Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc - Phụ lục

- Trong trường hợp khó chẩn đoán nên chụp cắt lớp vi tính nếu có điều kiện - Đối với bệnh nhân quá già yếu, bệnh mãn tính rất nặng, mà can thiệp phẫu thuật, gây mê có thể bệnh nhân tử vo

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA PHÙ HỢP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC

Nguyên tắc thực hiện quy trình chẩn đoán:

- Sử dụng các phương tiện chẩn đoán phù hợp với điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế và trình độ phát triển y tế của các địa phương

- Khi áp dụng các kỹ thuật mới trong chẩn đoán, nhân viên y tế phải được đào tạo để sử dụng phương tiện một cách thành thạo, chính xác, hiệu

- Chẩn đoán phân biệt các bệnh khác

- Chẩn đoán được các biến chứng của VRT và dự kiến điều trị phẫu thuật

1.2 Điều kiện về nhân lực

- Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung, bác sỹ nội tiêu hóa hoặc nội chung

- Bác sỹ nội soi, siêu âm

- Bác sĩ hay KTV xét nghiệm máu, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh…

1.3 Điều kiện phương tiện chẩn đoán

1.3.1 Phương tiện phải có

- Máy chụp X quang (XQ), siêu âm bụng

- Máy làm được các xét nghiệm máu, nước tiểu: huyết học, sinh hóa

- Máy, dụng cụ xét nghiệm giải phẫu bệnh lý

1.3.2 Phương tiện nên có

- Yêu cầu chẩn đoán: dựa vào các triệu chứng lâm sàng khai thác được

từ hỏi bệnh, khám thực thể, đưa ra chẩn đoán lâm sàng Từ đó chỉ định các xét nghiệm, khám xét cần thiết tiếp theo để có chẩn đoán xác định VRT

- Các triệu chứng lâm sàng cần khai thác: các dấu hiệu lâm sàng là yếu

tố quan trọng nhất khi các tỉnh còn thiếu các thiết bị chẩn đoán cận lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng: đau bụng tự nhiên là dấu hiệu thường gặp, đau thường bắt đầu vùng quanh rốn hoặc trên rốn, sau đó dần dần khu trú ở hố chậu phải (HCP) Đau bụng thường khởi phát từ từ, đau âm ỉ, đôi khi khởi phát đột ngột

và đau thành cơn đau nhói

Có thể đầy bụng khó tiêu

Buồn nôn, nôn

Rối loạn đại tiện: táo bón, đôi khi ỉa lỏng

- Triệu chứng toàn thân:

Sốt nhẹ 3705 đến 380 C ít khi sốt cao , một số trường hợp không sốt Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Triệu chứng thực thể: thăm khám bụng tìm 3 dấu hiệu thực thể: đau khi ấn vào bụng vùng HCP, tăng cảm giác đau ở da bụng và phản ứng thành bụng

Đau HCP: khi ấn HCP bệnh nhân cảm giấc đau chói, lan tỏa ở vùng HCP, nhiều khi có điểm đau nhất vùng HCP Các điểm đau cần chú ý: điểm Macburney (điểm giữa đường nối gai chậu trước trên và rốn), điểm Lanz (điểm nối 1/3 ngoài và giữa của đường nối liên gai chậu trước trên), điểm Clado (điểm gặp nhau của 2 đường liên gai và bờ ngoài cơ thẳng to)

Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc: dấu hiệu Blumberg (đau ngay khi rút tay nhanh khỏi thành bụng) hoặc dấu hiệu Rowsing: đau HCP khi ấn hố chậu trái liên tục để rồn hơi sang đại tràng phải

Phản ứng thành bụng HCP: có sự căng cơ thành bụng khi ấn sâu vào HCP, mức độ khác nhau tùy người bệnh và tình trạng nhiễm trùng ổ bụng Đây là dấu hiệu thực thể có giá trị để chẩn đoán VRT Có thể co cứng thành bụng khi ruột thừa viêm đã thủng

Ngoài ra cần thăm trực tràng ở nam giới và thăm âm đạo ở nữ giới: đau túi cùng Douglas bên phải

- Những trường hợp bệnh nhân tới muộn: các dấu hiệu lâm sàng rất đa dạng với các triệu chứng của viêm phúc mạc, áp xe, tắc ruột, nhiễm trùng nhiễm độc nặng thậm trí nhiễm trùng huyết

2.2 Chẩn đoán xác định VRT

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào khám lâm sàng: đau bụng khu trú vùng

hố chậu phải, sốt nhẹ, phản ứng thành bụng hố chậu phải khi khám bụng

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao >10.000/ml, tỷ lệ đa nhân trung tính > 75%, tỷ lệ máu lắng tăng cao

- Chụp X quang bụng không chuẩn bị ít có giá trị chẩn đoán xác định

mà có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác Có thể thấy quai ruột giãn ở vùng HCP, mờ HCP hoặc thấy sỏi phân cản quang trong lòng ruột thừa (chẩn đoán phân biệt với sỏi niệu quản phải)

- Siêu âm: dịch vùng manh tràng, kích thước ruột thừa to (đường kính

> 6mm), có thể thấy sỏi phân trong ruột thừa Mặt cắt dọc : hình ảnh tăng âm,

tăng kích thước của ruột thừa viêm, xung quang có dịch, có hình ảnh ngón tay Mặt cắt ngang : hình ảnh bia bắn (các vòng tròn đồng tâm) Ngoài ra, siêu âm có trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác: sỏi niệu quản, u nang buồng trứng hoặc chẩn đoán biến chứng VRT: áp xe, đám quánh ruột thừa

- Trong những trường hợp khó chẩn đoán, có thể chụp cắt lớp vi tính hoặc nội soi ổ bụng thăm dò Nội soi thăm dò vừa để chẩn đoán vừa để điều trị (cắt ruột thừa bằng nội soi)

2.3 Chẩn đoán các thể lâm sàng VRT (các thể không điển hình)

- Theo vị trí của ruột thừa: sau manh tràng, quanh rễ mạc treo, dưới gan, trong tiểu khung, ở hố chậu trái

- Theo tuổi và giới: trẻ nhũ nhi, trẻ em; người già; phụ nữ có thai

Những trường hợp này chẩn đoán thường để muộn, có khi chỉ định mổ

do chẩn đoán bệnh lý khác như tắc ruột, viêm phúc mạc

Vì vậy, cần cảnh báo với tất cả các bác sĩ rằng: mọi bệnh nhân đến khám vì đau bụng trong vòng 24 đến 48 giờ cần phải nghĩ tới VRT để hẹn bệnh nhân khám lại lâm sàng nhiều lần để so sánh (nếu cần thiết đề nghị làm các xét nghiệm, siêu âm bụng) trước khi kê đơn điều trị một bệnh lý nội khoa thông thường

2.4 Chẩn đoán phân biệt

- Yêu cầu chẩn đoán: khi đã có chẩn đoán xác định với các bằng chứng rõ ràng, không cần đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt Trong một số tình huống chẩn đoán không rõ ràng do triệu chứng không điển hình, không có bằng chứng khẳng định của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác cũng có các biểu hiện bệnh tương tự

- Các bệnh tiêu hoá: thủng dạ dày tá tràng, viêm túi mật cấp, viêm túi thừa Meckel, U manh tràng, viêm túi thừa manh tràng

- Các bệnh tiết niệu: sỏi niệu quản phải, viêm đường tiết niệu

- Bệnh sản phụ khoa: chửa ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng xoắn , viêm mủ vòi trứng, vỡ các nang cơ năng (vỡ nang hoàng thể, nang Degraff), doạ sẩy thai

- Bệnh nội khoa khác: viêm đoạn cuối hồi tràng hoặc đầu manh tràng, viêm đoạn cuối hồi tràng, bệnh Crohn, viêm phổi, viêm gan siêu vi trùng, sốt dịch virus, ngộ độc thức ăn, sốt xuất huyết,

2.5 Chẩn đoán khả năng điều trị

2.5.1 Yêu cầu chẩn đoán: sau khi chẩn đoán rõ VRT cấp và các biến chứng

gây ra cần đánh giá khả năng điều trị

2.5.2 Các yếu tố cần đánh giá và triệu chứng cận lâm sàng cần khai thác:

- Các yếu tố cần đánh giá: tuổi, có bệnh mãn tính nặng phối hợp như cao huyết áp, tâm phế mãn, tiểu đường…

- Trong trường hợp cần thiết phải hội chẩn, khám các chuyên khoa liên quan để điều trị phối hợp

- Trong trường hợp khó chẩn đoán nên chụp cắt lớp vi tính (nếu có điều kiện)

- Đối với bệnh nhân quá già yếu, bệnh mãn tính rất nặng, mà can thiệp phẫu thuật, gây mê có thể bệnh nhân tử vong cần tư vấn tuyến trên về thái độ xử trí cụ thể hoặc chuyển tuyến

2.5.3 Dự kiến các tình huống

- VRT cấp: mổ mở hoặc nội soi cắt ruột thừa

- Viêm phúc mạc ruột thừa: mổ mở hoặc nội soi, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng

- Áp xe ruột thừa: nguyên tắc điều trị là dùng kháng sinh, khi ổ mủ khu trú

rõ thì trích dẫn lưu ápxe ngoài phúc mạc Nếu có điều kiện siêu âm thì nên chọc hút mủ ổ ápxe dưới hướng dẫn của siêu âm Bệnh nhân khỏi cho ra viện, hẹn 3-6 tháng sau đến cắt ruột thừa (đau đến khám lại)

- Đám quánh ruột thừa: không mổ mà cho dùng kháng sinh và theo dõi, khi khỏi ra viện, hẹn 3 - 6 tháng sau đến mổ để cắt bỏ ruột thừa Nếu đám quánh

áp xe hoá: trích dẫn lưu theo nguyên tắc trích dẫn lưu áp xe ruột thừa

2.5.4 Chỉ định cắt ruột thừa mổ mở

VRT cấp không đủ điều kiện mổ nội soi ổ bụng Áp xe ruột thừa trong

ổ bụng không đủ điều kiện điều trị can thiệp tối thiểu Viêm phúc mạc ruột thừa mà ổ bụng quá bẩn, quá chướng hơi không mổ nội soi được Các bệnh lý hiếm gặp của ruột thừa Cắt ruột thừa để tạo hình niệu quản hoặc thủ thuật thụt đại tràng trong mổ

2.5.5 Chỉ định cắt ruột thừa nội soi

- Chỉ định: viêm ruột thừa cấp; nghi ngờ VRT hoặc viêm phúc mạc do VRT; nghi ngờ ruột thừa lạc chỗ

Phương tiện nên có : máy mổ nội soi ổ bụng, dao lưỡng cực, nếu có dao siêu âm thì càng tốt

- Phòng hồi tỉnh: theo dõi bệnh nhân ngay sau mổ

- Phòng hồi sức tích cực: hồi sức nâng cao thể trạng những bệnh nhân nặng, hoặc mổ có tai biến, biến chứng

- Phòng điều trị hậu phẫu: nên có khu vực điều trị riêng cho các bệnh nhân

mổ về bệnh lý tiêu hóa Đủ các loại dịch truyền thông thường, dịch nuôi dưỡng, kháng sinh thông dụng

QUY TRÌNH PHẪU THUẬTVIÊM RUỘT THỪA PHÙ HỢP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC

Nguyên tắc thực hiện quy trình điều trị:

- Sử dụng các phương tiện điều trị phù hợp với điều kiện về nhân lực,

cơ sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế và trình độ phát triển y tế của các địa phương

- Khi áp dụng các kỹ thuật mới trong điều trị, nhân viên y tế phải được đào tạo, nắm vững chỉ định, nắm vững kỹ thuật nhằm hạn chế tối đa các tai biến và biến chứng

1 CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ

1.1 Yêu cầu điều trị

- Phải chẩn đoán xác định bệnh viêm ruột thừa (VRT), chẩn đoán các thể lâm sàng, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán khả năng điều trị

- Áp dụng tốt các kỹ thuật cơ bản: cắt ruột thừa mổ mở, cắt ruột thừa nội soi, mổ viêm phúc mạc ruột thừa…

- Phải có xét nghiệm giải phẫu bệnh lý

- Có hệ thống theo dõi sau mổ để phát hiện sớm, xử lý những biến chứng sau phẫu thuật và nghiên cứu khoa học…

1.2 Điều kiện về nhân lực

- Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung hoặc ngoại tiêu hóa

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê hồi sức, dụng cụ viên

- Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh

- Bác sĩ hay kỹ thuật viên xét nghiệm máu, sinh hóa, giải phẫu bệnh…

2 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

2.1 Yêu cầu

- Nắm được cách thức chuẩn bị bệnh nhân trước mổ (hồi sức; thảo luận với bác sĩ gây mê để lựa chọn phương pháp gây mê, gây tê hợp lý) và chuẩn bị

tư thế bệnh nhân

- Nắm được các thì cơ bản của các phương pháp phẫu thuật VRT, các tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật và nguyên tắc xử lý

2.2 Chuẩn bị mổ

- Chuẩn bị phương tiện dụng cụ cần thiết

- Trao đổi với bác sĩ gây mê hồi sức về bệnh nhân: dự kiến phương pháp

gây tê, gây mê

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc

do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi tác.Nếu dự kiến có gây mê toàn thân thì phải để

có khoảng cách 6 tiếng từ bữa ăn cuối cùng đến lúc mổ

- Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân

- Kháng sinh dự phòng trước mổ

- Điều kiện cắt ruột thừa nội soi

Cán bộ chuyên khoa: phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa được đào

tạo về kĩ thuật mổ nội soi và có chứng chỉ

Phương tiện: dàn máy nội soi (camera, nguồn sáng lạnh, máy bơm hơi

ổ bụng, monitor và cáp quang), dao điện, máy hút, bình khí CO2, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi, bộ dụng cụ mở bụng thường dùng (chuẩn bị khi phải chuyển mổ mở)

Người bệnh: chuẩn bị như phẫu thuật thông thường Các xét nghiệm

cơ bản, xét nghiệm chức năng đông máu

2.3 Các phương pháp phẫu thuật điều trị VRT

2.3.1 Nguyên tắc phẫu thuật: VRT là một cấp cứu ngoại khoa vì vậy mổ

càng sớm càng tốt, không được bỏ sót tổn thương viêm của ruột thừa, có thể

mổ mở hoặc mổ nội soi

Nắm vững kỹ thuật các loại phẫu thuật: cắt ruột thừa mổ mở, cắt ruột thừa nội soi

2.3.2 Cắt ruột thừa mổ mở

- Cắt ruột thừa phẫu thuật mổ mở là cắt ruột thừa viêm và mạc treo ruột thừa qua đường rạch đủ rộng trên thành bụng Phẫu thuật có thể kèm theo là lau rửa và làm sạch ổ phúc mạc viêm lấy giả mạc hoặc loại bỏ ổ áp xe trong ổ bụng do viêm ruột thừa

- Các thì phẫu thuật:

Thì 1: chuẩn bị tư thế Bệnh nhân (nằm ngửa), được đặt thông tiểu và

sát trùng

Thì 2: mở bụng Mở bụng theo đường Mc Burney nếu là ruột thừa

viêm không có kèm theo yếu tố bất thường khác; đường trắng bên phải, hoặc

đường trắng giữa kéo dài trên hoặc dưới rốn thường là đối với các trường hợp viên ruột thừa có biến chứng (áp xe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa…)

Thì 3: thăm dò ổ bụng và tìm ruột thừa Nếu ổ bụng có dịch đục nên

cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ Lần theo các quai ruột hồi tràng đến gốc ruột thừa tại đáy manh tràng Nhất thiết phải tìm thấy và xác định gốc ruột thừa Nếu có ổ áp xe trong ổ bụng do ruột thừa thì phải loại bỏ bằng cách hút rửa làm sạch và gỡ hết tổ chức viêm, nếu ổ áp xe dính nhiều, chặt có thể không gỡ nhưng phải dẫn lưu Cố gắng làm sạch tối đa vùng hố chậu phải, tiểu khung, và ổ bụng bằng cách rửa nước muối đẳng trương, lau hút sạch và

dẫn lưu đưa ra thành bụng bên phải

Thì 4: cắt ruột thừa Bộc lộ ruột thừa rõ ràng từ đầu ruột thừa đến gốc

nơi tận cùng của ba dải cơ dọc đáy manh tràng Bộc lộ mạc treo ruột thừa trong đó có động mạch ruột thừa Cặp cắt mạc treo ruột thừa bằng cách buộc chỉ hoặc clip hoặc dụng cụ khác Cặp cắt ruột thừa sát gốc, buộc bằng chỉ hoặc các vật liệu khác như clip Nếu gốc ruột thừa viêm mủn nát hoại tử rộng hoặc ứ mủ phải cắt lọc làm sạch rồi dùng chỉ khâu đóng hai lớp Trong trường hợp hoại tử rộng đáy manh tràng mà không thể đóng được kèm theo tình trạng ổ bụng bẩn, thể trạng bệnh nhân yếu phải đưa manh tràng ra ngoài

ổ bụng để làm thì sau

Thì 5: kiểm tra, đặt dẫn lưu, đóng bụng Trước khi đóng bụng cần lau

sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu Đóng bụng theo các lớp cân cơ, da hoặc đóng bụng một lớp toàn thể mũi rời nếu ổ bụng viêm phúc mạc

- Xử trí một số thể lâm sàng khác của viêm ruột thừa

VRT trong tiểu khung: đường mổ giữa dưới rốn

áp xe ruột thừa: dẫn lưu ngoài phúc mạc, cắt ruột thừa thì 2 sau 3 tháng

Viêm phúc mạc ruột thừa: gây mê nội khi quản; đường mở bụng trắng giữa dưới rốn có thể kéo trên rốn để thuận lợi cho lau rửa ổ bụng, tránh áp xe tồn dư sau mổ; nên cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ; lau rửa ổ bụng thấm sạch, xếp lại ruột; đặt dẫn lưu, đóng da 1 lớp toàn thể hoặc 1 lớp hở da

2.3.3 Cắt ruột thừa nội soi

- Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi là phương pháp cắt bỏ ruột thừa qua nội soi ổ bụng Phương pháp này được áp dụng rộng rãi và thay thế được phần lớn các trường hợp mổ mở kinh điển

- Các thì phẫu thuật:

Thì 1: chuẩn bị tư thế bệnh nhân và hệ thống máy nội soi Người bệnh nằm ngửa, tay trái để dọc theo thân người, đầu thấp nghiêng trái Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, phụ 1 đứng bên trái, phụ 2 đứng bên phải phẫu thuật viên; dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân

Thì 2: đặt trocar và bơm hơi ổ bụng Bơm hơi ổ bụng: có hai phương pháp: bơm hơi bằng kim Veress và bơm hơi theo phương pháp mở

Vị tríđặt trocar: trocar 10mm đặt sát trên hoặc dưới rốn đường giữa Sau khi bơm hơi và dưới sự hướng dẫn của camera đặt tiếp trocar thứ 2 Trocar 5mm đường giữa trên xương mu Trocar 10mm hố chậu trái cách trocar thứ 2 từ 8 đến 10cm Có thể đặt thêm 1 trocar thứ 4 vùng hố chậu phải nếu cần thiết

Lưu ý tam giác an toàn được xác định bởi bàng quang ở phía sau và động mạch rốn ở 2 bên

Thì 3: thăm rò ổ bụng và tìm ruột thừa.Xác định và đánh giá tình trạng

ruột thừa viêm, dịch vùng hố chậu phải và các tạng lân cận đưa ra quyết

định mổ nội soi hay mở

Thì 4: cắt ruột thừa Phẫu tích mạc treo ruột thừa, xử trí động mạch

mạc treo ruột thừa bằng cặp clip hoặc bằng dao lưỡng cực Cắt mạc treo ruột thừa tới sát gốc ruột thừa Buộc gốc ruột thừa bằng chỉ với nơ buộc trong cơ thể hoặc ngoài cơ thể Trong trường hợp hoại tử gốc ruột thừa nên khâu gốc ruột thừa bằng mũi khâu chữ X

Thì 5: kiểm tra, đặt dẫn lưu Saukhi cắt ruột thừa, cho ruột thừa vào túi

lấy bệnh phẩm và đưa ra ngoài ổ bụng qua lỗ trocar 10mm Kiểm tra đoạn cuối hồi tràng Đặt dẫn lưa ổ bụng vùng hố chậu nếu cần thiết

Thì 6: khâu lại thành bụng.Tại lỗ đặt trocar ở gần rốn nên khâu 2 lớp

cân cơ và da Các lỗ trocar còn lại chỉ cần khâu da

- Một số lưu ý khi mổ nội soi cắt ruột thừa: nếu thấy khó khăn trong quá trình phẫu thuật , ví dụ: chảy máu cầm khó khăn bằng nội soi; khâu không kín gốc ruột thừa do hoại tử manh tràng, ruột mạc nối dính thành khối vùng ruột thừa viêm khó bộc lộ ruột thừa bằng nội soi; nghi ngờ có tai biến trong

mổ như thủng ruột thì nên chuyển mổ mở để xử lý hoặc mời chuyên gia có kinh nghiệm hơn

2.4 Theo dõi và xử lý các biến chứng hậu phẫu

2.4.1 Theo dõi điều trị sau mổ

- Theo dõi chảy máu trong 48 giờ đầu: mạch, huyết áp, dẫn lưu ổ bụng (nếu có)

- Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng bệnh nhân

- Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng, sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định

- Chăm sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, sau 7 – 10 ngày cắt chỉ tùy thuộc diễn biến lâm sàng của bệnh nhân

- Cho ăn lại: thời gian cho ăn lại sớm, thường sau 1 ngày, lúc đầu cho ăn cháo, sữa, sau đó cho ăn cơm

- Tập vận động sớm

- Có thể cho bệnh nhân ra viện sau 3 – 5 ngày Mổ nội soi có thể ra viện sớm hơn nếu không có biến chứng

2.4.2 Theo dõi và xử lý các tai biến, biến chứng trong và sau mổ

- Tai biến của bơm hơi ổ bụng: kích thích nhịp tim, tràn khí các khoang: trước màng bụng, dưới da, khoang màng phổi, tắc mạch phổi do hơi Trong các tình huống nêu trên, cần phối hợp với bác sĩ gây mê, hồi sức để xử lý kịp thời

- Tai biến do chọc trocar:

Tổn thương các tạng trong ổ bụng: chuyển mổ mở

Tổn thương các mạch máu trong ổ bụng: chuyển mổ mở

Chảy máu thành bụng: khâu cầm máu

Nhiễm khuẩn các lỗ đặt trocar: cắt chỉ, thay băng hàng ngày

- Tai biến sau mổ:

Tụ máu trong ổ bụng, thành bụng

Áp xe thành bụng, trong ổ bụng: dẫn lưu ápxe

Thoát vị qua lỗ troca: khâu phục hồi

Tắc ruột sau mổ: mổ lại nếu điều trị nội không hiệu quả

Rò manh tràng, viêm mỏm ruột thừa còn lại tùy trường hợp cụ thể điều trị nội hay can thiệp cấp cứu hoặc phiên, hoặc chuyển tuyến trên

Áp xe tồn dư trong ổ phúc mạc (do lau ổ bụng không sạch, do biến chứng tại gốc ruột thừa, do rò manh tràng ): điều trị kháng sinh, chọc hút dẫn lưu, tách vết mổ dẫn lưu hoặc mổ để loại bỏ nguyên nhân

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN THỦNG DẠ DÀYPHÙ HỢP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC

Nguyên tắc thực hiện quy trình chẩn đoán:

- Sử dụng các phương tiện chẩn đoán phù hợp với điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế và trình độ phát triển y tế của các địa phương

- Khi áp dụng các kỹ thuật mới trong chẩn đoán, nhân viên y tế phải được đào tạo để sử dụng phương tiện một cách thành thạo, chính xác, hiệu quả

1 CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN 1.1 Yêu cầu chẩn đoán

- Chẩn đoán bệnh sớm

- Chẩn đoán xác định bệnh thủng dạ dày

- Chẩn đoán được các biến chứng và khả năng điều trị

1.2 Điều kiện về nhân lực

- Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung, bác sỹ nội tiêu hóa hoặc nội chung

- Bác sỹ nội soi, chẩn đoán hình ảnh

- Bác sỹ hay kỹ thuật viên xét nghiệm huyết học, sinh hóa, giải phẫu bện

1.3 Điều kiện phương tiện chẩn đoán

1.3.1 Phương tiện phải có

- Bộ dụng cụ, vật tư xột nghiệm giải phẫu bệnh lý

1.3.2 Phương tiện nờn cú

- Mỏy nội soi tiờu húa

Thụng tin cỏ nhõn của người bệnh cần phải được ghi chộp đầy đủ, đặc biệt thụng tin liờn lạc để kiểm tra bệnh nhõn về sau

2.1 Chẩn đoỏn lõm sàng

Gồm hỏi bệnh và khám bụng, nghe tim phổi

2.1.1 Hỏi bệnh: tiền sử nội khoa (cao huyết áp, đái đường, viêm loét dạ dày,

tiền sử dùng thuốc chống viêm non-steroid, sang chấn tinh thần, tiền sử tiếp xúc ), tiền sử ngoại khoa, tiền sử gia đình

2.1.2 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: thời gian xuất hiện; tính chất đau (đột ngột, hay từ từ); vị trí (thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái ); mức độ đau (dữ dội ); tính chất lan (đau tại chỗ, lan lên vai, ngực, xuyên ra sau lưng, lan khắp bụng )

- Nôn khi có hẹp môn vị (nôn thức ăn ngày hôm trước…)

- Bí trung đại tiện: khi bệnh nhân đến muộn

2.1.3 Triệu chứng toàn thân: mạch; huyết áp; tình trạng sốc; hội chứng

nhiễm trùng (sốt, môi khô, lưỡi bẩn)

2.1.4 Triệu chứng thực thể

- Cơ thành bụng nổi rõ Bụng không di động theo nhịp thở

- Co cứng thành bụng (cứng như gỗ, co cứng toàn bộ bụng, co cứng vừa, co cứng nửa bụng phải)

- Phản ứng thành bụng (toàn bộ hay khu trú) hoặc cảm ứng phúc mạc

- Một số triệu chứng khác: bụng chướng, gõ mất vùng đục trước gan,

điểm sườn lưng trái ấn đau

- Thăm trực tràng đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn, túi cùng Douglas (phồng đau), tính chất phân

2.2 Chẩn đoán xác định bệnh

Chẩn đoán thủng dạ dày chủ yếu dựa vào lâm sàng với 2 dấu hiệu: đau bụng trên rốn dữ dội đột ngột ; khám bụng cứng như gỗ, ấn đau khắp bụng Tuy nhiên có thể dựa vào một số thăm khám cận lâm sàng để làm rõ chẩn

đoán

2.2.1 Chụp Xquang bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng

- Có liềm hơi dưới hoành một hoặc hai bên Nếu toàn trạng bệnh nhân yếu hoặc chụp thẳng đứng không thấy thì chụp ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái: hình liềm hơi nằm giữa gan và thành bụng hay thành ngực Nếu không thấy liềm hơi không loại trừ được thủng dạ dày

- Dấu hiệu phối hợp: mức nước hơi, ổ bụng mờ, dày thành quai ruột

2.2.2 Siêu âm bụng

- Dịch ổ bụng

- Có thể phát hiện khí trong ổ bụng

- Xác định tổn thương tạng phối hợp (gan, túi mật, thận, tử cung…)

2.2.4 XÐt nghiÖm m¸u

- C«ng thøc m¸u: b¹ch cÇu t¨ng, chñ yÕu b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh

2.3 Chẩn đoán phân biệt

2.3.1 Yêu cầu chẩn đoán: khi đã có chẩn đoán xác định với các bằng chứng

rõ ràng, không cần đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt Trong một số tình huống chẩn đoán không rõ ràng do triệu chứng không điển hình, không có bằng chứng khẳng định của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, cần phải chẩn đoán phân biệt bệnh với một số bệnh khác dưới đây

2.3.2 Viêm tụy cấp: trên lâm sàng nhiều khi rất khó phân biệt Xét nghiệm

thấy Amylaza trong máu nước tiểu tăng Siêu âm, chụp cắt lớp bụng thấy tụy

to, dịch quanh tụy, bờ tụy không đều Đôi khi thấy sỏi đường mật, sỏi chít oddi

2.3.3 Viêm phúc mạc ruột thừa: không có tiền sử loét dạ dày tá tràng Cơn

đau khởi phát đau không dữ đội (khởi phát đau thượng vị, sau khu trú hố chậu phải, sau đó lan khắp bụng), khám bụng có cảm ứng phúc mạc, hố chậu phải ấn đau hơn, phản ứng mạnh hơn Chụp bụng không chuẩn bị thường không thấy liềm hơi Siêu âm và chụp cắt lớp có thể thấy kích thước ruột thừa to

2.3.4 Viêm phúc mạc mật : tiền sử đau, sốt, vàng da từng đợt Cơn đau

quặn gan dưới sườn phải, có thể vàng da, sốt, sờ thấy gan túi mật to, rung gan đau Siêu âm chụp cắt lớp phát hiện sỏi túi mật hoặc sỏi đường mật

2.3.5 Thủng các nội tạng khác : thủng ruột do lao (hỏi tiền sử có thể lao cũ

hoặc đang điều trị lao, thể trạng yếu ) hoặc bệnh Crohn Nhiều trường hợp khi mở bụng mới chẩn đoán được vị trí tổn thương

2.3.6 Ở phụ nữ cần phân biệt với : chửa ngoài tử cung vỡ ; u nang buồng

trứng xoắn; viêm mủ vòi trứng

2.3.7 Bệnh nội khoa khác: nhồi máu cơ tim; viêm phổi thùy đáy Những

trường hợp này rất đáng lưu ý vì chẩn đoán sai, mổ nhầm bệnh nhân có thể tử

vong Hơn nữa nếu có thủng dạ dày, chẩn đoán muộn gây viêm phúc mạc cũng ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh

Cơn đau nhồi máu cơ tim hay viêm phổi thùy đáy nhiều khi có triệu chứng giống thủng dạ dày: cơn đau đột ngột, dữ dội Vì vậy cần thăm khám lâm sàng tỷ mỉ, nghe tim, phổi và làm các xét nghiệm cần thiết: điện tâm đồ, chụp phổi

2.4 Chẩn đoán khả năng điều trị

2.4.1 Yêu cầu chẩn đoán: sau khi chẩn đoán xác định thủng dạ dày, cần

phải chỉ định phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt Tuy nhiên cần biết rõ bệnh ở giai đoạn nào thủng sớm hay muộn (<6h, >6h)

2.4.2 Trường hợp đến sớm: thời gian đau trong vòng 6 giờ, hốt hoảng, đau

thường đột ngột dữ đội như dao đâm, nằm co quắp do đau, không sốt, khám bụng co cứng như gỗ Siêu âm không có dịch hoặc ít dịch trong ổ bụng

2.4.3 Trường hợp đến muộn: trong bệnh cảnh của viêm phúc mạc Bệnh

nhân thường đỡ đau hơn, toàn trạng mệt mỏi, môi khô, lưỡi bần, hơi thở hôi, sốt có thể buồn nôn, nôn Khám bụng : chướng ấn đau khắp bụng

2.4.4 Dự kiến phương pháp phẫu thuật: dựa vào đánh giá các yếu tố: bệnh

nhân đến viện sớm hay muộn nêu trên, tuổi, thể trạng, có bệnh mãn tính nặng phối hợp như cao huyết áp, tâm phế mãn, tiểu đường…Trong trường hợp cần thiết phải hội chẩn, khám các chuyên khoa liên quan để điều trị phối hợp Dự kiến các phương pháp phẫu thuật:

- Phẫu thuật mổ mở khâu lỗ thủng đơn thuần + sinh thiết bờ lỗ thủng

- Phẫu thuật mổ mở cắt đoạn dạ dày

- Phẫu thuật tạm thời (Newman)

- Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng đơn thuần + sinh thiết

- Đối với bệnh nhân quá già yếu, bệnh mãn tính rất nặng, mà can thiệp phẫu thuật, gây mê có thể bệnh nhân tử vong cần tư vấn tuyến trên về thái độ

xử trí cụ thể, hoặc chuyển tuyến

2.5 Chỉ định các phương pháp phẫu thuật điều trị thủng dạ dày bệnh lý

2.5.1 Chỉ định mổ mở khâu lỗ thủng dạ dày

- Chỉ định:

Lỗ thủng lành tính, bờ mềm mại, không gây hẹp

- Chống chỉ định:

Lỗ thủng do ung thư, hoại tử, bờ ổ loét tổ chức mủn nát

Lỗ thủng do ổ loét xơ chai làm hẹp đường xuống tá tràng

2.5.2 Chỉ định mổ mở cắt dạ dày bán phần cấp cứu

- Chỉ định:

Lổ thủng dễ mủn, khó khâu, khâu dễ bục (ổ loét mạn tính)

Ổ loét thủng lần thứ 2, đã có nhiều lần chảy máu hoặc hẹp môn vị Tổn thương ung thư biến chứng thủng

- Điều kiện:

Tình trạng sức khoẻ toàn thân tốt

Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, chưa có viêm phúc mạc

Trang thiết bị, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức tốt Tuỳ theo yêu cầu tổn thương mà cắt 2/3 hoặc 3/4 dạ dày hay 4/5 dạ dày (có thể kèm theo lấy bỏ mạc nối lớn, nạo vét hạch ở bệnh nhân ung thư nếu

đủ điều kiện về kỹ thuật, gây mê hồi sức )

2.5.3 Chỉ định phẫu thuật Newmann

- Lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ mủn, dễ bục

- Viêm phúc mạc, toàn trạng bệnh nhân yếu, chưa thể cắt dạ dày

2.5.4 Chỉ định phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày

- Chỉ định:

Đến viện sớm trước 24 giờ

Triệu chứng lâm sàng thủng dạ dày rõ

Không phải thủng do ung thư dạ dày

Thủng dạ dày đơn thuần không kèm theo biến chứng hẹp môn vị,

QUY TRÌNH PHẪU THUẬTTHỦNG DẠ DÀYPHÙ HỢP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC

Nguyên tắc thực hiện quy trình điều trị:

- Sử dụng các phương tiện điều trị phù hợp với điều kiện về nhân lực,

cơ sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế và trình độ phát triển y tế của các địa phương

- Khi áp dụng các kỹ thuật mới trong điều trị, nhân viên y tế phải được đào tạo, nắm vững chỉ định, nắm vững kỹ thuật nhằm hạn chế tối đa các tai biến và biến chứng

1 CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ

1.1 Yêu cầu điều trị phẫu thuật

- Phải xác định rõ tổn thương trong mổ (tổn thương loét đơn thuần hay ung thư) để có phương pháp phẫu thuật phù hợp

- Áp dụng tốt các kỹ thuật cơ bản: khâu lỗ thủng dạ dày mổ mở và mổ nội soi, cắt 2/3 dạ dày, phẫu thuật Newmann

- Theo dõi tốt sau mổ để phát hiện sớm các biến chứng và xử lý kịp thời

1.2 Điều kiện về nhân lực

- Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung hoặc ngoại tiêu hóa

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê hồi sức, dụng cụ viên

- Bác sĩ hay kỹ thuật viên xét nghiệm máu, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh…

1.3 Điều kiện cơ sở vật chất, phương tiện điều trị

1.3.1 Phòng mổ

- Phương tiện hồi sức, gây mê nội khí quản

- Dàn mổ nội soi ổ bụng

- Bộ dụng cụ mổ đại phẫu

- Kim chỉ khâu : các loại chỉ liền kim như Vicryl, PDS, prolene,…(với các cỡ từ loại chỉ đóng bụng số 1, số 0 đến các loại 4/0, 5/0)

1.3.2 Phòng hồi tỉnh : theo dõi ngay sau mổ

1.3.3 Phòng hồi sức tích cực: hồi sức nâng cao thể trạng những bệnh nhân

nặng, hoặc mổ có tai biến, biến chứng

1.3.4 Phòng điều trị:

- Phòng điều trị có đầy đủ các dụng cụ trong cấp cứu thông thường

- Đủ các loại dịch truyền thông thường, dịch nuôi dưỡng, kháng sinh thông dụng

- Nếu có phòng khám chuyên khoa thì càng tốt để các bác sỹ chuyên khoa khám, điều trị và theo dõi bệnh nhân lâu dài

2 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

- Nâng cao thể trạng (truyền máu nếu cần thiết), bồi phụ nước, điện giải

2.2.2 Lựa chọn phương pháp gây mê, gây tê và chuẩn bị tư thế bệnh nhân

- Đối với bệnh nhân mổ mở:

.Vô cảm: nội khí quản, Mát thanh quản, mê tĩnh mạch, tê ngoài màng cứng

.Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, 2 chân không dạng

- Đối với bệnh nhân mổ nội soi:

Vô cảm: gây mê toàn thân, đặt nội khí quản, giãn cơ

.Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu cao, chân dạng, được cố định chắc

vào bàn mổ

Vị trí kíp mổ:phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, người

phụ 1 và 2 đứng 2 phía phẫu thuật viên

2.3 Các phương pháp phẫu thuật

2.3.1 Phẫu thuật mổ mở khâu lỗ thủng dạ dày

Thì 1: đường mổ trắng giữa trên rốn, trắng giữa trên và dưới rốn Thì 2: đánh giá tổn thương trong mổ

- Dịch ổ bụng: mô tả tính chất, đặc điểm của dịch

Loại dịch: dịch tiêu hóa trong, lẫn thức ăn; dịch tiêu hóa bẩn, đục… Mùi: chua, hôi

Vị trí: khắp ổ bụng, quanh lỗ thủng, dưới gan, Douglas…

Số lượng dịch ít hay nhiều

Nếu có điều kiện phải cấy dịch ổ bụng làm kháng sinh đồ

- Giả mạc: quanh lỗ thủng, dưới gan, rãnh đại tràng phải, khắp ổ bụng…

- Phát hiện các tổn thương phối hợp: gan, túi mật, đường mật ngoài gan, tụy, ruột non, ruột thừa, túi thừa Meckel, đại tràng, tử cung, phần phụ…

Thì 3: xử lý tổn thương

- Lỗ thủng nhỏ: khâu mũi chữ X (hoặc chữ U hoặc khâu theo trục của

dạ dày), có thể phủ mạc nối lớn hay không (miếng vá Graham hay miếng vá bọc Fibrinogen hoặc Thrombin)

- Ổ loét xơ trai: khoét bỏ, khâu mũi rời theo chiều ngang, tránh hẹp

- Ổ loét ở bờ cong nhỏ: nếu có điều kiện phải làm sinh thiết tức thì trong mổ, nếu là ung thư xét chỉ định cắt đoạn dạ dày cấp cứu

- Thủ thuật kèm theo:

Khoét ổ loét hoặc tạo hình môn vị khi có hẹp môn vị

Nối vị tràng (trước hay qua mạc treo đại tràng ngang)

Cắt dây X (toàn bộ, chọn lọc, siêu chọn lọc) Khi thực hiện kỹ thuật này phải kèm theo kỹ thuật nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị Kỹ thuật này hiện nay ít sử dụng do có thuốc điều trị loét hiệu quả

Thì 4: lau rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần

Thì 5:đóng bụng theo lớp giải phẫu, hoặc 1 lớp da hở nếu viêm phúc

mạc

2.3.2 Phẫu thuật mổ mở cắt dạ dày bán phần cấp cứu

Thì 1: đường mổ trắng giữa trên rốn, hoặc trắng giữa trên và dưới rốn Thì 2: đánh giá tổn thương trong mổ tương tự như trên

Thì 3: xử lý tổn thương

- Xác định mốc cắt dạ dày:

Dưới môn vị 2 – 3cm

Bờ cong nhỏ: chỗ động mạch vị trái gặp bờ cong nhỏ

Bờ cong lớn: chỗ gặp nhau động mạch vị mạc nối phải và trái

- Đóng mỏm tá tràng kín, trong trường hợp khó đóng mỏm nên đặt dẫn lưu mỏm tá tràng và đặt hệ thống dẫn lưu cạnh mỏm tá tràng

Lập lại lưu thông theo kiểu Billroth I (Péan), hoặc Billroth II (Polya, Finsterer), tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên Miệng nối trước hoặc qua mạc treo đại tràng ngang

Thì 4: lau rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng

Thì 5: đóng bụng theo các lớp giải phẫu

2.3.3 Phẫu thuật Newmann

Thì 1: đường mổ trắng giữa trên rốn hoặc trắng giữa trên và dưới rốn Thì 2: đánh giá tổn thương trong mổ tương tự như trên

Thì 3: xử lý tổn thương Đặt 1 ống thông cao su (Petze, Foley,

Malecot, plastic) qua chỗ thủng vào lòng dạ dày, tá tràng Khâu kín chân sonde kèm quấn mạc nối xung quanh và đính vào thành bụng (hạ sườn phải hoặc hạ sườn trái)

Thì 4: lau rửa sạch ổ bụng Đặt dẫn lưu ổ bụng là bắt buộc

Thì 5: đóng bụng theo lớp giải phẫu hoặc 1 lớp da hở nếu viêm phúc

mạc

2.3.4 Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày

Thì 1: Đặt Trocar Vị trí của đặt 4 Trocar:

- Trocar Camera: 10mm đặt sát trên rốn (hoặc chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới đường trắng giữa trên rốn)

- Trocar 10mm đặt sát mũi ức bên trái dây chằng tròn

- Trocar 10mm đặt vùng dưới bờ sườn phải trên đường nách trước

- Trocar 5mm đặt vùng dưới bờ sườn trái trên đường giữa đòn

- Bơm CO2 vào ổ bụng: sử dụng phương pháp bơm hơi mở Áp lực tối

đa cho phép 10 – 14mmHg

Thì 2: đánh giá tổn thương trong mổ tương tự như trên

Thì 3: xử lý tổn thương Tương tự như khâu lỗ thủng mổ mở Một số

phương pháp khác làm kín lỗ thủng ít dùng: kẹp clip vào lỗ thủng, kéo dây

chằng tròn vào trong lỗ thủng (kết hợp với ống soi mềm) hoặc bịt lỗ thủng bằng keo sinh học

Thì 4: bơm rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng

Thì 5: khâu lại lỗ Trocar và thành bụngsau khi làm xẹp hơi, rút Trocar 2.4 Tai biến trong mổ

2.4.1 Trong mổ mở

- Khi mở bụng: tổn thương ruột non hay đại tràng

- Khi thao tác: rác, thủng ruột, vỡ tạng đặc (gan, lách, thận), chảy máu…

- Khi đóng bụng: chảy máu, khâu vào ruột, khâu vào mạc nối

2.4.2 Trong mổ nội soi

- Khi đặt Trocar: chảy máu, tổn thương mạc nối, ruột, mạch máu…

- Khi thao tác: chảy máu, tổn thương ruột non, đại tràng, tổn thương mạc treo ruột, tổn thương gan, túi mật, các thành phần cuống gan, tạng sau phúc mạc…

- Do bơm CO2: loạn nhịp tim, tắc mạch phổi do khí, hạ thân nhiệt, viêm phổi trào ngược do tăng áp lực ổ bụng, tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da

- Lý do nội soi chuyển mổ mở:

Không tìm thấy lỗ thủng

Lỗ thủng quá to > 10mm, tổ chức xung quanh lỗ thủng mủn, không

có chỉ định khâu

Ổ bụng quá bẩn, nhiều giả mạc, thức ăn

Không khâu được lỗ thủng

Tình trạng toàn thân bệnh nhân không cho phép tiếp tục thực hiện nội soi

Biến chứng trong mổ cần phải chuyển mổ mở

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT PHÙ HỢP

CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC

Nguyên tắc thực hiện quy trình chẩn đoán:

- Sử dụng các phương tiện chẩn đoán phù hợp với điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế và trình độ phát triển y tế của các địa phương

- Khi áp dụng các kỹ thuật mới trong chẩn đoán, nhân viên y tế phải được đào tạo để sử dụng phương tiện một cách thành thạo, chính xác, hiệu quả

1 CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN 1.1 Yêu cầu chẩn đoán

- Phải chẩn đoán xác định được bệnh sỏi mật, vị trí của sỏi

- Xác định rõ những trường hợp cần mổ cấp cứu, mổ cấp cứu có trì hoãn, mổ có kế hoạch và dự kiến được các phương pháp điều trị phù hợp với từng trường hợp cụ thể

1.2 Điều kiện về nhân lực

- Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung, bác sỹ nội tiêu hóa hoặc nội chung

- Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh : X quang, siêu âm

- Bác sĩ hay kỹ thuật viên xét nghiệm huyết học, sinh hóa, giải phẫu bệnh…

1.2 Điều kiện phương tiện chẩn đoán

1.2.1 Phương tiện phải có

- Máy chụp X quang thông thường có thể chụp đường mật qua Kehr, máy siêu âm ổ bụng tổng quát

- Máy xét nghiệm: làm được các xét nghiệm máu, nước tiểu, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, giải phẫu bệnh

1.2.2 Phương tiện nên có

- Máy chụp cắt lớp, cộng hưởng từ và các trang thiết bị có thể làm nội

soi và điện quang can thiệp

- Máy xét nghiệm sinh hóa: làm được các xét nghiệm chất chỉ thị khối

u (CEA, CA19-9…)

2 QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN

Quy trình chẩn đoán sỏi mật phải tuân thủ 4 bước theo trình tự như sau: (1) Chẩn đoán xác định sỏi mật ¨ (2) Chẩn đoán phân biệt ¨ (3) Xác định bệnh nhân mổ cấp cứu hay mổ phiên ¨ (4) Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp

2.1 Chẩn đoán xác định

- Hỏi bệnh: cần hỏi tiền sử nội khoa (cao huyết áp, đái tháo đường…), tiền sử ngoại khoa (tiền sử mổ sỏi mật cũ hoặc bệnh lý, chấn thương ổ bụng khác)

- Khai thác tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da từng đợt, tái đi tái lại nhiều lần (đây là dấu hiệu lâm sàng rất đặc hiệu để chẩn đoán sỏi mật)

trực tiếp cao), chụp X quang phổi, X quang bụng không chuẩn bị ( gan to, sỏi túi mật cản quang, hình áp xe dưới hoành )

Siêu âm bụng: dịch ổ bụng, tình trạng túi mật (độ dày thành túi mật, dịch quanh túi mật, sỏi trong túi mật); nhu mô gan, khối ở gan (áp xe, kết hợp

u đường mật ); tình trạng giãn hay không đường mật trong và ngoài gan, vị trí giãn; vị trí của sỏi (ống mật chủ, oddi, ống gan chung, ngã ba đường mật, đường mật trong gan nhánh phải, nhánh trái, các nhánh hạ phân thùy); các dấu hiệu xơ gan gián tiếp phối hợp (lách to; giãn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách; phì đại phân thùy 1; bờ gan không đều; dịch ổ bụng ); và thăm dò các tạng khác trong ổ bụng

- Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

Chụp cắt lớp ổ bụng (nếu có điều kiện và phương tiện): khẳng định và

bổ sung tổn thương chưa phát hiện trên siêu âm bụng

Chụp cộng hưởng từ đường mật (nếu có điều kiện và phương tiện): rất

có giá trị trong trường hợp khó (nhất là tổn thương đường mật) và những trường hợp cần chẩn đoán phân biệt

2.2 Chẩn đoán phân biệt

- Vàng da tắc mật do các nguyên nhân nội khoa(thiếu máu huyết tán, ngộ độc thuốc, viêm gan virus ):túi mật thường không to (gan vẫn có thể to), đường mật trong và ngoài gan không giãn, bilirubin gián tiếp tăng cao (cần tính tỷ lệ bilirubin gián tiếp và trực tiếp trên bilirubin toàn phần), men gan thường tăng cao, xét nghiệm virus viêm gan Chẩn đoán này có ý nghĩa quyết định tới hướng xử lý vì vàng da do nguyên nhân nội khoa nêu trên nếu chỉ định phẫu thuật sẽ ảnh hưởng lớn tới sức khỏe người bệnh

- Vàng da tắc mật do các nguyên nhân không phải sỏi mật: tắc mật do u vùng bóng Vater, đầu tụy; tắc mật do đường mật ngoài gan; tắc mật do khối u hoặc hạch di căn vào vùng cuống gan đầu tụy: ung thư tiêu hóa, ung thư tiết niệu sinh dục, u hạch ác tính Chẩn đoán phân biệt trong những trường hợp

nêu trên giúp phẫu thuật viên đỡ bị động trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật

2.3 Xác định bệnh nhân mổ cấp cứu hay mổ phiên

2.3.1 Mổ cấp cứu sỏi mật

Mổ cấp cứu hay mổ phiên trong bệnh lý sỏi mật nhiều khi rất không rõ ràng và còn nhiều quan điểm chưa thống nhất, phụ thuộc vào hoàn cảnh cụ thể: tình trạng bệnh nhân, phương tiện hiện có, điều kiện phẫu thuật viên và điều kiện gây mê hồi sức Tuy nhiên, những trường hợp cần mổ cấp cứu trong bệnh lý sỏi mật sau đây rất rõ ràng

- Viêm phúc mạc mật hay thấm mật phúc mạc

Bệnh nhân có biểu biện nhiễm trùng: sốt cao, có cơn rét run; thường

có vàng da kết hợp đau bụng dưới sườn phải hoặc toàn bộ ổ bụng

Khám bụng: co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc toàn bộ ổ bụng hoặc dưới sườn phải

Siêu âm, chụp cắt lớp (nếu có điều kiện): dịch trong ổ bụng (đôi khi thấy dịch không trong), đường mật giãn (trong trường hợp hoại tử túi mật do sỏi túi mật, không có sỏi trong đường mật chính có thể không thấy đường mật giãn), siêu âm và cắt lớp giúp xác định vị trí sỏi, giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật và tiên lượng

Nguyên nhân viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc có thể do nhiều

cơ chế: viêm túi mật hoại tử do sỏi, hoại tử đường mật ngoài gan do sỏi, tắc mật cấp và nhiễm trùng gây thấm mật vào ổ bụng, áp xe gan đường mật vỡ

- Viêm tụy cấp do sỏi mật

Bệnh nhân đau bụng dữ dội, bụng chướng, có thể có biểu hiện viêm phúc mạc khi viêm tụy cấp có biểu hiện tiết dịch trong ổ bụng, có hoặc không kèm theo vàng da

Xét nghiệm: amylase máu cao và amylase niệu cao

Siêu âm bụng, chụp cắt lớp (nếu có điều kiện): thường có sỏi kẹt oddi hoặc có sỏi phần thấp ống mật chủ kèm theo các dấu hiệu của viêm tụy trên hình ảnh (tụy to, phù nề, dịch quanh tụy )

- Tắc mật cấp do sỏi kẹt Oddi

Bệnh nhân đột ngột đau bụng dữ dội dưới sườn phải, có phản ứng thành bụng dưới sườn phải

Xét nghiệm máu: thường thấy bilirubin máu tăng

Siêu âm, chụp cắt lớp hoặc chụp cộng hưởng từ (nếu có điều kiện) thấy có sỏi phần thấp ống mật chủ, đường mật giãn

Bệnh cảnh này gần giống với bệnh cảnh thấm mật phúc mạc

Xét nghiệm: bạch cầu cao, tốc độ máu lắng tăng cao

Siêu âm bụng, chụp cắt lớp (nếu có điều kiện): nhiều ổ tổn thương dạng áp xe trong gan trên nền sỏi mật

- Chảy máu đường mật

Hội chứng xuất huyết tiêu hóa: nôn máu (tương đối đặc trưng: hình thỏi bút chì), ỉa phân đen Xuất huyết tiêu hóa có tính chất dai dẳng, từng đợt

Hỏi bệnh: tam chứng Charcot

Hội chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, hồng cầu, hematocrite giảm

Có thể kèm theo hội chứng hoàng đảm (da niêm mạc vàng, bilirubine máu tăng ); hội chứng nhiễm trùng (sốt, bạch cầu cao ); hội chứng thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt, hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit giảm…)

Siêu âm, cắt lớp vi tính ổ bụng có thể thấy sỏi đường mật, các dấu hiệu biểu hiện có máu cục trong túi mật, đường mật nơi có điều kiện chụp mạch chọn lọc có thể thấy hình ảnh thoát thuốc vào đường mật

- Một số biến chứng khác: sốc nhiễm trùng đường mật, áp xe dưới

hoành, áp xe tồn dư, tràn mủ màng phổi

2.4 Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp

Căn cứ vào các giai đoạn trong quá trình chẩn đoán như trên, căn cứ vào điều kiện thực tế tại cơ sở, căn cứ hoàn cảnh của bệnh nhân, căn cứ vào hiểu biết tình hình điều trị của tuyến trung ương để đưa ra giải pháp có lợi nhất cho người bệnh

Cần xác định rõ: mổ cấp cứu hay mổ phiên, mổ nội soi hay mổ mở, trường hợp nào có thể lấy sỏi bằng nội soi mật tụy ngược dòng, trường hợp nào cần phải có máy tán sỏi trong mổ để có thể lấy hết sỏi đường mật trong gan, trường hợp nào cần phải cắt gan, trường hợp nào nên nối mật ruột để

mổ tại chỗ hay gửi bệnh nhân chuyển tuyến (ví dụ gửi về bệnh viện Việt Đức cho TS Mai Thị Hội lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, PGS-TS Nguyễn Tiến Quyết lấy sỏi đường mật trong gan qua nội soi tán sỏi trong mổ )

2.4.1 Chỉ định mổ nội soi cắt túi mật: sỏi túi mật gây viêm, áp xe túi mật

hoặc sỏi có triệu chứng (đau dưới sườn phải đã được loại trừ với các bệnh lý

khác)

2.4.2 Chỉ định mổ mở cắt túi mật: viêm túi mật do sỏi trên bệnh nhân có

tiền sử mổ bụng nhiều lần, bệnh nhân già yếu, bệnh tim mạch, cao huyết áp có chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng

2.4.3 Chỉ định mổ mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr: sỏi ống mật chủ

không có chỉ định lấy sỏi bằng nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc

ERCP thất bại; sỏi ống mật chủ kèm sỏi trong gan; sỏi ống mật chủ có triệu chứng nhưng không có phương tiện làm ERCP

2.4.4 Chỉ định mổ mở nhu mô gan lấy sỏi: sỏi khu trú ở phân thùy hoặc hạ

phân thùy; có thể sờ thấy sỏi trên bề mặt nhu mô gan nhưng không lấy được sỏi qua đường mở ống mật chủ, mở ống gan chung thậm chí rốn gan (mặc dù không có chít hẹp đường mật trong gan), nhu mô gan tại vị trí sỏi còn tốt không có chỉ định cắt gan

2.4.5 Chỉ định mổ nối mật ruột trong sỏi mật: sỏi ống mật chủ hoặc sỏi

trong gan có chít hẹp Oddi, nong bằng Béniqué thất bại; sỏi ống mật chủ kết hợp với sỏi trong gan đã mổ nhiều lần và có giãn ống mật chủ

2.4.6 Chỉ định mổ cắt gan trong sỏi mật: chỉ định này hầu như chỉ dành cho

sỏi đường mật trong gan Cắt gan trong bệnh sỏi đường mật được chỉ định khi

có sỏi khu trú ở một hạ phân thùy, một phân thùy gan Chỉ định này càng hợp

lý hơn khi sỏi khu trú kết hợp với các thay đổi về mô bệnh học của gan như teo nhu mô gan, hẹp đường mật, tổn thương nghi ngờ ác tính, áp xe kê, chảy máu đường mật Chỉ định cắt gan cũng được đặt ra sau khi các biện pháp can thiệp khác không lấy hết được sỏi trong gan, tránh tái phát sau nhiều lần can thiệp lấy sỏi

QUY TRÌNH PHẪU THUẬTSỎI MẬT PHÙ HỢP

CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC

Nguyên tắc thực hiện quy trình điều trị:

- Sử dụng các phương tiện điều trị phù hợp với điều kiện về nhân lực,

cơ sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế và trình độ phát triển y tế của các địa phương

- Khi áp dụng các kỹ thuật mới trong điều trị, nhân viên y tế phải được đào tạo, nắm vững chỉ định, nắm vững kỹ thuật nhằm hạn chế tối đa các tai biến và biến chứng

1 CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ

1.1 Yêu cầu điều trị phẫu thuật

- Thực hiện được các phẫu thuật cơ bản (cắt túi mật mổ nội soi; cắt túi mật

mổ mở; mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr; mở nhu mô gan lấy sỏi; nối mật ruột; cắt gan thùy gan trái …) trong phẫu thuật sỏi mật

- Nắm vững các biến chứng có thể xảy ra cũng như các nguyên tắc điều trị biến chứng sau phẫu thuật

1.2 Điều kiện về nhân lực

- Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung hoặc ngoại gan mật, tiêu hóa (với phẫu thuật viên cắt túi mật nội soi phải được đào tạo qua khóa học phẫu thuật nội soi

cơ bản).Một số kỹ thuật như mở nhu mô gan lấy sỏi, cắt gan, nối mật ruột trong sỏi mật nên dành cho phẫu thuật viên chuyên khoa, nhiều kinh nghiệm

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê hồi sức, dụng cụ viên

- Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ hay kỹ thuật viên xét nghiệm máu, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh…

1.3 Điều kiện cơ sở vật chất, phương tiện điều trị

1.3.1 Phòng mổ

- Phương tiện hồi sức, gây mê nội khí quản

- Dàn mổ nội soi ổ bụng

- Bộ dụng cụ mổ đại phẫu

- Ống dẫn lưu Kehr các cỡ khác nhau

- Kim chỉ khâu : các loại chỉ liền kim như vicryl, PDS, prolene,… (với các

cỡ từ loại chỉ đóng bụng đến các loại 4/0, 5/0)

- Nếu có máy siêu âm trong mổ hoặc C-arm tại phòng mổ (để chụp kiểm tra đường mật trong mổ) thì càng tốt

1.3.2 Phòng hồi tỉnh : theo dõi ngay sau mổ

1.3.3 Phòng hồi sức tích cực : hồi sức nâng cao thể trạng những bệnh nhân

nặng, hoặc mổ có tai biến, biến chứng

1.3.4 Phòng điều trị (hậu phẫu) :

- Phòng điều trị có đầy đủ các dụng cụ trong cấp cứu thông thường

- Đủ các loại dịch truyền, dịch nuôi dưỡng, kháng sinh thông dụng

2 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI MẬT

Đối với bất kỳ loại phẫu thuật sỏi mật nào cần tiến hành theo các bước

như sau để đưa ra các phương pháp phẫu thuật phù hợp:

- Xác định rõ mổ cấp cứu hay mổ theo chương trình

- Chẩn đoán xác định chắc chắn vị trí của sỏi

- Phát hiện các bệnh lý phối hợp trước mổ

- Nâng cao thể trạng trước mổ (đối với trường hợp bệnh nhân nặng)

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ chu đáo

- Đưa ra được phương pháp phẫu thuật dự kiến tiến hành đối với từng trường hợp Trong trường hợp mổ nội soi cần giải thích kỹ có thể chuyển mổ mở nếu khó khăn

2.1 Mổ cắt túi mật nội soi

Thì 1: chuẩn bị tư thế bệnh nhân Sau khi gây mê nội khí quản, cho bệnh

nhân nằm ngửa, 2 tay vuông góc với thân mình, đầu cao

Thì 2: đặt Trocar Đặt 3 hoặc 4 trocar tùy theo thói quen của phẫu thuật

viên Trong trường hợp khó có thể đặt thêm trocar thứ 4 để nâng gan

- Trocar 1: 10 mm trên rốn (camera)

- Trocar 2: 10 mm dưới mũi ức

- Trocar3: 5 mm mạng sườn phải

- Trocar 4: 5mm dưới sườn phải hoặc mạng sườn trái

Thì 3: đánh giá tổn thương túi mật Đánh giá tình trạng túi mật viêm, dính

vào các tạng xung quanh: tá tràng, cuống gan, đại tràng, mạc nối lớn , thăm dò toàn bộ các tạng trong ổ bụng (gan; ống mật chủ; dạ dày; ruột non; đại tràng; tử cung, phần phụ ở nữ ) để phát hiện các tổn thương phối hợp khác

Thì 4: bộc lộ ống cổ túi mật và động mạch túi mật Thường bộc lộ phẫu

tích bắt đầu từ tam giác Callot, mở phúc mạc mặt trước và mặt sau của phễu túi mật để bộc lộ ống cổ túi mật và động mạch túi mật Cặp ống cổ túi mật và động mạch túi mật ít nhất 2 lần bằng clip hoặc buộc Trong thì này cần phải chú ý: bất thường về giải phẫu của ống cổ túi mật, động mạch túi mật, tuột clip động mạch túi mật, cặp clip quá vào ống mật chủ, nhận biết nhầm ống cổ túi mật và ống mật chủ, đốt điện chạm clip mà clip lại chạm vào ống gan chung, ống mật chủ

Thì 5: phẫu tích túi mật ra khỏi giường túi mật Sau khi phẫu tích túi

mật ra khỏi giường túi mật cần cầm máu kỹ giường túi mật, chú ý đối với một số trường hợp động mạch túi mật bất thường (tách ra từ động mạch phân thùy sau…), đối với những trường hợp khó, túi mật viêm dính nhiều có thể tiến hành

cắt túi mật xuôi dòng (phẫu tích túi mật khỏi giường túi mật trước sau đó bộc lộ ống cổ túi mật và động mạch túi mật) Lưu ý, nếu có khó khăn trong thì 4 và thì

5 nên chuyển mổ mở để đảm bảo an toàn cho người bệnh

Thì 6: lau rửa ổ bụng Lau sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý, lấy bệnh

phẩm khỏi ổ bụng (tránh vỡ túi rơi sỏi vào ổ bụng), nên đặt dẫn lưu ổ bụng và đóng các lỗ Trocar (nên đóng lỗ Trocar ở rốn 2 lớp)

2.2 Mổ mở cắt túi mật

Thì 1: chuẩn bị tư thế bệnh nhân Sau khi gây mê nội khí quản cho bệnh

nhân nằm ngửa, 2 tay vuông góc với thân mình, đầu cao

Thì 2: mở bụng Đường mở trắng giữa trên rốn hoặc dưới sườn phải (ít áp

dụng)

Thì 3: đánh giá tổn thương túi mật Đánh giá tình trạng túi mật viêm, dính

vào các tạng xung quanh: tá tràng, cuống gan, đại tràng, mạc nối lớn…, thăm dò toàn bộ các tạng trong ổ bụng (gan; ống mật chủ; dạ dày; ruột non; đại tràng; tử cung, phần phụ ở nữ ) để phát hiện các tổn thương phối hợp khác

Thì 4: cắt túi mật Cắt túi mật xuôi dòng, cầm máu kỹ các mạch máu nhỏ

đi ra từ giường túi mật, sau đó phẫu tích bộc lộ rõ động mạch túi mật, ống cổ túi mật, tránh làm tổn thương ống mật chủ

Thì 5: lau rửa ổ bụng Lau sạch ổ bụng, kiểm tra và đặt dẫn lưu dưới gan Thì 6: đóng bụng Đóng bụng theo các lớp giải phẫu

2.3 Mổ mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr

Thì 1: chuẩn bị tư thế bệnh nhân Sau gây mê nội khí quản cho bệnh nhân

nằm ngửa, 2 tay vuông góc với thân mình, đầu cao

Thì 2: mở bụng Mở bụng đường trắng giữa trên rốn hoặc dưới sườn phải

(ít áp dụng)

Thì 3: đánh giá tổn thương

Tình trạng túi mật (túi mật viêm, dính vào các tạng xung quanh: tá tràng, cuống gan, đại tràng, mạc nối lớn )

Tình trạng gan: xơ, fibrose, khối khu trú, áp xe trên bề mặt

ra khỏi tĩnh mạch, động mạch chủ dưới; điều kiện: nhìn thấy tĩnh mạch sinh dục phải, bờ trái động mạch chủ bụng sau tụy và đoạn tĩnh mạch thận trái vắt ngang trước động mạch chủ bụng)

Thì 5: mở ống mật chủ Mở ống mật chủ, khâu treo ống mật chủ, cầm

máu ống mật chủ nếu có chảy máu

Thì 6: kiểm tra đường mật và lấy sỏi Dùng Mirizzi nhẹ nhàng để lấy sỏi

đường mật ngoài gan và sỏi trong gan (nếu có), phối hợp với bơm rửa đường mật nhiều lần với nước muối sinh lý cho tới khi nước trong Ở những bệnh viện

có khoa vi sinh nên lấy dịch mật cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ

Thì 7: kiểm tra và nong Oddi Nong Oddi khi cần thiết để đảm bảo mật

thông xuống tá tràng

Thì 8: đặt Kehr ống mật chủ Đặt Kehr và khâu kín ống mật chủ bằng chỉ

tiêu kim tròn mũi rời hoặc khâu vắt (trong trường hợp ống mật chủ giãn và có sỏi vụn đường mật nên đặt Kehr to)

Thì 9: kiểm tra Bơm Kehr kiểm tra xem có xì mật hay không, kiểm tra

chảy máu diện bóc tách, kiểm tra gạc, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu dưới gan

Thì 10: đóng bụng Đóng bụng theo các lớp giải phẫu

2.4 Mở nhu mô gan lấy sỏi (nên dành cho phẫu thuật viên chuyên khoa, nhiều kinh nghiệm)

Thì 1: chuẩn bị tư thế bệnh nhân Sau khi gây mê nội khí quản cho bệnh

nhân nằm ngửa, 2 tay vuông góc với thân mình, đầu cao

Thì 2: mở bụng Mở bụng đường trắng giữa trên rốn hoặc dưới sườn phải

Tình trạng gan: xơ, fibrose, khối khu trú, áp xe trên bề mặt, sỏi khu trú ở

phân thùy hoặc hạ phân thùy, có thể nhìn thấy và sờ thấy sỏi trên bề mặt nhu mô gan một cách dễ dàng, nhu mô gan tại vị trí sỏi còn tốt (không có chỉ định cắt gan)

Thăm dò toàn bộ các tạng trong ổ bụng (dạ dày; ruột non; đại tràng; tử cung, phần phụ ở nữ ) để phát hiện các tổn thương phối hợp khác

Thì 4: giải phóng gan Giải phóng gan phải và gan trái (tùy vị trí của sỏi

và trường mổ mà có thể chỉ cần giải phóng hoặc gan phải, hoặc gan trái) bằng cách cắt các dây chằng treo gan (dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng vành và dây chằng tam giác)

Thì 5: mở ống mật chủ Mở ống mật chủ lấy sỏi như đã mô tả ở trên Thì 6: mở nhu mô gan lấy sỏi Thường mở nhu mô gan đến vị trí đường

mật chứa sỏi, cầm máu nhu mô gan bằng các mũi chỉ khâu chữ U, lấy sỏi nhẹ nhàng bằng Mirizzi sau khi mở rộng đường mật và khâu treo đường mật qua nhu

mô Nong đường mật và thăm dò đường mật xuống phía ống mật chủ để đảm bảo không có hẹp đường mật phía dưới vị trí của sỏi

Thì 7: bơm rửa đường mật Bơm rửa từ đường mở ống mật chủ phía dưới

và từ đường mở nhu mô gan phía trên, đảm bảo thông thoáng trong cây đường mật từ các nhánh hạ phân thùy đến ống mật chủ

Thì 8: đặt dẫn lưu đường mật Đặt dẫn lưu Kehr ống mật chủ (như trường

hợp mở ống mật chủ nêu trên) là bắt buộc, nên kết hợp với đặt dẫn lưu đường mật qua nhu mô (một số trường hợp có thể không đặt) Khâu kín chân dẫn lưu Kehr và vị trí mở nhu mô gan

Thì 9: kiểm tra Bơm Kehr kiểm tra xem có xì mật hay không, kiểm tra

chảy máu diện bóc tách, kiểm tra gạc, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu dưới gan

Thì 10: đóng bụng Đóng bụng theo các lớp giải phẫu

2.5 Nối mật ruột trong sỏi mật

Thì 1: chuẩn bị tư thế bệnh nhân Sau khi gây mê nội khí quản cho bệnh

nhân nằm ngửa, 2 tay vuông góc với thân mình, đầu cao

Thì 2: mở bụng Mở bụng đường trắng giữa trên rốn hoặc dưới sườn phải

Tình trạng gan: xơ, fibrose, khối khu trú, áp xe trên bề mặt

Thăm dò toàn bộ các tạng trong ổ bụng (dạ dày; ruột non; đại tràng; tử cung, phần phụ ở nữ ) để phát hiện các tổn thương phối hợp khác

Thì 4: bộc lộ ống mật chủ Làm động tác Kocher (như trên), động tác này

giúp dễ dàng hơn khi tìm ống mật chủ và tạo thuận lợi khi làm miệng nối mật ruột

Thì 5: cắt túi mật và mở ống mật chủ Cắt túi mật (như mô tả), lấy sỏi

đường mật trong và ngoài gan (như đã nêu ở thì 6 của kỹ thuật mở ống mật chủ