ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ U TẾ BÀO SCHWANN VÀ U MÀNG NÃO TRONG MÀNG CỨNG NGOÀI TỦY

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ U TẾ BÀO SCHWANN, U MÀNG NÃO TRONG MÀNG CỨNG NGOÀI TỦY

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ U TẾ BÀO SCHWANN

VÀ U MÀNG NÃO TRONG MÀNG CỨNG NGOÀI TỦY

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u tế bào

Schwann và u màng não tủy trong màng cứng ngoài tủy

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang 74 trường hợp

u tế bào Schwann và u màng não tủy trong màng cứng ngoài tủy đã phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2004 đến hết tháng 6 năm 2007

Kết quả: Có 46 trường hợp u tế bào Schwann và 28 trường hợp u màng não

tủy Về vị trí u trên mặt cắt dọc, hơn phân nửa tổn thương ở cột sống ngực là u màng não tủy và tất cả tổn thương ở cột sống thắt lưng là u tế bào Schwann Có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí trên mặt cắt dọc ở vùng ngực giữa với

u màng não tủy và ở vùng thắt lưng với u tế bào Schwann Trên hình T1W, không có sự khác biệt về tính đồng nhất giữa u tế bào Schwann và u màng não tủy Trên hình T2W, có sự khác biệt có ý nghĩa về tăng tín hiệu và tính không đồng nhất đối với u tế bào Schwann Hình sau tiêm thuốc tương phản từ, u tế bào Schwann bắt thuốc mạnh và không đồng nhất còn u màng não tủy bắt

thuốc đồng nhất Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Dấu hiệu đuôi màng cứng gặp ở u màng não tủy cũng có ý nghĩa thống kê

Kết luận: Nếu u trong màng cứng ngoài tủy có tăng tín hiệu trên T2W, bắt

thuốc cản từ mạnh, không đồng nhất và không có dấu hiệu đuôi màng cứng thì

có thể nghĩ nhiều đến u tế bào Schwann

ABSTRACT

MR IMAGING FEATURES OF INTRA-DURAL EXTRAMEDULLARY SCHWANNOMAS AND MENINGIOMAS

Pham Ngoc Hoa, Mai Thanh Thao

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 259 - 264

Objectives: To study the MR imaging characteristics of intra-dural

extramedullary schwannomas and meningiomas

Method: We retrospectively reviewed the Magnetic Resonance Imaging (MRI)

examinations of 74 spinal schwannomas and meningiomas operated at Cho Ray hospital from 01/2004 to 6/2007

Results: The series included 46 schwannomas and 28 meningiomas

Concerning the cranio-caudal distribution, half of the thoracic lesions were meningiomas and all lumbar tumours were schwannomas Meningiomas were significantly located at the mid thoracic level and schwannomas in the lumbar

area On T1-weigthed images, MRI heterogeneity were not statistically different On T2-weigthed images, the signal intensity appeared significantly hyperintense and heterogeneous for schwannomas After Gd-DTPA, we observed a significant difference between meningiomas and schwannomas, the enhancement being intense and heterogeneous in cases of schwannomas, and homogeneous in cases of meningiomas The last significant qualitative item was the “dural tail sign” for meningiomas A simple diagnostic test was built for schwannomas with the 6 significant items: cranio-caudal location, T2 signal intensity, T2 signal heterogeneity, Gd-DTPA enhancement intensity and heterogeneity, and the “dural tail sign”

Conclusion: We consider that a diagnosis of schwannoma should be made

when a spinal intradural extramedullary tumour shows hyperintensity on T2W images or intense enhancement without dural tail sign; otherwise meningioma

is more probable

Key words: spinal schwannomas, spinal meningiomas, magnetic resonance imaging

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo các nghiên cứu về dịch tễ học cho biết gần 20% các u của hệ thần kinh trung ương là nằm trong ống sống với tỷ lệ phân bố như sau: 25% ngoài màng

cứng, 50% trong màng cứng ngoài tủy và 25% nội tủy Trong số các u nằm trong màng cứng ngoài tủy thì u tế bào Schwann và u màng não tủy chiếm khoảng 90% và có số lượng ngang nhau(Error! Reference source not found.,Error! Reference

source not found.)

Đây là hai loại u hầu như lành tính, phát triển rất chậm và tái phát rất thấp nếu phẫu thuật lấy hết u

Hiện nay, cộng hưởng từ là kỹ thuật hình ảnh được chọn lựa đầu tiên để chẩn đoán các u ống sống(Error! Reference source not found.)

Đã có vài tác giả so sánh đặc điểm cộng hưởng từ giữa u tế bào Schwann và

u màng não tủy nhưng với cỡ mẫu nhỏ hoặc không có tiêm thuốc tương phản từ thường quy Vì những lý do trên nên trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung chủ yếu vào việc phân tích những đặc điểm hình ảnh của u tế bào Schwann và u màng não trong màng cứng ngoài tủy trên cộng hưởng từ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

74 bệnh nhân được chẩn đoán u trong màng cứng ngoài tủy có kết quả giải phẫu bệnh là u tế bào Schwann hay u màng não tủy nhập bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2004 đến hết tháng 6 năm 2007

Phương pháp nghiên cứu

Lập danh sách các bệnh nhân với chẩn đoán u tủy được phẫu thuật

Truy xuất bệnh án từ kho lưu trữ bệnh án của bệnh viện

Chọn những bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u tế bào Schwann hay u màng não tủy

Truy xuất các phim cộng hưởng từ

Chọn ra những bệnh nhân u trong màng cứng ngoài tủy

Hoàn tất phiếu thu thập số liệu đã soạn sẵn

Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Giới

Tỷ số nam:nữ của u tế bào Schwann là 1:1,4 và của u màng não tủy là 1:8,3

Tuổi

U tế bào Schwann: tuổi thường gặp 21 – 60 (80%), trung bình: 39,1  15,7 (9 –

74 tuổi)

U màng não tủy: tuổi thường gặp 41 – 60 (46%), trung bình: 45,7  17,6 (7 –

72 tuổi)

Vị trí trên mặt cắt ngang

23,9% u tế bào Schwann nằm ở mặt trước hay trước bên; 32,6% ở mặt sau hay sau bên, 37% ở mặt bên và 6,5% không xác định được vị trí 35,7% u màng

não tủy nằm ở mặt trước hay trước bên; 39,3% ở mặt sau hay sau bên và 25% ở mặt bên Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí trên mặt cắt ngang giữa hai nhóm u (p > 0,05)

Vị trí trên mặt cắt dọc

66,7% u ở vùng cổ là u tế bào Schwann 100% u ở vùng thắt lưng là u tế bào Schwann 82,1% trường hợp u màng não tủy ở cột sống ngực Có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về vị trí trên mặt cắt dọc ở vùng ngực giữa với u màng não tủy (p = 0,02) và vị trí trên mặt cắt dọc ở vùng thắt lưng với u tế bào Schwann (p = 0,004)

Giới hạn u

100% trường hợp hai loại u trong nghiên cứu đều có giới hạn rõ

Đường bờ

73,9% u tế bào Schwann có đường bờ đều, còn với u màng não tủy là 89,3% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm đường bờ giữa u tế bào Schwann và u màng não tủy (p = 0,9)

Dấu hiệu tiếp xúc màng cứng

95,7% u tế bào Schwann và 100% u màng não tủy tiếp xúc màng cứng rộng

Lan ra lỗ liên hợp

21,7% (10/46) trường hợp u tế bào Schwann lan rộng ra lỗ liên hợp, hầu hết đều có đi kèm bào mòn thân sống Không có trường hợp u màng não tủy nào lan ra lỗ liên hợp và gây bất thường tín hiệu xương

Tín hiệu trên T1W

67,4% u tế bào Schwann & 96,4% với u màng não tủy đồng tín hiệu với tủy sống trên T1W Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tính đồng nhất giữa u tế bào Schwann và u màng não tủy trên T1W

Tín hiệu trên T2W:

U tế bào Schwann: tăng tín hiệu rõ (73,9%) và không đồng nhất (60,9%)

U màng não tủy: đồng tín hiệu với nhu mô tủy (64,3%) và đồng nhất (85,7%)

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tăng tín hiệu trên T2W và tính không đồng nhất giữa u tế bào Schwann và u màng não tủy (p = 0,01)

Tín hiệu trên T1W sau tiêm thuốc

95,7% u tế bào Schwann & 75% u màng não tủy bắt thuốc mạnh 60,9% u tế bào Schwann bắt thuốc không đồng nhất (dạng viền) & 92,9% u màng não tủy bắt thuốc đồng nhất Tăng quang mạnh, không đồng nhất trên T1W sau tiêm thuốc kết hợp với u tế bào Schwann có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Dấu đuôi màng cứng

75% u màng não tủy có dấu đuôi màng cứng sau tiêm thuốc 100% các u tế bào Schwann không có dấu đuôi màng cứng Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê trong chẩn đoán u màng não tủy (p < 0,05)

Bắt quang viền

19,6% u tế bào Schwann và không có trường hợp u màng não tủy nào bắt quang viền Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

BÀN LUẬN

Các đặc điểm về giới và tuổi trong nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự với ghi nhận trong y văn

Vị trí của u tế bào Schwann trên mặt cắt dọc phù hợp với ghi nhận trong y văn

và những báo cáo trước đây như nghiên cứu Levy, u bao dây thần kinh gặp nhiều nhất ở cột sống ngực (40%), ở cột sống cổ và cột sống thắt lưng thì tỷ lệ bằng nhau (30%)(Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu chúng tôi, u màng não tủy gặp nhiều nhất ở cột sống ngực (82,1%) Kết quả phù hợp với tỷ lệ ghi nhận trong y văn: 64 – 84% ở cột sống ngực, 14 – 27% ở cột sống cổ và 2 – 14% ở cột sống thắt lưng Tác giả Setzer cũng cho kết quả tương tự như vậy với 60% u màng não tủy ở cột sống ngực, 13,6% ở cột sống cổ, 3,8% ở cột sống thắt lưng với các u ở chỗ nối sọ cổ, cổ ngực và ngực thắt lưng(Error! Reference

source not found.)

Một vài tác giả như Matsumoto, MC Cormick đã mô tả đặc điểm phân biệt giữa u tế bào Schwann và u màng não tủy dựa vào đường bờ(Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.)

U màng não tủy có đường bờ đều và nhẵn, trong khi u tế bào Schwann có đường bờ và hình dạng không đều(Error! Reference

source not found.)

Cũng vậy, bề rộng tiếp xúc giữa u và màng cứng cũng được Matsumoto miêu tả như dấu hiệu phân biệt, gợi ý u màng não tủy khi tiếp xúc rộng với màng cứng

Theo y văn, khoảng 50% các u thần kinh và 10% u màng não tủy có ảnh hưởng đến xương, gồm ăn mòn cuống, cung và thân sống Rộng lỗ liên hợp và ống sống cũng có ích giúp xác định những u thần kinh(Error! Reference source not found.) Setzer tìm thấy u màng não tủy lan rộng ra ngoài màng cứng trong 6,3% trường hợp(Error! Reference source not found.), cũng gần với tỷ lệ trong y văn là 5% Không có trường hợp u màng não tủy nào lan rộng ra lỗ liên hợp và gây bất thường tín hiệu xương trong nghiên cứu chúng tôi

Tín hiệu của u tế bào Schwann và u màng não tủy trên T1W phù hợp với các nghiên cứu của Boisserie-Lacroix(Error! Reference source not found.), Hu(Error! Reference source

not found.)

, Verdelhan(Error! Reference source not found.) đồng hay giảm tín hiệu đối với u tế bào Schwann; đồng hay tăng tín hiệu đối với u màng não tủy và không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê

Tín hiệu của u tế bào Schwann và u màng não tủy trên T2W rất khác biệt nhau Thật vậy, hầu hết u tế bào Schwann tăng nhẹ hay tăng mạnh trên hình T2W và không đồng nhất so với u màng não tủy Những ổ khu trú tăng tín hiệu rất mạnh trên hình T2W thường liên quan đến những vùng hóa nang, trong khi vùng giảm tín hiệu biểu hiện của xuất huyết, tế bào dày đặc hay lắng đọng collagen Tính không đồng nhất là do sự hiện diện của nang trong

u Mặt khác, Hu(Error! Reference source not found.) và cộng sự đề nghị rằng cấu trúc Antoni B trong u, liên quan với cấu trúc lỏng lẻo giàu thành phần nước tự

do, có thể tăng tín hiệu trên T2W

Theo y văn, hình sau tiêm u tế bào Schwann bắt thuốc rất mạnh, không đồng nhất, thường bắt thuốc dạng viền U màng não tủy điển hình bắt thuốc trung bình, đồng nhất sau khi tiêm thuốc tương phản từ đường tĩnh mạch Điều này được giải thích do khe kết nối giữa các tế bào nội mô mạch máu trong u tế bào Schwann mở ra, làm tăng tính thẩm thấu với phân tử Gd-DTPA hơn các tế bào nội mô mạch máu trong u màng não tủy, do đó thúc đẩy chuyển động của Gd-DTPA từ mạch máu ra khoang ngoại bào ở u tế bào Schwann(Error! Reference source

not found.)

Mặc dù màng cứng bắt thuốc hay dày quanh u không đặc hiệu cho u màng não tủy, dấu đuôi màng cứng liên quan có ý nghĩa với u màng não tủy phù hợp ghi nhận trong y văn Thường thì dấu đuôi màng cứng khó thấy và chỉ thấy được ở

một hay hai lát cắt Việc phát hiện dấu hiệu này đòi hỏi thực hiện chuỗi xung ở mặt cắt thấy được sự tiếp xúc của u và màng cứng theo chiều dài lớn nhất Dấu hiệu bắt quang viền ít thấy trong nghiên cứu của Verdelhan(Error! Reference

source not found.)

và Matsumoto(Error! Reference source not found.) Dấu hiệu này trước đây rất gợi ý cho u tế bào Schwann nhưng lại không nhạy trong nghiên cứu của chúng tôi Bắt thuốc dạng viền không luôn luôn tương ứng với vùng hóa nang

Đó có thể tương ứng với trung tâm nghèo mạch máu và/hay tăng tính rắn chắc của u Sze và cộng sự chỉ ra rằng tất cả u trong tủy sống có khuynh hướng tăng bắt thuốc ở những hình chụp trễ hơn Những tổn thương bắt thuốc cản từ dạng viền có thể sẽ bắt thuốc cản từ đồng nhất hơn nếu chụp thì trễ hơn(Error! Reference

source not found.)

Tuy nhiên, theo đề nghị của nhà lâm sàng thì hình ảnh bắt thuốc ngay lập tức cũng rất có ích cho chẩn đoán

Coronal T2W Coronal T1W sau tiêm Gd Axial T1W sau tiêm Gd

Hình 1: U tế bào Schwann

Coronal T2W Coronal T1W sau tiêm Gd Axial T1W sau tiêm Gd

Hình 2: U màng não tủy

KẾT LUẬN

Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u tế bào Schwann

Đa số u nằm ở mặt bên (37%), ở cột sống ngực gặp nhiều nhất (47,8%), 100%

u ở cột sống thắt lưng là u tế bào Schwann

Giới hạn rõ, bờ đều, tiếp xúc màng cứng rộng

Đồng tín hiệu trên T1W (67,4%), tăng tín hiệu rõ trên T2W (73,9%), bắt thuốc cản từ mạnh sau tiêm (95,7%) và không đồng nhất (60,9%), bắt quang viền (19,6%)

100% không có dấu đuôi màng cứng

Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u màng não tủy

Đa số u nằm ở mặt sau hay sau – bên (39,3%), ở cột sống ngực gặp nhiều nhất (82,1%), nhất là ở ngực giữa

Giới hạn rõ, bờ đều, tiếp xúc màng cứng rộng

Đồng tín hiệu trên T1W (96,4%) và T2W (64,3%), bắt thuốc cản từ mạnh sau tiêm (75%) và đồng nhất (92,9%)

75% có dấu đuôi màng cứng

Chúng tôi thống kê sáu đặc điểm cộng hưởng từ có ý nghĩa: vị trí trên mặt cắt dọc, tăng tín hiệu và tính không đồng nhất trên T2W, cường độ bắt thuốc và

tính không đồng nhất sau tiêm và dấu đuôi màng cứng Nếu u trong màng cứng ngoài tủy có tăng tín hiệu trên T2W, bắt thuốc cản từ mạnh, không đồng nhất

và không có dấu hiệu đuôi màng cứng thì có thể nghĩ nhiều đến u tế bào Schwann