Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông cầm máu ở bệnh nhân thalassemia tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương.

ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền gây ra do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin. Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) [1], [2], [3], [4], ước tính có khoảng 4.83% dân số thế giới mang gen bệnh hemoglobin di truyền. Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê trên toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mang gen bệnh. Tuy nhiên dựa vào các số liệu của các tác giả đã nghiên cứu, tỷ xuất sinh hàng năm là 1,64% dân số (theo Tổng cục Dân số và Kế hoạch hoá gia đình) và theo công thức tính của Liên đoàn Thalassemia Thế giới, ước tính mỗi năm có thêm khoảng 2.000 trẻ sinh ra bị bệnh thalassemia và số người mang gen bệnh vào khoảng 5,3 triệu người, đây là nguồn tiếp tục tạo nên những bệnh nhân thalassemia mới nếu không được phát hiện bệnh sớm và tư vấn đầy đủ trước khi kết hôn. Bệnh gây ra những ảnh hưởng sâu sắc đến sự tăng trưởng, phát triển thể chất và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đồng thời cũng tạo ra những gánh nặng về kinh tế và y tế cho gia đình bệnh nhân và cộng đồng [5]. Bệnh ảnh hưởng tới mọi cơ quan, tổ chức trong cơ thể trong đó có hệ thống đông cầm máu. Kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy có tình trạng rối loạn đông cầm máu nặng nề và phức tạp ở bệnh nhân thalassemia. Tuy nhiên, ở Việt Nam còn rất ít nghiên cứu về đông cầm máu ở bệnh nhân thalassemia, chưa có một nghiên cứu toàn diện, đầy đủ nào về những thay đổi của hệ thống đông cầm máu trên nhóm bệnh nhân này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông cầm máu ở bệnh nhân thalassemia tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương”. Với mục tiêu nghiên cứu: 1.Nhận xét đặc điểm một số xét nghiệm đông cầm máu ở bệnh nhân thalassemia được điều trị tại Viện Huyết học Truyền máu TW 2.Tìm hiểu mối liên quan giữa thay đổi xét nghiệm đông cầm máu với một số đặc điểm bệnh.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền gây ra do giảm hoặcmất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin Theo số liệu thống kê của Tổchức Y tế thế giới (WHO) [1], [2], [3], [4], ước tính có khoảng 4.83% dân sốthế giới mang gen bệnh hemoglobin di truyền Tại Việt Nam, chưa có số liệuthống kê trên toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mang gen bệnh Tuynhiên dựa vào các số liệu của các tác giả đã nghiên cứu, tỷ xuất sinh hàngnăm là 1,64% dân số (theo Tổng cục Dân số và Kế hoạch hoá gia đình) vàtheo công thức tính của Liên đoàn Thalassemia Thế giới, ước tính mỗi năm

có thêm khoảng 2.000 trẻ sinh ra bị bệnh thalassemia và số người mang genbệnh vào khoảng 5,3 triệu người, đây là nguồn tiếp tục tạo nên những bệnhnhân thalassemia mới nếu không được phát hiện bệnh sớm và tư vấn đầy đủtrước khi kết hôn

Bệnh gây ra những ảnh hưởng sâu sắc đến sự tăng trưởng, phát triển thểchất và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đồng thời cũng tạo ra nhữnggánh nặng về kinh tế và y tế cho gia đình bệnh nhân và cộng đồng [5]

Bệnh ảnh hưởng tới mọi cơ quan, tổ chức trong cơ thể trong đó có

hệ thống đông cầm máu Kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy

có tình trạng rối loạn đông cầm máu nặng nề và phức tạp ở bệnh nhânthalassemia Tuy nhiên, ở Việt Nam còn rất ít nghiên cứu về đông cầmmáu ở bệnh nhân thalassemia, chưa có một nghiên cứu toàn diện, đầy đủnào về những thay đổi của hệ thống đông cầm máu trên nhóm bệnh nhân

này Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông cầm máu ở bệnh nhân thalassemia tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương”.

Với mục tiêu nghiên cứu:

1 Nhận xét đặc điểm một số xét nghiệm đông cầm máu ở bệnh

nhân thalassemia được điều trị tại Viện Huyết học Truyền máu TW

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa thay đổi xét nghiệm đông cầm

máu với một số đặc điểm bệnh.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 HUYẾT SẮC TỐ (Hb) VÀ ĐIỀU HÒA TỔNG HỢP Hb

1.1.1 Cấu trúc hemoglobin [3], [6], [7], [8], [9], [10]

- Hemoglobin là một đại phân tử có 4 dưới đơn vị, mỗi dưới đơn vị có

2 phần là HEM và globin

- Cấu tạo một dưới đơn vị:

+ HEM: là một sắc tố chứa Fe++ chiếm 4% trọng lượng Hb HEM cócấu trúc là một vòng porphyrin có bốn nhân pyrol liên kết với ion Fe++

+ Globin là một chuỗi polypeptid được tổng hợp dựa trên khuôn mẫuglobin Có nhiều loại globin thuộc hai họ: họ α và họ không α, mỗi loại có sốlượng và trình tự acid amin đặc trưng Họ α bao gồm: α và ξ có 141 acidamin, gen tổng hợp nằm trên NST 16; họ không α bao gồm: β, δ, γ, ε có 146acid amin, gen tổng hợp nằm trên NST 11

Cấu trúc của chuỗi globin gồm:

o Cấu trúc bậc 1: Là trình tự các acid amin trong chuỗi

o Cấu trúc bậc 2: Là sự xoắn vòng của chuỗi bậc 1 do các liên kết bằngcầu nối hydro

o Cấu trúc bậc 3: Là sự gấp khúc của chuỗi globin đã xoắn

o Cấu trúc bậc 4: Tạo phân tử hemoglobin, bốn dưới đơn vị kết hợp vớinhau theo nguyên tắc giống nhau từng đôi một, một đôi thuộc họ α vàmột đôi thuộc họ không α

1.1.3 Điều hoà tổng hợp hemoglobin ở người bình thường

Gen qui định tổng hợp hemoglobin gồm:

Cụm gen α-globin nằm trên NST 16 có 2 gen là α1 và α2 nằm trên mộtđơn nhiễm sắc, qui định tổng hợp chuỗi α-globin

Cụm gen non α-globin nằm trên cánh ngắn của NST 11 có một gen trênmột đơn nhiễm sắc, qui định tổng hợp chuỗi non α-globin gồm γ, δ và β

Hoạt động của gen globin được điều hòa thay đổi từ giai đoạn trongbào thai tới khi trưởng thành Giai đoạn đầu của bào thai (8-10 tuần), chuỗi β

và γ bắt đầu được tổng hợp Giai đoạn trước tuần 36 của thai kỳ: chuỗi β tiếptục tổng hợp với số lượng ít chỉ chiếm khoảng 10% tổng số sản phẩm cácchuỗi globin không α, tổng hợp chuỗi γ tăng Giai đoạn sau tuần 36 của thai

kỳ tổng hợp chuỗi β tăng, chuỗi γ giảm Giai đoạn sơ sinh, tổng hợp chuỗi β

và γ tương đương nhau Giai đoạn 1 tuổi: chuỗi γ và δ giảm nhanh chỉ chiếm

<5%, chủ yếu tổng hợp chuỗi β đến > 95% Giai đoạn trưởng thành, chuỗi β

là chủ yếu tạo Hb A(α2β2)

1.2 THALASSEMIA

1.2.1 Định nghĩa

Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền do thiếu hụt tổng hợpmột hay nhiều chuỗi polypeptide trong globin của Hb Tùy theo sự thiếu hụttổng hợp ở chuỗi alpha (α), beta (β) hay cả ở chuỗi delta (δ) và β mà có têngọi là α thalassemia, β thalassemia, hay δβ thalassemia [6], [7]

Những trường hợp thalassemia được mô tả đầu tiên là β thalassemia, doThomas B Cooley phát hiện năm 1925 trên những trẻ em gốc Italya, nênbệnh còn được biết đến với tên gọi ‘‘bệnh thiếu máu Cooley’’ Sau đó bệnhcòn được phát hiện ở nhiều nước trên thế giới [11].

1.2.2 Dịch tễ

Thalassemia là một trong số các rối loạn di truyền phổ biến nhất trênthế giới, phân bố khắp toàn cầu, song có tính chất địa dư rõ rệt, bệnh thườnggặp ở vùng Địa Trung Hải, khu vực Trung Đông, Đông Nam Á và Bắc Phi

Số người mang gen bệnh thalassemia trên thế giới rất lớn, theo số liệu thống

kê của WHO-1991 có khoảng 4,83% dân số, tương đương 269 triệu ngườimang gen bệnh Hb di truyền, trong đó 1,67% dân số thế giới là mắc bệnh αthalassemia và β thalassemia Hằng năm, trên thế giới có khoảng 2,4/1000 trẻsinh ra mắc bệnh Hb di truyền thể đồng hợp tử hoặc dị hợp tử có biểu hiệntriệu chứng, trong đó khoảng 0,44/1000 trẻ mới sinh mắc thalassemia [1],[12], [13], [14] Tại Việt Nam theo số liệu nghiên cứu của Nguyễn CôngKhanh và cộng sự (1985), tần số mang gen β thalassemia ở cộng đồng ngườiKinh khoảng 1,5-2%, tần số này cao hơn ở một số dân tộc ít người: ngườiMường 20,6%, người Thái 11,4% [15]

Ngoài các thể bệnh thalassemia nêu trên, ở Việt Nam và một số nướcĐông Nam Á là nơi có tỷ lệ lưu hành cao đồng thời β thalassemia và bệnhHbE Tần số mang gen HbE ở Thái Lan là 10-53%, Lào và Campuchiakhoảng 30-40% [11], [16], [17], [18] Tại Việt Nam, ở cộng đồng người Kinhkhoảng 1-9% mang gen HbE, sự phân bố rộng rãi các gen này khắp các vùngmiền trong cả nước đã tạo ra thể bệnh HbE/β thalassemia chiếm tới 70% sốbệnh nhân β thalassemia thể nặng ở nước ta [19], [20]

1.2.3 Điều hoà tổng hợp hemoglobin ở người bị thalassemia

1.2.3.1 β-thalassemiathalassemia

Cơ chế phân tử của β-thalassemia rất đa dạng, có tới hơn 200 độtbiến khác nhau liên quan tới kiểu hình β-thalassemia Các đột biến đượcchia làm 2 nhóm: nhóm đột biến mất đoạn của gen β-globin và nhóm độtbiến không gây mất đoạn làm ảnh hưởng tới quá trình phiên mã hoặc dịch

mã của gen β-globin

Có 8 đột biến thường gặp gây bệnh β- thalassemia tại Đông Nam Á là:

(1) Đột biến thay thế A  T tại codon 17;

(2) Đột biến mất đoạn tại codon 41/42 (-TTCT) gây thay đổi khung dịch mã;(3) Đột biến thêm 1 aa (+A) tại codon 95;

(4) Đột biến tại codon 26 (GAGAAG): liên quan tới Hb E;

(5) Đột biến tại codon 28 (AG);

(6) Đột biến tại codon 71/71 (+A);

(7) Đột biến tại IVS-I tại vị trí 1 (GT);

(8) Đột biến tại IVS-II tại vị trí 654 (GT)

Đột biến mất đoạn làm mất hoàn toàn khả năng chỉ đạo tổng hợp chuỗiβ-globin gọi là β0 Những đột biến không mất đoạn làm giảm tốc độ tổng hợpchuỗi β-globin gọi là β+ Như vậy trong β-thalassemia có các kiểu tổ hợp:Đồng hợp tử β0-thalassemia: β0/β0

Dị hợp tử β0-thalassemia: β0/β

Dị hợp tử β+-thalassemia: β+/β

Dị hợp tử β0/β+-thalassemia: β0/β+

1.2.3.2 α-thalassemiathalassemia

Các đột biến gây α thalassemia gồm: Đột biến mất đoạn liên quan tới

cả 2 gen α làm không tổng hợp được chuỗi α globin gọi là α0-thalassemia vàđột biến mất đoạn của một gen α- globin làm giảm tốc độ tổng hợp chuỗi αglobin gọi là α+-thalassemia

Theo các nghiên cứu trên quần thể người Đông Nam Á, các đột biến

thường gặp gây alpha thalassemia gồm: mất đoạn lớn dạng SEA, Thailand, Philipin, α 4.2 , α 3.7 , và các đột biến điểm HbQs, HbCs Trong 7 đột biến sàng

lọc, alen đột biến dạng SEA gặp với tần suất cao nhất 59%, đột biến HbQs17,6%, HbCs: 11,8%, α4.2: 5,9%

Các kiểu gen: β0/β0 hoặc β+/β0 hoặc β+/β+

Biểu hiện lâm sàng là thiếu máu nặng, có thể từ ngay sau khi ra đời,thường biểu hiện rõ ràng nhất khi trẻ được 4-6 tháng tuổi và ngày càng nặnghơn Những trẻ này thường chậm phát triển thể chất và dễ có các vấn đề dinhdưỡng, có thể bị sốt, tiêu chảy hay các rối loạn tiêu hoá khác Nếu đượctruyền máu đầy đủ, những đứa trẻ này có thể vẫn phát triển được bình thườngđến khoảng 10 tuổi

Thường sau 10 tuổi, trẻ sẽ có biểu hiện của biến chứng do tăng sinh hồngcầu và do ứ đọng sắt quá nhiều trong cơ thể như: biến dạng xương sọ, xương mặtnhư bướu trán, bướu đỉnh, hai gò má cao, mũi tẹt, răng cửa hàm trên vẩu, loãngxương làm trẻ rất dễ bị gãy xương, da xạm xỉn, gan lách to, sỏi mật, dậy thìmuộn và chậm phát triển thể chất do tình trạng quá tải sắt làm tổn thương cáctuyến nội tiết Đến khoảng 20 tuổi, bệnh nhân thường có biến chứng suy tim, rốiloạn nhịp tim, đái tháo đường do nhiễm sắt tuyến tụy nội tiết

(3) β thalassemia mức độ nhẹ

Kiểu gen: β0/β; β+/β+ ; β+/β

Lâm sàng thường chỉ có thiếu máu nhẹ

1.2.4.2  thalassemia

(1) Huyết sắc tố Bart’s (γ4) Kiểu gen /

Biểu hiện nặng nhất, bào thai thường chết từ tuần 34 – 40 hoặc ngay saukhi sinh Người mẹ thường có nhiễm độc thai nghén Thai phù, thiếu máu, ganlách to, biểu hiện này cũng giống như trong trường hợp bất đồng nhóm máu Rh

(2) Huyết sắc tố H (β3) Kiểu gen: /-α

Lâm sàng, đa phần có thiếu máu nhẹ, có thể có lách to vừa, hiếm khi cóbiến dạng xương Một số trường hợp thiếu máu nặng, đó là do sự kết hợp của

α0 thassemia với đột biến không mất gen α globin ( /αTα hoặc /αCSα )

(3) Thể nhẹ, thể ẩn Kiểu gen - α / αα ; - - / αα , - - / αα, α αt / α αt , - - / αt αt

Thường không có biểu lâm sàng

1.3 SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG CẦM MÁU

Đông cầm máu là quá trình thay đổi lý hóa của máu nhằm mục đíchcuối cùng là tạo cục máu đông, bít chỗ tổn thương của mạch máu, làm ngừngchảy máu Quá trình này là sự tác động lẫn nhau giữa 3 thành phần cơ bản:thành mạch máu, tế bào máu, tế bào máu và các protein huyết tương [21],[22] và bao gồm 3 giai đoạn chính:

- Giai đoạn cầm máu ban đầu;

- Giai đoạn đông máu huyết tương;

- Giai đoạn tiêu sợi huyết [22], [25]

1.3.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu:

- Mạch máu: mạch máu được tạo thành bởi 3 lớp vở đồng tâm: nội mạc mạch

máu, lớp dưới nội mạc và lớp ngoại mạc

+ Các hạt nội tiểu cầu:

Hạt đậm đặc: các hạt đậm đặc thường ít, chúng có chứa canxi cũngnhư serotonin và các hạt nucleotide Các hạt α: các hạt α chứa nhiềuprotein, các protein huyết tương được chứa nhiều trong hạt α là proteindính (fibrinogen, yếu tố von Willebrand, fibronectin, thrombospondin),

các protein đông máu (fibrinogen, yếu tố V) và các protein tiêu fibrin (ứcchế hoạt hóa plasminogen, PAI-1).

+ Các yếu tố tiểu cầu:

Yếu tố TC 1: Có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành thrombin

Yếu tố TC 2: Có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành fibrin

Yếu tố TC 3: Tham gia quá trình hình thành thromboplastin

Yếu tố TC 4: Kháng heparin

Yếu tố TC 5: Tác dụng làm ngưng kết tiểu cầu

Yếu tố TC 6 hay serotonin: Làm co mạch máu

Yếu tố TC 7: Tác dụng kháng fibrinolyzin

Yếu tố TC 8 hay retractozym: Làm co cục máu

Yếu tố TC 9 còn gọi là S-protein: Làm giảm khả năng thẩm thấu củamao mạch

Những yếu tố 1, 5, 7 thực chất là các yếu tố của huyết tương bám trêntiểu cầu, những yếu tố còn lại là có trong tiểu cầu

- Các protein bám dính:

+ Yếu tố von Willebrand (vWF): là glycoprotein trọng lượng phân tửcao Yếu tố này được sinh ra ở tế bào nội mạc chiếm tỷ lệ 70% và mẫu tiểucầu chiếm tỷ lệ 30%, nó được tích trữ trong các tế bào nội mạc và trong cáchạt α của tiểu cầu vWF tuần hoàn trong huyết tương liên kết với yếu tố VIII.vWF đảm bảo cho tiểu cầu dính với tổ chức nội mạc

+ Fibrinogen: Là chất trung gian chính trong sự ngưng tập tiểu cầu,fibinogen tạo “cầu nối” giữa hai tiểu cầu bằng cách gắn lần lượt trên cácglycoprotein IIb/IIIa [21], [22], [25]

 Cơ chế cầm máu ban đầu

Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới nội mạc bị bộc lộ.Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc với sự có mặt của vWF và receptor GPIbtrên bề mặt tiểu cầu

Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc, chúng giải phóng ra các sảnphẩm ADP, serotonin, epinephrine và các dẫn suất của prostaglandin, đặc biệt làthromboxan A2 Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu

Các tiểu cầu dính vào nhau, kết quả là hình thành nút tiểu cầu mà bắtđầu là sự kết dính tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc Nút tiểu cầu nhanh chónglớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút hoàn thành nút tiểu cầu chỗ mạchmáu bị tổn thương

Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu,phản ứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình đông máu

Tóm lại, cầm máu kỳ đầu gồm các hiện tượng sau:

- Hiện tượng co mạch

- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc

- Hoạt hóa quá trình đông máu

Ngay khi thành mạch tổn thương, quá trình đông máu lập tức khởi độngtheo hai con đường: nội sinh và ngoại sinh [21], [22]

Thành mạch tổn thương

Tiểu cầu

Dính vào Collagen(Lớp dưới nội mạc mạch máu)

ADP, Ca++, Mg++…

Kết dính có hồi phục Yếu tố tiểu cầuThrombinTC

Kết dính không hồi phụcThrombin huyết tương

Đinh cầm máu (nút tiểu cầu)

Hình 1.1 Sơ đồ giai đoạn cầm máu ban đầu [21]

1.3.2 Giai đoạn đông máu huyết tương

Alexander Schmidt đã mô tả cơ chế đông máu lần đầu tiên năm 1886,đến năm 1905, Morawitz đã đưa ra sơ đồ đông máu gồm 3 giai đoạn chính là:

- Giai đoạn 1: Hình thành thromboplastin hoạt hóa bằng hai conđường nội sinh và ngoại sinh

- Giai đoạn 2: Hình thành thrombin

- Giai đoạn 3: Hình thành sợi fibrin

Năm 1964, một số tác giả đã hình dung đông máu như một dòng thácphản ứng enzym: ‘‘cascade’’ (Mac Farlane) và ‘‘Waterfall’’ (Davie vàRatmoff) [27], [28]

 Các yếu tố đông máu

Hầu hết các yếu tố sinh hóa của quá trình đông máu được phát hiệntrong thế kỷ 20 với mốc đầu tiên là sự phát hiện ra proaccelerin do PaulOwren công bố năm 1947

Theo đề nghị của Koller, năm 1959, Ủy ban danh pháp quốc tế đã dùngcác số la mã để đặt tên cho các yếu tố đông máu thay vì tên người hay tên hệ

thống, ký hiệu từ I đến XIII Việc đánh số chấm dứt năm 1963 sau khi đặt tênyếu tố XIII [21], [22], [25], [26].

Các yếu tố Fletcher và Eitzgerald được đặt tên cho các protein liênquan đến đông máu phát hiện sau này, chính là Prekallikrein và kininogentrọng lượng phân tử cao

Có thể chia các yếu tố đông máu thành các nhóm:

+ Nhóm fibrinogen: Gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung

là chịu tác động của thrombin Chúng bị tiêu thụ trong quá trình đông máu(không có mặt trong huyết thanh), yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyếttương lưu trữ [21], [22], [25], [26]

+ Nhóm prothrombin: Gồm các yếu tố II, VII, IX, X là yếu tố phụ

thuộc vitamin K khi tổng hợp, cần Ca trong quá trình hoạt hóa, không bị tiêuthụ trong quá trình đông máu (trừ yếu tố II), ổn định trong huyết tương lưutrữ Nhóm này còn được gọi là nhóm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin

K [21], [22], [25], [26]

+ Nhóm các yếu tố tiếp xúc: Gồm các yếu tố XI, XII, Prekallikrein và

Kininogen trọng lượng phân tử cao, không phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp,không phụ thuộc Ca trong quá trình hoạt hóa, là những yếu tố bền vững ổnđịnh trong huyết tương lưu trữ [21], [22], [25], [26]

+ Nhóm các yếu tố tổ chức: Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ

phát động quá trình đông máu, chất có vai trò là một lipoprotein goi là TF haythromboplastin ngoại sinh TF không có hoạt tính enzym nhưng tác động nhưmột đồng yếu tố trong hoạt hóa yếu tố VII và X [21], [22], [25], [26]

+ Ion canxi: Ion canxi tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin

K kết hợp với phospholipid [21], [22], [25], [26]

Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu [21], [25]

Yếu tố Chức năng Nơi sản xuất Phụ thuộc vitamin K đường Con bán hủy (giờ) Thời gian

(*) PTA (plasma-thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương

C: đường chung; E: đường ngoại sinh; I: đường nôi sinh

- Hình thành thromboplastin hoạt hóa

+ Theo đường nội sinh: (Intrinsic pathway) Khi thành mạch bị tổnthương, máu tiếp xúc với tổ chức dưới nội mô sẽ hoạt hóa yếu tố XII thành XIIa.XIIa sau khi tạo thành hoạt hóa Prekallikrein thành Kallikrein Kallikrein chuyểnyếu tố XI thành XIa XIa hoạt hóa yếu tố IX thành IXa Sự hoạt hóa yếu tố Xhay chính là sự hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp protrombinase)được thực hiện với sự tham gia của một phức hợp bao gồm enzym (yếu tố IXa),một đồng yếu tố VIII: C, ion Ca2+ và Pl tiểu cầu [21], [22], [25]

Yếu tố VIII trong quá trình đông máu nội sinh đóng vai trò như mộtreceptor, yếu tố VIII được giới hạn như một đồng yếu tố trong dòng thác đôngmáu Sự hoạt hóa yếu tố VIII thành VIIIa xảy ra khi có một lượng nhỏ thrombin,nếu đậm độ thrombin tăng lên thì yếu tố VIII sẽ bị phân hủy bởi thrombin và bịbất hoạt Nhờ tác động kép này của thrombin mà yếu tố VIII sẽ hạn chế sự lantỏa của phức hợp tenase và kiểm soát được dòng thác đông máu.

+ Theo đường ngoại sinh: (Extrinsic pathway) TF (các lipopretein từ tổchức bị tổn thương) hoạt hóa yếu tố VII thành VIIa cùng với Ca2+ có tác dụngchuyển yếu tố X thành Xa và còn có tác dụng hoạt hóa yếu tố IX thành IXa, tạocầu nối quan trọng giữa đường đông máu nội sinh và ngoại sinh Yếu tố Xa cùng

Ca2+ và yếu tố Va hình thành phức hệ prothrombinase [21], [22], [25]

- Hình thành thrombin: Thromboplastin hoạt hóa được tạo thành bằng

đường nội sinh và ngoại sinh đều có tác dụng chuyển prothrombin (II) thànhthrombin (IIa) với sự tham gia của Ca2+ Tác động enzyme thrombin ảnhhưởng đến nhiều cơ chất, là chìa khóa của sự hình thành fibrin [21]:

+ Chuyển fibrinogen thành fibrin

+ Hoạt hóa yếu tố XIII ổn định sợi huyết

+ Hoạt hóa yếu tố VIII: C và yếu tố VIII gia tốc sự hình thành yếu tố Xa.+ Hoạt hóa yếu tố V, hoạt hóa tiểu cầu

- Hình thành fibrin: Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen trải qua

một quá trình cắt có chọn lọc các fibrinpeptid A và B từ các chuỗi A-α và B-βtương ứng Các fibrinmonomer sẽ trùng hợp thành fibrinpolimer Lúc đầu cácsợi fibrin liên kết với nhau bằng các cầu nối hydro lỏng lẻo Dưới tác dụngcủa yếu tố XIIIa, các cầu nối hydro sẽ được thay thế bằng các cầu nối đồnghóa trị, tạo nên fibrin bền vững [21], [22]

Hình 1.2 Sơ đồ cơ chế đông máu [21].

1.3.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết

Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin (cụcđông), trả lại sự lưu thông bình thường cho mạch máu sau khi hoàn thànhchức năng cầm máu

Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạtplasminogen Plasminogen là một β globulin ở dạng tiền enzym trong máu vàdịch tổ chức được chuyển thành một enzym tiêu protein là plasmin Các chất

hoạt hóa plasminogen gồm t-PA, urokinase, yếu tố XIIa và streptokinase thựchiện hoạt hóa theo cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen qua mốiliên kết với arginin và valin, hình thành hai chuỗi A và B Hai chuỗi này đượcnối với nhau bằng cầu nối disulfua [21], [22].

Plasmin khi được hình thành có khả năng phân hủy fibrinogen, fibrin,yếu tố V, VIII và nhiều protein khác

Plasmin phân hủy dần fibrinogen, fibrin để lần lượt tạo lên những sảnphẩm thoái giáng thành những mảnh X, Y, D, E và D

Dimer (trọng lượng phân tử thấp, hòa tan) được tạo ra qua một loạt cácphản ứng phân hủy protein [21], [22]

Quá trình tiêu fibrin xảy ra ngay khi hình thành nút cầm máu Ở giaiđoạn này plasminogen (dạng không hoạt động) được hoạt hoạt hóa để trởthành dạng hoạt động (plasmin), nó được phóng thích từ thành mạch (hoạthóa nội sinh) hoặc tổ chức (hoạt hóa ngoại sinh) Có ba chất hoạt hóaplasminogen chính của hệ thống tiêu sợi huyết, đó là:

+ tPA (chất hoạt hóa plasminogen tổ chức)

+ Urokinase

+ Yếu tố XIIa

Plasmin hình thành có khả năng phân hủy fibrinogen, fibrin và một sốyếu tố đông máu khác như: VII… Phản ứng tiêu sợi huyết sinh lý được khutrú tại nơi có nút cầm máu và hệ quả là nút cầm máu tạo nên bởi mạng fibrincủa quá trình đông máu huyết tương được tiêu hủy để trả lại sự lưu thông củamạch máu tại vị trí mạch máu bị tổn thương

Quá trình tiêu sợi huyết được kiểm soát bởi những chất có tính ức chếcác yếu tố hoạt hóa plasminogen và những chất làm bất hoạt plasmin Nhờ đó

mà ngăn ngừa được sự mất fibrinogen và những yếu tố đông máu khác

Sự tương tác của tiểu cầu và các yếu tố đông máu nhằm mục đích cầmmáu ở những vết thương thành mạch nhưng có thể gây ra tắc mạch Sự đôngmáu không cần thiết trong tuần hoàn được ngăn ngừa bằng một hệ thống tựvệ: một mặt nếu các yếu tố đông máu được hoạt hóa tại chỗ sẽ bị pha loãng và

bị gan đào thải, mặt khác có những chất ức chế huyết tương sẽ cản trở đôngmáu bằng cách bất hoạt các yếu tố đã được hoạt hóa hoặc làm thoái hóa cácđồng yếu tố của phản ứng enzym Vai trò của gan trong việc chống tắc mạchchưa được rõ ràng nhưng tầm quan trọng của một số chất ức chế sinh lý trongvấn đề này không thể phủ nhận Nếu thiếu hụt một trong những chất đó có thểgây ra tăng đông tắc mạch

- Nhóm thứ nhất: Là các chất ức chế của serin protease (hay serpin),

gồm 40 loại protein khác nhau Phần lớn các serpin có hoạt tính ức chế cácserin protease nhờ tác dụng của một trung tâm hoạt động nằm ở trong chuỗipolypeptid của chúng

Trong nhóm này, anti thrombin III (ATIII) có vai trò ức chế rất to lớn.ATIII có khả năng ức chế hầu hết các serin protease (tức là các yếu tố đông máu

đã được hoạt hóa) trừ yếu tố VIIa Tác dụng ức chế này đặc biệt mạnh vớithrombin (IIa) Hiệu lực ức chế còn tăng lên gấp rất nhiều lần khi có sự có mặtcủa heparin, vì vậy ATIII còn được coi như là một đồng yếu tố của heparin

- Nhóm thứ hai: Gồm hai protein huyết tương (Protein C và Protein S)

và một protein màng là thrombomodulin Protein S là đồng yếu tố của Protein

C, khi có mặt của Protein S sẽ làm tăng tác dụng của Protein C lên 2-3 lần Hệthống protein này can thiệp bằng cách làm bất hoạt hai đồng yếu tố Va,VIIIa Điều hòa Protein C hoạt hóa qua vai trò của chất PCI và α1-anti trypsin

Hình 1.3 Sơ đồ quá trình tiêu fibrin [21].

1.4 ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN THALASSEMIA [38]

Người bình thường có sự phân bố sinh lý phospholipids màng hồngcầu, đó là kết quả của sự tương tác trực tiếp của phosphatidylethanolamine(PE) và phosphatidylserine (PS) với protein cấu trúc khung (chủ yếu làspectrin) và adenosine triphosphate (ATP) – chuyển PS và PE từ ngoài vàotrong màng tế bào Phản ứng này được xúc tác bởi men aminophospholipidtranslocase là men nhận diện cả PS và PE Hồng cầu già có nhiều PS trên bềmặt ngoài tế bào hơn so với hồng cầu trẻ điều này tác dụng như là một tínhiệu nhận diện và tiêu diệt của hệ thống lưới nội mô Bệnh nhân Thalassemia

có đặc điểm là hồng cầu bị tổn thương do sự lắng đọng các chuỗi globin thừa

và globulin miễn dịch lên màng hồng cầu, đồng thời trong cơ thể có tình trạngquá tải sắt, các ion sắt tự do dư thừa này gây oxy hóa khử màng lipid dẫn đến

bất thường màng lipid kép của hồng cầu Sự tổn thương này dẫn đến sự phân bốkhông đều phospholipids màng hồng cầu, làm tăng sự bộc lộ bề mặt của anionicphospholipids, như phosphatidylethanolamine (PE) và phosphatidylserine (PS).Đây là nguồn cung cấp phospholipids, làm khuyếch đại hoạt hóa thrombin thôngqua phức hợp prothrombinase và hoạt hoá tiểu cầu ở giai đoạn đầu.

Bên cạnh đó, hồng cầu của BN Thalassemia còn có đặc tính tăng sự kếtdính, đặc biệt với tế bào nội mô, màng phospholipid bất thường trong hồngcầu bệnh nhân thalassemia có thể gây ra sự tăng kết dính của hồng cầu bộc lộ

PS tới các tế bào nội mô, từ đó gây rối loạn protein kết dính nội mô như vonWillebrand (vWF) Hồng cầu của BN β thalassemia thể nặng và trung bìnhtăng bám dính lên các tế bào nội mô từ 10-25 lần so với hồng cầu ở ngườibình thường

Hoạt hóa tiểu cầu

Năm 1978, Eldor và 1 năm sau Houssain và cộng sự thấy rối loạn ngưngtập TC với ADP, epinephrine hoặc collagen trong BN β thalassemia thể nặng

Năm 1981, Winichagoon và cộng sự thấy tăng ngưng tập TC trong 71%bệnh nhân cắt lách và 35% BN không cắt lách bị β thalassemia TB/HbE, mộtquan sát phù hợp về sự kích hoạt TC trong cơ thể và tồn tại tình trạng tăng đông

Những phân tích thấy rằng đời sống TC ngắn lại nguyên nhân do tăngcường tiêu thụ TC, một đặc điểm thường liên quan với bệnh huyết khối hoạtđộng, xơ vữa động mạch nghiêm trọng, đái tháo đường và các tình trạng tăngđông mạn tính khác Sự tồn tại của tình trạng hoạt hóa TC mạn tính ở bệnhnhân thalassemia được chứng minh qua xét nghiệm nước tiểu chất chuyển hóacủa thromboxan A2 (TXA2) và prostacyclin (PGI2) Tình trạng hoạt hóa TCmạn tính trong thalassemia càng được khẳng định bởi các nghiên cứu flowcytometry, chứng tỏ sự có mặt của phần TC mang marker hoạt hóa CD 62P (Pselectin) và CD 63 Mặt khác rất nhiều bệnh nhân thalassemia phải cắt lách dolách quá to hoặc truyền máu không hiệu quả, sau khi cắt lách, do không cònnơi tiêu huỷ nên số lượng tiểu cầu tăng lên đáng kế, đồng thời còn làm tăngβ2 thromboglobulin, đây là yếu tố thuận lợi gây huyết khối

Hoạt hóa monocyte cũng có thể đóng vai trò quan trọng trong tăng kíchhoạt yếu tố nội mô trong cả bệnh thalassemia và hồng cầu hình liềm Nồng độcao yếu tố kích thích đơn dòng monocyte và tăng hoạt động thực bào củabạch cầu đơn nhân (kháng thể phụ thuộc độc tế bào) đối với hồng cầu đã đượcthấy ở BN Hb H và β thalassemia thể nặng Gần đây, người ta thấy rằng khi ủ

tế bào nội mô với bạch cầu đơn nhân trong bệnh hồng cầu hình liềm đượckích hoạt mạnh mẽ hơn khi ủ với bạch cầu đơn nhân bình thường, điều nàythể hiện sự tăng phân tử kết dính và yếu tố tổ chức và độ bám dính của bạch

cầu đa nhân trung tính Bạch cầu monocyte ở bệnh nhân thalassemia tăng hơn34% interleukin1 và 139% yếu tố hoại tử u so với bạch cầu monocyte ở ngườibình thường, gây ra sự chuyển yếu tố hạt nhân B của tế bào nội mô, thể hiệnkích hoạt tế bào nội mô.

Hoạt hóa bạch cầu trung tính cũng góp phần làm thương tổn tế bào nội

mô và tình trạng tăng đông trong thalassemia Tăng chức năng thực bào bạchcầu hạt với biểu hiện tăng hạt đặc hiệu đã được quan sát thấy ở BN βthalassemia thể nặng

Kết quả một số nghiên cứu cho thấy có thay đổi sâu sắc về nồng độ cácyếu tố đông máu, các yếu tố ức chế đông máu và thành phần của hệ thống tiêusợi huyết ở bệnh nhân thalassemia

Mức độ thấp các chất ức chế đông máu, protein C, protein S đã đượcquan sát thấy từ Bn thalassemia từ nhiều dân tộc khác nhau Ở những bệnhnhân Israel chủ yếu là người Kurd, Do Thái, Yemen Do Thái hay nguồn gốc

Ả Rập protein C (kháng nguyên hay hoạt tính) và protein S tự do đã giảmđáng kể trong cả người lớn và trẻ em

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐÔNG CẦM MÁU Ở THALASSEMIA

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm đông cầm máu ởbệnh nhân thalassemia:

- Amiram Eldor and Eliezer A Rachmilewitz (2002) nghiên cứu vềtrạng thái tăng đông trong thalassemia

- Kết quả nghiên cứu của Rahul Naithani, Jagdish Chandra và cộng

sự (2006) cho thấy bệnh nhân thlassemia thể nặng có cả nguy cơchảy máu và huyết khối

- Tansu Sipahi, Aslihan Kara và cộng sự (2008) nghiên cứu về nhữngyếu tố nguy cơ huyết khối trong beta thalassemia

- Trong nghiên cứu của Eldor và cs, nồng độ prothrombin huyếttương thấp đáng kể ở những bệnh nhân người lớn bị β-thal thể nặng(68%±11.5%) so với người khỏe mạnh cùng tuổi (86.1%±12.3%).

- Mức giảm tương tự của prothrombin (61.1%± 6.5%) cũng đã đượcquan sát ở nhóm bệnh nhân TE bị β-thal thể nặng và sự bất thườngnày không phải do suy giảm chức năng gan gây nên bởi ứ sắt ởnhững bệnh nhân này

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị MinhTâm, Bùi Văn Viên, Nguyễn Thị Thu Hà, Tạ Thu Hòa… trong những nămgần đây đã làm sáng tỏ nhiều vấn đề về lâm sàng, xét nghiệm đông cầm máu

ở bệnh nhân thalassemia Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu đầy đủ nàokhảo sát đặc điểm đông cầm máu ở bệnh nhân thalassemia và mối liên quangiữa đặc điểm đông cầm máu với thể bệnh, mức độ bệnh, bệnh nhân cắt lách,gan to, mức độ ứ sắt ở những bệnh nhân này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

300 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Thalassemia tại Viện Huyếthọc Truyền máu TW từ tháng 3/2012 đến tháng 8/2013

Tiêu chuẩn chẩn đoán Thalassemia [15]:

 Lâm sàng: Có các triệu chứng thiếu máu tan máu mạn tính

- α thal: Bệnh HbH: Điện di có HbH, HbA1 giảm, HbA2 giảm

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thời gian từ tháng 3/2012 đến 8/2013

Tại Viện Huyết học – Truyền máu TW

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

2.3.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Biểu hiện xuất huyết/huyết khối

- Biểu hiện vàng da

- Biểu hiện lách to

- Biểu hiện gan to

2.3.2.3 Phân tích đặc điểm thay đổi của các xét nghiệm

 Tế bào máu ngoại vi, các thông số HC: Hb, MCV, MCH, MCHC, RDW

 Xét nghiệm sinh hóa máu: Sắt, ferritin, Tf, TfS, TIBC, UIBC, GOT, GPT, Protein, Albumin

 Xét nghiệm đông cầm máu:

+ Số lượng tiểu cầu

+ Đo độ ngưng tập tiểu cầu với ADP, Collagen, Ristocetin

+ PT, APTT, Fibrinogen, TT, định lượng các yếu tố: II, V, VII, VIII, IX, X

+ Định lượng các chất ức chế đông máu sinh lý: PC, PS, AT

+ Định lượng D- Dimer

 Phân tích mối liên quan của đặc điểm đông máu với các yếu tố như: thể bệnh, bệnh nhân đã cắt lách, gan to, tình trạng ứ sắt…

Các bước tiến hành nghiên cứu được mô tả theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

Kháng đông SL

Nhận xét đông cầm máu Tìm hiểu mối liên quan

2.4 PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.4.1 Mẫu xét nghiệm

 Lấy 2 ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm nhựa có sẵn chất chống đôngEDTA – K3 (1,5 mg/ml) để xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và điện dihuyết sắc tố

 Lấy 3 ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm nhựa có sẵn chất chống đôngLithi Heparin để làm các xét nghiệm sinh hóa

 Lấy khoảng 6 ml máu tĩnh mạch, vào 3 ống nghiệm nhựa có sẵn chấtchống đông citrate natri 3.2% (tỷ lệ máu/chống đông: 9/1) để làm xétnghiệm đông máu, ức chế đông máu, ngưng tập tiểu cầu

2.4.2 Dụng cụ

 Máy đếm tế bào tự động XT2000i xét nghiêm tế bào máu ngoại vi

 Máy sinh hóa Olympus làm xét nghiệm các xét nghiệm hóa sinh

 Máy Advance làm xét nghiệm đông máu cơ bản, định lượng các yếu

tố đông máu

 Máy Chrono-log làm xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu

 Máy Trinity Biotech của Mỹ làm xét nghiệm điện di huyết sắc tố

2.5 CÁC KỸ THUẬT ÁP DỤNG VÀ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

2.5.1 Xét nghiệm phân tích tế bào máu ngoại vi

Đánh giá kết quả các chỉ số hồng cầu dựa theo tiêu chuẩn hằng số sinhhọc người Việt Nam 2003 và Diagnostics Hematology 1998

2.5.2 Điện di huyết sắc tố

Giá trị bình thường: HbA1: 95 – 97%; Hb A2: 2 – 3%

2.5.3 Sinh hóa máu

-thalassemia Định lượng Fe huyết thanh

Giá trị bình thường:

Nam: 70-155 µg/dL = 12.5 – 27.7 µmol/L

Nữ: 55 – 140 µg/dL = 9.84 – 25.1 µmol/L

-thalassemia Định lượng Ferritin huyết thanh:

Giá trị bình thường:

Nam: 30 – 300 ng/mlNữ: 15 – 200 ng/ml

-thalassemia SGOT, SGPT:

Giá trị bình thường:

Nam: SGOT < 35 U/L, SGPT < 41 U/LNữ: SGOT < 31 U/L, SGPT < 31 U/L

2.5.4 Xét nghiệm đông máu:

-thalassemia Thời gian prothrombin: (PT: prothrombin time)

Nguyên lý: Máu chống đông bằng natri citrat sẽ được phát động quá

trình đông máu theo con đường ngoại sinh khi hồi phục canxi và có mặtthromboplastin Dưạ vào đặc tính này, người ta khảo sát thời gian đông củahuyết tương sau khi cho thừa thromboplastin, canxi để đánh giá các yếu tốđông máu đường ngoại sinh (phức hệ prothrombin: II, V, VII, X)

Kết quả: Kết quả PT có thể biểu thị bằng thời gian (giây) hoặc bằng

phần trăm (%), chỉ số INR (International Normalized Ratio)

Bình thường: PT trong khoảng từ 11-13 giây, PT% : 70-140%

PT% giảm khi dưới 70%, giảm nặng khi dưới 40%; gặp trong các trường hợpsuy giảm đường đông máu ngoại sinh: suy chức năng gan, thiếu vitamin K,điều trị thuốc kháng vitamin K…[33]

-thalassemia APTT: (Activated Partial Thromboplasin Time – Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa).

Nguyên lý: Thời gian phục hồi calci của huyết tương citrate hóa sau khi

ủ với một lượng thừa Kaolin (hoạt hóa yếu tố tiếp xúc) và cephalin (thay thếyếu tố 3 tiểu cầu) giúp đánh giá chính xác các yếu tố khác của đường đôngmáu nội sinh Với xét nghiệm này, điều kiện hoạt hóa yếu tố tiếp xúc cũngnhư số lượng, chất lượng tiểu cầu trong mẫu kiểm tra không ảnh hưởng đếnkết quả xét nghiệm

Kết quả: Trị số bình thường của chỉ số bệnh/chứng (rAPTT) từ 0.8-1.2

APTT kéo dài khi rAPTT > 1.25; Thường gặp trong giảm đông đường đông máunội sinh do thiếu hụt yếu tố đông máu (Hemophilia…) hoặc do chất kháng đônglưu hành (lupus ban đỏ, bệnh Leukemia cấp, điều trị heparin…) [33]

-thalassemia Thời gian thrombin: (Thrombin Time –TT)

Nguyên lý: Đo thời gian đông của huyết tương khi cho thrombin vào.

Xét nghiệm này đánh giá giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin

Kết quả:

TT bình thường từ 15-18 giây, chỉ số bệnh/chứng bình thường từ 0.85 - 1.25

TT kéo dài khi rTT > 1.25; Gặp trong các trường hợp thiếu hụt fibrinogen(<1g/l), bất thường về cấu trúc phân tử fibrinogen, có mặt của heparin hoặcchất ức chế trùng phân fibrin [33]

-thalassemia Định lượng fibrinogen theo phương pháp Clauss.

Nguyên lý: Sau khi thêm thrombin vào huyết tương thì huyết tương sẽ

bị đông Thời gian đông phụ thuộc hàm lượng fibrinogen trong hyết tương.Dựa vào đó, người ta cho dư thrombin để đánh giá nông độ fibrinogen

-thalassemia Định lượng các yếu tố II, V, VII, X

Nguyên lý: Thời gian prothrombin của huyết tương biểu hiện nồng độ

các yếu tố II, V, VII, X và fibrinogen Muốn định lượng một trong các yếu tố,

người ta tiến hành xét nghiệm thời gian prothrombin của huyết tương vớithuốc thử có dư các yếu tố khác, không có yếu tố cần định lượng.

Trị số bình thường tại Viện Huyết học Truyền máu TW:Định lượnghoạt tính yếu tố bằng phương pháp 1 thì:

o Yếu tố II 74 – 114%

o Yếu tố V 72 – 112%

o Yếu tố VII 72 – 112%

o Yếu tố X 79 – 119%

-thalassemia Định lượng các yếu tố VIII, IX

Nguyên lý: Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa của huyết

tương bị thiếu hụt một trong các yếu tố VIII, IX, XI, XII sẽ bị kéo dài Muốnđịnh lượng một trong các yếu tố này, người ta tiến hành xét nghiệm thời gianthromboplastin từng phần hoạt hóa của huyết tương với thuốc thử có dư cácyếu tố khác, không có yếu tố cần định lượng

Trị số bình thường tại Viện Huyết học Truyền máu TW: Định lượnghoạt tính yếu tố bằng phương pháp 1 thì:

o Yếu tố VIII 40 – 150%

o Yếu tố IX 40 – 150%

Kết quả: Nếu giá trị <40% là thiếu hụt bệnh lý [33].

-thalassemia Đo độ ngưng tập tiểu cầu

Kỹ thuật đo ngưng tập tiểu cầu bằng máy đo ngưng tập tiểu cầu tự độngkhi cho chất kích tập từ ngoài vào: Khi cho chất kích tập (ADP, collagen,ristocetin) tiểu cầu sẽ ngưng tập không hồi phục và làm thay đổi mật độ quang

Kết quả: Kết quả ngưng tập tiểu cầu thể hiện bằng độ ngưng tập tối đa.

Tại Viện Huyết học Truyền máu TW [33]:

 Ngưng tập tiểu cầu với ADP (so với chứng): 59 – 88%

 Ngưng tập tiểu cầu với Collagen (so với chứng): 58 – 78%

 Ngưng tập tiểu cầu với Ristocetyl (so với chứng): 55 - 78%

- Định lượng D-thalassemia Dimer: Sử dụng phương pháp miễn dịch gắn hạt latex

Trị số bình thường tại Viện Huyết học Truyền máu TW: <240ng/ml;Tăng rất cao khi >2.400ng/ml

-thalassemia Định lượng protein C (PC), protein S (PS) và antithrombin (AT): sử dụng

phương pháp đo quang

Trị số bình thường tại Viện Huyết học Truyền máu TW

+ Đối với các biến định lượng sử dụng test t – student Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 khi t > 1.96

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.2 Đặc điểm về giới

45%

55%

NAM NỮ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính.

Nhận xét: Trong 300 bệnh nhân có 136 BN nam chiếm 45% và 164 BN nữ

chiếm 55%, sự khác biệt giữa 2 giới không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.3 Phân bố theo địa lý

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa lý Nhận xét:

Bệnh nhân có mặt từ khắp 29 tỉnh thành miền Bắc, miền Trung và TâyNguyên Trong đó ở Hà Nội chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu, sau đóđến các tỉnh Tuyên Quang, Phú Thọ, Bắc Giang

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.2.1 Xuất huyết, huyết khối

Bảng 3.4 Triệu chứng xuất huyết, huyết khối trên lâm sàng

- 100% bệnh nhân thalassemia khi nhập viện có thiếu máu.

- Bệnh nhân nhập viện với biểu hiện thiếu máu nặng khá cao, chiếm tỷ lệ22,3% Nhóm bệnh nhân β thalassemia có 24,8% thiếu máu nặng, trongkhi đó chỉ có 14,3% α thalassemia thiếu máu nặng Khác biệt này có ýnghĩa thống kê với p<0,01.Trong khi đó tỷ lệ có thiếu máu nhẹ ở nhóm

α thalassemia cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm β thalassemia

3.2.3.Vàng da

53.3

44.7

2 0

10 20 30 40 50 60

Nhận xét: Khảo sát 300 BN, kết quả cho thấy:

Có 114 BN đã cắt lách, chiếm tỷ lệ 38%, trong đó có 102 bệnh nhân βthal chiếm tỷ lệ 44,3%, bệnh nhân α thal chiếm 17,1%

3.3 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.3.1 Đặc điểm các chỉ số hồng cầu

Bảng 3.7 Các chỉ số hồng cầu bệnh nhân khi nhập viện

X ± SD(n=230)

X ± SD(n=70)SLHC (G/l) 3,19 ± 0,89 3,04 ± 0,79 3,71 ± 1,02 p < 0,01

Hb (g/l) 69,99 ± 16,32 67,81 ± 15,36 77,13 ± 17,41 p < 0,01MCV (fl) 73,46 ± 11,06 73,75 ± 11,57 72,49 ± 9,18 p > 0,05MCH (pg) 22,47 ± 12,25 22,10 ± 3,66 23,72 ± 2,90 p > 0,05MCHC (g/l) 292,29 ± 41,05 296,02 ± 35,74 280,10 ± 53,49 p < 0,05RDW (%) 25,76 ± 5,49 26,16 ± 5,55 24,44 ± 5,12 p < 0,05

Nhận xét:

- Số lượng HCgiảm, số lượng HC trung bình là 3,19 ± 0,89 G/l, sự biệt

về số lượng HC giữa 2 thể β và α thalassemia có ý nghĩa thống kê

- Lượng huyết sắc tố trung bình thấp: 69,99±16,32 g/l, sự khác biệt vềlượng Hb trung bình giữa 2 thể β và α thalassemia có ý nghĩa thống kê

- Hồng cầu nhỏ, trung bình MCV là 73,46 ± 11,06 fl, sự khác biệt vềMCV giữa 2 thể không có ý nghĩa thống kê

- MCHC thấp, trung bình là 292,29 ± 41,05 g/l, thấp hơn ở BN α thal Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- RDW tăng ở 2 thể, trung bình là 25,76%, thể β thal cao hơn có ý nghĩa

3.3.2 Đặc điểm các chỉ số sắt của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.8 Các chỉ số sắt của đối tượng nghiên cứu

X ± SD(n=230)

X ± SD(n=70)Ferritin 2123,3 ± 1737,3 2418,0±1801,1 1132,2±1001,7 p < 0,01Sắt (umol/l) 29,49 ± 11,99 31,22 ± 11,67 23,60 ± 11,66 p < 0,01

Tf (mg/dl) 156,53 ± 38,39 155,18 ± 37,56 160,99 ± 41,04 p > 0,05TfS (%) 72,24 ± 27,44 76,06 ± 24,40 60,27 ± 32,81 p < 0,01TIBC (mmol/l) 43,19 ± 35,57 43,66 ± 40,13 41,62 ± 11,26 p > 0,05UIBC (mmol/l) 12,93 ± 13,87 11,03 ± 12,46 19,85 ± 16,46 p < 0,01

3.4 ĐẶC ĐIỂM XN ĐÔNG CẦM MÁU CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.4.1 Số lượng và độ ngưng tập tiểu cầu

Bảng 3.9 Số lượng tiểu cầu trung bình ở các thể thalassemia

Bảng 3.10 Thay đổi số lượng tiểu cầu trong các thể bệnh

(150 - 500 G/l) 115 50,2 54 79,4 169 56,9 <0,05

Nhận xét:

- Trong 297 bệnh nhân thalassemia được khảo sát số lượng tiểu cầu, có

94 bệnh nhân số lượng TC tăng, chiếm tỷ lệ 31,7%

- Chỉ có 34 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 11,4% bệnh nhân thalassemia giảm sốlượng tiểu cầu

- Nhóm β thalassemia có tỷ lệ tăng số lượng tiểu cầu là 38,4% cao hơnnhóm α thalassemia (8,8%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip<0,01; Trong khi đó tỷ lệ có giảm số lượng tiểu cầu ở nhóm β và αthalassemia tương đương (11,4% và 11,8%)

Bảng 3.11 Kết quả ngưng tập TC với ADP

có ý nghĩa thống kê với p<0,01

0.5 42.1 57.4

0 67.9 32.1

0.4 47.5 52.1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

NTTC với ADP tăng (>88%) NTTC với ADP BT (59%-88%) NTTC với ADP giảm (< 59%)

Biểu đồ 3.4 Thay đổi ngưng tập tiểu cầu với ADP Nhận xét:

- Ngưng tập TC với ADP giảm gặp ở 52,1% bệnh nhân thalassemia,bệnh nhân β thal giảm ngưng tập TC với ADP gặp 57,4%

- Ngưng tập TC với ADP tăng chỉ gặp ở 0,4% và chỉ gặp ở nhóm bệnhnhân β thalassemia

Bảng 3.12 Kết quả ngưng tập TC với collagen

7.1 47.4 45.5

5.3 66.1 28.6

6.8 51.3 41.9

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

beta thal alpha thal chung

NTTC với Collagen tăng (>78%) NTTC với Collagen BT (58%-78%) NTTC với Collagen giảm (< 58%)

Biểu đồ 3.5 Thay đổi ngưng tập tiểu cầu với collagen

Nhận xét:

- Ngưng tập TC với collagen giảm gặp ở 41.9% thalassemia, bệnh nhân

β thal có 45,5% giảm ngưng tập TC với collagen

- Ngưng tập TC với collagen tăng chỉ gặp ở 6,8%

Bảng 3.13 Kết quả ngưng tập TC với ristocetin