Đặc điểm giải phẫu sinh lý thể thủy tinh - dịch kính - khe thể mi

Đặt vấn đề Thể thủy tinh (TTT) và dịch kính (DK) là hai thành tố quan trọng trong hệ thống quang học của mắt. Về giải phẫu: mặt sau TTT tiếp giáp với màng hyaloide của DK, hai bộ phận này bình thường trong suốt không có mạch máu và thần kinh, được dinh dưỡng bằng thẩm thấu qua màng lọc. Chức năng của TTT và DK là cho ánh sáng truyền qua và tham gia hội tụ ảnh trên võng mạc [2]. Khe thể mi là khoảng không gian mà giới hạn trước là chân mống mắt, giới hạn sau là dây chằng Zinn và giải thể mi, là vùng trung gian rìa ngoài giữa TTT và DK. Đây là một bộ phận không thể quan sát trực tiếp trên lâm sàng trừ phi có trợ giúp của nội soi và đây cũng là vùng mà trong phẫu thuật khó tiếp cận vì ở xa, sâu và bị che khuất do đó rất khó thực hiện các thao tác kỹ thuật một cách chính xác và hoàn hảo. Ba thành tố trên nằm sát kề nhau trong cùng một nhEn cầu kín tuy có những đặc điểm khác nhau về giải phẫu, sinh lý, cũng như bệnh lý nói chung, nhưng xét về một khía cạnh riêng biệt nào đó chúng đều có những mối liên quan khá chặt chẽ đặc biệt là trong các phẫu thuật can thiệp vào nội nhEn. Đây là một vùng phẫu thuật mang tính thời sự đE được nhiều công trình nghiên cứu đề cập, nhưng cho đến nay vẫn còn ẩn náu nhiều vấn đề chưa được khai thác đầy đủ. Chính vì vậy mà mục tiêu của chuyên đề này là tìm hiểu và cập nhật những hiểu biết về đặc điểm giải phẫu, sinh lý TTT - DK, khe thể mi và những biến đổi mô bệnh học của bao TTT - khe thể mi sau phẫu thuật nhằm phục vụ cho phẫu thuật cắt TTT - DK phối hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (IOL) hậu phòng, cũng như để đề phòng, hạn chế và xử lý những biến chứng có thể xảy ra khi có tổn thương bệnh lý của các thành tố này tại các thời điểm trước, trong và sau phẫu thuật.

dịch kính đục do chấn thương phối hợp đặt thể thuỷ tinh

Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 3.01.46

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn văn huy

Hà Nội - 2008

Mục lục

Đặt vấn đề 1

1 Đặc điểm giải phẫu- sinh lý thể thủy tinh 2

1.1 Giải phẫu - mô phôi thể thủy tinh 2

1.1.1 Giải phẫu thể thủy tinh 2

1.1.2 Mô phôi học thể thủy tinh 4

1.2 Sinh lý học thể thuỷ tinh 7

1.2.1 Duy trì cân bằng nước và điện giải 7

1.2.2 Sự điều tiết (Accommodation) 9

1.2.3 LEo thị (Presbyopy) 10

1.3 Đặc điểm giải phẫu - sinh lý bao thể thủy tinh 10

1.3.1 Siêu cấu trúc bao thể thủy tinh 10

1.3.2 Đặc điểm lớp tế bào dưới bao trước thể thủy tinh 12

1.3.3 Đặc điểm sinh lý học bao thể thủy tinh 14

2 Biến đổi mô bệnh học bao thể thủy tinh sau phẫu thuật 15

2.1 Biến đổi mô bệnh học bao sau thể thuỷ tinh 15

2.1.1 Đặc điểm lâm sàng đục bao sau thể thủy tinh 15

2.1.2 Các hình thái đục bao sau 15

2.1.3 Thời gian xuất hiện đục bao sau 17

2.1.4 Tiến triển của đục bao sau 17

2.1.5 Tỷ lệ đục bao sau 19

2.2 Đục xơ hoá và co kéo bao trước thể thủy tinh 19

3 Đặc điểm giải phẫu khe thể mi 21

3.1 Giải phẫu khe thể mi (ciliary sulcus) 21

3.2 Mô bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật 33

4 Đặc điểm giải phẫu- sinh lý dịch kính 35

4.1 Đặc điểm giải phẫu 35

4.2 Chức năng của dịch kính 38

4.2.1 Chức năng phát triển 38

4.2.2 Chức năng quang học 38

4.2.3 Chức năng cơ học 39

4.2.3 Chức năng sinh lý và chuyển hoá 39

Kết luận 40 Tài liệu tham khảo

Đặt vấn đề

Thể thủy tinh (TTT) và dịch kính (DK) là hai thành tố quan trọng trong

hệ thống quang học của mắt Về giải phẫu: mặt sau TTT tiếp giáp với màng hyaloide của DK, hai bộ phận này bình thường trong suốt không có mạch máu

và thần kinh, được dinh dưỡng bằng thẩm thấu qua màng lọc Chức năng của TTT và DK là cho ánh sáng truyền qua và tham gia hội tụ ảnh trên võng mạc [2] Khe thể mi là khoảng không gian mà giới hạn trước là chân mống mắt, giới hạn sau là dây chằng Zinn và giải thể mi, là vùng trung gian rìa ngoài giữa TTT và DK Đây là một bộ phận không thể quan sát trực tiếp trên lâm sàng trừ phi có trợ giúp của nội soi và đây cũng là vùng mà trong phẫu thuật khó tiếp cận vì ở xa, sâu và bị che khuất do đó rất khó thực hiện các thao tác

kỹ thuật một cách chính xác và hoàn hảo

Ba thành tố trên nằm sát kề nhau trong cùng một nhEn cầu kín tuy có những đặc điểm khác nhau về giải phẫu, sinh lý, cũng như bệnh lý nói chung, nhưng xét về một khía cạnh riêng biệt nào đó chúng đều có những mối liên quan khá chặt chẽ đặc biệt là trong các phẫu thuật can thiệp vào nội nhEn Đây

là một vùng phẫu thuật mang tính thời sự đE được nhiều công trình nghiên cứu

đề cập, nhưng cho đến nay vẫn còn ẩn náu nhiều vấn đề chưa được khai thác

đầy đủ

Chính vì vậy mà mục tiêu của chuyên đề này là tìm hiểu và cập nhật những hiểu biết về đặc điểm giải phẫu, sinh lý TTT - DK, khe thể mi và những biến đổi mô bệnh học của bao TTT - khe thể mi sau phẫu thuật nhằm phục vụ

cho phẫu thuật cắt TTT - DK phối hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (IOL) hậu phòng, cũng như để đề phòng, hạn chế và xử lý những biến chứng có thể xảy

ra khi có tổn thương bệnh lý của các thành tố này tại các thời điểm trước, trong và sau phẫu thuật

1 Đặc điểm giải phẫu- sinh lý thể thủy tinh

1.1 Giải phẫu - mô phôi thể thủy tinh

1.1.1 Giải phẫu thể thủy tinh

Thể thủy tinh bình thường là một thấu kính trong suốt, hai mặt lồi có chỉ

số khúc xạ 1,36 - 1,4 và công suất khoảng +19, +20 dioptrie, chiếm 1/3 lực khúc xạ trong tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt Cực trước và sau được nối nhau bởi một đường thẳng gọi là trục và xích đạo là chu vi lớn nhất của TTT Các đường trên bề mặt nối cực trước với cực sau gọi là các kinh tuyến Thể thủy tinh bình thường không có mạch máu và mạch bạch huyết, nó được treo bên trong mắt nhờ một vòng phức tạp gồm các sợi dây treo xuất phát từ thể mi tới bám vào bao trước và bao sau của TTT

Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt cuộc đời, khi mới sinh đường kính

đo đến xích đạo là 6,4 mm, độ dài từ cực trước đến cực sau 3,5 mm, nặng

90 mg Thể thủy tinh của người lớn đường kính 9 mm, độ dài trục trước sau là

5 mm, nặng 255mg Độ dày của lớp vỏ tăng theo tuổi, đồng thời TTT có độ cong tăng dần, tuổi càng cao thì công suất khúc xạ càng tăng Chiết suất TTT giảm khi tuổi tăng lên, có thể do tăng hạt protein không tan, do đó mắt của người lớn tuổi trở thành viễn hoặc cận thị tùy theo sự cân bằng những biến đổi này [1], [3], [8]

Thể thủy tinh nằm ngay sau đồng tử, phía trước áp sát với biểu mô mống mắt, phía sau tiếp giáp với màng hyaloid và trên những người trẻ giữa bao sau

và dịch kính trước còn có dây chằng Wieger khá chắc nên khi có tổn thương bao sau hay là trong phẫu thuật lấy TTT thường gây thoát dịch kính Xích đạo TTT chỉ cách thể mi một khoảng rộng chừng 0,5 mm [7]

Thể thủy tinh được nâng đỡ bởi các sợi dây Zinn xuất phát từ lớp đáy của biểu mô không sắc tố ở phần phẳng (pars plana) và phần gấp nếp (pars plicata) của thể mi Các sợi dây Zinn bám vào bao TTT ở xích đạo một cách liên tục ở bao trước lấn ra trước xích đạo 1,5 mm và bao sau bám ra sau xích đạo 1,25 mm

ở người già, các sợi của vùng xích đạo tiêu đi làm cho lớp trước và lớp sau trở nên tách biệt [1], [3], [8] Phân bố này tạo ra một tam giác trên thiết đồ cắt ngang qua vòng dây treo

1- Thể thủy tinh; 2- Mống mắt; 3- Đồng tử;

4- Thể mi; 5- Dịch kính

Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang thể thủy

tinh và các cấu trúc liên quan

Hình 1.2 Cấu trúc thể thủy tinh bình thường của người

(Lens and Cataract (2008 - 2009), American Academy of Ophthalmology) [10] Các dây Zinn có đường kính 5-30 mm, cấu trúc ưa eosin, PAS (+) Về vi cấu trúc dây Zinn cấu tạo bởi các thớ đường kính 8-10 nm, có các băng 12 - 14nm [3] Sức co giEn của dây Zinn lớn gấp 9 lần sức co giEn của bao ở trẻ

em, dây Zinn chắc gần gấp đôi ở người lớn, nhưng càng lớn tuổi dây Zinn càng dễ đứt tùy thuộc từng người và tùy từng bệnh lý [3] Ngay sau bao trước TTT là một lớp đơn tế bào biểu mô Các tế bào biểu mô này chuyển hoá tích cực, thực hiện mọi hoạt động tế bào bình thường, tổng hợp AND, ARN,

3

4

5

protein, lipid, có thể sinh ATP để đáp ứng yêu cầu năng lượng Các tế bào biểu mô có tính gián phân, hoạt động tổng hợp AND tiền gián phân xảy ra mạnh nhất ở vùng sinh sản Những tế bào mới sinh di chuyển về phía xích đạo

và biệt hoá thành sợi [3]

Khi các tế bào biểu mô di chuyển tạo vòng cung chúng biệt hoá thành các sợi TTT Tế bào biểu mô biến đổi rõ nhất là tăng kích thước dài ra dạng sợi, biến đổi này làm tăng khối lượng protein ở màng tế bào sợi Đồng thời tế bào cũng mất bào quan, kể cả nhân, ty lạp thể và ribosom Cơ quan tử này mất

đi làm cho ánh sáng không bị hấp thụ hoặc bị tán xạ bởi nó Tuy vậy những tế bào này giờ đây lại phụ thuộc vào sự hủy glucose để sinh năng lượng Các tế bào không mất đi ở TTT, những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn ép các sợi cũ, sợi càng cũ càng gần trung tâm Các sợi cũ nhất trong thời kỳ phôi thai tồn tại

ở trung tâm TTT, các sợi mới nhất ở ngoài cùng tạo lớp vỏ TTT Các đường khớp TTT tạo bởi sự sắp xếp các thể liên kết của các nếp tế bào đỉnh và các tế bào đáy Khám với đèn khe, ngoài đường khớp chữ Y trong nhân còn có nhiều vùng quang học khác nhau Những vùng có ranh giới này là do các tế bào biểu mô có mật độ quang học khác nhau sinh ra trong suốt cuộc đời Không có ranh giới hình thái rõ rệt cho phép phân biệt vỏ và nhân, sự chuyển tiếp từ vùng này sang vùng khác là dần dần Một số sách về phẫu thuật có đề cập đến nhân, lớp trên nhân và lớp vỏ có thể do liên quan đến sự khác biệt về tính chất

và hình thái của chất TTT trong khi phẫu thuật [3], [7]

1.1.2 Mô phôi học thể thủy tinh

Thể thủy tinh có nguồn gốc từ ngoại bì Sự tạo thành TTT của người bắt

đầu từ rất sớm trong quá trình phát triển của phôi Khoảng 25 ngày trong thời

kỳ thai túi thị giác được hình thành từ nEo trước hoặc từ nEo trung gian bắt đầu

to ra áp vào nội bì Ngoại bì dày lên gọi là tấm TTT vào khoảng ngày thứ 27 của thai Ngày thứ 29 hố TTT xuất hiện do tạo lõm nhỏ dưới tấm TTT và ngày càng lõm thêm tạo túi TTT Túi này được hoàn chỉnh vào ngày thứ 33,có

đường kính 0,2 mm

H×nh 1.3 Sù ph¸t triÓn ph«i thai cña thÓ thñy tinh [10]

(Lens and Cataract (2008 - 2009), American Academy of Ophthalmology)

Các sợi TTT nguyên thủy và nhân phôi: đến ngày thứ 40 lòng túi thị giác

được lấp kín bởi sợi TTT nguyên thủy Sợi này chiếm phần trung tâm TTT tạo nhân phôi Khoảng tuần thứ 7 của quá trình thai nghén, mặt trước của mỗi sợi phát triển ra phía trước đến cực trước, luồn dưới biểu mô TTT Mặt sau của mỗi sợi phát triển về phía sau đến cực sau TTT, ở ngay bên trong bao Các sợi TTT phát triển ra trước và ra sau tạo nên đường khớp chữ Y vào tuần thứ 8.

Hình 1.4 Các đường khớp hình chữ Y hình thành trong quá trình phát triển của phôi, thấy ở thể thuỷ tinh người lớn khi khám bằng đèn khe [10]

(Illustration by Christine Gralapp)

Sau 20 tuổi sợi TTT ở trung tâm kém mềm mại và nhân trở nên cứng Sau

40 tuổi nhân hoá cứng dần gây giảm điều tiết và có biểu hiện lâm sàng Đến

60 tuổi nhân bị xơ cứng và gây đổi màu làm khó phân biệt các đường khớp,

đồng thời với phát triển của TTT một cấu trúc dinh dưỡng và nâng đỡ bên ngoài được hình thành gọi là màng mạch TTT Bao mạch sau phát triển vào

ánh sáng

đèn khe

Khe cắt qua giác mạc Bao trước

Vỏ

Nhân trưởng thành Nhân trẻ em

Nhân bào thai

Các đường khớp chữ

Y trong nhân phôi Bao sau

ánh sánh đèn khe trên mống mắt

khoảng 1 tháng, bao mạch trước hoàn chỉnh vào khoảng 9 tuần và mất ngay trước khi sinh Các dây Zinn được tạo nên bởi biểu mô thể mi hoặc biểu môTTT, bắt đầu phát triển khoảng cuối tháng thứ 3 của thai [1], [2], [3], [6], [7], [8]

Hình 1.5 Các phần của màng mạch thể thuỷ tinh[10]

(Illustration by Christine Gralapp)

1.2 Sinh lý học thể thuỷ tinh

1.2.1 Duy trì cân bằng nước và điện giải

Chuyển hoá của TTT bình thường dường như phụ thuộc vào môi truờng

ion thẩm thấu nội tại đặc hiệu Sự duy trì cân bằng ion này phụ thuộc vào sự liên lạc giữa các tế bào biểu mô và các sợi TTT Nhờ quá trình vận chuyển tích cực ion natri nội tại duy trì 20mM và ion kali 120mM trong khi đó nồng

độ trong thuỷ dịch thì ion natri 150 mM và ion kali 5 mM Do sự cân bằng này dễ bị phá vỡ bởi ouabain ức chế men ATPase độc lập (có nồng độ cao nhất trong biểu mô)

Các cơ chế vận chuyển tích cực bị mất đi nếu loại bỏ lớp bao và biểu mô của TTT, nhưng không mất đi khi chỉ loại bỏ lớp bao nhờ phân huỷ bằng men

Bao mạch trước màng ủồng tử

Phần bao trước ủồng tử Bao mạch phớa sau

ðộ ng m ạ ck DK

colagenase chứng tỏ sự vận chuyển tích cực nằm bên trong tế bào biểu mô Theo thuyết "bơm thấm" (pump - leak) ion kali và nhiều phân tử khác như acid amin được vận chuyển tích cực qua biểu mô vào mặt trước TTT rồi sau

đó khuyếch tán theo gradien nồng độ qua mặt sau nơi không có vận chuyển tích cực Ngược lại ion Na đổ vào mặt sau TTT theo gradien nồng độ rồi được biểu mô trao đổi một cách tích cực với ion kali ở mặt trước, sau TTT Cơ sở của thuyết này là gradien trước - sau cho cả hai ion đE được tìm thấy, trong đó ion K+ ở mặt trước và ion Na+ ở mặt sau TTT Những thao tác (chẳng hạn làm lạnh) gây bất hoạt các bơm enzym phụ thuộc vào năng lượng cũng làm mất đi các gradien này [10]

Hình 1.6 Sơ đồ giả thuyết bơm thấm [10]

(Modifield with permission from Paterson C.A., Delamere N.A., The in: Hart W.M

Jc, ed Adler's Physiology of the Eye 9th ed St Louis: Mosby; 1992, 365)

1.2.2 Sự điều tiết (Accommodation)

Cơ chế mắt thay đổi tiêu điểm từ hình ảnh ở xa đến hình ảnh ở gần được gọi là điều tiết Điều tiết xảy ra khi có biến đổi hình dạng TTT do tác động của cơ thể mi lên các sợi dây Zinn Chất TTT mềm dẻo nhất ở trẻ em và người trẻ, nó mất dần khả năng biến đổi hình dạng khi tuổi tăng lên Sau khoảng 40 tuổi, độ cứng của nhân TTT gây ra giảm điều tiết trên lâm sàng Hình dạng TTT phần lớn biến đổi ở trung tâm của mặt trước Bao trước ở trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi và các sợi dây Zinn ở mặt trước bám gần trục thị giác hơn là các sợi dây Zinn ở mặt sau, do đó phần trung tâm trở nên lồi ra khi có điều tiết Độ cong mặt sau của TTT thay đổi rất ít khi điều tiết Phần trung tâm bao sau là vùng mỏng nhất và có xu hướng phình ra sau với mức độ giống như của bao trước mà không phụ thuộc vào sức căng của các sợi đây Zinn

Cơ thể mi là một cấu trúc vòng mà khi co nó không gây tác dụng giống như là một cơ vòng Khi một cơ vòng co, nó luôn thắt chặt lại Tuy nhiên, khi cơ thể mi co, đường kính của vòng cơ giảm đi, do đó làm cho các sợi dây Zinn chùng lại và cho phép TTT trở nên tròn hơn Vì vậy, khi cơ thể mi co, độ dày của TTT tăng lên, gây ra điều tiết Khi cơ thể mi giEn, các sợi dây Zinn căng

ra, TTT dẹt lại, và công suất khúc xạ giảm

Bảng 1.1 Những biến đổi thể thuỷ tinh khi điều tiết

Những biến đổi khi điều tiết Có điều tiết Không điều tiết

Độ cong vùng trung tâm bao trước TTT Vồng lên Dẹt xuống

Độ cong vùng trung tâm bao sau TTT Biến đổi rất ít Biến đổi rất ít

Đáp ứng điều tiết có thể được kích thích bởi kích thước và khoảng cách đE biết hoặc biểu kiến của vật, bởi cảnh mờ, bởi sắc sai, hoặc bởi dao động liên tục của trương lực thể mi Điều tiết được chi phối bởi các sợi đối giao cảm của thần kinh vận nhEn Các thuốc giống đối giao cảm (thí dụ atropin) sẽ làm liệt

điều tiết Các thuốc làm giEn cơ thể mi được gọi là thuốc liệt điều tiết

Biên độ điều tiết là mức độ biến đổi công suất khúc xạ của mắt do điều tiết gây ra Biên độ điều tiết giảm khi tuổi tăng và nó có thể bị ảnh hưởng của một số thuốc và bệnh tật Thanh niên thường có điều tiết là 12-16 điốp, người

ở độ tuổi 40 có điều tiết là 4-8 điôp, và ngoài 50 tuổi thì điều tiết giảm xuống dưới 2 điôp Nguyên nhân chính của sự giảm điều tiết này là do TTT bị xơ cứng, người ta gọi là lEo thị [1], [6], [7]

hộ sự giải thích về nguyên nhân lEo thị này, bao gồm cả các phép đo về vị trí

và độ cong TTT ở mắt còn nguyên vẹn và độ xơ cứng TTT tăng dần theo tuổi [1], [6], [7], [10]

1.3 Đặc điểm giải phẫu - sinh lý bao thể thủy tinh

1.3.1 Siêu cấu trúc bao thể thủy tinh

Bao TTT có những đặc điểm khác biệt với TTT về cấu trúc, chức năng và quá trình lEo hoá Đây là một màng bọc trong suốt, bao quanh TTT, có tính chất đàn hồi và được cấu tạo bởi các sợi collagen type IV do lớp tế bào biểu mô sinh ra Độ dày của bao thay đổi tùy theo vị trí, dày nhất là vùng trước và sau xích đạo (21 àm- 23 àm) Vùng này có vành khăn đồng tâm với xích đạo bao Kế đến là vùng xích đạo dày 17 àm, cực trước của bao 14 àm và mỏng

nhất là trung tâm cực sau chỉ 2 àm - 4 àm (hình 1.7) Lúc sinh ra bao trước dày hơn bao sau và tăng dần độ dày theo tuổi [3], [7], [8]

Hình 1.7 Độ dày bao thể thủy tinh[3]

(Christine Grapp, AAO, 1999, 11:9)

Về giải phẫu, bao TTT là phần riêng biệt Các thành phần trong bao cần phải được lấy đi càng sạch càng tốt trong khi bao sau phải được giữ nguyên vẹn Việc lấy đi tất cả các tế bào dưới bao sau và chu biên bao trước sẽ giúp bao sau tồn tại yên ổn trong thời gian dài của cuộc sống sau phẫu thuật Bao TTT được cấu trúc bởi 3 thành phần chính:

biên bao trước và bao sau Đây là chất nền giúp cho các sợi dây chằng Zinn xuyên qua để bám vào bao TTT

- Màng bao chính danh: Trên sinh hiển vi điện tử, đây là màng đồng

nhất, dày nhất trong các thành phần của bao Màng này hình thành rất sớm, sau một tháng trong bào thai đE xuất hiện như một màng đáy đơn giản có cấu trúc vi hạt và lá, gồm 5 - 6 lá dày 60 Ao, khoảng cách giữa các lá là 185 Ao

glycoprotein cùng các phân tử có cấu trúc dạng sợi [3], [6], [7]

1.3.2 Đặc điểm lớp tế bào dưới bao trước thể thủy tinh

Chỉ gồm một lớp có 2100 - 2300 tế bào biểu mô nằm ngay sát mặt trong bao trước TTT trên một màng đáy nhưng không dính chặt vào màng này, Trong bào tương chủ yếu chứa nhân và một ít bào quan

Trong thời kỳ bào thai, bao TTT gồm các tế bào hình trụ khối bao bọc quanh bọng TTT Từ tuần lễ thứ 8 trở đi biểu mô dưới bao sau TTT được chuyển dạng thành sợi và rồi biến mất sau khi lấp vào khoang TTT và chỉ còn

lại biểu mô dưới bao trước TTT Vì vậy sự tăng trưởng của TTT được bảo đảm

bởi những tế bào nằm ở vùng xích đạo (hình 1.8)

Trong quá trình phát triển của cơ thể các tế bào biểu mô dưới bao trước này chuyển hoá tích cực và có khả năng tiến hành tất cả các hoạt động của tế bào bình thường bao gồm sinh tổng hợp AND, ARN, protein và lipid [1], [3], [26]

Hình 1.8 Thiết đồ cắt dọc thể thủy tinh, bao thể thủy tinh [26]

(Pandey S.K., 2003, Advances in Ophthalmology)

Các sợi vỏ Vùng sinh sản

Vùng hình cung Bao sau

- Vùng biểu mô trung tâm: gồm các tế bào khối có bề cao 7- 8 àm, rộng

15 àm, nhiều góc cạnh, hơi dẹt ở vùng này mật độ tế bào thấp và hiện tượng gián phân rất yếu (hình 1.9, vùng 1)

Hình 1.9 Biểu mô trước thể thủy tinh [3]

A- Nhìn thẳng; B- Nhìn nghiêng

(Hockin O., 1996, Encyclopédie Medico - Chirurgicale, Ophthalmologie, 21024 B: 4)

- Vùng biểu mô cạnh tâm (còn gọi là vùng trung gian): tập trung rất

nhiều tế bào và hiện tượng gián phân cao hơn vùng trung tâm (hình 1.9, vùng 2)

- Vùng gián phân (còn gọi là vùng mầm): tập trung rất nhiều tế bào và

hiện tương gián phân mạnh nhất (tỷ lệ 66/ 100,000 tế bào) Các tế bào mới sinh ra này sẽ di chuyển về phía xích đạo để đến vùng tiền sợi và bắt đầu quá trình biệt hoá thành tế bào sợi TTT [7] (hình 1.9, vùng 3)

- Vùng tiền sợi: nằm ngay sát xích đạo, ở đây các tế bào biểu mô xếp

thẳng góc với tế bào vùng trước, bắt đầu quá trình biệt hoá cuối cùng để trở thành sợi TTT Nghĩa là thay đổi mạnh về hình thái: tế bào biểu mô kéo dài ra thành dạng sợi tế bào, đồng thời mất dần nhân, ti lạp thể và ti thể Việc mất đi

các cấu trúc này khiến ánh sáng xuyên qua mà không hề bị cản trở [3] (hình 1.9, vùng 4)

1.3.3 Đặc điểm sinh lý học bao thể thủy tinh

1.3.3.1 Dinh dưỡng thể thủy tinh thông qua bao thể thủy tinh

Hầu hết các glucoza vận chuyển vào trong TTT xuyên qua bao TTT đều

được phosphoryl hoá thành glucoza-6-photphat (G-6-P) nhờ men hexokinaza Sau khi hình thành G-6-P đi vào một trong hai con đường chuyển hoá:

- Đường glycol phân yếm khí (95%)

- Đường pentoza photphat hoặc hexoza monophotphat (5%) [1], [16]

1.3.3.2 Duy trì nước và cân bằng điện giải qua bao thể thủy tinh

Sự duy trì cân bằng ion phụ thuộc vào mối liên lạc giữa tế bào biểu mô và sợi TTT Với các quá trình vận chuyển tích cực, nồng độ Na+ bên trong TTT

được duy trì khoảng 20 mM và K+ là 150 mM Cơ chế vận chuyển tích cực này sẽ mất nếu tế bào biểu mô dưới bao TTT bị lấy đi

Hình 1.10 Sơ đồ vận chuyển tích cực[3]

(Anderson R.E., AAO, 2000, 2:330)

Ngoài ra bao TTT còn có chức năng điều tiết giúp cho mắt nhìn rõ ở các khoảng cách khác nhau [1], [3] Trẻ con có thể điều tiết 15- 20 diop, tuổi thanh niên 12-16 diop ở 40 tuổi chỉ điều tiết được 4- 8 diop và trên 50 tuổi

chỉ có thể điều tiết dưới 2 diop Nguyên nhân chính của sự giảm dần khả năng

điều tiết này là do sự xơ cứng TTT theo tuổi, gọi là lEo thị

Tuổi càng nhiều màu TTT nâu dần đi rồi đục và bao TTT cũng mất dần tính đàn hồi Đặc biệt tuổi còn nhỏ thì lớp tế bào biểu mô dưới bao còn có khả năng tăng sinh mạnh

2 Biến đổi mô bệnh học bao thể thủy tinh sau phẫu thuật 2.1 Biến đổi mô bệnh học bao sau thể thuỷ tinh

2.1.1 Đặc điểm lâm sàng đục bao sau thể thủy tinh

"Đục bao sau" (ĐBS) là thuật ngữ được dịch từ chữ "posterior capsule

opacification" chỉ bao hàm bao sau TTT bị đục dần sau phẫu thuật TTT ngoài bao, hoàn toàn không kể đến đục bao sau nguyên phát xảy ra trước lúc phẫu

thuật

Đục bao sau được phát hiện và mô tả từ rất lâu, đây là một biến chứng muộn hay gặp sau phẫu thuật làm giảm đi kết quả thị lực và có một quá trình bệnh lý phức tạp ngày càng được hiểu biết rõ hơn

2.1.2 Các hình thái đục bao sau

xuất hiện sớm một vài ngày hoặc vài tuần sau phẫu thuật Đó là những dải xơ màu trắng, ban đầu thường không nằm trên diện đồng tử Vào giai đoạn sớm các dải xơ trắng này đôi khi không thể nhìn thấy được vì bị che lấp bởi mống mắt Dần dần chúng biệt hoá thành nguyên bào sợi di chyển về phía sau và tập trung trước bao sau hình thành nên tổ chức xơ bám chặt vào bao sau, có khả năng co kéo làm nhăn nhúm vùng xích đạo và bao sau Dạng này hay thường gây lệch IOL, biến dạng đồng tử Trên sinh hiển vi thấy một lớp xơ trắng dày không đồng đều và đây là dạng ĐBS ảnh hưởng đến thị lực nhiều nhất Ngoài

ra trong trường hợp diện bao trước còn lại áp sát vào bao sau cũng tạo nên

vòng đục gọi là Sửemmering [3], [4] (hình 1.9)

* Hình thái hạt trai Elschnig: Các tế bào biểu mô vùng xích đạo và tế

bào mầm ở chu biên bao trước có xu hướng di chuyển về phía bao sau Đó là nguồn gốc của hầu hết các trường hợp hình thành những hạt trong bóng, óng

ánh ở mặt trước bao sau như "hạt trai" hay "trứng cá" hoặc như "xà cừ" gọi là

đục bao sau Elschnig Các hạt có kích thước khác nhau từ 0,05 mm đến 0,3 mm thường tụ tập thành đám ở trung tâm bao sau hoặc thành từng chuỗi không

đồng đều ở nhiều vị trí khác nhau [3] (hình 2.2)

* Hình thái hỗn hợp: Chúng ta biết rằng các tế bào vùng xích đạo có khả

năng trải qua quá trình dị hoá sợi Thực tế quá trình này diễn ra ở hầu hết các trường hợp đặt IOL trong bao vì tổ chức xơ sợi bao quanh quai của IOL ngay

ở vị trí xích đạo Điều này càng cho ta nghĩ rằng tế bào biểu mô xích đạo không những gây ra ĐBS dạng xơ mà có thể gây ra cả ĐBS dạng hạt trai - tức

là dạng hỗn hợp Đó là hình thái vừa có các hạt trai xen lẫn vào tổ chức xơ trải trên bề mặt bao sau, đôi khi kèm theo màng xuất tiết, lắng đọng sắc tố trước IOL và gây hiện tượng IOL kẹt ở bờ đồng tử (capture) vì thường kèm theo hiện tượng viêm màng bồ đào trước hoặc sau khi phẫu thuật (hình 2.3)

Hình 2.3 Đục bao sau hình thái hỗn hợp [3]

2.1.3 Thời gian xuất hiện đục bao sau

Thời gian xuất hiện ĐBS rất khác nhau ở các nghiên cứu, tùy thuộc vào

sự theo dõi tái khám định kỳ bệnh nhân sau mổ Theo tác giả Wilhelmus và Emery thì thời gian trung bình là 26 tháng (thay đổi từ 3 tháng đến 4 năm) [TDT3] Năm 1991, Reidy A theo dõi 5 năm sau phẫu thuật ngoài bao tại cộng đồng ấn Độ đE cho thấy thời gian trung bình là 21 tháng [28]

Trong nghiên cứu của Sean Tobi và Nguyễn Quốc Đạt (1995) tại Đà Nẵng trên một mẫu gồm 144 mắt thì thời gian trung bình này là 16 tháng (thay đổi từ 1 tháng đến 2 năm) Tuy nhiên, các tác giả đều nêu lên rằng thời gian trung bình này còn phụ thuộc vào tuổi, hình thái đục TTT, kỹ thuật mổ, chất liệu và hình dáng IOL trong nhóm nghiên cứu [3]

2.1.4 Tiến triển của đục bao sau

Thời gian theo dõi càng lâu thì độ ĐBS càng nặng Tuy nhiên, tiến triển của từng trường hợp ĐBS khác nhau, trước hết phụ thuộc vào cơ địa của bệnh nhân, đôi khi không giải thích được vì sao [19] Số lượng tế bào và khả năng hoạt động của chúng đóng vai trò quan trọng trong tiến triển của đục bao sau Nếu để cho các tế bào biểu mô vùng xích đạo, nhất là vùng mầm ở chu biên bao trước tự nhiên tăng sinh thì bao sau sẽ sớm lắng đọng các tổ chức bất thường dưới dạng bọng nước, và xuất hiện đục bao sau hạt trai [27]

Hình 2.4 Tiến triển đục bao sau theo thời gian

( British Journal of Ophthalmology 2006; 90: 971-974 )

Baratz K.H (2001) trong hàng loạt các nghiên cứu, đE ước tính trong năm đầu tiên có 6% mắt cần mở bao sau bằng laser và cứ mỗi năm sau phẫu thụât sẽ có thêm 5%- 7% nữa Cho đến 9 năm sẽ có 35%- 40 % cần phải mở bao sau [TDT 3] Như vậy, nếu chúng ta không can thiệp định kỳ cho mắt

ĐBS bằng laser thì rõ ràng đây là một gánh nặng, tồn đọng đằng sau chương trình phẫu thuật ngày càng phát triển trong cả nước Trong một nghiên cứu của Prajna N.V (1998) [27] sau 1 năm ĐBS độ 3 chỉ có 0,5% trong tổng số

ĐBS, nhưng cho đến 4 năm sau phẫu thuật đE là 5,5% Theo Schaumberg D.A (1998) [30] sau 1 năm chỉ có 11,8% ĐBS, sau 3 năm con số này tăng lên đến 20,7% và cho đến 5 năm là 28,4%

Như vậy, công trình nào cũng cho thấy tiến triển của ĐBS nặng dần theo thời gian Nhưng cuối cùng nếu đục bao sau không được xử lý thì tình trạng này sẽ ra sao? Thật ra diễn biến này cũng giống như diễn biến của đục TTT

do tuổi già nhưng sự sụt giảm thị lực có thể hạn định ở một mức độ nhẹ hơn và yên ổn hơn, không gây thêm những biến chứng như thời kỳ ĐBS đang phát triển Các tác giả nói đây là đục bao sau "mất hoạt tính", nghĩa là các tế bào TTT còn sót lại sau phẫu thuật tăng sinh mạnh gây ra ĐBS nay đE chết dần hoặc yếu đi nhiều, không còn khả năng gây ĐBS thêm nữa

2.1.5 Tỷ lệ đục bao sau

Theo Solomon K.D (1992), tỷ lệ ĐBS chiếm 18,4% đến 50% các trường hơp sau 3-5 năm Theo Merge P., Cohen H thì tỷ lệ ĐBS là 10% cứ mỗi năm sau phẫu thuật Còn Powe R.N và cộng sự (1999) thì có 19,7% ĐBS xuất hiện

1 năm sau phẫu thuật [TDT3] Nghiên cứu của Oliver và cộng sự thì có 43,5%

ĐBS ở trẻ em và người trẻ sau 3 tháng Công trình của Merge và Cohen đE nêu lên rằng sau phẫu thuật 1 năm 44% trẻ em có ĐBS, sau 2 năm là 100% [TDT3] Theo Trần Thị Nguyệt Thanh, Nguyễn Trọng Nhân và Phạm Thị Kim Thanh [9] thì ĐBS độ vừa chiếm hơn 51% trong tổng số 198 mắt có ĐBS Sean Tobin, Mark Gillies và Nguyễn Quốc Đạt đE nghiên cứu 2 giai đoạn của mẫu ngẫu nhiên 155 mắt tại cộng đồng năm 1996 có 39,6% ĐBS sau 1 năm và 59% ĐBS sau 2 năm [3]

2.2 Đục xơ hoá và co kéo bao trước thể thủy tinh

Năm 1996, Ki Joo và cộng sự [TDT 4] nghiên cứu 166 mắt được xé bao hình tròn liên tục sau 3 tháng thấy đường kính vòng bao trước giảm trung bình 13,87% Theo nghiên cứu của Hayasy H.(1998) [18] trên 53 mắt bị đục TTT kèm hội chứng giả bong bao, sau 12 tháng theo dõi thấy diện tích vòng bao trước giảm trung bình 25% và có 2 mắt (3,8%) cần mở bao trước và bao sau bằng laser YAG

Đục xơ hoá và co kéo phần còn lại của bao trước TTT có đặc điểm là thường diễn ra khá nhanh chóng sau thời gian phẫu thuật, có lẽ nguyên nhân

là do chính bản thân các tế bào biểu mô TTT vùng sinh sản ở ngay mặt sau phần còn lại của bao trước bị đục hoá và tăng sản xơ sớm trong giai đoạn hậu phẫu [4], [8], [31] Các lớp xơ này sẽ tự co kéo và làm giảm kích thước của vòng bao trước đE được mở trong quá trình phẫu thuật Bình thường sự co kéo này bị chống lại bởi sự căng của các thớ sợi dây treo TTT Trong những trường hợp bệnh lý làm cho hệ thống dây treo TTT yếu (như hội chứng giả bong bao, chấn thương, bệnh võng mạc sắc tố…) thì biến chứng đục xơ hoá,

co kéo vòng bao trước thường xuất hiện sớm và nhiều hơn sau mổ Vì vậy mà

trong những trường hợp này, nhiều tác giả đE khuyên rằng nên xé bao trước với kích thước rộng hơn và đặt loại IOL có phần quai làm bằng chất liệu cứng PMMA [4], [8], [12]

Theo Davison J.A.(1993) [15] trong giai đoạn hậu phẫu muộn, sự co kéo không cân đối của các lớp xơ trên bao TTT có thể làm biến dạng các quai và gây lệch IOL, đặc biệt là trong các trường hợp vòng bao trước được xé không tròn đều, đúng tâm và có kích thước quá nhỏ (< 5mmm) Để điều trị biến chứng xơ hoá, co kéo vòng bao trước có thể dùng laser YAG để cắt đứt bờ của vòng bao trước ở 3 hoặc 4 điểm cách đều nhau [4]

Hình 2.5 Đục xơ hoá và co kéo bao trước, lệch IOL [12]

(Cataract & Refractive Surgery Today, October 2007)

Theo Đỗ Mạnh Hùng (2007) [4] thì một trong những biến chứng rất thường gặp của phẫu thuật tán nhuyễn TTT là xơ hoá, co kéo của vòng bao trước Tác giả đE nghiên cứu 313 mắt sau phẫu thuật này thấy có tới 288 mắt

bị biến chứng đục xơ hoá, co kéo vòng bao trước (chiếm 92,0%), trong đó có

6 mắt vòng bao trước co nhỏ (chiếm 1,8%) Trong 6 mắt mà Đỗ Mạnh Hùng thấy có vòng bao trước co nhỏ thì có 1 mắt có hội chứng giả bong bao, 2 mắt cận thị, 2 mắt đục TTT trên mắt đE mổ glôcôm, 1 mắt thoái hoá võng mạc sắc tố Theo Vũ Thị Thái (2004) [8], những trường hợp bệnh lý làm cho hệ thống dây treo TTT yếu (như giả bong bao) thì biến chứng xơ hoá, co kéo vòng bao trước thường xuất hiện nhiều hơn và xuất hiện sớm sau mổ Nguyên nhân là trong những trường hợp này, sức chống đỡ của hệ thống dây treo TTT

yếu hơn lực co kéo hướng tâm của bao (do xơ hoá) làm cho vòng bao trước co nhỏ, hoặc phẫu thuật viên không đánh bóng, làm sạch bao trước trong quá trình phẫu thuật cũng là những nguyên nhân đáng kể đưa đến biến chứng này Theo nghiên cứu của Maar N và cộng sự (2002) [23] trên 38 mắt được

mổ tán nhuyễn TTT với thời gian là 10,5 ± 2 năm, tỷ lệ xơ hoá, co kéo vòng bao trước là 94,73%, trong đó có 2 vòng bao trước co nhỏ (chiếm 5,27%)

So sánh nghiên cứu của Maar N và cộng sự về tỷ lệ xơ hoá, co kéo vòng bao trước với Đỗ Mạnh Hùng là tương đương, tuy nhiên thời gian theo dõi của

Đỗ Mạnh Hùng có ngắn hơn

Trong một số trường hợp vòng xé bao trước xơ đục, co kéo gây ảnh hưởng đến chức năng thị giác, người ta sẽ cắt đứt vòng xơ bằng laser hoặc bằng phẫu thuật

3 ĐặC điểm giải phẫu khe thể mi

3.1 Giải phẫu khe thể mi (ciliary sulcus)

Sheaning S.P (1978) là nguời đầu tiên đE mô tả khe thể mi là chỗ lún xuống ở chu vi giữa mặt sau của mống mắt và mặt trước của tua mi Định nghĩa này không giới hạn chặt chẽ vùng sâu, xa kín nhất của khe thể mi Bởi Lauber H (1908), Sturrock G (1980) nhận thấy rằng tua mi bắt nguồn từ bề mặt sau của mống mắt ngoại vi và di cư từ mống mắt ngoại vi đến chân của nó trong thời kỳ phôi thai Phần phía trước còn lại dính chặt với khoảng rộng luôn thay đổi trên bề mặt phía sau của chân nhu mô mống mắt, chỉ với một

đứt chân mống mắt nhẹ, tua mi có thể bị rời khỏi mặt sau của chân mống mắt, tạo ra đường răng cưa chia cắt giữa biểu mô mống mắt và lộ rõ chân nhu mô mống mắt Đường này tương ứng với chu vi sâu kín nhất của khe thể mi và có thể nhìn thấy được trong soi góc tiền phòng, khi ánh sáng xuyên qua chân nhu mô mống mắt bị đứt (TDT 25)

Khe thể mi là vùng có giới hạn trước là mặt sau mống mắt và ống Schlemm, giới hạn sau là cơ thể mi và nếp thể mi, nằm cách vùng rìa giác -củng mạc về phía sau là 0,75 mm - 1 mm, giới hạn ngoài là cơ thể mi và củng