Nghiên cứu các chỉ số lipid và nồng độ malondialdehyd (MDA) huyết thanh trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường typ II

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính thường gặp nhất, biểu hiện là tăng glucose máu do thiếu hụt tuyệt đối hay tương đối insulin trong máu [35]. Tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng theo sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính năm 2000 trên toàn thế giới có khoảng 171 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và dự đoán đến năm 2030 con số này sẽ lên đến 366 triệu người [78]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng nhanh trong những năm gần đây. Theo điều tra dịch tễ học của Tạ Văn Bình và cộng sự năm 2003, tỷ lệ ĐTĐ cao nhất ở khu vực thành phố là 4,4% và tỷ lệ ĐTĐ chung cho cả nước là 2,7% [4, 6]. Sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ người mắc ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2, một typ bệnh phổ biến nhất, làm cho ĐTĐ trở thành một vấn đề sức khoẻ xã hội. Bởi vậy ĐTĐ đã được các nhà khoa học trên thế giới quan tâm nghiên cứu bệnh căn, bệnh sinh, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cùng các biến chứng của bệnh; nhằm mục đích phòng ngừa, điều trị bệnh và các biến chứng của bệnh một cách có hiệu quả nhất. Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là nguyên nhân hàng đầu gây ra mù loà ở bệnh nhân ĐTĐ tại các nước phát triển [1, 40, 41, 44]. Ở Anh, tỷ lệ bệnh VMĐTĐ chiếm khoảng 30% trong số người bệnh ĐTĐ nằm viện. Ở Mỹ, bệnh VMĐTĐ là một trong bốn nguyên nhân thường gặp gây mù lòa – và 85% người ĐTĐ bị mù do tổn thương võng mạc [34, 40, 41, 44]. Bệnh VMĐTĐ là một biến chứng vi mạch do hậu quả của nhiều yếu tố phối hợp; một trong những yếu tố đó là do màng đáy của mạch máu bị dày lên, chứa nhiều chất lắng đọng như protein, lipoprotein. Các lipoprotein dường như thoát ra từ các vi phình mạch, có thể kết tụ lại dưới dạng xuất tiết cứng nằm ở lớp rối sâu của vùng võng mạc bệnh lý [1, 21]. Nhiều nghiên cứu của nước ngoài cho thấy, có thể do sự thay đổi độ nhớt của huyết tương và máu toàn phần liên quan đến rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân ĐTĐ là căn nguyên của sự lắng đọng này [53, 85]. Ở bệnh nhân ĐTĐ còn có sự gia tăng các stress oxy hoá [77]. Vai trò của gốc tự do trong bệnh sinh các biến chứng của bệnh ĐTĐ đã được đề cập. Tuy nhiên bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu các chỉ số lipid và nồng độ malondialdehyd (MDA) huyết thanh trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường typ II” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá sự biến đổi các chỉ số lipid huyết thanh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo các giai đoạn của bệnh VMĐTĐ. 2. Tìm hiểu nồng độ MDA huyết thanh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng bệnh VMĐTĐ. Nội dung nghiên cứu của đề tài gồm: 1. Xác định nồng độ triglycerid (TG), cholesterol toàn phần (TC), cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C), cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng bệnh VMĐTĐ. 2. Xác định nồng độ MDA huyết thanh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng bệnh VMĐTĐ.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

============00============

CAO VŨ THƯ

NỒNG ĐỘ MALONDIALDEHYD (MDA)

HUYẾT THANH TRONG BỆNH LÝ VÕNG MẠC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

============00============

CAO VŨ THƯ

NỒNG ĐỘ MALONDIALDEHYD (MDA)

HUYẾT THANH TRONG BỆNH LÝ VÕNG MẠC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Mã số: 60.72.04

Người hướng dẫn khoa học:

PGS-TS Nguyễn Thị Hà

HÀ NỘI – 2008

LỜI CẢM ƠN

Luận văn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi cùng với sự giúp

đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sỹ, với

lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cám ơn tới: Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà nội, Ban Giám đốc BV Mắt Trung ương, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hóa sinh trường Đại học Y Hà nội, Khoa Xét nghiệm Tổng hợp BV Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận

lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Hà, nguyên Phó Hiệu trưởng trường Đại học Y Hà nội, người Thầy đã tận tình chỉ bảo và

dìu dắt tôi suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn,

những người đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh

Các ý kiến đóng góp của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường

nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cám ơn Ths Vũ Thị Minh Thu, Trưởng khoa Xét nghiệm BV Mắt Trung ương, chị Nguyễn Ngọc Diệp, anh Bùi Quang Long,

những người anh, người chị đã thật sự động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong cuộc sống cũng như trong công việc để tôi hoàn thành luận văn này Tôi cũng xin chân thành cám ơn các bác sỹ khoa Đáy mắt, phòng khám, các đồng nghiệp trong khoa XN BV Mắt Trung ương, cán bộ BM Hóa sinh trường

ĐHY Hà nội và những người thân đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng, từ trái tim mình tôi gửi lời biết ơn tới chồng tôi, các con bé

bỏng của tôi và bạn tôi - TS Trần Thị Chi Mai những người đã tiếp thêm cho

tôi nguồn động viên quý giá và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Hà nội, ngày 7 tháng 10 năm 2008

Cao Vũ Thư

MỤC LỤC

Các từ và cụm từ viết tắt

Đặt vấn đề………

Chương 1: Tổng quan tài liệu ………

1.1 Lipid và lipoprotein máu………

1.1.1 Triglycerid………

1.1.2 Cholesterol………

1.1.3 Lipoprotein………

1.1.4 Phân loại rối loạn chuyển hoá lipid………

1.2 Gốc tự do và hệ thống chống oxy hoá trong cơ thể………

1.2.1 Gốc tự do và các dạng oxy hoạt động………

1.2.2 Quá trình peroxy hoá lipid………

1.2.3 Hệ thống chống oxy hoá của cơ thể ………

1.3 Đái tháo đường………

1.3.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ … … ………

1.3.2 Phân loại ……… ………

1.3.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh……….………

1.3.4 Các biến đổi chuyển hoá trong bệnh ĐTĐ……….………

1.3.5 Rối loạn chuyển hoá lipid trong ĐTĐ………….………

1.3.6 Stress oxy hoá trong ĐTĐ …………

1.3.7 Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ………….………

1.4 Bệnh võng mạc đái tháo đường………

1.4.1 Đại cương cấu trúc giải phẫu và sinh lý của võng mạc……

1.4.2 Các tổn thương võng mạc và phân loại bệnh VMĐTĐ… ……

1.4.3 Diễn biến tự nhiên của bệnh VMĐTĐ………

1.4.4 Sinh bệnh học……….………

1 3

3 3 3 4 8 9 9 10 11 12 12 13 14 16 16 19 20 20 20 23 25 26

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu………

2.1 Đối tượng nghiên cứu ……… ………

2.2 Chất liệu nghiên cứu ………

2.3 Phương pháp nghiên cứu ………

2.4 Các chỉ số nghiên cứu và kỹ thuật định lượng ………

2.5 Điều kiện xác định biến chứng rối loạn lipid huyết thanh

2.6 Xử lý kết quả nghiên cứu………

Chương 3: Kết quả nghiên cứu……… ………

3.1 Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu………

3.2 Nồng độ glucose máu của các nhóm nghiên cứu……… …

3.3 Nồng độ lipid huyết thanh của các nhóm nghiên cứu………

3.4 Nồng độ MDA huyết thanh………

3.5 Nồng độ creatinin và urê huyết thanh………

3.6 Kết quả protein niệu………

3.7 Mối liên quan giữa nồng độ MDA và một số chỉ số xét nghiệm…

Chương 4: Bàn luận……… ………

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu…….………

4.2 Nồng độ glucose máu và HbA1C……… ….………

4.3 Các chỉ số lipid huyết thanh… ………

4.4 Nồng độ MDA huyết thanh………

4.5 Mối tương quan giữa nồng độ MDA và một số chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng ở các bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng võng mạc……….…

4.6 Ảnh hưởng chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ ………

Kết luận………

30

30 31 31 31 36 36

37

37 40 41 46 49 50 51

56

56 57 58 64

67 70

71

CÁC TỪ VÀ CỤM TỪ VIẾT TẮT

DNA : Deoxynucleic acid

ĐTĐ : Đái tháo đường

CE : Cholesterol este

DCCT : Diabetic Control and Complication Trial

(Thử nghiệm kiểm soát đái tháo đường và biến chứng) ETDRS : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

(Nghiên cứu điều trị sớm võng mạc đái tháo đường)

FC : Free cholesterol (Cholesterol tự do)

GPx : Glutathion peroxidase

HDL : High density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)

HDL-C : High density lipoprotein- Cholesterol

(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao)

LDL : Low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

LDL- C : Low density lipoprotein- Cholesterol

(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp)

LPL : Lipoprotein lipase

MDA : Malondialdehyd

POL : Peroxidation lipid (Peroxy hoá lipid)

RLCH : Rối loạn chuyển hoá

SOD : Superoxid dismutase

TG : Triglycerid

TC : Total cholesterol (Cholesterol toàn phần)

VLDL : Very low density lipoprotein

(Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)

VMĐTĐ : Võng mạc đái tháo đường

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu……… Bảng 3.2 Nồng độ glucose máu của các nhóm nghiên cứu……… Bảng 3.3 Nồng độ lipid huyết thanh của nhóm nghiên cứu……… Bảng 3.4 Số lượng đối tượng nghiên cứu có và không RLCH lipid…… Bảng 3.5 Nồng độ MDA huyết thanh của các nhóm nghiên cứu……… Bảng 3.6 Nồng độ creatinin và urê huyết thanh của các nhóm NC…… Bảng 3.7 Kết quả protein niệu theo nhóm bệnh nhân……… Bảng 4.1: Kết quả triglycerid huyết thanh theo một số nghiên cứu …… Bảng 4.2 Nồng độ LDL-C huyết thanh theo một số nghiên cứu……… Bảng 4.3: Nồng độ MDA theo nghiên cứu của một số tác giả………… Biểu đồ 3.1 Biểu đồ tuổi trung bình của các nhóm nghiên cứu……… Biểu đồ 3.2: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ của các nhóm nghiên cứu…… Biểu đồ 3.3: Nồng độ glucose máu của các nhóm……… Biểu đồ 3.4: Nồng độ triglycerid huyết thanh của các nhóm nghiên cứu Biểu đồ 3.5: Nồng độ cholesterol huyết thanh của các nhóm nghiên cứu Biểu đồ 3.6: Nồng độ HDL-C huyết thanh của các nhóm nghiên cứu… Biểu đồ 3.7: Nồng độ LDL-C huyết thanh của các nhóm nghiên cứu… Biểu đồ 3.8: Nồng độ MDA của các nhóm nghiên cứu……… Biểu đồ 3.9: Nồng độ MDA TB của nhóm có và không RLCH lipid

Biểu đồ 3.10 Mối tương quan giữa nồng độ MDA và NĐ glucose máu Biểu đồ 3.11 Mối tương quan giữa nồng độ MDA và nồng độ TC…… Biểu đồ 3.12 Mối tương quan giữa nồng độ MDA và nồng độ TG…… Biểu đồ 3.13 Mối tương quan giữa nồng độ MDA và nồng độ HDL-C Biểu đồ 3.14 Mối tương quan giữa nồng độ MDA và nồng độ LDL-C

374041464649505961663839404243444547485152535455

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP

Để có kết luận xác đáng, cỡ mẫu của các nhóm đối tượng nghiên cứu cần lớn hơn Tuy nhiên thời gian thực hiện luận văn tốt nghiệp có hạn nên chúng tôi chưa có điều kiện thu thập bệnh nhân, bởi vậy việc tính cỡ mẫu theo thuật toán thống kê để thực hiện nghiên cứu và tăng tính khoa học, độ tin cậy của kết quả luận văn còn tồn tại

Nghiên cứu stress oxy hóa ở bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng VMĐTĐ cần mở rộng nghiên cứu thêm các chỉ sô khác ngoài việc xác định nồng độ MDA huyết thanh, ví dụ các enzym chống oxy hóa (SOD, GPx, GR), trạng thái chống oxy hóa toàn phần huyết thanh (TAS) Chúng tôi chưa có điều kiện thực hiện phần nghiên cứu này

Trên đây là một số tồn tại và là hướng nghiên cứu tiếp tục của chúng tôi trong thời gian tới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính thường gặp nhất, biểu hiện là tăng glucose máu do thiếu hụt tuyệt đối hay tương đối insulin trong máu [35]

Tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng theo sự phát triển của đời sống kinh

tế xã hội Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính năm 2000 trên toàn thế giới

có khoảng 171 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và dự đoán đến năm 2030 con số này sẽ lên đến 366 triệu người [78] Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng nhanh trong những năm gần đây Theo điều tra dịch tễ học của Tạ Văn Bình

và cộng sự năm 2003, tỷ lệ ĐTĐ cao nhất ở khu vực thành phố là 4,4% và tỷ

lệ ĐTĐ chung cho cả nước là 2,7% [4, 6] Sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ người mắc ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2, một typ bệnh phổ biến nhất, làm cho ĐTĐ trở thành một vấn đề sức khoẻ xã hội Bởi vậy ĐTĐ đã được các nhà khoa học trên thế giới quan tâm nghiên cứu bệnh căn, bệnh sinh, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cùng các biến chứng của bệnh; nhằm mục đích phòng ngừa, điều trị bệnh và các biến chứng của bệnh một cách có hiệu quả nhất

Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là nguyên nhân hàng đầu gây ra mù loà ở bệnh nhân ĐTĐ tại các nước phát triển [1, 40, 41, 44] Ở Anh, tỷ lệ bệnh VMĐTĐ chiếm khoảng 30% trong số người bệnh ĐTĐ nằm viện Ở Mỹ, bệnh VMĐTĐ là một trong bốn nguyên nhân thường gặp gây mù lòa – và 85% người ĐTĐ bị mù do tổn thương võng mạc [34, 40, 41, 44]

Bệnh VMĐTĐ là một biến chứng vi mạch do hậu quả của nhiều yếu tố phối hợp; một trong những yếu tố đó là do màng đáy của mạch máu bị dày lên, chứa nhiều chất lắng đọng như protein, lipoprotein Các lipoprotein dường như thoát ra từ các vi phình mạch, có thể kết tụ lại dưới dạng xuất tiết cứng nằm ở lớp rối sâu của vùng võng mạc bệnh lý [1, 21] Nhiều nghiên cứu của nước ngoài cho thấy, có thể do sự thay đổi độ nhớt của huyết tương và

máu toàn phần liên quan đến rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân ĐTĐ là căn nguyên của sự lắng đọng này [53, 85]

Ở bệnh nhân ĐTĐ còn có sự gia tăng các stress oxy hoá [77] Vai trò của gốc tự do trong bệnh sinh các biến chứng của bệnh ĐTĐ đã được đề cập Tuy nhiên bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ còn chưa hoàn toàn sáng tỏ

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu các chỉ số lipid và nồng độ malondialdehyd (MDA) huyết thanh trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường typ II” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá sự biến đổi các chỉ số lipid huyết thanh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo các giai đoạn của bệnh VMĐTĐ

2 Tìm hiểu nồng độ MDA huyết thanh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng bệnh VMĐTĐ

Nội dung nghiên cứu của đề tài gồm:

1 Xác định nồng độ triglycerid (TG), cholesterol toàn phần (TC), cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C), cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng bệnh VMĐTĐ

2 Xác định nồng độ MDA huyết thanh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng bệnh VMĐTĐ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LIPID VÀ LIPOPROTEIN MÁU

Các lipid chính có mặt trong máu là acid béo tự do, triglycerid (TG), cholesterol toàn phần (TC) trong đó có cholesterol tự do (FC), cholesterol este (CE) và các phospholipid (PL)

Do không tan trong nước nên lipid được vận chuyển trong máu dưới dạng kết hợp với các protein Các acid béo tự do được vận chuyển chủ yếu bởi albumin, còn các lipid khác được được vận chuyển dưới dạng các phức hợp lipoprotein (LP) [14, 67, 90]

1.1.1 Triglycerid [14]

Triglycerid có 2 nguồn gốc: ngoại sinh (thức ăn) và nội sinh do tổng hợp ở gan TG ngoại sinh được tổng hợp bởi tế bào ruột, và vận chuyển dưới dạng chylomicron qua đường bạch mạch để vào hệ tuần hoàn máu Dưới tác dụng của lipoprotein lipase (LPL) có ở bề mặt tế bào nội mô, chylomicron được thuỷ phân, TG được đưa vào gan hoặc được dự trữ ở các tế bào mỡ Ở gan, chylomicron được phân huỷ bởi triglycerid lipase (TGL), một phần nhỏ

TG được gan thu nhận và thoái hoá ở gan

Triglycerid nội sinh được gắn với apolipoprotein, sau đó được giải phóng vào tĩnh mạch trên gan dưới dạng LP có tỷ trọng rất thấp (Very low density lipoprotein - VLDL) Hàm lượng TG máu, ở người bình thường dao động từ 0,6 - 1,9 mmol/L Tuổi, giới tính, lối sống, chế độ ăn có ảnh hưởng đến nồng độ TG máu [27]

1.1.2 Cholesterol

Cholesterol là thành phần cấu trúc của màng tế bào, tiền chất của hormon steroid và các acid mật Cũng như TG, cholesterol có 2 nguồn: ngoại sinh và nội sinh Chế độ ăn cung cấp 100 mg đến 700 mg cholesterol mỗi ngày; 500 mg đến 1000 mg cholesterol được tổng hợp ở gan và các tổ chức

khác [70] Khác với TG, nhân sterol của cholesterol không thoái hoá thêm nữa, vì vậy cần có quá trình vận chuyển cholesterol từ các mô ngoại vi trở về gan, tại đây cholesterol được bài tiết nguyên dạng trong mật hoặc sau khi được chuyển hoá thành axít mật [67, 84, 90]

Nồng độ cholesterol toàn phần (total cholesterol-TC) huyết thanh bình thường là 4 - 5,6 mmol/L Sau 40 tuổi, cholesterol tăng khoảng 0,04 mmol/L cho mỗi tuổi ở nam giới và 0,025 mmol/L cho mỗi tuổi ở nữ giới [27]

1.1.3 Lipoprotein

Lipoprotein (LP) là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không phân cực chứa đựng TG và CE, xung quanh được bao bọc bởi phần vỏ phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do (free cholesterol - FC), các protein gọi là apolipoprotein [91]

Apolipoprotein còn gọi là apoprotein hay apo được chia làm 6 loại chính và gọi tên theo các chữ cái A, B, C, D, E, F Các apoprotein có một số chức năng:

- Chức năng nhận biết các receptor đặc hiệu trên màng tế bào

- Chức năng điều hoà hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của các enzym

- Chức năng giúp các LP được vận chuyển trong máu và bạch huyết

Khi tính hoà tan của các LP bị rối loạn hoặc sự vận chuyển chúng trong máu bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng các phân tử có chứa nhiều lipid, đó là một trong những yếu tố gây bệnh lý về mạch máu [21, 66, 67]

Bằng phương pháp siêu ly tâm, LP được phân làm 4 nhóm chính, theo tỷ trọng tăng dần là chylomicron (CM), LP có tỷ trọng rất thấp (Very low density lipoprotein - VLDL), LP có tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein- LDL) và LP có tỷ trọng cao (High density lipoprotein - HDL) Ngoài ra còn

có LP (a) không được xếp loại và chức năng chưa biết rõ, tuy nhiên nó có liên quan chặt chẽ đến bệnh lý động mạch vành [91]

1.1.3.1 Chylomicron

Chylomicron (CM) là lipoprotein lớn nhất với đường kính dao động

từ 80- 1200 nm (trung bình: 500nm) và tỷ trọng < 0,95g/ml CM được tạo thành từ lipid thức ăn (ngoại sinh), chủ yếu là TG trong tế bào niêm mạc ruột non, đi vào hệ bạch mạch rồi đổ vào máu qua ống ngực CM chứa 90-95%

TG, 2-6% PL, 2-4% CE, 1% FC và 1-2% apoprotein Chức năng chính của

CM là vận chuyển TG ngoại sinh CM theo máu tới mô mỡ và cơ, tại đó TG được thuỷ phân nhờ enzym LPL khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc mao mạch CM mất TG trở thành CM tàn dư giàu cholesterol, được giữ lại ở tế bào gan nhờ các receptor đặc hiệu CM chỉ có mặt trong thời gian ngắn ở huyết tương sau bữa ăn giàu mỡ, nó làm cho huyết tương có màu đục, trắng sữa Huyết thanh của người bình thường khi đói không có CM [27, 67, 69, 70]

1.1.3.2 Very Low Density Lipoprotein

Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (VLDL) được tạo thành ở gan (90%)

và một phần ở ruột non (10%), vào máu đến các mô ngoại vi VLDL có đường kính dao động từ 40 - 80 nm (trung bình: 43 nm), tỷ trọng từ 0,95- 1,006 g/ml Giống như CM, VLDL cũng giàu TG

Chức năng chính của VLDL là vận chuyển TG nội sinh Tại các mô

TG sẽ bị thuỷ phân dưới tác dụng của LPL, khi đó VLDL chuyển thành lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL: intermediate density lipoprotein) Hơn 50% IDL được gan thu nhận, phần IDL còn lại chuyển thành LDL Một phần VLDL và IDL được gan thu nhận, không qua sự biến đổi thành LDL Bình thường có rất ít IDL lưu hành trong máu [27, 70]

1.1.3.3 Low Density Lipoprotein [27, 70]

Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là loại lipoprotein chứa nhiều cholesterol nhất Khoảng 50% TC của huyết thanh được LDL vận chuyển LDL được coi như một dạng thoái hoá của VLDL sau khi mất đi TG, qua dạng trung gian IDL LDL chịu trách nhiệm vận chuyển cholesterol, chủ yếu

là CE từ gan tới tổ chức ngoại vi LDL được chuyển vào trong tế bào nhờ

recepter đặc hiệu ở màng bào tương tế bào và bị thoái hoá trong lysosom, giải phóng cholesterol tự do Đại thực bào được tạo ra từ các monocyte trong máu

có thể bắt giữ LDL qua receptor thu dọn Quá trình này được tăng cường khi LDL tăng cao và bị biến đổi (LDL bị oxy hoá, glycosyl hoá) Sự bắt giữ LDL bởi đại thực bào ở thành động mạch là yếu tố quan trọng trong bệnh sinh của

xơ vữa động mạch Khi đại thực bào quá tải CE, chúng trở thành các tế bào bọt (foam cell)_là thành phần của mảng xơ vữa, vì thế cholesterol trong LDL (LDL- C) được coi là cholessterol xấu, nó tham gia vào sự phát triển các biến chứng ở mạch máu [33, 67, 90]

Đường kính của LDL dao động từ 18-30 nm (trung bình: 22 nm) với

tỷ trọng từ 1,019- 1,063 g/ml Hàm lượng LDL trung bình trong huyết thanh người bình thường là ≤ 3,4 mmol/L [27, 70]

1.2.3.4 High Density Lipoprotein [27, 70]

Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) là lipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5-12 nm (trung bình: 8nm), tỷ trọng từ 1,064-1,21g/ml HDL được tổng hợp từ gan và ruột non (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá của VLDL và CM trong máu Dựa trên sự khác nhau về tỷ trọng, có 2 dưới nhóm HDL chính: HDL2 và HDL3, HDL2 lớn hơn về kích thước và vận chuyển cholesterol từ tổ chức ngoại vi về gan hiệu quả hơn HDL3

Hàm lượng HDL trong huyết thanh người bình thường ≥ 0,9 mmol/L HDL vận chuyển 20-35% TC, nhưng không giống như LDL, HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi về gan (vận chuyển ngược) HDL có hai vai trò quan trọng là :

Bảng 1.1 Phân loại và đặc điểm của các lipoprotein

Lipoprotein Tỷ trọng

Đường kính trung bình (nm)

Tiền chất của LDL

Sản phẩm chuyển hoá của VLDL qua trung gian IDL

Vận chuyển cholesterol đến các mô

HDL

Gan, ruột, sản phẩm chuyển hoá của CM và VLDL

Vận chuyển cholesterol trở về gan

(William J Marshall, Clinical chemistry, fourth edition, Mosby 2000)

Bảng 1.2 Thành phần của các lipoprotein trong máu

1.1.4 Phân loại rối loạn chuyển hoá lipid

* Phân loại của Fredrickson [91]

Bảng 1.3 Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung

* Phân loại của De Gennes [67]

Phân loại của De Gennes căn cứ vào sự biến đổi của TC và TG trong huyết thanh, có 3 typ rối loạn lipid máu :

-Tăng cholesterol huyết thanh đơn thuần: Tỷ lệ TC/TG > 2,5 Cholesterol

tăng thường do tăng LDL, nhưng HDL tăng cũng có thể làm tăng nhẹ cholesterol huyết thanh

- Tăng triglycerid huyết thanh đơn thuần: TG tăng rất cao Tỷ lệ TG/TC >

2,5 Khi TG > 11,5 mmol/L thì CM luôn có mặt trong máu Các rối loạn lipid máu tiên phát như tăng VLDL giàu TG hoặc tăng CM làm TC có thể hơi tăng

do cả hai dạng LP này đều chứa FC ở phần lõi

- Tăng cholesterol và tăng triglycerid huyết thanh (tăng lipid máu hỗn hợp):

TC tăng vừa phải, TG tăng nhiều hơn Tỷ lệ TC/TG < 2,5 Nguyên nhân có

thể do tăng VLDL chứa nhiều TG và LDL chứa nhiều cholesterol, hoặc tăng VLDL tàn dư và CM tàn dư

Tăng lipid máu có thể tiên phát do di truyền hoặc thứ phát sau các bệnh khác như béo phì, nghiện rượu, ĐTĐ, suy giáp trạng, hội chứng thận hư, sau dùng kéo dài một số thuốc…Các bệnh nhân khác nhau mắc cùng một

bệnh có thể biểu hiện các typ khác nhau của rối loạn lipid máu

1.2 GỐC TỰ DO VÀ HỆ THỐNG CHỐNG OXY HOÁ TRONG CƠ THỂ

1.2.1 Gốc tự do và các dạng oxy hoạt động [11, 13, 28, 72]

Gốc tự do (free radical) là những nguyên tử, những nhóm nguyên tử hay phân tử mà lớp điện tử ngoài cùng của chúng có chứa điện tử không cặp đôi (điện tử cô độc) Chúng có thể mang điện tích dương, điện tích âm hoặc không mang điện

Superoxyd, hydrogen peroxyd, gốc hydroxyl và oxy đơn bội được xem là các dạng oxy hoạt động điển hình, nhưng theo một nghĩa rộng hơn thì các dạng khác như gốc alkoxyl, gốc peroxyl, lipid hydroperoxyd, protein hydroperoxyd cũng được coi là các dạng oxy hoạt động

Các dạng oxy hoạt động bao gồm gốc tự do có oxy luôn được sản

sinh trong các hoạt động sinh lý của cơ thể sống Nguồn sinh gốc tự do gắn liền với các chuyển hoá tế bào như các phản ứng oxy hoá khử của tế bào trong quá trình thực bào, trong các phản ứng khử độc của cơ thể bằng cơ chế oxy hoá, đặc biệt trong quá trình hô hấp tế bào Ngoài ra gốc tự do còn hình thành trong cơ thể do những tác nhân của môi trường như bức xạ và quá trình chuyển hoá các chất dị sinh (xenobiotic) Anion superoxyd (O2•-) được tạo nên trong quá trình hô hấp tế bào là gốc tự do đầu tiên, từ đó sinh ra hàng loạt các dạng oxy hoạt động khác như hydro peroxyd (H2O2) gốc hydroxyl (HO•), oxy đơn bội (1O2), gốc peroxyl (LOO•), gốc alkyl (L•), gốc alkoxyl (LO•) [11, 25]

1.2.2 Quá trình peroxy hoá lipid [12, 13, 28]

Peroxy hoá lipid (POL) là một quá trình thường xuyên, có ở mọi nơi, xảy ra cùng một lúc nhờ những phản ứng được xúc tác bởi enzym, hoặc tự phát dưới dạng một chuỗi phản ứng gốc POL xảy ra chủ yếu với acid béo không bão hoà, có nhiều dây nối đôi, tự do hoặc trong cấu trúc lipid của màng

tế bào

Peroxy hoá lipid được xúc tác bởi enzym có thể coi là một quá trình

chuyển hoá bình thường cần thiết đối với cơ thể bởi vì: POL có khả năng điều hoà tính thấm của các màng, ở một vài giai đoạn POL có sinh ra những dẫn chất cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp prostaglandin, hydroperoxyd, cholesterin – một trong những chất cần thiết để tạo thành các hormon steroid POL cũng tham gia điều hoà hoạt động của các enzym liên kết với màng tế bào và lưới nội bào

Peroxy hoá lipid tự phát là một quá trình oxy hoá có hại Quá trình

POL xuất hiện theo cơ chế phản ứng gốc tự do xảy ra theo ba giai đoạn liên tiếp nhưng riêng biệt (khơi mào, lan truyền và dập tắt) Gốc HO•, 1O2; dạng proton của O2•- là HO2 và các phức hợp khác nhau của oxy với sắt có khả năng khơi mào POL, hình thành các gốc peroxyl (LOO•) Gốc peroxyl có khả năng lấy đi H từ một phân tử acid béo và gốc alkyl mới được hình thành có thể tác dụng với O2 sinh ra một gốc peroxyl khác, cứ thế phản ứng dây chuyền được nhân lên mãi Gốc peroxyl được tạo thành có hai số phận: hoặc tạo lipidhydroperoxyd, hoặc tạo endoperoxyd Lipidhydroperoxyd có thể bị phân huỷ bởi các ion kim loại chuyển tiếp và sinh ra các sản phẩm trung gian có hoạt tính thứ cấp trong quá trình peroxy hoá Sự chia cắt các liên kết trong endoperoxyd dẫn đến sự hình thành hoặc MDA hoặc pentan, đây là những sản phẩm của POL

Hiện nay người ta thấy quá trình peroxy hoá lipid là nguyên nhân của nhiều bệnh: Bệnh do phóng xạ, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu, bệnh do các stress, thiểu năng động mạch vành, sự phát triển của khối u…[28]

Quá trình peroxy hoá là cơ chế tác dụng không đặc hiệu đối với các màng sinh học của nhiều quá trình bệnh lý Khi quá trình peroxy hoá quá mức

sẽ bẻ gẫy các chuỗi hydrocarbon, làm mất các phospholipid màng, huỷ hoại cấu trúc và chức năng của màng thông qua việc làm thay đổi các đặc tính lý hoá và enzym của màng Những thay đổi này gọi là hội chứng peroxy hoá, bao gồm sự giảm trạng thái lỏng, tăng điện tích âm bề mặt, xuất hiện tính dẫn proton và mất trạng thái ổn định điện tử cùng với hiện tượng tăng tính thấm không đặc hiệu của màng Quá trình peroxy hoá rộng khắp có thể dẫn tới đứt đoạn các màng sinh học Sản phẩm của quá trình peroxy hoá có thể khoá hoạt động của các enzym nối màng, tích tụ các polyme sinh học không có hoạt tính Quá trình peroxy hoá còn liên quan đến sự hư hại của DNA của tế bào Sản phẩm cuối cùng của quá trình peroxyd hoá lipid là MDA có thể gây nên

sự nối bắt chéo DNA trong hệ thống khuôn mẫu

Đánh giá quá trình peroxy hoá lipid có thể tiến hành bằng nhiều phương pháp khác nhau: Xác định các dien liên hợp, phát hiện gốc tự do tạo

ra trong quá trình POL, đo sản phẩm của quá trình POL (MDA, khí pentan, etan…), đo hoạt tính chống oxy hoá Phương pháp phổ biến, đơn giản, dễ thực hiện và có giá thành hạ nhất là định lượng MDA, mặc dù phương pháp này có sai số 10- 20% vì trong mẫu sinh học vẫn có một số chất khác có khả năng phản ứng với acid thiobacbituric Kết quả chính xác và rất đặc hiệu nếu dùng máy sắc ký lỏng cao áp để tách riêng MDA trước khi cho phản ứng với acid thiobacbituric

1.2.3 Hệ thống chống oxy hoá của cơ thể

Những chất có khả năng ngăn ngừa, chống lại và loại bỏ tác dụng độc hại của các dạng oxy hoạt động được gọi là các chất chống oxy hoá (antioxidant) Các chất chống oxy hoá phòng ngừa (preventive antioxidant)

hoạt động như hàng rào bảo vệ thứ nhất, ức chế sự tạo thành các gốc tự do và các dạng oxy hoạt động Các chất chống oxy hoá thu dọn gốc tự do là rào chắn thứ hai ức chế sự khởi phát hoặc dập tắt phản ứng lan truyền của gốc tự

do Các enzym chống oxy hoá như phospholipase, protease, enzym sửa chữa transferase hoạt động như hàng rào bảo vệ thứ ba Hơn nữa, chất chống oxy hoá thích hợp được tạo ra và vận chuyển đến đúng vị trí, đúng thời điểm với nồng độ thích hợp tại nơi stress oxy hoá xảy ra- cơ chế thích ứng này cũng đóng vai trò trong hệ thống bảo vệ

Có thể phân loại các chất chống oxy hoá theo nhiều cách, dưới đây trình bày cách phân loại theo bản chất enzym hoặc không enzym

1 2.3.1 Hệ thống chống oxy hoá có bản chất enzym [2, 12, 13, 28]

Loại này tồn tại chủ yếu trong tế bào Ở huyết tương, dịch các mô,

dịch não tuỷ, bao hoạt dịch… hoạt động các enzym chống oxy hoá rất thấp

Hệ thống này gồm có: Superoxyd dismutase (SOD), Catalase, Glutathion peroxydase (GPx)

1.2.3.2 Hệ thống chống oxy hoá có bản chất không enzym:

Hệ thống này bao gồm:

Nhóm các polyphenol: Gồm vitamin A, vitamin E, vitamin C,

coenzym Q và các bioflavonoid

Nhóm các thiol: Điển hình là Glutathion

Nhóm các phối tử của sắt và đồng: Thuộc nhóm này có Transferin,

Lactoferin và Ceruloplassmin

1.3 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.3.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Tổ chức Y tế thế giới (WHO-1997) và hiệp hội ĐTĐ Mỹ (America Diabetes Association – ADA-1997) định nghĩa: “Bệnh ĐTĐ biểu hiện tăng glucose máu và kéo theo những rối loạn chuyển hoá glucid, lipid và protein

do hậu quả của hiện tượng thiếu hụt tuyệt đối hay tương đối sự bài tiết insulin hoặc giảm tác dụng của insulin” [18, 30]

Việc chẩn đoán bệnh ĐTĐ sẽ không khó khăn khi bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng kinh điển như: ăn nhiều, sụt cân, uống nhiều, đái nhiều,

có glucose trong nước tiểu và glucose máu tăng cao Tuy nhiên, những trường hợp không có triệu chứng điển hình hoặc glucose máu lúc đói ở mức bình thường thì việc chẩn đoán hoàn toàn dựa vào các xét nghiệm hoá sinh [26, 36, 57]

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo WHO năm 2001:

Bệnh ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi có một trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L, làm ít nhất hai lần

- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L, làm ít nhất hai lần

- Glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/L

1.3.2 Phân loại: (theo WHO năm 1999) [3, 5, 7, 22, 36]

1.3.2.1 ĐTĐ typ 1

ĐTĐ typ 1 (hay còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin- insulin dependent diabetes mellitus - IDDM) là bệnh tự miễn được đặc trưng bởi sự phá huỷ tế bào β của tuyến tuỵ, thường dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối [17] Nguy cơ để phát triển thành ĐTĐ typ 1 là xuất hiện những yếu tố tự miễn trong huyết thanh như: kháng thể kháng tế bào đảo tuỵ, kháng thể kháng insulin, kháng thể kháng glutamat decarboxylase (GAD) và protein tyrosin phosphatase IA-2 [21]

Nhóm này phần lớn xảy ra ở người trẻ tuổi và trẻ em, chiếm khoảng từ 5-10% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ Ở Việt Nam tỷ lệ này khoảng 7% [3, 4,

5]

Tính chất đặc trưng:

- Glucose máu tăng cao

- Sự thiếu hụt tuyệt đối hoặc gần như tuyệt đối insulin

- Bệnh khởi phát đột ngột, rầm rộ

- Sự xuất hiện những triệu chứng trầm trọng: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều

- Khả năng xuất hiện ceton niệu

- Phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để đảm bảo sự sống

- Sự có mặt của những dấu hiệu tự miễn trong huyết thanh Ví dụ: kháng thể kháng GAD, kháng thể kháng insulin…

- Thường xuất hiện ở người trẻ tuổi

1.3.2.2 ĐTĐ typ 2

ĐTĐ typ 2 (hay còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin - non insulin dependent diabetes- NIDDM) chiếm xấp xỉ 90-95% trong các trường hợp bệnh ĐTĐ [34], ở Việt Nam là 91,2% [3, 4, 5, 6]

Tính chất đặc trưng:

- Nồng độ insulin máu bình thường hoặc tăng

- Bệnh khởi phát từ từ, triệu chứng thường là ôn hoà

- Không xuất hiện ceton niệu

- Không phụ thuộc insulin ngoại sinh

- Thường xuất hiện ở người > 40 tuổi, thể trạng béo phì

1.3.2.3 Các typ khác của ĐTĐ

* ĐTĐ liên quan đến thiếu dinh dưỡng (ĐTĐ nhiệt đới) [8] : Bệnh bắt đầu

từ khi còn trẻ (dưới 30 tuổi), do chế độ ăn thiếu thốn, đặc biệt thiếu protein; nồng độ glucose máu khá cao; không có biến chứng hôn mê nhiễm toan ceton

* ĐTĐ kết hợp với một số bệnh và hội chứng [8]: bệnh về tuyến tuỵ (viêm

tuỵ mạn, ung thư tuỵ, cắt tuỵ); bệnh nội tiết (Hội chứng Cushing, Basedow, U tuỷ thượng thận); dùng liều cao và kéo dài một số thuốc (corticoid, thuốc lợi tiểu thuộc nhóm thiazit…)

* ĐTĐ ở phụ nữ có thai: là ĐTĐ kết hợp với sự tăng các biến chứng lúc sinh

đẻ và sự kết hợp với nguy cơ của ĐTĐ trong những năm sau khi đẻ [17]

1.3.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.3.3.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ typ 1

Ở châu Âu, bệnh ĐTĐ typ 1 chiếm 10% số bệnh nhân ĐTĐ Bệnh thường xảy ra ở người trẻ tuổi (dưới 40 tuổi), có thể trạng gầy [8, 23] Khởi phát lâm sàng nói chung mang tính chất cấp tính với những triệu chứng kinh điển rầm rộ Nguyên nhân là do có sự thiếu hụt hoặc hầu như không có insulin

do tế bào β của tuỵ bị phá huỷ, do vậy việc điều trị bệnh phụ thuộc hoàn toàn vào việc cung cấp insulin từ ngoài vào [9, 17, 61]

Ngay khi ĐTĐ typ 1 được phát hiện thì phần lớn các tế bào β của tuỵ

đã bị phá huỷ Có nhiều bằng chứng cho thấy quá trình phá huỷ có bản chất tự miễn và gồm 5 giai đoạn [9, 17, 61]:

- Giai đoạn thứ nhất: phải có khả năng di truyền của bệnh

- Giai đoạn thứ hai: có một yếu tố nội sinh khởi động cho quá trình bệnh

- Giai đoạn 3: tuỵ đáp ứng lại viêm nhiễm gọi là “viêm tiểu đảo” Các

tế bào xâm nhập vào các tiểu đảo Langerhans là những lympho T đã được hoạt hoá

- Giai đoạn 4: huỷ hoại hoặc biến đổi bề mặt của tế bào β Tế bào này không còn được xem là “của cơ thể” nữa mà được hệ thống miễn dịch xem như một tế bào lạ

- Giai đoạn 5: phát triển sự đáp ứng miễn dịch: các tiểu đảo trở thành

“lạ” đối với cơ thể sẽ tạo thành những kháng thể độc đối với tế bào Chúng phối hợp tác động với các cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào Kết quả cuối cùng là các tế bào β bị phá huỷ và khi 90% tế bào β bị tổn thương thì bệnh ĐTĐ xuất hiện

1.3.3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ typ 2

Nồng độ glucose trong máu được duy trì hằng định phụ thuộc vào sự cân bằng giữa sản sinh glucose ở gan và sử dụng glucose ở tổ chức Insulin đóng vai trò quan trọng trong sự điều hoà cân bằng này Nồng độ glucose trong máu tăng có thể là do kết quả của sự rối loạn bài tiết insulin (do tế bào β

bị tổn thương) hoặc do giảm tác dụng của insulin (hiện tượng kháng insulin)

ĐTĐ typ 2 được xem xét là do cả tế bào β hoạt động không bình thường và sự xuất hiện kháng insulin Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn gây tranh cãi [18] Sinh bệnh học ĐTĐ typ 2 diễn tiến qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: mặc dù nồng độ glucose trong máu vẫn ở mức bình thường, nhưng có hiện tượng kháng insulin vì mức insulin tăng cao hơn mức bình thường trong máu

- Giai đoạn 2: tình trạng kháng insulin có xu hướng nặng dần và xuất hiện tăng glucose máu sau bữa ăn

- Giai đoạn 3: sự kháng insulin không thay đổi, nhưng bài tiết insulin suy giảm và gây tăng glucose máu lúc đói, bệnh ĐTĐ biểu hiện ra bên ngoài

1.3.4 Các biến đổi chuyển hoá trong bệnh ĐTĐ [21, 27]

Trong bệnh ĐTĐ, do nồng độ insulin giảm nên sự hấp thu glucose vào trong tế bào giảm, dẫn đến tăng nồng độ glucose máu Khi nồng độ glucose máu tăng cao quá khả năng tái hấp thu của ống thận sẽ xuất hiện glucose trong nước tiểu Sự đào thải nhiều glucose làm cạn kiệt glucid dự trữ nên cơ thể phải tăng cường thoái hoá các chất lipid và protein để cung cấp năng lượng cho cơ thể, và hậu quả là trọng lượng cơ thể giảm

Sự hấp thu glucose từ máu vào trong tế bào giảm sẽ ức chế con đường đường phân (thoái hoá glucid), tăng quá trình phân ly glycogen thành glucose, tăng quá trình tổng hợp glucose từ các sản phẩm không phải glucid Các quá trình này gây tăng sản phẩm pyruvat và acetyl CoA Acetyl CoA này không vào được chu trình Krebs mà chuyển hoá thành cholesterol và các thể cetonic dẫn đến tăng nồng độ cetonic trong máu và nước tiểu có thể cetonic Điều này

sẽ gây nên tình trạng nhiễm toan máu

1.3.5 Rối loạn chuyển hoá lipid trong ĐTĐ

1.3.5.1 Bệnh sinh về bất thường lipid trong ĐTĐ [21, 63, 70, 73]

Thiếu hụt insulin và kháng insulin thường kết hợp với sự biến đổi trong chuyển hoá lipid và lipoprotein trong bệnh ĐTĐ Thêm vào đó những rối loạn lipid tiên phát hay thứ phát thường cùng tồn tại

Insulin là yếu tố điều hoà quan trọng hoạt tính của hai enzym trong chuyển hoá lipid

- Lipase là enzym bị ức chế bởi insulin Khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, do đó làm tăng thuỷ phân lipid ở tổ chức mỡ dẫn tới làm tăng acid béo tự do trong máu Các acid béo này về gan để tổng hợp thành TG và được vận chuyển dưới dạng VLDL

- Lipoprotein lipase (LPL) chịu trách nhiệm thuỷ phân VLDL và chylomicron (lipoprotein giàu TG), nó cũng là enzym phụ thuộc insulin Thiếu hụt insulin hoặc kháng insulin làm giảm hoạt tính của LPL

Hoạt động của receptor LDL của gan, yếu tố điều hoà chủ yếu của nồng độ LDL huyết tương cũng phụ thuộc insulin Thiếu hụt hoặc kháng insulin sẽ làm tăng sản xuất VLDL (chất giàu TG)

1.3.5.2 Rối loạn chuyển hoá lipid trong ĐTĐ typ 1 [66, 67, 69]

- Tăng nồng độ TG huyết tương: rối loạn chuyển hóa lipid phổ biến nhất ở bệnh nhân ĐTĐ typ1 là tăng nồng độ TG huyết tương do tăng VLDL Rối loạn này thường nhận thấy tại thời điểm chẩn đoán bệnh ĐTĐ và có thể tồn tại dai dẳng, nó phản ánh sự kiểm soát glucose máu kém Nồng độ TG thường trở về bình thường khi kiểm soát được glucose máu Tăng nồng độ TG máu có thể do tăng bài tiết VLDL hoặc giảm loại bỏ VLDL từ huyết tương do suy giảm hoạt tính của LPL Sự tăng cao TG tồn tại dai dẳng ở bệnh nhân ĐTĐ là do tăng bài tiết VLDL

- Nồng độ HDL-C huyết tương thấp: thường gặp phối hợp với tăng

TG huyết tương ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ typ 1 Nồng độ HDL-C thấp thường kết hợp với sự kiểm soát glucose máu kém và sẽ được cải thiện khi điều trị tốt Sự giảm HDL-C ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 không được điều trị một phần do sự thay thế cholesterol ở lõi của HDL bởi TG và một phần do tăng dị hoá HDL-C phối hợp với suy giảm hoạt tính lipoprotein lipase Các bất thường này mất đi khi được điều trị

- LDL-C huyết tương: nhìn chung ở trong giới hạn bình thường ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1

1.3.5.3 Rối loạn chuyển hoá lipid trong ĐTĐ typ 2 [66, 67, 69]

Rối loạn chuyển hoá lipid trong ĐTĐ typ 2 phổ biến hơn trong ĐTĐ typ 1 Ảnh hưởng của ĐTĐ typ 2 trên chuyển hoá lipid và lipoprotein phức tạp hơn nhiều vì nó chịu tác động của nhiều yếu tố: tình trạng kháng insulin, béo phì, phương pháp điều trị, mức độ kiểm soát glucose máu, sử dụng thuốc điều trị các rối loạn phối hợp và các biến chứng của bệnh ĐTĐ Rối loạn chuyển hoá lipid đặc trưng ở ĐTĐ typ 2 là tăng TG và giảm HDL-C trong huyết tương

Tăng TG và giảm HDL-C huyết tương: TG tăng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có glucose máu tăng nhẹ đến tăng vừa phải, nguyên nhân là do tăng bài tiết VLDL Trong trường hợp ĐTĐ typ 2 không điều trị sẽ có glucose máu tăng nhiều, có suy giảm insulin kèm theo kháng insulin; tăng TG máu ở những trường hợp này còn do sự giảm hoạt tính LPL Sự giảm HDL-C huyết tương có thể được cải thiện nếu bệnh nhân ĐTĐ typ 2 giảm cân, được điều trị bằng insulin hay các thuốc hạ glucose máu khác

LDL-C huyết tương thường bình thường trong ĐTĐ typ 2 Tuy nhiên

sự bất thường của LDL xảy ra phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là sự xuất hiện LDL nhỏ và nặng Cơ chế làm xuất hiện các phần tử LDL này có liên quan đến hoạt tính lipase gan- enzym chuyển LDL thành phần tử nhỏ và nặng hơn Hoạt tính lipase gan tăng trong ĐTĐ typ 2 Mặc dù nồng độ LDL-C bình thường trong ĐTĐ typ 2, các nghiên cứu động học cho thấy có sự rối loạn trong chuyển hoá LDL Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nhẹ không được điều trị, tốc

độ tổng hợp và thoái hoá LDL tăng song song nên nồng độ LDL-C bình thường Ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có glucose máu tăng vừa phải, không được điều trị hoặc việc kiểm soát glucose máu kém, chuyển hoá LDL có thể giảm và dẫn tới tăng nhẹ LDL-C huyết tương Vì vậy, mặc dù nồng độ LDL-

C không bị ảnh hưởng nhiều trong ĐTĐ typ 2 nhưng chuyển hoá của chúng

không bình thường và tồn tại các phần tử LDL với kích thước nhỏ và nặng hơn- đó chính là nguy cơ gây tổn thương thành mạch

1.3.6 Stress oxy hoá trong ĐTĐ [21, 75]

Tình trạng chống oxy hoá của cơ thể là cân bằng giữa hai hệ thống chống oxy hoá và thân oxy hoá (prooxidant) Cân bằng này rất động và ở cơ thể người nó hơi lệch về sự oxy hoá- quá trình cần thiết cho sản sinh năng lượng Trạng thái mất cân bằng trầm trọng về phía oxy hoá được định nghĩa là stress oxy hoá

Các bệnh nhân ĐTĐ thường được cho là chịu tác động của các stress oxy hoá Khi glucose máu tăng cao sẽ gây ra hiện tượng glycosyl hoá và gluco-oxy hoá đối với các phân tử protein- enzym trong máu và mô Cả hai quá trình này đều sinh ra nhiều gốc tự do

Ở bệnh nhân ĐTĐ có sự tăng sản phẩm MDA, một biểu hiện của sự tăng peroxy hoá lipid Nồng độ MDA trong huyết tương của bệnh nhân cao hơn so với người bình thường, điều này thể hiện mức độ peroxy hoá lipid tăng cũng như sự xuất hiện biến chứng mạch máu trong lâm sàng Những báo cáo gần đây cho thấy huyết thanh của những bệnh nhân ĐTĐ không phụ thuộc insulin có tính mẫn cảm cao đối với quá trình peroxy hoá lipid bởi nồng độ gốc tự do tăng hơn những người bình thường

Gốc tự do và bệnh lý mạch máu trong bệnh ĐTĐ: tế bào nội mô

(endothelium) có vai trò quan trọng trong việc làm mềm thành mạch bởi vì chúng sản xuất ra oxid nitric NO- yếu tố giãn mạch nitro Anion superoxyd

ức chế hoạt tính sinh học của NO, gây ra sự giảm hiện tượng giãn mạch, hạn chế hiệu lực của tế bào cơ trơn, hậu quả làm thành mạch trương lên, tế bào cơ trơn tăng sinh Đó là cơ chế của một trong những nguyên nhân gây tổn thương mạch máu ở bệnh ĐTĐ

1.3.7 Cỏc biến chứng mạn tớnh của ĐTĐ

* Biến chứng mạch mỏu lớn:

Tổn thương chủ yếu là xơ vữa động mạch, hay xảy ra ở cỏc động mạch ở xa [75, 86, 87] Ở người bệnh ĐTĐ, do glucose mỏu tăng cao kộo dài gõy rối loạn chức năng tế bào nội mạc (cỏc gốc tự do thụng qua việc dập tắt trực tiếp hay giỏn tiếp NO sẽ gõy ra sự giảm hiện tượng gión mạch phụ thuộc

NO và tế bào cơ trơn tăng sinh) [21, 75] Rối loạn chức năng nội mạc là yếu

tố khởi phỏt cựng với RLCH lipid, tạo điều kiện cho sự hỡnh thành và phỏt triển mảng xơ vữa [19, 20, 24] Biểu hiện tổn thương do xơ vữa ĐM ở người bệnh ĐTĐ: Bệnh mạch vành, tai biến mạch nóo, bệnh mạch mỏu ngoại vi *Biến chứng mạch mỏu nhỏ:

Hay cũn gọi là bệnh vi mạch trong ĐTĐ, tổn thương là ở cỏc mao mạch và cỏc tiểu ĐM tiền mao mạch

* Biến chứng thần kinh: [21]

Những rối loạn trong hệ thần kinh ở bệnh nhõn ĐTĐ rất thường gặp

và xuất hiện rất sớm, tổn thương đặc hiệu nhất trong bệnh ĐTĐ là tổn thương thần kinh ngoại vi

* Biến chứng thận [21, 23]

Tổn thương thận đặc trưng bởi sự dày màng đỏy của mao mạch cầu thận, lắng đọng cỏc glycoprotein ở lớp trung mạc Nhiều nghiờn cứu cho thấy tiến triển tự nhiờn của bệnh thận do ĐTĐ bắt đầu là microalbumin niệu, dẫn tới protein niệu và tiếp theo là suy thận

1.4 BỆNH VếNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.4.1 Đại cương giải phẫu của vừng mạc [1, 10, 29]

1.4.1.1 Đại cương giải phẫu:

* Võng mạc là một màng thần kinh trong suốt lót mặt trong nhãn cầu, dàn trải từ Ora Serrata tới đĩa thị giác, là phần phát triển ra phía sau của não trung gian Phía ngoài võng mạc giáp với hắc mạc, phía trong đ−ợc ép chặt vào màng bồ đào sau bởi khối dịch kính

* Vi cấu trỳc của vừng mạc: Theo thứ tự từ ngoài vào trong, 10 lớp võng mạc bao gồm: lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào cảm thụ ánh sáng, màng giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh, lớp ngăn trong

* Cấu trỳc vừng mạc cú đặc điểm riờng ở 2 vựng:

- Hoàng điểm: Hoàng điểm ở trung tâm của võng mạc: đó là một vùng

hình bầu dục, rộng 4,5x3mm Trung tâm hoàng điểm lõm xuống gọi là hố trung tâm hay foveola nằm cách đĩa thị 4 mm về phía thái dương và ở dưới đĩa thị 120, có đường kính 1,5 mm

Đáy hố trung tâm có đường kính 0,35 mm là nơi mỏng nhất của võng mạc Tại đây lớp rối ngoài (sợi trục của các tế bào nón hay còn gọi là lớp Henlé) xếp chéo làm võng mạc dày lên hơn võng mạc ở các vị trí khác nên dễ tích tụ dịch gây nên hiện tượng phù hoàng điểm Tại trung tâm hoàng điểm không có tế bào Muller Các tế bào hạch ở vùng này xếp thành 6-7 hàng Từ

bờ của hố, các tế bào thần kinh khác dần có mặt Từ 6 mm cách trung tâm ra ngoại vi, số lượng tế bào que tăng dần

Vùng vô mạch quanh foveola có đường kính 300-500 μm với những quai mạch nối với nhau tạo thành một vòng ở ngoại vi Võng mạc tại đây được dinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu và vận chuyển tích cực từ mao mạch hắc mạc xuyên qua màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố

cảm Võng mạc vùng này dính chặt với hắc mạc và dịch kính, biểu mô sắc tố nối với thể mi, ở đây không có tế bào nón còn tế bào que thì thưa thớt và phần ngoài gần như biến mất Các lớp hạt và lớp rối của võng mạc thưa dần, các tế bào hạch cũng như lớp sợi thị giác biến mất cách vùng Ora Serrata khoảng 0,5

mm, chỉ còn các tế bào thần kinh đệm và các sợi của tế bào Muller

1.4.1.2 Mạch mỏu của vừng mạc:

* Động mạch trung tõm vừng mạc đi phớa trong thần kinh giỏc tới đĩa thị giỏc, được chia làm 4 nhánh: nhánh thái dương trên và dưới, nhánh mũi

trªn vµ d−íi Đây là những động mạch tận, không có nối tiếp nên khi nghẽn động mạch trung tâm võng mạc sẽ gây mù

* Tĩnh mạch cũng phân chia như vậy

* Hệ thống mao mạch: các mao mạch được đi ra từ các tiểu động mạch

và đi sâu vào giữa võng mạc hình thành 2 mạng lưới: một ở lớp sợi thần kinh, một ở giữa lớp nối ngoài và lớp hạt trong Thành của mao mạch võng mạc không có khe hở mà trong màng đáy của nó có các tế bào nội mô và tế bào quanh mạch máu Sự trao đổi chất với các tế bào thần kinh không chỉ đi qua thành mạch mà phải qua cả những tế bào này

* Sự phân bố của mao mạch các vùng võng mạc:

- Hoàng điểm: hố trung tâm là vùng không có mạch máu, rộng 0,5 mm

Trao đổi chất nhờ vào mao mạch hắc mạc qua lớp biểu mô sắc tố, ở bờ vùng

vô mạch có các quai mạch nối tiếp nhau

-Vùng võng mạch chu biên: sự nuôi dưỡng rất nghèo nàn: những động

mạch phân chia đến đây rất thưa thớt và kết thúc bằng những cung mạch mà nhánh về là một tĩnh mạch Có một vùng vô mạch ở Ora Serrata Những mao mạch ở vùng này có những lớp bao quanh rất dễ xảy ra tắc mạch

- Vùng quanh đĩa thị: võng mạc quanh gai thị có một mạng mao mạch

phụ nằm ở lớp sợi thần kinh thị giác tách ra từ đĩa, toả theo hình nan hoa

Sinh lý tuần hoàn võng mạc

Hệ mao mạch võng mạc nằm giữa các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch là nhánh tận, không có nối thông

Mạng mao mạch thuộc hệ thống động mạch trung tâm võng mạc chỉ nuôi dưỡng đến lớp rối ngoài của võng mạc Lớp tế bào thần kinh cảm thụ và biểu mô sắc tố cũng như hoàng điểm được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch hắc mạc

Không có sự nối thông giữa tuần hoàn võng mạc và hắc mạc trừ vùng trước đĩa thị, nhưng có sự nối thông giữa tĩnh mạch trung tâm võng mạc với tĩnh mạch hắc mạc và tĩnh mạch thể mi Ở trạng thái sinh lý, sự nối thông này

không hoạt động mà chỉ hoạt động khi có một cản trở tuần hoàn trở về dưới

tĩnh mạch thị thần kinh mi

1.4.2 Các tổn thương võng mạc, chẩn đoán và phân loại bệnh VMĐTĐ

1.4.2.1 Các tổn thương võng mạc

* Phình vi mạch: Là những thay đổi được nhận thấy đầu tiên trên lâm

sàng của bệnh võng mạc, biểu hiện như những chấm nhỏ trên bề mặt võng mạc Số lượng và sự phân bố thay đổi theo thời gian nhưng thường xuất hiện

ở cực sau của mắt [56, 80, 83]

* Xuất huyết võng mạc: Có thể gặp dạng chấm và vết ở lớp sâu trong

võng mạc hoặc xuất huyết hình ngọn nến ở lớp mỏng dọc theo các sợi thần kinh quanh những mạch máu lớn ở gần đĩa thị và thường liên quan tới tăng huyết áp Chúng có thể có nguồn gốc từ các phình vi mạch hoặc các bất thường vi mạch khác [56, 83]

* Xuất tiết cứng: Là những đám màu vàng, ranh giới rõ, thường ở cực

sau Chúng sắp xếp theo hình nan hoa lan toả ra quanh hoàng điểm Đôi khi tập trung thành đám lớn Xuất tiết cứng là do các lipoprotein rò rỉ qua thành mạch tích tụ với fibrin và đại thực bào tạo thành [56, 83]

* Phù hoàng điểm: Là hiện tượng dày lên của trung tâm võng mạc

Phù là hậu quả của những bất thường về tính thấm của mạch máu võng mạc,

nó làm rò rỉ một lượng lớn plasma vào trong lớp sợi thần kinh thị giác [56, 83] Dịch phù tích lũy trong vùng hoàng điểm và gây mất thị lực một cách đột ngột Phù hoàng điểm có thể nhẹ và có thể không ảnh hưởng ngay tới thị lực, nhưng buộc phải điều trị vì nó đe dọa nhanh chóng đến thị lực

* Nốt dạng bông (cotton wool spots): là do tắc nghẽn mao mạch trong

lớp sợi thần kinh thị giác Tổn thương giống như những hình tròn không rõ ranh giới hoặc hình oval có màu trắng hoặc mờ đục Chúng làm tăng nguy cơ dẫn đến bệnh võng mạc tăng sinh [56, 80]

* Biến đổi tĩnh mạch: tĩnh mạch biến dạng tạo hình ảnh của một

chuỗi hạt và các vòng tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo Đây là một dấu hiệu

của thiếu máu võng mạc nặng và dự báo sẽ tăng nguy cơ hình thành tân mạch [56, 83]

* Biến đổi động mạch: thường xảy ra ở những mạch hẹp, quanh co

khúc khuỷu và cũng là dấu hiệu của thiếu máu cục bộ nặng Biểu hiện bằng các nhánh động mạch bị tắc hoàn toàn thành một đường trắng [83]

* Bất thường vi mạch trong võng mạc: là dạng bất thường mao

mạch Thường biểu hiện dưới dạng một mạng lưới trong võng mạc ở vùng ranh giới giữa vùng võng mạc không được tưới máu và vùng võng mạc được tưới máu Nó là một dấu hiệu của thiếu máu cục bộ tiến triển và có nguy cơ cao sẽ hình thành các tân mạch trong tương lai [79]

* Tân mạch võng mạc: đây là dấu hiệu đặc trưng chủ yếu của bệnh

võng mạc tăng sinh Tân mạch võng mạc xuất hiện do sự thiếu máu cục bộ võng mạc Tân mạch võng mạc phát triển xuyên qua võng mạc và dọc theo

bề mặt võng mạc Chúng thường khu trú dọc theo các cung mạch hoặc đĩa thị giác Bản thân tân mạch rất hiếm khi gây giảm thị lực Tuy nhiên do chúng rất mỏng manh và có tính thấm cao nên chúng rất dễ vỡ và gây xuất huyết vào khoang trước võng mạc hoặc xuất huyết vào khoang dịch kính làm giảm thị lực

* Xuất huyết trước võng mạc: có dạng hình lưỡi liềm, do chảy máu từ

các tân mạch vào trong võng mạc nhưng giới hạn phía sau dịch kính Xuất huyết tiền võng mạc có thể chảy vào trong dịch kính [80]

* Xuất huyết dịch kính: đây là dấu hiệu rất nặng và là nguyên nhân

phổ biến làm cho người bệnh mất thị lực đột ngột Trên kính soi trực tiếp thấy một màu xám đục, còn trên hình ảnh chụp thường không nhìn thấy được và không thể nhận ra được các tân mạch phức chảy máu Xuất huyết dịch kính có thể dai dẳng nhiều tuần hoặc hàng năm

1.4.2.2.Chẩn đoán bệnh VMĐTĐ:

Bệnh VMĐTĐ được chẩn đoán khi đáy mắt có một hoặc nhiều các tổn thương như sau:

• Bệnh VMĐTĐ tăng sinh (Proliferative diabetic retinopathy): khi võng mạc xuất hiện tân mạch hoặc các dấu hiệu biến chứng của tân mạch như: tăng sinh xơ, bong võng mạc co kéo hay xuất huyết dịch kính…

1.4 3 Diễn biến tự nhiên của bệnh VMĐTĐ

Biểu hiện đe doạ thị giác chủ yếu của bệnh võng mạc là phù hoàng điểm và bệnh võng mạc tăng sinh, đó cũng là biểu hiện giai đoạn cuối của tăng tính thấm thành mạch và tắc mạch [46, 48]

Thành mao mạch của võng mạc bao gồm các tế bào nội mạc, các tế bào quanh mạch và màng đáy Giai đoạn sớm trong quá trình diễn biến của bệnh VMĐTĐ, các tế bào quanh mạch bị mất đi làm giảm khả năng co của mạch, dẫn đến sự suy yếu của thành mạch và tiếp theo là tổn thương các liên kết giữa các tế bào nội mạc Các tế bào nội mạc tăng sinh khu trú và màng đáy dày lên làm cho các mao mạch không tưới máu dẫn tới sự hình thành các vi phình mạch Hàng loạt các rối loạn tiếp theo là tăng độ ngưng tập tiểu cầu, hoạt hoá bạch cầu và/hoặc di trú của các tế bào cơ trơn qua thành mạch dẫn

tới tắc mạch, làm giảm khả năng tưới máu và gây thiếu oxy tổ chức Phản ứng

tự điều hoà là giãn các tiểu động mạch và tăng huyết áp thuỷ tĩnh trong các mao mạch và tiểu động mạch Huyết áp tăng tạo thêm gánh nặng đối với thành mạch đã yếu sẵn, làm tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến xuất huyết võng mạc, tích tụ dịch, lipid và lipoprotein ở khu vực ngoại bào Sự thoát mạch xảy ra ở các vi phình mạch và các đoạn giãn của các mao mạch và tiểu động mạch, sau đó hiện tượng này được khu trú lại, thường được bao quanh bởi các vòng xuất tiết cứng, là những lắng đọng của lipid và/ hoặc các lipoprotein ở lớp ngoài của võng mạc hoặc thậm chí ở dưới võng mạc [41,

44, 46, 47]

Hẹp và tắc các vi mạch kéo dài gây hiện tượng tự sửa chữa bằng cách phát triển các mạch máu tân tạo [21] Sự hình thành các mạch máu mới làm hoạt hoá các tế bào gai, làm lỏng lẻo các mối liên kết giữa các tế bào Những mạch máu này thường xuất hiện ở ranh giới của vùng được tưới máu và không được tưới máu Ban đầu chúng phát triển trên bề mặt võng mạc hoặc trên đĩa thị, tạo thành một mạng lưới, nhưng về sau có thể lan rộng và cùng với mô xơ bám vào màng sau của dịch kính, xuyên qua và phát triển tiếp vào

vỏ sau của dịch kính Các mạch máu mới dễ vỡ thường gây ra xuất huyết trước võng mạc hoặc trong dịch kính Nếu mô xơ phát triển rộng có thể gây bong võng mạc hoàn toàn [34, 46]

Các mạch máu mới cũng có thể xuất hiện trên mống mắt, khi phát triển lên có thể làm nghẽn góc tiền phòng, dẫn tới glocom tân mạch [46, 47]

1.4.4 Sinh bệnh học

Cơ chế bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ còn chưa được hiểu một cách đầy đủ và chính xác Tuy nhiên những nghiên cứu ở mức phân tử gần đây đã đưa ra nhiều vấn đề về quá trình bệnh sinh của bệnh [46, 48]

1.4.4.1 Các yếu tố có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học

* Tăng glucose máu:

Glucose máu làm tăng hoạt động trao đổi chất và làm tăng các sản phẩm của acid lactic gây ra giãn mạch Dòng máu qua mạch tăng lên làm mất các tế bào ngoại mạc quanh mạch máu Mặt khác việc không kiểm soát được dòng máu làm tăng các sản phẩm chuyển hoá trung gian và tăng sinh các tế bào nội mạc dẫn tới tình trạng tắc các mao mạch Điều này gây ra tình trạng giảm oxy mạn tính trong võng mạc, từ đó kích thích sản xuất ra các yếu tố tăng trưởng nội mạch Các yếu tố này hoạt hoá protein kinase làm các tế bào nội mạc bị kích thích dẫn tới sự phát triển các mạch máu tân tạo trong võng mạc, bên cạnh đó còn làm tăng tính thấm thành mạch gây ra hiện tượng rò rỉ dịch [1, 5, 21, 46]

* Tăng lipid và lipoprotein huyết thanh:

Nhiều biến chứng của bệnh ĐTĐ gắn liền với những rối loạn chuyển hoá lipid Sự tăng triglycerid và cholesterol huyết tương gây rối loạn mạch Điều mà người ta gọi là bệnh vi mạch máu ở bệnh ĐTĐ là một dạng phát triển nhanh của bệnh xơ vữa động mạch [28]

Các tác động của lipid và lipoprotein huyết thanh lên sự phát triển và tiến triển của bệnh võng mạc ĐTĐ đã được nhiều nghiên cứu nhắc tới [47, 48, 53]

* Tăng chuyển hoá glucose theo con đường polyol:

Aldose reductase là enzym đầu tiên đóng một vai trò quan trọng trong

sự xuất hiện đục thể thuỷ tinh và bệnh VMĐTĐ [1] Khi glucose máu bình thường, chuyển hoá trong con đường này là rất thấp, nhưng ở mức glucose máu cao aldolase reductase sẽ bị hoạt hoá gây nên sự chuyển đổi từ glucose thành sorbitol Aldose reductase đã được tìm thấy ở những tế bào ngoại mạc của võng mạc, tế bào Schwann và tiểu cầu thận Ở những mô này sorbitol có thể dẫn đến những biến đổi chuyển hoá tế bào, liên quan tới sự dày lên của màng đáy và những biến chứng khác của bệnh ĐTĐ [1]

* Tăng phản ứng glycosyl hoá :

Tăng glucose máu thúc đẩy quá trình glycosyl hoá các protein của mô,

tiếp theo là sự liên kết chéo các protein, làm dày màng đáy mao mạch và ảnh

hưởng lên nội bào của các tế bào nội mạc mao mạch, do đó làm giảm tưới

máu võng mạc và tăng tính thấm mao mạch võng mạc [1, 46, 47]

* Gia tăng stress oxy hoá:

Như trên đã trình bày, khi glucose máu tăng cao sẽ gây ra hiện tượng

glycosyl hoá và gluco-oxy hoá Cả hai quá trình này đều sinh ra nhiều gốc tự

do, chúng có thể gây rối loạn chức năng tế bào như đột biến DNA ty thể và

gây rối loạn sự giãn mạch phụ thuộc vào nội mạch thông qua bất hoạt NO

(nitric oxide) [46, 47]

* Sự thay đổi dòng máu trong võng mạc:

Ở người bệnh ĐTĐ có sự dao động dòng chảy tuần hoàn võng mạc

Khi glucose máu cao làm giảm các yếu tố giãn mạch, tăng các yếu tố co mạch

dẫn đến sự thay đổi thay đổi dòng máu võng mạc và sự phân bố không đồng

đều của dòng máu võng mạc đưa đến tình trạng thiếu máu cục bộ võng mạc

Bên cạnh đó glucose máu cao còn làm tăng tổng hợp các thành phần của

màng đáy ở võng mạc dẫn đến tắc các mao mạch [30, 46, 47]

* Vai trò của các yếu tố tăng trưởng và các hormon hoạt mạch

ĐTĐ gây ra những tác động bất thường của một số yếu tố tăng trưởng,

như yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc (VEGF), yếu tố có nguồn gốc biểu mô

sắc tố (PEDF), yếu tố tăng trưởng giống như insulin1 (IGE-1) Các bất thường

này có liên quan tới sự phát triển và tiến triển của bệnh VMĐTĐ [34, 48, 80]

1.4.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng khác

* Thời gian mắc bệnh: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ có thể là yếu tố dự

đoán rõ nhất về sự phát triển và tiến triển của bệnh võng mạc Nghiên cứu của

WESDR (Wisconsin Epidemologic Study Diabetic Retinopathy- Tổ chức

nghiên cứu về dịch tễ học bệnh VMĐTĐ của Wisconsin) đã chứng tỏ điều

này: Trong số những người bệnh ĐTĐ trẻ tuổi thường thấy bệnh võng mạc là

8% trong 3 năm; 25% trong 5 năm; 60% trong 10 năm và 80 % trong 15 năm [1, 40, 41, 44, 46]

* Kiểm soát glucose máu: Mối liên quan giữa việc kiểm soát glucose

máu và các biến chứng mạn tính của người bệnh ĐTĐ đã được nhiều nghiên cứu chứng minh [40, 41, 44, 47, 48] Biến chứng võng mạc cũng không nằm ngoài quy luật này Tuy nhiên trong cả nghiên cứu của DCCT (Diabetic Control and Complication Trial- Thử nghiệm kiểm soát và biến chứng bệnh ĐTĐ) và UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetic Study- Nghiên cứu tiến cứu bệnh ĐTĐ của Vương quốc Anh) đều chỉ ra rằng phương pháp điều trị tích cực cũng không tránh được hoàn toàn bệnh võng mạc, nó chỉ làm giảm các nguy cơ phát triển và tiến triển của bệnh VMĐTĐ [41]

* Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là một đặc điểm thường gặp ở người

bệnh ĐTĐ Sự kết hợp giữa tăng huyết áp và mức độ nặng của bệnh võng mạc ĐTĐ cũng đã được ghi nhận Kiểm soát huyết áp chặt chẽ sẽ làm giảm nguy cơ tiến triển của bệnh võng mạc [44]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Gồm 86 bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 có hoặc chưa có biến chứng bệnh VMĐTĐ đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắt Trung ương Các bệnh nhân này được chia làm 3 nhóm:

- Nhóm I: gồm 20 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chưa có biến chứng bệnh VMĐTĐ

- Nhóm II: gồm 34 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng bệnh VMĐTĐ giai đoạn không tăng sinh

- Nhóm III: gồm 32 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng bệnh VMĐTĐ giai đoạn tăng sinh

* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo WHO

+ Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L ít nhất hai lần

+ Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L ít nhất hai lần

+ Glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/L

Kèm thêm các tính chất đặc trưng như:

+ Bệnh khởi phát từ từ, triệu chứng thường là ôn hòa

+ Không xuất hiện ceton niệu

+ Thường xuất hiện ở người > 40 tuổi, thể trạng béo phì

* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng bệnh VMĐTĐ : + Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh: bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: vi phình mạch võng mạc, xuất tiết cứng, xuất tiết mềm, xuất huyết, các bất thường mạch máu võng mạc: tĩnh mạch hình chuỗi hạt, các vòng tĩnh mạch, hẹp động mạch…

+ Bệnh VMĐTĐ tăng sinh: khi võng mạc xuất hiện tân mạch hoặc các dấu hiệu biến chứng của tân mạch như: tăng sinh xơ, bong võng mạc co kéo hay xuất huyết dịch kính…

Tiêu chuẩn loại trừ: đang có biến chứng khác: hôn mê, nhiễm khuẩn cấp…

2.2 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

Huyết thanh: lấy 3ml máu của các đối tượng nghiên cứu vào buổi sáng, lúc

đói; ly tâm lấy huyết thanh Một phần huyết thanh được định lượng ngay nồng độ glucose, urê, creatinin máu Phần huyết thanh còn lại được bảo quản

ở -27oC trong vòng 3 tháng Khi thu thập đủ số lượng mẫu hoặc đến thời hạn bảo quản, phần huyết thanh này được định lượng các chỉ số lipid và MDA

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.4 CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT ĐỊNH LƯỢNG

2.4.1 Glucose máu: (phương pháp hexose kinase)

Thực hiện trên máy phân tích tự động Hitachi 902 (Nhật) của phòng xét nghiệm Hoá Sinh Bệnh viện Mắt Trung ương Kit và huyết thanh chuẩn

của hãng Human

•Nguyên lý:

HK*

Glucose + ATP ⎯⎯⎯⎯→ Glucose -6 phosphat + ADP

Glucose -6 phosphat + NAD+ ⎯⎯⎯→ 6- phosphogluconat + NADH + H+

Đo quang ở bước sóng 340 nm

•Giá trị glucose bình thường trong huyết thanh: 3,9- 6,4 mmol/L

2.4.2 Lipid huyết thanh:

Thực hiện trên máy phân tích tự động Hitachi 902 (Nhật) của phòng xét nghiệm Hoá Sinh Bệnh viện Mắt Trung ương Kit và huyết thanh chuẩn của hãng Human

2.4.2.1 Định lượng Cholesterol toàn phần trong máu: (phương pháp enzym

đo quang)

• Nguyên lý: Cholesterol este trong mẫu bệnh phẩm được thuỷ phân dưới tác

dụng của cholesterol esterase tạo cholesterol tự do Cholesterol tự do bị oxy