Nghiên cứu kết quả tái tạo dây chằng chéo trước bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon gấp bốn

ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay cùng với sự phát triển của xã hội, sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện giao thông cũng như hoạt động của nhiều môn thể thao mang tính đối kháng cao, làm cho số lượng các loại chấn thương ngày càng gia tăng, trong đó chấn thương khớp gối là rất thường gặp, đặc biệt thương tổn dây chằng chéo trước và các thành phần trong khớp gối, dưới tác động của một lực trong tư thế gấp gối hoặc xoay quá mức của xương chày. Dây chằng chéo trước có vai trò quan trọng trong việc giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với xương đùi khi vận động. Do đó, khi dây chằng bị thương tổn, khớp gối bị mất vững khiến người bệnh đi lại khó khăn. Tình trạng lỏng khớp kéo dài có thể gây nên các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm, giãn các dây chằng, bao khớp và thoái hóa khớp [20], [93]. Để phục hồi độ vững chắc của khớp gối và tránh các biến chứng trên thì chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cần thiết. Ngay từ cuối thế kỷ 19, Mayo Robson (1908) là một trong những người đầu tiên tiến hành điều trị đứt dây chằng chéo trước bằng khâu nối trực tiếp. Ivor Palmer (1930) đã viết tác phẩm đầu tiên về điều trị thương tổn dây chằng chéo trước bằng khâu nối lại dây chằng nhưng tỷ lệ thất bại lại quá cao. Tiếp đến nhiều phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước cũng đã được Kennet Jones, Ellison và Mac Intosh… mô tả bằng cách tái tạo dây chằng chéo trước ngoài bao khớp. Tuy nhiên, thời gian gần đây phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước trong bao khớp đã thay thế hoàn toàn cho phương pháp của Palmer và cho đến ngày nay các phương pháp này vẫn đang được sử dụng một cách hiệu quả. Một bước tiến mới trong tái tạo dây chằng chéo trước là ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị. Takagi K.(1918), Watanabe M.(1955) và Bicher A.(1919), là những nhà tiên phong đưa nội soi vào chẩn đoán và điều trị các thương tổn khớp gối. Hơn nữa, dụng cụ nội soi ngày càng được hoàn thiện đã tạo điều kiện cho các phẫu thuật viên ngày càng dễ dàng thao tác hơn. Vì thế, phẫu thuật nội soi đã thay thế dần cho việc phẫu thuật mở trước đây [32], [35], [36]. Sử dụng mảnh ghép và phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước vẫn còn là vấn đề gây nhiều tranh cãi do có nhiều chọn lựa: dây chằng bánh chè hoặc gân cơ bán gân kết hợp với gân cơ thon… [10], với các kỹ thuật một đường vào hay hai đường vào; kỹ thuật một bó hay hai bó và các phương pháp cố định các mảnh ghép khác nhau như vít chẹn hoặc treo gân…[37], [40], [59]. Nếu như trước đây vào cuối thập kỷ 80 và thập kỷ 90 mảnh ghép từ dây chằng bánh chè là lựa chọn hàng đầu để thay thế dây chằng chéo trước và được xem là tiêu chuẩn vàng, thì ngày nay quan niệm đó đã dần thay đổi, thay vào đó là mảnh ghép lấy từ gân cơ bán gân và gân cơ thon [41]. Vì những nghiên cứu gần đây cho rằng mảnh ghép của gân bánh chè có một số nhược điểm như vỡ xương bánh chè khi lấy mảnh ghép, đau ở mặt trước khớp gối sau phẫu thuật, làm yếu hệ thống duỗi... [50]. Ở Việt Nam, từ những năm 2000 đến nay có nhiều báo cáo về phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép gân bánh chè hoặc gân cơ bán gân với gân cơ thon của nhiều tác giả các trung tâm chấn thương lớn như Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Tuy nhiên tại khu vực miền Trung chưa nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả tái tạo dây chằng chéo trước bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon gấp bốn” với 2 mục tiêu là: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý đứt dây chằng chéo trước. 2. Đánh giá kết quả điều trị tái tạo dây chằng chéo trước bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon gấp bốn.

NGHI£N CøU KÕT QU¶ T¸I T¹O D¢Y CH»NG CHÐO

TR¦íc khíp gèi B»ng phÉu thuËt néi soi sö dông g©n

c¬ b¸n g©n vµ g©n c¬ thon gÊp bèn

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã Số: 62 72 07 50

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS LÊ NGHI THÀNH NHÂN

Huế - 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay cùng với sự phát triển của xã hội, sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện giao thông cũng như hoạt động của nhiều môn thể thao mang tính đối kháng cao, làm cho số lượng các loại chấn thương ngày càng gia tăng, trong

đó chấn thương khớp gối là rất thường gặp, đặc biệt thương tổn dây chằng chéo trước và các thành phần trong khớp gối, dưới tác động của một lực trong tư thế gấp gối hoặc xoay quá mức của xương chày

Dây chằng chéo trước có vai trò quan trọng trong việc giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với xương đùi khi vận động Do đó, khi dây chằng bị thương tổn, khớp gối bị mất vững khiến người bệnh đi lại khó khăn Tình trạng lỏng khớp kéo dài có thể gây nên các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm, giãn các dây chằng, bao khớp và thoái hóa khớp [20], [93]

Để phục hồi độ vững chắc của khớp gối và tránh các biến chứng trên thì chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cần thiết Ngay từ cuối thế kỷ

19, Mayo Robson (1908) là một trong những người đầu tiên tiến hành điều trị đứt dây chằng chéo trước bằng khâu nối trực tiếp Ivor Palmer (1930) đã viết tác phẩm đầu tiên về điều trị thương tổn dây chằng chéo trước bằng khâu nối lại dây chằng nhưng tỷ lệ thất bại lại quá cao Tiếp đến nhiều phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước cũng đã được Kennet Jones, Ellison và Mac Intosh… mô tả bằng cách tái tạo dây chằng chéo trước ngoài bao khớp Tuy nhiên, thời gian gần đây phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước trong bao khớp đã thay thế hoàn toàn cho phương pháp của Palmer và cho đến ngày nay các phương pháp này vẫn đang được sử dụng một cách hiệu quả

Một bước tiến mới trong tái tạo dây chằng chéo trước là ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị Takagi K.(1918), Watanabe M.(1955) và Bicher A.(1919), là những nhà tiên phong đưa nội soi vào chẩn đoán và điều trị các

mảnh ghép khác nhau như vít chẹn hoặc treo gân…[37], [40], [59] Nếu như trước đây vào cuối thập kỷ 80 và thập kỷ 90 mảnh ghép từ dây chằng bánh chè

là lựa chọn hàng đầu để thay thế dây chằng chéo trước và được xem là tiêu chuẩn vàng, thì ngày nay quan niệm đó đã dần thay đổi, thay vào đó là mảnh ghép lấy từ gân cơ bán gân và gân cơ thon [41] Vì những nghiên cứu gần đây cho rằng mảnh ghép của gân bánh chè có một số nhược điểm như vỡ xương bánh chè khi lấy mảnh ghép, đau ở mặt trước khớp gối sau phẫu thuật, làm yếu

hệ thống duỗi [50]

Ở Việt Nam, từ những năm 2000 đến nay có nhiều báo cáo về phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép gân bánh chè hoặc gân cơ bán gân với gân cơ thon của nhiều tác giả các trung tâm chấn thương lớn như Hà Nội

và thành phố Hồ Chí Minh Tuy nhiên tại khu vực miền Trung chưa nhiều

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả tái tạo dây

chằng chéo trước bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon gấp bốn” với 2 mục tiêu là:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý đứt dây chằng chéo trước

2 Đánh giá kết quả điều trị tái tạo dây chằng chéo trước bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon gấp bốn

Hình 1.1 Sụn chêm

Nguồn: theo F Netter (2001) [18]

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC KHỚP GỐI

1.1.1 Giải phẫu khớp gối

Khớp gối là một phức hợp nhiều khớp bao gồm khớp tạo nên bởi: lồi cầu trong với mâm chày trong, lồi cầu ngoài với mâm chày ngoài và bởi rãnh liên lồi cầu đùi với xương bánh chè Khớp gối hoạt động được bình thường là nhờ nhiều yếu tố bao gồm yếu tố tĩnh và yếu tố động, tạo nên một tổng thể thống nhất về sinh cơ học [5], [17], [33]

1.1.1.1 Yếu tố giữ khớp tĩnh

- Các sụn chêm: là tổ chức sụn sợi hình

bán nguyệt, nằm ở giữa hai bề mặt của lồi cầu

đùi và mâm chày Chúng làm tăng sức chịu lực

của bề mặt khớp và giữ cho lồi cầu đùi luôn tiếp

xúc với mâm chày tạo nên độ vững chắc trong

quá trình hoạt động của khớp gối [17], [5], [33]

- Hệ thống dây chằng và bao khớp: đảm

bảo giữ vững các thành phần của khớp gối hoạt

động trong vị trí giải phẫu bình thường [19], [33]

+ Dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau có tác dụng giữ cho xương chày không bị trượt ra trước hoặc ra sau, để kiểm soát chuyển động lăn

và trượt của lồi cầu đùi trên mâm chày trong động tác gấp duỗi gối

+ Dây chằng bên trong và bên ngoài có tác dụng giữ cho khớp gối vững phía trong và ngoài, chống lại toát khớp bên trong và bên ngoài

+ Bao khớp nối liền hai đầu xương đùi và chày Đặc biệt, bao khớp có tác dụng làm hạn chế duỗi quá mức của khớp gối và hạn chế trượt ra trước của xương chày [33]

khi duỗi thẳng gối

- Khối cơ phía ngoài: cơ căng cân

đùi và cơ nhị đầu đùi và cơ khoeo

- Khối cơ phía trong: cơ bán

màng, cơ bán gân, cơ thon, cơ may

- Khối cơ sau: cơ sinh đôi và

cơ khoeo [33]

1.1.2 Sinh cơ học của khớp gối

bình thường

1.1.2.1 Trục cơ học

- Trục cơ học của chi dưới: là

đường thẳng đi từ tâm chỏm xương

đùi qua giữa khe khớp đùi chày và

kéo dài tới giữa khớp chày sên [17],

[72], [26]

- Trục của khớp gối: khi khớp gối cử động, chính là sự thay đổi vị trí của lồi cầu xương đùi so với mâm chày Khớp gối thực hiện động tác gấp và duỗi theo trục ngang XX’ đi qua 2 lồi cầu đùi và thực hiện động tác xoay quanh trục đứng dọc YY’ đi qua gai chày trong [72]

Nguồn: theo F Netter(2001) [18]

Hình 1.3 Các cơ bám xung quanh

Nguồn: theo F Netter (2001) [18]

1.1.2.2 Các động tác của khớp gối

Khớp gối có các cử động chính là gấp,

duỗi và xoay

- Động tác gấp và duỗi: được thực hiện với

biên độ từ 00 đến 1400 Khớp gối bắt đầu động

tác gấp từ vị trí khớp duỗi tối đa, trong 150 - 200

gấp đầu tiên các lồi cầu xương đùi bắt đầu

chuyển động lăn, không có chuyển động trượt

Sau đó chuyển động trượt thay thế dần chuyển

động lăn, cho đến khi kết thúc động tác gấp thì

lồi cầu chỉ còn chuyển động trượt Chuyển động cơ học lăn và trượt này có tác dụng bảo vệ sụn khớp [17]

- Động tác xoay trong và xoay ngoài: chuyển động này không thể thực hiện được đối với một khớp gối bình thường ở vị trí duỗi Chuyển động xoay chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp và xoay quanh trục đứng dọc YY’ [72]

1.1.2.3 Chức năng vận động

Động tác chính của khớp gối là gấp và duỗi Khi khớp gối bị hạn chế biên độ vận động gấp và duỗi sẽ làm hạn chế chức phận của khớp Thực tế, để có dáng đi bình thường thì biên độ vận động tối thiểu của khớp gối phải đạt được là gấp 650 và duỗi 00 Để bước lên bậc thang, biên độ gấp tối thiểu phải là 750 và để bước xuống bậc thang, biên độ gấp tối thiểu phải là 900, để đạp xe đạp biên độ gấp tối thiểu của khớp gối phải là 1100 [17], [72] Biên độ vận động xoay của người bình thường khi khớp gối gấp 900 là: xoay trong/ xoay ngoài: 300 / 00 / 400 [72]

Hình 1.4 Trục của khớp gối

Nguồn: theo Đặng Hoàng Anh[2]

thành những bó riêng biệt bám hình rẻ quạt Điểm bám vào xương của DCCT có

ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng [26], [39]

- Ở xương đùi: DCCT bám

vào một hố nhỏ nằm ở phần sau

mặt trong của lồi cầu ngoài, theo

hình nửa vòng tròn: bờ trước

phẳng, bờ sau lồi, trục lớn của nó

có hướng hơi xuống dưới và ra

trước, kích thước khoảng 10 x 13

mm [39], [25], [39] Phần lồi phía

sau của điểm bám chạy song song

với giới hạn sụn khớp phía sau của lồi cầu ngoài

Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hưởng nhiều nhất đến sự thay đổi chiều dài của các bó sợi Khi khớp gối gấp dần từ 0o tới 1400, hướng của DCCT sẽ thay đổi so với vị trí ban đầu khoảng 1000 Sự thay đổi hướng này

sẽ làm căng DCCT [52], [39], [26], [37]

- Ở xương chày: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phía trước ngoài của

gai chày trong Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ở xương đùi và ít ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [39], [26]

Hình 1.5 Các dây chằng chéo của khớp gối

Nguồn: theo F Netter (2001) [18]

DCCT được chia thành 2 bó chính là

bó trước trong và bó sau ngoài [39], [26]: bó

trước trong bao gồm những sợi bám vào

vùng trung tâm của điểm bám ở xương đùi

và chạy xuống bám vào vùng trước trong của

điểm bám ở mâm chày và bó sau ngoài bao

gồm những bó còn lại bám vào vùng sau

ngoài của điểm bám ở mâm chày Khi khớp

gối vận động gấp từ 00 đến 1400, bó trước

trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị

chùng lại [26], [38]

1.2.1.2 Sự thay đổi độ dài các bó sợi của

dây chằng chéo trước

Về mặt cơ học, theo O’Connor và cộng sự [72] trên mặt phẳng đứng dọc DCCT cùng với dây chằng chéo sau và các cấu trúc xương trên bề mặt khớp của xương đùi và xương chày có một mối quan hệ hình học đặc biệt, mà tác giả gọi

đó là hệ thống 4 đường Hệ thống 4 đường này được sơ đồ hoá như sau: đường

AB (tương ứng với DCCT) và đường CD (tương ứng với dây chằng chéo sau) Đường BC nằm ở phần lồi cầu đùi, đường AD nằm ở phần mâm chày (Ảnh 1.6) Khi khớp gối gấp bắt đầu từ 00 đến 1400, 4 đường này không thay đổi chiều dài, chúng chỉ thay đổi vị trí không gian với nhau

Theo những công trình nghiên cứu của O’Connor và cộng sự [72] cho rằng khi khớp gối duỗi các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng tích cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước Ngược lại, khi khớp gối gấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng Như vậy, khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau Trong kỹ thuật tái tạo DCCT, trước đây các tác giả chỉ quan tâm đến

Hình 1.6 Mối quan hệ hình học giữa

các dây chằng chéo

Nguồn: theo O’Connor (1995) [72]

nhanh chóng bị giãn chùng hoặc đứt thứ phát Nhưng vị trí đường hầm xương đùi nằm quá ra trước sẽ ảnh hưởng nhiều nhất đối với mảnh ghép [52], [26], [38]

Đối với đường hầm xương chày, theo kết quả của nhiều nghiên cứu khác nhau [26], [38], cho thấy rằng vị trí của đường hầm xương chày ít ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài của mảnh ghép hơn so với vị trí của đường hầm đùi

1.2.1.3 Thành phần hoá học, phân bố thần kinh và mạch máu nuôi dây chằng chéo trước

- Thành phần hoá học: DCCT được cấu tạo bởi các sợi collagen, élastine, protéoglycans, glycolipides, glycoprotéines và nước Trong đó, nước chiếm 60 -80% trọng lượng của DCCT tươi và thành phần collagen chiếm 70 - 80% trọng lượng khô [17], [93]

- Phân bố thần kinh: Thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh gối sau, nó được tách ra từ thần kinh chày sau DCCT có những thụ cảm thể cảm nhận về mặt cơ học Hệ thống này thông báo về hệ thần kinh trung ương những thông tin về vận tốc, gia tốc, hướng vận động và vị trí của khớp gối [5], [93]

- Mạch máu nuôi: Dây chằng chéo trước được cấp máu bởi nhánh giữa

khớp gối và nhánh dưới ngoài của động mạch khoeo Tổ chức xương không có nhánh cấp máu cho dây chằng Vì vậy hai vùng điểm bám của dây chằng ở xương đùi và mâm chày có rất ít mạch máu nuôi Do đó, khi dây chằng chéo

trước bị đứt hoàn toàn thì với nguồn nuôi dưỡng nghèo nàn như vậy sẽ khó có thể hình thành sẹo giữa 2 đầu dây chằng bị đứt [17], [93]

1.2.2 Vai trò và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

1.2.2.1 Vai trò: dây chằng chéo trước có 2 tác dụng: chống lại sự trượt ra trước

của xương chày so với xương đùi và chống lại sự xoay trong của xương chày so với xương đùi Khi DCCT bị đứt, động tác gấp và duỗi khớp gối gần như không

bị ảnh hưởng, nhưng khớp không được bảo vệ trong các chuyển động xoay và

xoắn [17], [93]

1.2.2.2 Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

DCCT có khả năng chịu được lực 1725 ± 269 N đối với người trẻ và 734

± 266 N đối với người già Độ cứng chắc của DCCT ở người trẻ là 182 ± 33 N/mm và ở người già là 129 ± 29 N/mm [72], [26], [38], [93] Độ cứng chắc này chính là khả năng chống lại lực làm giãn và đứt dây chằng

- Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái

như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu DCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khả năng trở lại nguyên trạng ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dây chằng bị giãn không hồi phục

- Sinh cơ học của dây chằng chéo trước: Trong quá trình hoạt động bình

thường, DCCT chịu những lực khoảng 400 - 500 N [72], [26], [93], nhưng nó có thể phải chịu lực lớn hơn khi chạy, nhảy có xoắn vặn và đổi hướng

Như vậy, dây chằng chéo trước đóng vai trò quan trọng trong việc giữ vững khớp gối nhờ tác dụng: giữ xương chày không bị trượt ra trước và chống lại sự xoay trong của xương chày so với xương đùi Vị trí bám của DCCT ở mâm chày và lồi cầu xương đùi có ảnh hưởng quan trọng đến sự thay đổi độ dài của DCCT và mức độ vững chắc của khớp gối Vì vậy trong phẫu thuật tái tạo DCCT, việc xác định chính xác vị trí các đường hầm xương đùi và xương chày

là rất cần thiết

Bệnh nhân đi lại khó khăn, nhất là khi đi lên cầu thang với chân bị tổn thương Khi đi mâm chày có xu hướng ra trước, chân bị tổn thương khó khăn khi làm chân trụ khi đứng Bệnh nhân không thể ngồi xổm và đứng lên vì chân tổn thương không vững

Sưng nề khớp gối, gối bị tổn thương sưng nề so với gối bên lành Triệu chứng rầm rộ lúc mới bị chấn thương và giảm dần theo thời gian

Tràn dịch khớp gối, thường là dịch máu do chấn thương gây ra.Triệu chứng này gây khó khăn cho việc khám lâm sàng trong thời kỳ đầu sau chấn thương Teo cơ vùng đùi, thường biểu hiện ở cơ tứ đầu đùi rỏ nét nhất Teo cơ thường do bất động bằng bột, giảm vận động gối do chấn thương gây nên [17], [22], [93]

1.3.2 Các nghiệm pháp thăm khám

1.3.2.1 Dấu hiệu Lachman:

Dấu hiệu này do Lachman mô tả năm 1968 [55], [93], là dấu hiệu chẩn đoán sớm tổn thương dây chằng chéo trước

Hình 1.7 Nghiệm pháp Lachman

Nguồn: Johnson Don (2004) [55]

1.3.2.2 Dấu hiệu bán trật xoay ra trước (Pivot - shift)

Dấu hiệu này được Lemaire mô tả năm 1967 và Mac Intosh mô tả bổ sung năm 1971 [55], [93] Đây là dấu hiệu để phát hiện sớm những trường đứt DCCT

Hình 1.8 Nghiệm pháp Pivot-shift

Nguồn: theo Miller (2007) [68]

Hình 1.9 Nghiệm pháp ngăn kéo trước

Nguồn: Johnson Don (2004) [55]

Trong ba nghiệm pháp trên thì nghiệm pháp Lachman là nghiệm pháp dễ tiến hành và có tỉ lệ dương tính cao hơn các nghiệm pháp khác

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Năm 1983, chụp cộng hưởng từ được ứng dụng trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình Đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao [23], [17], [53], [81], [97]

1.3.3.1 Ưu điểm: dễ thực hiện, không gây đau trong các trường hợp cấp cứu, có

thể chụp qua bột, độ nhạy và độ đặc hiệu cao (80 - 95%)

1.3.3.2 Nhược điểm: không thể chụp được cho những trường hợp có kim loại

trong cơ thể (nẹp vít, đinh nội tuỷ, khớp nhân tạo ), giá cả đắt

Tuy nhiên trên phương diện lâm sàng có thể dựa vào các nghiệm pháp dương tính và dấu hiêụ lỏng khớp là có thể chẩn đoán được đứt DCCT

Hình 1.10 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ khớp gối

(A: Hình ảnh dây chằng chéo trước bình thường

B: Hình ảnh dây chằng chéo trước bị đứt)

1.3.4 Nội soi khớp

Chẩn đoán chính xác thương tổn đứt

DCCT và các tổn thương kết hợp như đứt dây

chằng chéo sau, rách sụn chêm, sụn khớp…

Nội soi khớp thường chỉ áp dụng để

chẩn đoán xác định lại những thương tổn trước

khi phẫu thuật tái tạo DCCT

Như vậy, chẩn đoán đứt DCCT bằng các

thăm khám lâm sàng, nghiệm pháp như dấu

hiệu Lachman, dấu hiệu bán trật xoay ra trước và dấu hiệu ngăn kéo ra trước có vai trò rất quan trọng Chụp cộng hưởng từ khớp gối hổ trợ rất nhiều cho chỉ định điều trị Chẩn đoán bằng nội soi khớp gối cho phép xác định chính xác mức

độ tổn thương dây chằng và các thương tổn kết hợp

1.3.5 Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước

Khi DCCT bị đứt sẽ dẫn đến hiện tượng trượt bệnh lý xương chày ra trước

so với xương đùi [55], [40], [93] gây hậu quả:

Hình 1.11 Hình ảnh đứt DCCT

qua nội soi

TRƯỚC

1.4.1 Phẫu thuật điều trị đứt dây chằng chéo trước trên thế giới

1.4.1.1.Khâu nối trực tiếp

Năm 1895, Mayo Robson người Anh lần đầu tiên tiến hành phẫu thuật khâu nối lại dây chằng chéo trước Sau 6 tuần bệnh nhân có thể đi lại không cần nẹp Năm 1900 một người Anh khác là Battle [40] đã công bố một trường hợp được khâu nối lại dây chằng chéo bị đứt

Hình 1.12 Khâu nối trực tiếp dây chằng chéo trước

(A: Khâu đính lại điểm bám DCCT ở mâm chày B: Khâu đính lại điểm bám DCCT ở lồi cầu đùi) Nguồn: theo Collombet (1999) [40]

Một số nghiên cứu cho thấy kết quả lâm sàng sau phẫu thuật nhóm được khâu nối dây chằng xấu hơn nhiều so với nhóm được phẫu thuật tái tạo Kỹ thuật này chỉ được áp dụng cho các trường hợp đứt bán phần DCCT và bong điểm bám của dây chằng ở mâm chày cùng với một mảnh xương

1.4.1.2 Phẫu thuật làm vững ngoài khớp

- Phương pháp của Lemaire: [40]

Năm 1967, Lemaire đã công bố những kỹ thuật làm vững ngoài khớp đơn thuần bằng dải chậu chày có cuống ở đầu trên xương chày để điều trị cho các trường hợp bị đứt dây chằng chéo trước Tác giả cũng đã báo cáo 453 khớp gối được phẫu thuật theo kỹ thuật này với thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng, tỷ lệ đạt tốt và rất tốt là 91% đối với nhóm bị tổn thương DCCT đơn thuần

Hình 1.13 Kỹ thuật làm vững ngoài khớp của Lemaire

Nguồn: theo Collombet (1999) [40]

- Phương pháp tăng cường phía bên trong khớp bằng một phần gân cơ chân ngỗng:

Năm 1968, Slocum và Larson [79] đã mô tả kỹ thuật làm vững khớp ngoài khớp bằng gân cơ bán gân giữ lại điểm bám tận ở đầu trên xương chày, phần gân này được khâu gấp ngược ra trước và lên trên vào màng xương bánh chè và bờ trong của gân bánh chè Chân được bất động bằng nẹp bột trong 6 tuần ở tư thế khớp gối gấp 300 và cẳng chân xoay ngoài

Năm 1979, Ellison đã mô tả kỹ thuật sử dụng 1/3 giữa của dải chậu chày

có cuống ở đầu trung tâm, đầu ngoại vi được cắt rời cùng với một mẩu xương Mảnh ghép được luồn dưới dây chằng bên ngoài từ trên xuống dưới và lại được cố định vào đúng vị trí vừa lấy mẩu xương Chân được cố định bằng ống bột đùi

cổ chân, tư thế gối gấp 600 [40]

- Phương pháp của Andrews:

Năm 1983, Andrews đã mô tả phương pháp sử dụng dải chậu chày (được chia làm 2 bó) vẫn giữ nguyên ở 2 đầu Sau phẫu thuật cố định khớp gối ở tư thế gấp 300 – 400 trong 6 tuần

Tuy nhiên, tất cả các phẫu thuật làm vững ngoài khớp đơn thuần, sau phẫu thuật độ vững của khớp gối chỉ cải thiện một phần Chính vì vậy các phẫu thuật này không được tiến hành riêng lẻ mà thường được kết hợp với phẫu thuật tái tạo dây chằng trong khớp cho các trường hợp mức độ trượt ra trước của xương chày lớn (trên 15 mm) [40]

1.4.1.3 Các phương pháp phẫu thuật tái tạo trong khớp

- Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng dây chằng nhân tạo

Năm 1903, Lange [40] là người đầu tiên tái tạo DCCT sử dụng gân cơ bán gân được khâu tăng cường bằng một dải dây chằng bằng lụa Đây là dây chằng nhân tạo đầu tiên được sử dụng để thay thế DCCT Kết quả sau phẫu thuật, khớp gối không đủ vững

Năm 1975, Marshall [40] đã thực hiện tái tạo DCCT trên thực nghiệm bằng dây chằng nhân tạo với chất liệu là Dacron Sau đó những mảnh ghép bằng sợi Carbon và Gore-tex cũng đã được tiến hành Tuy nhiên kết quả sau những phẫu thuật này rất kém Chính vì vậy các chất liệu này cũng không được sử dụng nữa [25], [73]

- Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép đồng loại

Những mảnh ghép đồng loại thường được sử dụng đó là gân bánh chè, cân đùi, gân gót và gân chày trước [31], [39], [85]

Mảnh ghép này có ưu điểm: thời gian phẫu thuật nhanh hơn, khi phẫu thuật tái tạo lại, có thể lựa chọn mảnh ghép phù hợp với đường kính của đường hầm xương cũ, quá trình biến đổi thành dây chằng mới cũng giống với quá trình diễn ra đối với mảnh ghép tự thân nhưng chậm hơn

Tuy nhiên mảnh ghép này cũng có những nhược điểm sau: truyền một số bệnh nội khoa, có thể gây ra phản ứng miễn

+ Phẫu thuật của Hey Groves:

Năm 1917, Hey Groves [40] người

đầu tiên đã tiến hành phẫu thuật sử dụng

cân đùi làm chất liệu để tái tạo DCCT

Kỹ thuật ban đầu mở vào khớp bằng

cách đục lật lồi củ trước xương chày

Hình 1.14 Kỹ thuật của Hey Groves

Nguồn: theo Colombet (1999) [40]

mất vững khi đi lại

- Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân của hệ thống duỗi

định bằng nẹp bột trong 3 tuần Tác giả đã áp

dụng phương pháp này để điều trị cho 17 BN bị

đứt DCCT do tai nạn thể thao, trong đó có 09 BN

có kết quả rất tốt và đã trở lại luyện tập và thi đấu

bóng đá sau phẫu thuật 6 - 10 tháng

Năm 1963, Kennet Jones [40] mô tả kỹ

thuật sử dụng mảnh ghép lấy ở 1/3 giữa của gân

bánh chè cắt rời với một mẩu xương bánh chè,

vẫn giữ lại cuống bám vào lồi củ trước xương

chày Theo kỹ thuật này, tác giả không khoan đường hầm xương chày, còn

Hình 1.15 Mảnh ghép gân

bánh chè tự do

Nguồn: theo Colombet (1999) [40]

đường hầm xương đùi phải khoan ra phần trước của mặt trong lồi cầu ngoài do mảnh ghép quá ngắn

Cuối cùng mảnh ghép được cố định ở miệng đường hầm xương đùi

Năm 1966, Bruckner [40] đã mô tả kỹ thuật sử dụng 1/3 trong của gân bánh chè, vẫn giữ cuống bám ở lồi củ trước xương chày, nhưng tác giả có khoan và luồn mảnh ghép qua đường hầm chày với mục đích làm cho mảnh ghép được dài hơn, sau đó mảnh ghép được luồn và cố định trong đường hầm chột ở xương đùi

+ Mảnh ghép là gân bánh chè tự do

Năm 1969, Franke [40] là người đầu tiên sử dụng mảnh ghép tự do của gân bánh chè lấy kèm 2 mẩu xương ở 2 đầu của mảnh ghép để tái tạo DCCT dựa theo kỹ thuật của Bruckner và kỹ thuật của Jones Tác giả là người áp dụng kỹ thuật sử dụng mảnh ghép tự do đầu tiên trên thế giới Năm 1976, Franke đã báo cáo 100 trường hợp được phẫu thuật tái tạo DCCT bằng mảnh ghép này, kết quả sau phẫu thuật đạt tốt và rất tốt trên 80%

* Ưu điểm: mảnh ghép có độ vững chắc cao [67], [68], phần gân bánh chè còn lại liền sẹo nhanh, cố định mảnh ghép dễ dàng, thuận lợi và chắc chắn

* Nhược điểm: hồi phục sức cơ tứ đầu sau phẫu thuật chậm, tỷ lệ đau phía trước khớp gối sau phẫu thuật cao, làm yếu và có thể gây đứt hệ thống duỗi, vỡ xương bánh chè, có thể gây co cứng gân bánh chè, viêm gân hoặc hình thành

tổ chức xơ ngay phía sau gân bánh chè [88]

+ Mảnh ghép là gân cơ tứ đầu tự do:

Năm 1979, Mac Intosh và Marshall đã sử dụng mảnh ghép tự do được lấy từ 1/3 giữa của hệ thống duỗi để tái tạo DCCT, bởi vì nếu giữ lại cuống ở lồi củ trước xương chày thì phần gân chắc chắn nhất của mảnh ghép lại nằm trong đường hầm xương chày [46], [40]

- Phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ chân ngỗng

bằng gân cơ thon Gân được cắt rời điểm bám tận ở xương chày Đầu gân được luồn ra sau khoeo qua bao khớp phía sau vào trong khớp, rồi gân được luồn qua đường hầm xương chày và được cố định vào một vít xương cứng ngoài đường hầm Năm 1956, Augustine đã cải tiến phương pháp này bằng cách sử dụng gân

cơ bán gân có độ vững chắc hơn để tái tạo chủ động Kết quả sau phẫu thuật khả quan hơn phẫu thuật nguyên bản của Lindemann

Năm 1973, Cho [40] đã mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT sử dụng gân cơ bán gân được cắt rời ở đầu trung tâm, vẫn giữ lại điểm bám tận ở xương chày Gân được luồn qua đường hầm xương chày vào trong khớp và luồn ra ngoài khớp qua đường hầm xương đùi Kỹ thuật này giống cách luồn của kỹ thuật Macey, nhưng tác giả Cho không khâu đầu gân vào màng xương mà khâu đầu gân vào dải chậu chày Tác giả đã công bố 53 trường hợp được phẫu thuật theo phương pháp này với kết quả tốt

Năm 1980, Puddu [80] đã mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân có cuống ở đầu trung tâm, đầu ngoại vi được cắt rời cùng với một mẩu xương Mảnh ghép được luồn từ đường hầm xương đùi vào trong khớp, rồi qua đường hầm xương chày ra ngoài Mẩu xương được cố định vào xương chày Kèm theo, tác giả tái tạo ngoài khớp bằng gân bán mạc tăng cường cho dây chằng bên trong và cơ nhị đầu tăng cường cho dây chằng bên ngoài Nhờ kỹ thuật này, khớp gối được vững chắc hơn trong các động tác xoay

Năm 1982, Lipscomb đã sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon có cuống ở xương chày để tái tạo DCCT Kết quả sau phẫu thuật rất khả quan, khớp gối

đủ vững đồng thời có thể luyên tập và thi đấu thể thao [40]

+ Mảnh ghép tự do

Năm 1975, Cho sử dụng đơn thuần gân cơ bán gân tự do để thay thế DCCT bị đứt, nhưng kết quả sau phẫu thuật khớp gối không đủ vững khi hoạt động [40]

Năm 1983, Mott [2] đã mô tả kỹ thuật sử dụng gân cơ bán gân tự do chập đôi để tái tạo Kỹ thuật này, tác giả khoan và luồn mảnh ghép qua 2 đường hầm xương đùi tương ứng với 2 bó trước trong và sau ngoài của DCCT [22], [86]

Năm 1984, Gomes và Marczky [49] đã mô tả kỹ thuật chập đôi gân cơ bán gân để tái tạo dây chằng chéo DCCT Mảnh ghép được cố định bằng một mẩu xương hình chêm

1.4.1.4 Phẫu thuật nội soi khớp gối

Nội soi khớp được bắt đầu từ năm 1918, Takagi [68], [84] là người đầu tiên nội soi khớp gối trên tử thi bằng ống soi bàng quang Đến năm 1920, ông mới sử dụng ống nội soi khớp để luyện tập và quan sát các thành phần trong khớp gối Một học trò của Takagi, Watanabe (1921- 1994) là người có công rất lớn trong các bước phát triển kỹ thuật nội soi khớp [68], [84] Ông đã chế tạo ra rất nhiều thế hệ ống nội soi có thể quan sát rõ ràng các thành phần trong khớp Năm 1957, ông đã xuất bản cuốn “Atlas of Arthroscopy” khớp gối với những hình ảnh đen trắng và một bộ phim về nội soi khớp Đến năm 1969, ông đã tái bản cuốn Atlas với các ảnh màu Nhờ bộ phim này, các phẫu thuật viên đã áp dụng thành công kỹ thuật nội soi khớp gối ở nhiều nước trên thế giới

Cùng với sự phát triển kỹ thuật của người Á đông, một số tác giả phương Tây như Kreuscher, Burman và Bicher [68], [84] cũng đã tiến hành nội soi kiểm

1.4.1.5 Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ chân ngỗng

Năm 1986, Moyes [40] đã mô tả kỹ

thuật sử dụng gân cơ bán gân có cuống ở

xương chày để tái tạo DCCT, nhưng khoan

đường hầm và luồn mảnh ghép được tiến

hành qua kỹ thuật nội soi

Năm 1988, Friedman [40] đã ứng

dụng kỹ thuật nội soi sử dụng mảnh ghép

gân cơ chân ngỗng tự do chập đôi để tái

tạo DCCT

Năm 1987, Kurosaka [40], đã phát

minh ra loại vít chèn đặc biệt với bước ren

rộng, sâu, không sắc và có lỗ Vít này có

khả năng cố định vững phần gân ghép nằm trong đường hầm xương mà không gây rách đứt Hiện nay có 2 loại vít chèn đó là vít titan và vít tự tiêu

Năm 1992, Larson và Howell [40] cũng đã công bố kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi Mảnh ghép được cố định bằng cách buộc chỉ vào vít ngoài đường hầm

Hình 1.16 Treo gân bằng nút chặn

Nguồn: theo Colombet (1999) [40]

Năm 1992, Rosenberg [40] đã công bố

và mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT, bằng gân cơ

bán gân chập bốn và được cố định theo kỹ

thuật treo gân trong đường hầm xương đùi

bằng nút chặn (Endobuton)

Năm 1994, Pinczewski [40] đã giới

thiệu kỹ thuật sử dụng vít chèn để cố định

mảnh ghép gân cơ chân ngỗng trong đường

hầm xương đùi chột

Năm 1998, Clark [2] đã mô tả kỹ

thuật chốt ngang gián tiếp (crosspin) để cố

định ở đường hầm xương đùi mảnh ghép gân

cơ chân ngỗng chập đôi

Năm 2000, Plaweski [79] cũng đã mô tả

cố định mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ

thon trong đường hầm xương đùi bằng kỹ

thuật chốt ngang trực tiếp qua gân (transfix)

Nhiều tác giả đã báo cáo kết quả tái tạo

lại DCCT lần 2 kết quả không được khả quan

như lần đầu [94]

Như vậy hiện nay cố định mảnh ghép

trong đường hầm xương đùi bằng kỹ thuật treo

gân bằng nút chặn, chốt ngang trực tiếp qua gân và chốt ngang gián tiếp đều đạt được độ vững chắc cao

Hình 1.17 Cố định bằng vít chẹn trong

đường hầm đùi chột

Nguồn: theo Colombet (1999) [40]

Hình 1.18 Cố định bằng kỹ thuật

transfix ở đường hầm đùi

Nguồn: theo Plawesky (2000) [79]

58,5 % [2]

1.4.2.2 Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

Nội soi để điều trị các tổn thương ở khớp gối là vấn đề mới trong phẫu thuật khớp ở nước ta [1], [7], [8], [14] Đặc biệt điều trị tái tạo DCCT, sử dụng gân cơ chân ngỗng và gân bánh chè qua kỹ thuật nội soi được thực hiện ở nước

ta từ 1999 và thời gian đầu chỉ tập trung ở một số trung tâm chấn thương chỉnh hình lớn ở trong nước [3], [12], [20], [21]

Năm 2004, Vũ Bá Cương [4] đã thông báo kết quả 197 trường hợp được phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân bánh chè qua nội soi với kết quả tốt và rất tốt

là 85%

Tại hội nghị lần thứ 7, Hội nghị thường niên Hội Chấn thương Chỉnh hình toàn quốc năm 2008, Nguyễn Văn Hỷ [14] báo cáo 22 trường hợp được phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân chập bốn với thời gian theo dõi 6 tháng kết quả đạt tốt và rất tốt ở cả 22 trường hợp

Tháng 11/2008 tại Hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi toàn quốc, Trương Trí Hữu [13] đã báo cáo 115 trường hợp được phẫu thuật tái tạo DCCT bằng mảnh ghép 4 đầu của gân chân ngỗng với kết quả khả quan

Tại Hội nghị thường niên của Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Nam lần thứ 7, Đỗ Phước Hùng và cộng sự [10], [11] đưa ra một sự lựa chọn mới về

mảnh ghép Tác giả đã đưa ra kết quả bước đầu nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinh học và lâm sàng sử dụng gân cơ mác bên dài tự thân để tái tạo DCCT

Đặng Hoàng Anh (2008), báo cáo 52 BN được tái tạo DCCT bằng gân cơ chân ngỗng chập đôi: kỹ thuật hai đường mổ, kết quả rất tốt 92%, trung bình 6%

và xấu 2% [1]

Năm 2010 Đặng Hoàng Anh tiếp tục báo cáo 145 trường hợp Kết quả tốt

và rất tốt 91,2%, trung bình 7,3% và xấu 1,5% [3]

Năm 2010 Phan Đình Mừng báo cáo 74 trường hợp Kết quả tốt và rất tốt 76,92%, trung bình 19,23% và xấu 3,85% [15]

Vừa qua, tại Hội nghị thường niên Hội chấn thương chỉnh hình toàn quốc lần thứ 11(2012), Lê Nghi Thành Nhân và cộng sự đã báo cáo kết quả tái tạo DCCT bằng gân xương bánh chè đạt kết quả tốt và rất tốt là 88,2% trên 38 BN [16]

Như vậy ở Việt Nam phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹ thuật nội soi đã được áp dụng khá phổ biến ở các cơ sở chuyên khoa chấn thương chỉnh hình và thu được kết quả khả quan Các chất liệu để thay thế DCCT được sử dụng chủ yếu là chất liệu tự thân gồm gân bánh chè và gân cơ bán gân đơn thuần hoặc kết hợp với gân cơ thon Kỹ thuật cố định mảnh ghép cũng đa dạng và tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang bị của cơ sở điều trị

Chấn thương - Chỉnh hình - Lồng ngực Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế trong thời gian từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 3 năm 2012

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định đứt dây chằng chéo trước khớp gối và được tái tạo lại bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ

thon gấp bốn tự thân

- Nguyên nhân do chấn thương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân dưới 16 tuổi hoặc trên 55 tuổi

- Các bệnh nhân có đứt dây chằng chéo sau

- Các bệnh nhân có bệnh lý thoái hoá khớp gối

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, mô tả có can thiệp

lâm sàng, không đối chứng và thống nhất về kỹ thuật mổ

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

2.2.2.1 Dàn máy nội soi khớp gối

- Dàn máy nội soi của hãng Smith and Nepphew và hãng Kart-Storkz

- Hệ thống nguồn sáng

- Hệ thống camera và màn hình, ống kính soi 300

2.2.2.2 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối

- Bộ dụng cụ nội soi: móc nội soi, trocart

- Bộ dụng cụ cắt sụn chêm: kềm gặm, dao và kéo cắt

- Bộ dụng cụ để lấy gân cơ bán gân, cơ thon

- Bộ dụng cụ để đo chiều dài và đường kính mảnh ghép

- Dụng cụ định vị đường hầm mâm chày và lồi cầu đùi

- Dụng cụ dẫn đường để bắt vít chẹn

2.2.3 Tóm tắt các bước nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành thăm khám bệnh nhân, ghi nhận tên, tuổi khai thác

tiền sử bị chấn thương, cơ chế ngã, hỏi các dấu hiệu về cơ năng như: đau, cảm giác lỏng khớp, sưng nề tái phát, trụ được chân đau thực hiện các nghiệm pháp lâm sàng như dấu Lachman, bán trật xoay ra trước, dấu ngăn kéo

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như tiền sử có chấn thương, dấu hiệu lỏng khớp, các nghiệm pháp khám lâm sàng dương tính, chúng tôi cũng đã xác định bệnh nhân có đứt DCCT Tuy nhiên để khẳng định chắc chắn chẩn đoán cũng như có cái nhìn toàn diện về tổn thương kèm theo của các thành phần khác của khớp gối, chúng tôi cho chụp phim cộng hưởng từ

Khi bệnh nhân đã có chẩn đoán đứt DCCT, giải thích cho BN để phẫu thuật tái tạo lại DCCT

Chuẩn bị BN trước phẫu thuật theo thường qui Trong phẫu thuật ghi nhận các biến số về chiều dài; đường kính mảnh ghép, chiều dài; đường kính đường hầm đùi và chày, hình thái tổn thương DCCT, các tổn thương phối hợp và ghi nhận các tai biến nếu có

Theo dõi và ghi nhận các diễn biến trong thời kỳ hậu phẫu: các diễn biến tại vết mổ lấy gân, vết nội soi, biên độ vận động khi ra viện

Hướng dẫn qui trình tập luyện sau mổ và hẹn BN tái khám 1,2,3 và 6 tháng sau mổ, đánh giá kết quả theo các tiêu chí như: sự cải thiện về các dấu hiệu lâm

thể thao, nông dân, khác

- Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông, chấn thương thể thao, tai

nạn lao động và tai nạn sinh hoạt

- Vị trí tổn thương: trái, phải Chân thuận và chân không thuận

- Thời điểm phẫu thuật: thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi phẫu thuật

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử chấn thương khớp gối Cơ chế chấn thương

- Đau khớp gối khi đi lại

- Sưng nề khớp gối

- Lỏng lẻo khớp gối khi lên xuống cầu thang hoặc xuống dốc

+ Nếu khớp chắc: gặp ở khớp gối bình thường

+ Nếu khớp lỏng: gặp trong trường hợp đứt DCCT [55], [58], [64] Dấu hiệu này chia thành các mức độ:

* Độ 0: xương chày trượt ra trước dưới 3 mm

* Độ I: xương chày trượt ra trước từ 3 - 5 mm

* Độ II: xương chày trượt ra trước từ 6 - 10 mm

* Độ III: xương chày trượt ra trước trên 10 mm

Hình 2.1 Dấu hiệu Lachman

- Dấu hiệu bán trật xoay ra trước (Pivot- shift): BN nằm ngửa, khớp gối duỗi, thả lỏng cơ Người khám đứng bên chân được khám, một tay nắm chắc bàn chân, tay kia nắm ở mặt ngoài 1/3 trên cẳng chân Tiến hành gấp dần khớp gối, đồng thời vừa xoay trong vừa gấp cẳng chân ra ngoài Dấu hiệu này dương tính khi ở độ gấp 20° - 30° có hiện tượng bán trật mâm chày trong so với lồi cầu trong và đến độ gấp 40° mâm chày lại trở về vị trí bình thường [55], [58]

- Dấu hiệu ngăn kéo trước khi khớp gối gấp 90°

Hình 2.2 Dấu hiệu ngăn kéo ra trước

Cách khám: BN nằm ngửa, khớp gối gấp 90° Người khám ngồi đè lên bàn

chân được khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 trên cẳng chân và kéo mạnh ra trước

Dấu hiệu này dương tính khi xương chày trượt ra trước lớn hơn so với khớp gối

bên lành trên 5 mm [55], [58]

2.2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Xquang: chụp khớp gối thẳng trong tư thế gối gấp 20 - 30° phim đặt

trước gối và phim nghiêng cả hai bên gối Phát hiện những thương tổn kèm theo

của xương, hẹp khe khớp Đôi khi thấy bên tổn thương, xương chày di lệch ra

trước so với xương đùi

- Chụp cộng hưởng từ khớp gối: tìm các dấu hiệu tổn thương DCCT trực

tiếp, gián tiếp và các tổn thương phối hợp như sụn chêm, dây chằng chéo sau,

dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, sụn khớp [63], [64]

- Nội soi: đánh giá hình thái tổn thương DCCT, sụn chêm, mặt khớp

2.2.4.4 Phương pháp phẫu thuật

- Chuẩn bị bệnh nhân

+ Chuẩn bị BN mổ thường quy: vệ sinh toàn thân, hai gối, bệnh nhân

ăn uống nhẹ ngày trước mổ

+ Giải thích bệnh tật và phương pháp can thiệp để BN hợp tác

+ Khám toàn thân để phát hiện các bệnh lý kèm theo

+ Kháng sinh dự phòng trước mổ: chúng tôi thường dùng kháng sinh

Cephalosporin thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch trước lúc chuyển mổ 30 phút

- Phương pháp vô cảm

Có thể gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống Chủ yếu là gây tê tủy sống Phương pháp vô cảm đảm bảo tốt để tránh tình trạng co cứng cơ và chi, nhằm đảm bảo chi có thể vận động tốt trong quá trình phẫu thuật

- Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngửa, 1/3 trên đùi được giữ bằng một cái chặn ở mặt ngoài, gót chân cũng được giữ bằng một cái chặn khác, để giữ cho khớp gối gấp khoảng 900

Hình 2.3 Tư thế kê chân trên bàn

Hoặc BN nằm ngửa

+ Gối tổn thương thả lỏng, đùi được garrot hơi 1/3 trên sát gốc chi

+ Chân đối diện xoay ngoài, kê cao trên giá đỡ, cách mặt bàn mổ 30cm

- Kỹ thuật phẫu thuật

+ Đường vào của các ống nội soi: theo qui trình kỹ thuật của Plawesky

Hình 2.4 Lỗ vào đường mổ nội soi khớp gối

L = Lỗ ngoài; M =Lỗ trong

Nguồn: theo Plawesky (2000) [79]

Hình 2.5 Lỗ vào ống nội soi

Vị trí lỗ vào của ống soi (optic) là giao điểm của đường cạnh bờ ngoài gân bánh chè và đường qua khe ngoài khớp gối Dùng dao mổ số 11, rạch khoảng 1cm tạo đường hầm vào ổ khớp để đặt ống soi Ở bên trong tương tự, lỗ vào là giao điểm của đường cạnh gân bánh chè bên trong với đường ngang qua khe khớp gối,

để đặt dụng cụ như kềm cắt sụn chêm

+ Kỹ thuật nội soi khớp

Dùng trocart đầu tù chọc vào trong ổ khớp rồi duỗi thẳng khớp gối, hướng đầu trocart lên bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi Sau khi nước được đưa vào làm đầy khoang khớp Rút nòng trocart và đặt ống soi vào thám sát gối Chúng tôi đưa ống soi bắt đầu từ vùng túi hoạt dịch cơ tứ đầu đùi ở tư thế khớp gối duỗi hoàn toàn, đánh giá tình trạng viêm của bao hoạt dịch và tìm các nếp hoạt mạc (plica) trong khớp, tìm các dị vật nếu có Kiểm tra diện ròng rọc của lồi cầu đùi, xoay ống kính để kiểm tra mặt khớp của xương bánh chè, bao khớp trong và ngoài, dây chằng khoeo Xoay ống kính về vị trí bình thường, gấp nhẹ gối, hướng về phía lồi cầu trong, luồn dần ống kính xuống dưới, kết hợp bẻ cẳng chân làm há khớp bên trong để kiểm tra sụn chêm trong từ bờ bao khớp tới bờ tự do, từ sừng trước ra sừng sau Sau đó chuyển dần ống kính ra phía ngoài, kết hợp làm há khớp bên ngoài để kiểm tra sụn chêm ngoài Tìm các dấu hiệu của thoái hóa khớp, thương tổn sụn khớp và nhuyễn sụn khớp Đưa ống kính về vùng giữa, để gối gấp 900 tiếp tục kiểm tra dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau Trong quá trình soi kiểm tra có thể sử dụng que thăm dò để kiểm tra các thành phần như sụn khớp, sụn chêm và độ căng của các dây chằng chéo

Dùng lưỡi bào khớp (Shaver) để làm sạch các tổ chức xơ, nếp hoạt mạc (plica) hoặc các bờm mở và súc rữa khớp nhiều lần

Sau khi kiểm tra khớp nếu phát hiện tổn thương sụn chêm kèm theo, tiến hành xử trí tổn thương tuỳ theo kỹ thuật phù hợp

+ Kỹ thuật lấy gân

Đường mổ lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon: xác định khe khớp trong của khớp gối, điểm xuất phát của đường rạch da là điểm giữa của đường nối lồi

củ xương chày và điểm trước trong của mâm chày, rạch da xuống dưới song song với mào chày dài 2-3cm Đường rạch cách lồi cũ 2cm và dưới đường khe khớp 5-6cm Đây cũng chính là vị trí để khoan đường hầm xương chày

Hình 2.6 Đường rạch da lấy gân

Nguồn: theo Plawesky (2000) [79]

Bóc tách chổ bám của gân cơ bán gân và gân cơ thon vào mào chày Cắt rời 2 gân sát điểm bám xương, dùng chỉ tiêu chậm số1(Vicryl hay Safil) khâu vào đầu gân đã cắt, luồn dụng cụ lấy gân đưa lên dọc theo đường đi của gân cơ bán gân và gân cơ thon để lấy gân

Hình 2.7 Gân cơ thon (mũi tên dọc), gân cơ bán gân (mũi tên ngang)

Hình 2.8 Lấy gân cơ thon và gân cơ bán gân

Gân cơ bán gân và gân cơ thon được lấy bỏ phần cơ dính vào gân Chọn phần gân dày chắc và gấp đôi 2 gân để có mảnh ghép 4 đầu, cố định vào XO Button được chọn, mỗi đầu gân đều được khâu bện bằng chỉ tiêu chậm số 1(Vicryl hay Safil) Mỗi đầu mảnh ghép, khâu chỉ với độ dài khoảng 3,0 - 3,5

cm, phần giữa mảnh ghép dài khoảng 4 cm không có chỉ Đo đường kính và chiều dài của gân cơ bán gân và gân cơ thon đã được gấp đôi để biết kích thước của đường hầm ở mâm chày và xương đùi sau đó

Hình 2.9 gân cơ bán gân và gân cơ thon được lấy

bằng dụng cụ mài chuyên biệt để mở rộng Phần còn lại của DCCT ở chỗ bám vào mâm chày được giữ lại hoặc bỏ đi

Hình 2.10 Dụng cụ định vị điểm vào và ra đường hâm xương chày

Nguồn: theo Plawesky (2000) [79]

Chúng tôi khoan đường hầm xương chày từ ngoài vào trong khớp ở tư thế gối gấp 800 Đưa dụng cụ định vị vào lổ trong gân bánh chè, dưới hướng dẫn của ống soi tìm vị trí đặt đầu định vị Điểm vào đường hầm phía trong khớp nằm ngay trước giữa 2 gai chày, hơi lệch vào phía gai chày trong ngang với bờ sau sừng trước của sụn chêm ngoài Điểm này nằm phía ngoài so với má ngoài của lồi cầu trong khoảng 10 mm và cách dây chằng chéo sau khoảng 6 - 8mm Điểm vào phía ngoài của đường hầm nằm ở cạnh bờ trên của gân cơ chân ngỗng, phía

trong đỉnh của lồi củ trước xương chày khoảng 2 cm qua vết mổ lấy gân Khoan đường hầm theo hướng chếch khoảng 450 - 550 so với mặt phẳng mâm chày và nghiêng 200 so với mặt phẳng đứng dọc của cẳng chân

Hình 2.11 Dụng cụ định vị và mũi khoan lỗ vào xương chày nhìn qua nội soi

Chúng tôi xuyên một đinh Kirschner số 18 từ mâm chày theo hướng dẫn của nội soi và dụng cụ định vị sao cho hướng mũi khoan đến hố sau ngoài của liên lồi cầu xương đùi

Hình 2.12 Hướng đinh Kirschner từ đường hầm chày

đến điểm vào lồi cầu đùi (gối gấp 80 0 )

Nguồn: theo Plawesky (2000) [79]

Hình 2.13 Điểm vào đường hầm đùi

Nguồn: theo Plawesky (2000) [79]

Đặt một dụng cụ định vị qua đường hầm xương chày đến vách sau ngoài của lồi cầu đùi Chúng tôi thường dùng định vị số 6

Hình 2.14 Dụng cụ định vị điểm vào đường hầm đùi

(5-7mm trước bờ sau)

Nguồn: theo Plawesky (2000) [79]

Hình 2.15 Dụng cụ định vị lỗ vào đường hầm đùi nhìn qua nội soi

Qua định vị dùng đinh Kirschner số 18 khoan từ trong ra ngoài qua hết vỏ xương và ra da, đinh này có lỗ ở cuối đinh dạng lỗ kim Dùng mũi khoan số 5 khoan hết đường hầm xương đùi qua vỏ xương theo hướng đinh Kirschner đã khoan trước Với đường kính này nút chặn của XO Button sẽ qua lọt vỏ xương Ở mũi khoan này có vạch đo khoảng cách từ hố liên lồi cầu xương đùi đến hết

vỏ xương đùi Khoảng cách này giúp chúng tôi xác định chiều dài của XO Button Sau đó khoan mũi khoan có đường kính bằng đường kính mảnh ghép,

độ dài đường hầm này tùy thuộc độ dài của mảnh ghép và kích thước của XO Button Chiều dài đường hầm xương đùi với mũi khoan cùng với đường kính của mảnh ghép sao cho vỏ xương đùi có độ dày 10mm, mới đảm bảo độ vững của xương Nếu đường hầm xương đùi dài 50mm, chúng tôi dự định độ dài mảnh ghép nằm trong đường hầm là 25mm, thì chúng tôi chọn độ dài XO Button là 25mm (bao gồm độ dài của vòng và nút chặn Tóm lại: độ dài của XO Button = Độ dài đường hầm đùi – độ dài mảnh ghép dự định nằm trong đường hầm đùi Như vậy độ dài của mũi khoan cùng đường kính mảnh ghép sẽ là độ dài mảnh ghép dự định + 15mm Trong trường hợp độ dài đường hầm đùi ngắn hơn 40mm thì phải tính làm sao khi khoan đường hầm chứa mảnh ghép dự định,