Một số yếu tố ảnh hưởng đến thai nhi bị hội chứng Rubella bẩm sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ Một em bé khỏe mạnh chào đời, không chỉ là niềm hạnh phúc mà còn là tƣơng lai cho cả gia đình cũng nhƣ toàn xã hội. Trong quá trình thai nghén, ngƣời phụ nữ gặp không ít các yếu tố nguy cơ gây ảnh hƣởng tới bản thân thai phụ và thai nhi. Một trong các yếu tố nguy cơ, đó là ngƣời mẹ mắc Rubella trong thai kỳ, đặc biệt là trong 3 tháng đầu. Mặc dù, bệnh Rubella chỉ mới đƣợc phát hiện ở Việt Nam song những nguy cơ do nó gây ra là n i ám ảnh không nhỏ của các thai phụ và gia đình. Rubella hay còn gọi là Sởi Đức (ICD-10 B06) [15] là bệnh truyền nhiễm gây dịch sốt, phát ban do vi rút Rubella gây ra. ệnh Rubella ở trẻ em thƣờng nhẹ ít biến chứng. Tuy nhiên, nếu ngƣời mẹ nhiễm Rubella trong 3 tháng đầu của thai kỳ có thể gây ra xảy thai, thai chết lƣu, hội chứng Rubella b m sinh (ICD-10 P34.0) [1],[15],[39]. Đa số trẻ bị hội chứng Rubella b m sinh do mẹ chƣa đƣợc miễn dịch nên mắc Rubella trong khi mang thai. Từ tuần 12 đến tuần 28 của bào thai, rau là hàng rào bảo vệ hoàn hảo cho thai nhi, nhƣng trƣớc và sau giai đoạn trên, rau thai không ngăn đƣợc virus. Tu i thai vào thời điểm mẹ nhiễm Rubella là yếu tố có tính quyết định thai nhi có bị nhiễm virus và bị bệnh lý hay không [9],[11]. Nhiễm Rubella trong thời kỳ mẹ mang thai sẽ có nguy cơ rất cao sinh ra con mang dị tật b m sinh, có thể là xuất hiện ngay khi đẻ nhƣng cũng có thể xuất hiện về sau. Ở Việt Nam, các thầy thuốc nhi khoa, nhãn khoa và tai mũi họng đã chứng kiến các bệnh lý đau lòng do nhiễm hội chứng Rubella b m sinh nên đều thấy rõ nhu cầu cần khống chế bệnh này. Tuy nhiên, khi trẻ đã ra đời với hội chứng Rubella b m sinh việc giải quyết các hậu quả một cách thụ động, rất tốn kém nhƣng hiệu quả không đáng kể. Trong vài năm gần đây tỷ lệ mắc Rubella tại Việt Nam đƣợc phát hiện tăng cao. Đã xảy ra hai vụ dịch trong các năm 2005 và 2011. Riêng trong năm 2005, bệnh xuất hiện ở 54/64 tỉnh thành phố với hơn 20.000 ca mắc Rubella [6]. Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng trong 6 tháng đầu năm 2011 hơn 2000 các cặp vợ chồng đến trung tâm ch n đoán trƣớc sinh khám và tƣ vấn về mắc Rubella trong thời kỳ mang thai [8]. Đã có rất nhiều các bà mẹ vội vàng xin phá thai vì lo sợ con mình bị các dị tật. Trƣớc tình hình tỷ lệ nhiễm bệnh Rubella ngày một tăng cao là tăng nguy cơ xảy thai, thai chết lƣu, đẻ non, hội chứng Rubella b m sinh để lại các di chứng nặng nề đã tạo ra gánh nặng về sức khỏe cho gia đình và cộng đồng. Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Một số yếu tố ảnh hƣởng đến thai nhi bị hội chứng Rubella bẩm sinh tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 2011 ” với mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ và biểu hiện dị tật hình thái qua siêu âm ở thai nhi bị hội chứng Rubella bẩm sinh tại bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2011. 2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến thai nhi bị hội chứng Rubella bẩm sinh.

C C C VIẾT T T

CĐTS: Ch n đoán trước sinh

CRS: Congenital Rubella syndrome Hội chứng Rubella b m sinh

CVS: Chorionic villus sampling Sinh thiết tua rau

MMR: Measles, Mumps, Rubella Sởi, Quai ị, Rubella)

PCR: Polymerase chain reaction phản ứng chu i

RNA: Ribonucleic acid

SA: Siêu âm

WHO: World Heath Organization T chức Y tế Thế iới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠN 1: T N QU N 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh 3

1.2 Một số khái niệm 3

1.3 Tác nhân gây bệnh 4

1.4 Cơ chế bệnh sinh 5

1.5 Đáp ứng miễn dịch 7

1.6 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 8

1.7 iểu hiện dị tật của thai nhi bị CRS 13

1.8 Yếu tố ảnh hưởng tới thai nhi bị CRS 14

1.9 Đặc điểm dịch tễ của bệnh Rubella 15

1.10 Tình hình phân bố thế giới 17

1.11 Phòng và kiểm soát bệnh 17

CHƯƠN 2: ĐỐI TƯỢN VÀ PHƯƠN PHÁP N HIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Phân tích số liệu 26

2.4 Đạo đức nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ N HIÊN CỨU 28

3.1 Một số đặc điểm của thai phụ mắc Rubella 28

3.2 Xác định tỷ lệ và đặc điểm bất thường b m sinh ở thai nhi bị CRS 33

3.3 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng tới thai nhi bị CRS 36

ÀN LUẬN 40

4.1 Tỷ lệ thai nhi bị CRS và đặc điểm bất thường hình thái 40

4.2 Yếu tố ảnh hưởng tới thai nhi bị CRS 43

KẾT LUẬN 47

KIẾN NGHỊ 48

ảng 3.4 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và hình thái thai nhi 37

Bảng 3.5 Liên quan giữi độ tu i thai phụ với dị tật ở thai nhi 38 Bảng 4.1 Chỉ định ĐCTN và S hình thái thai nhi 43

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

iểu đồ 1.1 Tốc độ truyền virus vào thai nhi phụ thuộc vào giai đoạn nhiễm 13

iểu đồ 1.2 Những dị tật thường gặp ở thai nhi bị nhiễm Rubella 14

Biểu đồ 3.2 Phân bố thai phụ theo thời gian 29

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm triệu chứng của thai phụ 31

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thai nhi bị hội chứng Rubella b m sinh 32

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm dị tật ở thai nhi 33

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ dị tật theo tu i thai 34

Biểu đồ 3.7 Tu i thai tại thời điểm người mẹ mắc Rubella 35

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ thai nhi có biểu hiện bất thường về hình thai theo

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Hội chứng Rubella b m sinh 6

Sơ đồ 1.2 Giả thuyết về cơ chế lây nhiễm virus Rubella từ mẹ sang

Sơ đồ 1.3 Diễn biến miễn dịch trong nhiễm Rubella nguyên phát 8

Sơ đồ 4.1 Hướng xử trí trước một trường hợp mẹ mắc Rubella trong

DANH MỤC ÌN VẼ

Hình 1.1 Hình thể và cấu trúc virus Rubella 4

Hình 1.2 Ban s n ở trẻ sơ sinh nhiễm hội chứng Rubella b m sinh 9

Hình 1.3 Đục thủy tinh thể ở trẻ sơ sinh 10

Hình 1.4 Kỹ thuật lấy mẫu máu cuống rốn thai nhi 12

Hình 1.5 Kỹ thuật chọc dò nước ối 12

Hình 1.6 Lịch tiêm chủng ở một số nước – CDC.2006 18

Hình 1.7 Sử dụng vaccin trong chương trình tiêm chủng mở rộng trên thế giới 19

Hình 4.1 Quá trình phát triển của thai nhi và nguy cơ dị tật thai 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một em bé khỏe mạnh chào đời, không chỉ là niềm hạnh phúc mà còn là tương lai cho cả gia đình cũng như toàn xã hội Trong quá trình thai nghén, người phụ nữ gặp không ít các yếu tố nguy cơ gây ảnh hưởng tới bản thân thai phụ và thai nhi Một trong các yếu tố nguy cơ, đó là người mẹ mắc Rubella trong thai kỳ, đặc biệt là trong 3 tháng đầu Mặc dù, bệnh Rubella chỉ mới được phát hiện ở Việt Nam song những nguy cơ do nó gây ra là n i ám ảnh không nhỏ của các thai phụ và gia đình

Rubella hay còn gọi là Sởi Đức (ICD-10 B06) [15] là bệnh truyền nhiễm gây dịch sốt, phát ban do vi rút Rubella gây ra ệnh Rubella ở trẻ em thường nhẹ ít biến chứng Tuy nhiên, nếu người mẹ nhiễm Rubella trong 3 tháng đầu của thai kỳ có thể gây ra xảy thai, thai chết lưu, hội chứng Rubella b m sinh (ICD-10 P34.0) [1],[15],[39]

Đa số trẻ bị hội chứng Rubella b m sinh do mẹ chưa được miễn dịch nên mắc Rubella trong khi mang thai Từ tuần 12 đến tuần 28 của bào thai, rau là hàng rào bảo vệ hoàn hảo cho thai nhi, nhưng trước và sau giai đoạn trên, rau thai không ngăn được virus Tu i thai vào thời điểm mẹ nhiễm Rubella là yếu

tố có tính quyết định thai nhi có bị nhiễm virus và bị bệnh lý hay không [9],[11]

Nhiễm Rubella trong thời kỳ mẹ mang thai sẽ có nguy cơ rất cao sinh ra con mang dị tật b m sinh, có thể là xuất hiện ngay khi đẻ nhưng cũng có thể xuất hiện về sau Ở Việt Nam, các thầy thuốc nhi khoa, nhãn khoa và tai mũi họng đã chứng kiến các bệnh lý đau lòng do nhiễm hội chứng Rubella b m sinh nên đều thấy rõ nhu cầu cần khống chế bệnh này Tuy nhiên, khi trẻ đã ra đời với hội chứng Rubella b m sinh việc giải quyết các hậu quả một cách thụ động, rất tốn kém nhưng hiệu quả không đáng kể Trong vài năm gần đây tỷ

lệ mắc Rubella tại Việt Nam được phát hiện tăng cao Đã xảy ra hai vụ dịch trong các năm 2005 và 2011 Riêng trong năm 2005, bệnh xuất hiện ở 54/64 tỉnh thành phố với hơn 20.000 ca mắc Rubella [6]

Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong 6 tháng đầu năm 2011 hơn 2000 các cặp vợ chồng đến trung tâm ch n đoán trước sinh khám và tư vấn về mắc Rubella trong thời kỳ mang thai [8] Đã có rất nhiều các bà mẹ vội vàng xin phá thai vì lo sợ con mình bị các dị tật Trước tình hình tỷ lệ nhiễm bệnh Rubella ngày một tăng cao là tăng nguy cơ xảy thai, thai chết lưu, đẻ non, hội chứng Rubella b m sinh để lại các di chứng nặng nề đã tạo ra gánh nặng về sức khỏe cho gia đình và cộng đồng

Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Một số yếu tố ảnh hưởng đến thai nhi bị hội chứng Rubella bẩm sinh tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2011 ” với mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ và biểu hiện dị tật hình thái qua siêu âm ở thai nhi bị hội chứng Rubella bẩm sinh tại bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2011

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến thai nhi bị hội chứng Rubella bẩm sinh

C ƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 L C S NG I N CỨU BỆN RUBELLA:

- Năm 1814: Bệnh được hai nhà khoa học người Đức là ergen và Orlow lần đầu tiên mô tả Do đó còn có tên gọi là Sởi Đức (German measles)[25]

- Năm 1938: Hiro và Tosaka đã phân lập được virus từ dịch mũi họng người bệnh trong gia đoạn cấp tính và khẳng định nguyên nhân gây bệnh là

do virus [24]

- Năm 1940: Sau vụ dịch lớn xảy ra tại ustralia, nhà khoa học Norman ress đã ghi nhận 78 trường hợp đục thủy tinh thể b m sinh được sinh ra từ các bà mẹ nhiễm Rubella trong thời kỳ mang thai Đây là cảnh báo đầu tiên về hội chứng Rubella b m sinh [24],[34]

- Năm 1962: Parman và Weller lần đầu tiên phân lập được virus và xếp loại virus vào nhóm Togavirus [28],[34]

- 1963-1994: Dịch sốt phát ban xảy ra tại Châu Âu và Châu Mỹ với hàng chục triệu ca mắc Rubella và hàng ngàn ca mắc hội chứng Rubella b m sinh [29],[32]

- Năm 1966: Chế tạo thành công vaccin Rubella sống giảm động lực[32]

- Năm 1969: Tại Mỹ lần đầu tiêm vaccin Rubella được cấp phép sử dụng

và được đưa vào trong chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em 4 - 5 tu i,

và được sử dụng trên diện rộng [24],[28]

- Năm 1971: Mỹ thành công trong việc kết hợp ba vaccin sống giảm động lực là Sởi, Quai Bị, Rubella (MMR) trong một mũi tiêm [28],[36]

1.2 MỘT SỐ K I NIỆM:

1.2.1 Bất thường b m sinh congennital anomaly : là tất cả những bất thường

về cấu chúc, chức năng hoặc sinh hóa xuất hiện lúc trẻ mới sinh ra dù chúng

có được phát hiện tại thời điểm đó hay không WHO 1972 và 1996 [15]

Dị tật hình thái b m sinh congennital malformation : là những dị tật hình thái lớn nhỏ có thể biểu hiện ngay trong giai đoạn phát triển phôi thai, ngay khi mới sinh hoặc biểu hiện ở giai đoạn muộn hơn nhưng có nguyên nhân từ trước khi sinh [39]

1.2.2 Hội chứng Rubella b m sinh:

Hội chứng Rubella b m sinh (CRS): là tình trạng trẻ bị nhiễm Rubella trước khi sinh Là nguyên nhân quan trọng gây ra các khuyết tật trầm trọng cho trẻ sơ sinh Khi người phụ nữ bị nhiễm virus Rubella trong giai đoạn đầu trong 3 tháng đầu của quá trình mang thai, có tới 90% số trường hợp người

mẹ có thể truyền virus sang thai nhi [10],[18]

Hình 1.1: Hình thể và cấu trúc virus Rubella

Hạt virus có đường kính trung bình 58nm và có đường kính lõi core

38 nm Lõi được bao phủ bởi lớp lipid kép Trên bề mặt lớp vỏ có các gai nhú dài 5-6 nm, đây là các hợp phần của các phân tử glycoprotein E1và E2 Hạt virus đa dạng, lớp vỏ mảnh, kiểu đối xứng của nucleocapsid làm cho nó khó

ai nhú glycoprotein

Sợi đơn dương ARN

Lớp màng lipit kép

bền vững Hệ gen của virus là một sợi đơn RN, phân cực dương cho phép virus gây bệnh mà không cần sự tham gia của các protein [3],[30],[32]

1.3.2 Chu trình nhân lên của virus:

Virus bám vào bề mặt tế bào bằng cá gai nhú glycoprotein, từ đó gây ra một tương tác với thụ thể của tế bào chủ mà bản chất vẫn chưa rõ Chu trình nhân lên của virus diễn ra trong tế bào vật chủ Các virion mới được hình thành sẽ lớn dần lên rồi phá vỡ tế bào chủ, vỏ của virus tạo bởi màng tế bào ban đầu [3],[44]

1.4 CƠ C Ế BỆN SIN

Virus Rubella lây nhiễm vào người lớn và trẻ em qua đường hô hấp trên.Virus nhân lên trên biểu mô của tế bào hô hấp và hạch c Sau 5 - 7 ngày bệnh nhân sẽ nhiễm virus huyết và tình trạng kéo dài đến khi xuất hiện kháng thể (khoảng ngày thứ 13 - 15 sau nhiễm Virus theo máu tới các vị trí khác như hạch lympho, da, các cơ quan khác [44]

Ở phụ nữ mang thai, virus sẽ qua nhau thai và nhiễm vào một số tế bào của thai nhi Hiện tượng này xảy ra ở người mẹ mắc bệnh khoảng một tuần trước khi n i ban và kéo dài vài ngày sau khi phát ban Virus sẽ gây ra những biến chứng trên thai nhi, từ nặng như sảy thai sớm, sinh non, đến các dị tật

b m sinh trên thai nhi, tỷ lệ thai nhi mắc bệnh thay đ i tùy theo thời điểm mắc bệnh trong thai kỳ [10]

Sự lưu hành của virus trong quần thể

Sơ đồ 1.1: Hội chứng Rubella b m sinh [10],[12]

Nhiễm virus Rubella ở phụ nữ mang thai dễ dẫn đến nhiễm virus ở thai nhi

do virus có khả năng xâm nhập qua rau thai

Mẹ bị nhiễm Rubella

Rubella phát triển tại vị trí bị nhiễm

Phát ban Rubella lan rộng

Xâm nhập vào gai rau

Xâm nhập vào máu của thai nhi

Virus lan rộng đến các mô, cơ quan khác của thai nhi

ây biến dạng hình thái sớm Tim, tai và mắt ) Giải phóng virus

vào dịch ối IgM & IgG Rubella Hội chứng Rubella b m sinh

Nguồn: Shigetaka Katow

Sơ đồ 1.2: Giả thuyết về cơ chế nhiễm virus Rubella từ mẹ sang thai nhi[41]

Cơ chế gây dị tật bào thai của virus Rubella là ức chế khả năng phân chia của

tế bào gây ra dị tật:

- Tác dụng phá hủy tế bào, gây t n thương nhân mắt và ốc tai trong

- T n thương mạch máu thai nhi, gây thiếu máu cục bộ mô và các cơ quan

1.5 Đ P ỨNG MIỄN D C :

Đáp ứng kháng thể IgM, IgG, IgA xuất hiện rất nhanh sau phát ban IgM

thường xuất hiện nhanh vào khoảng 4 ngày sau phát ban và tồn tại 4 - 12 tuần

Tuy nhiên, ở những tuần cuối hiệu giá IgM thấp nên phát hiện được hay

không còn phụ thuộc vào kỹ thuật xét nghiệm Khi xuất hiện kháng thể IgM

Hầu như 100%

Phần lớn

trong máu chứng tỏ mới mắc Rubella Ở trẻ mắc CRS, có thể phát hiện kháng thể IgM ở 100% mẫu huyết thanh trẻ 0 - 5 tháng tu i, ở 60% mẫu huyết thanh trẻ 6 - 12 tháng tu i, ở 40% mẫu huyết thanh ở trẻ 12 - 18 tháng tu i Kháng thể Ig kháng Rubella đặc hiệu chủ yếu là Ig 1 và Ig 3 được phát hiện ở hầu hết các mẫu huyết thanh, chỉ tìm thấy IgG4 ở một số ca Kháng thể IgG tồn tại suốt đời nhưng ở người già hiệu giá kháng thể rất thấp Kháng thể IgG còn tìm thấy ở những người đã từng mắc hay tiêm vaccin

1.6 C C ĐẶC ĐIỂM L M S NG V C N L M S NG

1.6.1 Lâm sàng

Sau thời gian ủ bệnh từ 14 - 21 ngày, bệnh thường khởi phát với các triệu chứng mệt mỏi, sốt nhẹ, và cùng ngày xuất hiện các ban dạng sởi an có mụn nước ban đầu xuất hiện ở vùng mặt rồi lan dần tới tứ chi Phát ban rất ít

IgM IgG

Lây

Ủ bệnh Phát

ban

Nhiễm Rubella nguyên phát

Sơ đồ 1.3: Diễn biến miễn dịch trong nhiễm Rubella nguyên phát [10],[18]

kéo dài quá 3 ngày, 25% các trường hợp không có biểu hiện phát ban, 50% các trường hợp hội chứng Rubella b m sinh không ghi nhận tiền sử n i ban ở người mẹ trong lúc mang thai [23] Do đó ch n đoán bệnh Rubella không thể chỉ dựa vào lâm sàng

Hình 1.2: Ban s n ở trẻ sơ sinh nhiễm hội chứng Rubella b m sinh [33]

Ngoài ra còn xuất hiện các hạch dưới ch m và sau tai Ở người lớn đặc biệt là phụ nữ còn thấy xuất hiện đau khớp thoáng qua và viêm khớp do phức hợp kháng nguyên – kháng thể sau đó không để lại di chứng [23],[35]

Riêng ở phụ nữ mang thai có thể gây ra dị tật thai nhi nếu bà mẹ bị nhiễm trong thời gian mang thai nhất là trong 3 tháng đầu của thai kỳ

Các dị tật b m sinh của hội chứng Rubella b m sinh [12]:

- Dị tật tai (58%): điếc

- Dị tật mắt 13% : đục thủy tinh thể, tật mắt nhỏ, tăng nhãn áp b m sinh

- Dị tật tim 13% : còn ống thông động mạch, thông vách ngăn giữa các buồng tim

- Dị tật khác: tật đầu nhỏ, viêm não màng não, chậm phát triển tâm thần…

Hình 1.3: Đục thủy tinh thể ở trẻ sơ sinh

1.6.2 Ch n đoán xác định bệnh:

 Lâm sàng ít có giá trị:

Ch n đoán bệnh Rubella chỉ dựa vào lâm sàng độ tin cậy không cao vì

có rất nhiều nguyên nhân gây sốt phát ban s n khác như: Sởi, Dangue, Parovirus B19, virus Herper 6 gây bệnh ở người, Coxsackie, Echovirus, RossRiver, Chikungunya, Entero, Adenovirus và Streptococcus nhóm (beta haemolytic) [42]

 Chủ yếu dựa vào cận lâm sàng:

Do virus Rubella phát triển chậm trên tế bào nuôi cấy và khó nhận biết hiện tượng hủy hoại tế bào nên không sử dụng phân lập virus để ch n đoán mà chỉ để nghiên cứu dịch tễ học phân tử của virus Rubella Do vậy,

ch n đoán huyết thanh học được coi là biện pháp tốt nhất Có nhiều phương pháp ch n đoán huyết thanh học: HAI (ngăn ngưng kết hồng cầu), EIA (enzyme immuno assay), LA (latex agglutination – thử nghiệm ngưng kết latex), SRH (single radial heamolysis), MACRIA (IgM capture radio immuno asay – kỹ thuật miễn dịch phóng xạ tóm bắt kháng thể) Tuy nhiên, phương pháp phát hiện kháng thể IgM thích hợp nhất là phương pháp ELIS vì có độ nhạy cao, sử dụng rộng rãi và dễ thực hiện [42]

 Phân lập virus Rubella (dịch họng nước tiểu hoặc các dịch khác ít được thực hiện, thường được thực hiện khi có nghi ngờ hội chứng Rubella b m sinh

 Huyết thanh ch n đoán ( thường được sử dụng ):

- IgG (+) chứng tỏ có miễn dịch với Rubella

- Xác định chính xác tình trạng mới nhiễm xảy ra rất quan trọng đối với phụ nữ mang thai, dựa vào:

+ Sự gia tăng hiệu giá kháng thể IgG ( 2 mẫu huyết thanh lấy cách nhau 10 ngày hoặc

+ Phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu trong một mẫu huyết thanh duy nhất Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương sử dụng máy rchitect của hãng Abbott (Hoa Kỳ) để định lượng Ig và IgM

- Ig ≥ 10 IU: dương tính

- IgM ≥ 1.6 index: dương tính

Tại một số nơi khác, sử dụng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang ECLI trên hệ thống Cobas 6000 (Elecsys) Modular của Roche Diagnostics ình thường, nồng độ các kháng thể Rubella trong huyết thanh người khỏe mạnh chưa từng nhiễm Rubella là:

- IgM < 1 COI

- IgG = 0.001 – 10 U/mL

1.6.3 Ch n đoán thai nhi bị lây nhiễm Rubella:

Ch n đoán trước sinh thường được xác định tìm IgM trong mẫu máu cuống rốn thai nhi được tiến hành sớm nhất từ tuần thứ 22 của tu i thai Sự có mặt IgM trong máu thai nhi xác định được sự nhiễm Rubella, vì trong thời kỳ bào thai IgM không vượt qua hàng rào rau thai [23]

- Khi nồng độ IgM > 10mg/dl: thai nhi bị nhiễm virus Rubella

- Khi nồng độ IgM < 6 mg/dl: thai nhi không bị nhiễm(cần theo dõi thêm bằng siêu âm

Dưới sự chỉ dẫn bằng siêu âm, bác sĩ chuyên khoa có thể lấy mẫu máu từ cuống rốn của thai nhi

Hình 1.4: Kỹ thuật lấy mẫu máu cuống rốn thai nhi

Ngoài ra có thể phát hiện trực tiếp virus trong dịch ối bằng kỹ thuật PCR

từ tuần thai thứ 18.

Hình 1.5: Kỹ thuật chọc dò nước ối

Có một vài báo cáo sự hữu ích của bộ gen virus Rubella bằng kỹ thuật PCR trong sinh thiết gai rau (CVS) cho ch n đoán trước sinh của nhiễm Rubella trong tử cung Ở một nghiên cứu, công nghệ này đã được chứng minh

là tốt hơn xem xét mẫu nước ối Bởi vì CVS được làm trong khoảng từ

10 – 12 tuần mang thai, nó cho phép nhận định sớm hơn so với những mẫu

cuống rốn

khác như là nước ối tại 14 – 16 tuần hoặc máu của thai nhi tại tuần thứ 18 đến tuần thứ 20 [35]

Siêu âm ch n đoán hội chứng Rubella b m sinh rất khó, các hình ảnh siêu

âm có thể hộ trợ cho ch n đoán thai chậm phát triển nhưng chúng không phải

là phương pháp đặc hiệu cho ch n đoán hội chứng Rubella b m sinh Bất kỳ thai nhi có tình trạng chậm phát triển trong tử cung cần nghĩ đến nguyên nhân nhiễm virus trong bào thai, bao gồm cả Rubella [35],[45]

1.7 BIỂU IỆN D T T T AI N I B CRS

Hội chứng Rubella b m sinh là một trong những nguyên nhân gây ra thai bất thường Virus Rubella diệt tế bào dẫn đến rối loạn nhiễm sắc thể làm chậm giai đoạn giảm phân Những t n thương mạch máu và t chức họa tử t chức bào thai đã được quan sát thấy T n thương này có thể dẫn đến chết phôi, gây xảy thai hoặc dị dạng Trẻ sơ sinh bị nhiễm có thể sinh ra khỏe mạnh, về sau không có di chứng [10],[11]

Khi thai nhi bi lây nhiễm Rubella, quan niệm chống lại sự lây nhiễm và ảnh hưởng lên thai nhi đã được hiểu biết Chỉ một nửa phụ nữ có tiền sử bị ban đỏ trong thời kỳ thai nghén ảnh hưởng tới thai nhi Hậu quả thai nhi bị lây nhiễm rất nặng nề

ệnh ở mắt ệnh ở tai

ệnh ở tim

Tu i thai tháng

Hội chứng Rubella b m sinh biểu hiện ở một số cơ quan [37],[23]:

- Khuyết tật về mắt: bao gồm đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp b m sinh, mắt nhỏ và bệnh lý võng mạc

- Bệnh về tim b m sinh: bất thường ống thông động mạch, hẹp động mạch

ph i ngoại biên

- Điếc cảm nhận thần kinh 1 hay 2 bên khiếm khuyết ph biến nhất)

- Khiếm khuyết hệ thống thần kinh trung ương: nhỏ đầu, chậm phát triển trí tuệ, chậm phát triển tâm thần và viêm não màng não

- Viêm sắc tố võng mạc

- Ban xuất huyết

- an to và vàng da

- Bệnh t n thương xương dài

1.8 YẾU TỐ ẢN ƯỞNG TỚI THAI NHI B CRS

Thời điểm phôi thai bị nhiễm quyết định mức độ quái thai: nhiễm càng

sớm càng nguy hiểm cho thai nhi Theo Shigetaka Katow, nguy cơ lây nhiễm

virus Rubenlla cho thai chỉ bằng 0 từ tu i thai sau 24 tuần Tần suất xuất hiện những bất thường ở thai nhi do virus Rubella gây ra phụ thuộc vào gia đoạn mang thai của người mẹ

Tuổi thai iểu đồ 1.2: Tốc độ truyền virus vào thai nhi phụ thuộc vào giai đoạn nhiễm [41] iểu đồ 1.1: Những dị tật thường gặp ở thai nhi bị nhiễm Rubella [41]

- Virus được lan truyền từ mẹ sang thai nhi nhanh nhất vào 3 tháng đầu và giảm dần đến 0% ở tuần thứ 24 của thai kỳ (n=112 ca)

- Virus Rubella không truyền từ mẹ sang thai nhi khi mẹ bị nhiễm trước khi

mang thai Nguồn: Shigetaka Katow

Khả năng thai nhi bị dị tật b m sinh cao nhất khi thai phụ bị nhiễm virus Rubella vào 3 tháng đầu của thai kỳ rồi giảm dần ở 3 tháng tiếp theo

Theo Miller và cộng sự (1982), phụ nữ mang thai bị lây nhiễm Rubella trong 12 tuần đầu có 80% thai nhi bị lây nhiễm Rubella Vào tuần 13 - 14, tỷ

lệ là 54%, vào giữa và cuối thai kỳ là 25% [37] Khi tu i thai tăng lên, ảnh hưởng thai nhi bất thường b m sinh giảm đi

Tái nhiễm có thể xảy ra ở phụ nữ mang thai đã có miễn dịch, những trường hợp tái nhiễm đó chỉ dẫn đến 8% nguy cơ hội chứng Rubella b m sinh trong 3 tháng đầu thai nghén

1.9 ĐẶC ĐIỂM D C TỄ C BỆN RUBELLA

1.9.1 Nguồn truyền nhiễm:

Người là nguồn truyền nhiễm duy nhất Cho tới nay chưa ghi nhận các chứa tự nhiên là động vật cũng như tình trạng người lành mang trùng Các trường hợp nhiễm Rubella thải virus qua chất nhầy mũi họng và có khả năng lây truyền bệnh ngay từ cuối thời kỳ ủ bệnh tương ứng với thời gian 1 tuần trước và sau khi xuất hiện phát ban Các trường hợp nhiễm Rubella không có triệu chứng hoặc triệu chứng không rõ ràng cũng có thể trở thành nguồn truyền nhiễm

Riêng trẻ mắc CRS có thời gian đào thải virus kéo dài có khi hàng năm sau khi sinh Có thể phân lập được virus từ dịch mũi, họng, phân, nước tiểu, dịch não tủy, nước mắt của trẻ CRS với tỷ lệ 80% ở trẻ dưới 1 tháng tu i, 62% ở

trẻ 1 – 4 tháng tu i, 33% ở trẻ 5 – 8 tháng tu i, 11% ở trẻ 9 – 12 tháng tu i và chỉ 3% ở năm thứ hai [13],[43]

1.9.2 Đường truyền nhiễm:

Virus lây qua đường hô hấp do tiếp xúc với dịch mũi họng của bệnh nhân Có thể lây do hạt nước bọt khuếch tán rộng trong không khí hoặc tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân Trong điều kiện sống chật trội như trại lính, nhà trẻ, lớp học… thì tất cả những người cảm nhiễm đều có thể bị nhiễm virus Rubella [1],[13]

1.9.3 Khối cảm nhiễm:

Miễn dịch của mẹ cho trẻ có thể bảo vệ trong 6 – 9 tháng tùy lượng kháng thể mẹ truyền qua rau thai Mọi trẻ sau khi hết kháng thể mẹ truyền đều có tính cảm nhiễm với bệnh

Miễn dịch của cơ thể chống lại bệnh Rubella có thể hình thành bằng 2 cách: + Đáp ứng miễn dịch sau khi mắc bệnh

+ Đáp ứng miễn dịch sau khi chủng ngừa

Miễn dịch sau mắc thường bền vững suốt đời Tuy nhiên, tính bền vững của miễn dịch tạo thành sau tiêm vaccin còn phụ thuộc vào sự tiếp xúc các trường hợp bệnh lưu hành ở địa phương Tại Mỹ, khoảng 10 – 20% người lớn vẫn cảm nhiễm với Rubella

Những người hay tiếp xúc với ca bệnh như nhân viên y tế đặc biệt chuyên nghành sản khoa, nhi khoa, nhãn khoa, truyền nhiễm… , giáo viên trường mầm non, tiểu học là những người có nguy cơ mắc bệnh cao Cần tránh cho phụ nữ có thai chưa có đáp ứng miễn dịch tiếp xúc với các trường hợp nhiễm Rubella [25],[43]

1.10 TÌN ÌN P N BỐ THẾ GIỚI

Năm 1999, trên toàn thế giới có 874.713 ca Rubella, trong năm 2000 có

671.293 ca Rubella, năm 2001 có 836.356 ca [13],[43] Việc triển khai vaccin

Rubella được thực hiện ở 100% các nước phát triển làm giảm mạnh số mắc và

làm thay đ i đáng kể đặc điểm dịch tễ học của bệnh Rubella ở các nước này

Tuy nhiên Rubella vẫn tiếp tục xảy ra ở các nước đang phát triển [42]

Bệnh lưu hành trên toàn thế giới, thường mang tính chất địa phương:

- 10 – 15 năm lại có thể xảy ra dịch

- Thường xuất hiện trong mùa đông – xuân [1]

- Những vụ dịch lớn xảy ra tại Mỹ vào các năm 1935, 1943, 1964 và ở Úc

(1969) Tại Mỹ, trước khi có vaccin, chu kỳ dịch là 6 – 9 năm [28]

- Bệnh thường xảy ra ở lứa tu i trưởng thành, nhưng trong vùng dân cư

chưa gây được miễn dịch Rubella thì trẻ nhỏ là đối tượng cảm nhiễm quan

trọng nhất

- Vụ dịch Rubella tại Mỹ năm 1964 – 1965 [29],[31]:

+ 12.5 triệu trường hợp Rubella được ghi nhận

+ 2000 trường hợp biến chứng viêm não

+ 11.250 trường hợp s y thai

+ 2.100 trường hợp chết sau sinh + 2000 trường hợp CRS

- Vệ sinh phòng ở của người bệnh: lau sàn, bàn ghế, tủ giường, đồ chơi của người bệnh hàng ngày bằng nước Javel, hoặc dung dịch Cloramin sau đó rửa lại bằng nước sạch Đối với những đồ vật nhỏ có thể đem phơi nắng

- Tiêm chủng vaccin: vaccin phòng bệnh Rubella thông dụng hiện nay là loại vaccin MMR (Measle, Mumps, Rubella) phòng ngừa cho cả 3 bệnh sởi, quai

bị và Rubella

Hình 1.6: lich tiêm chủng ở một số nước – CDC.2006

1.11.2 ây miễn dich chủ động bằng vaccin:

Việc triển khai vaccin Rubella trong chương trình tiêm chủng mở rộng

đã làm giảm đáng kể số mắc và biến chứng tại nhiều nước Cho tới nay có hơn 100 nước đã triển khai tiêm vaccin Rubella trên diện rộng, chủ yếu là các nước Châu Âu, Châu Mỹ, một số nước Châu Á, Châu Phi

Hình 1.7: Sử dung vaccin trong chương trình tiêm chủng mở rộng trên thế

Chống chỉ định tiêm vaccin: phụ nữ có thai, đặc biệt trong 3 tháng đầu, sốt cao, tình trạng suy giảm miễn dịch, truyền các sản ph m của máu hay truyền globulin miễn dịch trong 3 - 6 tháng, có phản ứng với Neomycin Thận trọng với bệnh nhân động kinh, xuất huyết giảm tiểu cầu,dị ứng với trứng Tiêm vaccin cho phụ nữ trong độ tu i sinh đẻ cần tránh thai trước tiêm 1 tháng và sau tiêm 3 tháng Nguy cơ lý thuyết lây nhiễm cho thai nhi khi người

mẹ tiêm vaccin trong những tháng đầu của thời kỳ thi nghén là 3 - 20%, tuy nhiên thực tế chưa phát hiện được trường hợp Rubella b m sinh nào

Những ai cần được tiêm chủng ?

- Trẻ nhỏ từ 12 tháng tu i cho đến dưới 13 tu i, chưa tiêm ngừa Rubella lần nào: tiêm 2 mũi, mũi thứ 2 được tiêm nhắc lại sau 2 - 3 năm sau khi đã tiêm mũi thứ nhất

- Trẻ lớn trên 13 tu i và người lớn: chỉ tiêm một mũi duy nhất

- Những phụ nữ có ý định mang thai chưa từng bị Rubella hoặc chưa được tiêm phòng lúc nhỏ: nên tiêm ngừa trước 3 tháng trước khi quyết định

C ƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG V P ƯƠNG P P NG I N CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NG I N CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ mắc Rubella tới viện Phụ Sản Trung Ương để khám và tư vấn trong năm 2011

Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2011 đến 30/12/2011

Tiêu chu n lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

- Thai phụ được ch n đoán mắc Rubella (Phụ lục 1)

- Hồ sơ có đầy đủ thông tin cần thiết (Phụ lục 3)

Tiêu chu n loại trừ:

- Thiếu xét nghiệm ch n đoán mắc Rubella

2.2 P ƯƠNG P P NG I N CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu không xác suất: lấy tất cả các thai phụ được ch n đoán mắc Rubella có đủ điều kiện theo tiêu chu n lựa chọn

2.2.3 Biến số nghiên cứu:

Mục tiêu Nhóm biến

số Tên biến số Chỉ số/định nghĩa /

phân loại

Phương pháp thu thập

Thông tin chung của thai phụ

Hỏi

Nơi ở của thai phụ

Phân chia theo tỉnh như: Hà Nội, Hải Dương, Thanh Hóa, Hà Nam,……

Hỏi

Nguồn lây

Xác định 1 nguồn lây

mà thai phụ nghi ngờ nhất, bao gồm:

 ia đình / người thân

 Bạn bè

 Đồng nghiệp

 Học sinh

Hỏi

 Tiêm phòng:

Được xác định là do tiêm phòng nếu thai phụ có thai sau khi tiêm phòng 1 tháng mà không tiếp xúc với nguồn lây nào khác

b m sinh

Bất thường thai nhi

Được phát hiện qua siêu âm thái:

 ình thường

 Bất thường

Siêu âm

Đặc điểm bất thường của thai nhi

bị hội chứng Rubella

b m sinh

Dị tật thai nhi qua siêu âm hình thái

 Thai châm: là tình trạng cân nặng của thai không đạt được mức độ trung bình thấp nhất của các thai ở lứa tu i thai đó[5],[16],[19], [20]

 Ruột non tăng âm vang: là hình ảnh tăng âm bất thường

Siêu âm

trong mặt cắt thấp ngang bụng[5], [16], [19], [20]

 iãn não thất: Là tình trạng dịch gia tăng, không lưu thông tốt.sẽ tích tụ lại ở một hay nhiều não thất gây ra tình trạng ứ nước trong não thất gọi là giãn não thất Trên siêu

âm, giãn não thất nếu đo đường kính trên 10mm và phát triển thành não úng thủy nếu trên 15mm

[5], [16], [19], [20]

 Tim b m sinh: ệnh tim b m sinh là các

dị tật của buồng tim, van tim, vách tim và các mạch máu lớn xảy ra ở thai nhi qua hình ảnh siêu âm [5],[16],[19],[20]

 Đục thủy tinh thể:

Là hiện trạng thủy tinh thể bị đục [16],

Phân loại tu i thai [37],[41] [42]:

Mức độ biểu hiện bệnh ở thai phụ

- Có biểu hiện bệnh:

xuất hiện bất kỳ 1 trong 3 triệu chứng điển hình: sốt, phát ban, n i hạch

- Không có biểu hiện bệnh

Phân loại

tu i mẹ

Phân loại

độ tu i sinh sản của mẹ

Phân loại độ tu i sinh sản của mẹ (WHO):

- Trong độ tu i sinh sản: 20 – 34 tu i

- Ngoài độ tu i sinh sản: ≥ 35 tu i

2.2.4 Các bước tiến hành:

- Thu thập số liệu dựa vào biên bản hội ch n (Phụ lục 2)

- Lấy số liệu theo mẫu phiếu thu thập (Phụ lục 3)

- Các số liệu như: t ng số thai phụ đến khám và tư vấn được lấy tại khoa

ch n đoán trước sinh bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

2.2.5 Các sai số có thể mắc phải và các biện pháp khống chế sai số

Trình độ nhân viên y tế không đồng đều, có thể có ch n đoán sai Khắc phục: có tiêu chu n ch n đoán rõ ràng cụ thể đồng nhất, đồng thời bệnh viện Phụ Sản Ương là bệnh viện đầu ngành trong cả nước, đội ngũ y bác sĩ đều là các cán bộ y tế giỏi nên giảm bớt được nguyên nhân sai số này

Sử dụng số liệu có sẵn hợp lý, thuận tiện cho nghiên cứu, tránh thừa hay thiếu thông tin Khắc phục: mục tiêu rõ ràng, các biến số/ chỉ số cụ thể

Quá trình nhập liệu xảy ra sai sót do người nhập số liệu Khắc phục: người nhập liệu được đào tạo, có kiểm tra bộ số liệu sau nhập