiểu buốt, tiểurắt

* Thận lớn: Do tình trạng ứ dịch ở thận Cần khám vùng hông lưng để

phát hiện thận lớn, dấu hiệu chạm thận (+)

* Ngoài ra có thể có: tiểu đục do nhiễm khuẩn niệu, do viêm thận – bể

thận cấp, tiểu máu như tiểu máu đại thể hoặc vi thể Trường hợp sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận độc nhất có thể vô niệu [3], [9], [50], [89]

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.2.1 Xét nghiệm máu: Giữ vai trò quan trọng nhằm đánh giá chức năng

thận, tình trạng nhiễm khuẩn, các rối loạn nước điện giải để phục vụ cho điều trị ngoại khoa: Công thức máu, Ure, Creatinin máu, Điện giải đồ, Dự trữ kiềm…

1.4.2.2 Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (Kidney – Ureter – Bladder: KUB): Xác định vị trí sỏi cản quang, cho biết kích thước, số lượng

và hình dáng của sỏi Nhược điểm là không phát hiện sỏi không cản quang hoặc cản quang yếu [3],[16], [39]

1.4.2.3 Siêu âm hệ tiết niệu: Đánh giá mức độ giãn của đài bể thận, độ dày

của nhu mô thận và phát hiện được sỏi khi gặp những sỏi không cản quang [3], [9], [16]

1.4.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intraveineuse: UIV): Đánh

giá vị trí sỏi, chức năng thận bên có sỏi và thận đối diện, đường bài xuất, độ giãn của đài bể thận và niệu quản [9], [16], [39]

1.4.2.5 Chụp niệu quản-bể thận ngược dòng (Urétéropyélographie Rétrograde: UPR): Phát hiện vị trí của sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các

biến đổi giải phẫu của niệu quản, loại trừ những trường hợp nghi ngờ giữa sỏi niệu quản với hạch vôi hóa, vôi hóa tĩnh mạch Mặt khác còn cho phép khảo sát đường tiết niệu trên không phụ thuộc vào chức năng thận [9]

1.4.2.6 Chụp cắt lớp: Đây là phương tiện lý tưởng cho phép phát hiện được

những sỏi có đường kính nhỏ hơn 2 mm, những sỏi không cản quang, đánh giá được cả nhu mô thận, độ giãn của đài bể thận, niệu quản [9], [16]

1.4.3 Biến chứng của sỏi niệu quản

Theo Nguyễn Bửu Triều (2000), sỏi niệu quản thường gây nhiều biến chứng do tắc đường niệu, do nhiễm khuẩn Nếu không được điều trị kịp thời chức năng thận sẽ bị giảm sút do ứ nước thận, ứ mủ thận [50]

1.5 Soi niệu quản (Ureteroscopy)

1.5.1 Sơ lược lịch sử phát triển

Năm 1912 Hampton Young khi soi bàng quang trên một bệnh nhân nhi

bị giãn lớn niệu quản do van niệu đạo sau đã tình cờ đưa được ống soi lên đến niệu quản

Năm 1957 Curtiss và Hirshowitz chế tạo ra thiết bị nội soi mềm đầu tiên Năm 1964 Marshall báo cáo trường hợp đầu tiên nội soi niệu quản với ống soi mềm qua chỗ mở niệu quản lên bể thận Sau đó McGovern và Walzak

đã thực hiện soi niệu quản qua đường niệu đạo đầu tiên bằng ống soi mềm 9

Fr để chẩn đoán sỏi niệu quản Từ đó đến nay, với sự phát triển của công nghệ điện tử, quang học đã thúc đẩy sự phát triển mạnh mẽ trong chế tạo ống soi niệu quản mềm [69], [82], [98]

1.5.2 Các loại ống soi niệu quản

1.5.2.1 Ống soi niệu quản cứng (Rigid Ureteroscopes)

Ống soi niệu quản cứng thích hợp cho niệu quản đoạn xa do sự dễ dàng trong cách sử dụng và khả năng điều khiển tốt các yếu tố làm việc Ngày nay với sự nâng cao và cải tiến trong thiết kế, chúng có thể được sử dụng tốt đối với cả niệu quản đoạn trên và bể thận Những ống soi niệu quản cứng truyền thống sử dụng thấu kính hình que (rod lens) được thiết kế bởi Hopkins Với các mẫu thiết kế hiện tại, hệ thống quang học của hầu hết các

ống soi niệu quản cứng là sợi quang (fiberoptic) cho phép làm giảm kích thước của ống soi đồng thời cải thiện độ bền và ngăn cản sự bóp méo hình ảnh Tuy nhiên, ngày nay hình ảnh thu được từ sợi quang không rõ ràng như

hệ thống thấu kính hình que

Những ống soi niệu quản cứng đầu tiên có kích thước 13 – 16 Fr Theo thời gian, kích thước ống soi đã được giảm đến 10,5 – 13 Fr Đường kính ống soi lớn hơn có những ưu điểm như: kênh làm việc lớn hơn, sự tưới rửa tốt hơn

và sự nhìn rõ hơn Tuy nhiên do đường kính ống soi lớn hơn 10 Fr nên khi tiếp cận niệu quản đòi hỏi lỗ niệu quản phải giãn, đồng thời kích thước ống

soi lớn cũng dễ gây tổn thương niệu quản hơn [15], [60],[64],[65]

Hình 1.4 Ống soi niệu quản cứng

(Nguồn: Trần Văn Hinh (2007), Bệnh sỏi đường tiết niệu [24])

1.5.2.2 Ống soi niệu quản bán cứng (Semirigid Ureteroscopes)

Ống soi niệu quản bán cứng cấu tạo gồm các bó sợi quang mật độ cao được bọc trong lớp vỏ kim loại bán cứng Sự sử dụng các sợi quang làm giảm nhu cầu không gian cho các thành phần quang học trong ống soi, cho phép dành nhiều khoảng trống hơn cho kênh làm việc Ống soi niệu quản bán cứng

có thể được thiết kế nhỏ hơn mà không làm thay đổi kích thước của kênh làm việc Các loại ống soi này có thể uốn cong theo trục đứng của nó mà không gây hỏng optic hay bản thân ống soi

Về kích thước, đầu của ống soi niệu quản bán cứng khoảng từ 6 – 10Fr Kích thước thân của hầu hết các loại ống soi này tăng dần từ đầu ống soi về

phía thị kính, kết quả là kích thước thân ở phía gần khoảng từ 7,8 – 14,5 Fr Thiết kế có dạng hình nón này làm gia tăng độ bền của đầu gần ống soi, đồng thời giúp làm giãn niệu quản dần dần khi ống soi vượt qua niệu quản Chiều dài làm việc của ống soi niệu quản bán cứng khoảng 31 cm hoặc lớn hơn, cho phép tiếp cận đến niệu quản đoạn xa ở tất cả các bệnh nhân, phần thấp niệu quản giữa ở tất cả bệnh nhân nữ và một số bệnh nhân nam Chiều dài này thường đủ để tiếp cận đến bể thận ở bệnh nhân nữ, còn đối với bệnh nhân nam cần chiều dài ống soi lớn hơn > 40 cm[15], [65]

Các kênh thao tác của các ống soi niệu quản bán cứng hiện tại có kích thước từ 2,1 - 6,6 Fr Nhìn chung, các ống soi niệu quản bán cứng có ít nhất 1 kênh thao tác với kích thước 3,4 Fr cho phép phù hợp với tất cả các dụng cụ thông thường trong nội soi niệu quản (khoảng 3 Fr) trong khi vẫn để lại đủ không gian cho việc tưới rửa Hiện nay các ống soi niệu quản với 2 kênh thao tác đang được sử dụng rộng rãi Thông thường có 1 kênh kích thước 3,4 Fr và kênh còn lại có kích thước nhỏ hơn 2,1 - 2,4 Fr Thiết kế này cho phép thao tác dụngcụ qua một kênh và kênh còn lại dành cho việc tưới rửa Ngoài ra, khi

sử dụng laser, sợi laser mỏng manh có thể cho qua kênh thao tác kích thước nhỏ, để dành kênh thao tác lớn hơn cho việc tưới rửa Sự sắp xếp này đảm bảo tuyệt vời cho dòng chảy tưới rửa và tầm nhìn rõ ràng Hệ thống 2 kênh thao tác còn giúp cân bằng áp lực thủy tĩnh bên trong niệu quản khi soi, đồng thời tạo thuận lợi cho “bụi tuyết” phát sinh khi tán sỏi laser dễ thoát ra ngoài, tránh làm mờ trường soi Tuy nhiên, kích thước ống soi thường lớn hơn ống soi 1 kênh thao tác kết hợp

Hầu hết ống soi niệu quản bán cứng có thiết kế đầu ống soi hình bầu dục hoặc hình tròn Gần đây một số nhà sản xuất bắt đầu sản xuất ống soi niệu quản có thiết kế đầu ống soi hình tam giác mà dường như tạo điều kiện thuận lợi hơn cho việc truy cập vào lỗ niệu quản [15], [65], [78]

Hình 1.5 Ống soi niệu quản bán cứng với 2 kênh thao tác 2,4 Fr và 3,4 Fr

(Nguồn: Basillote JB et al (2004), Urologic clinics of North America [65])

1.5.2.3 Ống soi niệu quản mềm (Flexible Ureteroscopes)

Từ báo cáo đầu tiên của Marshall về ống soi niệu quản mềm vào năm

1964, đến nay ống soi niệu quản mềm đã trải qua sự cải tiến đáng kể về mặt thiết kế và ứng dụng Đặc biệt với sự cải tiến hệ thống quang học, sự gia tăng

độ uốn thụ động (passive deflection), sự hợp nhất độ uốn chủ động (active deflection) và sự phát triển của kênh làm việc chức năng đã mở rộng tính hữu ích của ống soi niệu quản mềm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thuộc đường tiết niệu trên Thật vậy, các ống soi hiện nay với kích thước 7,5 Fr có hiệu quả như các ống soi 9,3 Fr trước đây Sự khác biệt chính giữa các ống soi niệu quản mềm hiện nay là kích thước vật lý, sự truyền hình ảnh, kích thước của kênh làm việc, mức độ uốn chủ động, tính cơ học của độ uốn chủ độngvà thiết kế đầu ống soi của chúng

Chiều dài làm việc của các ống soi niệu quản mềm hiện nay từ 54 – 70

cm và có khả năng tiếp cận hầu hết phần xa của hệ thống thu thập Như hầu hết các ống soi niệu quản bán cứng, phần thân các ống soi này cũng có thiết

kế hình nón Đầu ống soi có kích thước từ 4,9 – 11Fr và đường kính đầu gần

thân ống soi có kích thước từ 5,8 – 11 Fr[64], [65],[87]

Hình 1.6 Ống soi niệu quản mềm

(Nguồn: Trần Văn Hinh (2007), Bệnh sỏi đường tiết niệu [24])

1.5.3 Nong và kéo sỏi

- Chỉ định: Thủ thuật này thường được áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn chậu có đường kính nhỏ và trung bình 5 – 7 mm Đây là một phương pháp nhẹ nhàng không phải cắt da, cơ, không để sẹo vết mổ trên cơ thể, có thể làm nhiều lần cả hai bên cùng lúc [3], [36]

- Kỹ thuật: Bệnh nhân được chuẩn bị như một cuộc phẫu thuật

Vô cảm có thể gây mê hoặc tê tủy sống Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản khoa

Đặt ống soi niệu quản vào tới niệu quản tại vị trí sỏi, đặt ống thông có giỏ luồn qua ống soi và lách qua hòn sỏi Trường hợp niệu quản hẹp phải nong niệu quản bằng ống thông ballon, hoặc theo Greene (1960) dùng 2 – 3 ống thông niệu quản đặt lưu trong niệu quản 2 – 3 ngày Nếu miệng niệu quản quá nhỏ cần dùng dao cắt qua nội soi để mở rộng lỗ niệu quản [36], [44]

Kéo sỏi bằng ống thông Dormia: Các kỹ thuật đặt ống giống như ống thông niệu quản khác nhưng trước đó phần giỏ ở đầu ống thông phải đóng kín

để luồn qua viên sỏi cho dễ, sau đó đẩy và mở cho giỏ bung ra nhẹ nhàng và xoay quanh trục làm sao để sỏi lọt vào trong giỏ và kéo ra nhẹ nhàng Nếu thô bạo sẽ làm rách niệu quản, lộn niêm mạc vào bàng quang gây chảy máu và hẹp niệu quản sau này [24], [30], [44]

Nói chung, ngày nay thủ thuật nong và kéo sỏi để điều trị lấy sỏi niệu quản dưới càng trở nên ít thông dụng do phương pháp nong và kéo sỏi không thực hiện được ở những sỏi to, cứng, sỏi dính vào niêm mạc dễ bị những biến chứng như thủng niệu quản, hẹp niệu quản, gãy các đầu ống thông… Nhưng người ta thường kết hợp nong niệu quản với một phương pháp tán sỏi nội soi khác như tán sỏi nội soi bằng laser, bằng sóng điện thủy lực, bằng siêu âm hoặc tán sỏi bằng cơ học [17]

1.5.4 Các phương pháp làm vỡ sỏi

1.5.4.1 Tán sỏi niệu quản bằng sóng điện thủy lực

Thủ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực (Electrohydraulic Lithotripsy:EHL) được phát minh vào năm 1955 bởi Yutkin – một kỹ sư thuộc trường đại học Kiev, và là kỹ thuật tán sỏi trong thân đầu tiên Năm

1960, báo cáo đầu tiên ở Đông Âu sử dụng sóng điện thủy lực để phá sỏi bàng quang khi Yutkin sáng chế ra máy Urat -1 Nguyên lý của máy dựa trên sóng điện thủy lực tạo ra xung động sóng để làm tan sỏi

Trong các dụng cụ tán sỏi nội soi, EHL có mức độ nguy hiểm cao nhất,

dễ gây nhiều biến chứng như thủng niệu quản, chảy máu, bị điện giật và đầu cực hay bị hỏng… Vì vậy phương pháp này ngày càng ít được sử dụng và thay thế dần bằng những phương pháp tán sỏi khác[18], [79], [82]

1.5.4.2 Tán sỏi niệu quản bằng hệ thống tán sỏi cơ học

Từ năm 1980 máy soi niệu quản bằng ống cứng và ống soi niệu quản mềm với khẩu kính nhỏ từ 6 – 12 Fr ra đời Sau đó năm 1984 người ta đã chế tạo ra máy soi niệu quản có kèm theo hệ thống ống kính từ 00 – 60 kèm theo

hệ thống tưới rửa và có thể luồn các đầu điện cực, đầu tán sỏi qua máy và tiếp cận sỏi để tán [65]

Nguyên lý của máy dựa vào năng lượng Electro Kinetic, năng lượng này đập vào cần tán sỏi bằng kim loại và cần tán sỏi này lại đập vào viên

sỏi làm sỏi vỡ ra nhiều mảnh và sau đó được lấy ra ngoài (Hiệu ứng Jackhammer) [82]

Khuyết điểm duy nhất của máy là sỏi rất dễ bị đẩy lên thận trong quá trình tán sỏi Tại Việt Nam, đây là dụng cụ tán sỏi được trang bị rộng rãi nhất tại các khoa Ngoại Tiết Niệu [18]

Hình 1.7 Nguyên lý của hệ thống tán sỏi cơ học

(Nguồn:Matlaga BR, Lingeman JE (2012), Campbell - Walsh Urology, tenth edition[82])

1.5.4.3 Tán sỏi niệu quản bằng laser

Sự xuất hiện của laser trong điều trị bệnh đường tiết niệu là một tiến bộ lớn của Y học.Laser được đặt tên theo tên vật liệu phát ra bước sóng đặc biệt của chúng, ví dụ laser được phát minh vào năm 1960 và vật liệu đầu tiên được

sử dụng là ruby Năm 1968 Mulvaley và Beck báo cáo mặc dù laser ruby có hiệu quả tán sỏi tiết niệu nhưng nó tạo ra sức nóng quá lớn, không thích hợp dùng trong lâm sàng

Dụng cụ tán sỏi laser đầu tiên được sử dụng rộng rãi là laser xung màu (pulsed – dye laser), sử dụng chất nhuộm xanh coumarin như là môi trường dung dịch laser Mặc dù laser xung màu coumarine là một tiến bộ lớn trong điều trị tán sỏi nhưng vẫn có một số hạn chế đáng kể: Sỏi Canxi Oxalat và sỏi Cystin khó vỡ hay vỡ không hoàn toàn, chất màu coumarine là một tác nhân gây độc và cách thức thực hiện phức tạp, đòi hỏi phải bảo vệ mắt làm khả năng quan sát sỏi và fiber khó khăn

Sự tiến bộ về công nghệ đã đưa đến sự ra đời của holmium: YAG laser Holmium laser là hệ thống laser ở trạng thái rắn hoạt động ở bước sóng 2140

nm dưới dạng xung Khoảng thời gian xung của holmium laser từ 250 – 350

µs, nhanh hơn khoảng thời gian xung của laser xung màu Holmium laser bị hấp thu cao bởi nước, và bởi vì thành phần cấu tạo chính của các mô là nước nên phần lớn năng lượng holmium laser bị hấp thu ở bề mặt, điều này đưa đến

sự bong tách hoặc cắt bỏ ở bề mặt Vùng tổn thương do nhiệt liên quan đến sự bong tách do laser từ 0,5 – 1 mm

Cơ chế phá vỡ sỏi của holmium: YAG laser khác với laser xung màu Thời gian xung dài của holmium: YAG laser gây ra một lỗ hỗng bong bóng dài chỉ với một sóng shock yếu, trái ngược với một sóng shock mạnh gây ra bởi laser xung ngắn để có hiệu quả tương tự Sự tán sỏi hiệu quả hơn với sỏi khô trong không khí, điều này chỉ ra rằng laser holmium đòi hỏi sự hấp thụ năng lượng laser trực tiếp Những dữ kiện trên cũng như sự hình thành những sản phẩm nhiệt nóng sau chiếu xạ holmium, như các mảnh sỏi nóng đỏ, cho thấy rằng thủ thuật nghiền sỏi với laser holmium xảy ra trước tiên qua cơ chế quang nhiệt làm sỏi hóa hơi

So sánh hiệu quả và độ an toàn của laser holmium với EHL và laser xung màu: Trong khi EHL có thể gây ra tổn thương niệu quản khi que tán (probe) hoạt động trong không gian cách thành niệu quản vài mm thì laser holmium vẫn an toàn với khoảng cách từ 0,5 – 1mm Và laser holmium có thể phá vỡ tất cả các sỏi bất kỳ thành phần nào là một lợi thế rõ ràng vượt qua laser xung màu coumarine Sự thành công trong việc phá sỏi bất kể thành phần đã được báo cáo,

và tỉ lệ thủng, chít hẹp niệu quản chung là 1 – 2 % Mặt khác, laser holmium sinh

ra một sóng shock yếu, do đó làm giảm khả năng đẩy lùi sỏi hay các mảnh sỏi lên trở lại thận trong quá trình tán so với EHL hay tán sỏi cơ học

Laser holmium có nhiều ứng dụng trên mô mềm, có thể được sử dụng để

điều trị các bệnh lý như tăng sản tiền liệt tuyến lành tính, chít hẹp hay các u đường niệu Laser holmium là một trong những phương pháp tán sỏi trong thân an toàn nhất, hiệu quả nhất và toàn diện nhất [78],[82], [85]

Kỹ thuật: Kỹ thuật tán sỏi laser holmium tương đối dễ thực hiện và liên quan đến sự sắp đặt fiber trên bề mặt sỏi trước khi laser được kích hoạt Làm

rõ ràng phẫu trường trong toàn bộ quá trình tán là cần thiết để tránh làm thủng niêm mạc Sau vài nhát tán ban đầu, cần ngưng một khoảng thời gian ngắn do hiệu ứng “bão tuyết” được tạo ra bởi sự tung rắc các mảnh sỏi nhỏ khi bị vỡ,

có thể được làm sạch bởi sự tưới rửa trong quá trình nội soi Cần thận trọng trong thao tác khi laser holmium gần guidewire hay gần rọ bắt sỏi bởi vì laser holmium có thể cắt qua kim loại Hơn nữa, đầu fiber nên cách đầu ống soi ít nhất 2 mm về phía sau để tránh phá hủy thấu kính của hệ thống hay các kênh làm việc của ống soi Rọ có thể được sử dụng để cố định sỏi trong quá trình tán Các tác giả khuyến cáo nên bắt đầu tán với năng lượng xung thấp ví dụ 0,6 J và tần số 6 Hz, và chỉ nên tăng năng lượng xung khi cần đẩy nhanh tốc

độ tán sỏi Cần tránh khoan sâu vào trong viên sỏi dễ làm gãy đầu fiber hoặc khoan qua viên sỏi dễ làm tổn thương biểu mô đường niệu Fiber nên được giữ cách biểu mô đường niệu ít nhất 1 mm và cần tán cho đến khi sỏi vỡ ra từng mảnh nhỏ đủ để trôi ra ngoài một cách tự nhiên hoặc được lấy ra ngoài một cách an toàn bằng rọ bắt sỏi [79], [82]

1.6 Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi 1.6.1 Biến chứng sớm trong mổ và sau mổ

1.6.1.1 Nhiễm khuẩn niệu

Nhiễm khuẩn niệu rất hiếm khi xảy ra sau soi niệu quản với tỷ lệ 0,3 – 2% Những bệnh nhân không được điều trị kháng sinh trước mổ thường có nguy

cơ nhiễm trùng trong và sau mổ cao hơn.Tuy nhiên vấn đề sử dụng kháng

sinh dự phòng trong soi niệu quản điều trị sỏi niệu quản vẫn còn nhiều bàn cãi Nguyễn Khoa Hùng và cs (2013) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng soi niệu quản với kháng sinh dự phòng đã kết luận rằng kháng sinh dự phòng là liệu pháp an toàn có thể áp dụng cho những trường hợp không có nhiễm khuẩn niệu trước mổ, phẫu thuật được tiến hành thuận lợi, không có tai biến [32].Tuy nhiêntheo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ

Lê Chuyên (2013)trong tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện còn quan trọng, dự phòng nhiễm khuẩn niệu sau mổ dưới dạng kháng sinh bao phủ phẫu thuật là

an toàn hơn so với kháng sinh dự phòng một mũi tiêm [29].Để làm rõ vấn đề này cần có các nghiên cứu sâu hơn trong tương lai

Chống chỉ địnhsoi niệu quản ở bệnh nhân đang có nhiễm trùng niệu hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng huyết Ở bệnh nhân đang có triệu chứng tắc nghẽn và có sốt, dẫn lưu thận qua da hoặc đặt sonde JJ niệu quản là bắt buộc[62], [105]

1.6.1.2 Chảy máu

Chảy máu trong soi niệu quản thường liên quan với sự phân rã sỏi trong quá trình tán Hệ quả là làm giảm tầm nhìn trong quá trình phẫu thuật Chảy máu nặng xảy ra trong soi niệu quản là rất hiếm Chảy máu nhẹ xảy ra với tỷ

lệ 0,3 – 2,1% Đôi khi chảy máu có thể đòi hỏi ngưng phẫu thuật và thường được xử trí bằng cách đặt sonde JJ [76], [103], [108]

1.6.1.3 Thủng niệu quản

Thủng niệu quản xảy ra trong soi niệu quản chiếm tỷ lệ 1,2 – 6,1% Niệu quản

bị thủng do đưa dây dẫn, máy soi, máy tán sỏi niệu quản quá mạnh, lạc đường Thủng niệu quản thường được xử trí bằng cách đặt sonde JJ trong 2 –

3 tuần Nếu không đặt được sonde JJ, dẫn lưu thận qua da là phương pháp được lựa chọn Phẫu thuật mở hiếm khi được chỉ định [105], [110]

1.6.1.4 Đứt niệu quản và lộn lòng niệu quản

Biến chứng nặng nề nhất của soi niệu quản là đứt niệu quản do nhổ Điều này thường xảy ra khi rọ Dormia vướng vào niêm mạc niệu quản trong khi kéo rọ ra ngoài Tai biến này cần được xử trí bằng phẫu thuật mở, khâu nối lại niệu quản Để tránh nhổ đứt niệu quản, rọ Dormia chỉ nên được sử dụng dưới tầm quan sát ở niệu quản đoạn thấp

Lộn lòng niệu quản là một biến chứng rất hiếm của soi niệu quản Cơ chế tương tự như đứt niệu quản do nhổ Tai biến này thường được xử trí bằng

mổ mở hoặc mổ nội soi [105],[108], [110]

Hình 1.8 Cơ chế nhổ bật niệu quản với rọ Dormia trong soi niệu quản(Nguồn:Wimpissinger F, Stackl W (2007),Emergencies in Urology[105])

1.6.1.5 Sỏi di chuyển lên thận

Sỏi di chuyển lên thận có thể xem như một thất bại của nội soi niệu quản tán sỏi Để hạn chế hiện tượng này cần thận trọng khi soi tán sỏi mà niệu quản đoạn trên sỏi giãn lớn, nhất là sỏi nằm ở vị trí cao gần bể thận Đối với các trường hợp này nên nhẹ nhàng đặt dây dẫn qua sỏi lên trên, giữ cho sỏi không

di chuyển, đồng thời giữ cho bệnh nhân nằm tư thế đầu cao, hạ thấp áp lực nước rửa và áp lực tán [76], [108]

1.6.2 Biến chứng muộn sau mổ

1.7 Tình hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản qua nội soi tại Việt Nam

Tại Việt Nam nội soi niệu quản đã được áp dụng tại Bệnh viện Việt Đức

từ những năm 50 của thế kỷ XX Lúc đầu nội soi chủ yếu để chẩn đoán các bệnh đường tiểu dưới, để đặt ống thông niệu quản, dùng để chụp UPR, để nong niệu quản và lấy sỏi bằng ống thông niệu quản [36], [50]

Năm 1992 tại Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh đã dùng phương pháp tán sỏi qua nội soi Năm 1999 mới có báo cáo kết quả 129 trường hợp với tỷ lệ đạt kết quả 76,7 % và không đạt kết quả 23,3 % [52] Năm 2001 Đàm Văn Cương đã có báo cáo kết quả bước đầu tán sỏi niệu quản dưới qua nội soi cho 50 trường hợp đạt kết quả 62,0 % và không đạt kết quả 38,0 % [52]

Năm 2004 Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều đã có báo cáo kết quả tán sỏi qua nội soi niệu quản cho 1519 trường hợp đạt kết quả thành công sau lần tán đầu tiên là 88,08 % [51]

Hoàng Văn Tùng và cs (2009) báo cáo kết quả thành công chung là 93,87 % cho 587 bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng soi niệu quản tán sỏi [54]

Năm 2010 Trần Xuân Hòa, Hoàng Văn Khả, Lê Đình Khánh báo cáo 45 trường hợp sỏi niệu quản đoạn chậu được điều trị bằng tán sỏi xung hơi với ống soi niệu quản 2 kênh thao tác cho tỉ lệ thành công 95,74 % [28]

Mặc dầu còn những hạn chế nhưng phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi ngày càng khẳng định được giá trị của nó và dần thay thế phương pháp

mổ lấy sỏi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 91bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng soi niệu quảntán sỏi lasertại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 2/2012 đến tháng 5/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Sỏi niệu quản một hoặc hai bên, ở tất cả các vị trí của niệu quản

- Kích thước sỏi ≤ 2 cm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân chống chỉ định soi niệu quản:

+ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị ổn định + Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng các thuốc chống đông

+ Bệnh nhân có bệnh lý giải phẫu đường tiết niệu chưa được điều trị gây khó khăn cho việc đặt ống soi niệu quản (hẹp niệu đạo, túi sa niêm mạc niệu quản, phì đại lành tính tiền liệt tuyến lớn…)

- Chúng tôi không chọn những trường hợp sỏi kẹt niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi thận

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu,mô tả lâm sàng,không đối chứng

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu các đặc điểm chung

-Tuổi, giới tính:

+ Tuổi: chia làm 5 nhóm: 20 – 30 tuổi, 31–40 tuổi,41 – 50 tuổi, 51 – 60 tuổi, > 60 tuổi

+ Giới: Nam và nữ

- Nghề nghiệp

- Địa dư: Thành thị, nông thôn

-Thời gian mắc bệnh: Được xác định là khoảng thời giankhi bệnhnhân

có triệu chứnghoặc được chẩn đoáncósỏi cho tới khi đượcđiều trị theo phương pháp của chúng tôi

Chiathời gian mắc bệnh thành 3 nhóm: < 1 năm, 1 – 2 năm, > 2 năm

- Tiền sử can thiệp sỏi bàng quang và sỏi tiết niệu cùng bên

2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm triệu chứng lâm sàng

-Sốt

- Đau âm ỉ hông lưng

- Cơn đau quặn thận

- Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu rắt

- Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu máu, tiểu đục

- Dấu hiệu thận lớn: Khám có dấu chạm thận

2.3.3.2 Siêu âm hệ tiết niệu

Tiến hành siêu âm cho tất cả bệnh nhân lúc nhập viện nhằm xác định kích thước hai thận Dựa vào siêu âm ghi nhận vị trí và kích thước của sỏi, hình thái của thận, đánh giá độ ứ nước của thận trên siêu âm theo tiêu chuẩn của Meckler [48]

- Độ I: Phản âm trung tâm với vùng Echo trống ở giữa, kích thước vùng Echo trống bằng với bề dày chủ mô Có biểu hiện giãn bể thận, gai thận giãn hình túi

- Độ II: Bề dày chủ mô hẹp lại thấy rõ, bể thận giãn rõ rệt

- Độ III: Cả bể thận như bị chiếm bởi một nang lớn, bể thận và vùng gai thận không còn phân biệt được

2.3.3.3 Chụp X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB)

Chụp X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị cho tất cả các bệnh nhân sỏi niệu quản khi nhập viện và ngay trước khi bệnh nhân lên bàn mổ

Trước khi chụp bệnh nhân phải nhịn ăn và thụt tháo đại tràng Chụp phim cỡ 30 × 40 cm: phía trên ngang mức xương sườn 11, phía dưới đến tận khớp mu Thấy rõ được bóng hai cơ đái chậu chạy chếch theo chữ V ngược từ D12, L1 xuống tiểu khung, có thể nhìn được bóng của hai thận mà bờ trong dọc theo bờ ngoài hai cơ đái chậu [4], [8]

Ghi nhận:

- Độ lớn của bóng thận (so với chiều cao 3 đốt sống thắt lưng)

- Số lượng, vị trí và kích thước của viên sỏi (đường kính lớn nhất của sỏi)

- Đối với sỏi niệu quản nhiều viên, kích thước sỏi được tính bằng cách cộng dồn kích thước lớn nhất của các viên sỏi với nhau [84]

2.3.4 Phương pháp phẫu thuật

2.3.4.1 Dụng cụ và trang thiết bị

- Ống soi niệu quản báncứng kích thước 8,5 - 9,5 Fr, dài 34 và 43 cm

với 2 kênh thao tác của hãng Karl Storz (Đức)

- Hệ thống camera, màn hình, nguồn sáng

- Hệ thống tán sỏi laser Holmium của Hang (Trung Quốc)

- Guidewire, sonde JJ

- Thông có giỏ (rọ Dormia), kềm gắp sỏi

- Dung dịch rửa NaCl 0,9 %

Hình 2.1 Ống soi niệu quản bán cứng với 2 kênh thao tác

Hình 2.2 Đầu ống soi niệu quản bán cứng với 2 kênh thao tác

Hình 2.3 Nguồn tán sỏi năng lượng laser Holmium

Hình 2.4 Rọ Dormia Hình 2.5 Sợi dẫn đường tia laser

Hình 2.6 Sonde JJ 2.3.4.2 Kỹ thuật tán sỏi

* Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân cần được khám xét toàn diện, được giải thích chu đáo về phương pháp phẫu thuật, kết quả và những nguy cơ có thể xảy ra để bệnh nhân yên tâm, thoải mái về tư tưởng

- Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản sau khi đã được giải thích rõ

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, cẳng chân bên đối diện với niệu quản sẽ soi để hơi cao và đẩy ra sau so với cẳng chân bên niệu quản sẽ soi Cẳng chân bên soi thấp cùng mặt phẳng thân người bệnh làm cho niệu quản được soi không bị gấp khúc Sát khuẩn toàn bộ bộ phận sinh dục,

rộng lên trên và hai mặt trong đùi bằng dung dịch Bétadin 10%

* Kỹ thuật:

- Soi kiểm tra: Dùng ống soi niệu quản báncứng, đặt vào bàng quang qua đường niệu đạo theo đường đi giải phẫu của niệu đạo Khi máy soi đã vào bàng quang cần mở khóa để tháo hết nước tiểu ra và gắn hệ thống nước rửa cho chảy vào bàng quang Nước tưới rửa được liên tục chảy qua máy soi Qua máy soi có thể nhìn trực tiếp hoặc nhìn lên màn hình qua hệ thống camera Nhận xét và đánh giá:

+ Bàng quang viêm, chảy máu hoặc có sỏi…

+ Xác định vị trí và hình dạng hai lỗ niệu quản

Ngoài ra còn xác định những trường hợp có bệnh lý ở cổ bàng quang như: hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang, phì đại tiền liệt tuyến…

- Soi và luồn dây dẫn vào niệu quản qua vị trí sỏi lên bể thận: Trước hết cần xác định hai lỗ niệu quản, nó thường nằm trên gờ liên niệu quản hai bên

và là hai góc của tam giác bàng quang (trigone) Động tác luồn dây dẫn cũng phải thận trọng nhẹ nhàng, nhất là khi đưa dây dẫn qua những chỗ hẹp của niệu quản hay khi phải lách qua giữa thành niệu quản và viên sỏi vì có thể làm hỏng dây dẫn hoặc tổn thương thành niệu quản Ngoài ra dây dẫn còn có tác dụng làm thẳng hướng lỗ niệu quản với cổ bàng quang để luồn máy qua lỗ niệu quản dễ dàng hơn và làm chỗ dựa cho việc đưa máy vào niệu quản ở đoạn trên lỗ niệu quản Đồng thời độ cứng của dây dẫn làm niệu quản giảm

độ cong ở những chỗ niệu quản đổi hướng hoặc gấp khúc

- Nong lỗ niệu quản dưới áp lực nước để đưa máy soi vào lỗ niệu quản Bằng cách này có thể nong rộng lỗ niệu quản mà không gây rách xước, phù

nề, chảy máu Do đó quan sát rõ và đưa ống soi vào lỗ niệu quản dễ dàng hơn Nếu lỗ niệu quản hẹp, nong dưới áp lực nước không hiệu quả, có thể dùng đồng thời 2 guidewire để nong rộng lỗ niệu quản

- Khi đầu ống soi đã áp sát miệng lỗ niệu quản, xoay thân máy một góc

1800 mới có thể nhìn thấy lỗ niệu quản để đưa ống soi vào lỗ niệu quản Nếu không nhìn thấy lỗ niệu quản cứ đẩy thân máy sẽ gây rách miệng lỗ niệu quản

- Dựa trên dây dẫn (guidewire) ta đưa từ từ ống soi vào niệu quản Khi ống soi đã vào niệu quản, trên hình ảnh soi giống như ta đi vào đường hầm, cần từ từ đưa máy sâu dần cho đến khi tiếp cận được sỏi, đưa ống soi niệu quản lên đến sát với viên sỏi

Nếu sỏi nhỏ không gặm chặt vào niệu quản ta có thể dùng thông có giỏ gắp viên sỏi ra

Đối với sỏi lớn không có khả năng kéo trực tiếp sỏi qua niệu quản, ta đưa sợi dẫn đường tia laser luồn qua kênh thao tác trên ống soi niệu quản vào tới sỏi Khi đầu của fiber tiếp xúc được với sỏi (có chấm xanh của tia hồng ngoại định vị), chỉnh tần số và cường độ phù hợp, thường bắt đầu với tần số

10 Hz và cường độ 2 J Ta bắn thử từng nhát một cách nhau khoảng 1 – 2 giây

để chỉnh máy Khi đã tán sỏi vỡ nhỏ, mỗi mảnh ≤ 3mm là đạt Bơm rửa niệu quản và soi kiểm tra nếu có chảy máu hoặc còn nhiều mảnh nhỏ, ta đặt sonde

JJ và lưu trong 30 ngày

Hình 2.7 Cách xoay thân máy đặt vào lỗ niệu quản

(Nguồn: Patterson DE(2006), Smith’s Textbook ofEndourology [88])