Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH NGOẠI

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ

ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC

BÁO CÁO TỔNG HỢP

KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH

NGOẠI KHOA ĐƯỜNG TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC

MÃ SỐ: ĐTĐL.2009G/49

(ký tên và đóng dấu khi gửi lưu trữ)

Hà Nội - 2012

MỤC LỤC

Trang mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Những nét cơ bản về địa lý, kinh tế và dân cư các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 4

1.2 Tổng quan về nhu cầu và năng lực xử lý các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 8

1.3 Nghiên cứu trên Thế giới và tại Việt Nam về quy trình chẩn đoán và điều trị 9 bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp 17

1.3.1 Chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa 18

1.3.2 Chẩn đoán và điều trị thủng dạ dày 20

1.3.3 Chẩn đoán và điều trị sỏi mật 21

1.3.4 Chẩn đoán và điều trị chấn thương gan 24

1.3.5 Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày 27

1.3.6 Chẩn đoán và điều trị ung thư đại tràng 32

1.3.7 Chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng 35

1.3.8 Chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ 36

1.3.9 Chẩn đoán và điều trị rò và áp xe cạnh hậu môn 40

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượngnghiên cứu 43

2.1.1 Đối tượng 43

2.1.2 Thời gian và địa điểm 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 44

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 47

2.3.1 Các chỉ tiêu đánh giá thực trạng về nhu cầu và năng lực xử lý các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 47

2.3.1.1 Về con người 47

2.3.1.2 Về phương tiện, trang thiết bị 48

2.3.1.3 Về bệnh nhân 48

2.3.2 Quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp phù hợp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 51

2.3.2.1 Quy trình chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán 9 bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá phù hợp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 52

2.3.2.2 Quy trình nội soi 54

2.3.2.3 Quy trình gây mê 55

2.3.2.4 Quy trình giải phẫu bệnh 57

2.3.2.5 Quy trình chẩn đoán lâm sàng và điều trị PT 9 bệnh ngoại

khoa đường tiêu hoá phù hợp cho các tỉnh biên giới và miền núi

phía Bắc 61

2.3.3 Các chỉ tiêu đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp phù hợp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 66

2.3.3.1 Chỉ tiêu đánh giá về tính khả thi của các quy trình 67

2.3.3.2 Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả về kinh tế 70

2.3.3.3 Tỷ lệ tử vong và biến chứng của từng phương pháp PT 71

2.3.3.4 Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả về giảm tải y tế 71

2.3.3.5 Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả về đào tạo 72

2.3.3.6 Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả về xã hội 72

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 72

2.4.1 Tổ chức và thực hiện thu thập số liệu 72

2.4.2 Xử lý số liệu 76

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 76

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 77

3.1 Đánh giá thực trạng về nhu cầu để xử lý các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 77

3.1.1 Đánh giá thực trạng nhu cầu về con người để xử lý các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 77

xử lý các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tại các bệnh

viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc

3.2 Đánh giá thực trạng về năng lực chẩn đoán và điều trị các bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 101

3.2.1 Thực trạng về năng lực chẩn đoán và điều trị PT VRT 103

3.2.2 Thực trạng về năng lực chẩn đoán và điều trị PT thủng dạ dày 106

3.2.3 Thực trạng về năng lực chẩn đoán và điều trị PT sỏi mật 108

3.2.4 Thực trạng về năng lực chẩn đoán và điều trị PT CTG 110

3.2.5 Thực trạng về năng lực chẩn đoán và điều trị PT UTDD 113

3.2.6 Thực trạng về năng lực chẩn đoán và điều trị PT UTĐT 115

3.2.7 Thực trạng về năng lực chẩn đoán và điều trị PT UTTT 118

3.2.8 Thực trạng về năng lực chẩn đoán và điều trị PT bệnh trĩ 121

3.2.9 Thực trạng về năng lực chẩn đoán và điều trị PT rò hậu môn 123

3.3 Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp phù hợp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 126

3.3.1 Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT viêm ruột thừa 133

3.3.2 Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT thủng dạ dày 136

3.3.3 Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT sỏi mật 138

3.3.4 Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT chấn thương gan 141

3.3.5 Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT UTDD 144

3.3.6 Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT UTĐT 146

3.3.7 Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT UTTT 149

3.3.8 Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT bệnh trĩ 152

3.3.9 Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT rò hậu môn 155

3.3.10 Hiệu quả của đề tài 158

Chương 4 BÀN LUẬN 160

4.1 Thực trạng về nhu cầu và năng lực xử trí một số bệnh ngoại khoa thường gặp của các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 160

4.1.1 Thực trạng về nhu cầu con người và phương tiện để xử trí các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 160

4.1.2 Thực trạng về năng lực chẩn đoán và điều trị các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 173

4.2 Nghiên cứu xây dựng và đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp phù hợp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 199

4.2.1 Xây dựng quy trình chẩn đoán và điều trị 9 bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 199

4.2.2 Hiệu quả quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 202

KẾT LUẬN 241

KIẾN NGHỊ 244

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AAST Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ

(American Asociation for the Surgery of Trauma)

ERCP Nội soi mật tụy ngược dòng

(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

GMHS Gây mê hồi sức

HMTT Hậu môn trực tràng

JRSGC Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản

(Japanese Research Society for Gastric Cancer)

PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Đơn vị hành chính, diện tích, dân số, mật độ dân cư các tỉnh

biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007 5

1.2 Tỷ lệ các dân tộc sống ở các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 7

1.3 Nhân lực y tế và số giường bệnh của một số quốc gia trên Thế giới 12

1.4 Nhân lực y tế và số giường bệnh của các tỉnh biên giới và miền núiphía Bắc 13

1.5 Tình hình y tế của các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007 16

1.6 Phân độ chấn thương gan theo AAST năm 1994 26

1.7 Phân loại giai đoạn của ung thư dạ dày theo JRSGC 30

2.1 Số lượng BN được lấy theo BVĐK tỉnh 45

2.2 Thời gian lấy mẫu 46

2.3 Ước tính chi phí tối thiểu ngoài điều trị cho một ca bệnh phải chuyển tuyến trên 71

3.1 Số lượng và trình độ nhân lực khoa CĐHA 77

3.2 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa CĐHA 78

3.3 Số lượng và trình độ nhân lực khoa nội soi tiêu hóa 79

3.4 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa nội soi tiêu hóa 80

3.5 Số lượng và trình độ nhân lực khoa GMHS 81

3.6 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa GMHS 82

3.7 Số lượng và trình độ và nơi đào tạo bác sĩ khoa GPB 83

3.8 Số lượng và nơi đào tạo kỹ thuật viên khoa GPB 84

3.9 Số lượng và trình độ nhân lực khoa ngoại 85

3.10 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa ngoại 86

3.11 Thực trạng năng lực xử lý bệnh ngoại khoa thường gặp 87

3.12 Số lượng các công trình nghiên cứu, báo cáo khoa học 90

3.13 Số lượng các bác sĩ có công trình nghiên cứu, báo cáo khoa học đã được đăng báo 90

3.14 Thực trạng trang thiết bị khoa CĐHA, nội soi tiêu hóa, GMHS tại 12 BVĐK tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 91

3.15 Hành chính của khoa giải phẫu bệnh tại 12 BVĐK tỉnh 97

3.16 Trang thiết bị khoa GPB tại 12 BVĐK tỉnh 98

3.17 Hoá chất-vật tư tiêu hao khoa GPB tại 12 BVĐK tỉnh 99

3.18 Những kỹ thuật GPB đã thực hiện tại 12 BVĐK tỉnh 100

3.19 Số lượng BN PT 9 bệnh ngoại khoa tiêu hóa tại 12 BVĐK tỉnh (01/01/2009 - 30/6/2009) 101

3.20 Phương pháp vô cảm áp dụng cho từng bệnh lý giai đoạn 6 tháng đầu năm 2009 102

3.21 Triệu chứng chẩn đoán VRT 103

3.22 Mô tả ruột thừa trên siêu âm 104

3.23 Mô tả ruột thừa trên CLVT 104

3.24 Kết quả điều trị VRT 105

3.25 Giải phẫu bệnh sau mổ VRT 106

3.26 Triệu chứng chẩn đoán thủng dạ dày 106

3.27 Mô tả tổn thương trong mổ thủng dạ dày 107

3.28 Kết quả điều trị thủng dạ dày 107

3.29 Triệu chứng chẩn đoán sỏi mật 108

3.30 Đặc điểm sỏi mật trên siêu âm 109

3.31 Kết quả điều trị sỏi mật 109

3.32 Giải phẫu bệnh túi mật sau mổ 110

3.33 Triệu chứng chẩn đoán chấn thương gan 110

3.34 Kết quả điều trị chấn thương gan 111

3.35 Biến chứng sau mổ chấn thương gan 112

3.36 Triệu chứng chẩn đoán UTDD 113

3.37 Kết quả điều trị UTDD 114

3.38 Giải phẫu bệnh sau mổ UTDD 115

3.39 Triệu chứng chẩn đoán UTĐT 115

3.40 Đánh giá trên siêu âm và chụp CLVT trong UTĐT 116

3.41 Kết quả điều trị UTĐT 117

3.42 Giải phẫu bệnh sau mổ UTĐT 118

3.43 Triệu chứng chẩn đoán UTTT 118

3.44 Mô tả đặc điểm UTTT trên siêu âm 119

3.45 Kết quả điều trị UTTT 120

3.46 Giải phẫu bệnh sau mổ UTTT 121

3.47 Triệu chứng chẩn đoán bệnh trĩ 121

3.48 Phân loại và phân độ trĩ 122

3.49 Kết quả điều trị bệnh trĩ 122

3.50 Giải phẫu bệnh sau mổ trĩ 123

3.51 Triệu chứng chẩn đoán rò hậu môn 123

3.52 Kết quả điều trị rò hậu môn 125

3.53 Số lượng BN PT 9 bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa tại các BVĐK tỉnh giai đoạn 2010 – 2012 126

3.54 Phương pháp vô cảm áp dụng cho từng bệnh lý giai đoạn 2010-2011 127

3.55 Trang thiết bị vật tư tiêu hao cung cấp cho 12 BVĐK tỉnh 128

3.56 Trang thiết bị vật tư tiêu hao hiện có tại 12 BVĐK tỉnh 129

3.57 Số lượng xét nghiệm mô bệnh học thuộc 9 bệnh ngoại khoa tiêu hóa tại 12 BVĐK tỉnh 130

3.58 Các kỹ thuật nhuộm đã thực hiện tại 12 BVĐK tỉnh 131

3.59 Các kỹ thuật nhuộm đã thực hiện tại 12 BVĐK tỉnh 132

3.60 Triệu chứng chẩn đoán VRT 133

3.61 Đặc điểm RT trên siêu âm 134

3.62 Đặc điểm ruột thừa trên CLVT 134

3.63 Kết quả điều trị VRT 135

3.64 Giải phẫu bệnh sau mổ VRT 135

3.65 Triệu chứng chẩn đoán thủng dạ dày 136

3.66 Kết quả điều trị thủng dạ dày 137

3.67 Giải phẫu bệnh sau mổ thủng dạ dày 138

3.68 Triệu chứng chẩn đoán sỏi mật 138

3.69 Một số đặc điểm sỏi mật trên siêu âm và CLVT 139

3.70 Kết quả điều trị sỏi mật 140

3.71 Giải phẫu bệnh túi mật sau mổ 141

3.72 Triệu chứng chẩn đoán chấn thương gan 141

3.73 Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT 142

3.74 Kết quả điều trị chấn thương gan 143

3.75 Triệu chứng chẩn đoán UTDD 144

3.76 Kết quả điều trị UTDD 145

3.77 Giải phẫu bệnh sau mổ UTDD 146

3.78 Triệu chứng chẩn đoán UTĐT 146

3.79 Kết quả điều trị UTĐT 148

3.80 Giải phẫu bệnh sau mổ UTĐT 149

3.81 Triệu chứng chẩn đoán UTTT 149

3.82 Kết quả điều trị UTTT 151

3.83 Giải phẫu bệnh sau mổ UTTT 152

3.84 Triệu chứng chẩn đoán bệnh trĩ 153

3.85 Kết quả điều trị bệnh trĩ 154

3.86 Giải phẫu bệnh vòng cắt niêm mạc trực tràng sau PT Longo 154

3.87 Triệu chứng chẩn đoán rò hậu môn 155

3.88 Kết quả điều trị rò hậu môn 156

3.89 Các kỹ thuật mới trong chẩn đoán và điều trị 9 bệnh và ước tính chi phí tối thiểu 158

3.90 Một số sản phẩm đào tạo của đề tài 159

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1 Bản đồ hành chính các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 7 1.2 Nạo vét hạch D1 (N1) và D2 (N2) trong ung thư dạ dày 31 1.3 Phẫu thuật Longo 37

Những vấn đề tồn tại trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý nêu trên của các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới, miền núi phía Bắc (Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Yên Bái, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Lạng Sơn, Bắc Giang, Quảng Ninh) được thể hiện cụ thể, rõ nét thông qua việc tiếp nhận, xử lý và điều trị các bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới lên tại bệnh viện Việt Đức

Thứ nhất là vấn đề chẩn đoán Để phẫu thuật mang lại hiệu quả thì việc chẩn đoán, chỉ định chính xác là điều vô cùng quan trọng Nếu chẩn đoán sai

sẽ dẫn đến chỉ định sai, để lại hậu quả cuối cùng là tai biến, biến chứng cho người bệnh Tại các bệnh viện tỉnh, đặc biệt là các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc, việc đưa ra các bilan chẩn đoán các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp giữa các bác sĩ, giữa các bệnh viện nhiều khi chưa thống nhất, chưa chuẩn Các bước khám lâm sàng bị bỏ qua cùng với nhận định tổn thương không chính xác để lại hậu quả rất nặng nề Ví dụ như mổ trĩ mà không thăm trực tràng để sót tổn thương ung thư đại trực tràng hay soi thấy loét sùi dạ dày mà điều trị nội khoa để khi bệnh nhân phát hiện ra ung thư đã

ở giai đoạn muộn Mặt khác, những thăm dò chức năng tại các bệnh viện tỉnh

(siêu âm, nội soi, chụp cắt lớp, ) cũng có thể được làm nhưng không chuẩn dẫn đến khi lên tuyến trên không sử dụng được, phải làm lại gây tốn kém cho bệnh nhân, mất thời gian của bệnh nhân và nhân viên y tế

Thứ hai là vấn đề điều trị phẫu thuật Một số phẫu thuật viên nhận định thương tổn trong mổ không chính xác, tiến hành phẫu thuật nhiều khi dựa theo kinh nghiệm, không có quy trình phẫu thuật thống nhất dẫn đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật không phù hợp Một số phẫu thuật viên không cập nhật kiến thức mới trong chẩn đoán và điều trị, nên trong thực tế một số phẫu thuật không còn được áp dụng thì vẫn được tiến hành Kỹ thuật mới thay thế

kỹ thuật cũ mang lại kết quả điều trị tốt lại không được áp dụng

Thứ ba là vấn đề giải phẫu bệnh sau mổ Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hầu hết bệnh lý nhất là bệnh lý ung bướu lại là điểm yếu nhất tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới miền núi phía Bắc Hầu hết các bệnh phẩm từ cuộc mổ đều không được làm giải phẫu bệnh Riêng đối với chẩn đoán ung thư đường tiêu hoá (dạ dày, đại tràng, trực tràng) thì giải phẫu bệnh không những là bằng chứng khoa học mà còn mang tính pháp lý Ngoài

ra, còn mang tính nhân văn, người bệnh được xác định chính xác bệnh và điều trị đúng phác đồ Tại hầu hết các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía bắc Việt Nam đều có đơn vị giải phẫu bệnh nhưng chưa đáp ứng được vai trò của mình, các bệnh phẩm đều bị vứt bỏ, đôi khi một vài bệnh phẩm được mang xuống các trung tâm giải phẫu bệnh ở trung ương để làm chẩn đoán Như vậy, người dân ở các tỉnh này, ở vùng sâu, vùng xa phải chịu thiệt thòi vì không được điều trị chuẩn

Bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm qua đã tiếp nhận nhiều bệnh nhân tới

từ các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc với những bệnh cảnh chẩn đoán muộn, sót tổn thương, biến chứng phẫu thuật, mổ lấy bỏ tổn thương nhưng không có giải phẫu bệnh [100], [122]

Từ thực tế nêu trên, cần thiết phải giúp các bệnh viện đa khoa tỉnh thực

hiện việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ngoại khoa tiêu hóa nêu trên theo một quy trình thống nhất phù hợp với hoàn cảnh cụ thể Để giúp đỡ một cách hiệu quả, trước tiên cần đánh giá thực trạng về nhu cầu và năng lực xử lý các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá trên các phương diện: bệnh nhân, thầy thuốc

và trang thiết bị Khảo sát thực trạng giúp chúng ta phân tích, đánh giá một cách khoa học nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán và điều trị không phù hợp một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp Từ đó giúp hoàn chỉnh

và thống nhất quy trình chẩn đoán và điều trị đối với từng loại bệnh

Bệnh viện Việt Đức là nơi đào tạo phần lớn các phẫu thuật tiêu hóa cho các tỉnh phía Bắc, và đã giúp đỡ một phần các bệnh viện tuyến tỉnh phát triển phẫu thuật các bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa với nhiều hình thức thông qua chỉ đạo tuyến, đề án 1816 Tuy nhiên, để đáp ứng yêu cầu cấp bách, toàn diện, hệ thống, đa chuyên ngành giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ngoại khoa đường tiêu hóa cho các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc cần phải có một nghiên cứu tổng hợp

Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc” nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá thực trạng về nhu cầu và năng lực xử lý các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới

và miền núi phía Bắc

2 Xây dựng và đánh giá được quy trình chẩn đoán và điều trị một

số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp phù hợp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc

(Bảng 1.1) Dân cư sống trên địa bàn này chủ yếu là dân tộc thiểu

số như Nùng, Thái, Mông, Sán Dìu, Dao…; chỉ có 2/12 tỉnh là Bắc Giang và Quảng Ninh mà người Kinh chiếm số đông (Bảng 1.2) Về kinh tế, theo con

số của cục thống kê năm 2011 thì đây cũng là những vùng có thu nhập đầu người thấp nhất cả nước Thu nhập bình quân đầu người của cả nước là 132 USD (khoảng 26 triệu đồng) trong khi hầu hết các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc có mức thu nhập bình quân đầu người rất thấp ví như Bắc Kạn (14,6 triệu đồng/ năm), Hà Giang (6 triệu đồng/ năm) [49] Ngoài Quảng Ninh có lợi thế về biển, cửa khẩu ra thì những tỉnh vùng cao như Hà Giang, Lai Châu, Sơn La, Yên Bái, Bắc Kạn… được đánh giá là hầu như không có tiềm lực gì Thu nhập bình quân đầu người ở thành phố lớn cao hơn ở các tỉnh này gấp

quãng 10 lần. Dưới đây là một số tỉnh tiêu biểu cho địa lý, kinh tế xã hội của

12 tỉnh biên giới miền núi phía Bắc

Bảng 1.1 Đơn vị hành chính, diện tích, dân số, mật độ dân cư các tỉnh biên

giới và miền núi phía Bắc năm 2007 [150]

Tên tỉnh

Số đơn vị hành chính

(thành phố, thị xã, huyện)

Ma Lù Thàng và nhiều lối mở trên tuyến biên giới Việt – Trung trực tiếp giao

lưu với các lục địa rộng lớn phía Tây Nam Trung Quốc; được gắn với khu vực tam giác kinh tế Hà Nội – Hải Phòng – Quảng Ninh Dân số hơn 325.348 người thuộc 20 dân tộc, trong đó dân tộc Thái chiếm chủ yếu 35,19%; dân tộc Kinh 12,69% (Bảng 1.2) Về kinh tế đây là một trong những địa phương khó khăn nhất trong số 63 tỉnh, thành của Việt Nam, Lai Châu dự kiến những mục tiêu đến năm 2010 giảm tỷ lệ hộ đói nghèo xuống dưới 10%, hoàn thành phổ cập giáo dục trung học cơ sở vào năm 2009, nâng tỷ lệ lao động được đào tạo đạt 25%.Trên 75% dân số được cấp nước sinh hoạt (trong đó có 50% được sử dụng nước sạch) 50% số xã có trạm y tế đạt chuẩn quốc gia theo quy định của Bộ Y tế

Lạng Sơn là tỉnh biên giới, nằm ở phía Đông Bắc của Việt Nam; phía Bắc giáp tỉnh Cao Bằng, phía Đông giáp Quảng Ninh, phía Nam giáp tỉnh Bắc Giang, phía Tây giáp Thái Nguyên và Bắc Kạn, phía Đông bắc giáp khu tự trị dân tộc Choang (Quảng Tây – Trung Quốc) Diện tích đất nông nghiệp chiếm chủ yếu 62,3%, đất chưa sử dụng cũng chiếm tới 33,7% Dân số năm 2009 là 747.500 người (trong đó dân số thành thị chiếm 22%); có 7 dân tộc chính trong đó dân tộc Nùng chiếm đa số (43,8%) (Bảng 1.2) Về kinh tế lao động trong ngành công nghiệp và xây dựng chỉ chiếm 5,5% Tốc độ tăng trưởng GDP bình quân giai đoạn 2006 - 2008 là 11,1%

Hà Giang là một tỉnh thuộc vùng Đông Bắc Việt Nam, bao gồm 1 thị xã

và 10 huyện Phía Đông giáp tỉnh Cao Bằng, phía Tây giáp tỉnh Yên Bái và Lào Cai, phía Nam giáp tỉnh Tuyên Quang Về phía Bắc, Hà Giang giáp châu

tự trị dân tộc Choang và Miêu Văn Sơn thuộc tỉnh Vân Nam và địa cấp thị Bách Sắc thuộc tỉnh Quảng Tây của Cộng hòa Nhân dân Trung Hoa Ðịa hình tỉnh Hà Giang khá phức tạp, có nhiều dãy núi cao, độ dốc lớn, chiếm 48,36% diện tích tự nhiên toàn tỉnh Giao thông đi lại trong địa bản tỉnh còn nhiều khó khăn Dân cư chiếm chủ yếu là người Mông (32,0%) còn lại là các dân tộc Tày (23,3 %), Dao (15,1 %), Việt (13,3 %), Nùng (9,9 %) (Bảng 1.2)

Qua những đặc điểm nêu trên chúng ta thấy nói chung các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc còn nhiều khó khăn về kinh tế xã hội: cách thủ đô Hà Nội xa, địa bàn chủ yếu là rừng núi ít lợi thế về tài nguyên và thương mại, dân cư chủ yếu là dân tộc thiểu số, kinh tế chính vẫn là nông nghiệp, thu nhập bình quân đầu người còn rất thấp

Bảng 1.2 Tỷ lệ (%) các dân tộc sống ở các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc

1.2 Tổng quan về nhu cầu và năng lực xử lý các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc

Trong các nghị quyết đại hội Đảng cũng như văn bản chỉ đạo cấp nhà nước từ nhiều năm nay đã cho thấy phương hướng phát triển y tế chăm sóc sức khỏe đồng bào tại các tỉnh biên giới miền núi

Đại hội Đảng lần thứ VII (1991): ” Bảo vệ sức khỏe, nâng cao thể lực

của nhân dân phải trở thành hoạt động tự giác của mỗi người, với sự quan tâm của Nhà nước và của toàn xã hội Phát triển các hoạt động y tế bằng khả năng của Nhà nước và của nhân dân, theo hướng dự phòng là chính; kết hợp

y học hiện đại với y học cổ truyền dân tộc Sắp xếp lại hệ thống y tế, củng cố

y tế cơ sở, đặc biệt là ở miền núi Xây dựng kế hoạch bảo vệ sức khỏe theo vùng lãnh thổ ”

Đại hội Đảng lần thứ IX (2001): ” Nâng cao tính công bằng và hiệu

quả trong tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Tiếp tục thực hiện các chương trình mục tiêu về y tế quốc gia Nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ở tất cả các tuyến Đặc biệt coi trọng tăng cường dịch vụ y tế, chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em, người bị di chứng chiến tranh, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, vùng căn cứ cách mạng, vùng sâu, vùng xa Tích cực phòng, chống các bệnh không do nhiễm trùng, khắc phục hậu quả tai nạn và thương tích Bảo đảm vệ sinh an toàn thực phẩm và

an toàn truyền máu Hoàn chỉnh quy hoạch, củng cố và nâng cấp mạng lưới y

tế cơ sở, có bác sỹ làm việc ở tất cả các trạm y tế xã đồng bằng và trung du, phần lớn xã miền núi Nâng cấp bệnh viện huyện, tỉnh; phát triển các bệnh viện đa khoa khu vực (liên huyện) ở các địa bàn xa trung tâm tỉnh ”

Quyết định số 225/2005/QĐ-TTG của Thủ tướng Chính phủ ngày 15/9/2005 về việc phê duyệt “Đề án nâng cấp bệnh viện huyện và bệnh viện

đa khoa khu vực giai đoạn 2005 – 2008” [69] với mục tiêu: nâng cấp về cơ sở

hạ tầng, trang thiết bị và nâng cao năng lực chuyên môn cho đội ngũ cán bộ y

tế của các bệnh viện huyện và một số bệnh viện đa khoa khu vực nhằm đưa các dịch vụ kỹ thuật y tế về gần dân; tạo điều kiện thuận lợi cho người nghèo, người dân ở vùng núi, vùng sâu, vùng xa được tiếp cận các dịch vụ y tế có chất lượng ngày một tốt hơn, đồng thời giảm tình trạng quá tải cho các bệnh viện tuyến trên

Quyết định của thủ tướng chính phủ số 87/2006/QĐ-TTg ngày 20 tháng 4 năm 2006 phê duyệt quy hoạch tổng thể phát triển kinh tế xã hội tỉnh Lai Châu giai đoạn 2006 – 2020 [70], trong đó có đoạn viết: “…Đến năm 2010 có 50% số xã có trạm y tế đạt tiêu chuẩn quốc gia theo quy định của Bộ Y tế; phấn đấu đạt 5 bác sĩ/1 vạn dân, 50% số xã có bác sỹ Đến năm

2020 có trên 90% số trạm y tế xã đạt chuẩn quốc gia, có 10 bác sĩ/vạn dân Củng cố, mở rộng mạng lưới các cơ sở y tế và công tác chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Cơ bản kiểm soát được các loại dịch bệnh: sốt rét, lao, ngăn chặn

có hiệu quả HIV/AIDS Giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi còn 20% năm 2010, giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân xuống dưới 5%, đảm bảo trên 96% trẻ em được tiêm chủng đủ các loại vacxin Mở rộng bảo hiểm y tế và các hình thức hỗ trợ đồng bào dân tộc các xã vùng sâu, vùng xa được chăm sóc sức khoẻ Định hướng đầu tư xây dựng bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện

đa khoa Phong Thổ, bệnh viện đa khoa huyện Tam Đường; nâng cấp sửa chữa bệnh viện đa khoa huyện Sìn Hồ và bệnh viện đa khoa huyện Mường

Tè Xây dựng mới trung tâm phòng chống bệnh xã hội, trung tâm y tế thị xã Lai Châu Đẩy nhanh việc nâng cấp các trạm y tế xã đảm bảo đủ tiêu chuẩn theo quy định”

Quyết định của thủ tướng chính phủ số 269/2006/QĐ-TTg ngày 24 tháng 11 năm 2006 phê duyệt bổ sung quy hoạch phát triển tổng thể phát triển kinh tế - xã hội tỉnh Quảng Ninh đến năm 2010 và định hướng đến năm 2020 [72], trong đó có đoạn: “…Bảo đảm mọi người dân đều được

hưởng các dịch vụ y tế chất lượng cao, được sống trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt về thể chất và tinh thần, giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ Nghiên cứu xây dựng 1 bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa nhi, phụ sản tại miền Đông của Tỉnh Thực hiện có hiệu quả các mục tiêu của chương trình quốc gia về phòng, chống bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm Củng cố và tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị cho hệ thống phòng, chống dịch, khám chữa bệnh từ cấp xã, phường đến tỉnh Không ngừng đào tạo và đào tạo lại nhằm đảm bảo đủ và đúng cơ cấu cán bộ đối với từng đơn vị trong ngành Đến năm 2010, 100% số xã, phường có bác sĩ; 100% trạm y tế xã, phường có nữ hộ sinh trung học, có dược tá và y học cổ truyền; 100% thôn, bản có cán bộ y tế đã được đào tạo Phấn đấu đạt trung bình có 4 bác sỹ và 1 dược sỹ đại học/10.000 dân Thực hiện xã hội hóa y tế,

đa dạng hóa các loại hình dịch vụ khám, chữa bệnh, tăng cường hoạt động tuyên truyền chăm sóc sức khỏe ban đầu”

Ngày 20/12/2006, Thủ tướng chính phủ ký quyết định số TTg, phê duyệt quy hoạch tổng thể phát triển kinh tế - xã hội tỉnh Cao Bằng giai đoạn 2006-2020 [71], trong đó có đoạn viết: “…Phấn đấu đến năm 2010 đạt 9 bác sỹ và 25 giường bệnh/1 vạn dân; đến năm 2020 đạt 12 bác sĩ và 30 giường bệnh/1 vạn dân, 30% xã đạt chuẩn quốc gia về y tế; tỷ lệ tăng dân số

282/2006/QĐ-ở mức 1,0% Y tế và chăm sóc sức khoẻ cộng đồng: nâng cấp và m282/2006/QĐ-ở rộng mạng lưới y tế từ tỉnh đến huyện, xã trên nguyên tắc phòng bệnh hơn chữa bệnh; tập trung nâng cấp tuyến huyện, tuyến xã và tuyến thôn bản; nhanh chóng hoàn thành việc nâng cấp Bệnh viện Đa khoa tỉnh; khẩn trương triển khai xây dựng Bệnh viện Đa khoa khu vực miền Tây (huyện Bảo Lạc) Phấn đấu đến năm 2010 có 9 bác sỹ và 25 giường bệnh/1 vạn dân; đến năm 2020

có 12 bác sĩ và 30 giường bệnh/1 vạn dân, 30% xã đạt chuẩn quốc gia về y tế; bảo đảm vệ sinh môi trường, an toàn thực phẩm; phòng chống, đẩy lùi được

tệ nạn ma tuý, ngăn chặn lây nhiễm HIV/AIDS trong cộng đồng và các bệnh dịch nguy hiểm khác”

Tuy vậy, thực tế triển khai những nghị quyết này còn rất nhiều khó khăn

do các điều kiện địa lý, kinh tế xã hội đã nói ở trên Việc thu hút nguồn nhân lực chất lượng cao về các địa phương còn rất khó khăn

Theo báo cáo của WHO (World Health Organization), trên toàn Thế giới trung bình có 13 bác sĩ (BS) trên 10000 dân và có sự khác biệt lớn giữa các nước và vùng lãnh thổ [233] Ở châu Phi, trung bình chỉ có 2 BS trong khi con số này là 32 ở các nước châu Âu Tương tự, tính trung bình có 28 điều dưỡng và chăm sóc trên 10.000 dân, thay đổi từ 11/10.000 ở Châu Phi tới 79/10.000 ở châu Âu Mặc dù hiện nay chưa có tiêu chuẩn vàng nào để đánh giá nhu cầu nhân lực y tế, các số liệu cho thấy các quốc gia có số nhân viên y

tế (BS, điều dưỡng và chăm sóc) dưới 23/10.000 dân thường không đủ điều kiện để đạt được những mục tiêu chăm sóc sức khỏe cơ bản trong mục tiêu phát triển thiên niên kỷ

Ngoài ra, số giường bệnh cũng là một chỉ tiêu để xác định khả năng điều trị nội trú Hiện chưa có tiêu chuẩn toàn cầu nào về số giường bệnh trên 10.000 dân được đưa ra và tỷ lệ này rất khác nhau ở các quốc gia Ở Châu

Âu, tỷ lệ này là 63 trong khi ở vùng Châu Phi chỉ là 10 giường/10.000 dân

Bảng 1.3 Nhân lực y tế và số giường bệnh của một số quốc gia trên thế giới

Tỷ lệ /10.000

(Nguồn: World Health Statistic 2009, WHO Press, World Health Organization)

Việt Nam là một nước đang phát triển Mặc dù tỷ lệ BS trên 10.000 dân là 6,5 có cao hơn các nước Châu Phi nhưng vẫn thấp hơn nhiều so với các nước phát triển Số lượng nhân lực y tế và số giường bệnh của các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc còn rất thấp ở hầu hết các tỉnh (8/12) Tại các tỉnh này, số

BS trên 10.000 dân thấp hơn mặt bằng cả nước và thấp hơn rất nhiều so với các nước phát triển như Anh, Mỹ, Hàn Quốc… (Bảng 1.3, Bảng 1.4) Tỷ lệ

số giường bệnh trên 10.000 dân cũng rất thấp (từ 14 - 21,3) Tỷ lệ này rất khiêm tốn ngay cả so với tỷ lệ trung bình của cả nước (27 giường bệnh/10.000 người) Và điều tất yếu là thực tế thiếu nguồn nhân lực và cơ sở

hạ tầng sẽ kéo theo những tồn tại và hạn chế trong công tác chẩn đoán và điều trị bệnh

Bảng 1.4 Nhân lực y tế và số giường bệnh của các tỉnhbiên giớivà miền núi

phía Bắc

Quốc gia

Số bác sĩ Số điều dưỡng Số giường

Số lượng

Tỷ lệ /10.000

Số lượng

Tỷ lệ /10.000

Tỷ lệ /10.000

(Nguồn: World Health Statistic 2009, WHO Press, World Health Organization)

Về thực trạng chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tại 12 tỉnh miền núi phía Bắc chúng tôi thống kê được qua niên giám thống kê của Bộ y tế năm 2007 với tổng số BS là 5.187, trong đó số BS tuyến tỉnh là 2.407 (46,4%), số lượt khám bệnh là 15.605.889, số lượng xét nghiệm, số lượt điều trị nội trú 1.049.967, số lượt phẫu thuật (PT) 115.865 Tuy vậy không có thống kê cụ thể về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ngoại khoa tiêu hóa Chúng tôi cũng chưa tìm thấy bất kỳ một nghiên cứu nào về chẩn đoán và điều trị các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc

Tại các nước có nền Y học tiên tiến trên thế giới như Mỹ, Pháp, Nhật… việc chẩn đoán và điều các bệnh lý nói chung và các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá nói riêng tương đối thống nhất theo một quy chuẩn nhất định được in thành sách giáo khoa để mọi người thực hiện Tại các nước này, việc chẩn đoán và điều trị theo hướng chuyên sâu nhưng không có sự chênh lệch quá lớn về trình độ giữa các vùng, giữa các thành phố… Chính nhờ sự thống nhất trong chẩn đoán và điều trị nên có thể dễ dàng tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm từ nhiều vùng miền khác nhau không kể tới hoàn cảnh địa lý

Thực tế tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân (BN) tại Bệnh viện (BV)Việt Đức cũng cho thấy một phần thực trạng chẩn đoán và điều trị các bệnh ngoại khoa tiêu hóa tại các BV tuyến tỉnh nói chung trong đó có các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc BV Việt Đức phải thường xuyên tiếp nhận các trường hợp biến chứng sau PT của một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá: áp xe tồn dư, viêm phúc mạc, chảy máu sau mổ cắt gan; rò mật sau mổ, tổn thương đường mật sau cắt túi mật nội soi; bục chỗ khâu thủng dạ dày, bục mỏm tá tràng sau cắt dạ dày do ung thư; bục miệng nối tiêu hóa; rò tiêu hoá sau cắt ruột thừa; tụt hậu môn nhân tạo gây viêm phúc mạc; chảy máu, hẹp hậu môn sau mổ trĩ;

rò hậu môn tái phát Nhiều biến chứng sau mổ những bệnh lý tiêu hóa thông thường khi phân tích rút kinh nghiệm cho thấy nguyên nhân không những do lỗi kỹ thuật mà còn do chỉ định trước trong và sau mổ đều không chính xác Điều này chứng tỏ một số phẫu thuật viên (PTV) tại các BV tuyến dưới khi tiến hành PT chưa có hiểu biết đầy đủ về bệnh học, chỉ định PT; trong mổ chưa biết nhận định, đánh giá thương tổn

Rất nhiều trường hợp BN đến viện với các xét nghiệm thăm dò của tuyến dưới nhưng vẫn phải làm lại ở tuyến trên, không phải do thiếu phương tiện

mà do quy trình thăm dò chưa chuẩn (ví dụ: chụp CLVT ổ bụng nhưng không

có thuốc cản quang; chụp cắt lớp u gan không đo thể tích gan ) gây khó khăn tốn kém cho BN

Ngoài ra, nhiều trường hợp bỏ sót thương tổn (ví dụ: BN được chẩn đoán trĩ nhưng lại để sót ung thư trực tràng do không được thăm trực tràng) Các biến chứng, tai biến này có thể tránh được nếu như người thầy thuốc được đào tạo lại theo nhóm và theo vùng cụ thể

Hơn nữa, tại các BV tuyến trung ương nói chung cũng như tại BV Việt Đức nói riêng phải tiếp nhận điều trị nhiều BN bị các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá có thể thực hiện PT tại các BV tuyến tỉnh nhưng BN vẫn vượt tuyến Thực tế tại rất nhiều các BV tuyến tỉnh, hàng ngày vẫn tiếp nhận và điều trị một số PT ung thư tiêu hoá hay gặp (ung thư dạ dày, đại tràng, trực tràng ) không có cả chẩn đoán xác định trước mổ và sau mổ bằng GPB PT chỉ đạt mức cắt bỏ u hoặc PT tạm thời Hậu quả là phần lớn các BN ung thư đường tiêu hóa không được điều trị đúng cách, không được theo dõi và không được điều trị phụ trợ sau PT Do vậy, thời gian sống sau mổ ngắn và tỷ lệ tái phát sau mổ cao

Cũng tại một số BV tuyến tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc, nhiều kỹ thuật mới trong điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp như cắt ruột thừa, khâu lỗ thủng dạ dày, cắt túi mật nội soi; PT Longo điều trị trĩ, chưa được áp dụng một cách hệ thống ngay cả khi có máy móc và có PTV được đào tạo Nguyên nhân do chưa đồng bộ trong khâu tổ chức phối hợp giữa gây mê hồi sức, PTV, KTV dụng cụ

Nhiều PTV không nắm được chỉ định PT cũng như trình tự PT; chưa đánh giá được thương tổn trong mổ dẫn đến chỉ định sai, biến chứng sau mổ Hơn nữa khi chuyển BN lên tuyến trên, giấy chuyển viện ghi chép mô

tả không rõ ràng, không chính xác gây khó khăn cho việc điều trị tiếp theo

Bảng 1.5 Tình hình y tế của các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007 [16]

Tên tỉnh

Số lượng

BS toàn tỉnh

Số lượt khám bệnh

Số lượt xét nghiệm

Số BN điều trị nội trú

Số BN phẫu thuật

Số BV tuyến tỉnh

Số BS tuyến tỉnh

Số giường bệnh tuyến tỉnh

1.3 Nghiên cứu trên Thế giới và tại Việt Nam về quy trình chẩn đoán và điều trị 9 bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp

Các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá là bệnh tại những cơ quan của hệ tiêu hoá (ống tiêu hoá và tuyến tiêu hoá) cần được điều trị bằng PT Để PT cho người bệnh thì điều quan trọng với người thầy thuốc là phải đưa ra được chẩn đoán chính xác và phải có thái độ xử trí đúng trong từng trường hợp cụ thể

Vấn đề tồn tại hiện nay đối với một số bệnh lý ngoại khoa thường gặp tại các BVĐK tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc được thể hiện rất rõ qua thực

tế tiếp nhận, điều trị BN tại BV Việt Đức Bệnh viện Việt Đức phải tiếp nhận điều trị nhiều trường hợp BN bị các bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá có thể thực hiện PT tại các BV tuyến tỉnh Đồng thời, BV còn tiếp nhận và xử lý các tai biến, biến chứng sau PT một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp như đã nêu trên

Mặt khác, những thăm dò chức năng tại các BV tuyến tỉnh (siêu âm, nội soi, chụp cắt lớp vi tính ) được làm cho BN nhưng không chuẩn dẫn đến khi lên tuyến trên không sử dụng được kết quả, phải làm lại gây tốn kém cho BN, mất thời gian của BN và nhân viên y tế

Như vậy, rõ ràng là còn vấn đề tồn tại trong quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý ngoại khoa tiêu hóa thường gặp tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Trên Thế giới cũng như tại các trung tâm y tế lớn Việt Nam, quy trình chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ngoại khoa đường tiêu hóa hầu như đã được chuẩn hóa Sau đây là tóm tắt những nét chính về tình hình nghiên cứu trên Thế giới và tại Việt Nam về quy trình chẩn đoán và điều trị 9 bệnh ngoại khoa tiêu hóa thường gặp

1.3.1 Chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa (VRT) là bệnh lý cấp cứu bụng hay gặp nhất Theo Nguyễn Đức Ninh [66], VRT chiếm khoảng 45,4% cấp cứu ngoại khoa thường gặp Điều trị có nhiều phương pháp tùy theo diễn biến cũng như thể lâm sàng của VRT [41]

Addis và cộng sự [165] ước tính rằng tỷ lệ VRT cấp ở Mỹ vào khoảng 11 ca/ 10.000 dân/ năm Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ

= 1,4/1 Tỷ lệ VRT cao nhất ở nam xuất hiện ở lứa tuổitừ 10-14 (27,6 ca trong 10.000 dân), ở nữ tỷ lệ mắc cao nhất là ở lứa tuổi từ 15-19 (20,5 ca trong 10.000 dân) Trong cả cuộc đời nguy cơ mắc VRT ở nam là 8,6% còn ở

nữ là 6,7% Tuổi trẻ là một yếu tố nguy cơ, gần 70% bệnh nhân VRT là ở độ tuổi dưới 30 BN tuổi già và trẻ em thường dễ dẫn tới VRT vỡ, tỷ lệ vỡ của

RT tính chung là 19,2%, con số này cao hơn có ý nghĩa ở BN có tuổi nhỏ hơn

5 hoặc lớn hơn 65 Mặc dù VRT ở người trên 65 tuổi ít gặp hơn tuy nhiên tỷ

lệ tiến triển tới vỡ cao hơn 50%

Năm 1894, McBurney [205] là người đầu tiên trên Thế giới mô tả trường hợp mổ cắt RT.Tuy nhiên phải đến năm 1983 thì trường hợp phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt RT đầu tiên trên thế giới mới được thực hiện bởi Semm [224], một BS sản phụ khoa Trong suốt thập niên 90 cho tới những năm đầu của thế

kỷ 21 thì PTNS cắt RT đã trở nên phổ biến khắp nơi trên Thế giới Ngày nay vẫn tồn tại cả 2 phương pháp mổ mở và mổ nội soi đối với các trường hợp VRT

Chẩn đoán VRT trong những trường hợp điển hình không khó, tuy nhiên khó khăn khi chẩn đoán VRT ở người già, trẻ em, phụ nữ có thai hay những trường hợp viêm giả u ruột thừa [41], [119] Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ có những biến chứng phức tạp như viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, hoặc nếu được PT nhưng không thực hiện đúng nguyên tắc

có thể dẫn đến áp xe tồn dư sau mổ, hậu phẫu kéo dài, khi đó việc điều trị gặp nhiều khó khăn

Triệu chứng thường gặp là đau khú trú ở hố chậu phải, phản ứng thành bụng hố chậu phải, sốt, bạch cầu trong máu cao [41] Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Khoa [47], giá trị của đau khu trú hố chậu phải: độ nhạy 98%,

độ đặc hiệu 56%; giá trị chẩn đoán dương tính 98%; giá trị chẩn đoán âm tính 73,68% Mặc dù chẩn đoán VRT vẫn chủ yếu dựa vào khám lâm sàng tuy nhiên các phương tiện CĐHA cũng đã góp phần quan trọng vào quy trình chẩn đoán đặc biệt đối với các BN khó, triệu chứng lâm sàng không điển hình Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm (SA) và chụp CLVT trong chẩn đoán VRT có thể lên tới trên 80% và 90% tương ứng ở các nghiên cứu trong

và ngoài nước [47], [170]

Năm 1986, hệ điểm chẩn đoán đáng chú ý nhất (bảng điểm MANTRELS) được đưa ra bởi Alvarado [167] dựa vào nghiên cứu hồi cứu 305 trường hợp đau bụng cấp được nghi ngờ là VRT

Theo một số tổng kết, tỷ lệ chẩn đoán chính xác VRT cấp là khoảng 80%, tương ứng tỷ lệ 20% các trường hợp mổ ra thấy ruột thừa không viêm [170]

Tỷ lệ chẩn đoán chính xác cũng thay đổi theo giới nếu như ở nam là 78-92% thì tỷ lệ này ở nữ là 58-85% Sự khác biệt này phản ánh thực tế rằng VRT có thể rất khó chẩn đoán ở phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ vì triệu chứng của bệnh phụ khoa cấp tính cũng như viêm nhiễm vùng chậu hông cũng biểu hiện triệu chứng tương tự Sai lầm trong chẩn đoán dẫn đến mổ cắt ruột thừa không viêm ở một số nghiên cứu có tỷ lệ rất cao khoảng 47% ở những BN nữở độ tuổi 10-39 [221]

PT là nguyên tắc điều trị trong VRT cấp, ngày nay với sự phát triển của các phương tiện CĐHA, các trường hợp áp xe ruột thừa có thể được dẫn lưu qua hướng dẫn của SA hoặc chụp CLVT đem lại hiệu quả tốt [172], [227]

PTNS đã gần như thay thế hoàn toàn phương pháp mổ mở kinh điển [122], [186] Lựa chọn phương pháp PT phụ thuộc người bệnh, điều kiện GMHS, trình độ PTV PTNS phát triển với những tiến bộ không ngừng về công nghệ cho phép phát triển các kỹ thuật mới với tính thẩm mỹ và hiệu quả cao như cắt ruột thừa với nội soi một lỗ, cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo (NOTES - Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)

Năm 1992, trường hợp mổ cắt RT nội soi đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện [41] Cho đến nay thì không chỉ tại các BV tuyến trung ương mà ngay cả các BV tuyến huyện cũng đã thực hiện tốt PT bệnh lý này

Tại Việt Nam, nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị VRT có rất nhiều nhưng chưa có nghiên cứu nào được tiến hành tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc

1.3.2 Chẩn đoán và điều trị thủng dạ dày

Loét dạ dày tá tràng là một bệnh phổ biến ở nước ta Theo Phạm Khuê [48] tỷ lệ mắc 4,6%; còn theo Tạ Long [50] khoảng 6% người dân mắc bệnh loét dạ dày tá tràng Trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng khoảng 10% [229]

Nghiên cứu lâm sàng khác nhau của các tác giả Đỗ Đức Vân và Đỗ Sơn

Hà thấy độ tuổi gặp chủ yếu 20-60 tuổi, bệnh gặp chủ yếu nam giới hơn 90%, 60-80% có tiền sử đau dạ dày, 95-100% BN đến với triệu chứng đau bụng dữ dội, đột ngột Chụp X quang bụng không chuẩn bị 80-90% bệnh nhân có liềm hơi dưới hoành [12], [28]

Tại Việt Nam, còn nhiều tác giả khác nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng Điều trị PT chủ yếu là khâu lỗ thủng 70-80% theo Phạm Thanh Minh [56]; cắt bán phần dạ dày chiếm 15% theo thống kê của Đỗ Đức Vân [162] tại BV Việt Đức, 12,2% theo nghiên cứu của Lê Ngọc Quỳnh [77] tại BV Saint Paul Sau khi PT khâu ổ loét dạ dày tá tràng phải

điều trị giảm tiết Thời gian trước đây khi chưa hiểu biết sâu về cơ chế loét dạ dày tá tràng và chưa có thuốc điều trị tỷ lệ bục chỗ khâu ổ loét là rất cao [162]

Ngày nay nhờ sự hiểu biết cơ chế bệnh sinh nên PT khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp điều trị nội khoa được chỉ định nhiều hơn Nghiên cứu gần đây của các tác giả Johnson và Lipof cho thấy các PT cắt dạ dày điều trị thủng ổ loét ngày nay ít được áp dụng [194], [202]

Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng có thể được thực hiện qua mổ mở kinh điển hoặc PTNS Nghiên cứu của Vũ Đức Long [53] với 60 BN được

mổ khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng nội soi BN được lựa chọn có tiêu chuẩn đến trước 24 giờ, không có bệnh nội khoa nặng kèm theo, không có sốc trước mổ, không có tiền sử mổ bụng lớn… Kết quả cho thấy không có tai biến trong mổ, tỷ lệ bục chỗ khâu là 1,7, thời gian PT trung bình là 69 phút Tác giả kết luận rằng đây là PT an toàn, làm đơn giản hóa kỹ thuật khâu lỗ thủng, rút ngắn thời gian PT

Nhiều nghiên cứu đã đưa ra những chỉ định và nguyên tắc PT của thủng

dạ dày, điều trị sau PT khâu thủng dạ dày [12], [77], [162]

Tuy nhiên chưa thấy một nghiên cứu nào về chẩn đoán và điều trị thủng

dạ dày tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc

1.3.3 Chẩn đoán và điều trị sỏi mật

Sỏi mật là một bệnh lý thường gặp ở nước ta, nguyên nhân chính là nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng đường mật, thường là do giun đũa chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn dẫn đến giãn đường mật gây ứ đọng và hình thành sỏi hoặc chết ở trên đường mật hình thành sỏi ở đường mật trong hoặc ngoài gan [8], [29], [35], [39]

Khác với các nước châu Âu bệnh cảnh sỏi mật ở nước ta thường nặng nề

và thường là sỏi phối hợp ở nhiều vị trí như sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ (OMC), sỏi đường mật trong gan [39]

Trên thế giới,sỏi trong gan ít gặp, theo Kelly thì sỏi trong gan chỉ gặp khoảng 5-10%, chủ yếu gặp sỏi túi mật chiếm 52% và sỏi OMC chiếm khoảng 12% Vì vậy việc điều trị bệnh lý này đơn giản hơn rất nhiều so với nước ta Theo David, Seattle-Mỹ, tỷ lệ mổ do sỏi OMC chỉ là 6%, còn lại 94% là lấy sỏi OMC bằng nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP - Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) Tại Trung Quốc và Đài Loan thì tỷ

lệ sỏi đường mật trong gan lại chiếm tới 20% sỏi mật nói chung Tại Nhật sỏi trong gan chiếm 3,7%, sỏi ống mật chủ chiếm 14,8% và sỏi túi mật chiếm 81,5% và hầu hết các BN được chẩn đoán trước mổ bằng SA, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ, với những trường hợp mổ mở đều được làm SA trong mổ, chụp đường mật trong mổ và nội soi đường mật trong mổ

để xác định chính xác vị trí sỏi [39], [99], [160]

Tại Việt Nam, cho đến nay tại các cơ sở ngoại khoa đầu nghành thì cũng

đã thực hiện được tất cả các phương pháp PT mà các trung tâm hàng đầu trên Thế giới áp dụng để điều trị sỏi mật Việc chẩn đoán sỏi mật cũng đã được thực hiện một cách dễ dàng bằng các phương tiện chẩn đoán hiện đại, tuy nhiên sỏi đường mật trong gan vẫn là một vấn đề nan giải mà không phải trường hợp nào cũng có thể giải quyết triệt để được [140], [160], [161] Đối với các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc nói riêng thì sỏi đường mật trong gan là một vấn đề không thể giải quyết được ở thời điểm này vì không có máy nội soi đường mật trong mổ và nhiều dụng cụ khác cần thiết trong quá trình mổ Vì vậy trước hết cần chẩn đoán chính xác và giải quyết thật tốt những trường hợp sỏi túi mật, sỏi đường mật ngoài gan, chủ yếu là sỏi OMC

Về chẩn đoán, trên lâm sàng BN thường biểu hiện bằng tam chứng Charcot tái đi tái lại nhiều lần với biểu hiện đau, sốt, vàng da Các triệu chứng này xuất hiện theo thứ tự và mất đi cũng theo thứ tự là đau sốt và vàng

da Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, bilirubin máu tăng SA là phương pháp thăm dò không sang chấn, có thể giúp chẩn đoán chính xác vị trí, số lượng sỏi, trong những trường hợp khó khăn, phối hợp các thương tổn khác thì có thể chụp CLVT hoặc chụp cộng hưởng từ

Về điều trị PT, đối với viêm túi mật do sỏi có thể tiến hành mổ mở hoặc

mổ nội soi Sỏi OMC có thể lấy sỏi qua ERCP, mổ nội soi trong trường hợp

có sỏi túi mật kèm theo, mổ mở khi ERCP thất bại Với các trường hợp sỏi trong gan, mổ mở lấy sỏi kết hợp nội soi tán sỏi trong mổ, cắt gan phối hợp [7], [29], [35], [39]

Nguyễn Tiến Quyết [76] nghiên cứu 51 tiêu bản gan người về mặt giải phẫu học để ứng dụng trong kỹ thuật mở nhu mô gan lấy sỏi và nối mật ruột kiểu Roux-en-Y tận bên cho 71 bệnh nhân sỏi trong gan hai bên tại khoa Phẫu thuật gan mật – BV Việt Đức giai đoạn từ tháng 01/1998 đến tháng 9/2001; kết quả cho thấy, kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi và nối mật ruột theo phương pháp Roux-en-Y tận bên là hai yếu tố làm giảm tối đa sỏi sót, tạo lưu thông tốt tránh sỏi tái phát; theo dõi từ 12 tháng đến 54 tháng chỉ có 1 bệnh nhân phải vào viện điều trị vì áp xe đường mật do sỏi tái phát Tác giả kết luận đây là phương pháp mổ đem lại kết quả hết sức có ý nghĩa đối với những bệnh nhân nghèo sống ở vùng nông thôn có đời sống kinh tế khó khăn

Theo Trịnh Hồng Sơn, PT cắt gan là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi trong gan Chỉ định tốt nhất trong cắt gan do sỏi là sỏi khu trú ở một hạ phân thùy, một phân thùy kết hợp với hẹp đường mật trong gan,

áp xe gan khu trú và teo nhu mô gan Chỉ định cũng được đặt ra khi các phương pháp khác không lấy được hết sỏi, tránh tái phát sau nhiều lần can

thiệp lấy sỏi hoặc nghi ngờ có ung thư đường mật Kỹ thuật cắt gan yêu cầu PTV nắm vững giải phẫu phân chia phân thùy gan và kết hợp phương pháp Lortat Jacob và phương pháp Tôn Thất Tùng [90], [91], [101], [103], [106], [107], [111] Các biến chứng sau mổ hay gặp là rò mật, áp xe tồn lưu, chảy máu đường mật, nhiễm trùng vết mổ, tràn dịch màng phổi, suy hô hấp Tỷ lệ tái phát sau cắt gan thấp hơn so với các phương pháp lấy sỏi khác Tỷ lệ tử vong sau cắt gan do sỏi đường mật là từ 1,7 đến 2,3% [175]

Nói tóm lại, đã có rất nhiều nghiên cứu xoay quanh vấn đề chẩn đoán

và điều trị sỏi mật ở Việt Nam, nhưng chưa có nghiên cứu nào thực hiện tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc

1.3.4 Chẩn đoán và điều trị chấn thương gan

Tại Việt Nam, đã có nhiều tác giả nghiên cứu chấn thương gan (CTG) Năm 1974, Nguyễn Mậu Anh [3] tổng kết 114 trường hợp điều trị CTG Năm

1978, Nguyễn Văn Mão [55] báo cáo tổng kêt 30 trường hợp CTG từ

1974-1978 Đến năm 1999, Trịnh Hồng Sơn [137] đã tổng kết 198 trường hợp CTG và vết thương gan từ 1990-1995 Nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị CTG của Nguyễn Tiến Dũng [24] năm 2004 cho kết quả: tổn thương gan đơn thuần 40,5%, tổn thương gan phối hợp 59,5%, điều trị khỏi 69,9%, biến chứng 20,3% và tỷ lệ tử vong 10,1%

Theo các tác giả Talving [228], Treska [230], Moosa Zargar [212], nguyên nhân CTG thường gặp nhất là do tai nạn giao thông

Nhiều nghiên cứu cho rằng chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán rất có giá trị đối với CTG với độ nhạy là 92-97% và độ đặc hiệu là 98,7% [179], [189], [234] Có thể nói, với việc sử dụng CLVT trong chẩn đoán và điều trị CTG đã giúp cho việc chuyển đổi chiến lược điều trị trong 20 năm gần đây,

từ PT xử trí tổn thương sang điều trị bảo tồn không mổ đối với các trường hợp huyết động ổn định CLVT giúp đánh giá chính xác tổn thương nhu mô

gan với các hình ảnh tụ máu trong nhu mô, tụ máu dưới bao, đụng dập, rách nhu mô Phân độ giải phẫu của tổn thương gan được giới thiệu năm 1989 bởi Moore [210] và được cải tiến năm 1995 [211] Dựa vào phân độ của AAST năm 1994 (American Association for the Surgery of Trauma), mức độ CTG được chia là làm 6 độ [137], [211], [212], [226] Ngoài ra, CLVT giúp nhận định lượng dịch máu trong ổ bụng, tổn thương các tạng khác trong ổ bụng, các tạng sau phúc mạc Đồng thời, CLVT giúp pháp hiện và theo dõi các biến chứng của CTG như áp xe, u nang mật sau chấn thương, giả phồng động mạch

Ngày nay, vỡ gan chủ yếu là điều trị bảo tồn, chỉ PT khi BN có biểu hiện sốc mất máu mà nguyên nhân mất máu được xác định từ gan Vấn đề quan trọng nhất là phải chẩn đoán được các thương tổn phối hợp khác trong ổ bụng

mà cần phải mổ ngay Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, khoảng 70-90% các trường hợp CTG được điều trị bảo tồn không mổ với kết quả thành công 85-94% [51], [67], [112], [116], [133], [234]

Với sự tiến bộ về phương tiện chẩn đoán và sự phát triển của y học thì tỷ

lệ tử vong do CTG ngày càng giảm xuống Trước chiến tranh thế giới thứ 2 tỷ

lệ tử vong do CTG là 30-40%, chỉ sau đó vài năm thì tỷ lệ này giảm xuống còn khoảng 10%, cho đến nay thì tỷ lệ tử vong do CTG còn thấp hơn rất nhiều và xu thế điều trị bảo tồn trong CTG ngày càng được nhiều tác giả chấp nhận [141], [179], [180], [212], [228] , [230] Tại Pháp, có tới 80% trường hợp CTG được điều trị bảo tồn, trong tổng số 90 trường hợp CTG thì chỉ có

19 trường hợp được mổ, còn lại 71 trường hợp là điều trị bảo tồn [226]

Trước đây, chỉ định mổ đối với CTG rất rộng rãi Ngày nay, điều trị bảo tồn là chính nhờ hồi sức tốt, theo dõi bằng SA, chụp CLVT [137], [158], [234] Chụp CLVT được coi là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán tổn thương ở gan Tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng có thể tiến hành thăm dò cận lâm