Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang giai đoạn II bằng phẫu thuật cắt bàng quang bán phần tại bệnh viện K

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang là bệnh ung thư thường gặp nhất trong các bệnh ung thư của hệ tiết niệu. Trên thế giới, năm 2008 có khoảng hơn 450.000 ca ung thư bàng quang mới mắc, đứng hàng thứ 5 trong tổng số các bệnh ung thư thường gặp ở cả 2 giới với tỷ lệ 8% và số bệnh nhân tử vong vào khoảng 130.000 trường hợp [1]. Ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ung thư bàng quang mới mắc, tỷ lệ mới mắc này tăng hơn 20% trong vòng 20 năm trở lại đây. Ung thư bàng quang gặp ở mọi lứa tuổi, đỉnh cao là nhóm tuổi từ 60 tới 70 và tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1[2], [3]. Ở Việt Nam theo ghi nhận ung thư Hà Nội (2000 – 2001), tỷ lệ mắc ung thư bàng quang là 2,2/100 000 dân, đứng sau các bệnh ung thư phổi, dạ dày, gan, vú và vòm mũi họng. Bệnh hay gặp ở nam giới hơn nữ giới, đứng vị trí thứ 4 trong các bệnh ung thư ở nam giới và thứ 9 ở nữ giới [4], [5]. Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang nghèo nàn, bệnh nhân thường vào viện vì đái máu. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi bàng quang, sinh thiết u và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.Nội soi bàng quang có giá trị xác định vị trí, hình dáng, kích thước u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học. Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra tổ chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT và MRI có vai trò quan trọng với độ chính xác cao [6], [7]. Về mô bệnh học, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại hay gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến ít gặp. Trong ung thư bàng quang, 75% là ung thư bàng quang nông, phương pháp điều trị chủ yếu là cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hóa chất tại chỗ hoặc BCG, phương pháp này được áp dụng phổ biến trên thế giới và Việt Nam đã làm giảm tái phát u[8], [9]. Ung thư bàng quang xâm l ấn cơ chiếm 20 – 25%, phương pháp điều trị chủ yếu của giai đoạn này là cắt bàng quang toàn bộ, vét hạch chậu bịt hai bên, tuy nhiênviệc mất đi bàng quang sẽ ảnh hưởng tới chất lượng sống của người bệnh, đặc biệt khi họ phải mang túi thu nước tiểu hai bên mạng sườn. Để hạn chế việc phải mang túi nước tiểu do cắt bàng quang toàn bộ và bảo tồn được chức nă ng bàng quang, kiểm soát việc đi tiểu, trên thế giới đã có một số tác giả nghiên cứu phẫu thuật cắt bàng quang bán phần đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ mà vẫn đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư [10], [11]. Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về ung thư bàng quang nói chung, tuy nhiên các nghiên cứu này chủ yếu tập trung ở nhóm ung thư bàng quang nông và phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ trong ung thư bàng quang xâm lấn cơ. Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt bàng quang bán phần. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang giai đoạn II bằng phẫu thuật cắt bàng quang bán phần tại bệnh viện K” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô bàng quang giai đoạn II. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bàng quang bán phần do ung thư biểu mô bàng quang giai đoạn II tại bệnh viện K từ năm 2008 đến 2013.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN HẬU

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ BµNG QUANG GIAI §O¹N ii B»NG PHÉU THUËT C¾T BµNG QUANG B¸N PHÇN

T¹I BÖNH VIÖN K

Chuyên ngành : Ung thư

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN VĂN HIẾU

HÀ NỘI – 2013

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơnchân thành tới PGS TS Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng bộ môn Ung thư – TrườngĐại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc bệnh viện K Thầy đã tận tình dìu dắt, dạy bảo tôi từ khi tôi bắt đầu bước chân vào nội trú.Thầy không chỉ trang bị cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn quý báu, mà còn luôn tạo điều kiện để tôi có thể học hỏi không ngừng, phấn đấu hoàn thiện bản thân, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS Lê Văn Quảng, Phó Trưởng bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội, Phó khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học nội trú

Với tình cảm trân trọng và lòng biết ơn, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS

TS Đoàn Hữu Nghị, PGS.TS Lê Đình Roanh, TS Lê Chính Đại và TS Vũ Hồng Thăngđã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện K, các khoa phòng Bệnh viện K đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ung thư trường Đại học

Y Hà Nội và Bệnh viện K đã tạo điều kiện để tôi học tập, làm việc và thực hiện luận văn này

Cuối cùng, từ đáy lòng mình tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến gia đình

bố mẹ, vợ, chị em và những người đã luôn chăm lo cho tôi trong cuộc sống cũng như trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn

Hà Nội, ngàytháng 12 năm 2013

Học viên

Nguyễn Xuân Hậu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày tháng 12 năm 2013

Tác giả luận văn

Nguyễn Xuân Hậu

UTBP Ung thư bàng quang

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Xl Xâm lấn

HG High grade (độ mô học cao)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và liên quan định khu 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Liên quan định khu 3

1.2 Mô học, sinh lý của bàng quang 6

1.2.1 Mô học 6

1.2.2 Sinh lý của bàng quang 8

1.3 Dịch tễ học và nguyên nhân 9

1.3.1 Dịch tễ học 9

1.3.2 Nguyên nhân 10

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang 11

1.4.1 Đại thể 11

1.4.2.Vi thể 12

1.5 Sự phát triển của ung thư bàng quang 14

1.6 Đặc điểm bệnh học 14

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 14

1.6.2 Cận lâm sàng 15

1.6.3 Chẩn đoán 19

1.7 Điều trị 21

1.7.1 Điều trị ung thư bàng quang nông 22

1.7.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn 23

1.7.3 Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần trong ung thư bàng quang 24

1.7.4 Xạ trị 25

1.7.5 Hoá trị liệu 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Cỡ mẫu 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 27

2.2.4 Các bước tiến hành 28

2.3 Xử lý số liệu 31

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33

3.1.1.Tuổi và giới 33

3.1.2 Nghề nghiệp, tiền sử 34

3.1.3 Lý do vào viện 34

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 36

3.1.5 Thời gian phát hiện bệnh 37

3.1.6 Cận lâm sàng 37

3.2 Kết quả điều trị 41

3.2.1 Thời gian phẫu thuật và thời gian hậu phẫu 41

3.2.2 Tai biến, biến chứng phẫu thuật 42

3.2.3 Chức năng bàng quang sau phẫu thuật 43

3.2.4 Kết quả giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh sau mổ 43

3.2.5 Diện cắt u 45

3.2.6 Liên quan giữa mức độ biệt hóa và mức độ xâm lấn 45

3.2.7 Thời gian sống thêm 46

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1.Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 52

4.1.1 Tuổi và giới 52

4.1.2 Nghề nghiệp, tiền sử 53

4.1.3 Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng 54

4.1.4 Xét nghiệm máu 56

4.1.5 Siêu âm bàng quang 56

4.1.6 Chụp cắt lớp vi tính 57

4.1.7 Nội soi bàng quang và sinh thiết 58

4.2 Kết quả điều trị 60

4.2.1 Thời gian phẫu thuật và thời gian hậu phẫu 60

4.2.2 Tai biến, biến chứng phẫu thuật 61

4.2.3 Chức năng bàng quang sau phẫu thuật 63

4.2.4 Kết quả mô bệnh học 63

4.2.5 Sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh 66

4.2.6 Mối liên quan giữa OS và DFS với giai đoạn bệnh 68

KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới 33

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp, tiền sử 34

Bảng 3.3 Lý do vào viện 34

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 36

Bảng 3.5 Thời gian phát hiện bệnh 37

Bảng 3.6 Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận 37

Bảng 3.7 Kích thước và hình thái u trên siêu âm 38

Bảng 3.8 Vị trí, kích thước và hình dáng u trên nội soi 39

Bảng 3.9 Hình ảnh u bàng quang trên phim chụp cắt lớp 40

Bảng 3.10 So sánh giữa kích thước u trên siêu âm và nội soi 41

Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật 41

Bảng 3.12 Thời gian hậu phẫu 42

Bảng 3.13 Thời gian chức năng bàng quang trở về bình thường 43

Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 43

Bảng 3.15 Phân độ mô học 44

Bảng 3.16 Mức độ xâm lấn và số lượng hạch vét 44

Bảng 3.17 Diện cắt u 45

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa mức độ biệt hóa và mức độ xâm lấn 45

Bảng 3.19 Sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh 46

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa OS với giai đoạn bệnh 48

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa DFS với xâm lấn mô bệnh học 49

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa OS với độ mô học 50

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa DFS với độ mô học 50

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn với tỷ lệ tái phát 51

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn với tình trạng tử vong 51

Bảng 4.1 Đối chiếu tỷ lệ OS và DFS với các nghiên cứu về phẫu thuật cắt BQBP trong UTBQ 66

Bảng 4.2 So sánh OS giữa PT cắt BQBP với PT cắt BQTB 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 33

Biểu đồ 3.2 Hình thái u trên siêu âm 38

Biểu đồ 3.3 Hình dáng u trên nội soi 39

Biểu đồ 3.4 Mức độ xâm lấn và di căn hạch trên phim chụp cắt lớp 40

Biểu đồ 3.5 Tai biến, biến chứng phẫu thuật 42

Biểu đồ 3.6 Mức độ xâm lấn mô bệnh học 44

Biểu đồ 3.7 Sống thêm toàn bộ 46

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm không bệnh 47

Biểu đồ 3.9 Mối liên quan giữa OS và xâm lấn mô bệnh học 48

Biểu đồ 3.10 Mối liên quan giữa DFS và giai đoạn bệnh 49

Biểu đồ 3.11 Mối liên quan giữa DFS và độ mô học 50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mặt cắt dọc chậu hông 4

Hình 1.2 Cắt dọc bàng quang 5

Hình 1.3 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1 12

Hình 1.4 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 2 13

Hình 1.5 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 3 13

Hình 1.6 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy 13

Hình 1.7 Phân chia giai đoạn của UTBQ 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang là bệnh ung thư thường gặp nhất trong các bệnh ung thư của hệ tiết niệu Trên thế giới, năm 2008 có khoảng hơn 450.000 ca ung thư bàng quang mới mắc, đứng hàng thứ 5 trong tổng số các bệnh ung thư thường gặp ở cả 2 giới với tỷ lệ 8% và số bệnh nhân tử vong vào khoảng 130.000 trường hợp [1] Ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ung thư bàng quang mới mắc, tỷ lệ mới mắc này tăng hơn 20% trong vòng 20 năm trở lại đây Ung thư bàng quang gặp ở mọi lứa tuổi, đỉnh cao là nhóm tuổi từ

60 tới 70 và tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1[2], [3]

Ở Việt Nam theo ghi nhận ung thư Hà Nội (2000 – 2001), tỷ lệ mắc ung thư bàng quang là 2,2/100 000 dân, đứng sau các bệnh ung thư phổi, dạ dày, gan, vú và vòm mũi họng Bệnh hay gặp ở nam giới hơn nữ giới, đứng

vị trí thứ 4 trong các bệnh ung thư ở nam giới và thứ 9 ở nữ giới [4], [5] Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang nghèo nàn, bệnh nhân thường vào viện vì đái máu Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi bàng quang, sinh thiết u và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.Nội soi bàng quang có giá trị xác định vị trí, hình dáng, kích thước u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra tổ chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT và MRI có vai trò quan trọng với độ chính xác cao [6], [7]

Về mô bệnh học, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại hay gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến ít gặp Trong ung thư bàng quang, 75% là ung thư bàng quang nông, phương pháp điều trị chủ yếu là cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hóa chất tại chỗ hoặc BCG, phương pháp này được áp dụng phổ biến trên thế giới và Việt Nam đã làm giảm tái phát u[8], [9] Ung thư bàng quang xâm lấn cơ chiếm

20 – 25%, phương pháp điều trị chủ yếu của giai đoạn này là cắt bàng quang toàn bộ, vét hạch chậu bịt hai bên, tuy nhiênviệc mất đi bàng quang

sẽ ảnh hưởng tới chất lượng sống của người bệnh, đặc biệt khi họ phải mang túi thu nước tiểu hai bên mạng sườn Để hạn chế việc phải mang túi nước tiểu do cắt bàng quang toàn bộ và bảo tồn được chức năng bàng quang, kiểm soát việc đi tiểu, trên thế giới đã có một số tác giả nghiên cứu phẫu thuật cắt bàng quang bán phần đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ

mà vẫn đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư [10], [11]

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về ung thư bàng quang nói chung, tuy nhiên các nghiên cứu này chủ yếu tập trung ở nhóm ung thư bàng quang nông và phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ trong ung thư bàng quang xâm lấn cơ Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt bàng quang bán phần

Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng

quang giai đoạn II bằng phẫu thuật cắt bàng quang bán phần tại bệnh viện K” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô bàng quang giai đoạn II

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bàng quang bán phần do ung thư biểu mô bàng quang giai đoạn II tại bệnh viện K từ năm 2008 đến 2013

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và liên quan định khu

1.1.1 Giải phẫu

Bàng quang là một tạng rỗng đựng nước tiểu từ thận xuống trước khi bài xuất ra ngoài, dung tích 250 ml – 350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít Bàng quang nằm trong chậu hông bé, ngoài phúc mạc và tiếp nối với hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau khoảng 2 – 3 cm Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với hai lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng quang (vùng trigone) [12]

1.1.2.Liên quan định khu

 Mặt trên: được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang căng,

phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng Mặt này liên quan với ruột non, đại

tràng sigma (ở nữ còn liên quan với thân tử cung)

 Mặt dưới bên: nằm tựa lên hoành chậu, được phúc mạc che phủ một phần

nhỏ phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp nhau ở phía trước bởi một bờ tròn

mà nhiều tác giả gọi là mặt trước Hai mặt này liên quan với xương mu, khớp mu, được ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng quang trong khoang sau xương mu (trước bàng quang)

 Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của mặt

này Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực tràng tạo thàng túi cùng bàng quang – trực tràng, phần dưới của bàng quang liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng

Ở nữ, phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử

cung tạo thành túi cùng bàng quang –tử cung Mặt sau liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung

 Đỉnh bàng quang:là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằng rốn

giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn

 Cổ bàng quang:là vùng bao quanh góc, hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên,

tại đây có lỗniệu đạo trong

 Bàng quang rỗng:nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên

và ra sau

 Bàng quang đầy:có hình quả trứng, vượt lên trên khớp mu khoảng 3-4cm,

khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang

Hình 1.1 Mặt cắt dọc chậu hông[12]

Hình 1.2 Cắt dọc bàng quang[12]

*Mạch máu bàng quang

Động mạch của bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong hay nhánh của động mạch chậu trong Động mạch bàng quang chia làm ba cuống mạch nối tiếp nhau một cách phong phú

 Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang

 Động mạch bàng quang dưới cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang

 Một số nhánh của động mạch trực tràng giữa cấp máu cho mặt sau bàng quang

 Một số nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cấp máu cho phần trước dưới bàng quang

Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch ở nông và hết sức phong phú, nằm phía trước và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong

Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch chậu trong

* Thần kinh

Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang tách ra từ đám rối hạ vị dưới và các thần kinh tạng chậu hông, chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang Đi tiểu là một động tác vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ thần kinh: hệ não trung ương và hệ thần kinh thực vật

 Hệ não trung ương:ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang

Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông:

 Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và dầy mạch máu, nhất là vùng tam giác, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn Bình thường bàng quang có thể hạn chế được

sự phát triển của vi khuẩn tới 99%, kể cả cơ chế đơn giản là tác dụng tẩy rửa của dòng nước tiểu, ngoài ra PH của nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu cũng có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn

 Lớp dưới niêm mạc

 Lớp cơ ( theo kinh điển): gồm ba lớp rất chắc có tính chất co giãn:

 Lớp cơ dọc ngoài: phát triển mạnh nhất

 Lớp cơ tròn giữa (cơ vòng): ít phát triển

 Lớp cơ dọc trong: khi bị viêm nhiễm, tổ chức xơ phát triển sẽ tạo thành cột cơ và hõm

Theo Glivernet và Hunner: cơ bàng quang (Detrusor) không có ba lớp

cơ riêng biệt như quan niệm kinh điển, mà là một khối cơ liên hệ chặt chẽ với nhau, xuất phát từ một điểm chung cố định là vùng quanh cổ bàng quang tạo

ra ba loại thớ cơ, có đường đi rất phức tạp, lúc đầu đi theo đường thẳng dọc, sau đó theo đường vòng và cuối cùng theo đường thẳng dọc Trên đường đi này có hai lần bắt chéo nhau, chính sự bắt chéo hai lần này làm cho chúng ta nhầm là có ba lớp cơ

 Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới bên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch

* Biểu mô bàng quang

Mặt trong bàng quang được che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc xếp nếp, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm mạc mất đi Đặc biệt trên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác bàng quang Hai góc trên của tam giác này là hai lỗ niệu quản phải và trái, góc dưới là lỗ trong niệu đạo nằm ởcổ bàng quang

Theo WHO biểu mô bàng quang là một biểu mô tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu (Urothelial transition cell) có khoảng 3 – 7 lớp tế bào gồm: một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng Các tế bào biểu mô bàng quang

có hướng cùng với trục dọc ovan của nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho

lớp biểu mô có tính phân cực rõ Toàn bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màngLamina propria (màng đáy) [2].

1.2.2 Sinh lý của bàng quang

* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương lực và co bóp [13]

 Nhận cảm giác:

 Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng khi thể tích nước tiểu lên tới 400ml, và chính cảm giác này làm trỗi dậy phản xạ muốn đi đái

 Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạc bàng quang bị viêm Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trước và mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau

 Đàn hồi: nhờ tính chất này, mặc dầu bàng quang bi căng phồng khi quá đầy nước tiểu (700-1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thường khi nước tiểu hết

 Có trương lực: tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của

cơ trơn (Detrusor) Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100ml nước tiểu cho tới lúc đầy 300 – 400 ml, áp lực bàng quang vẫn đứng yên ở mức 10cm H2O Áp lực 10cm H2O chính là áp lực do trương lực sinh ra và không chịu sự kiểm soát của não – tuỷ sống và hạch thần kinh nội thành

 Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàng quang lên tới 80cm – 100 cm H20 khi đi đái

* Sinh lý đi tiểu và áp lực đồ bàng quang

Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính chất ý thức theo ý muốn

Khi chưa muốn đi đái: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quản vào bàng quang Áp lực bàng quang rỗng là 0cm H20, khi nước tiểu có dung lượng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H20 và sẽ dừng ở đó cho tới lúc dung lượng nước tiểu 300-400ml

Khi đi đái: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực vọt lên cao 80cm H20, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nước tiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về 0cm

H20 như lúc khởi đầu

Ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ung thư bàng quang mới mắc, tỷ lệ mới mắc này tăng hơn 20% trong vòng 20 năm trở lại đây Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 60 tới 70 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1[1], [15]

Tỷ lệ ung thư bàng quang tăng đều đặn trong một vài thập kỷ qua, nhưng

sự hiểu biết về bệnh cũng tăng tương ứng Vì lý do đó, triển vọng cho người ung thư bàng quang hiện nay khả quan hơn trước đây Nếu ung thư được phát hiện sớm trước khi nó vượt ra khỏi niêm mạc của bàng quang, bệnh nhân có nhiều cơ hội điều trị thành công với ít tác dụng phụ Điều trị ung thư bàng quang đã di căn thường khó khăn hơn

Tại Việt Nam

Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thư Theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội (2000- 2001) tỷ lệ mắc ung thư bàng quang là 2,2/100.000 dân Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60 – 70, rất hiếm gặp ở trẻ em Bệnh gặp ở nam hơn nữ với tỷ lệ 3/1[16], [8]

1.3.2 Nguyên nhân

* Nguyên nhân

Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là:

 Các bệnh nghề nghiệp (hoá chất, nhuộm, cao su, dầu khí), các tác nhân gây ung thư bao gồm: Benzidine, Beta-naphthylamine, 40-amnodipheny

 Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lượng hút thuốc lá với tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang

 Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium gây viêm nhiễm ở bàng quang do trứng của chúng

 Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi bàng quang, ống thông bàng quang)

 Yếu tố di truyền: không rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về nguy cơ cao trong gia đình có người bị ung thư bàng quang[17], [9], [18]

* Phòng ngừa ung thư bàng quang

Hiện nay không có một biện pháp hữu hiệu nào có thể phòng chống được ung thư bàng quang Cách tốt nhất là tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ:

 Không hút thuốc lá, bỏ thuốc lá

 Khi làm việc trong các ngành công nghiệp mà tiếp xúc với hoá chất gây ung thư bàng quang phải có bảo hộ lao động an toàn

 Uống nhiều nước

 Chế độ ăn nhiều rau quả có thể phòng chống ung thư bàng quang

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang

1.4.1 Đại thể

 Ung thưbiểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú được tạo bởi nhiều nếp nhú trong như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình dáng của các nếp gấp niêm mạc) Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu

 Ung thư biểu mô thể đặc: là những khối u đặc sùi như hình súp lơ màu trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu Trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm

 Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): là khối u nằm trong niêm mạc bàng quang Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình

ô bình thường của niêm mạc [19]

 Về mặt số lượng có thể là một u hoặc từ hai hay nhiều u, thậm chí khối u dày đặc cả lòng bàng quang Ung thư bàng quang có khoảng 70% là

u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp

 Hình ảnh đại thể trong ung thư bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạn muộn hoặc do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực tràng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư tử cung, phần phụ [20], [21]

 Ung thư biểu mô vảy: đặc trưng của ung thư tế bào vẩy là có các tế bào hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống như vẩy ngọc trai Ung thư tế bào vẩy thường có sự biệt hoá tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn xa

 Ung thư biểu mô tuyến: khác với ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hoá, đây là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chế tiết

ra chất nhầy Thể này thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát triển xâm lấn rất cao [24]

Hình 1.3 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1[25]

Hình 1.4 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 2[25]

Hình1.5 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 3[25]

Hình1.6 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy[25]

1.5 Sự phát triển của ung thư bàng quang

Qua thời gian ung thư bàng quang nông phát triển theo hai hướng:

 Xâm lấn vào vách bàng quang qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ đến các hạch vùng, hạch xa…

 Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang do các tế bào ung thư rơi

ra từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung thư Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thư bàng quang nông có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [26]

 Đái rắt, đái buốt: khi có tình trạng viêm nhiễm

 Đái buốt: đau buốt trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốt cuối bãi Đau có cảm giác nóng rát, khó chịu, bệnh nhân đứng ngồi không yên, lo lắng bồn chồn

 Đái rắt: là đái nhiều lần trong ngày, đái xong lại mót đi ngay, mỗi lần nước tiểu rất ít, thậm chí chỉ vài ml, vài giọt hoặc không được giọt nước tiểu nào

 Đau vùng tiểu khung: đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểu hoặc tiểu không tự kiềm chế

 Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu

Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốc phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liên quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên [27], [28]

1.6.1.2 Toàn thân

Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt

1.6.1.3 Thực thể

Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm sàng Có thể

sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn)[29]

1.6.2.Cận lâm sàng

1.6.2.1 Nội soi và sinh thiết

* Một vài nét lịch sử về máy nội soi bàng quang

Máy nội soi đầu tiên do Bozzini ở Frank Furt làm ra vào năm 1804 để soi niệu đạo

Năm 1876: máy soi bàng quang đầu tiên của Nitze ra đời với kỹ thuật tạo ánh sáng ngay trong lòng máy nội soi bằng một dây platin Trong khi soi để hạ nhiệt độ một dòng nước lạnh liên tục chảy vào máy

Năm 1880: Edison chế ra đèn điện và từ đó máy nội soi mỗi ngày một hoàn hảo

Trong những năm gần đây, khoa học quang kính phát triển và hệ thống quang kính dẻo (Fiber optic) được áp dụng vào máy nội soi với những lợi điểm sau đây: ánh sáng lạnh và chụm lại nhìn rõ hơn, không sợ cháy bóng hoặc chạm dây điện, có thể làm những ống soi nhỏ mềm để đưa lên soi niệu quản, bể thận và đài thận

Có hai loại máy soi trực tiếp và gián tiếp:

1 Máy nội soi trực tiếp không có quang kính phản chiếu (máy Braasch)

2 Máy nội soi gián tiếp dùng quang kính để phản chiếu hình ảnh Máy này tốt hơn loại máy nhìn trực tiếp, vì thị thường lớn hơn và sáng hơn (máy Brown, Buerrgel, Mc Carthy)

Máy nội soi có nhiều cỡ đánh số theo danh số Pháp từ 16Fr đến 30 Fr đối với máy cho người lớn, từ 7Fr đến 16Fr đối với máy cho trẻ em

Hiện nay trên thị trường có rất nhiều máy soi: máy nội soi chẩn đoán (Cysstoscope explorateur), máy nội soi phẫu thuật (Cystocope operateur), máy nội soi cắt đốt (Cystoscope Resecteur) Qua máy nội soi có thể chụp hình trắng đen hay màu (Mc Crea 1941; Hunney 1959; Matt 1961) và quay phim(Mc Carthy và Ritter 1957)

* Những hình ảnh bình thường của bàng quang qua nội soi

Nội soi bàng quang bình thường có thể phân tích thành sáu phần :

 Đỉnh bàng quang (chóp bàng quang)

 Mặt bên phải và bên trái bàng quang

 Mặt trước bàng quang

 Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)

 Tam giác Trigone

 Cổ bàng quang

1 Niêm mạc bàng quang bình thường: niêm mạc phủ lên toàn bộ mặt trong bàng quang, nhưng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trước và hai mặt bên.Đáy bàng quang, nhất là tam giác Trigone và xung quang miệng niệu quản có nhiều mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ.Niêm mạc

cổ bàng quang cũng có màu đỏ

2 Tam giác bàng quang (Trigone)

Thường được phân định khá rõ ràng bởi hai miệng niệu quản và cổ bàng quang Đỉnh ở dưới tương ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệu

quản và dải liên niệu quản, dải liên niệu quản ít huyết quản và hơi gồ lên một chút thường dùng làm mốc đề tìm thấy lỗ niệu quản

3 Miệng niệu quản

Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7-8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ.Hai

lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trường.Hình thái miệng niệu quản không đồng nhất.Miệng niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mở rộng

và phụt nước tiểu là một yếu tố để nhận dạng

4 Cổ bàng quang

Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi dưới ngược lại phẳng và ở cùng mặt bằng với tam giác

5 Thể tích bàng quang

Lúc bàng quang xẹp mặt trước và mặt hai bên che lấp tam giác

Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác được bộc lộ và đồng thời các vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ Cần ghi nhận lượng nước chảy vào bàng quang cho đến lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang, đồng thời nhận định sự giãn nở của các nếp bàng quang và đánh giá được mức độ mềm mại của thành bàng quang [30]

* Hình ảnh tổn thương ung thư bàng quang qua nội soi

Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán xác định ung thư bàng quang Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng (có cuống hay không) Hình ảnh nội soi ung thư bàng quang có thể là những u nhú trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặc khối u đặc sùi như hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy

tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi Khi soi có thể bấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hoá khối u[31]

1.6.2.2 Siêu âm

Đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của u tại thành bàng quang hoặc ra ngoài Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi để phát hiện u.Tuy nhiên siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy được u đặc biệt trong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ [32], [33]

Vì vậy, đối với ung thư bàng quang, trước điều trị cần thiết phải xác định mức

độ xâm lấn của u bằng chụp CT hoặc MRI vùng tiểu khung [34]

Bostrom và cs nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán giai đoạn ung thư bàng quang Khả năng đánh giá mức độ xâm lấn cơ trên CT với độ chính xác là 93 – 95%, phát hiện hạch với độ chính xác từ 73 – 98% Do đó, ông khuyến cáo nên chụp CT để đánh giá giai đoạn ung thư bàng quang cho tất cả bệnh nhân trước khi điều trị[35]

Trong môt loạt bài báo của Sawczuk và cs cho thấy, độ chính xác của CT trong việc đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u là 81%, khả năng phát hiện hạch vùng là 83 – 89% Ông cũng đưa ra kết luận rằng CT có vai trò đáng tin cậy trong việc xác định vị trí, kích thước u đặc biệt là các u nhỏ Nó

có thể không đáng tin cậy trong việc phân biệt giữa nhóm u xâm lấn lớp cơ nông và cơ sâu bàng quang, tuy nhiên, để phân biệt giữa nhóm ung thư bàng quang xâm lấn cơ với nhóm ung thư bàng quang nông và nhóm xâm lấn ra ngoài thành bàng quang thì CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao[36]

1.6.2.5 Xét nghiệm tế bào học nước tiểu

 Tìm máu vi thể

 Tìm tế bào ung thư : xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, có thể lấy nước tiểu từ sáng sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc là nước rửa bàng quang, tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hoá tế bào khối u, nhưng độ đặc hiệu đạt tới 90%-100% Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu được coi là tiêu chuẩn để xác định ung thư bàng quang chưa xâm lấn, đặc biệt là ung thư tại chỗmà soi bàng quang khó phát hiện [37], [29]

1.6.3.1.Chẩn đoán giai đoạn

* Phân loại theo AJCC 2010[38]

 U nguyên phát (T)

Tx: u nguyên phát không đánh giá được

To: không thấy u nguyên phát

Ta: ung thư biểu mô nhú không xâm lấn

Tis: ung thư tại chỗ dạng phẳng

T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T2: u xâm lấn lớp cơ

T2a: u xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong) T2b: u xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài)

T3: u xâm lấn tổ chức xung quanh T3a: xâm lấn vi thể

T3b: xâm lấn đại thể (có u ngoài bàng quang) T4: u xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: niệu đạo tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo, ruột,thành chậu, thành bụng

T4a: u xâm lấn niệu đạo tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo T4b: u xâm lấn thành chậu, thành bụng

 Hạch vùng (N)

Nx: hạch vùng không đánh giá được No: không có di căn hạch vùng N1: di căn một hạch vùng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng

N2: di căn nhiều hạch vùng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng

N3: di căn hạch chậu chung

* Theo giai đoạn lâm sàng

 Giai đoạn 0: u giới hạn ở lớp niêm mạc

 Giai đoạn I: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc

 Giai đoạn II: u xâm lấn cơ

 IIa: u xâm lấn lớp cơ nông ≤ 50% bề dày thành bàng quang

 IIb:u xâm lấn lớp cơ sâu >50% bề dày thành bàng quang

 Giai đoạn III: u đã xâm lấn qua bề dày thành bàng quang

 IIIa: xâm lấn xung quanh ở mức độ vi thể

 IIIb:xâm lấn tổ chức xung quanh, tạng kế cận ở mức độ đại thể nhưng chưa xâm lấn vách chậu hoặc thành bụng

 Giai đoạn IV:u xâm lấn vách chậu, thành bụng, di căn hạch vùng hoặc di căn xa [38]

1.6.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học và phân độ mô học

 Chẩn đoán mô bệnh học

 Ung thư tế bào chuyển tiếp

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô vẩy

 Ung thư tế bào kém biệt hóa

 Phân độ mô học: theo AJCC (2010)

 G1: u biệt hoá cao

 G2: u biệt hoá vừa

hay miễn dịch trị niệu đạt hiệu quả với ung thư bàng quang nông Đối với ung thư bàng quang xâm lấn, cắt bàng quang kết hợp với hoá chất toàn thân hoặc

xạ trị là cần thiết [39], [40]

1.7.1 Điều trị ung thư bàng quang nông

Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn Ta,T1,Tis N0, M0 và được chia thành ba nhóm theo nguy cơ u phát triển xâm lấn

 Nhóm nguy cơ thấp: u đơn độc, có cuống, nhỏ hơn 3cm và giai đoạn TaG1

 Nhóm nguy cơ cao: giai đoạn Ta nhiều u hoặc giai đoạn Ta tái phát nhiều lần, T1, TisG3

 Nhóm nguy cơ trung bình: gồm tất cả các u khác như u lớn hơn 3 cm không cuống, giai đoạn TaG2, Ta tái phát sớm trong vòng 2 năm đầu Điều trị ung thư bàng quang nông phải nhằm đạt được 3 mục đích là: loại bỏ sự hiện diện của bệnh, dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm lấn [37], [41], [42]

1.7.1.1 Điều trị phẫu thuật

Cắt u qua nội soi có thể cắt bỏ hết được các khối u (một ổ hay nhiều ổ ung thư), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của bệnh nhưng vẫn bảo tồn tối đa chức năng của bàng quang Dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong điều kiện vô cảm tốt, khối u dược cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu kỹ Những mảnh cắt được đánh giá mô bệnh học sau mổ kỹ về mức độ xâm lấn,

độ ác tính của khối u, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện pháp điều trị bổ trợ tích cực Trên những bệnh nhân ung thư bàng quang tái phát nhưng còn ở giai đoạn ung thư bàng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội soi nhằm mục đích điều trị và vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn là ung thư bàng quang nông Theo tác giả Vũ Văn Lại, tỷ lệ u tái phát sau phẫu thuật nội soi là 48,9%, thời gian tái phát trung bình là 9,8 tháng [37]

Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của ung thư bàng quang nông sau phẫu thuật nội soi là lý do phải điều trị bổ trợ Điều trị bổ trợ có vai trò rất quan trọng làm giảm tỷ lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quang,kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [43]

1.7.1.2 Điều trị bổ trợ tại chỗ

 Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ (bơm thuốc trực tiếp vào bàng quang) Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khả quan và có thể tránh được những tác dụng phụ do đường toàn thân gây nên như thiếu máu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu mức độ nặng suy tuỷ, đôi khi dị ứng thuốc[37]

 Điều trị tại chỗ (tại bàng quang) gồm hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu: sử dụng các tác nhân hoá chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quang qua đường niệu đạo bằng một ống thông Tại Bệnh viện K thường dùng BCG, Mytomycin Choặc Thiotepa nội bàng quang [44]

Hoá trị liệu bàng quang được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư bàng quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và trung bình Hoá trị liệu trong bàng quang được áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiều năm nghiên cứu điều trị, đến nay đã có rất nhiều hoá chất khác nhau đã được sử dụng

1.7.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn

 Cắt bàng quang toàn bộ là điều trị chuẩn, cắt bàng quang bán phần cũng được đặt ra đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ trở lên nhưng phải tuỳ thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân cũng như thầy thuốc

Theo NCCN (2013), ung thư bàng quang xâm lấn cơ chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần được đặt ra với những u đơn độc, độ mô học thấp, vị trí u thích hợp

và không kèm theo sự hiện diện của Tis[1]

 Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt bàng quang bằng hoá chất toàn thân hoặc xạ trị

để kéo dài thời gian sống Ung thư bàng quang xâm lấn được điều trị bổ trợ sau mổ có tỷ lệ sống 5 năm đối với T2 là 75%, T3 từ 20-40%, T4 không có trường hợp nào sống thêm 5 năm[45] Đối với ung thư bàng quang di căn xa, chủ yếu là điều trị triệu chứng, hoá chất toàn thân kết hợp với xạ trị hy vọng kéo dài thời gian sống, thường bệnh nhân chỉ sống được

1.7.3.2 Chỉ định

 T2 nguy cơ thấp: biệt hóa cao, không có biểu hiện Tis trên sinh thiết, tổn thương đơn độc ở gần đỉnh của bàng quang cho phép cắt 2 cm cách bờ u

 Một số chỉ định khác: T1 lan rộng, độ mô học cao[4]

1.7.3.3 Theo dõi sau phẫu thuật

 Xét nghiệm tế bào, điện giải niệu, chức năng thận mỗi 3 – 6 tháng trong vòng 2 năm, sau đó chỉ định theo lâm sàng

 Chụp XQ ngực, siêu âm ổ bụng mỗi 3 – 6tháng trong 2 năm, sau đó được chỉ định theo lâm sàng

 Xét nghiệm tế bào dịch rửa bàng quang, niệu đạo mỗi 6 – 12 tháng, đặc biệt là Tis

 Soi bàng quang mỗi 3 – 6 tháng trong 2 năm, kết hợp sinh thiết nếu có nghi ngờ

1.7.4.Xạ trị

Thường xạ sau mổ cho các trường hợp u xâm lấn rộng vượt ra khỏi giới hạn thành bàng quang, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ Hoặc xạ trị triệu chứng cho các trường hợp không mổ được [47]

1.7.5 Hoá trị liệu

Hoá trị liệu sau khi phẫu thuật giúp giảm nguy cơ thất bại do di căn xa sau mổ, thường được chỉ định cho các trường hợp có di căn hạch vùng, hoặc xâm lấn thanh mạc và tổ chức mỡ cạnh bàng quang [47]

Phác đồđiều trị ung thư bàng quang (theo NCCN 2013)[ 1]

 U độ biệt hóa cao cắt bàng quang toàn bộ

3 Giai đoạn II, III

 T2, u đơn độc, độ mô học thấp, không kèm Tis Cắt bàng quang bán phần + vét hạch + HC, TX bổ trợ nếu hạch dương tính, diện cắt dương tính

 T2 – T3 Xạ trị trải liều 40 Gy  Cắt bàng quang toàn bộ + vét hạch chậu bịt 2 bên + HC bổ trợ

 T4a  Xạ trị trải liều 40 – 50Gy  Vét đáy chậu trước + vét hạch chậu bịt 2 bên + HC bổ trợ

4 Giai đoạn IV

 Chưa ứ nước thận  Xạ trị đơn thuần hoặc hoá xạ trị đồng thời

 Có ứ nước thận  Điều trị triệu chứng, đưa niệu quản ra da, dẫn lưu thận

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư biểu mô bàng quang được điều trị phẫu thuật cắt bàng quang bán phần tại Bệnh viện K

từ năm 2008 đến 2013

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung thư biểu mô

 Chẩn đoán giai đoạn (pT2N0M0) theo AJCC 2010

 Được phẫu thuật cắt bàng quang bán phần

 Có hồ sơ nghiên cứu đầy đủ

 Có thông tin đầy đủ sau điều trị

 Không mắc bệnh ung thư khác kèm theo

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Mô bệnh học không phải là ung thư biểu mô

 Giai đoạn T3, T4

 Di căn hạch vùng

 Di căn xa

p)(1.p.Z

Z : hệ số tin cậy với mức xác suất 95% (= 0,05)→Z = 1,96

Chọn ε: độ sai lệch của p, giới hạn là10% (ε = 0,1)

p: 0,9 (tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm theo Holzbeierlein 2001) [48].Mẫu được coi là có độ tin cậy khi n > 42,6 Trong nghiên cứu của chúng tôi thu được 45 bệnh nhân

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp với tiến cứu, có theo dõi dọc

 Nhóm bệnh nhân hồi cứu: bao gồm 30 BN có hồ sơ bệnh án đầy đủ

tại bệnh viện K từ 1/2008 – 12/2012

 Nhóm bệnh nhân tiến cứu: bao gồm 15 BN được khám, chẩn đoán,

điều trị tại bệnh viện K từ 1/2013 – 9/2013

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Thông tin thu được dựa trên

 Hồi cứu hồ sơ bệnh án đối với nhóm BN hồi cứu

 Trực tiếp khám, chẩn đoán, tham gia điều trị đối với nhóm BN tiến cứu

 Lý do vào viện: các triệu chứng cơ năng khiến BN phải đi khám bệnh

 Thời gian phát hiện bệnh: từ khi BN có triệu trứng đến khi phát hiện bệnh: < 6 tháng, 6 – 12 tháng,> 12 tháng

 Tiền sử, nghề nghiệp: hút thuốc lá, nghiện rượu, làm ruộng, cán bộ viên chức, công nhân

 Triệu chứng cơ năng: đái máu, đái buốt, đái rắt, đau tức hạ vị

 Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gầy sút cân

 Vị trí u: thành phải, thành trái, đáy bàng quang

 Mức độ xâm lấn cơ, di căn hạch: chưa xâm lấn cơ, xâm lấn lớp

cơ nông (T2a), cơ sâu (T2b), xâm lấn ra ngoài thanh mạc và di căn hạch

 Chức năng thận: ure (bình thường < 7 mmol/l), creatinin (bình thường

<100 µmol/l)

 Kết quả soi bàng quang:

 Vị trí u: thành phải, thành trái, đáy bàng quang

 Kích thước u

 Hình thái u: u sùi, sùi loét, loét

 Mô bệnh học

 Ung thư biểu mô chuyển tiếp

 Ung thư biểu mô vảy

 Ung thư biểu mô tuyến

 Độ biệt hóa tế bào

 Độ 1 (G1)

 Độ 2 (G2)

 Mức độ xâm lấn trên mô bệnh học

 Xâm lấn lớp cơ nông (T2a)

 Xâm lấn lớp cơ sâu (T2b)

 Tình trạng diện cắt u

 Số lượng hạch vét

 Chẩn đoán TNMtheo tiêu chuẩn của AJCC 2010

2.2.4.2 Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần

 Quy trình phẫu thuật cắt bàng quang bán phần

 Gây mê nội khí quản

 Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, phụ phẫu thuật đứng đối diện

 Sát khuẩn vùng mổ, bao gồm cả vùng cơ quan sinh dục ngoài để thuận lợi cho việc đặt ống sonde Foley vô trùng vào bàng quang sau khi cắt u

 Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn kéo lên trên rốn thường được sử dụng, qua cơ thẳng bụng vào ổ bụng

 Vét hạch chậu bịt: tiến hành vét hạch chậu bịt 2 bên, giới hạn trên là tĩnh mạch chậu ngoài, phía dưới là dây chằng Cooper, phía ngoài là động mạch chậu ngoài, phía trong là động mạch chậu trong

 Mở bàng quang: khâu treo vài mũi chỉ cách xa vị trí u, mở vào bàng quang ở vùng vô mạch, chú ý tránh cho nước tiểu tràn vào

ổ bụng gây nguy cơ gieo rắc tế bào u

 Cắt bàng quang bán phần: tiến hành cắt rộng u, cách rìa u ít nhất 2 cm

 Đóng bàng quang: trước khi đóng thành bàng quang, cần kiểm tra các vị trí khác trong lòng bàng quang tránh bỏ sót u

 Phẫu tích bệnh phẩm sau mổ: u bàng quang, diện cắt u, hạch chậu bịt hai bên

 Ghi nhận diễn biến trong và sau mổ

 Thời gian mổ:tính từ lúc bắt đầu rạch da đến khi khâu da mũi cuối cùng

 Tai biến trong mổ: tổn thương các tạng khác (ruột non, đại trực tràng…),chảy máu (mạch bàng quang trên, mạch chậu, đám rối tĩnh mạch Santorini…), tổn thương tiết niệu sinh dục: niệu quản

và các tai biến khác

 Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư, viêm phúc mạc, nhiễm trùng tiết niệu, bí đái sau mổ

 Tử vong sau mổ: tính trong vòng 30 ngày sau mổ

 Thời gian nằm viện sau mổ: đơn vị ngày

 Chẩn đoán giai đoạn sau mổ: theo tiêu chuẩn AJCC 2010