Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận (HCGT)( FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là một bệnh phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. Theo thống kê tại Khoa Nội tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai, xơ gan đứng hàng đầu trong các bệnh gan mật. Bệnh có nhiều nguyên nhân bao gồm viêm gan vi rút mạn tính, rượu, rối loạn chuyển hoá di truyền, bệnh đường mật mạn tính, các rối loạn tự miễn, thuốc và các chất độc cũng như nhiều nguyên nhân khác [10], [16]. Tỷ lệ tử vong do xơ gan ngày càng gia tăng. Theo tài liệu của tổ chức y tế thế giới (1978) thì tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước dao động từ 10 đến 20/100.000 dân [15] [16]. Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do xơ gan năm 1981 là 12,3/100.000 dân trong đó 65% do rượu [14]. Ở các nước nhiệt đới đang phát triển như Đông Nam Á, châu Phi tỷ lệ viêm gan virut cao, đặc biệt viêm gan B, C là nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan: 15% dân chúng nhiễm virut B và 1/4 số bệnh nhân viêm gan mạn, có thể đưa đến xơ gan. Tỷ lệ viêm gan C ở khu vực này cũng rất cao: 5 - 12% dân chúng bị nhiễm và cũng có 5 - 10% đưa đến xơ gan [14]. Bệnh xơ gan diễn biến kéo dài, phức tạp ảnh hưởng trực tiếp tới sức lao động, sinh hoạt của người bệnh. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh xơ gan tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh. Giai đoạn tiềm tàng hoàn toàn không có triệu chứng do gan có khả năng hoạt động bù trừ, khó phát hiện sớm. Khi các triệu chứng lâm sàng đã rõ thì thường bệnh đã vào giai đoạn muộn. Khoảng 10 năm sau khi được chẩn đoán xơ gan, tỷ lệ bệnh nhân bị xơ gan mất bù đã xấp xỉ 60%, với tỷ lệ sống là 50% và hầu như các trường hợp tử vong đều do các biến chứng [3] [6]. Xơ gan mất bù là xơ gan có dịch cổ trướng, điều trị ít đáp ứng, tái phát nhanh, có nhiều biến chứng xảy ra như: XHTH do giãn vỡ TMTQ, hôn mê gan, hội chứng gan thận, ung thư gan .v.v…, tỷ lệ tử vong cao [11], [16]. Ở bệnh nhân xơ gan, tổn thương thận rất đa dạng bao gồm hoại tử ống thận cấp, nhiễm axit ống thận, song biến chứng thường gặp và được quan tâm nhiều hơn cả là hội chứng gan thận (HCGT). Hội chứng gan thận là một dạng suy thận cấp chức năng, là hậu quả của giảm dòng máu qua thận và do co mạch thận [14], [23], [41], dẫn tới giảm mức lọc cầu thận, giảm bài tiết natri, giảm bài tiết nước tiểu. Hội chứng gan thận gắn liền với tiên lượng dè dặt hoặc tiên lượng xấu của xơ gan (theo tiên lượng của Child - Pugh thì đó là Child-Pugh B hoặc Child-Pugh C). Khi HCGT xuất hiện thì thời gian sống của bệnh nhân trung bình 1,7 tuần và 90% bệnh nhân tử vong trong vòng 10 tuần sau khi được chẩn đoán [14], [22], [36]. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, phương pháp chẩn đoán, các yếu tố tiên lượng và điều trị HCGT trong xơ gan bước đầu đã có những kết quả đáng khích lệ. Ở Việt Nam nghiên cứu về HCGT còn chưa nhiều do đó cần phải có thêm những nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của HCGT trên bệnh nhân xơ gan để làm cơ sở cho những nghiên cứu tiếp sau về can thiệp, điều trị, nhằm kéo dài thời gian sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân xơ gan. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận (HCGT)" nhằm mục tiêu: 1.Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có HCGT. 2.Nhận xét một số yếu tố nguy cơ gây hội chứng gan thận của bệnh nhân xơ gan.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới Theothống kê tại Khoa Nội tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai, xơ gan đứng hàng đầutrong các bệnh gan mật Bệnh có nhiều nguyên nhân bao gồm viêm gan vi rútmạn tính, rượu, rối loạn chuyển hoá di truyền, bệnh đường mật mạn tính, cácrối loạn tự miễn, thuốc và các chất độc cũng như nhiều nguyên nhân khác [10],[16] Tỷ lệ tử vong do xơ gan ngày càng gia tăng Theo tài liệu của tổ chức y tếthế giới (1978) thì tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước dao động từ 10 đến20/100.000 dân [15] [16] Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do xơ gan năm 1981 là12,3/100.000 dân trong đó 65% do rượu [14]

Ở các nước nhiệt đới đang phát triển như Đông Nam Á, châu Phi tỷ lệviêm gan virut cao, đặc biệt viêm gan B, C là nguyên nhân chủ yếu đưa đến

xơ gan: 15% dân chúng nhiễm virut B và 1/4 số bệnh nhân viêm gan mạn, cóthể đưa đến xơ gan Tỷ lệ viêm gan C ở khu vực này cũng rất cao: 5 - 12%dân chúng bị nhiễm và cũng có 5 - 10% đưa đến xơ gan [14]

Bệnh xơ gan diễn biến kéo dài, phức tạp ảnh hưởng trực tiếp tới sức laođộng, sinh hoạt của người bệnh Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh xơ gan tuỳthuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh Giai đoạn tiềm tàng hoàn toàn không

có triệu chứng do gan có khả năng hoạt động bù trừ, khó phát hiện sớm Khicác triệu chứng lâm sàng đã rõ thì thường bệnh đã vào giai đoạn muộn.Khoảng 10 năm sau khi được chẩn đoán xơ gan, tỷ lệ bệnh nhân bị xơ ganmất bù đã xấp xỉ 60%, với tỷ lệ sống là 50% và hầu như các trường hợp tửvong đều do các biến chứng [3] [6] Xơ gan mất bù là xơ gan có dịch cổtrướng, điều trị ít đáp ứng, tái phát nhanh, có nhiều biến chứng xảy ra như:XHTH do giãn vỡ TMTQ, hôn mê gan, hội chứng gan thận, ung thưgan v.v…, tỷ lệ tử vong cao [11], [16]

Ở bệnh nhân xơ gan, tổn thương thận rất đa dạng bao gồm hoại tử ốngthận cấp, nhiễm axit ống thận, song biến chứng thường gặp và được quan tâmnhiều hơn cả là hội chứng gan thận (HCGT) Hội chứng gan thận là một dạngsuy thận cấp chức năng, là hậu quả của giảm dòng máu qua thận và do co mạchthận [14], [23], [41], dẫn tới giảm mức lọc cầu thận, giảm bài tiết natri, giảmbài tiết nước tiểu Hội chứng gan thận gắn liền với tiên lượng dè dặt hoặc tiênlượng xấu của xơ gan (theo tiên lượng của Child - Pugh thì đó là Child-Pugh Bhoặc Child-Pugh C) Khi HCGT xuất hiện thì thời gian sống của bệnh nhântrung bình 1,7 tuần và 90% bệnh nhân tử vong trong vòng 10 tuần sau khi đượcchẩn đoán [14], [22], [36].

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, phương phápchẩn đoán, các yếu tố tiên lượng và điều trị HCGT trong xơ gan bước đầu đã

có những kết quả đáng khích lệ Ở Việt Nam nghiên cứu về HCGT còn chưanhiều do đó cần phải có thêm những nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng của HCGT trên bệnh nhân xơ gan để làm cơ sở cho nhữngnghiên cứu tiếp sau về can thiệp, điều trị, nhằm kéo dài thời gian sống, nângcao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân xơ gan Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận (HCGT)" nhằm mục

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 KHÁI NIỆM

Xơ gan là hậu quả của mọi tổn thương mạn tính của các tế bào gan cho

dù do bất cứ nguyên nhân nào Đặc điểm tổn thương là các tế bào gan bị huỷhoại sẽ dẫn đến sự phát triển quá mức tổ chức xơ Các tế bào gan còn lại tăngtái tạo nhưng lại bị các dải xơ chẩn đoán trở thành các cục tân tạo, đồng thờicấu trúc các tiểu thuỳ và mạch máu của gan bị đảo lộn một cách không hồiphục được Mối liên hệ của các tế bào gan với mạng lưới mạch máu và đườngmật mất bình thường nên gan không đảm bảo được chức năng của nó Tổnthương này không thể hồi phục và cứ diễn tiến theo vòng xoắn bệnh lý làmtổn thương gan ngày càng nặng, rối loạn chức năng gan ngày càng trầm trọng.Quá trình này dẫn đến chức năng gan suy giảm một cách toàn diện Các biếnchứng của xơ gan xảy ra Cuối cùng kéo theo suy chức năng các cơ quan toàn

bộ cơ thể dẫn đến tử vong Các biện pháp điều trị hiện nay mặc dù có nhiềutiến bộ nhưng cũng chỉ nhằm mục đích làm giảm các biến chứng, ngăn chặn

và xử trí các biến chứng tích cực hơn, có hiệu quả hơn để cải thiện chất lượngsống, kéo dài thời gian sống cho người bệnh [1], [5], [11]

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC

- Gan được tưới máu từ hai nguồn:

+ Tĩnh mạch cửa (TMC): Hợp thành bởi tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạctreo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Thân TMC dài 6cm - 12cm,đường kính 10mm - 12mm Với lưu lượng bình thường là 1,25 lít/phút (bằng1/4 cung lượng tim), TMC cung cấp trên 75% lượng máu cho gan

+ Động mạch gan chung: Xuất phát từ động mạch thân tạng, cung cấp

20 - 25% lượng máu cho gan

+ TMC và động mạch gan cùng đi vào vùng rốn gan Tại đây, mỗithành phần chia làm hai nhánh phải và trái để đi vào hai thuỳ gan Trong mỗithuỳ gan, chúng lại tiếp tục chia đôi thành những nhánh nhỏ hơn để cuối cùngtạo thành mạng lưới mao mạch dày đặc trong nhu mô gan, nơi mà chúng luôn

đi cùng với các đường dẫn mật và các đường bạch mạch

+ Máu qua gan được lưu thông về tĩnh mạch trên gan rồi đổ về tĩnhmạch chủ dưới rồi đến tim phải

+ Sự dẫn lưu của hệ bạch mạch chủ yếu nhờ vào các mạch bạch huyếtchạy dọc theo chiều dài của TMC và của động mạch gan chung [17]

1.2.1.2 Trong xơ gan

- Hình thái, trọng lượng gan thay đổi: Gan có thể to ra hoặc teo nhỏ, cảhai thùy hoặc một thuỳ, trọng lượng có thể chỉ còn 500g Mật độ gan trở nênchắc Màu sắc bề mặt gan thay đổi, có thể gặp màu vàng xám hoặc xám xanh.Mặt gan mất tính nhẵn bóng, trở nên sần sùi, mấp mô do có những cục tântạo

- Tuỳ thuộc vào kích thước các cục tân tạo mà có thể chia xơ gan làm 3loại theo đại thể:

+ Xơ gan cục tái tạo nhỏ (microdular): Mật độ của các cục rất dày, kíchthước rất đều nhau (đường kính nhỏ hơn 5mm) và phân bố đồng đều trong các

thuỳ Ở loại này, khả năng tái tạo và tăng sinh từ các tế bào gan lành rất kém.Nguyên nhân chính gây xơ gan cục tái tạo nhỏ là rượu.

+ Xơ gan cục tái tạo to (macronodular): Mật độ các cục thưa hơn, kíchthước các cục to, nhỏ không đều, phân bố không đều trong các thuỳ, thường

là xơ gan sau hoại tử, nguyên nhân do virus

+ Loại hỗn hợp: Gồm hai loại trên đan xen nhau trong cùng phân thuỳgan, thường gặp trong xơ gan mật [17]

1.2.2 Mô bệnh học

1.2.2.1 Gan bình thường

- Nhu mô gan bao gồm 90% các bố tế bào gan sắp xếp theo hình nanhoa Các bố tế bào gan này được ngăn cách với nhau bởi các mao mạch xoanggan Các mao mạch xoang gan này xuất phát từ các mạch máu ở khoảng cửa,sau đó phân thành những nhánh nhỏ trong tiểu thuỳ tạo ra mạng lưới mao mạchrất phong phú và là vùng trao đổi chủ yếu giữa máu tuần hoàn với tế bào gan

- Khoảng cửa hình tam giác hay hình tròn, có kích thước khác nhau tuỳtheo vị trí của nó so với vùng rốn gan Trong khoảng cửa giàu các tổ chức liênkết, các mạch máu và đường mật bao gồm: một nhánh phân chia của TMC, cáctiểu động mạch (xuất phát từ động mạch gan), các ống mật nhỏ, hệ bạch mạch

và các sợi thần kinh Vài ba tiểu thuỳ hội lưu với nhau tại khoảng cửa [17]

1.2.2.2 Trong xơ gan

- Hoại tử tế bào gan: Tuỳ thuộc vào nguyên nhân mà hiện tượng hoại

tử tế bào gan xuất phát từ rìa khoảng cửa hay từ tĩnh mạch trung tâm tiểuthuỳ Hoại tử tế bào gan với những mức độ khác nhau:

+ Nhẹ: Hoại tử khu trú từng ổ nhỏ

+ Vừa: Hoại tử kiểu mối gặm

+ Nặng: Hoại tử dạng cầu nối do hoại tử lan rộng từ tĩnh mạch trungtâm tiểu thuỳ này đến tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ khác

Hoại tử tế bào gan thường đi đôi với thoái hoá mỡ và nhiễm mật

- Xơ hoá: Tổ chức liên kết ở khoảng cửa tăng sinh và được thay thếbằng các tổ chức xơ Lúc đầu tổ chức xơ chỉ ở khoảng cửa, sau lan rộng dần

và chẩn vào hệ thống mạch máu và đường mật trong khoảng cửa Dần dần,các tổ chức xơ sẽ lan rộng vào trong các tiểu thuỳ làm đảo lộn hoàn toàn cấutrúc của nhu mô gan dẫn tới các tiểu thuỳ gan tân tạo không có tĩnh mạchtrung tâm tiểu thuỳ

- Tái tạo hạt: Để bù lại các tế bào gan đã mất do bị hoại tử, các tế bàogan lành sẽ sinh sản ra các tế bào gan mới, tạo ra các khối nhỏ tế bào gan Cáckhối tế bào này bị giới hạn xung quanh bởi các dải tế bào xơ Sự phân bốđường mật và mạch máu không còn bình thường đối với các khối tế bào nàynữa

Tóm lại: Những thay đổi mô bệnh học trong xơ gan làm cho tế bào gan

không còn đảm đương được chức năng của nó Sự dẫn lưu máu của hệ mạch máutrong khoảng cửa bị cản trở, sự bài tiết mật bị ứ trệ kết hợp với sự suy giảm chứcnăng của gan gây ra một loạt các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [17]

1.3 CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA XƠ GAN

Về mặt lâm sàng có thể phân biệt 3 thể [11], [14], [16]:

- Xơ gan tiềm tàng

- Xơ gan còn bù

- Xơ gan mất bù

1.3.1 Xơ gan tiềm tàng

Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng, được phát hiệntình cờ thông qua mét can thiệp vào ổ bụng vì một nguyên nhân khác

1.3.2 Xơ gan còn bù

Xơ gan ở giai đoạn này có triệu chứng mờ nhạt, hội chứng suy tế bàogan không rõ, hội chứng tăng ALTMC không đầy đủ, đặc biệt là chưa có cổtrướng, các rối loạn sinh hoá ở mức độ nhẹ Chẩn đoán xơ gan qua soi ổ bụng

và sinh thiết

1.3.3 Xơ gan mất bù

1.3.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Toàn thân gầy sút nhiều, chân tay khẳng khiu, da khô sạm

- Rối loạn tiêu hoá thường xuyên, chán ăn, ăn không tiêu, ỉa phân lỏng,sống phân

- Mệt mỏi thường xuyên, ít ngủ, giảm trí nhớ

- Chảy máu cam, chảy máu chân răng

- Nôn ra máu, ỉa phân đen nếu có xuất huyết tiêu hoá

- Có thể sốt nếu có các nhiễm khuẩn, nhiễm nấm kèm theo

- Có thể đau bụng thành cơn nếu có nhiễm khuẩn màng bụng, hoặc đaubụng do các nguyên nhân khác như: Viêm, loét dạ dày - hành tá tràng, viêmđường mật do sái

- Da, niêm mạc vàng: Nước tiểu vàng đậm

- Cổ trướng tự do

- Tuần hoàn bàng hệ.

- Sao mạch, bàn tay son, nốt xuất huyết, đám xuất huyết dưới da

- Gan teo hoặc to, mật độ chắc, bờ sắc

- Xét nghiệm sinh hoá máu:

+ Protein giảm, điện di protein: Albumin giảm, gamma globulin tăng

ao, tỷ lệ A/G < 1

+ Tỷ lệ prothrombin dưới 70%, thời gian Quick kéo dài trên 12 giây,test Kohler âm tính

+ NH3 tăng cao trên 30 mol/l

+ Bilirubin toàn phần có thể tăng trên 17 mol/l

+ Men SGOT, men SGPT, phosphataze kiềm có thể tăng

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ TMC giãn to trên 13mm

+ Lách to, tĩnh mạch lách giãn to trên 10mm.

+ Ổ bụng có dịch tự do

- Nội soi dạ dày - tá tràng:

+ Giãn tĩnh mạch thực quản

+ Giãn tĩnh mạch phình vị

+ Có thể xuất huyết tại búi giãn tĩnh mạch

- Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Hình ảnh xơ gan được mô tả như ở mục1.2.1 và 1.2.2 [10], [11], [14], [15]

1.4 TIÊN LƯỢNG XƠ GAN

Ngày nay chủ yếu dựa vào chỉ số Child - Pugh (1982) trong việc đánhgiá tiên lượng xơ gan [10]

Điểm

Bilirubin TP máu (mol/l) < 26 26 - 51 > 51

Tỷ lệ prothrombin (%) > 65 40 - 65 < 40

Đánh giá:

- Child A 5 - 7 điểm: Tiên lượng tốt

- Child B 8 - 12 điểm: Tiên lượng dè dặt

- Child C 13 - 15 điểm: Tiên lượng xấu

1.5 BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN

- Xuất huyết tiêu hoá: Vỡ giãn tĩnh mạch ở thực quản hoặc giãn vỡ TMphình vị dạ dày

- Hội chứng gan - thận: Suy thận do xơ gan.

- Bệnh não - gan

- Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễmkhuẩn phổi, lao phổi, nhiễm nấm đường ruột, viêm màng bụng nhiễm khuẩn

- Ung thư gan trên nền xơ

- Hôn mê gan [10], [16]

1.6 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CỔ TRƯỚNG TRONG XƠ GAN

Cổ trướng là sự xuất hiện dịch trong khoang màng bụng giữa lá thành

và lá tạng, mặc dù cổ trướng gặp trong nhiều bệnh, do nhiều nguyên nhânkhác nhau và cơ chế hình thành cũng khác nhau, xong được chia làm 2 loại:

cổ trướng dịch thấm và cổ trướng dịch tiết Trong xơ gan thường là cổ trướng

tự do, dịch thấm [37], [38]

Cơ chế hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan do các yếu tố sau:

+ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: ở bệnh xơ gan giai đoạn muộn, tổ chức

xơ phát triển mạnh chẩn đoán tại xoang và cả sau các xoang gan làm tăng áplực tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng áp lực thuỷ tĩnh làm cho tăng áp lực thẩmthấu gây tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc

+ Giảm Albumin huyết tương do gan suy không tổng hợp đầy đủ, dẫnđến giảm áp lực keo trong máu gây ra thoát dịch vào khoang phúc mạc

+ Tăng hormon Aldosterol và ADH Tăng lượng Aldosterol và ADH ởbệnh xơ gan do 2 nguyên nhân là:

Tăng Aldosterol thứ phát do gan bị suy không huỷ được Mặt kháctăng Aldosterol tiên phát là do hoạt hoá hệ RAA (do thiếu máu đến cầu thậntrong xơ gan), kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosterol Tăng Aldosterol

làm tăng hấp thu natri ở ống lượn xa, tăng lượng natri máu kéo theo tăng giữnước trong cơ thể làm tăng tình trạng phù và cổ trướng

Tăng lượng ADH do tăng áp lực thẩm thấu (ALTT) gây kích thích cácthụ cảm thể thuỳ sau tuyến yên gây tăng tiết ADH Hormon ADH có vai tròchống bài niệu gây giữ nước cơ thể làm tăng phù và cổ trướng

+ Tăng tính thấm thành mạch do thiếu oxy và nhiễm độc mạn tính dogan suy trong xơ gan gây nên tăng thoát dịch ra khỏi lòng mạch gây phù và cổtrướng [1], [10], [15]

Tiên lượng đặc biệt xấu ở bệnh nhân bị cổ trướng khó chữa hoặc có hộichứng gan thận [3], [14], [21]

1.7 HỘI CHỨNG GAN - THẬN (Hepato - Renal - Syndrome)

* Định nghĩa:

Hội chứng gan - thận biểu hiện bởi sự suy tuần hoàn toàn thân gây ra

do bệnh cảnh xơ gan nặng làm cho giảm sút tuần hoàn nuôi dưỡng thận dẫnđến suy thận cùng với suy gan [14], [19], [39]

Nh vậy HCGT thường xuất hiện khi xơ gan ở giai đoạn mất bù với tiênlượng dè dặt hoặc xấu (Child - Pugh B, Child - Pugh C)

1.7.1 Cơ chế bệnh sinh

HCGT là một biến chứng của một bệnh cảnh xơ gan rất nặng gây suythận cấp có thể do chất làm co mạch vượt trội so với chất làm giãn mạch, tỷ lệ

tử vong có thể lên tới 90% [14], [45], [47]

Lý thuyết hiện nay dùng để giải thích cho HCGT là sự giãn động mạchngoại biên Nhiều hệ thống khác kèm theo [29], [32]

Có 3 giả thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của những rốiloạn chức năng thận trong xơ gan [3], [30], [35], [50]

- Giả thuyết 1: Thuyết làm đầy không đủ (Underfill) cho là do tăng

ALTMC làm tăng áp lực thuỷ tĩnh làm dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu (tronglòng mao mạch) dẫn tới sự thoát dịch nội mạch vào khoang phúc mạc làmgiảm thể tích hiệu quả trong lòng mạch dẫn tới giảm tưới máu cầu thận, kíchthích cơ quan cận cầu thận tiết renin hoạt hoá Angiotensinogen thànhAngiotensin I Dưới tác dụng của yếu tố convertin làm Angiotensin I chuyểnthành Angiotensin II gây co động mạch thận Đồng thời sự giảm thể tÝchhiệu quả trong lòng mạch còn kích thích phản xạ co mạch tác động lên hệthần kinh giao cảm gây co động mạch thận Hậu quả co động mạch thậncàng làm thiếu máu thận gây giảm mức lọc cầu thận và ứ natri, ứ dịch cơthể [3], [45], [47], [50]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh theo thuyết làm đầy khụng đủ (Underfill)

[Nguồn: Soren Moller., Jens H., Henriksen., Flemming Bendtsen (2008)]

[45])

- Giả thuyết 2: Giả thuyết tràn ngập, cú tài liệu gọi là giả thuyết tăng

gỏnh (Overflow) thỡ dựa trờn việc gia tăng chứ khụng giảm thể tớch nội mạch

Sự ứ natri tiờn phỏt (do thận bị thiếu mỏu hoạt hoỏ hệ RAAS làm kớch thớchtuyến thượng thận tăng tiết Aldosteron làm tăng giữ natri Ngoài ra cũn tăng

Xơ gan

Tăng ALTMC

Tăng áp lực thuỷ tĩnh

Thoát dịch vào khoang phúc mạc

Giảm thể tích hiệu quả trong lòng mạch

Tác động lên thần kinh giao cảm

Giảm t ới máu cầu thận

Kích thích cận cầu thận tiết renin

Hoạt hoá

hệ RAAS

Co mạch thận

Suy thận chức năng

Aldosteron thứ phát (do gan suy) càng làm tăng giữ natri kéo theo giữ nước lànguyên nhân làm tăng thể tích máu nội mạch làm thoát dịch vào khoang phúcmạc dẫn tới giảm lượng máu lưu thông hiệu quả dẫn tới thiếu máu tưới chothận gây rối loạn chức năng thận [3], [45], [47], [50].

Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh theo thuyết tràn ngập (Overflow)

[Nguồn: Soren Moller., Jens H., Henriksen., Flemming Bendtsen (2008)] [45]

T¨ng søc c¶n t¹i vµ sau xoang

T¨ng søc kh¸ng m¹ch m¸u trong

gan do ø huyÕt

Gi¶m thÓ tÝch hiÖu qu¶

trong lßng m¹chGi¶m t íi m¸u thËnHo¹t ho¸ hÖ RAAS

- Giả thuyết 3: Thuyết giãn động mạch ngoại vi là hợp nhất 2 giả

thuyết trên với cơ chế làm đầy không đủ tác dụng trước và cơ chế tràn ngậptác dụng sau trong quá trình hình thành cổ trướng Theo giả thuyết này áp lựctĩnh mạch cửa gia tăng sẽ tạo nên sự chênh áp giữa TMC và tuần hoàn tĩnhmạch cơ thể còn lại dẫn đến giãn mạch ngoại vi Sự giãn mạch ngoại vi làmgiảm thể tích máu động mạch sẽ kích thích thần kinh thể dịch gây tăng tiếtAldosteron (tuyến thượng thận) và ADH (được tiết ở dưới đồi dự trữ ở hậuyên) gây ứ natri và ứ dịch dẫn tới tràn dịch vào khoang phúc mạc do đó làmgiảm thể tích máu động mạch hữu hiệu Sự giảm thể tích này một mặt chính

nó đã làm giảm tưới máu cầu thận, mặt khác kích thích thụ cảm thể cảm nhận

áp lực cao, từ đó hoạt hoá hệ RAAS làm co mạch thận dẫn đến suy thận chứcnăng [3], [45], [47], [50]

Sơ đồ 1.3 Cơ chế bệnh sinh suy thận theo thuyết giãn động mạch ngoại

[Nguồn: Soren Moller., Jens H., Henriksen., Flemming Bendtsen (2008)] [45]

Người ta cho rằng oxytnitric (NO) là chất trung gian giãn mạch ngoạibiên trong xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa

T¨ng ¸p TMC

T¨ng søc kh¸ng m¹ch m¸u trong gan

Gi·n m¹ch ngo¹i vi

Gi¶m thÓ tÝch hiÖu qu¶ trong lßng m¹ch

Cæ tr íng

T¨ng dÞch c¬ thÓ

Gi¶m t íi m¸u cÇu thËn

T¨ng gi÷

natri + n íc Ho¹t ho¸ hÖ RAAS vµ hÖ thÇn kinh giao c¶m

Suy thËn chøc n¨ng

Co m¹ch thËn

- Suy thận cấp được xem như làm mất cân bằng giữa hệ thống co mạch

và giãn mạch thận (yếu tè co mạch chiếm ưu thế hơn so với yếu tố giãn mạch)

- Có sự co mạch nặng nề

- Mức lọc cầu thận giảm trong khi renin máu tăng

- Thromboxan A2 là chất co mạch mạnh khi chuyển hoá thànhThromboxan B2 chất này gia tăng nước tiểu bệnh nhân có hội chứng gan - thận

- Prostaglandin E2 là chất giãn mạch lại giảm trong hội chứng gan - thận

- Endothelin1 từ nội mạc mạch máu, Endothelin2 từ mô là những chấtgây co mạch kéo dài, hai chất này gia tăng trong hội chứng gan thận [12],[14], [28], [30]

Cả 3 giả thuyết và một hệ thống khác kèm theo ở trên đều nhằm mụcđích giải thích sự gia tăng các yếu tố co mạch nội sinh trong xơ gan làm giảmtưới máu cầu thận dẫn tới giảm mức lọc cầu thận

Cơ chế sinh lý bệnh suy thận chức năng ở bệnh nhân xơ gan gồm cácyếu tố chính là:

- Sù thay đổi huyết động và giảm tưới máu thận

- Kích thích hệ giao cảm tại thận gây co mạch

- Hoạt hoá hệ RAAS gây co mạch thận

- Tăng tổng hợp các chất co mạch trung gian: renin máu, thromboxan

B2 , Endothelin I, Endothelin II

- Giảm tổng hợp các yếu tố giãn mạch: Prostaglandin E2, kalikrein [32],[40], [43]

Suy thận ở xơ gan là suy thận chức năng, thường xuất hiện vào đợt xơgan tiến triển Khi xơ gan đã có biến chứng suy thận thì chúng thúc đẩy lẫn

nhau Điều đó được thấy rõ là khi xơ gan nặng lên, tình trạng suy chức nănggan tăng, chức năng tổng hợp Albumin, khử Aldosteron … giảm mạnh gópphần làm tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc - cổ trướng to lên nhanh, vàlàm giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu trong lòng mạch, giảm lưu lượng máuqua thận dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, suy thận

Khi tuần hoàn thận giảm sẽ kích hoạt hệ RAA, hoạt hoá hệ thần kinhgiao cảm ở cầu thận (các tận cùng thần kinh giao cảm được phân bố đếntận tế bào cơ trơn thành động mạch đến và động mạch đi của tiểu cầu thận)[7], [18], [27]

Sự hoạt hoá các hệ thống trên làm co mạch thận dẫn đến giảm mức lọccầu thận gây suy thận Khi mức lọc cầu thận giảm sẽ kích thích tăng tái hấpthu natri ở ống lượn xa kéo theo tăng giữ nước nhằm mục đích tăng huyết áp,tăng dòng máu đến thận [9] Nhưng vì suy gan nên sự làm tăng lượng dịchtrong lòng mạch đó cũng chỉ làm tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc làmcho cổ trướng càng nặng nề hơn chứ không làm tăng huyết áp tăng dòng máuđến thận được Đó là vòng xoắn bệnh lý của hội chứng gan thận ở bệnh nhân

1.7.3 Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

* Chẩn đoán

1 Tiêu chuẩn chính:

 Bênh gan mạn tính có cổ trướng

 Độ lọc cầu thận giảm

+ Creatinin máu > 130 mol/lít

+ Độ thanh thải creatinin giảm < 40ml/phút (24 giê)

 Không có các nguyên nhân suy thận khác như: không có choáng,nhiễm khuẩn nặng, mất nước hoặc thận nhiễm độc do thuốc

 Không có bất thường về cặn lắng nước tiểu và protein niệu < 500mg/ngày

 Không cải thiện chức năng của thận sau khi đã làm tăng thể tíchhuyết tương (1,5 lít dung dịch sinh lý)

2 Tiêu chuẩn phụ

- Thể tích nước tiểu <1 lít/ngày

- Natri niệu <10 mmol/l

- Độ thẩm thấu niệu > độ thẩm thấu máu

- Nồng độ natri trong huyết thanh < 130 mmol/l

Chẩn đoán HCGT dựa vào 4 tiêu chuẩn chính, chẩn đoán được rõ rànghơn khi có thêm tiêu chuẩn phụ Không có test đặc hiệu để làm cơ sở chochẩn đoán chắc chắn

Chẩn đoán dựa vào bằng chứng của sự giảm lọc cầu thận trong khikhông có dữ kiện gợi ý cho căn nguyên suy thận khác [14], [26], [28]

Vậy chẩn đoán HCGT dựa vào các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn chính: MLCT giảm (quan trọng nhất):

+ Creatinin máu > 130mol/l

+ Đô thanh thải creatinin máu < 40ml/phút (24 giê)

Tiêu chuẩn phụ:

+ Nồng độ Natri máu < 130mmol/l

+ Thể tích nước tiểu < 1000ml/24 giê

+ Type 2: Mang đặc tính của suy thận tiến triển chậm với thời gian sốngtrung bình từ 3 - 6 tháng Nó biểu hiện chính với một cổ trướng trơ với điều trị

Các tác nhân có thể chuyển từ HCGT type 2 sang type 1 [25], [31]

- Sử dụng các thuốc độc với thận như: NSAIDS, kháng sinh nhóm Aminosid

- Xuất huyết tiêu hoá cấp tính

- Lợi niệu quá mức

- Chọc tháo lượng lớn dịch cổ trướng

- Nhiễm khuẩn: Viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát, thứ phát, nhiễmkhuẩn huyết

* Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt các tổn thương khác ở thận trên bệnh nhân xơ gan cóHCGT

Ngoài suy thận chức năng người ta còn thấy các bất thường khác vềthận trong xơ gan [14], [40], [43]

- Hoại tử ống thận cấp: bệnh nhân xơ gan luôn có các yếu tố nguy cơgây hoại tử ống thận cấp như: giảm huyết áp, nhiễm khuẩn, dùng các thuốcđộc với thận (nhất là nhóm Aminosid) Thiếu máu hoặc nhiễm độc cũng cóthể là nguyên nhân gây tổn thương Để phân biệt hoại tử ống thận cấp với suythận chức năng ta dựa vào các chỉ số cận lâm sàng trong hoại tử ống thận cấp:

+ Nồng độ Na+ niệu cao > 40mmol/lít

+ Áp suất thẩm thấu niệu giảm dưới 350 mosmol/kg H2O và thấp hơn

áp suất thẩm thấu huyết tương

+ Sử dụng các thuốc co mạch như Terlipressin hoặc Noradrenalinkhông cải thiện được chức năng thận do hoại tử ống thận ở bệnh nhân xơ gan,nhưng rất tốt nếu là suy thận chức năng Đây cũng là test điều trị hữu Ých đểchẩn đoán phân biệt suy thận chức năng và hoại tử ống thận cấp ở bệnh nhân

xơ gan

- Tổn thương cầu thận: Một vài trường hợp tổn thương viêm cầu thậncấp đã được thông báo Bệnh nhân xơ gan mà nhiễm vi rút viêm gan C khi bịviêm họng hầu, da, nội tâm mạc thì rất dễ bị viêm cầu thận

- Nhiễm acid ống thận: là nhóm rối loạn đặc trưng bởi sự bất lực củaống thận với toan hoá nước tiểu trong khi mức lọc cầu thận bình thường Cóhai dạng nhiễm toan ống thận.

+ Dạng 1: hay nhiễm toan ống lượn xa, vì suy giảm sù duy trì chênhlệch pH thích đáng giữa máu và ống lượn xa

+ Dạng 2: hay nhiễm toan ống lượn gần đặc trưng bởi giảm ngưỡngcarbonat ống lượn gần Tuy nhiên đây là các tổn thương thận ít gặp ở bệnhnhân xơ gan [33], [49]

1.7.4 Điều trị HCGT

Biện pháp điều trị đầu tiên là phòng bệnh Nó bao gồm một số biệnpháp đơn giản và chắc chắn giúp giảm thiểu tần suất bệnh Điều trị lý tưởng làghép gan Nhưng phần lớn bệnh nhân tử vong trước khi chờ đến lượt đượcghép gan [14], [42]

1.7.4.1 Biện pháp dự phòng

- Tất cả bệnh nhân xơ gan có cổ trướng cần được thông tin về HCGT, do

đó tất cả mọi sự điều trị có gây độc cho thận cần được tránh Các thuốc khángviêm non steroid làm ức chế sản xuất prostaglandin Đây là cơ chế chính tạithận giúp duy trì sự giãn mạch Vì vậy chống chỉ định dùng thuốc này vì nó cóthể gây suy thận Phòng chống XHTH, nhiễm khuẩn [14], [33], [42]

1.7.4.2 Điều trị nội khoa.

* Thuốc hoạt mạch:

Thuốc hoạt mạch: Bằng cách gây ra co mạch tạng, các thuốc này giúp

ức chế sự sản xuất chất co mạch nội sinh và gây ra một sự giảm cường độ comạch thận Trong phần lớn các trường hợp các thuốc hoạt mạch như

terlipressin, ornipressin, nordrenalin được cho phối hợp với albumin Thuốcđược dùng nhiều nhất là terlipressin [20], [46], [48]:

* Phần tử hấp phụ hệ thống tuần hoàn: Đó là hệ thống thẩm phân máu

có đặc tính sử dụng chất thẩm phân liên kết với Albumin, đặc biệt là các cytokintiền viêm Các chất này dường như cải thiện được các chức năng thận của bệnhnhân bị HCGT Nhưng chỉ có dữ kiện ban đầu cần được nghiên cứu thêm

* Điều trị bằng TIPS: Có mục đích giảm mạnh sự tăng áp tĩnh mạch

cửa bằng tạo shunts nối tắt cửa chủ trong gan qua ống nội dẫn, giúp giảmnhiều áp lực tạng và các hậu quả của nó Sau khi đặt TIPS nhiều bệnh nhân

xơ gan đã cải thiện được chức năng thận nhất là HCGT loại 2 [8], [20]

* Điều trị phẫu thuật: Ghép gan ở bệnh có HCGT thường gây ra biến

chứng suy thận cấp sau ghép (khoảng 30% trường hợp với 5% trường hợp cầnthẩm phân dài hạn) tuy nhiên ghép gan còng cho kết quả khá tốt, 60% trườnghợp sống được 4 năm trong HCGT loại 2, nếu không được ghép gan thì tất cảđều tử vong sớm Trong trường hợp HCGT loại 1 thì vấn đề là cần được ghépgan sớm, trong khi chờ đợi cần được điều trị nội khoa như đã kể trên [12], [14],[46]

1.7.5 Tiên lượng:

Hội chứng gan thận là biến chứng rất nặng có tỷ lệ tử vong cao có lẽ do

co mạch thận quá mạnh trong bệnh cảnh xơ gan nặng (Child Pugh B, Child Pugh C) tỷ lệ tử vong lên đến 90% [14], [22]

-1.7.6 Tình hình nghiên cứu hội chứng gan thận ở nước ngoài và trong nước.

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về HCGT ở bệnh nhân

xơ gan đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như cơ chế bệnh sinh đã đạtđược những kết quả quan trọng Năm 1863, Austin Flin lần đầu tiên kiểm tra

mô bệnh học thận ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có thiểu niệu nhận thấy môbệnh học thận bình thường nhưng có sự bất thường về chức năng thận

Những năm 1960 - 1970 người ta cho rằng cơ chế bệnh sinh suy thận ởbệnh nhân xơ gan là do co mạch thận Mô bệnh học thận ở bệnh nhân xơ gan

có HCGT thấy bình thường đem ghép thận đó cho người suy thận mạn thìchức năng thận ghép bình thường

Năm 1988 Schrier và cộng sự nghiên cứu HCGT ở bệnh nhân xơ ganđưa ra giả thuyết về cơ chế bệnh sinh suy thận chức năng ở bệnh nhân xơ gan

là do giãn mạch nội ngoại vi, co động mạch thận, tăng hoạt hoá hệ RAAS lànguồn gốc phát triển HCGT

Ở Việt Nam cũng có một số công trình nghiên cứu về HCGT ở bệnhnhân xơ gan nhưng tất cả những kết quả đạt được vẫn chưa được thoả mãnchưa giải thích chính xác, thích đáng về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh,những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của HCGT

Hiện nay tại bệnh viện TWQĐ108 đã được trang bị máy xét nghiệmhiện đại giúp đánh giá chức năng thận chính xác và các xét nghiệm cần thiếtkhác phục vụ tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT.

Mặt khác do có sự khác biệt về nhân chủng học, điều kiện sinh hoạt,tần xuất nguyên nhân gây bệnh xơ gan ở nước ta với các nước khác cho nêncần thiết phải có những nghiên cứu cơ bản về lâm sàng, cận lâm sàng vàHCGT ở bệnh nhân xơ gan làm nền tảng cho những nghiên cứu về điều trị dựphòng HCGT ở bệnh nhân xơ gan cho phù hợp với điều kiện Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan cóHCGT

Địa điểm nghiên cứu: Bộ môn - Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Trung ươngQuân đội 108

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2008 đến 8/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân có tiêu chuẩn sau được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu:

- Chẩn đoán xác định xơ gan

- Có HCGT (theo câu lạc bộ cổ trướng quốc tế 1996 [28] và Hộinghị quốc tế thống nhất HCGT 2006 [26]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân sau đây sẽ loại khỏi đối tượng nghiên cứu gồm:

- Có các nguyên nhân suy thận khác như:

+ Sốc do: chấn thương, bệnh lý tim mạch, nhiễm khuẩn huyết, tan máucấp, sốc phản vệ

+ Do nhiễm chất độc với thận như thuốc NSAID, Sulfamide, mật cátrắm lớn

+ Các nguyên nhân tắc nghẽn ống thận: tinh thể a.uric, hemoglobin,myoglobin

+ Các nguyên nhân tắc nghẽn ngoài thận: tắc nghẽn bể thận, niệu quản

do sái, u đè đoán vào

- Có bất thường về cặn lắng nước tiểu (trụ mỡ, trụ hạt, hồng cầu, bạchcầu), protein niệu > 500mg/24 giê

- Có tiền sử bệnh lý thận: viêm cầu thận mãn, hội chứng thận hư, suythận mạn, teo thận, thận đa nang,

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu

Cỡ mẫu 50 bệnh nhân

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Các dụng cụ thăm khám lâm sàng: ống nghe, huyết áp kế…

- Khai thác số liệu bệnh án của khoa Tiêu hoá Bệnh viện TWQĐ 108

- Hệ thống máy, dụng cụ, hoá chất của khoa xét nghiệm huyết họcBệnh viện TWQĐ 108

- Máy siêu âm (Sonos 7500) đầu dò (3.5 MHZ) (Mỹ) của khoa chẩnđoán hình ảnh Bệnh viện TWQĐ 108

- Bộ dụng cụ soi ổ bụng, sinh thiết gan của khoa tiêu hoá Bệnh việnTWQĐ 108 (Olympus - Nhật Bản)

- Máy nội soi dạ dày tá tràng EVIS 240 Olympus và Fujnon (Nhật Bản)của khoa tiêu hoá Bệnh viện TWQĐ 108

2.2.3 Các bước tiến hành

* Phỏng vấn

- Thu thập thông tin về thủ tục hành chính

- Thu thập thông tin về tiền sử bệnh

- Thu thập thông tin về các triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng: Vị trí, tính chất, cường độ+ Rối loạn tiêu hoá:

Đại tiện lỏng, nát Tiểu tiện nước tiểu vàng, số lượng ít, nhiều bất thường.+ Mệt mỏi, giảm khả năng lao động

+ Ăn kém: không muốn ăn, ăn ít, ăn không ngon miệng

+ Ngủ kém: có rối loạn về giấc ngủ, ngủ ít, mơ màng

+ Chảy máu cam, chảy máu chân răng

+ Nôn ra máu, đại tiện phân đen

* Thăm khám lâm sàng:

- Tiến hành khám tuần tự, chi tiết, toàn diện Thu thập các yếu tố cầnnghiên cứu:

+ Sốt

+ Vàng da, vàng niêm mạc, xuất huyết dưới da

+ Sao mạch, bàn tay son, xuất huyết dưới da

+ Công thức máu: Hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu,…

- Nước tiểu toàn bộ

- Sinh hoá:

+ Tỷ lệ prothrombin

+ Định lượng Bilirubin máu: Toàn phần, trực tiếp

+ Định lượng Albumin máu

+ Định lượng Transaminase: SGOT, SGPT

+ Định lượng Alpha FP

+ Định lượng ure, creatinin, glucose

- Xét nghiệm dịch cổ trướng:

+ Định lượng protein trong dịch cổ trướng

+ Định lượng tế bào BCĐNTT/ml trong dịch cổ trướng

+ Nội soi dạ dày - tá tràng.

+ Cấy khuẩn dịch màng bụng, dịch màng phổi, nước tiểu, máu

* Xét nghiệm đo mức lọc cầu thận (MLCT)

MLCT là số mililít (ml) dịch lọc (nước tiểu đầu) được cầu thận lọctrong 1 phót Trong thực tế, không thể đo trực tiếp MLCT được nên phải đogián tiếp nó qua hệ số thanh thải (HSTT) của một số chất

HSTT của 1 chất là số ml huyết tương khi đi qua cầu thận trong 1 phútđược cầu thận lọc sạch chất đó

Trong lâm sàng thường đo MLCT thông qua tính HSTT creatinin nộisinh

Phương pháp tiến hành:

Định lượng nước tiểu 24 giê Thu thập nước tiểu trong 24 giờ lấy 5mlnước tiểu trong đó định lượng Creatinin niệu Đồng thời lấy 2ml máu tĩnhmạch sau khi kết thúc lấy nước tiểu 24giờ để định lượng Creatinin máu

Tính độ thanh thải Creatinin nội sinh theo công thức của Cockroft vàGault (1976) [8]

- Đối với nam giới:

Ccre = [140 - tuổi (năm)] x trọng lượng cơ thể

0,814 x Pcre (mol/l)

- Đối với nữ giới:

Ccre = 0,85 x [140 - tuổi (năm)] x trọng lượng cơ thể

0,814 x Pcre (mol/l)

Vì khối lượng cơ ở nữ thấp hơn nam

Ccre: Độ thanh thải Creatinin nội sinh (ml/phút) bình thường có giá trị

trung bình là 120ml/phút Khi Ccre < 60ml/ph là có suy thận.Đối với HCGT ở bệnh nhân xơ gan thì Ccre < 40ml/phút

Pcre: Nồng độ creatinin máu (mol/l) [8].

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Chẩn đoán xơ gan

* Hội chứng suy chức năng gan:

- Lâm sàng:

+ Vàng da, niêm mạc

+ Sao mạch, bàn tay son

+ Xuất huyết dưới da, niêm mạc

+ Phù 2 chi dưới

- Cận lâm sàng:

+ Albumin máu giảm: Mức nặng < 28g/l

Không nặng  28g/l+ Bilirubin TP máu: Mức nặng > 51mol/l

Không nặng  51mol/l+ Tỷ lệ Prothrombin giảm: Mức nặng < 40%

Không nặng  40%

Các mức nặng và không nặng chia theo tiêu chuẩn Child - Pugh

* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Mức vừa, ít: Dấu hiệu gõ đục vùng thấp (+)

Độ I: Tĩnh mạch giãn có kích thước nhỏ, mất khi bơm hơi

Độ II: Các tĩnh mạch giãn có kích thước trung bình, không mất đi khibơm hơi, chiếm  1/3 khẩu kính thực quản

Độ III: Các tĩnh mạch giãn to, chiếm > 1/3 khẩu kính thực quản

* Triệu chứng thay đổi hình thái gan

- Lâm sàng:

+ Gan to: Sờ thấy hoặc nhỏ (diện đục nhỏ), mật độ chắc, bờ không đều

- Cận lâm sàng: Siêu âm gan kích thước to hoặc nhỏ, mật độ tăng, bờgợn sóng

* Tiên lượng mức độ nặng của xơ gan theo phân loại Child - Pugh.

Đặc điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm

2.2.4.2 Chẩn đoán hội chứng gan thận theo tiêu chuẩn CLB cổ trướng quốc tế (1996) [28], Hội nghị quốc tế thống nhất HCGT (2006) [26] và y văn [14] gồm các tiêu chuẩn sau:

- Độ lọc cầu thận giảm:

- Creatinin máu > 130mmol/l

- Độ thanh thải creatinin < 40ml/phút (24 giê)

- Thể tích nước tiểu < 1000ml (24 giê)

- Nồng độ Natri huyết thanh < 130mmol/l

2.2.4.3 Một số yếu tố nguy cơ gây HCGT

Xuất huyết tiêu hoá

- Nôn máu và hoặc ỉa phân đen

- Thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt, HC giảm, Hbgiảm, HCT giảm

- Nội soi dạ dày thực quản, có giãn vỡ mạch thực quản, loét dạ dày tátràng chảy máu

Cổ trướng căng to:

- Bụng có dịch tự do, căng vồng, gây khó thở

Chọc tháo dịch cổ trướng: quá nhiều (> 5 lít) tốc độ tháo dịch quá nhanh

hoặc dùng thuốc lợi tiểu quá mạnh

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0 tại bộ môn Toán tin - HVQY

- Kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ = 2 test, sự khác biệt có ý nghĩathống kê với p < 0,05

- Kiểm định sự khác biệt giữa các biến định lượng = t student test, sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p < ,005

Sơ đồ nghiên cứu HCGT ở bệnh nhân xơ gan

YÕu tè nguy c¬

KÕt qu¶

nghiªn cøu

KÕt luËn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ HỘI CHỨNG GAN THẬN

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận

Bảng 3.1 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:

- Số bệnh nhân có hội chứng gan thận ở nam giới chiếm tỷ lệ 90%, nữgiới chỉ chiếm 10% Tỷ lệ nam/ nữ là 9/1

Bảng 3.2 Phân bố xơ gan có hội chứng gan thận theo phân loại Child- Pugh

Biểu đồ 3.3 Phân bố xơ gan có hội chứng gan thận

theo phân loại Child - Pugh Nhận xét:

Child - Pugh C: 38/50 BN (76%), Child - Pugh B 12/50 BN (24%) (p <0,05)

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận

Bảng 3.3 Một số triệu chứng lâm sàng

Nhận xét: Số bệnh nhân có cổ trướng là 100%, tiếp theo là tiểu ít (96%),

vàng da và niêm mạc, gầy sút (92,1%), phù 2 chi dưới (88%), lách to 74%