Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc đồng loại điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân

BỘ Y TẾ --- BÁO CÁO KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TỦY XƯƠNG KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN Chủ nhiệm đề tài Cơ qua

BỘ Y TẾ

-

BÁO CÁO

KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TỦY XƯƠNG

KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

Chủ nhiệm đề tài Cơ quan chủ trì Đề tài

Nguyễn Anh Trí

BỘ Y TẾ

Hà Nội - 2012

Phụ lục 3 biểu C 1 BCTK ĐT, DA BÁO CÁO THỐNG KÊ

KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI

I THÔNG TIN CHUNG

1 Tên đề tài: Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc đồng loại điều trị bệnh suy

tủy xương không rõ nguyên nhân

- Thuộc:Chương trình (tên, mã số chương trình):

2 Chủ nhiệm đề tài:

GS.TS Nguyễn Anh Trí

- Họ và tên: Nguyễn Anh Trí

- Ngày, tháng, năm sinh: 14/09/1957 Nam/ Nữ: Nam

- Học hàm, học vị: Giáo sư, Tiến sĩ

- Chức danh khoa học: Chủ tịch Hội đồng Khoa học Kỹ thuật Viện Huyết học - Truyền máu TW

- Chức vụ: Viện trưởng

- Điện thoại: Tổ chức: (04) 3 7821891/ 3 7821892 Số lẻ: 789

Nhà riêng: (04) 3 7227503 Mobile: 0903 217.517

- Fax: (04) 3868 5582 E-mail: trihnvn@yahoo.com

- Tên tổ chức đang công tác: Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương

- Địa chỉ tổ chức: Phố Trần Thái Tông (kéo dài), Phường Yên Hòa, Quận Cầu Giấy, Hà Nội

- Địa chỉ nhà riêng: Số 57, Ngõ 55, Hoàng Hoa Thám - Ba Đình - Hà Nội

3 Tổ chức chủ trì đề tài:

- Tên tổ chức chủ trì đề tài: Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương

- Điện thoại: (04) 3868 5582 Fax: (04) 3868 5582

- E-mail: vienhhtmtu@vnn.vn

- Website: http://www.nihbt.org.vn

- Địa chỉ: Phố Trần Thái Tông (kéo dài), Phường Yên Hòa, Quận Cầu Giấy, Hà Nội

- Họ và tên thủ trưởng tổ chức: Nguyễn Anh Trí

- Số tài khoản: 301.01.033.02.12

- Ngân hàng: Kho bạc Nhà nước Hoàn Kiếm

- Tên cơ quan chủ quản đề tài: Bộ Y tế

II TÌNH HÌNH THỰC HIỆN

1 Thời gian thực hiện đề tài:

- Theo Hợp đồng đã ký kết: từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010

- Thực tế thực hiện: từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 08 năm 2011

- Được gia hạn (nếu có): gia hạn đến tháng 4 năm 2012

Thời gian (Tháng, năm)

Kinh phí (Tr.đ)

Ghi chú

(Số đề nghị quyết toán)

c) Kết quả sử dụng kinh phí theo các khoản chi:

3 Các văn bản hành chính trong quá trình thực hiện đề tài:

(Liệt kê các quyết định, văn bản của cơ quan quản lý từ công đoạn xác định nhiệm vụ, xét chọn, phê duyệt kinh phí, hợp đồng, điều chỉnh (thời gian, nội dung, kinh phí thực hiện nếu có); văn bản của tổ chức chủ trì đề tài, dự án (đơn, kiến nghị điều chỉnh nếu có)

5 Cá nhân tham gia thực hiện đề tài:

(Người tham gia thực hiện đề tài thuộc tổ chức chủ trì và cơ quan phối hợp, không quá 10 người

Sản phẩm chủ yếu đạt được

1 GS.TS Nguyễn Anh Trí GS.TS Nguyễn Anh Trí CN ĐT Hoàn thành đề tài

4

ThS Phạm Tuấn Dương ThS Phạm Tuấn Dương

- Sản xuất các chế phẩm

máu phục vụ ghép đồng loại

- Tư vấn xử lý khối tế bào gốc

5

ThS Trần Ngọc Quế ThS Trần Ngọc Quế - Tư vấn thu gom tế bào gốc

- Tư vấn xử lý khối tế bào gốc

6

CN Võ Thị Diễm Hà CN Võ Thị Diễm Hà

- Sản xuất các chế phẩm máu phục vụ ghép đồng loại

7

PGS.TS Bùi Thị Mai An PGS.TS Bùi Thị Mai An

- Tư vấn bất đồng nhóm máu

- Phát chế phẩm máu đặc biệt cho bệnh nhân ghép

6 Tỡnh hỡnh hợp tỏc quốc tế: Khụng

7 Tỡnh hỡnh tổ chức hội thảo, hội nghị: Khụng

8 Túm tắt cỏc nội dung, cụng việc chủ yếu:

(Nờu tại mục 15 của thuyết minh, khụng bao gồm: Hội thảo khoa học, điều tra khảo sỏt trong nước và nước ngoài)

Viện Huyết học – Truyền mỏu TW

4 Theo dõi và điều trị sau

ghép

04/2009 - 04/2010

11/2010 – 9/2011

Viện Huyết học – Truyền mỏu TW

5 Tổng hợp kết quả số liệu,

viết báo cáo

10/2010 - 12/2010

12/2011 – 4/2012

Viện Huyết học – Truyền mỏu TW

Truyền mỏu TW

III SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI, DỰ ÁN SXTN

1 Sản phẩm KH&CN đó tạo ra:

a) Sản phẩm Dạng I: Các quy trình lựa chọn bệnh nhân, người hiến tế bào gốc, quy trình ghép đối với bệnh nhân, quy trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhân ghép sau ghép

TT Tên sản phẩm Yêu cầu khoa học Thực tế

đạt

1 Quy trình ghép tế bào gốc

tạo máu đồng loại

Hiệu quả và phù hợp với điều kiện Việt Nam

X

2 Quy trình lựa chọn người

hiến tế bào gốc

Hoàn chỉnh, chặt chẽ, chính xác và chi phí hợp lý

X

3 Quy trình ghép tế bào gốc

đối với bệnh nhân

Hoàn chỉnh, chặt chẽ, chính xác và chi phí hợp lý

X

b) Sản phẩm Dạng II: Xây dựng phác đồ điều trị bằng ghép tế bào gốc máu ngoại vi đồng loại cho bệnh nhân suy tủy xương mức độ nặng

c) Sản phẩm Dạng III: Bỏo cỏo tổng kết, Bài bỏo khoa học

- Bài bỏo khoa học: “Ứng dụng ghộp tế bào gốc tạo mỏu đồng loại điều trị bệnh suy tủy xương mức đọ nặng”, (2012), Tạp chớ Y học Việt Nam, số 2: 71-76

- Lý do thay đổi (nếu cú):

d) Kết quả đào tạo: Khụng

đ) Tỡnh hỡnh đăng ký bảo hộ quyền sở hữu cụng nghiệp: Khụng

e) Thống kờ danh mục sản phẩm KHCN đó được ứng dụng vào thực tế:

Khoa học, tiết kiệm

3 Quy trỡnh ghộp tế bào

gốc đồng loại từ mỏu

ngoại vi điều trị cho

bệnh suy tủy xương

mức độ nặng

2010 Khoa ghộp tế bào gốc,

Viện Huyết học – Truyền mỏu TW

Khoa học, hiệu quả

2 Đỏnh giỏ về hiệu quả do đề tài, dự ỏn mang lại:

a) Hiệu quả về khoa học và cụng nghệ:

(Nờu rừ danh mục cụng nghệ và mức độ nắm vững, làm chủ, so sỏnh với trỡnh độ cụng nghệ

so với khu vực và thế giới…)

2.1 Xây dựng được quy trình ghép tế bào gốc đồng loại máu ngoại vi đảm bảo tính khoa học và hiệu quả

2.1.1 Về tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn và người hiến tế bào gốc: Đõy là

những tiờu chuẩn cần thiết chọn bệnh nhõn để đạt hiệu quả cao khi ghộp Đó chọn được 4 bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu cũng như người hiến phự hợp

2.1.1 Về kết quả huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc từ người hiến:

- Về kết quả thu gom: đạt hiệu quả thu gom tế bào gốc cao

- Biến chứng do thuốc huy động, do quá trình thu gom tế bào gốc xảy ra với tỷ lệ

thấp

2.1.2 Về kết quả ghép:

- Kết quả mọc mảnh ghộp đạt 100% cho thấy việc lựa chọn phỏc đồ điều kiện húa, liều tế bào gốc truyền hoàn toàn phự hợp

- Tỷ lệ thành cụng là 75% cho thấy quy trỡnh ghộp khoa học và hiệu quả

- Tỷ lệ biến chứng thấp cũng cho thấy quy trỡnh chăm súc, theo dừi và xử trớ cỏc biến chứng đạt tớnh khoa học

2.2 Hiệu quả về kinh tế:

- Giỏ thành của mỗi ca ghộp thấp hơn rất nhiều nếu phải tiến hành ở nước ngoài,

do đú bệnh nhõn Việt Nam cú thể chấp nhận được

- Giỳp bệnh nhõn cú thể trở về cuộc sống bỡnh thường và cú thể cú cụng việc để sinh sống

3 Tỡnh hỡnh thực hiện chế độ bỏo cỏo, kiểm tra của đề tài, dự ỏn:

Số

TT Nội dung

Thời gian thực hiện

BỘ Y TẾ

BÁO CÁO TÓM TẮT

KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH

SUY TỦY XƯƠNG KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

Cơ quan chủ trì đề tài: Viện Huyết học – Truyền máu TW

Chủ nhiệm đề tài: GS TS Nguyễn Anh Trí

Viện trưởng Viện Huyết học – Truyền máu TW

Hà Nội 2012

G-CSF (Granulocyte colony ) : Yếu tố kích thích sinh máu

HLA (Human Leukocyte Antigen) : Kháng nguyên bạch cầu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tủy xương (STX) là một bệnh lý của cơ quan tạo máu, được đặc trưng bởi sự giảm sản tế bào tủy xương do tổ chức sinh máu bình thường bị thay thế bởi tổ chức mỡ, dẫn đến giảm một, hai hay cả ba dòng tế bào máu ngoại vi Tại Việt Nam, suy tủy xương đứng hàng thứ ba trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu

Những thập kỷ trước đây, bệnh suy tủy xương là một trong những bệnh lý

có tỷ lệ tử vong cao Điều trị ức chế miễn dịch bằng ATG và cyclosporin A có tác dụng bảo tồn các tế bào máu ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng vấn đề khó khăn khi điều trị bằng phương pháp này là sự tái phát bệnh và đặc biệt là sự tiến triển bệnh thành các bệnh lý huyết học khác như PNH, MDS hay lơ xê mi cấp

Hiện nay, ghép tế bào gốc (TBG) tạo máu đồng loại được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất bệnh STX không rõ nguyên nhân và được khuyến cáo là phương pháp lựa chọn hàng một đối với các trường hợp STX mức độ nặng Tỷ lệ bệnh nhân (BN) đáp ứng tốt với ghép có thể lên đến 95% và tỷ lệ

BN có thời gian sống thêm không bệnh kéo dài trên 5 năm khoảng 80% – 95%, đặc biệt là các BN dưới 40 tuổi

Hiện nay, ghép TBG đồng loại đã được chỉ định rộng rãi điều trị các bệnh lơxêmi cấp, lơxêmi kinh, rối loạn sinh tủy, các bệnh huyết sắc tố di truyền và đặc biệt cho những bệnh nhân STX nặng Cho đến nay toàn thế giới đã thực hiện thành công được khoảng trên 200.000 ca ghép TBG và tính trung bình mỗi năm

có khoảng trên 20.000 BN được ghép TBG

Tại Việt Nam, hiện đã có ba cơ sở thực hiện thành công ghép TBG đồng loại, đó là Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, bệnh viện Nhi Trung ương và bệnh viện Huyết học - Truyền máu TP Hồ Chí Minh Các ca ghép chủ yếu của các cơ sở này là những BN bị lơxêmi cấp, lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt, còn ghép để điều trị bệnh STX thì mới chỉ có 2 BN được thực hiện tại bệnh viện Nhi Trung ương vào năm 2007 Chính vì vậy, việc xây dựng một phác đồ

ghép TBG đồng loại và ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị STX không rõ nguyên nhân là rất cần thiết, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Triển khai ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân

2 Xây dựng phác đồ điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học suy tủy xương

1.1.1 Khái niệm

STX là một bệnh lý của cơ quan tạo máu, được đặc trưng bởi sự giảm sản

tế bào tủy xương do tổ chức sinh máu bình thường bị thay thế bởi tổ chức mỡ, dẫn đến giảm một, hai hay cả ba dòng tế bào máu ngoại vi

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh STX vẫn chưa được hoàn toàn hiểu rõ, tuy nhiên, theo y văn thì có ba cơ chế chính gây bệnh STX là: Suy giảm

tế bào gốc tạo máu, thay đổi vi môi trường sinh máu, và cơ chế qua miễn dịch

trung gian tế bào

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng

Hầu hết các bệnh nhân STX có biểu hiện hội chứng thiếu máu và hội chứng xuất huyết dưới da hay niêm mạc Hội chứng nhiễm trùng cũng hay gặp, đặc biệt ở họng Không có gan lách, hạch to Khám lâm sàng và hỏi tiền sử sẽ giúp loại trừ STX di truyền, đặc biệt ở trẻ em và BN trẻ

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bệnh nhân được chẩn đoán là suy tủy khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study, 1987):

- Huyết sắc tố dưới 10g/l

- Số lượng tiểu cầu dưới 50 G/l

- Số lượng bạch cầu trung tính dưới 1.5 G/l

1.1.5 Chẩn đoán thể

- Thể nặng (Theo tác giả Camitta, 1976): mật độ tế bào tủy còn dưới 25% hoặc từ 25 đến 50%, nhưng thấp hơn 30% so với mật độ tế bào tủy của người bình thường (so với cùng lứa tuổi và giới) Có hai trong ba chỉ số sau:

+ Số lượng hồng cầu lưới dưới 20G/l

+ Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính dưới 0.5G/l

+ Số lượng tiểu cầu dưới 20G/l

- Thể rất nặng (Bacigalupo, 1988): tiêu chuẩn như thể nặng, nhưng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính dưới 0.2G/l

- Thể trung bình: Không có đủ các tiêu chuẩn trên

1.2 Các phương pháp điều trị bệnh suy tủy xương

1.2.1 Ức chế miễn dịch

Điều trị ức chế miễn dịch bằng ATG và cyclosporin A có tác dụng bảo tồn các tế bào máu ở hầu hết các BN, nhưng vấn đề khó khăn là tái phát và đặc biệt tiến triển thành các bệnh lý huyết học khác như PNH, MDS hay AML Tỷ lệ tái phát có thể là 30-35% ở BN điều trị CSA 6 tháng; điều trị kéo dài CSA sau

đó giảm liều chậm cho đến tháng thứ 12 có thể giúp giảm nguy cơ tái phát khoảng 13-16% BN điều trị ATG có nguy cơ tiến triển PNH, MDS hay AML với tỷ lệ từ 5-11%

1.2.2 Thuốc nhắm đích Alemtuzumab

Alemtuzumab là kháng thể kháng CD52, được sử dụng có hiệu quả ở một

số nhóm bệnh tự miễn như xơ cứng bì toàn thể, giảm tế bào tự miễn và viêm mạch tự miễn Gần đây, thuốc này được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân STX theo cơ chế giảm bạch cầu lympho do kháng thể độc tế bào qua trung gian phụ thuộc tế bào và ly giải qua bổ thể

1.2.3 Ghép tế bào gốc đồng loại

Ghép TBG đồng loại từ người hiến là anh chị em ruột phù hợp HLA là phương pháp điều trị khỏi cho phần lớn các bệnh nhân STX mức độ nặng, đặc biệt là những BN trẻ tuổi Tuy nhiên phương pháp này thì lại không phù hợp với những BN nhiều tuổi và những BN không có người hiến phù hợp HLA trong gia đình Những kết quả nghiên cứu gần đây về ghép với các nguồn TBG và sự đa dạng của các phác đồ điều kiện hóa nhằm đạt được mọc mảnh ghép cũng đã đưa lại nhiều hứa hẹn cho BN

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bốn BN được chẩn đoán STX mức độ nặng, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn điều trị bằng phương pháp ghép TBG đồng loài đã được thực hiện tại Khoa Ghép tủy, Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương từ tháng 11/2010 đến tháng 12/2011

2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi dưới 40

- Chẩn đoán xác định: STX mức độ nặng

- Có người hiến TBG tạo máu phù hợp về HLA

- Không nhiễm HBV, HCV và HIV

- Không mắc các bệnh mạn tính phối hợp

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

Được Hội đồng Khoa học kỹ thuật và Hội đồng đạo đức của viện HH TMTW thông qua

-2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn người hiến

- Anh, chị em ruột của bệnh nhân phù hợp về HLA-A, B và DR, tối thiểu 5/6 allen với bệnh nhân

- Không bị nhiễm HBV, HCV và HIV

- Hoàn toàn khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính

2.1.3 Các xét nghiệm, quy trình được sử dụng trong nghiên cứu

Ứng dụng quy trình ghép TBG được mô tả trong “Quy trình kỹ thuật bệnh viện” tập III đã được Bộ Y tế ban hành 2005

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1 Lựa chọn bệnh nhân và lựa chọn người hiến

Bước 2 Làm các xét nghiệm trước ghép cho người hiến và bệnh nhân Bước 3 Lựa chọn người hiến phù hợp với bệnh nhân

Bước 4 Tiến hành quy trình huy động, thu gom TBG ở người hiến và tiến hành điều trị phác đồ điều kiện hóa cho bệnh nhân

Bước 5 Truyền tế bào gốc cho bệnh nhân

Bước 6 Làm các xét nghiệm sau ghép cho bệnh nhân để theo dõi, đánh giá tình trạng mọc mảnh ghép, các biến chứng của ghép

Bước 7 Xử trí các biến chứng gặp ở BN sau ghép

2.2.3 Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả:

Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả các chỉ số nghiên cứu về: Tuyển chọn người hiến TBG; Qui trình huy động, thu gom, xử lý và bảo quản TBG; Hiệu quả của phác đồ điều kiện hóa; Khả năng nhận ghép và thải ghép; Phương pháp sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch phòng bệnh ghép chống chủ cấp; Phát hiện và xử trí các biến chứng của ghép; Các yếu tố tiên lượng cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng nhận ghép; Ảnh hưởng đến một số biến chứng gây thất bại như ghép chống chủ, thải ghép đã được thu thập dựa trên

hồ sơ bệnh án tại khoa Ghép tủy – Viện HH-TM TW

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi

3.1.1 Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc ở người hiến

Bảng 3.2 Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc ở người hiến

3.1.2 Số lượng bạch cầu máu ngoại vi ở từng người hiến TBG sau kích CSF

G-Kết quả cho thấy, ở ngày thứ 5 và thứ 6 sử dụng G-CSF, số lượng bạch cầu

máu ngoại vi đã tăng trên 50 G/l và bạch cầu đơn nhân của cả bốn người hiến đều tăng ở mức từ 5 đến 10G/l

3.1.3 Tác dụng phụ gặp ở người hiến khi sử dụng thuốc G-CSF

Kết quả cho thấy, có 3/4 người hiến (75%) có biểu hiện đau xương và tăng LDH, chỉ gặp một trường hợp người hiến có biểu hiện đau đầu (25%) Cả 4 người hiến đều không gặp các tác dụng phụ khác như tăng huyết áp, lách to, tăng acid uric

3.1.4 Các biểu hiện tác dụng phụ ở người hiến khi thu gom TBG

Trong quá trình gạn, có 2/4 người hiến có biểu hiện đau đầu, 2/4 người hiến có tê vùng môi và hai trên bốn người hiến có biểu hiện chuột rút, không có người hiến nào có biểu hiện rét run

3.2 Đặc điểm phác đồ điều kiện hóa, phác đồ điều trị ghép chống chủ, phác đồ điều trị các biến chứng của ghép ở bệnh nhân được ghép tế bào gốc

3.2.1 Đặc điểm giới, tuổi ở bệnh nhân được ghép tế bào gốc

Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy, 4 BN được ghép TBG có tuổi từ 19-32 tuổi, tuổi trung bình ở người cho là 25,5 tuổi và có 3 nam, 1 nữ Trong 4 cặp hiến và nhận TBG này, cặp số 4 không có sự phù hợp về giới giữa người cho và người nhận, người nhận là nam và người hiến là nữ

3.2.2 Các đặc điểm của bệnh nhân được ghép tế bào gốc

Bảng 3.6 Các đặc điểm của bệnh nhân được ghép tế bào gốc

Điều trị UCMD trước ghép + + + +

Đơn vị máu truyền trước ghép 28 66 39 55

B/B O/O A/A

BN: bệnh nhân ghép, + có, - không, UCMD: ức chế miễn dịch

(1) T: thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến khi ghép (tháng)

Nhận xét:

Thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến khi ghép là từ 3-5 tháng (trung bình

4 tháng) Tất cả các BN này trước ghép đã được điều trị ức chế miễn dịch là cyclosporin A, nhưng không đáp ứng

Tất cả các BN đều phụ thuộc truyền máu trước khi ghép với số lượng đơn

vị là từ 28-66 (trung bình 47) và không có BN nào bị viêm gan phối hợp Tuy nhiên, cả 4 bệnh nhân đều đã nhiễm CMV và EBV nhưng ở thể không hoạt động, chỉ có IgG dương tính

Các bệnh nhân đều có người cho là anh chị em ruột phù hợp HLA ≥ 5/6 allen, trong đó có một trường hợp bất đồng ở HLA-B (BN3) Có 3 trường hợp người nhận và người hiến phù hợp cả về nhóm máu, và chỉ có 1 trường hợp bất đồng nhóm máu thể “chính” (BN1) Tất cả các BN đều đã được làm chẩn đoán loại trừ rối loạn sinh tủy (MDS) và đái huyết sắc tố (PNH)

Liều tế bào gốc CD34+ là từ 7,60 - 15,5 x 106 TBG/kg cân nặng của bệnh nhân (trung bình 11,7 x 106 / kg) Tất cả các BN đều được dự phòng bệnh ghép chống chủ cấp bằng cyclosporin A và methotrexate liều thấp Thời gian từ khi ghép đến thời điểm kết thúc nghiên cứu trong 4 bệnh nhân là từ 6-15 tháng (trung bình 10,5)

3.2.3 Các đặc điểm tế bào máu

Bảng 3.7 Đặc điểm tế bào máu của các bệnh nhân trước ghép

Bệnh nhân

Trung bình

Nhận xét:

Cả 4 BN đều có chỉ số xét nghiệm tế bào máu thấp: Hemoglobulin từ

73-81 g/l (trung bình 74), TC từ 3-12 G/l (trung bình 7,75), BCTT từ 0,18-0,31 G/l (trung bình 0,25)

3.2.4 Kết quả mọc mảnh ghép

3.2.4.1 Thời gian hồi phục tế bào

Bảng 3.8 Thời gian tế bào máu hồi phục

3.3 Biến chứng của ghép tế bào gốc

3.3.1 Tác dụng phụ do hóa chất của phác đồ điều kiện hóa

Tác dụng phụ do hóa chất chỉ có 2 BN biểu hiện nôn ở mức độ nhẹ (I-II)

và 1 bệnh nhân có tăng nhẹ men gan và bilirubin

3.3.2 Tác dụng phụ do cyclosporin A

Giảm magie máu gặp ở cả 4 BN (100%), phì đại lợi và rối loạn chuyển hóa lipid máu gặp ở 3 BN (75%) Chỉ có 1 bệnh nhân có tác dụng phụ tăng huyết áp (25%) Trong 4 BN ghép, không có trường hợp nào có tác dụng phụ đau xương, co giật, tổn thương thận

Chúng tôi có một trường hợp (BN1) aGVHD độ I-II biểu hiện ở da (25%)

và một trường hợp (BN2) thải ghép ở tháng thứ 2 (25%) sau khi đã có hiện tượng mọc mảnh ghép

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm của người hiến tế bào gốc và quy trình huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi

4.1.1 Đặc điểm người hiến TBG

Người hiến có độ tuổi trẻ và khỏe mạnh để đảm bảo nguồn TBG gốc tốt là yếu tố góp phần thành công trong việc thu gom TBG, người hiến TBG trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi từ 21-39, tuổi trung bình ở người hiến là 26,8 tuổi

Về vấn đề bất đồng nhóm máu, chúng tôi chỉ có 1 BN bất đồng nhóm máu

”chính” của hệ ABO Đây là một nguyên nhân dẫn đến biến chứng dòng hồng cầu mọc mảnh ghép chậm, từ đó dẫn đến tủy giảm sinh dòng hồng cầu Trên thực tế chúng tôi không gặp 2 biến chứng này

4.1.2 Đặc điểm huy động, thu gom và bảo quản khối tế bào gốc

4.1.2.1 Đặc điểm huy động TBG từ máu ngoại vi

Theo quy trình, sau khi tiêm thuốc kích thích sinh máu G-CSF đến ngày thứ 4 chúng tôi kiểm tra số lượng tế bào CD34 ở máu ngoại vi, và ở cả 4 người hiến đều đạt số lượng tế bào CD34 từ 54-202 tế bào/µl phù hợp với tiêu chuẩn

để tiến hành gạn là >10 tế bào/µl Như vậy, phác đồ tiêm dưới da hay truyền tĩnh mạch 5 ngày liên tiếp, mỗi ngày tiêm 2 lần cách nhau 12 giờ với liều 10µg/kg/ngày đã cho kết quả tốt và an toàn

4.1.2.2 Đặc điểm thu gom TBG

Với tiêu chí chọn người hiến khỏe mạnh có đầy đủ tiêu chuẩn như phần qui trình mô tả và kinh nghiệm thu gom TBG từ ghép tự thân, chúng tôi đã thực hiện tách được TBG với số lượng khá cao với số lượng tế bào gốc CD34 thu hoạch đạt từ 7,6 - 15,5 x 106 TBG/kg cân nặng của BN (trung bình 11,7 x 106TBG/kg) Kết quả này cho thấy huy động TBG ra máu ngoại vi bằng G-CSF với liều thuốc sử dụng là đủ, thời gian tiên lượng thu gom là hợp lý và có độ an toàn

trong quá trình huy động Kết quả nghiên cứu cũng khẳng định máy tách COBE- Spectra có hiệu quả thu gom cao, quá trình tách rất ít biến chứng Những kết quả này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu trong nước gần đây

4.1.2.3 Đặc điểm bảo quản tế bào gốc

Nguồn TBG sử dụng để ghép được chúng tôi huy động và thu gom từ máu ngoại vi của người hiến Sau khi thu gom, khối TBG được bảo quản trong điều kiện nhiệt độ 2-80C, phác đồ điều kiện hóa lại kéo dài trong 7 ngày nên chúng tôi đã phải tính toán hết sức kỹ lưỡng ngày điều trị điều kiện hóa với quá trình huy động, thu gom TBG ở người hiến, để BN được truyền khối TBG trong thời gian bảo quản dưới 72 giờ đồng thời tỷ lệ TBG còn sống >90% Quy trình phối hợp chặt chẽ và tiến hành song song điều trị điều kiện hóa cho BN và huy động, thu gom TBG từ người hiến đã được xây dựng và hoàn chỉnh trong nghiên cứu của chúng tôi

4.1.3 Đặc điểm tăng bạch cầu máu ngoại vi sau kích G-CSF

Sau 4 ngày dùng thuốc kích thích tủy G-CSF, tổng số bạch cầu máu ngoại vi

và bạch cầu đơn nhân của cả 4 người cho đều tăng ở mức 50G/l và 5-10G/l, đủ để tiến hành đếm TBG máu ngoại vi Đây là dấu hiệu gián tiếp cho thấy có thể đủ số lượng TBG ngoại vi để bắt đầu tiến hành gạn

4.1.4 Biểu hiện tác dụng phụ điều trị thuốc G-CSF

Sau điều trị thuốc kích thích sinh máu và thu gom TBG, tất cả 4 người hiến đều trong tình trạng sức khỏe ổn định Theo y văn, thuốc kích thích và huy động TBG từ tủy xương ra máu ngoại vi có thể gây ra các triệu chứng trên và những tác dụng phụ này thường dừng trong vòng 2 đến 3 ngày của liều cuối cùng

4.1.5 Biểu hiện tác dụng phụ của người hiến trong quá trình gạn TBG

Không giống người hiến TBG từ tủy xương, người hiến TBG từ máu ngoại vi không cần gây mê Kỹ thuật thu gom TBG từ máu ngoại vi bằng máy tách tế bào chỉ gây khó chịu cho người cho ở mức độ nhẹ Nên việc hiến TBG cho BN không ảnh hưởng đến sức khỏe người hiến

4.2 Đặc điểm bệnh nhân được ghép tế bào gốc

4.2.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân trước ghép tế bào gốc

4.2.1.1 Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân

Bốn BN ghép gồm có: 3 nam (75%) và 1 nữ (25%), trong đó có một trường hợp người hiến (nữ) không cùng giới với người nhận (nam) Bất đồng giới khi người hiến là nữ, người nhận là nam là một yếu tố nguy cơ gây aGVHD, tuy nhiên chúng tôi không gặp biến chứng aGVHD ở BN này Điều này có lẽ là do chúng tôi

đã áp dụng nghiêm túc và chặt chẽ phác đồ dự phòng aGVHD

Nguy cơ ghép chống chủ tăng theo tuổi, dẫn đến giảm khả năng sống sót

Tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép có thể tới 50% ở BN trên 40 tuổi Chính vì vậy trong điều kiện Việt Nam, chúng tôi khuyến cáo là những bệnh nhân STX tuổi dưới 40, nếu có người hiến là anh chị em ruột phù hợp HLA nên tiến hành ghép TBG đồng loại, đặc biệt khi chưa có điều kiện ứng dụng phác đồ ức chế miễn dịch chuẩn

4.2.1.2 Thời điểm ghép

Do đây là những trường hợp STX đầu tiên được điều trị bằng ghép TBG tạo máu đồng loại, chúng tôi có chỉ định sớm với thời gian từ lúc chẩn đoán đến ghép là từ 3-5 tháng (trung bình 4 tháng), sau khi đã điều trị ức chế miễn dịch 3 tháng không có hiệu quả Rất nhiều nghiên cứu về ghép TBG đồng loại cho bệnh STX đã cho thấy ưu điểm về ghép sớm cho bệnh nhân STX, với mục tiêu tiến hành phương pháp điều trị đầu tiên ngay trong 2 tháng đầu tiên chẩn đoán

Tuy nhiên, những bất lợi khi tiến hành ghép tủy sớm sẽ gồm: tử vong liên quan đến phác đồ điều kiện hóa, ghép chống chủ, nhiễm trùng do ức chế miễn dịch sâu liên quan đến ghép; cần thời gian nằm viện kéo dài

4.2.1.3 Mức độ truyền máu hỗ trợ

Nhóm nghiên cứu của chúng tôi do không đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch trước ghép nên phụ thuộc vào truyền máu trước khi ghép với số lượng lớn là từ 28-66 đơn vị (trung bình 47) Ades trong phân tích truyền máu nhiều lần trước ghép đã chỉ ra nếu truyền trên 50 đơn vị máu trước ghép sẽ có ảnh

hưởng một cách đáng kể đến hiệu quả ghép do là yếu tố nguy cơ cao gây thải ghép

4.2.1.4 Mức độ phù hợp HLA

Một yếu tố quan trọng để thực hiện được ghép là chọn được người hiến từ anh chị em ruột phù hợp ít nhất 5/6 allen Trong thời gian tiến hành đề tài này, trong số 14 bệnh nhân STX có nguyện vọng ghép đồng loại, thì chỉ có 4 BN có anh chị em ruột phù hợp HLA, chiếm 28,5% Trong đó có một BN có HLA phù hợp 5/6 allen và không phù hợp ở HLA-B Đây là một yếu tố tiên lượng nguy cơ thấp GVHD cấp và thực tế đã không xảy ra trên bệnh nhân này

Trong số các anh chị em ruột, sẽ có 25% cơ hội phù hợp hoàn toàn HLA

và 50% được di truyền giống nhau nửa số phân tử HLA Do đó, cơ hội phù hợp HLA hoàn toàn tăng khi có nhiều anh chị em ruột Điều này cho thấy chúng tôi

sẽ khó tìm được người hiến TBG phù hợp với mô hình gia đình hiện nay ở Việt nam chỉ có 2 con Chính vì vậy trên thế giới, các nhà khoa học đã và đang có những nghiên cứu để phát triển kỹ thuật ghép từ những nguồn TBG khác như từ người hiến không phải anh chị em ruột và máu cuống rốn như trên thế giới đang thực hiện

4.2.1.5 Tình trạng bệnh nhân trước ghép

Tất cả các BN đều được dự phòng bệnh ghép chống chủ cấp bằng cyclosporin A và methotrexate liều thấp là phác đồ chuẩn được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm ghép trên thế giới

Cả 4 BN đều có chỉ số xét nghiệm tế bào máu thấp: hemoglobulin từ

73-81 g/l (trung bình 74), tiểu cầu từ 3-12 g/l (trung bình 7,75) và bạch cầu đa nhân trung tính từ 0,18-0,31g/l (trung bình 0, 25) Điều này cho thấy các BN đều phụ thuộc vào truyền máu và luôn có nguy cơ cao nhiễm trùng Có nghĩa bệnh nếu không tiến hành ghép TBG bệnh nhân không có cơ hội sống thêm

4.2.1.6 Liều tế bào gốc truyền cho BN

Những ảnh hưởng của liều TBG đến hiệu quả ghép TBG đồng loại ở bệnh nhân STX chưa được biết rõ Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu nói

về mức độ ảnh hưởng của liều TBG đối với ghép đồng loại trong STX Vì điều kiện bảo quản TBG của chúng tôi ở 2-80C nên chúng tôi tiến hành gạn TBG số lượng lớn để dự phòng khả năng tế bào bị chết sau bảo quản và tìm hiểu vai trò của liều TBG với kết quả ghép qua hiệu quả mọc mảnh ghép và biến chứng cGVHD

4.2.2 Kết quả mọc mảnh ghép

Theo Childs, thời gian hồi phục của bạch cầu trung tính là 15 ngày, thời gian hồi phục tiểu cầu là 12 ngày; theo KW Chan thời gian BCTT hồi phục là 14 ngày, còn với tiểu cầu là 17 ngày Theo các nghiên cứu, nguồn TBG, số lượng máu truyền trước ghép và số lượng TBG truyền là những yếu tố ảnh hưởng đến việc hồi phục các tế bào máu Thời gian hồi phục của bạch cầu trung tính trong các nghiên cứu trên dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có thể do số lượng

BN nghiên cứu lớn hơn và thuộc nhiều nhóm khác nhau

So sánh kết quả mọc mảnh ghép của chúng tôi với phác đồ có hay không ATG cho thấy thời gian hồi phục bạch cầu trung tính và tiểu cầu của chúng tôi khá tốt và mảnh ghép mọc hoàn toàn vì đến thời điểm này BN của chúng tôi hồi phục hoàn toàn Sau khi mọc được mảnh ghép, cả 4 BN đều không cần phải truyền khối hồng cầu và tiểu cầu Cho đến nay, trừ BN thải ghép ở tháng thứ 2, các BN còn lại hoàn toàn không cần phải truyền máu (đang ở tháng thứ 15, 8, 6 sau ghép)

Qua đó có thể thấy phác đồ điều kiện hóa của chúng tôi gồm CY và Fludarabin, sử dụng nguồn TBG từ máu ngoại vi đã giúp mảnh ghép mọc nhanh

và ổn định

4.3 Biến chứng của ghép tế bào gốc

4.3.1 Tác dụng phụ do hóa chất của phác đồ điều kiện hóa

Với phác đồ điều kiện hóa CY liều cao phối hợp với Fludarabin, chúng tôi chỉ có 2 BN (50%) biểu hiện nôn ở mức độ nhẹ (I-II), 1 BN tăng men gan và bilirubin cùng ở mức độ nhẹ điều chỉnh được Mặc dù truyền CY liều cao nhưng với việc dự phòng Mesna đầy đủ cho BN, nên chúng tôi không có BN nào có

biến chứng viêm bàng quang chảy máu Tuy nhiên có thể số lượng BN nghiên cứu còn ít

Theo Gomez Almaguer, phác đồ CY/ATG là phác đồ có thể chấp nhận được về độc tính Trong nghiên cứu của mình tác giả Childs đã nhận xét rằng phác đồ điều kiện hóa CY/Fludarabin đã được dung nạp tốt, không có BN nào

có biến chứng nặng như hội chứng tắc các xoang hay viêm niêm mạc Các biến chứng thường gặp là nôn/buồn nôn, tăng bilirubin, rụng lông tóc, có thể gặp tăng creatinin, đái máu

4.3.2 Tác dụng phụ do thuốc dự phòng ghép chống chủ cyclosporin A

Giảm magie máu gặp ở cả 4 BN, đây là một trong những nguyên nhân gây co giật, nhưng các BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi vì được theo dõi và dự phòng bổ xung magie nên không xảy ra tình trạng co giật ở BN nào Theo các nghiên cứu cyclosporin A là thuốc có thể gây tổn thương não chất trắng có hồi phục Tăng huyết áp tuy chỉ gặp ở một BN nhưng đó là BN trẻ, đây

là điểm cần lưu ý khi theo dõi điều trị cyclosporin A Trong 4 BN ghép, không

có trường hợp nào có tác dụng phụ đau tay và chân, co giật, tổn thương thận

4.3.3 Biến chứng nhiễm trùng, chảy máu và CMV tái hoạt động trở lại

Trong tất cả các BN của chúng tôi không có BN nào có biến chứng CMV tái hoạt động Trong giai đoạn suy tủy, BN của chúng tôi giảm bạch cầu gần như tuyệt lạc và kéo dài trong 10 ngày nhưng không có biến chứng nhiễm trùng nặng, có thể giải thích do chúng tôi sử dụng phác đồ giảm cường độ liều với thuốc nhằm ức chế miễn dịch chống thải ghép và phòng aGVHD chứ không gây diệt tủy Như vậy việc sử dụng phác đồ điều kiện hóa chỉ gồm CY và Fludarabin, không cần ATG có thể áp dụng để ghép STX Vì bản thân ATG cũng hay gây giảm tế bào máu Thêm vào đó, cả 4 BN đều được truyền tế bào gốc CD34+ với số lượng lớn > 4 x106 TBG/kg BN và mảnh ghép đều mọc tốt Mặt khác, cho thấy điều kiện phòng ghép của chúng tôi đã đủ điều kiện và quy trình theo dõi, chăm sóc sau ghép của chúng tôi đã hoàn thiện

4.3.4 Bệnh ghép chống chủ cấp và mạn

GVHD cấp (aGVHD) là biến chứng chính của ghép liên quan đến phác đồ ghép Tỷ lệ biến chứng aGVHD là 25% (1 BN) ở mức độ I với biểu hiện ở da đáp ứng tốt với corticoid và xuất hiện trong tháng đầu tiên Đây là BN nhiều tuổi nhất trong 4 BN của chúng tôi, tuổi càng lớn nguy cơ ghép chống chủ càng cao

Những yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ aGVHD: mức độ phù hợp HLA, khối TBG không loại bỏ tế bào lympho T, tuổi của BN, cường độ liều phác đồ điều kiện hóa, các thuốc dự phòng GVHD aGVHD sau ghép đồng loại thường xảy ra và biểu hiện nặng nhất trong tháng đầu tiên

Hai phương pháp thông thường nhất để dự phòng aGVHD là sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc sử dụng khối TBG loại bỏ hoàn toàn hay một phần lympho T (sử dụng CD34 chọn lọc hay dùng thuốc ATG hay Alemtuzumab (Campath)) Phương pháp thứ 2 là cách có hiệu quả nhất để phòng GVHD, nhưng tăng nguy cơ thải ghép, nhiễm các loại virus, tái phát bệnh….Phác đồ ức chế miễn dịch phối hợp cyclosporin A và MTX cho thấy ưu việt hơn khi điều trị đơn thuần từng thuốc Theo các nghiên cứu, khoảng 40-60% bệnh nhân aGVHD mức độ III-IV có đáp ứng với phác đồ corticoid phối hợp với cyclosporin A hay Tacrolimus (FK506) Đáp ứng với corticoid là một yếu tố tiên lượng tốt cho khả năng sống sót, nếu kháng corticoid sẽ có tiên lượng xấu chiếm tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép là 60-80%

4.3.5 Thất bại mọc mảnh ghép

Thất bại mọc mảnh ghép xảy ra ở một BN chiếm 25% Tuy nhiên, BN đã

có hiện tượng mọc mảnh ghép tạm thời, sau đó có hiện tượng thải ghép ở tháng thứ 2 Đây là BN nữ 22 tuổi, người hiến là em gái 21 tuổi phù hợp hoàn toàn HLA, không có bất đồng nhóm máu; thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến lúc ghép là 4 tháng đã điều trị cyclosporin A nhưng không đáp ứng, hoàn toàn phụ thuộc truyền khối hồng cầu và tiểu cầu, là BN phải truyền máu trước ghép nhiều nhất 66 đơn vị BN đã được nhận số lượng TBG khá cao 9,8 x106 TBG/kg cân nặng BN Theo nhận định của chúng tôi, BN này có một yếu tố nguy cơ cao dẫn

đến thải ghép là truyền máu nhiều lần, dựa trên các nghiên cứu về ghép TBG

đồng loại cho bệnh nhân STX chỉ ra rằng truyền máu nhiều lần là một trong

những nguyên nhân chính gây thải ghép Đồng thời tại thời điểm thải ghép tháng

thứ 2, BN không có các yếu tố nguy cơ khác gây thải ghép như: ghép chống chủ

và CMV tái hoạt động Điều này càng chứng tỏ nên khuyến cáo bệnh nhân STX

dưới 40 tuổi tiến hành ghép TBG sớm khi có đủ điều kiện, đặc biệt có người

hiến là anh chị em ruột phù hợp HLA

4.4 Kết quả lâu dài

Trong nghiên cứu của viện HHTMTW, chúng tôi dựa trên kinh nghiệm

của các tác giả nước ngoài, đã quyết định lựa chọn và sử dụng phác đồ điều

kiện hóa phối hợp CY + Fludarabin Mặc dù thời gian theo dõi sau ghép lâu

nhất mới trên 1 năm (15 tháng), chúng tôi vẫn mạnh dạn nhận xét rằng, phác

đồ CY + Fludarabin đã mang lại kết quả rất khả quan với tỷ lệ sống thêm

không bệnh đạt 75%

Bảng 4.1 So sánh kết quả ghép với các nghiên cứu nước ngoài

Tác giả (số BN)

Số ngày phục hồi BCTT

Số ngày phục hồi

TC

% thải ghép

% aGVHD /

% cGVHD

% tử vong do ghép

Champlin và cs

(N=134)

Không đánh giá

Không đánh giá

Khi phân tích kết quả về thời gian phục hồi của bạch cầu trung tính (T

phục hồi BCTT), thời gian phục hồi tiểu cầu (T phục hồi TC), tỷ lệ mọc mảnh

ghép, tỷ lệ thải ghép, tỷ lệ biến chứng ghép chống chủ cấp và mạn( aGVHD

và cGVHD) và tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả các nghiên cứu khác với các phác đồ có ATG (bảng 4.1)

4.5 Xây dựng phác đồ điều trị suy tủy xương không rõ nguyên nhân bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại

Trong điều kiện thực tế điều trị bệnh STX hiện nay ở Viện Huyết học Tryền máu Trung ương, các phác đồ điều trị còn nhiều hạn chế về kết quả Trong khi đó phác đồ ghép TBG đồng loại từ máu ngoại vi đã đáp ứng được tính cấp thiết vì đó là phương pháp điều trị được nhiều nghiên cứu trên thế giới thừa nhận tính hiệu quả và giúp tăng chất lượng cuộc sống cho BN Quy trình ghép TBG của chúng tôi thể hiện được tính hiệu quả thông qua các kết quả cao của thu gom TBG và mọc mảnh ghép, đặc biệt tỷ lệ ghép thành công đạt 75%, còn các biến chứng của ghép gặp với tỷ lệ thấp Quy trình ghép của chúng tôi cũng thể hiện được tính khoa học ở các bước như: lựa chọn BN và người hiến, lựa chọn phác đồ điều kiện hóa và phối hợp thuốc ức chế miễn dịch phòng GVHD, cuối cùng là quy trình chăm sóc, theo dõi và sử trí các biến chứng sau ghép, cũng như phối hợp các bước với nhau

Tóm lại, một điều quan trọng từ kết quả nghiên cứu của đề tài là đã xây dựng được phác đồ ghép có tính khả thi ở Việt Nam do có đầy đủ các điều kiện

về thuốc, cơ sở vật chất, các xét nghiệm cần thiết phục vụ quá trình ghép và đội ngũ cán bộ các lĩnh vực nắm vững chuyên môn, đặc biệt giá thành mỗi ca ghép

có thể chấp nhận được cho bệnh nhân Việt nam

- Theo dõi và xử trí các biến chứng sớm sau ghép, qua đó đánh giá vai trò phác đồ điều kiện hóa, thuốc dự phòng bệnh ghép chống chủ:

+ Biến chứng sau ghép thường gặp: GVHD cấp mức độ I(1/4 BN) (25%), thải ghép(1/4 BN) (25%) là vấn đề chính dẫn đến thất bại ghép

+ Không gặp biến chứng sớm khác như: hội chứng mọc mảnh ghép, CMV tái hoạt động trở lại

- Về kết quả: thành công 3/4 BN (75%), thất bại 1/4 BN (25%) do thải ghép

2 Đã xây dựng được phác đồ điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại

- Tiêu chuẩn chọn BN: (1) Tuổi dưới 40; (2) Chẩn đoán bệnh mức độ

nặng; (3) thời gian từ khi chẩn đoán bệnh đến khi ghép càng sớm càng tốt

- Quy trình tuyển chọn người hiến TBG: (1) Là anh chị em ruột của BN;

(2) Khỏe mạnh; (3) Có sự phù hợp HLA tối thiểu 5/6 allen

- Quy trình huy động, thu gom và bảo quản TBG đạt hiệu quả cao từ máu

ngoại vi của người hiến

- Quy trình điều kiện hóa phù hợp với điều kiện thực tế hiện nay ở Việt

Nam cho BN STX ghép đồng loại, đó là vẫn giúp mọc mảnh ghép tốt, giá thành giảm rõ rệt: CY + Fludarabin, không phối hợp với ATG

- Quy trình dự phòng bệnh ghép chống chủ: Cyclosporin A +

methotrexate liều thấp;

- Quy trình theo dõi và chăm sóc trong và sau ghép:

+ Quy trình truyền máu

+ Quy trình theo dõi và sử trí biến chứng GVHD cấp và mạn tính

+ Quy trình theo dõi và sử trí các biến chứng khác: hội chứng mọc mảnh ghép, CMV tái hoạt động

+ Quy trình dự phòng và điều trị nhiễm trùng

+ Quy trình theo dõi xét nghiệm

+ Quy trình theo dõi và chăm sóc của điều dưỡng

KIẾN NGHỊ

Từ kết quả và kết luận của nghiên cứu, xin đề xuất một số kiến nghị như sau:

1 Cần tiếp tục thực hiện việc ghép tế bào gốc tào máu cho nhiều BN hơn

để có được đánh giá toàn diện về hiệu quả của ghép tế bào gốc tạo máu trong điều trị suy tủy xương

2 Về vấn đề truyền máu trước ghép: nếu BN suy tủy xương có kế hoạch

ghép tế bào gốc, khuyến cáo truyền chế phẩm máu CMV âm tính và chiếu xạ chế phẩm máu

3 Cần triển khai các xét nghiệm như: chimerism để theo dõi quá trình

mọc mảnh ghép Xây dựng kế hoạch theo dõi sự chuyển đổi nhóm máu, giới tính để theo dõi hiện tượng mọc mảnh ghép

BỘ Y TẾ

BÁO CÁO

KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC

TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TỦY XƯƠNG

KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

Cơ quan chủ trì : Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương

Chủ nhiệm đề tài: : GS.TS Nguyễn Anh Trí

Viện trưởng, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương

Hµ néi - 2012

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 13 1.1 Bệnh học suy tủy xương 39 1.2 Các phương pháp điều trị bệnh suy tủy xương 15 1.4 Các biến chứng ghép tế bào gốc điều trị suy tủy xương 53 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 16 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.1 Lựa chọn người hiến, huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi 18 3.2 Đặc điểm phác đồ điều kiện hóa, phác đồ điều trị ghép chống chủ, phác

đồ điều trị các biến chứng của ghép ở bệnh nhân được ghép tế bào gốc 19 3.3 Biến chứng của ghép tế bào gốc 21 3.4 Kết quả lâu dài 75 3.5 Xây dựng phác đồ điều trị suy tủy xương không rõ nguyên nhân bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại 77 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 23 4.1 Đặc điểm của người hiến tế bào gốc và quy trình huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi 23 4.2 Đặc điểm bệnh nhân được ghép tế bào gốc 25 4.3 Biến chứng của ghép tế bào gốc 27 4.4 Kết quả lâu dài 30 4.5 Xây dựng phác đồ điều trị suy tủy xương không rõ nguyên nhân bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại 31 KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

AML (Acute myeloid leukemia) : Lơ xê mi cấp

ANC (Absolute Neutrophil Count) : Số lượng tuyệt đối BCTT

ATG (Antithymocyte globulin) :

aGVHD (acute Graft Versus : Bệnh ghép chống chủ cấp

EBMT (European group for blood : Tổ chức ghép tủy và máu châu Âu

and marrow transplantation)

G-CSF(Granulocyte colony : Yếu tố kích thích sinh máu

stimulating factor)

HLA (Human Leukocyte Antigen) : Kháng nguyên BC người

MDS (Myelodysplastic syndrome) : Hội chứng rối loạn sinh tủy

TRM (Transplant related mortality) :Tử vong liên quan đến ghép

PNH (Paroxysmal Nocturnal : Bệnh đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban

Haemoglobinuria) đêm

TBG : Tế bào gốc

TBI (Total Body Irradiation) : Tia xạ toàn thân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tủy xương là một bệnh lý của cơ quan tạo máu, được đặc trưng bởi sự giảm sản tế bào tủy xương do tổ chức sinh máu bình thường bị thay thế bởi tổ chức mỡ, dẫn đến giảm một, hai hay cả ba dòng tế bào máu ngoại vi [7] Tại Việt Nam, suy tủy xương đứng hàng thứ ba trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu

Những thập kỷ trước đây, bệnh suy tủy xương là một bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao, nhưng hiện nay với việc áp dụng thành công những phương pháp điều trị mới như sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và ghép tế bào gốc tạo máu đã mở

ra một chân trời mới cho bệnh nhân bị bệnh suy tủy xương vì với các phương pháp điều trị này bệnh nhân không những có thể được chữa khỏi bệnh mà chất lượng sống của bệnh nhân cũng được nâng cao [7]

Điều trị ức chế miễn dịch bằng ATG và cyclosporin A có tác dụng bảo tồn các tế bào máu ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng vấn đề khó khăn khi điều trị bằng phương pháp này là sự tái phát bệnh và đặc biệt là sự tiến triển bệnh thành các bệnh lý huyết học khác như PNH, MDS hay lơ xê mi cấp Đối với những bệnh nhân suy tủy xương không có đầy đủ các tiêu chuẩn để thực hiện ghép tế bào gốc đồng loại (Trên 40 tuổi và không có người cho phù hợp HLA) thì điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch vẫn là phương pháp có giá trị mặc dù hiệu quả của phương pháp này thấp hơn hẳn so với phương pháp điều trị ghép tế bào gốc đồng loại [11], [32]

Hiện nay, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất bệnh suy tủy xương (STX) không rõ nguyên nhân và được khuyến cáo là phương pháp lựa chọn hàng một đối với các trường hợp suy tủy xương mức độ nặng Tỷ lệ bệnh nhân (BN) đáp ứng tốt với ghép có thể lên đến 95% và tỷ lệ BN có thời gian sống thêm không bệnh kéo dài trên 5 năm khoảng 80% – 95%, đặc biệt là các BN dưới 40 tuổi [28] Tuy nhiên, do những yêu cầu chặt chẽ trong việc lựa chọn người hiến tế bào gốc và quy định về tuổi của bệnh nhân (dưới 40 tuổi) nên phương pháp này chỉ được thực hiện cho khoảng từ 25% - 30% bệnh nhân suy tủy xương [11], [32] Khoảng thời gian từ lúc chẩn

đoán đến lúc ghép càng dài bao nhiêu thì kết quả của ghép càng kém hiệu quả bấy nhiêu Một số nghiên cứu cho thấy khoảng thời gian từ lúc chẩn đoán đến lúc ghép cũng như việc bệnh nhân đã được điều trị trước ghép bằng các thuốc ức chế miễn dịch, hoặc bệnh nhân đã được truyền máu nhiều lần đều là những yếu

tố có tác động tiêu cực đến kết quả của ghép

Hiện nay, ghép tế bào gốc đồng loại đã được chỉ định rộng rãi điều trị các bệnh lơxêmi cấp, lơxêmi kinh, rối loạn sinh tủy, các bệnh huyết sắc tố di truyền

và đặc biệt cho những bệnh nhân suy tủy xương nặng Cho đến nay toàn thế giới

đã thực hiện thành công được khoảng trên 200.000 ca ghép tế bào gốc và tính trung bình mỗi năm có khoảng trên 20.000 bệnh nhân được ghép tế bào gốc [14], [17]

Theo báo cáo của tổ chức ghép tủy và máu châu Âu (2007) cho thấy bệnh nhân suy tủy xương được ghép tế bào gốc đồng loại có thể sống được trên 10 năm với tỷ lệ là 73% [21]

Tại Việt Nam, hiện đã có ba cơ sở thực hiện thành công ghép tế bào gốc đồng loại cho bệnh nhân, đó là Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, bệnh viện Nhi Trung ương và bệnh viện Huyết học - Truyền máu TP Hồ Chí Minh Các ca ghép chủ yếu của các cơ sở này là những bệnh nhân bị lơxêmi cấp, lơxê

mi kinh dòng bạch cầu hạt, còn ghép để điều trị bệnh suy tủy xương thì mới chỉ

có 2 bệnh nhân được thực hiện tại bệnh viện Nhi Trung ương vào năm 2007 Chính vì vậy việc xây dựng một phác đồ điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại tại Viện Huyết học Truyền máu trung ương và ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị suy tủy xương không rõ nguyên nhân là rất cần thiết, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

”Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân” với hai mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Triển khai ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân

2 Xây dựng phác đồ điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học suy tủy xương

1.1.1 Khái niệm

Suy tủy xương là một bệnh lý của cơ quan tạo máu, được đặc trưng bởi sự giảm sản tế bào tủy xương do tổ chức sinh máu bình thường bị thay thế bởi tổ chức mỡ, dẫn đến giảm một, hai hay cả ba dòng tế bào máu ngoại vi [7]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh suy tủy xương vẫn chưa được hoàn toàn hiểu rõ, tuy nhiên, theo y văn thì có ba cơ chế chính gây bệnh suy tủy xương là: 1) Suy giảm tế bào gốc tạo máu; 2) Thay đổi vi môi trường sinh máu;

3) Cơ chế qua miễn dịch trung gian tế bào [30], [33]

1.1.2.1 Suy giảm tế bào gốc tạo máu

Suy tủy xương được đặc trưng bởi sự thiếu hụt cả về số lượng và chất lượng của các tế bào gốc tạo máu, bằng chứng cho thấy là ở những bệnh nhân bị suy tủy xương các tế bào mầm nuôi cấy dài ngày nguyên thủy và các tế bào đầu dòng sinh máu (các tế bào tạo cụm tế bào) của các các dòng tế bào máu bị giảm hoặc vắng mặt Đồng thời cũng gặp hiện tượng giảm tỷ lệ % tế bào CD34+ trong tủy và quần thể các tế bào CD34+ suy tủy xương tăng khả năng chết theo chương trình so với tế bào CD34+ bình thường Có khoảng 10-15% bệnh nhân suy tủy xương có tế bào bạch cầu trong máu ngoại vi có gen kết thúc telomere ngắn hơn so với người bình thường, lúc đầu được người ta cho rằng đây là hiện tượng phản ứng của quá trình sinh máu ở bệnh nhân suy tủy xương mắc phải, nhưng những đột biến trong phức hợp gen telomere ở các tế bào đích và sự rối loạn điều hòa con đường hoạt hóa tế bào T đã chứng minh rõ ràng là ở những bệnh nhân suy tủy xương có sự thiếu hụt cả về số lượng và chất lượng các tế bào gốc tạo máu [30], [33]

1.1.2.2 Thay đổi vi môi trường sinh máu

Các chức năng của các tế bào đệm trong vi môi trường tạo máu tủy xương

là bình thường ở hầu hết các bệnh nhân

Suy tủy xương không phải do thiếu hụt các yếu tố tăng sinh tạo máu (HGF) Những nghiên cứu nuôi cấy tủy xương thời gian dài chỉ ra sự bộc lộ bình thường của mRNA và sự bài tiết bình thường của các yếu tố kích thích cụm bạch cầu hạt/đại thực bào, G-CSF, IL-6, yếu tố tế bào gốc và thrombopoietin từ tế bào đệm Nồng độ của hầu hết các yếu tố HGF, bao gồm các yếu tố kể trên và erythropoietin người tái tổ hợp đều tăng đáng kể Những điều nhận thấy ở trên

đã giải thích cho sự thiếu tác dụng tác động của các yếu tố HGF gặp ở hầu hết bệnh nhân suy tủy xương [17]

1.1.2.3 Cơ chế qua trung gian miễn dịch [17]:

Trong suy tủy xương, những sự kiện khởi đầu như nhiễm virus, thuốc, sẽ tạo ra hiện tượng đáp ứng miễn dịch bất thường, gây kích hoạt sự gia tăng của các cụm tế bào lympho T gây độc, dẫn đến phá hủy các tế bào gốc tạo máu Điều trị bằng ghép tế bào gốc tạo máu hay thuốc ức chế miễn dịch sẽ dẫn đến đáp ứng hoàn toàn hay một phần nhờ loại bỏ hay làm giảm clone lympho T gây bệnh Tái phát xảy ra do tái xuất hiện đáp ứng miễn dịch và phản ứng tự miễn dịch; khoang tế bào gốc bị suy yếu và bị tác nhân kích thích của hệ miễn dịch cũng cho phép lựa chọn các cụm tế bào tạo máu bất thường để biểu hiện thành MDS hoặc có thể là AML

Dựa trên những bằng chứng của các nghiên cứu sau cho thấy bệnh nhân suy tủy xương có bản chất tự miễn dịch ở một số bệnh nhân:

- Hiện tượng sinh máu hồi phục sau điều trị ức chế miễn dịch bằng ATG và cyclosporin A gặp ở đa số các bệnh nhân suy tủy xương

- Ở bệnh nhân suy tủy xương có hiện tượng tự hoạt hóa tế bào CD8+ ở máu

và tủy xương dẫn đến giải phóng INF-γ và TNF-α, đây là những cytokin

ức chế hiện tượng sinh máu

- Nồng độ INF-γ trong tế bào của lympho T liên quan đến việc đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch

- Tăng bộc lộ Fas ở tế bào bào CD34+ trong tủy xương và chỉ ra có sự tăng hiện tượng tế bào chết theo chương trình

- Phân tích các thông tin của lympho T chỉ ra có sự gây kích hoạt sự gia tăng của các cụm tế bào lympho T gây độc CD8+ trong suy tủy xương, MDS, AML

- Yếu tố phiên mã lympho T tăng lên và kết hợp với các chất xúc tác INF-γ, kết quả là tăng biểu hiện INF-γ

- CD4+CD25+FOX3+ điều hòa lympho T giảm ở bệnh nhân suy tủy xương

- Tủy bị ức chế bởi tế bào T gây độc và các cytokin như TNF, INF-γ

1.1.3 Nguyên nhân

Nguyên nhân của bệnh suy tủy xương được chia thành hai nhóm chính: bẩm sinh và mắc phải

1.1.3.1 Suy tủy xương bẩm sinh: Trong nhóm này gồm có bệnh thiếu máu

Fanconi; Hội chứng Diamond-Blackfan; và Suy tủy xương có tính chất gia đình [15]

1.1.3.2 Mắc phải: Đa số các trường hợp không thấy nguyên nhân do đó

được gọi là suy tủy xương chưa rõ nguyên nhân Một số yếu tố nguy cơ liên quan như: nhiễm virus viêm gan B hay C, Epstein-Barr virus, HIV, Parvovirus B19…; Do thuốc như Chloramphenicol, Phenylbutazone, thuốc chống động kinh, thuốc kháng giáp trạng, thuốc chống sốt rét và các muối vàng….[17], [33]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Hầu hết các bệnh nhân suy tủy xương có biểu hiện hội chứng thiếu máu

và hội chứng xuất huyết dưới da hay niêm mạc Hội chứng nhiễm trùng cũng hay gặp, đặc biệt ở họng Không có gan lách, hạch to Khám lâm sàng và hỏi tiền sử sẽ giúp loại trừ suy tủy xương di truyền, đặc biệt ở trẻ em và bệnh nhân trẻ [17], [33]

Những bệnh nhân có các triệu chứng: chiều cao thấp, bất thường ngón cái, trán thấp và có những vết đốm màu cafe, bất thường khung xương có khả năng bị suy tủy xương bẩm sinh như Fanconi; bệnh Fanconi thường biểu hiện ở tuổi từ 3-

14 tuổi, nhưng có thể xuất hiện muộn hơn ở tuổi 30 và hiếm hơn ở tuổi 50 [17]