So sánh hiệu quả giữa Oraptic và Losec trong điều trị xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ và trung bình do loét dạ dày tá tràng

ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng (LDDTT) là một biến chứng thường gặp trong thực hành cấp cứu nội, ngoại khoa. Mặc dù trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc mới loét dạ dày hành- tá tràng trên thế giới có xu hướng giảm, nhưng biến chứng xuất huyết do loét dạ dày hành tá tràng vẫn chiếm tỷ lệ 20-30%. Tỷ lệ tử vong tính chung cho xuất huyết do loét dạ dày tá tràng là 6-7%, trong vòng 30 ngày là khoảng 10% ở các nước phương Tây, nghĩa là hầu như không giảm trong vòng 30 năm qua [12] Loét dạ dày tá tràng là sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng. Sự mất cân bằng này có thể do sự tăng cường quá mạnh mẽ của yếu tố tấn công hoặc cũng có thể do sự suy yếu của các yếu tố bảo vệ. Nhóm yếu tố tấn công bao gồm: acid HCl, pepsin và muối mật. Nhóm yếu tố bảo vệ bao gồm: lớp chất nhầy, bicarbonat. Ngoài ra, sự tái sinh liên tục và đầy đủ của lớp niêm mạc dạ dày và lưu lượng máu đến dạ dày cũng là yếu tố bảo vệ niêm mạc. Điều trị loét DDTT là nhằm loại trừ các yếu tố gây bệnh, làm bình thường hoá chức năng của dạ dày, loại trừ các bệnh kèm theo và tăng cường các quá trình tái tạo niêm mạc. Các thuốc điều trị LDDTT bao gồm nhóm thuốc giảm tiết (Ranitidin, Omeprazol), nhóm thuốc bảo vệ niêm mạc (Sucralfat), băng bó ổ loét (phosphalugel, varogel…), kháng sinh diệt vi khuẩn Hp (Amoxycilin, Clarythromycin, Metronidazol, Tinidazol). Các nghiên cứu gần đây cho thấy các PPI mới nhất( Esomeprazole và Rabeprazole) có một số lợi thế quan trọng như đạt được nhanh chóng và duy trì lâu dài hơn sự ức chế bài tiết axit dạ dày so với các PPI cũ (Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole), hạ thấp tỉ lệ trao đổi chất oxy hóa qua gan và giảm nguy cơ của thuốc, tương tác thuốc [9]. Ở Việt Nam, cùng với xu hướng chung trên thế giới, ức chế bơm proton luôn là nhóm thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị nội khoa chảy máu do loét dạ dày tá tràng. Nhóm thuốc giảm tiết hiện nay thường được sử dụng là nhóm ức chế bơm proton, trong nhóm này thuốc đầu tay thường được sử dụng là Omeprazol (Losec 40mg). Losec 40mg do Công ty AstraZeneca sản xuất và đưa vào sử dụng năm 1980 Nhằm đưa ra thị trường sản phẩm có chứa Omeprazol 40mg với chất lượng tương đương và giá cả hợp l , Công ty Dược & Trang thiết bị y tế Bình Định đ tiến hành nghiên cứu sản phẩm Oraptic (chứa Omeprazol 40mg), đ được Bộ Y Tế cấp số đăng k . Đồng thời, Bộ Y tế vừa khởi động Đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” trên phạm vi cả nước. Đây được xem là động thái tích cực nhằm mục tiêu điều trị hiệu quả, giảm chi phí cho người bệnh và thúc đẩy nền công nghiệp dược phẩm nước nhà phát triển tiến tới thay thế dần thuốc nhập ngoại. Xuất phát từ những tưởng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh hiệu quả giữa Oraptic và Losec trong điều trị xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ và trung bình do loét dạ dày tá tràng”, với mục tiêu sau: - Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân LDDTT trước và sau điều trị trên 2 nhóm thuốc Oraptic và Losec. - Đáp ứng sau điều trị và tác dụng phụ của bệnh nhân LDDTT trên 2 của nhóm thuốc Oraptic và Losec.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng (LDDTT) là một biến chứng thường gặp trong thực hành cấp cứu nội, ngoại khoa Mặc dù trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc mới loét dạ dày hành- tá tràng trên thế giới có xu hướng giảm, nhưng biến chứng xuất huyết do loét dạ dày hành tá tràng vẫn chiếm tỷ lệ 20-30% Tỷ lệ tử vong tính chung cho xuất huyết do loét dạ dày tá tràng là 6-7%, trong vòng 30 ngày là khoảng 10% ở các nước phương Tây, nghĩa là hầu như không giảm trong vòng 30 năm qua [12]

Loét dạ dày tá tràng là sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng Sự mất cân bằng này có thể do sự tăng cường quá mạnh mẽ của yếu tố tấn công hoặc cũng có thể do sự suy yếu của các yếu tố bảo vệ Nhóm yếu tố tấn công bao gồm: acid HCl, pepsin và muối mật Nhóm yếu tố bảo vệ bao gồm: lớp chất nhầy, bicarbonat Ngoài ra, sự tái sinh liên tục và đầy đủ của lớp niêm mạc dạ dày và lưu lượng máu đến dạ dày cũng là yếu tố bảo vệ niêm mạc Điều trị loét DDTT là nhằm loại trừ các yếu

tố gây bệnh, làm bình thường hoá chức năng của dạ dày, loại trừ các bệnh kèm theo và tăng cường các quá trình tái tạo niêm mạc Các thuốc điều trị LDDTT bao gồm nhóm thuốc giảm tiết (Ranitidin, Omeprazol), nhóm thuốc bảo vệ niêm mạc (Sucralfat), băng bó ổ loét (phosphalugel, varogel…), kháng sinh diệt vi khuẩn Hp (Amoxycilin, Clarythromycin, Metronidazol, Tinidazol)

Các nghiên cứu gần đây cho thấy các PPI mới nhất( Esomeprazole và Rabeprazole) có một số lợi thế quan trọng như đạt được nhanh chóng và duy trì lâu dài hơn sự ức chế bài tiết axit dạ dày so với các PPI cũ (Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole), hạ thấp tỉ lệ trao đổi chất oxy hóa qua gan và giảm nguy cơ của thuốc, tương tác thuốc [9]

Ở Việt Nam, cùng với xu hướng chung trên thế giới, ức chế bơm proton luôn là nhóm thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị nội khoa chảy máu do loét dạ dày tá tràng Nhóm thuốc giảm tiết hiện nay thường được

sử dụng là nhóm ức chế bơm proton, trong nhóm này thuốc đầu tay thường được sử dụng là Omeprazol (Losec 40mg) Losec 40mg do Công ty AstraZeneca sản xuất và đưa vào sử dụng năm 1980

Nhằm đưa ra thị trường sản phẩm có chứa Omeprazol 40mg với chất lượng tương đương và giá cả hợp l , Công ty Dược & Trang thiết bị y tế Bình Định đ tiến hành nghiên cứu sản phẩm Oraptic (chứa Omeprazol 40mg), đ được Bộ Y Tế cấp số đăng k

Đồng thời, Bộ Y tế vừa khởi động Đề án “Người Việt Nam ưu tiên

dùng thuốc Việt Nam” trên phạm vi cả nước Đây được xem là động thái tích

cực nhằm mục tiêu điều trị hiệu quả, giảm chi phí cho người bệnh và thúc đẩy nền công nghiệp dược phẩm nước nhà phát triển tiến tới thay thế dần thuốc nhập ngoại

Xuất phát từ những tưởng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“So sánh hiệu quả giữa Oraptic và Losec trong điều trị xuất huyết tiêu hóa

mức độ nhẹ và trung bình do loét dạ dày tá tràng”, với mục tiêu sau:

- Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân LDDTT trước và sau điều trị trên 2 nhóm thuốc Oraptic và Losec

- Đáp ứng sau điều trị và tác dụng phụ của bệnh nhân LDDTT trên 2 của nhóm thuốc Oraptic và Losec

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Xuất huyết tiêu hoá là một trong những biến chứng nặng của loét dạ dày hành tá tràng Ở Mỹ có khoảng 5 triệu bệnh nhân loét tiêu hóa và hàng năm, có khoảng 300.000 trường hợp chảy máu do loét dạ dày tá tràng phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong vẫn còn ở mức 6-7% Loét dạ dày tá tràng gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 55- 65 tuổi [20]

Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng trên tỷ lệ chảy máu tiêu hoá chung là 34,56%,

Tạ Long là 32,2%, Hà Văn Quyết là 52% [12]

1.2 NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH, YẾU TỐ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ DO LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG

1.2.1 Nguyên nhân và bệnh sinh của loét dạ dày hành tá tràng

+ Loét dạ dày tá tràng là do sự mất cân bằng giữa các yếu tố “tấn công” như : acid dạ dày, pepsin, H pylori, các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và steroid và các yếu tố “bảo vệ” như : prostaglandins, niêm dịch, bicarbonate, lượng máu đến niêm mạc.v.v… Như nhận định kinh điển của Schwartz (1910): “Loét là hậu quả vượt trội quá mức của các tác nhân ăn mòn

so với khả năng bảo vệ của niêm mạc” Do ức chế tổng hợp prostaglandin dẫn đến giảm tiết niêm dịch, giảm tiết bicacbonate, giảm lưu lượng máu ở niêm mạc, giảm tăng sinh biểu mô và giảm sức đề kháng của niêm mạc đối với tổn thương Giảm sức đề kháng của niêm mạc sẽ tăng nguy cơ tổn thương do các yếu tố nội sinh như acid, pepsin, muối mật cùng các yếu tố ngoại lai như NSAID, ethanol và các tác nhân có hại khác [7], [9],[11]

Trong bệnh sinh loét tá tràng, chứng cứ ủng hộ tầm quan trọng của tăng tiết acid dạ dày trong đa số trường hợp Ngược lại, đối với loét dạ dày sức đề kháng niêm mạc dạ dày giảm và/hoặc tổn thương trực tiếp niêm mạc dạ dày

là yếu tố đóng góp chính [7], [11]

* Các yếu tố dẫn đến loét được chia thành 3 nhóm nguyên nhân chính:

- Sự tăng mạnh của acid và pepsin

- Tác động của thuốc chống viêm không steroid và steroid

- Vai trò gây bệnh của Helicobacter Pylori

Yếu tố thuận lợi:

- Thể tạng, di truyền

- Rối loạn nhịp điệu và tính chất của thức ăn

- Ảnh hưởng của môi trường, thời tiết, độ Èm

-Ảnh hưởng cuẩ các bệnh l khác: Basedow, xơ gan…các bệnh l nặng cần cáp cứu

1.2.2 Vai trò của acid và pepsin với loét dạ dày tá tràng:

1.2.2.1 Vai trò của acid chlorhydric

Các tuyến của niêm mạc dạ dày vùng thân vị và phình vị có khả năng

bài tiết acid chlorhydric (HCl) từ các tế bào thành Bài tiết acid là một quá

trình oxy hoá và phosphoryl hoá ở màng vi nhung mao tại các kênh xuất tiết HCl tạo ra bằng cơ chế bơm proton H+

/K+-ATPase, bơm này đổi H+ lấy K+ qua màng vi nhung mao Bài tiết acid được kích thích do gastrin và các sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch thông qua các thụ thể muscarin trên tế bào thành Ảnh hưởng kích thích của gastrin và dây thần kinh X lên việc bài tiết acid có liên quan chặt chẽ với nhau

Tác động của acid lên niêm mạc dạ dày theo cơ chế khuếch tán ngược ion H+ Đó là hiện tượng khuếch tán thụ động do sự chênh lệch quá cao giữa nồng độ ion H+

ở lòng dạ dày và nồng độ ion H+ ở dưới lớp nhầy Thông thường lớp nhầy chỉ đủ sức cản khoảng 70- 80% acid Sự khuếch tán ngược

càng lớn nếu nồng độ ion H+ trong lòngdạ dày càng cao Đó là yếu tố tấn công chính gây phá huỷ niêm mạc dạ dày Ở nồng độ pH<4, acid chlorhydric

sẽ chuyển pepsinogen thành pepsin Nồng độ acid càng cao, pepsin hoạt động càng mạnh, nó cùng với acid gây nên sự phá huỷ niêm mạc dạ dày

Những nghiên cứu gần đây cho thấy 90- 95% loét hành tá tràng có nhiễm vi khuẩn H.P và ở 60-80% loét dạ dày Các bệnh nhân này đều có sự tăng tiết không bình thường của acid chlorhydric và sự rối loạn điều chỉnh dịch tiết gây ra loét Trên các bệnh nhân nhiễm H.P nồng độ gastrin và lượng acid tiết ra trong bữa ăn lớn hơn ở những bệnh nhân không nhiễm H.P Như vậy, không có sự kích thích trực tiếp của H.P lên cơ chế tiết acid mà phải thông qua sự kích thích tiết gastrin Nhờ có men urease nên H.P có thể phân huỷ urea thành NH3 và carbondioxid NH3 khuếch tán qua lớp nhầy vào niêm mạc kích thích tế bào G tiết ra gastrin

1.2.2.2 Vai trò của pepsin

Các tế bào chính ở vùng thân vị không bài tiết ngay ra pepsin mà bài tiết ra pepsinogen Pepsinogen bản chất là một protein và là tiền chất của pepsin ở dạng không hoạt động có trọng lượng phân tử 42.500 kDa Trọng lượng phân tử của pepsin sau khi đ hoạt hoá là 35.000 kDa Pepsinogen được phân ra làm 2 nhóm: Pepsinogen I hay A (pepsinogen từ 1-5), và pepsinogen II hay C (pepsinogen từ 6-7) Trong môi trường acid của dạ dày khi pH ≤6, pepsinogen trở thành pepsin có hoạt tính tiêu protein Tác dụng phân huỷ protein của pepsin cùng với việc tiết acid ở dạ dày gây nên loét Pepsinogen I tăng cao ở 2/3 BN loét tá tràng và 1/3 ở BN loét dạ dày Hoạt động của pepsin tối đa ở pH vào khoảng 2, giảm hoạt động khi pH>4 và không hoạt động khi pH trung tính hay kiềm Ở những bệnh nhân loét hành tá tràng, hoạt động tiêu nhầy của pepsin tăng lên gấp 6 lần ở pH=4 so với người bình thường Đó là do nồng độ pepsinogen I tăng cao lên tới 16-23% trong khi người bình thường pepsinogen I tăng không quá 4% Tuy nhiên do pepsin có

phân tử lượng lớn nên không khuếch tán xuống dưới lớp gel được, vì vậy tác động của chúng chỉ hạn chế trên bề mặt màng nhầy Do đó, sự tiêu huỷ của pepsin ở lớp sâu chỉ có thể xảy ra khi lớp màng nhầy bị hư hại nặng và lớp lót

biểu mô lợp niêm mạc dưới màng nhầy bị huỷ từ trước đó do acid

1.2.3 Vai trò của thuốc chống viêm không steroid (NSAIDS ) và steroid

Kể từ khi Hoffmam (Đức-1889) tổng hợp được acetyl salicilat, thì các thuốc chống viêm không steroid được sử dụng rộng r i và trở thành một dược chất không thể thiếu được Một tỷ lệ bệnh nhân tuy nhỏ nhưng quan trọng bị tác dụng phụ trên đường tiêu hóa sau khi dùng NSAID dẫn đến loét dạ dày tá tràng và biến chứng chảy máu Thuốc chống viêm không steroid là nguyên nhân gây ra loét ở dạ dày nhiều hơn ở tá tràng và được xem là nguyên nhân chủ yếu của loét dạ dày trên những bệnh nhân không nhiễm H.P Các yếu tố nguy cơ hình thành loét dạ dày tá tràng do NSAID bao gồm: lớn tuổi, tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng, dùng đồng thời với corticosteroid và các thuốc chống đông, dùng NSAID liều cao và có các rối loạn hệ thống đi kèm

1.2.4 Vai trò của Helicobacter Pylori

* Phát hiện xoắn khuẩn H.P (Helicobacter Pylory)

- Từ 1900- 1980 tình cờ phát hiện ở niêm mạc dạ dày của người bị loét một loại vi khuẩn hình xoắn

- Năm 1983 Marshan và Warren chính thức xác minh sự có mặt của xoắn khuẩn này ở niêm mạc vùng hang vị dạ dày và đặt tên là Campylobacter Pylori Nhiều công trình nghiên cứu thấy vai trò gây loét của nó Căn cứ vào đặc điểm của Campylobacter Pylori, tổ chức vi khuẩn thế giới đổi tên là Helicobacter Pylori (H.P) [8],[16]

Hình 1.1 A- H.P ở trên lớp biểu mô dạ dày, B- H.P dưới kính hiển vi điện tử

* Vai trò của Helicobacter Pylori đối với bệnh sinh của viêm loét dạ dày tá tràng:

H.P được tìm thấy ở 90-95% bệnh nhân loét hành tá tràng, ở 60-80% bệnh nhân loét dạ dày Ngay cả khi loét hành tá tràng đ liền sẹo, H.P vẫn còn tìm thấy trong 63% Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc loét hành tá tràng chỉ chiếm 1% trong những trường hợp nhiễm H.P, và chỉ 10-15% cá thể nhiễm H.P xuất hiện loét hành tá tràng trong một thời điểm nào đó trong cuộc đời họ [0], [8],14] Do đó, tuy H.P là nguyên nhân chính nhưng vẫn còn có các yếu tố bệnh sinh khác đóng vai trò hoặc độc lập hoặc liên kết H.P gây loét hành tá tràng Tuy nhiên, vai trò của H.P với ổ loét chảy máu lại không có sự liên quan rõ ràng

1.2.5 Vai trò của các yếu tố nguy cơ trong loét dạ dày tá tràng

1.2.5.1 Vai trò của yếu tố di truyền

Loét dạ dày tá tràng xảy ra cao gấp 3 lần ở những người trong gia đình

có người bị loét (cha mẹ, con cái) Nhóm máu O có tần suất loét tá tràng cao hơn, khoảng 67,56% theo Hoàng Gia Lợi Tác giả này không gặp những trường hợp nào có nhóm máu AB trong loét DD-TT Theo Sobhani biểu hiện của kháng nguyên Lewis còn có liên quan đến sự kết dính của H.P trên niêm

mạc dạ dày[Error! Reference source not found.]

1.2.5.2 Thuốc lá

Thuốc lá có liên quan đến loét tá tràng và làm giảm đáp ứng đối với điều trị Thuốc lá không làm tăng chế tiết acid, nhưng nicotin có thể ức chế tiết bicarbonat ở tuỵ

1.2.5.3 Bệnh kết hợp:

Loét dạ dày tá tràng thường hay kết hợp với các bệnh l khác nhiều hơn

so với người bình thường, đó là: suy thận mạn, xơ gan do rượu, cường tuyến cận giáp trạng, bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính Theo Nguyễn Xuân Huyên, loét tá tràng kết hợp với xơ gan trong 10% trường hợp, và theo Hoàng Gia Lợi là 33,3% [ 9]

1.2.5.4 Vai trò của yếu tố nội tiết

Nhiều rối loạn nội tiết có thể kèm tăng tiết acid dịch vị và gây loét tá tràng Hội chứng Zollinger-Ellison là do u gastrinoma hay do tăng sản các tế bào non-beta ở các tiểu đảo Langerhans của tuỵ, chế tiết gastrin Hội chứng Zollinger-Ellison chiếm tỷ lệ từ 0,1%-1% các nguyên nhân gây loét và thường xảy ra ở tuổi 30 đến 60 [14]

1.2.5.5 Yếu tố căng thẳng thần kinh- Stress

Yếu tố Stress là một vấn đề lớn của x hội hiện đại, liên quan tới bệnh loét

dạ dày tá tràng và chảy máu tiêu hóa Trạng thái Stress kích thích vùng dưới đồi (Hypothalamus) làm tăng tiết ACTH và Glucocorticoide, kích thích tăng tiết HCl và pepsin, giảm tiết chất nhầy làm rối loạn lớp hàng rào bảo vệ của

dạ dày Các yếu tố trên, cùng với tác động của hiện tượng rối loạn vi tuần hoàn gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến niêm mạc bị hoại tử và loét

1.2.5.6 Rượu và chế độ ăn

Rượu có thể gây tổn thương niêm mạc dạ dày Rượu kích thích tiết acid dạ dày

Một số thực phẩm và nước giải khát có thể gây khó tiêu Không có chứng

cứ cho thấy một chế độ ăn đặc biệt nào đó có thể gây loét dạ dày Các nghiên

cứu dịch tễ học không chỉ ra được mối liên quan nào giữa cà phê, nước ngọt cola, bia hoặc sữa với nguy cơ loét tiêu hóa Tuy vậy bệnh nhân loét tiêu hóa cần tránh tất cả các thực phẩm nào gây ra cơn đau sau khi dùng

1.2.5.6 Thời tiết:

Đây là yếu tố ngoại lai quan trọng liên quan tới tiến triển của ổ loét và tình trạng chảy máu Theo các tác giả trong nước tần suất xuất hiện chảy máu tiêu hoá trong mùa lạnh (từ tháng 10 đến tháng 3) là 57 - 65%, tăng hơn mùa xuân

hè Nghiên cứu của H.J.Lin trên 10.331 bệnh nhân loét dạ dày tá tràng trong 7 năm tại Đài Loan có 2951 bệnh nhân chảy máu do loét dạ dày tá tràng thì 63% là vào mùa lạnh từ tháng10 đến tháng 3 năm sau [29]

1.2.6 Cơ chế bệnh sinh chảy máu do loét dạ dày tá tràng

Về nguyên nhân dẫn đến làm gián đoạn và suy yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc bao gồm tác động của acid-pepsin, việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid, aspirin và hoặc là H.P Kết quả là mô bị thiếu máu và có thể là điều kiện đầu tiên đưa đến sự khuếch tán ngược của ion H+

và làm tăng tính thấm qua màng tế bào Trong quá trình hình thành loét, acid tuy không là một yết tố “đủ” nhưng có một vai trò quan trọng, vì vậy điều trị nhằm giảm tiết acid là cần thiết trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng cũng như ngăn ngừa chảy máu tái phát Pepsin có thể làm tiêu huỷ cục máu đông được hình thành trên bề mặt ổ loét và hoạt động này có liên quan đến pH dịch vị Điều trị giảm tiết acid bằng các thuốc kháng tiết sẽ làm tăng pH gần với pH trung tính, cục máu đông được ổn định và chảy máu tái phát sẽ không xảy ra Sự suy yếu của hàng rào bảo vệ niêm mạc xuất phát từ tình trạng axít hoá bên trong màng tế bào và sự huỷ hoại của tế bào

1.3 CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU TIÊU HOÁ DO LOÉT DDTT

1.3.1 Các triệu chứng lâm sàng :

Biểu hiện lâm sàng của chảy máu tiêu hóa trên là nôn máu và đi ngoài phân đen

+ Nôn máu: Là l do khiến bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu Số

lượng chất nôn, màu sắc chất nôn có thể giúp thầy thuốc hướng tới chẩn đoán nguyên nhân và tiên lượng bệnh Tuỳ theo vị trí chảy máu mà tính chất của chất nôn khác nhau Chảy máu dạ dày bệnh nhân có thể nôn ra máu đỏ tươi, máu đen lẫn máu cục, có thể lẫn cả thức ăn Chảy máu hành tá tràng thường bệnh nhân nôn ra máu cục nhỏ hoặc không nôn ra máu Tuy nhiên, tuỳ mức

độ chảy máu mà có triệu chứng khác nhau, có trường hợp loét hành tá tràng bệnh nhân lại nôn ra máu đỏ tươi Trong thực tế có sự tương xứng giữa lượng máu nôn ra và mức độ mất máu [7], [9],[11]

+ Đi ngoài phân đen: Số lượng phân, số lần đi ngoài, hình thái phân

nh o hoặc có khuôn, màu sắc phân từ nâu, đen như nhựa đường hoặc nâu đỏ tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu Khi máu chảy số lượng nhiều phân có màu đen bóng, nh o, khắm Khi máu chảy ồ ạt từ ổ loét dạ dày tá tràng, phân có thể ngả sang màu đỏ Khi máu ngừng chảy, phân số lượng ít đi, thành khuôn

và màu sắc dần trở về màu vàng Phân vàng là một tiêu chuẩn lâm sàng khẳng định chắc chắn máu đ ngừng chảy

+ Sốc: Khi mất máu dưới 500 ml, biểu hiện lâm sàng chưa rõ, ngoại

trừ bệnh nhân đ có thiếu máu sẵn Huyết áp tối đa tư thế nằm giảm xuống 10 mmHg so với bình thường, lượng máu mất khoảng 20% thì lúc này bệnh nhân có biểu hiện da xanh, nôn nao, v mồ hôi, khát nước Khi lượng máu mất > 40% bệnh nhân có biểu hiện sốc Biểu hiện toàn thân đầu tiên của sốc

mà thầy thuốc có thể cảm nhận được khi mới tiếp xúc với bệnh nhân là: tình trạng mệt lả, lú lẫn, thờ ơ với ngoại cảnh, v mồ hôi, da lạnh kèm theo các biểu hiện đó là mạch nhanh, huyết áp tụt Vì vậy, câu hỏi đầu tiên của thầy thuốc khi tiếp nhận bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá là “bệnh nhân có sốc không” Điều đó có nghĩa quyết định thái độ xử trí của thầy thuốc để cứu sống bệnh nhân Sốc trong giai đoạn đầu của chảy máu là một yếu tố cảnh

báo về nguy cơ chảy máu tái phát [7], [9], [11]

1.3.2 Đánh giá diễn biến và mức độ chảy máu trên lâm sàng:

Trên lâm sàng diễn biến và mức độ mất máu được đánh giá bằng nhiều chỉ số: số lượng và tính chất của chất thải (chất nôn, phân), lượng máu qua sonde, mạch, huyết áp tối đa, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, lượng nước tiểu, hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit

Sự đánh giá chung về sắc thái là rất quan trọng và cần thiết Khi bệnh nhân có biểu hiện mệt lả, lú lẫn, thờ ơ, v mồ hôi, da lạnh và hạ huyết áp đó

là dấu hiệu cần phải được điều trị khẩn cấp Diễn biến của mạch, huyết áp có thể cho thầy thuốc những thông tin quan trọng để đánh giá tình trạng BN Huyết áp hạ ở tư thế nằm trên 10mmHg, mạch tăng trên 20lần /phút, điều đó nói lên lượng máu mất khoảng 10-20% và nếu khối lượng máu mất thêm nữa

có thể dẫn đến sốc, nó đòi hỏi phải hồi phục ngay khối lượng máu lưu hành

Các xét nghiệm cận lâm sàng phải làm cấp cứu bao gồm:

- Xét nghiệm công thức máu( HC, HST, Hematocrit)

- Xét nghiệm đông máu (Fibrin, thời gian PTT, thời gian thrombin)

- Xét nghiệm sinh hoá

HC, HST, Hematocrit ban đầu ít có giá trị để chẩn đoán mức độ mất máu vì có khi lượng máu mất đáng kể nhưng các chỉ số trên vẫn ở mức cân bằng trong nhiều giờ Thực tế thì mạch, HA có giá trị tốt hơn trong theo dõi chảy máu tiếp diễn [7], [9],[11]

1.3.3 Đánh giá qua nội soi

1.3.3.1 Hình ảnh của ổ loét chảy máu qua nội soi

Qua nội soi, ổ loét dạ dày tá tràng có các hình ảnh sau:

* Ổ loét đang chảy máu

- Máu phun thành tia do tổn thương các động mạch có đường kính >1mm

- Máu đùn ra liên tục như mạch nước ngầm, thường là do tổn thương ở những tĩnh mạch có đường kính >1,8 mm

- Máu chảy rỉ rả thành dòng thường là thương tổn các mạch máu nhỏ ở đáy ổ loét

* Ổ loét cầm máu tạm thời

- Ổ loét thấy rõ mạch máu ở đáy của ổ loét, cục máu đông trồi lên nh- một cái gai (gai máu) một số tác giả gọi là hình ảnh miệng núi lửa

- Trên bề mặt ổ loét một cục máu đông vồng lên màu đỏ (nếu mới cầm) hoặc màu tím sẫm (đ cầm lâu)

- Máu đọng ở đáy ổ loét chảy máu nếu mới cầm, máu đọng có màu đỏ

và sẫm màu dần theo thời gian chảy máu [7], [9],[11]

1.3.3.2 Phân loại mức độ chảy máu qua nội soi :

Năm 1971 A.H.Forrest và N.Finlayson đ đưa ra một số chỉ tiêu đánh giá hình thái chảy máu tiêu hóa qua nội soi Phân loại của Forrest ngoài tác dụng đánh giá hình thái chảy máu còn có tác dụng tiên lượng về tỷ lệ chảy máu tái phát

Forrest III Forrest IIc Forrest IIb Forrest IIa Forrest Ib Forrest Ia

Ảnh 1.1 Hình ảnh ổ loét dạ dày tá tràng chảy máu theo phân loại Forrest

*Forrest I: ổ loét đang chảy máu [3], [13], [14]

+ Forrest Ia: là chảy máu động mạch, máu phun thành tia Đây là loại

chảy máu nặng, nguy cơ tử vong cao Máu chảy phun thành tia qua nội soi là một dấu hiệu dự báo về nguy cơ chảy máu tái phát với tỷ lệ cao Do vậy phải

có biện pháp cầm máu khẩn cấp để cứu sống BN, cũng như cần phải theo dõi sát để đề phòng chảy máu tái phát

+ Forrest Ib: là chảy máu tĩnh mạch Hình ảnh nội soi của loại này có

hai hình thái: Hình thái thứ nhất là máu đùn lên như mạch nước ngầm phủ kín

ổ loét Đây là loại chảy máu nặng mà nội soi rất khó xác định rõ vị trí của mạch máu tổn thương, do vậy tiên lượng điều trị cũng rất khó khăn, tỷ lệ tái phát cao

* Forrest II: là loại chảy máu vừa mới cầm tạm thời

+ Forrest IIa: là nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét, tỷ lệ gặp khoảng

17%, nguy cơ chảy máu tái phát là 40% [28]

+ Forrets IIb: là hình ảnh máu còn đọng ở đáy ổ loét màu sắc của máu

thay đổi theo thời gian từ đỏ tươi đến tím sẫm Đánh giá bản chất và tiên lượng của hình thái chảy máu này còn có nhiều kiến khác nhau

+ Forrest IIc: Đáy ổ loét chỉ nhìn thấy một ít máu đọng thành vệt màu tím, loại này tỷ lệ chảy máu tái phát thấp (10%), chủ yếu BN được điều trị nội khoa

* Forrest III: Đáy ổ loét sạch, không còn thấy biểu hiện của chảy máu, loại này tỷ lệ chảy máu tái phát thấp, chủ yếu điều trị nội khoa

1.3.4 Các yếu tố dự báo nguy cơ chảy máu tái phát trên lâm sàng và nội soi [7], [9],[14]

1.3.4.1 Tuổi

Tuổi có liên quan tới chảy máu tái phát, ở Mỹ 60% bệnh nhân tử vong

do xuất huyết tiêu hoá ở tuổi >60

1.3.4.2 Sốc

Sốc lúc nhập việncó nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 8 lần bệnh nhân không có sốc

1.3.4.3 Nôn ra máu

Nôn ra máu đỏ tươi có nguy cơ chảy máu tái phát gấp 2 lần bệnh nhân

đi ngoài phân đen mà không có nôn máu

1.3.4.4 Tiền sử dùng thuốc chống viêm không steroid

80% bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng biến chứng chảy máu bị tử vong có liên quan tới thuốc chống viêm không steroid

1.3.4.5 Các bệnh mạn tính

Bệnh tim mạch, suy thận, xơ gan, đái đường, bệnh l đông máu đều làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát [14]

1.3.4.6 Kích thước ổ loét

Ổ loét có đường kính >2cm nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 2-3 lần

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Chảy máu do loét dạ dày tá tràng có đến 70-80% trường hợp có thể tự cầm Tuy nhiên những trường hợp chảy máu từ các mạch máu lớn rất khó tự cầm,

và thường chảy máu tái phát vào ngày thứ 3 hoặc ngày thứ 4 Điều trị nhằm cầm máu và ngăn ngừa chảy máu tái phát sớm

1.4.1 Nội soi can thiệp cầm máu ổ loét

Điều trị qua nội soi có tác dụng cầm máu hiệu quả cao, hiện nay là phương pháp được áp dụng rộng r i và nên tiến hành sớm trong vòng 24 giờ đầu.Ngoài ra nội soi còn giúp xác định nguyên nhân xuất huyết, hình thái ổ loét và tiên lượng nguy cơ tái xuất huyết và tử vong Các ổ loét Forrest I(đang xuất huyết) và IIa, IIb(lộ mạch máu) cần được điều trị nội soi- yếu tố then chốt ngăn chặn xuất huyết và giảm nguy cơ tái xuất huyết Tỷ lệ thành công của phương pháp vào khoảng 95% trường hợp Mặc dù vậy vẫn còn khoảng

từ 15-20% chảy máu tái phát sau điều trị cầm máu qua nội soi

1.4.2 Điều trị ngoại khoa chảy máu do loét tá tràng

Trong 20 năm qua, điều trị cầm máu qua nội soi thành công đ làm giảm có nghĩa chỉ định ngoại khoa chảy máu do loét dạ dày tá tràng Chảy máu tái phát sau điều trị nội soi từ 15-20% và trong số này có khoảng 10% cần phải can thiệp phẫu thuật [14], [13]

Chỉ đinh điều trị ngoại khoa được đặt ra trong các trường hợp:

- Chảy máu ồ ạt ở những bệnh nhân trên 60 tuổi và đường kính ổ loét >2cm

- Chảy máu tái phát hoặc chảy máu kéo dài, hoặc không cải thiện với hồi sức nội khoa

- Không thể tiến hành hoặc thất bại qua điều trị nội soi

- Các trường hợp chảy máu kèm theo biến chứng đặc biệt khác như thủng hoặc hẹp môn vị

1.4.3 Chụp động mạch can thiệp

Chụp động mạch can thiệp chỉ định trong những trờng hợp chảy máu nặng tiếp diễn, có nhiều rủi ro phẫu thuật và sau điều trị nội soi thất bại Tỷ lệ thành công của phương pháp từ 75-80% trường hợp [14] Trong trường hợp loét tá tràng chảy máu ở mặt sau, có thể làm tắc động mạch vị tá tràng bằng Gelfoam, cục máu đông tự thân, hoặc chất kết dính mô Đây là một biện pháp kết hợp giữa hồi sức tích cực và thủ thuật chụp động mạch, với trang bị hiện đại, đồng bộ Do vậy chỉ định phương pháp này rất hẹp Chỉ định chủ yếu là chuyên những bệnh nhân già yếu, điều trị nội soi thất bại và không có khả năng điều trị phẫu thuật

1.4.4 Điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng bằng nội khoa

Trong những thập kỷ gần đây xu hướng sử dụng thuốc kháng tiết điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng ngày càng được ưa chuộng Cơ

sở khoa học của việc lựa chọn này dựa trên những nghiên cứu về vai trò của

pH dịch vị đối với ổ loét chảy máu của nhóm thuốc kháng tiết Phần lớn các tác giả đều cho rằng điều trị bằng kháng thụ thể H2 hoặc ức chế bơm proton mang lại kết quả lành sẹo tốt, ngoại trừ những trường hợp xuất huyết tiêu hóa

do dùng thuốc chống viêm không steroid kéo dài Những nghiên cứu về pH cho thấy điều trị với nhóm ức chế bơm proton làm giảm độ toan dịch vị nhiều

và tốt hơn so với nhóm kháng thụ thể H2 [13].

+ Vai trò của thuốc ức chế bơm proton

Thuốc ức chế bơm proton là một trong những loại thuốc phổ biến ở

Mỹ Sự ức chế tiết acid dạ dày trên 24 giờ tốt hơn thuốc kháng thụ thể H2

Bảng 1.1 Các thuốc ức chế bơm proton [20]

Thuốc ức chế bơm proton Năm ra đời Liều chuẩn

- Cấu trúc cơ bản: khung Pyridin methylsufnanyl benzimidazole

- Bản chất là các bazơ yếu đều ở dạng tiền chất; vào cơ thể mới chuyển sang dạng proton Thay nhóm thế (N) trên vòng pyridin làm thay đổi tốc độ proton hoá do đó thay đổi tốc độ hoạt hoá thuốc ức chế bơm proton Thay đổi nhóm thế trên vòng benzimidazole có thể làm giảm ức chế acid của thuốc ức chế bơm proton

* Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế bơm proton

Các PPI đều có cơ chế hoạt động giống nhau, thuốc ở dạng bazơ yếu, được tập trung và biến đổi thành dạng có hoạt tính trong môi trường acid ở ống tiểu quản chế tiết của tế bào thành, tại đây thuốc ức chế men H+/K+ATPase (bơm acid) và ức chế cả sự tiết dịch vị cơ bản lẫn sự tiết dịch vị do kích thích

* Quá trình hoạt hoá thuốc ức chế bơm proton

Thuốc ức chế bơm proton từ dạng tiền chất chuyển sang dạng có hoạt tính bằng quá trình proton hoá gồm 2 bước:

+ Proton hoá lần 1: thuốc ức chế bơm proton tích luỹ dạng mono proton trên vòng pyridin (Bz-PyH+

) ở tiểu đơn vị chế tiết Dạng này không qua được màng nên thuốc tập trung với nồng độ cao

+ Proton hoá lần 2: Trên vòng Benzimidazole (Bz-PyH+

) thuốc ức chế bơm proton chuyển thành dẫn xuất sulfenamid với sự bộc lộ của sulfur và đây

là vị trí gắn với sulfur của Cystin của bơm làm men bất hoạt

1.4.5 Losec và Oraptic

Losec

Dạng bào chế: Thuốc bột pha tiêm Quy cách đóng gói: Hộp 1 Lọ thuốc +1 ống 10ml dung môi pha tiêm

Thành phần: Omeprazole 40mg

Chỉ định: Các trường hợp mà điều trị không hiệu

quả bằng đường uống: loét tá tràng, loét dạ dày, viêm thực quản kèm loét & hội chứng Zollinger-Ellison

Chống chỉ định: Quá mẫn với thành phần thuốc

Tương tác thuốc: Làm tăng nồng độ của diazepam, phenyltoin & warfarin trong huyết tương

Liều lượng:

- Pha lo ng với 10 mL dung môi Tiêm IV chậm không ít hơn 2.5 phút, tốc độ không quá 4 mL/phút Liều 40 mg/ngày Nếu cần tiêm IV thêm trong 3 ngày, nên giảm liều 10-20 mg/ngày

- Hội chứng Zollinger-Ellison chỉnh liều theo đáp ứng

- Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan, suy thận & người già Nhà sản xuất

Astrazenaca

Loét dạ dày tá tràng và viêm thực quản thể trào ngược: 40mg/ ngày Hội chứng Zollinger - Ellison: 20-120 mg/ngày (thường dùng 60mg/ngày), nếu dùng liều cao hơn 80mg thì chia ra 2 lần mỗi ngày

Dùng liều cao kéo dài không được ngừng thuốc đột ngột mà phải giảm dần.Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan, suy thận & người già

Thận trọng:

Trước khi cho người bị loét dạ dày dùng Omeprazol, phải loại trừ khả năng bị u ác tính (thuốc có thể che lấp các triệu chứng, do đó làm muộn chẩn đoán)

Nên tiêm thuốc vào tĩnh mạch cho người bệnh nặng và người có nhiều

ổ loét để phòng ngừa chảy máu ổ loét do stress Phải tiêm tĩnh mạch chậm ít

nhất là 3 phút, tốc độ tối đa là 4 ml/phút Liều 40mg tiêm tĩnh mạch sẽ làm giảm ngay lượng acid hydroclorid (HCl) trong dạ dày trong vòng 24 giờ

Hạn dùng: 36 tháng kể từ ngày sản xuất

Bảo quản: Nhiệt độ dưới 25°C, tránh ánh sáng

Nhà sản xuất: Công ty Dược & Trang thiết bị y tế Bình Định (BIDIPHAR)

BinhDinh Pharmaceutical and Medical Equipment Company

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành chọn bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú tại khoa nội tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 3/2013 đến

tháng6 /2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân (BN) của Khoa Nội Tiêu hóa BV ĐK Tỉnh Bình Định, nam hoặc nữ, được chẩn đoán loét DDTT:

- Lâm sàng: bệnh nhân có các triệu chứng của loét dạ dày tá tràng như đau thượng vị, ợ hơi ợ chua hoặc chỉ là cảm giác đầy bụng khó tiêu

- Cận lâm sàng: nội soi dạ dày tá tràng phát hiện có loét dạ dày hoặc hành tá tràng Phân loại Forrest IIb và III

- Bệnh nhân đồng tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng và không hợp tác

- Nghi ngờ thủng tạng rỗng

- Ung thư dạ dày đ được chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết

- Bệnh nhân có chống chỉ định với các loại thuốc trong phác đồ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản theo mẫu phiếu điều tra (phụ lục)

+Khám lâm sàng

- Mạch, huyết áp, tinh thần

- Bệnh phối hợp

+ Cận lâm sàng

- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, chức năng gan, chức năng thận

+ Nội soi dạ dày tá tràng

- Nội soi dạ dày hành tá tràng được tiến hành trong vòng 24 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện, với điều kiện huyết động bệnh nhân ổn định mạch

<100lần/ phút, huyết áp tối đa >100mgHg

- Đánh giá mức độ chảy máu ổ loét tá tràng qua nội soi bằng phân loại của Forrest năm 1991).Theo 2 mức nhẹ và trung bình

Forrest IIb- cục máu đông dính ở đáy ổ loét

Forrest III- soi chỉ có tổn thương loét

- 60 bệnh nhân có chỉ định điều trị Omeprazol 40mg được ngẫu nhiên phân vào 2 nhóm điều trị bằng sản phẩm Oraptic hoặc Losec 40mg, có cùng kết hợp điều trị với cùng kháng sinh (Clarithromycin 1g/ngày) và nhóm bảo

vệ niêm mạc dạ dày (Sucralfat 3g/ngày)

2.2.3 Các thông số nghiên cứu

+ Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu

Tuổi bệnh nhân: được chia thành 3 nhóm tuổi

- Từ 18 tuổi tới < 40 tuổi

- Từ 40 tuổi tới < 60 tuổi

-  60 tuổi

Giới tính: được chia thành 2 nhóm Nam và Nữ

2.2.4 Đánh giá hiệu quả:

- Lâm sàng, mục tiêu điều trị quan trọng là cắt cơn đau cho bệnh nhân Cơn đau loét thường là l do đến khám và nội soi của đa số bệnh nhân Theo dõi thời gian cắt cơn đau: hỏi bệnh nhân để biết cơn đau chấm dứt sau 1 tuần, 2 tuần

- Cận lâm sàng: nội soi kiểm tra nhằm đánh giá tình trạng của ổ loét xem ổ loét đ lành sẹo hay chưa

+ Đ lành sẹo: khi quan sát được 1 trong 2 hình ảnh sau

* Sẹo đỏ, hết giả mạc, trung tâm của các nếp niêm mạc có màu đỏ

* Sẹo trắng, trung tâm của nếp niêm mạc có màu trắng

+ Chưa lành sẹo: ổ loét thu nhỏ được khoảng 50% nhưng chưa lành sẹo hẳn hoặc ổ loét như cũ hoặc thậm chí là lớn hơn Sự đánh giá này thực hiện dựa trên việc so sánh kích thước ổ loét trước và sau khi điều trị (hình ảnh ổ loét trước điều trị đ được lưu vào máy tính trong lần nội soi trước)

+ Đánh giá độ an toàn của thuốc:

Thống kê các tác dụng phụ: đau đầu, ỉa chảy, đau cơ, buồn nôn, đầy hơi, táo bón, khô miệng, buồn ngủ, viêm tắc tĩnh mạch dựa vào các dấu hiệu lâm sàng

và cận lâm sàng trước, trong và sau điều trị

2.3 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Các số liệu nghiên cứu được xử l trên máy vi tính với phần mềm SPSS 19.0 Các thuật toán được sử dụng:

*Tính tỷ lệ phần trăm %

*Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn

*So sánh các giá trị trung bình và tỷ lệ %

*Sử dụng các test thống kê: t student, khi bình phương

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu, xét nghiệm điều tra 60 bệnh nhân LDDTT được điều trị qua 2 nhóm thuốc Losec và Oraptic tại bệnh viện Đa Khoa Bình Định, chúng tôi có kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi của 2 nhóm điều trị

Tuổi Nhóm điều trị Losec Nhóm điều trị Oraptic

TMax =65, TMIN =18 TMax = 63, TMIN =18

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi

Bệnh nhân 40-60 tuổi có tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm điều trị

Tuổi TB là 40,12 ± 10,15 nhóm losec và 39,45 ± 9,21 nhóm Oraptic

Nhóm điều trị Losec Nhóm điều trị Oraptic