Nghiên cứu một số biến đổi máu ngoại vi và chuyển hoá sắt trên một số bệnh lý thiếu máu

ðẶT VẤN ðỀ Thiếu máu là một bệnh lý rất phổ biến. Các nghiên cứu uớc tính có khoảng 30% dân số trên thế giới bị thiếu máu. Thiếu máu gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới, nhung tỷ lệ ở trẻ em và phụ nữ cao hon nhiều (26% trẻ em ở các nuớc phát triển và 77% trẻ em ở các nuớc kém phát triển, 33% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở nuớc phát triển và 94% ở các nuớc kém phát triển bị thiếu máu) [11]. Bệnh thiếu máu thiếu sắt đuợc biết đến và mô tả từ thế kỷ 17. ðầu thế kỷ 18, Menghini đã khám phá ra sắt là thành phần quan trọng của máu. Hiện nay, bằng các phuong pháp và kỹ thuật xét nghiệm có độ chính xác cao, các nhà khoa học đã phát hiện đuợc nhiều vai trò quan trọng của sắt trong co thể, đặc biệt là trong quá trình tạo máu. Ở Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về thiếu máu dựa trên nguyên nhân gây bệnh, theo nhóm dân cu, lứa tuổi hay theo đặc điểm hình thái tế bào. Tuy nhiên chua có nhiều nghiên cứu về mối liên hệ giữa hình thái tế bào với đặc điểm chuyển hoá sắt theo nhóm bệnh lý. Từ nam 2008 Viện Huyết học – Truyền máu trung uong (Viện HH-TM TW) đã triển khai thêm đuợc nhiều xét nghiệm cao cấp mới trong đó có các xét nghiệm đánh giá chuyển hoá sắt. ðể góp phần tìm hiểu giá trị của các xét nghiệm tế bào máu và chuyển hoá sắt rồi ứng dụng vào thực tế lâm sàng nhằm sàng lọc và phân loại thiếu máu, từ đó có huớng chẩn đoán và điều trị thích hợp cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài với các mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu những biến đổi máu ngoại vi và chuyển hoá sắt ở một số nhóm bệnh lý thiếu máu (Thiếu máu thiếu sắt, beta thalassemia HbE, suy tuỷ xuong và rối loạn sinh tuỷ.) 2. Tìm hiểu sự thay đổi của các chỉ số máu ngoại vi và chuyển hoá sắt trong quá trình điều trị bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt.

***********

NGUYỄN THỊ THU HÀ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIẾN ðỔI MÁU NGOẠI VI VÀ CHUYỂN HOÁ SẮT TRÊN MỘT SỐ BỆNH LÝ THIẾU MÁU

Chuyên ngành : HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU

***********

NGUYỄN THỊ THU HÀ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIẾN ðỔI MÁU NGOẠI VI VÀ CHUYỂN HOÁ SẮT TRÊN MỘT SỐ BỆNH LÝ THIẾU MÁU

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

Bệnh thiếu máu thiếu sắt được biết đến và mơ tả từ thế kỷ 17 ðầu thế

kỷ 18, Menghini đã khám phá ra sắt là thành phần quan trọng của máu Hiện nay, bằng các phương pháp và kỹ thuật xét nghiệm cĩ độ chính xác cao, các nhà khoa học đã phát hiện được nhiều vai trị quan trọng của sắt trong cơ thể,

đặc biệt là trong quá trình tạo máu

Ở Việt nam đã cĩ nhiều nghiên cứu về thiếu máu dựa trên nguyên nhân

gây bệnh, theo nhĩm dân cư, lứa tuổi hay theo đặc điểm hình thái tế bào Tuy nhiên chưa cĩ nhiều nghiên cứu về mối liên hệ giữa hình thái tế bào với đặc

điểm chuyển hố sắt theo nhĩm bệnh lý Từ năm 2008 Viện Huyết học –

Truyền máu trung ương (Viện HH-TM TW) đã triển khai thêm được nhiều xét nghiệm cao cấp mới trong đĩ cĩ các xét nghiệm đánh giá chuyển hố sắt

ðể gĩp phần tìm hiểu giá trị của các xét nghiệm tế bào máu và chuyển hố sắt

rồi ứng dụng vào thực tế lâm sàng nhằm sàng lọc và phân loại thiếu máu, từ

đĩ cĩ hướng chẩn đốn và điều trị thích hợp cho bệnh nhân, chúng tơi tiến

hành đề tài với các mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu những biến đổi máu ngoại vi và chuyển hố sắt ở một số nhĩm bệnh lý thiếu máu (Thiếu máu thiếu sắt, beta thalassemia HbE, suy tuỷ xương và rối loạn sinh tuỷ.)

2 Tìm hiểu sự thay đổi của các chỉ số máu ngoại vi và chuyển hố sắt trong quá trình điều trị bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 QUÁ TRÌNH SINH HỒNG CẦU Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BÌNH THƯỜNG

Hồng cầu (HC) có ñời sống trung bình khoảng 120 ngày, mỗi ngày có khoảng 1/120 số lượng hồng cầu trong toàn bộ cơ thể bị phá huỷ do già cỗi

ðể bù lại lượng hồng cầu mất ñi này, mỗi ngày tuỷ xương sản xuất ñược

khoảng 33 – 42 x 109 tế bào hồng cầu mới Khi cơ thể có nhu cầu về máu tăng lên, tuỷ xương có thể tăng sản xuất và cung cấp gấp 7 – 8 lần so với mức ñộ bình thường Quá trình sinh hồng cầu là một quá trình liên tục sinh sản và biệt hoá, quá trình ñòi hỏi phải có ñầy ñủ các yếu tố cần thiết quan trọng ñó là: tế bào gốc tạo máu, các yếu tố kích thích - ức chế tăng trưởng và biệt hoá, và các yếu tố vi lượng cần thiết ñể tạo hồng cầu, ñồng thời quá trình này cũng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố nội sinh và ngoại sinh [2], [3], [14], [47]

1.1.1 Tế bào gốc sinh máu

Chiếm khoảng 1 – 3 % tế bào tuỷ xương [3] Tế bào gốc có khả năng sinh sản và biệt hoá thành các loại tế bào máu trưởng thành có chức năng khác nhau Tế bào gốc sinh máu bao gồm tế bào gốc sinh máu vạn năng (Pluripotential stem cells), tế bào gốc sinh máu ña năng (multipotential stem cells) và tế bào gốc chỉ sinh ra một dòng tế bào và biệt hoá thành tế bào chín (ví dụ tế bào mẹ của dòng hồng cầu là BFU-E, CFU-E) [2], [3], [14]

1.1.2 Các tế bào biệt hoá dòng hồng cầu

Từ tế bào nguồn ñầu dòng hồng cầu (CFU-E) tạo ra tế bào ñầu dòng hồng cầu gọi là tiền nguyên hồng cầu (tiền NHC) Tiền NHC tiếp tục sinh sản

và biệt hoá thành các tế bào nguyên hồng cầu ưa base I, nguyên hồng cầu ưa base II, NHC ña sắc, NHC ưa acid NHC ưa acid sau khi nhân thoái hoá tạo thành hồng cầu lưới (HCL) Thời gian biệt hoá từ tế bào nguồn dòng hồng cầu (BFU-E) trong tuỷ xương thành tế bào trưởng thành ñầu tiên vào dòng tuần

hoàn trung bình là mười ngày [2], [14], [47]

Hồng cầu lưới tồn tại trong tuỷ xương khoảng 3 ngày, sau ñó ñược phóng thích ra máu ngoại vi tồn tại thêm 24 – 48 giờ nữa rồi mất nhân hoàn toàn ñể trở thành hồng cầu trưởng thành [3], [47] Dựa vào số lượng RNA trong HCL, có thể phát hiện bằng phương pháp huỳnh quang, người ta phân loại hồng cầu lưới làm 3 mức ñộ HFR, MFR và LFR và xếp làm 2 nhóm là hồng cầu lưới chưa trưởng thành (Immmatured Reticulocyte Fraction - IRF) còn gọi là HCL non (IRF = HFR + MFR) và hồng cầu lưới trưởng thành (LFR) Bình thường hồng cầu lưới chưa trưởng thành thành chỉ chiếm khoảng 5% tổng số hồng cầu lưới [26], [30], [31], [35] Dựa vào tỉ lệ hồng cầu lưới non có thể ñánh giá ñược tình trạng sinh hồng cầu, ñồng thời cũng ñánh giá sớm tình trạng hồi phục tuỷ xương sau ñiều trị hoá chất, ghép tuỷ [33], [35], [37],[46]

Nguồn ảnh: http://www.hdcn.com/symp/06anna/01/eas/eas1.htm

Mỗi giai ñoạn biệt hoá của dòng hồng cầu ñều có ñặc ñiểm nhân và nguyên sinh chất rất ñặc thù, những tế bào càng trưởng thành thì kích thước càng nhỏ, nhân nhỏ dần và cô ñặc Có hai hiện tượng ñồng thời xảy ra trong

nhân và trong bào tương ñó là sự tổng hợp và phân chia ADN của nhân và sự tổng hợp hemoglobin trong bào tương Hai quá trình quá trình này diễn ra

ñồng bộ, khi nồng ñộ huyết sắc tố gần bão hoà thì sự phân bào dừng lại [2],

[3], [41], [47]

Quá trình tổng hợp huyết sắc tố bắt ñầu từ tiền nguyên hồng cầu và hoàn thành ở hồng cầu lưới, 65% lượng huyết sắc tố ñược tổng hợp từ các nguyên hồng cầu, 35% còn lại ñược tổng hợp ở HC lưới Số lượng receptor nhận sắt trên nguyên hồng cầu và hồng cầu lưới chiếm ñến 80 – 95% tổng lượng TfR [2], [4], [32]

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng ñến quá trình sinh sản và biệt hoá hồng cầu

ðể tổng hợp hồng cầu cần các nguyên liệu sau:

Kim loại: sắt, mangan, cobalt

Vitamin: vitamin B12, folate, vitamin C, vitamin E, vitamin B6, thyroxin, riboflavi, pantothemie acid

tử hemoglobin A có trọng lượng 68.000 Hem là một sắc tố chứa sắt hoá trị (+2), chiếm 4% trọng lượng hemoglobin, có cấu trúc là một vòng porphyrin

có 4 nhân pyron liên kết với ion Fe2+ ở trung tâm [15], [33], [52]

1.1.4.1 Tổng hợp Globin

Globin là một chuỗi polypeptid ñược tổng hợp dựa trên khuôn mẫu gen globin, có nhiều loại globin thuộc hai nhóm: α globin (α và ξ) có chứa 141 acid amin ñược qui ñịnh bởi 2 gen trên nhiễm sắc thể 16; không α globin (β,

δ, γ, ε) có chứa 146 acid amin do 1 gen trên nhiễm sắc thể 16 qui ñịnh

Ở người bình thường có sự cân ñối về số lượng chuỗi α globin và không α globin ñể tạo thành hemoglobin có bốn dưới ñơn vị Phân tử hemoglobin có ñặc tính hoà tan rất cao, rất ổn ñịnh trong HC khi lưu hành trong tuần hoàn do có thời gian bán huỷ dài, chỉ một lượng rất nhỏ bị oxi hoá hoặc bị phân giải protein [19], [52]

1.1.4.2 Tổng hợp hem

Quá trình tổng hợp hem diễn ra ở tất cả các tế bào có hoạt ñộng chuyển hoá và có ty lạp thể Hoạt ñộng mạnh nhất ở NHC, nơi tổng hợp hemoglobin, chiếm tới 85% nhu cầu hem hàng ngày của cơ thể Tiếp ñến là tế bào gan, nơi sản xuất ra các dạng enzyme chứa hem khác nhau như cytochrom P450, catalase, cytochromoxidase và tryptophan pyrolase Quá trình tổng hợp hem bắt ñầu khi có nồng ñộ cao glycine và succinyl CoA ñể tạo thành 5-aminolevulinate (ALA) ñược kiểm soát bởi enzyme ALA synthesa ty thể (ALAS), enzyme pyridoxal phosphate là một ñồng yếu tố Dưới sự xúc tác của một loạt các enzyme ở trong bào tương và trong ty thể, ALA chuyển thành monopyrrol porphobilinogen (PBG), rồi thành các dạng porphyrin Sắt

ñược gắn vào protoporphyrin tạo thành heme dưới sự xúc tác của enzyme

ferrochelatase Hem là một phân tử hình vòng phẳng có chứa cacbon, nitơ và nguyên tử hydro với ion Fe2+ nằm ở trung tâm Sắt ñược giữ trong vòng porphyrin bởi 4 liên kết với nitơ Ion sắt tạo liên kết thứ 5 với histidine trên chuỗi globin ñể tạo thành túi hem Mối liên kết thứ 5 này với histidine 87 của

chuỗi α globin và histidine 92 của chuỗi β globin, 2 histidine này là một phần của vòng xoắn ốc của chuỗi globin [45]

1.1.5 Biệt hoá nhân tế bào HC

Cấu trúc NST nhân tế bào ñược qui ñịnh bởi tương tác histon-histon, histon-ADN, sự biến ñổi histon và protein non-histon Trong giai ñoạn cuối của quá trình biệt hoá dòng hồng cầu diễn ra ñồng thời quá trình cô ñặc NST của nhân tế bào và giảm thể tích tế bào [62]

1.1.6 Cấu trúc HC trưởng thành

Với chức năng chính là cung cấp oxy cho tổ chức nên HC lưu hành trong vòng tuần hoàn với ñời sống trung bình là 120 ngày, HC có thể di chuyển ñược một chặng ñường dài 300 miles, HC ñi qua những mao mạch rất nhỏ (ñường kính khoảng 3,5 µm) ðể ñảm bảo chức năng này, HC rất linh hoạt với cấu trúc ñặc biệt, hình cầu lõm hai mặt, ñường kính 8 µm, với hình thái này HC ñảm bảo ñược sự cân bằng thẩm thấu mặc dù nồng ñộ protein (globin) trong tế bào rất cao Trong HC, hemoglobin chiếm 95% trọng lượng

HC, còn lại là rất ít các protein, lipid, acid amin, vitamin, các nguyên tố vi lượng [2], [14]

1.2 QUÁ TRÌNH CHUYỂN HOÁ SẮT Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG

Sắt là một nguyên tố kim loại phổ biến trong tự nhiên ðối với con người sắt là một trong những chất dinh dưỡng vi lượng có vai trò quan trọng bậc nhất, sắt là thành phần quan trọng của hemoglobin, myoglobin và một số enzyme oxy hoá khử như catalase, peroxydase, các cytochrom

1.2.1 Phân bố sắt trong cơ thể người trưởng thành bình thường

Bảng dưới ñây mô tả sự phân bố sắt trong cơ thể người Lượng sắt trong cơ thể bằng 0,008% trọng lượng cơ thể [10], [17], [50]

Bảng 1.1 Sự phân bố sắt trong cơ thể người

Cơ quan tổ chức Nam (mg Fe/kg) Nữ (mg Fe/kg)

Như vậy sắt ñược phân bố vào 3 khu vực:

Khu vực chức năng: chiếm khoảng 2/3 lượng sắt trong cơ thể, chủ yếu

trong hemoglobin, 1g hemoglobin chứa 3,3mg sắt, 1ml khối HC có 1mg sắt Một lượng nhỏ sắt có trong các enzyme, myoglobin Sắt là thành phần men ribonucleotide reductase, là enzyme duy nhất trong quá trình tổng hợp deoxyribonucleotide (ADN), do ñó nó có vai trò trong quá trình chuyển hoá của mọi tế bào Khi thiếu sắt quá trình tổng hợp hemoglobin sẽ bị ảnh hưởng sớm và rõ nhất

Khu vực vận chuyển: chiếm khoảng 0,1% lượng sắt của cơ thể, trong

huyết tương sắt ñược vận chuyển dưới dạng Fe3+ gắn với transferrin Transferrin là một β glycoprotein có trọng lượng phân tử 80000 ñược tổng hợp ở gan là chính, một phần nhỏ ñược sản xuất tại chỗ ở tinh hoàn và thần kinh TW, nhưng lượng này không qua ñược hàng rào máu Transferrin có thời gian bán thải khoảng 8 – 10 ngày Vai trò của transferrin là hoà tan và gắn với Fe3+ ở dạng sinh lý (tránh ñể sắt ở dạng tự do) và vận chuyển cung cấp sắt cho tế bào thông qua TfR1 và TfR2

Một phân tử transferrin gắn ñược 2 phân tử sắt Sự gắn của mỗi ion

Fe3+ vào transferrin phụ thuộc tuyệt ñối vào sự phối trí của một anion, anion

này ở trạng thái sinh lý là carbonat, trong thí nghiệm, các polyanion hữu cơ khác có thể thay thế cho carbonat Hằng số gắn Fe3+ vào transferrin ở các loài khác nhau có thể thay ñổi từ 1019 ñến 1031/M, do ñó nếu còn thừa transferrin thì không còn Fe3+ tự do nữa Trong trạng thái sinh lý bình thường 1/9 số phân tử transferrin ñược bão hoà sắt ở cả 2 vị trí, 4/9 số phân tử transferrin

ñược bão hoà sắt ở 1 vị trí và 4/9 số phân tử transferrin không gắn sắt, như

vậy có khoảng 16 – 45% vị trí gắn sắt của transferrin ñược gắn sắt (ñộ bão hoà transferrin) Còn khoảng 2/3 vị trí gắn sắt của transferrin còn bỏ trống

ñược coi là khả năng gắn sắt tiềm tàng Trong trường hợp quá tải sắt, các vị trí

kết hợp với sắt của transferrin ñã bão hoà hết, sắt có thể gắn không ñặc hiệu với các chất khác như albumin, citrate, aminoacid và ñường Những tế bào ngoài HC, ñặc biệt là gan, tuyến nội tiết, thận và tim thường có ưu thế nhận sắt từ con ñường không phụ thuộc vào transferrin Trong trường hợp có sự cung cấp quá nhiều sắt hem, không thể thực hiện vận chuyển qua transferrin,

Fe2+- hem sẽ gắn và tạo phức hợp với haptoglobin hoặc hemopexin

Nồng ñộ transferrin ñược kiểm soát bởi nồng ñộ sắt trong mô, ñặc biệt trong tế bào gan Nồng ñộ sắt thấp sẽ làm tăng tổng hợp transferrin và ngược lại Nồng ñộ sắt chức năng không chỉ ñiều tiết nồng ñộ transferrin mà còn cả TfR Khi hết sắt dự trữ và sắt chức năng trong mô bị thiếu, transferrin sẽ ñược tổng hợp nhiều lên ñể tăng quá trình quay vòng sắt Trong trường hợp thiếu sắt chức năng do bệnh mạn tính như viêm mạn tính, u ác tính, quá trình tổng hợp transferrin bị giảm ñi và giải phóng sắt từ nguồn dự trữ cũng giảm, do ñó

ñộ bão hoà transferrin vẫn không thay ñổi Trong trường hợp quá tải sắt, sắt

dự trữ và sắt chức năng ñều tăng trong khi việc quay vòng sắt giảm ñi, do ñó

ñộ bão hoà transferrin thường >50% [10], [24], [28], [50], [65]

ðộ bão hoà transferrin cao là chỉ số có ý nghĩa ñánh giá tình trạng quá

tải sắt Tuy nhiên khi ñộ bão transferrin thấp, phải kết hợp với một số ñiều kiện khác nữa mới có thể ñánh giá tình trạng thiếu sắt, hay rối loạn phân bố

hoặc rối loạn sử dụng sắt, ñó là do nồng ñộ sắt trong huyết tương không ổn

ñịnh

Khu vực dự trữ: khoảng 30% lượng sắt ñược dự trữ ở dưới dạng

ferritin và sản phẩm cô ñặc dạng bán tinh thể của nó gọi là hemosiderin tập trung chủ yếu trong gan, lách, tuỷ xương [17]

Ferritin là một ñại phân tử có trọng lượng thấp nhất là 440.000 Da, gồm một vỏ polypeptid bên ngoài có ñường kính 130A° và một lõi Fe3+ - hydroxid-phosphat trung tâm có ñường kính 60A°, có cấu trúc hình cầu và có các kênh vận chuyển sắt Phần vỏ protein gọi là apoferritin, chứa 24 tiểu ñơn vị ñó là

24 chuỗi peptid tạo nên các dạng isoprotein khác nhau, có 2 loại tiểu ñơn vị là chuỗi H (Heavy) có vai trò trong quá trình ferroxidase sắt ñể ñưa sắt vào trong phân tử ferritin và chuỗi L (Light) có vai trò trong quá trình khoáng hoá sắt nằm trong lõi phân tử ferritin Tỷ lệ sắt/polypeptid không phải là một hằng

số vì protein này có khả năng tích trữ và giải phóng theo nhu cầu sinh lý Phân tử apoferritin có thể chứa ñến 4.500 nguyên tử sắt, nhưng thường chỉ chứa dưới 3000 nguyên tử sắt Các kênh ở bề mặt apoferritin ñược tạo ra bởi

sự liên kết của 3 hoặc 4 chuỗi peptid Hai loại kênh có chức năng khác nhau, kênh tạo bởi 4 chuỗi chỉ có ở trung tâm của phân tử ferritin không có tính phân cực, còn kênh tạo bởi 3 chuỗi có cấu trúc hình lưới mắt cáo, những kênh này có chiều phân cực nên cho phép ion Fe2+ ñi qua Sắt là chất nền của quá trình ferroxidase của ferritin với sự tham gia của chuỗi H, sau khi oxy hoá sắt

ñược ñưa vào dự trữ trong lõi của phân tử ferritin ở dạng Fe3+ [FeO(OH)]8[FeO(H2PO4)] có cấu trúc dạng tinh thể thuỷ tinh Chỉ khi Fe3+

ñược chuyển thành Fe 2+ [Fe(H2O)6

2+

], có tính hoà tan mới có thể vận chuyển qua kênh của phân tử Ferritin vào trong nội bào Như vậy ferritin có khả năng nhận, dự trữ và giải phóng sắt, dự trữ sắt ở dạng sinh học ñồng thời bảo vệ tế bào khỏi bị ñộc do sắt bị ion hoá Cơ chế ñiều hoà kiểm soát ferritin là do yếu

tố ñáp ứng sắt (IRE) nằm trên vùng 5’ của ferritin – mARNs [50], [60]

Ferritin là nguồn cung cấp sắt ñể tổng hợp hemoglobin trong hồng cầu Khi HC tăng nhu cầu tổng hợp hemoglobin, lượng sắt trong nội bào cũng như lượng sắt trong phân tử ferritin giảm ñi HC lấy sắt từ phức hợp tranferrin - sắt thông qua TfR trên màng HC Theo nghiên cứu cho thấy, trong leucemie dòng HC, nồng ñộ ferritin H tăng cao Ngoài ra ferritin H còn có ở tế bào tim

và thần kinh, khi thiếu ferritin H, những tế bào này có nguy cơ bị ngộ ñộc do sắt ở trạng thái tự do Khi nồng ñộ ferritin cao sẽ gây suy giảm miễn dịch do ferritin H ức chế hoạt ñộng của lympho T thông qua cơ chế giải phóng IL-10

Ferritin tự do trong huyết thanh phản ánh nồng ñộ sắt dự trữ Nồng ñộ ferritin tăng cao trong các trường hợp cơ thể thừa sắt (do nhiều nguyên nhân), ngoài ra còn trong các trường hợp có khối u (ung thư gan, tụy, phế quản, thần kinh, u lympho, lơ xê mi), viêm cấp và mạn tính Các cytokin như TNF α, IL-

6, IL-1, IL-8 là các chất trung gian của phản ứng viêm, có tác ñộng như là chất kích thích tăng tổng hợp ferritin (ferritin –H) ở một số loại tế bào như tế bào sợi, gan, ñại thực bào, tế bào nội mô, tế bào cơ Các yếu tố này còn có tác dụng giải phóng ferritin vào trong máu [50]

Hemosiderin là một phức hợp sắt-protein, không hoà tan, ñược tạo ra

từ ferritin Khoảng 10% ferritin có khuynh hướng hình thành các oligomer ổn

ñịnh, khi có thừa trong các cơ quan dự trữ, nó có thể bị cô ñặc lại thành dạng

bán tinh thể ở trong các lysosom, và có thể nhìn thấy ñược dưới kính hiển vi quang học sau khi nhuộm ferrocyanure de potassium (Perls) Sắt dự trữ trong hemosiderin thì khó huy ñộng hơn, nó chỉ ñược giải phóng ra rất chậm sau khi

ñã huy ñộng hết sắt trong ferritin

Gan là nơi dự trữ sắt chính của cơ thể, chiếm khoảng 1/3 tổng lượng sắt

dự trữ trong cơ thể Trong ñiều kiện sinh lý, phần lớn sắt nằm trong tế bào gan, một lượng nhỏ nằm trong tế bào của hệ liên võng nội mô trong gan Tế bào gan lấy sắt qua những con ñường khác nhau: Sắt gắn với fransferrin; sắt trong hem và vận chuyển vào trong tế bào bởi hemopexin; Sắt trong

hemoglobin tạo phức hợp với haptoglobin; sắt gắn với chất gắp trọng lượng phân tử thấp và sắt trong ferritin Khác với HC, tế bào gan nhận sắt từ phức hợp transferrin–Fe3+ thông qua TfR 2, cơ chế này không ñiều hoà bởi nồng ñộ sắt trong tế bào mà ñược ñiều hoà bởi sự thiếu IRE trên vùng 3’ của mARN

ðiều này ñã giải thích tại sao tế bào gan bị quá tải sắt trong bệnh

hemochromatosis di truyền Mỗi tế bào gan có 3 x 104 vị trí gắn với sắt Cơ chế nhận sắt từ ferritin bị ức chế bởi chất gắp sắt và ñược tăng cường bởi ascorbate Chloroquin ức chế nhận sắt của tế bào gan Acid ascorbic ức chế sự thoái giáng của ferritin [28], [40], [50]

1.2.2 Chuyển hoá và ñộng học sắt trong cơ thể

Phần lớn chuyển hoá sắt ñược thực hiện trong hệ thống khép kín giữa các khu vực với nhau Ở người trưởng thành, 95% nhu cầu sắt ñể tạo HC

ñược tái sử dụng từ quá trình phân huỷ HC già, chỉ có 5% lượng sắt ñược lấy

thêm bằng hấp thu từ thức ăn Do ñó cơ thể chỉ cần 1mg sắt trong 1 ngày là ñủ cho nhu cầu tạo HC bình thường

1.2.2.1 Mất sắt và hấp thu sắt

Hàng ngày cơ thể mất ñi khoảng vài mg sắt qua bài tiết mồ hôi, nước tiểu, phân và bong các tế bào ở da, lông, tóc móng Phụ nữ trong ñộ tuổi sinh

ñẻ, mỗi chu kỳ kinh sẽ mất khoảng 30mg sắt

ðể bù lượng sắt mất ñi này cơ thể sẽ hấp thu sắt từ thức ăn Với chế ñộ

ăn trung bình có khoảng 10-25mg sắt, cơ thể chỉ cần hấp thu 10% lượng sắt

trong thức ăn ñó (tỷ lệ này có thể cao hơn trong trường hợp thiếu sắt hoặc tăng nhu cầu sử dụng sắt như phụ nữ thời kì sinh ñẻ, có thai, trẻ em tuổi dậy thì) Theo Carpenter, Mahoney, chia quá trình hấp thu sắt thành 3 giai ñoạn: tiêu hoá sắt, hấp thu sắt và sử dụng sắt

Quá trình tiêu hoá và hấp thu sắt bắt ñầu ở dạ dày nhưng chủ yếu tại hành tá tràng và ñoạn ñầu hỗng tràng Sắt trong thức ăn có hai loại, sắt non-hem nguồn gốc từ thực vật và sắt hem nguồn gốc từ ñộng vật Sắt non-hem

chủ yếu là ferric (sắt hoá trị 3) nên khó hoà tan, do ñó ñể hấp thu ñược nó phải ñược hoà tan ở dạ dày khi ñộ pH trong khoảng 2-3, HCL khử Fe3+ thành

Fe2+ Vitamin C cũng có vai trò tương tự trong quá trình này Sắt sẽ kết tủa khi pH > 3, vì thế khi dùng thuốc ức chế H2 receptor, sẽ làm tăng pH dạ dày

do ñó làm giảm hấp thu 42 – 65% sắt non-hem Sau khi hoà tan, sắt non-hem

sẽ gắn với mucin dạ dày và các thành phần khác trong thức ăn như ascobic, fructose, histidin… Mucin của dạ dày vận chuyển sắt xuống hỗng tràng Sắt hem nguồn gốc từ ñộng vật, khi tiếp xúc với acid, protease sẽ giải phóng hem

ra khỏi globin, hem ñược chuyển thành hemin qua phản ứng oxy hoá Quá trình giải phóng hem vẫn còn tiếp tục diễn ra tại hỗng tràng dưới tác dụng của trypsin, các thành phần khác của thức ăn ñộng vật như polypeptid, aminoacid làm cho sắt dễ hoà tan hơn Sắt bị giảm hấp thu khi ăn chay (sắt non-hem), sắt tạo thành phức hợp với cafe, tanin trong nước chè, phytate trong ngũ cốc và

ñộ pH của dạ dày >3

Tại tế bào biểu mô ở hỗng tràng, sự oxy hoá Fe2+ thành Fe3+ ñược xúc tác bởi các enzyme perroxidase (endooxidase), perroxidase I còn ñược gọi là ceruloplasmin là enzyme chứa ñồng, perroxidase II có tác dụng chủ yếu oxy hoá Fe2+ thành Fe3+ [64], [65]

Sự kiểm soát quá trình hấp thu sắt và lượng sắt ñược vận chuyển vào máu tĩnh mạch cửa phụ thuộc vào nhu cầu sắt của cơ thể và kho dự trữ sắt của

cơ thể Trong trường hợp thiếu sắt, một lượng lớn sắt ñược hấp thu qua riềm bàn chải vào tế bào niêm mạc ruột và vào máu về tĩnh mạch cửa, và transferrin cũng ñược tăng tổng hợp Ngược lại khi cơ thể quá tải sắt, lượng sắt ñược hấp thu vào tế bào biểu mô ruột giảm ñi Một yếu tố khác ảnh hưởng ñến quá trình hấp thu sắt là sự ñiều hoà hấp thu sắt tại riềm bàn chải của ruột non Lượng sắt hấp thu thừa sẽ kết hợp với apoferritin ñể tạo thành ferritin, ferritin sẽ ñược thải

ra ngoài cùng với sự bong ra của tế bào này Có nghiên cứu còn cho rằng gastroferrin là chất ức chế hấp thu sắt, trong hemachromatosis, gastroferrin

giảm nặng nên cơ thể tăng hấp thu sắt từ thức ăn [10], [17], [60], [65]

1.2.2.2 Chuyển hoá và vận chuyển sắt

Trong suốt quá trình tế bào HC già sinh lý, các gốc acid neuraminic ở tận cùng các glycoprotein của màng HC bị mất dần làm cho cấu trúc màng tế bào bị thay ñổi, dễ gắn kết với các IgG, là tín hiệu cho các ñại thực bào ở gan

và lách ñến thực bào, mỗi ngày có khoảng 1/120 số lượng HC bị thực bào Sau khi bị thực bào thành phần globin bị thuỷ phân thành các acid amin hoặc

ñược sử dụng ñể tạo protein mới hoặc bị giáng hoá thêm nữa Sắt ñược giải

phóng khỏi hem sẽ gia nhập vào các isoferritin ñể dự trữ tạm thời, từ ñó ñược transferrin ñến lấy Ở tốc ñộ tuần hoàn sinh lý, mỗi ngày có khoảng 5g – 6g hemoglobin bị phân huỷ tạo ra khoảng 16,5 – 20mg sắt, lượng sắt này sẽ ñược tái sử dụng ñể tạo HC mới [10], [17]

Như vậy transferrin chủ yếu lấy sắt từ các ñại thực bào ở gan và lách, chỉ một lượng nhỏ từ tế bào biểu mô ñường ruột ðại thực bào giải phóng sắt theo chu kỳ trong ngày, lượng sắt ñược giải phóng cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều Phức hợp Fe3+ - transferrin ñi ñến tế bào và gắn vào TfR trên bề mặt tế bào ñích Sau khi ñưa sắt vào trong nội bào, phân tử transferrin quay trở lại ra khỏi tế bào ñể tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới NHC có rất nhiều receptor với transferrin ñể nhận sắt từ phức hợp này làm nguyên liệu tổng hợp huyết sắc tố Một số tế bào (gan) cũng nhận sắt từ phức hợp Fe3+- transferrin ñể tổng hợp các enzyme

Tất cả các tế bào có nhu cầu sử dụng sắt ñều có receptor trên bề mặt tế bào, NHC trong tuỷ xương có nhu cầu lớn nhất nên 80% - 95% receptor của transferrin có trong NHC Tất cả các tế bào này có khả năng ñiều hoà sự thể hiện TfR một cách riêng biệt theo nhu cầu sắt hoặc sự cung cấp sắt ở mức ñộ

tế bào Một tỷ lệ nhỏ TfR giải phóng vào máu ở dạng hoà tan và có thể xác

ñịnh ñược bằng phương pháp hoá miễn dịch TfR là một protein dimer có

trọng lượng phân tử 190.000 Da, có 2 tiểu ñơn vị liên kết bằng cầu disulfide,

một bên là amino-terminus ở phía trong bào tương và một ñầu là terminus ở mặt ngoài màng tế bào, một tiểu ñơn vị của nó gắn với phân tử Transferrin Có hai loại TfR, TfR1 có mặt trên màng tế bào của tất cả các tế bào trừ HC trưởng thành, ñặc biệt có nhiều trên các tế bào biệt hoá nhanh (80% TfR ở dòng HC) Nồng ñộ TfR1 phụ thuộc vào cân bằng giữa hoạt hoá

carboxy-và ức chế hoạt ñộng gen TfR1 Cấu trúc phân tử TfR1 phụ thuộc carboxy-vào nồng ñộ sắt trong tế bào TfR2 chỉ có ở tế bào gan và dòng HC, cấu trúc phân tử TfR2 phụ thuộc vào tốc ñộ phát triển tế bào chứ không phụ thuộc vào nồng ñộ sắt trong tế bào TfR1 có khả năng gắn kết bền vững với transferrin cao hơn 20 lần so với TfR2 TfR1 còn khác với TfR2 ở ñặc ñiểm là TfR1 tạo thành phức hợp với HFE, do ñó ngăn cản không cho TfR1 gắn với phức hợp Transferrin-

Fe3+ trong khi TfR2 không gắn với với HFE [25], [28], [63], [65]

TfR có vai trò chủ yếu trong việc cung cấp sắt cho tế bào Ái lực của TfR ñối với phức hợp Fe3+- transferrin trong môi trường máu (pH kiềm yếu) phụ thuộc vào mức ñộ tải sắt của transferrin, ái lực tối ña ñạt ñược khi transferrin chứa 2 ion Fe3+ Phức hợp TfR-Tf-Fe ñi qua kênh của một gradient

pH vào tế bào Trong các túi lưới ở trong tế bào có pH acid (khoảng pH = 5), phức hợp TfR-Tf-Fe giải phóng nguyên tử sắt, sau ñó phức hợp TfR-Tf trở lại màng tế bào nơi có pH trung tính và Tf ñược giải phóng ra khỏi tế bào ñể tiếp tục vận chuyển sắt [28], 50], [65]

Trong tế bào, sắt ñược chuyển ñến ty lạp thể, tại ñây sắt ñược gắn vào protoporphyrin ñể tổng hợp hem hoặc dự trữ trong ferritin

ðiều hoà chuyển hoá sắt trong tế bào: Cơ chế tổng hợp apoferritin,

TfR, ALA synthase, apotransferritin, aconitase, DMT-1 và ferroportin ñược

ñiều hoà theo cơ chế quặt ngược (feed back) Nồng ñộ transferrin và TfR ñược ñiều hoà bởi nồng ñộ các ion Fe3+ Khi quá tải sắt cả nồng ñộ transferrin, TfR hoà tan trong huyết thanh ñều thấp Ngược lại khi nhu cầu sắt của tế bào cao, nhưng nồng ñộ sắt trong huyết thanh thấp thì transferrin, TfR

hoà tan trong huyết thanh sẽ tăng cao, có thể tăng gấp 7 lần [10] Có nhiều protein ñảm bảo cân bằng nội mô của sắt ñược ñiều hoà thông qua sự kết hợp của một protein ñiều hoà sắt (IRP) với yếu tố ñáp ứng sắt (IRE) IRP-1 trong bào tương sẽ kết hợp với IRE khi không còn sắt trong bào tương IRP-2 bị bất hoạt khi có có sắt trong bào tương Khi nồng ñộ sắt cao, IRPs kết hợp với IREs ở ñầu 5’ của mRNA sẽ ngăn chặn quá trình sao chép do ñó lượng TfR không tăng nhưng tăng tổng hợp apoferritin Ngược lại khi nồng ñộ sắt thấp, IRPs kết hợp với IREs ở ñầu 3’ của mRNA sẽ làm tăng quá trình phiên mã, làm tăng tổng hợp TfR và ức chế tổng hợp apoferritin [10], [22], [65]

Ngoài ra hepcidine cũng tham gia cân bằng nội mô sắt Ferroportin là một protein vận chuyển sắt ra khỏi tế bào, ferroportin có trong tế bào biểu mô

ñường tiêu hoá và ñại thực bào Hepcidine là chất ức chế ferroportin do ñó nó

ức chế quá trình vận chuyển sắt từ tế bào biểu mô ñường ruột vào hệ tĩnh mạch

cửa gan, ức chế giải phóng sắt từ ñại thực bào Khi thiếu sắt cơ thể sẽ giảm tổng hợp hepcidine, trong trường hợp thừa sắt và trong một số tình trạng bệnh

lý (viêm nhiễm, quá tải sắt ở gan) cơ thể tăng tổng hợp hepcidine [37], [65]

1.3 RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ SẮT

1.3.1 Tình trạng thiếu sắt

Nguyên nhân gây thiếu sắt gồm: ở ñiều kiện sinh lý khi nhu cầu sắt tăng lên (tuổi dậy thì, phụ nữ có thai) hoặc sự mất sắt tăng lên (phụ nữ có kinh nguyệt) mà không cung cấp ñủ Những trường hợp bệnh lý như chảy máu kéo dài (loét dạ dày, tá tràng, trĩ, giun móc, rong kinh), giảm hấp thu sắt do cắt dạ dày, cắt ñoạn ruột non, hoặc chế ñộ ăn kiêng trong thời gian dài

Giai ñoạn ñầu, là thiếu hụt sắt dự trữ thể hiện bằng nồng ñộ Ferritin giảm Tiếp theo ñó là giảm sắt vận chuyển Sau ñó là giảm tổng hợp hemoglobin, gây nên các rối loạn HC như HC nhỏ, nhược sắc Khi thiếu sắt rất nặng mới ảnh hưởng ñến các enzyme có chứa sắt, làm giảm tổng hợp

ADN do ñó giảm sinh tế bào [17]

Hậu quả của thiếu sắt: Các nghiên cứu cho thấy khi thiếu sắt ñời sống của HC bị giảm ñi ñặc biệt khi thiếu máu nặng ðộng học của sắt tăng lên, tăng hấp thu sắt (giảm tổng hợp hepcidine), tăng tổng hợp transferrin, TfR, tăng giải phóng sắt từ ferritin Hoạt ñộng của các protein chứa sắt cũng bị giảm như: cytochrom C, cytpchrom oxidase, succinic dehydrogenase, aconitase, xanthin oxidase và myoglobin Tại cơ, khi hoạt ñộng nhiều có xu hướng bị nhiễm toan acid lactic Thay ñổi về thần kinh, hoạt ñộng monoamine oxidase (MAO) trong gan và tiểu cầu giảm ñi ở bệnh nhân thiếu sắt MAO liên quan ñến quá trình tổng hợp và chuyển hoá của các chất dẫn truyền thần kinh như dopamin, norepinephrine và serotonin Sắt còn liên quan ñến quá trình tạo vỏ myelin sợi thần kinh, nó có thể ảnh hướng ñến tổ chức và hình thái lưới thần kinh [28] Hàng rào bảo vệ cơ thể cũng bị ảnh hưởng, thiếu sắt gây suy giảm chức năng miễn dịch, giảm ñề kháng với nhiễm trùng do sắt tham gia vào quá trình biệt hoá lympho T ở ngoại vi Ảnh hưởng ñến phát triển thể lực, trẻ thiếu sắt thường thấp và dễ bị còi cọc Tổn thương ở mô, thiếu sắt có thể làm thay ñổi mô của nhiều cơ quan Giảm quá trình sinh sản

và biệt hoá của các tế bào, nhất là những tế bào bề mặt các tạng rỗng, ñặc biệt

là những tế bào nhậy cảm với sự thiếu hụt sắt Teo niêm mạc lưỡi, thực quản,

dạ dày và ruột non [17], [36], [40], [61], [67]

1.3.2 Tình trạng thừa sắt

Trạng thái quá tải sắt thường gặp nhất là do truyền máu nhiều lần ở những bệnh nhân sinh HC không hiệu lực (suy tuỷ xương, rối loạn sinh tuỷ, bệnh thalassemia), ngoài ra còn do sự tăng hấp thu sắt một cách không thích hợp trong khi dự trữ sắt vẫn ñầy ñủ ở một số bệnh lý (hemachromatosis) và

do ñiều trị sắt không thích hợp

Truyền máu nhiều lần: vì 1 ml khối HC có 1mg sắt, do ñó khi truyền

350 ml máu toàn phần, tương ñương 175 ml khối HC, sẽ tích luỹ thêm 175

mg sắt vào cơ thể mà không bị thải ra khỏi cơ thể Sau khi truyền 10 -20 ñơn

vị máu (tương ñương cơ thể tích luỹ thêm 1750 ñến 3500 mg sắt ) sẽ xuất hiện các dấu hiệu thừa sắt [13]

Trong thalassemia, do ñặc ñiểm màng HC không bền vững dễ gây tan máu, khi tan máu lại gây ức chế hepcidine, tạo ra nghịch lý trong thalassemia

là do hepcidine giảm nên cơ thể tăng hấp thu sắt trong khi bệnh nhân vẫn phải truyền máu nhiều lần do vậy càng làm thừa sắt [21]

Sinh HC không hiệu lực (suy tuỷ xương, rối loạn sinh tuỷ, thalassemia, thiếu men pyruvate kinase), cơ chế giữa sinh HC không hiệu lực, phá huỷ tế bào non dòng HC trong tuỷ xương với cơ chế kích thích tăng hấp thu sắt hiện vẫn chưa biết rõ

Bệnh lý rối loạn hấp thu sắt là do ñột biến gen HEF, transferrin receptor 2, ferroportin-1, và hepcidin Trong hemochromatosis có ñột biến gen HEF nằm trên NST số 6 nên ñã tạo ra HFE protein bị bất thường vì thế gây ra thay ñổi trong tương tác giữa HFE với hepcidin làm giảm hepcidine do vậy cơ thể tăng hấp thu sắt [22], [38], [55], [56]

Khi quá tải sắt, sắt huyết thanh tăng 10 – 15 lần, dẫn ñến phân bố lại sắt trong các tế bào của nhiều cơ quan Khả năng mang sắt của transferrin rất cao dẫn ñến ngộ ñộc sắt, nhưng khi các vị trí gắn sắt của transferrin ñã bão hoà hết, sắt sẽ gắn không ñặc hiệu với các chất khác như albumin, citrate, aminoacid và ñường Những tế bào ngoài HC, ñặc biệt là gan, tuyến nội tiết, thận và tim thường có ưu thế nhận sắt từ con ñường không phụ thuộc transferrin Những hồ sắt này sẽ liên quan ñến tạo ra các dẫn xuất oxy hoá có hại, phá huỷ các tổ chức sống Khi ñộ bão hoà sắt cao trên 45% sẽ làm tăng nguy cơ bị ung thư [24], [36], [42], [59], [68]

1.4 KHÁI NIỆM THIẾU MÁU, PHÂN LOẠI THIẾU MÁU

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trong một ñơn vị thể tích ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng ñộ

tuổi, cùng môi trường sống

Có nhiều cách phân loại thiếu máu nhưng 2 cách chính tiếp cận thiếu máu là dựa vào ñộng học HC (sinh sản, phá huỷ và mất HC) và dựa vào hình thái tế bào HC ở máu ngoại vi [5], [6], [16]

1.4.1 Phân loại theo ñộng học HC

Có 3 nhóm chính là mất máu quá mức (mất nhiều cấp tính hoặc mất ít nhưng kéo dài), tăng phá huỷ HC (tan máu) và sinh HC không hiệu lực

1.4.1.1 Thiếu máu do tan máu

Là tình trạng hồng cầu bị phá huỷ sớm hơn bình thường Phân loại tan máu chung thành hai nhóm tan máu bẩm sinh và tan máu mắc phải

a Tan máu bẩm sinh: là do tổn thương gen gây nên bất thường về cấu trúc và

chức năng thành phần tế bào HC, bao gồm:

• Bất thường huyết sắc tố: Bệnh thalassemia: Alpha thalassemia, beta thalassemia, huyết sắc tố E, beta thalassemia + HbE

• Bất thường màng tế bào: HC hình cầu, HC hình elip;

• Bất thường enzyme trong tế bào: thiếu enzyme G6PD, pyruvate kinase

b Tan máu mắc phải: chia hai loại: tan máu do miễn dịch và không do miễn

dịch

miễn dịch ñồng loài, tan máu do thuốc

• Tan máu không miễn dịch (Test coomb âm tính): do thuốc, tan máu trong lòng mạch: ñái huyết tố kịch phát, hội chứng tan máu giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), hội chứng tan máu tăng ure huyết (HUS), ñông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)…

1.4.1.2 Thiếu máu do mất máu

• Mất máu cấp tính như bị chấn thương, phẫu thuật;

• Mất máu mạn tính như, loét dạ dày, tá tràng, trĩ, kinh nguyệt nhiều ở phụ

nữ, giun móc Khi mất máu kéo dài sẽ gây ra thiếu sắt và gây thiếu máu

1.4.1.3 Sinh HC không hiệu lực

• Thiếu máu bất sản: Suy tuỷ xương, rối loạn sinh tuỷ, sau nhiễm virus, sau

ñiều trị bằng một số thuốc, hoá chất, tia xạ, nhiễm phóng xạ, …

• Bất thường cấu trúc huyết sắc tố;

• Thiếu máu trong lơ xê mi, u lympho,ña u tuỷ xương, xơ tuỷ, ung thư di căn tuỷ xương;

• Thiếu yếu tố cần thiết trong quá trình sinh sản vào biệt hoá hồng cầu, thiếu các yếu tố vi lượng cần thiết trong quá trình tạo HC: thiếu sắt, acid folic, vitamin B12, vitamin B6, protein, thiếu erythropoietin trong bệnh thận mạn tính, nhiễm HIV, viêm khớp mạn tính

1.4.2 Phân loại theo hình thái HC

Kích thước HC ñược tính bằng thông số thể tích trung bình HC (MCV) Nếu MCV < 80 fl ñược gọi là HC nhỏ, nếu 80 fl < MCV < 100 fl gọi là HC bình thường và MCV >100 fl gọi là HC to Nồng ñộ huyết sắc tố trung bình

HC (MCHC): MCHC < 320 g/L gọi là HC nhược sắc, MCHC> 320 g/L gọi là

HC ñẳng sắc

1.4.2.1 Thiếu máu HC nhỏ và/ hoặc nhược sắc

Chủ yếu là do giảm tổng hợp Hb hoặc tổng hợp Hb không hiệu lực, do các nguyên nhân sau:

• Giảm tổng hợp hem: thiếu sắt, do các bệnh mạn tính;

• Giảm tổng hợp globin: thalassemia, HbE, HbC và các bệnh huyết sắc tố khác

1.4.2.2 Thiếu máu HC bình thường, ñẳng sắc

Gặp khi nồng ñộ Hb giảm nhưng kích thước và nồng ñộ huyết sắc tố trung bình HC vẫn trong giới hạn bình thường Các nguyên nhân gây thiếu máu HC bình thường gồm:

• Suy tuỷ xương;

• Tan máu: tất cả các nguyên nhân tan máu ở trên trừ tan máu do bất thường huyết sắc tố

1.4.2.3 Thiếu máu HC to

Nguyên nhân thường gặp là do thiếu vitamin B12 và hoặc acid folic, do không cung cấp ñầy ñủ qua thức ăn hoặc do giảm hấp thu Ngoài ra còn do thiểu năng tuyến giáp, nghiện rượu, bệnh gan, và do sử dụng thuốc methotrexate, zidovudine và những thuốc ức chế sao chép ADN khác

1.4.2.4 Thiếu máu lưỡng hình

Khi hai nguyên nhân cùng xảy ra ñồng thời, ví dụ HC to nhược sắc, do viêm loét hoặc cắt dạ dày hành tá tràng làm cho thiếu cả sắt và vitamin B12 hoặc acid folic

1.5 MỘT SỐ NHÓM BỆNH THIẾU MÁU CÓ KÈM THEO RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ SẮT

1.5.1 Thiếu máu thiếu sắt

Thiếu sắt là tình trạng giảm toàn bộ lượng sắt của cơ thể (ferritin < 15ng/dl) Thiếu máu thiếu sắt xảy ra khi thiếu sắt nặng dẫn ñến giảm sinh hồng cầu và gây ra thiếu máu

Nguyên nhân gây thiếu sắt:

• Ở ñiều kiện sinh lý khi nhu cầu sắt tăng lên hoặc sự mất sắt tăng lên (tuổi

dậy thì, phụ nữ có kinh nguyệt hoặc có thai, người cho máu…) mà không cung cấp ñủ

• Bệnh lý: như chảy máu kéo dài (trĩ, loét dạ dày-hành tá tràng, giun móc, polip ñường tiêu hoá, rong kinh) Giảm hấp thu sắt do cắt dạ dày, cắt ñoạn ruột non

Thiếu sắt của cơ thể ñược biểu hiện qua các giai ñoạn:

Giảm dự trữ sắt là giai ñoạn ñầu tiên của sự thiếu sắt, khi cung cấp không ñủ nhu cầu sắt của cơ thể, cơ thể sẽ huy ñộng lượng sắt dự trữ từ

ferritin trong các ựại thực bào, sau ựó sắt tiếp tục ựược giải phóng ra từ hemosiderin Giảm dự trữ sắt dẫn ựến cơ thể tăng tổng hợp transferrin, TfR

Do vậy trong giai ựoạn này xét nghiệm về tế bào máu có thể chưa thấy sự thay ựổi, tuy nhiên về sinh hoá sẽ thấy: ferritin huyết thanh giảm, transferrin tăng, TfR tăng, TIBC và UIBC tăng

Khi sắt dự trữ ựã cạn kiệt sẽ dẫn ựến giảm sắt chức năng, ảnh hưởng sớm và rõ nhất quá trình tạo máu do không cung cấp ựủ lượng sắt cho NHC, HCL ựể tổng hợp Hb Sự tổng hợp Hb trong các NHC giảm do ựó sau 4 lần phân bào bình thường nồng ựộ Hb trong các NHC vẫn chưa ựạt ựến mức bình thường (320g/l), các NHC vẫn tiếp tục phân bào (lần 5, 6) làm cho HC tạo thành có kắch thước nhỏ Bên cạnh ựó do sắt cạn kiệt làm giảm tổng hợp enzyme ribonucleotide reductase, là enzyme duy nhất trong quá trình tổng hợp deoxyribonucleotide (ADN) dẫn ựến giảm sinh HC

Xét nghiệm trong giai ựoạn này sẽ thấy thay ựổi cả về tế bào máu ngoại

vi (giảm Hb, MCV giảm, MCHC giảm, số lượng HCL giảm, MCVr giảm, CHr giảm) và sinh hoá (sắt huyết thanh giảm, ferritin giảm, transferrin tăng, TfR tăng, TIBC và UIBC tăng) [10], [17], [61], [67]

1.5.2 Thiếu máu bất sản

Thiếu máu bất sản là rối loạn huyết học ựược ựặc trưng bởi giảm các tế bào máu ở máu ngoại vi (HC, bạch cầu hạt, monocyte và tiểu cầu) đó là hậu quả của việc giảm sinh các tế máu do bất thường chức năng tuỷ xương

Suy tuỷ xương là tình trạng bệnh lý ựược ựặc trưng bởi sự giảm sản hoặc bất sản tế bào tuỷ dẫn ựến giảm 1, 2 hoặc 3 dòng máu ngoại vi

Cơ chế bệnh sinh: Những hiểu biết về bệnh sinh còn hạn chế, tuy nhiên bằng thực nghiệm, người ta ựưa ra một số giả thuyết là: bất thường số lượng

và chất lượng tế bào gốc vạn năng, bất thường vi môi trường tạo máu và các yếu tố tăng trưởng; ức chế tạo máu do cơ chế miễn dịch [3], [9], [44], [53]

Do có bất thường và giảm số lượng tế bào gốc, nên quá trình sinh HC

mới giảm nặng, các NHC không có nhu cầu lấy sắt ñể tạo huyết sắc tố ðiều này dẫn ñến sắt bị ứ lại tại khu vực dự trữ và vận chuyển Bên cạnh ñó, do bệnh nhân phải thường xuyên ñược truyền máu nên tình trạng ứ sắt càng cao Theo cơ chế ñiều hoà quặt ngược, khi nồng ñộ sắt cao sẽ ức chế tổng hợp transferrin và TfR

Ở nhóm bệnh này có thay ñổi cả về tế bào học và sinh hoá như: Hb và

số lượng HC giảm, HC bình sắc, kích thước tương ñối ñồng ñều, số lượng HCL giảm, tỷ lệ HCL non giảm Sắt và ferritin huyết thanh tăng, transferrin giảm, TfR giảm, TIBC và UIBC giảm, ñộ bão hoà transferrin cao

Rối loạn sinh tuỷ là nhóm bệnh lý mắc phải của tế bào gốc sinh máu

ñặc trưng bởi sự giảm 1, 2, 3 dòng ngoại vi kết hợp với rối loạn hình thái,

chức năng của 3 dòng HC, bạch cầu và tiểu cầu trong tuỷ xương

Cơ chế bệnh sinh của rối loạn sinh tuỷ cũng rất phức tạp và khác nhau trong từng trường hợp Có một số giả thuyết chính như: tổn thương tế bào gốc, tổn thương vi môi trường tạo máu và các yếu tố ñiều hoà tạo máu, tổn thương hệ miễn dịch, tất cả những nguyên nhân này ñều dẫn ñến sinh HC không hiệu lực [12], [43], [51] Bệnh nhân bị rối loạn sinh tuỷ cũng bị quá tải sắt do sắt không ñược cơ thể tái sử dụng ñể tạo HC mặt khác bệnh nhân cũng phải thường xuyên truyền máu

Vì thế nhóm bệnh này có thay ñổi cả về tế bào học và sinh hoá như:

Hb và số lượng HC giảm, HC bình thường sắc, kích thước tương ñối ñồng

ñều Sắt và ferritin huyết thanh tăng, transferrin giảm, TIBC và UIBC giảm,

ñộ bão hoà transferrin cao

1.5.3 Bệnh Thalassemia

Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền gây ra do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin Bình thường ở người lớn, Hb A1 (α2 β2 ) chiếm 96% - 98% Trong bệnh thalassemia có sự mất cân bằng giữa tổng hợp chuỗi α và β và gây nên hai loại chính là α thalassemia (thiếu

chuỗi α globin) và β thalassemia (thiếu chuỗi β globin) [20], [34]

Gen chỉ ựạo tổng hợp chuỗi β (gen β) nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể 11 cùng các gen δ, γ, ε Nếu nhiễm sắc thể tổn thương mất hoàn toàn khả năng chỉ ựạo tổng hợp chuỗi β gọi là β0 Nếu gen β tổn thương làm giảm tốc

ựộ tổng hợp chuỗi β gọi là β+ [7], [19], [20] Có nhiều ựột biến ở gen β gây β thalassemia đến nay phát hiện ựược khoảng 200 ựột biến của gen tổng hợp chuỗi β globin [7], [8] Hb E là một ựột biến gen tổng hợp chuỗi β globin tại

vị trắ 26, glutamic ựược thay thế bằng lysine

Khi HbE kết hợp với β thalassemia tạo thành thể dị hợp tử kép, ở Việt nam và các nước đông nam á, thể này chiếm tới 2/3 trong số β thalassemia, khoảng 50% bệnh nhân có biểu hiện giống β thalassemia thể nặng (HbE/β0Thal), số còn lại có biểu hiện tương tự thể trung gian 7], [8], [20]

Rối loạn chuyển hoá sắt- thừa sắt trong bệnh thalassemia do:

Ớ Cơ thể tăng hấp thu sắt do hepcidine bị ức chế (xin xem mục 3.2)

Sự quá tải sắt diễn ra liên tục trong thời gian dài gây ứ sắt và tổn thương các cơ quan như tuyến nội tiết, gan, tim [7], [8], [20], [23]

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ THIẾU MÁU Ở VIỆT NAM

Ở Việt nam có nhiều nghiên cứu về thiếu máu trong cộng ựồng theo

khu vực, theo nhóm tuổi như phụ nữ tuổi sinh ựẻ, trẻ em tuổi học ựường cho thấy tỷ lệ thiếu máu là khá cao, ở phụ nữ có thai là 49% ở nông thôn và 41%

ở thành thị Theo kết quả ựiều tra thiếu máu dinh dưỡng toàn quốc năm 1995

cho thấy phụ nữ không có thai bị thiếu máu là 41,2% Nghiên cứu này cũng kết luận thiếu sắt ảnh hưởng tới ựa số trẻ nhỏ và phụ nữ tuổi sinh ựẻ

Theo tác giả Hà Nữ Thuỳ Dương nghiên cứu về thiếu máu HC nhỏ tại Viện Huyết truyền máu trung ương cho kết luận chảy máu mạn tắnh là nguyên nhân chắnh gây thiếu máu thiếu sắt (39,28%) [4]

Tan máu bẩm sinh cũng ñược nhiều tác giả nghiên cứu, tác giả Nguyễn Công Khanh ñã nghiên cứu ñầy ñủ về lâm sàng và huyết học Beta thalassemia, trong nghiên cứu này tác giả ñã kết luận Beta thalassemia rất phổ biến ở nước ta và là nguyên nhân quan trọng gây thiếu máu tan máu Bệnh nhân ñến viện chủ yếu là thể nặng và ít thể trung gian, bệnh có biểu hiện thiếu máu nặng, hồng cầu nhỏ nhược sắc, biến ñổi hình dạng, bệnh nhân bị quá tải sắt nặng [7]

Khi nghiên cứu về ñặc ñiểm sinh máu và miễn dịch ở người trưởng thành khoẻ mạnh và bệnh nhân suy tuỷ xương mắc phải chưa rõ nguyên nhân, tác giả Trương Công Duẩn cho thấy trong suy tuỷ xương số lượng HC non và HCL ñều giảm nặng so với người bình thường nhưng hình thái không có sự khác biệt [3]

Chương 2

ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 150 bệnh nhân được chẩn đốn thiếu máu dựa theo tiêu chuẩn của hằng số sinh học người Việt nam năm 2003: Hb < 130 g/l đối với nam,

Hb < 120 g/l đối với nữ Và 15 người hồn tồn khoẻ mạnh

Chia thành bốn nhĩm bệnh và một nhĩm chứng

chưa được điều trị bằng sắt, cĩ ferritin huyết thanh < 30ng/ml

• Nhĩm 2: Gồm 50 bệnh nhân là những bệnh nhân được chẩn đốn là Beta thalassemia-HbE, dựa vào kết quả điện di huyết sắc tố cĩ Hb F và HbE

• Nhĩm 3: Gồm 26 bệnh nhân là những bệnh nhân được chẩn đốn là suy tuỷ xương dựa vào kết quả xét nghiệm huyết tuỷ đồ và sinh thiết tuỷ xương, chưa được truyền máu

loạn sinh tuỷ nguyên phát (MDS) dựa vào kết quả xét nghiệm huyết tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ xương, cơng thức nhiễm sắc thể tuỷ, chưa được

truyền máu

2.2 THỜI GIAN VÀ ðỊA ðIỂM NGHIÊN CỨU

Từ tháng 8 năm 2008 đến tháng 8 năm 2009

Tại Viện Huyết học Truyền máu trung ương

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mơ tả cắt ngang, cĩ đối chứng trước sau điều trị

2.3.2 Các thông số nghiên cứu

2.3.2.1 Thông tin chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi ở

2.3.2.2 Thông số HC máu ngoại vi

Nồng ñộ huyết sắc tố (g/l)

Số lượng HC (T/l)

Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) (fL)

Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) (pg)

Nồng ñộ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) (g/L)

ðộ phân bố kích thước hồng cầu (RDW %)

Tỷ lệ hồng cầu lưới (%)

Số lượng hồng cầu lưới (G/l)

Tỷ lệ hồng cầu lưới non (IRF) (%)

Tỷ lệ hồng cầu lưới trưởng thành (LFR) (%)

Thể tích trung bình hồng cầu lưới (MCVr) (fL)

Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu lưới (CHr) (pg)

Nồng ñộ huyết sắc tố trung bình hồng cầu lưới (CHCMr) (g/l)

2.3.2.3 Thông số dấu ấn sắt huyết thanh

Sắt huyết thanh (µmol/l)

Ferritin huyết thanh (ng/ml)

Transferrin (Tf) (mg/dl)

ðộ bão hoà transferrin (TFS) (%)

Transferin receptor (TfR) (mg/l)

Khả năng gắn sắt toàn bộ (TIBC) (µmol/l)

Khả năng gắn sắt chưa bão hoà huyết thanh (UIBC) (µmol/l)

2.3.3 Thời ñiểm lấy mẫu xét nghiệm

Nhóm 1: lấy mẫu vào 3 thời ñiểm: khi bệnh nhân mới vào viện chưa

ñiều trị, sau ñiều trị bằng sắt truyền tĩnh mạch 1 tuần và sau 2 tuần

Nhóm 2, nhóm 3 và nhóm 4: lấy mẫu khi bệnh nhân vào viện

Các bước tiến hành nghiên cứu ñược mô tả tóm tắt theo sơ ñồ sau:

Lựa chọn bệnh nhân thiếu máu

Các tiêu chuẩn loại trừ

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhóm 1

TMTS

(n = 50)

Nhóm 2 TMBS (n= 50)

Nhóm 3 STX (n = 26)

Mục tiêu 1

Tìm hiểu biến ñổi máu ngoại vi

và chuyển hoá sắt của bốn nhóm

bệnh lý

Mục tiêu 2

Tìm hiểu sự thay ñổi của các chỉ số

HC và chuyển hoá sắt của nhóm TMTS trong quá trình ñiều trị

Nhóm 4 RLST (n= 24)

ðiều trị bằng sắt

Lấy mẫu 3 lần :

Trước ñiều trị,

Sau ñiều trị 1 tuần,

Sau ñiều trị 2 tuần

2.4 PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.4.1 Mẫu xét nghiệm

EDTA – K3 (1 mg/ml) ñể xét nghiệm tế bào máu

Lithi Heparin ñể làm các xét nghiệm các dấu ấn sắt huyết thanh

2.4.2 Dụng cụ

các chỉ số hồng cầu trưởng thành, tỷ lệ và số lượng hồng cầu lưới, tỷ lệ IRF, LFR

các thông số MCVr, CHr, CHCMr

các dấu ấn sắt huyết thanh

 Ống nghiệm

2.5 CÁC KỸ THUẬT ÁP DỤNG VÀ TIÊU CHUẨN ðÁNH GIÁ

Các kỹ thuật xét nghiệm ñược thực hiện theo quy trình ñang ñược áp dụng tại phòng xét nghiệm Tế bào và Sinh hoá, Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương

2.5.1 Tế bào máu ngoại vi

Các chỉ số HC theo tiêu chuẩn hằng số sinh người Việt nam 2003 và Diagnostics Hematology 1998

2.5.1.1 Phân loại hồng cầu lưới trên máy XT 2000i [35]

Nguyên lý xét nghiệm: sử dụng dòng chảy tế bào (flow cytometer),

phân loại hồng cầu lưới dựa vào kích thước tế bào và nhuộm màu huỳnh quang ARN

Dựa vào mức ñộ huỳnh quang của ARN, chia hồng cầu lưới làm 3 mức

ñộ: HFR, MFR và LFR

Hồng cầu lưới chưa trưởng thành (IRF) = HFR + MFR

Hồng cầu lưới trưởng thành: LFR

Giá trị bình thường của IRF < 5%

2.5.1.2 Kích thước hồng cầu lưới trên máy ADVIA 2120

Nguyên lý xét nghiệm: quang phổ qua dòng chảy tế bào ñể ño MCVr, CHr và

CHCMr

Giá trị bình thường của MCVr : 93,1 – 114,8 fL

2.5.2 Sinh hoá máu

Theo tiêu chuẩn hằng số sinh học người Việt nam 2003 và Clinical Laboratorry Dianostic (2004),

Nguyên lý xét nghiệm: So màu

Bảng 2.1 Giá trị sắt huyết thanh bình thường

2.5.2.2 Ferritin

Nguyên lý xét nghiệm: bằng phương pháp miễn dịch, ño ñộ ñục

Bảng 2.2 Giá trị ferritin bình thường

sắt toàn bộ của cơ thể Nửa ñời sống của ferritin huyết tương là 4 – 40 phút

2.5.2.3 Transferrin

Nguyên lý xét nghiệm: Transferrin ñược xác ñịnh bằng phương pháp miễn

dịch ño ñộ ñục

Giá trị bình thường: 200 - 360 mg/dl

2.5.2.4 ðộ bão hoà transferrin (TfS)

Tính gián tiếp như sau:

Nồng ñộ sắt huyết thanh (µmol/l)

Nồng ñộ transferrin huyết thanh Giá trị bình thường ở người lớn: 16 – 45 %

2.5.2.5 Transferrin receptor (TfR)

Là nồng ñộ TfR hoà tan trong huyết thanh

Nguyên lý xét nghiệm: bằng phương pháp miễn dịch ño ñộ ñục

Giá trị bình thường : 2,2 – 5 mg/l

2.5.2.6 Khả năng gắn sắt chưa bão hoà huyết thanh (UIBC)

Là lượng sắt có thể gắn thêm tối ña vào transferrin

Nguyên lý xét nghiệm: Cho thừa sắt vào mẫu huyết tương ñể sắt gắn ñến mức

bão hoà transferrin, sau ñó ño lại lượng sắt còn dư trong huyết tương sẽ tính

ñược lượng sắt ñã gắn vào transferrin, lượng sắt ñã gắn gọi là sắt chưa bão

hoà huyết thanh ðo lượng sắt bằng phương pháp so màu

Giá trị bình thường: 21 – 84 µmol/l

2.5.2.7 Khả năng gắn sắt toàn bộ (TIBC)

Là phương pháp ño gián tiếp nồng ñộ transferrin trong huyết tương

ðược tính gián tiếp như sau:

TIBC = UIBC + sắt huyết thanh Giá trị bình thường: 28 – 110 µmol/l

2.6 ðIỀU TRỊ THIẾU MÁU THIẾU SẮT

Vì bệnh nhân vào viện ñều thiếu máu nặng và vừa, lượng sắt dự trữ trong cơ thể ñã cạn kiệt, ñồng thời nhiều bệnh nhân phải ñiều trị ức chế bài tiết acid dịch vị, nên chúng tôi ñiều trị bằng sắt truyền tĩnh mạch

Hoạt chất: Sắt sucrose

Liều lượng: Tính tổng lượng sắt thiếu hụt

Tổng lượng sắt thiếu hụt = Trọng lượng cơ thể [kg] x (Hb ñích – Hb thực sự) [g/L] x 0,24 * + sắt dự trữ [mg]

* Hệ số 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000

Lượng sắt của hemoglobin ~ 0,34%

Thể tích máu ~ 7% trọng lượng cơ thể

1000 = hệ số chuyển ñổi từ g sang mg Sắt dự trữ = Trọng lượng cơ thể [kg] x 15mg

Liều dùng: Truyền tĩnh mạch 200mg sắt sucrose / ngày, dùng cách ngày

ðối với biến ñịnh tính sử dụng test χ2 Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0.05 ở một bậc tự do khi χ2 > 3.84

ðối với các biến ñịnh lượng sử dụng test t- student Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0.05 khi t > 1.96

Mối tương quan giữa hai biến ñịnh lượng ñược ñánh giá bằng hệ số

tương quan r của Pearson giá trị r trong khoảng từ - 1 ñến + 1; | r | càng gần 1 thì mối tương quan giữa hai ñại lượng càng cao

2.8 ðẠO ðỨC NGHIÊN CỨU

Mọi thông tin thu thập ñược ñảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục

vụ mục ñích nghiên cứu

Viện, khoa

 Kết quả nghiên cứu ñược phản hồi lại cho Viện, khoa

 Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn một số thông tin cần thiết và có ích cho việc ñiều trị và tư vấn cho bệnh nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ðẶC ðIỂM CHUNG CỦA ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố ñộ tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu

Trong nhóm TMTS, dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 28%

Nhóm βThalHbE có tới 78% bệnh nhân trẻ dưới 30 tuổi, chỉ có 4% trên

50 tuổi

Nhóm STX có 75% bệnh nhân dưới 50 tuổi

Nhóm RLST có 57% bệnh nhân trên 50 tuổi

3.1.2 ðặc ñiểm phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu

Biểu ñồ 3.1 ðặc ñiểm phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu

Kết quả ở biểu ñồ 3.1 cho thấy:

Trong nhóm TMTS, bệnh nhân nữ chiếm tới 76 %

Nhóm βThalHbE và STX tỷ lệ nam và nữ gần tương ñương nhau Nhóm RLST, nam chiếm 62%, nữ chiếm 38%

3.1.3 ðặc ñiểm về nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt

Nam

Trĩ - polyp

ñường

tiêu hoá 25%

Cắt ruột 25%

Cắt ruột 5%

Rong kinh 63%

Viêm - Loét dạ dày tá tràng 24%

Biểu ñồ 3.2 Tỷ lệ các nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt theo giới tính

76 24

46

54

54 46

38 62

Cắt ruột 10%

Viêm - loét dạ dày tá tràng 30%

Biểu ñồ 3.3 Tỷ lệ các nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt

Ở nữ, rong kinh là nguyên nhân chính gây TMTS chiếm 63%, viêm

loét dạ dày tá tràng chiếm 24 %, tiếp sau là giun móc và cắt dạ dày - ruột

Ở nam giới, viêm loét dạ dày tá tràng chiếm 50%, cắt ñoạn ruột và trĩ –

polyp ñường tiêu hoá chiếm 25%

Nhìn chung thì rong kinh vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất là 48%

3.2 ðẶC ðIỂM CÁC CHỈ SỐ HC VÀ DẤU ẤN SẮT HUYẾT THANH TRÊN CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU

3.2.1 ðặc ñiểm các chỉ số HC

3.2.1.1 Mức ñộ thiếu máu của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2 Tỷ lệ % bệnh nhân với các mức ñộ thiếu máu

Ở cả 4 nhóm bệnh, trên 50% bệnh nhân khi vào viện ñều bị thiếu máu

với mức ñộ Hb< 70g/l, không có trường hợp nào Hb>100g/l

MCHC (g/l)

βThalHbE 69,9 ± 8,4 20,8 ± 3,21 294,6 ± 23, 6

Nhóm TMTS và βThalHbE ñều có HC nhỏ MCV < 80fl và nhược sắc MCHC < 300g/l

Nhóm STX và RLST ñều có HC bình sắc với chỉ số MCV nằm trong giới hạn 80 - 100fl và MCHC lớn hơn 300g/l

3.2.1.3 ðặc ñiểm HCL ở các nhóm nghiên cứu

Bảng 3.6 Giá trị trung bình các chỉ số HCL của các nhóm nghiên cứu

Nhóm

bệnh

HCL (%)

HCL (G/l)

IRF (%)

LFR (%)

Bảng 3.7 ðặc ñiểm HCL của các nhóm nghiên cứu

Biểu ñồ 3.4 Tương quan giữa MCVr và MCV

MCV và MCVr có mối tương quan ñồng biến