Khảo sát nồng độ HS – CRP huyết tương ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính do tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn nhánh động mạch vành (ĐMV) nuôi dưỡng vùng cơ tim đó. Hội chứng này bao gồm: đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên. HCMVC là nguyên nhân hay gặp nhất trong các trường hợp đến khám tại phòng khám cấp cứu vì đau ngực, chi ếm đến 20% [96]. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 1,7 triệu bệnh nhân nhập viện vì HCMVC [28]. Tại Việt Nam cho đến nay chưa có thống kê tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong của HCMVC một cách toàn diện. Nhưng trên thực tế, số bệnh nhân nhập viện vì hội chứng này và các biến chứng của nó ngày càng gia tăng [5], [6], [15], [17]. Ngoài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, HCMVC là gánh nặng lớn cho nền kinh tế toàn xã hội. Mất ổn định mảng xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính dẫn đến HCMVC [54], [56]. Sự gia tăng của HCMVC nói riêng và bệnh lý tim mạch nói chung được lý giải bởi sự gia tăng các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch (XVĐM) như: hút thuốc lá (HTL), đái tháo đường (ĐTĐ), béo phì, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu (RLLP) [33], [49], [60], [97]….Hiện nay nhiều tác giả có quan điểm xem XVĐM là một tình tr ạng viêm. Theo các tác giả này XVĐM là một bệnh đa yếu tố, có nhiều giai đoạn mà phản ứng viêm hiện diện ở tất cả các giai đoạn từ giai đoạn khởi đầu cho đến tiến triển về sau và cả khi có nứt vỡ mảng xơ vữa [98], [99]. Một trong những dấu ấn viêm là protein C phản ứng (C – Reactive Protein, CRP). Đây là một protein chủ yếu do tế bào gan tổng hợp khi có tình tr ạng viêm nhiễm [29]. Ngày nay các nhà nghiên cứu cho rằng CRP không chỉ đơn thuần là một dấu ấn viêm mà còn có vai trò bệnh sinh quan trọng trong bệnh XVĐM nói chung cũng như bệnh ĐMV nói riêng [43], [57]. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tương quan giữa nồng độ CRP với kích thước vùng nhồi máu cơ tim (NMCT), mức độ tử vong trong HCMVC và có giá trị tiên lượng các biến chứng [24], [26], [30], [47], [66], [80]… Do vậy, việc xác định nồng độ CRP, đặc biệt qua xét nghiệm CRP siêu nhạy (high sensitivity CRP, hs-CRP) có thể góp phần trong việc tiên lượng mức độ nặng của bệnh và qua đó có thể quyết đị nh hướng điều trị sớm và tích cực hơn nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống và góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong do các biến chứng sau HCMVC. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành và đã có những ứng dụng trong điều trị và theo dõi bệnh nhân bị bệnh ĐMV. Với mong muố n tìm hiểu thêm về nồng độ của hs-CRP ở bệnh nhân HCMVC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát nồng độ hs-CRP huyết tương ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp” với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát nồng độ của hs-CRP huyết tương ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. 2. Tìm hiếu giá trị tiên lượng tử vong sau 30 ngày của nồng độ hsCRP huyết tương.

Bộ giáo dục đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y Hμ Nội

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG

Hμ Nội - 2010

Để hoàn thành khóa học và bản luận văn này tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp

đỡ của nhà trường, bệnh viện, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn: Bệnh viên đa khoa Lào Cai số 2, Ban giám hiệu,

Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch – Trường đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, phó chủ nhiêm bộ môn Tim mạch, viện

phó Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài

- GS.TS Nguyễn Lân Việt, viện trưởng Viện Tim mạch Quốc gia Việt

Nam, chủ nhiệm bộ môn Tim mạch

- PGS.TS Đỗ Doãn Lợi, phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai

- PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn, trưởng phòng C4 – Viện Tim mạch Quốc

gia Việt Nam

- PGS.TS Trương Thanh Hương, bộ môn tim mạch

- TS.BS Phạm Mạnh Hùng, trưởng phòng tim mạch can thiệp - Viện Tim

mạch Quốc gia Việt Nam

- Các giảng viên Bộ môn tim mạch và toàn thể cán bộ Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, các anh chị và bạn bè đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong học tập cũng như trong công việc

Xin bày tỏ sự biết ơn đối với các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân trong lúc khó khăn mắc bệnh nặng đã nhiệt tình hợp tác với chúng tôi

Cảm ơn bố mẹ và anh chị luôn bên cạnh con động viên, chia sẻ trong suốt chặng đường dài

Hà nội, 22 tháng 12 năm 2010 Trịnh Xuân Cường

• Những số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và khách quan

• Luận văn này chưa được công bố

Hà nội, 22 tháng 12 năm 2010

Trịnh Xuân Cường

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 3

1.1.1 Lịch sử bệnh động mạch vành, hội chứng mạch vành cấp 3

1.1.2 Dịch tễ và tầm quan trọng của hội chứng mạch vành cấp 4

1.1.3 Cơ chế hình thành mảng vữa xơ động mạch và hiện tượng viêm 6

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp 7

1.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 12 1.2.1 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được 12

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi, điều trị hay kiểm soát bằng cách thay đổi lối sống hay thuốc 13

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ khác .16

1.3 CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 17

1.3.1 Triệu chứng cơ năng .17

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng 18

1.3.3 Điện tâm đồ 18

1.3.4 Các chỉ điểm sinh học về hoại tử cơ tim 19

1.3.5 Siêu âm tim .20

1.3.6 Chụp động mạch vành 20

1.4 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 21

1.4.1 Chiến lược điều trị 21

1.4.2 Điều trị Nội khoa 21

1.4.3 Điều trị tái tưới máu .23

1.5 ĐẠI CƯƠNG VỀ C – REACTIVE PROTEIN 24

1.5.1.Cấu tạo, nguồn gốc của CRP 24

1.5.2 Vai trò và sự thay đổi của CRP 26

1.5.3 Động học của CRP trong quá trình viêm 27

1.5.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ của CRP .28

1.5.5 Giá trị bình thường và phương pháp xét nghiệm .35

1.6 CRP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 38

1.6.1 Nồng độ CRP huyết thanh ở bệnh nhân HCMVC 38

1.6.2 Nồng độ CRP huyết thanh và vấn đề tiên lượng HCMVC 39

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 44

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 44

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 45

2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 45

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 46

2.4.3 Phương pháp thu thập thông tin 46

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 47

2.6 CÁCH KHẮC PHỤC SAI SỐ 48

2.7 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 48

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 49

3.1.2 Đặc điểm về giới 50

3.1.3 Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu 50

3.2 hs-CRP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 51

3.2.1 Nồng độ hs-CRP của bệnh nhân HCMVC trong 48 giờ sau nhập viện.51 3.2.2 Nồng độ hs-CRP và tổn thương ĐMV ở bệnh nhân HCMVC 54

3.3 TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ĐỈNH hs – CRP VỚI MỘT SỐ

YẾU TỐ Ở BỆNH NHÂN HCMVC 55

3.4 SO SÁNH NỒNG ĐỘ CRP MÁU GIỮA CÁC PHÂN NHÓM 56

3.5 DIẾN BIẾN TỬ VONG TRONG 30 NGÀY SAU NHẬP VIỆN 57

3.5.1 Diễn biến tử vong trong thời gian theo dõi của bệnh nhân HCMVC 57

3.5.2 So sánh diễn biến tử vong của ba nhóm bệnh nhân HCMVC 58

3.5.3 So sánh diễn biến tử vong của nhóm có CRP đỉnh ≤ 3 mg/L và hs-CRP đỉnh > 3 mg/L ở bệnh nhân HCMVC 59

3.5.4 So sánh diễn biến tử vong của nhóm có CRP đỉnh < 10 mg/L và hs-CRP đỉnh ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC 60

3.5.5 So sánh diễn biến tử vong của nhóm có CRP đỉnh ≤ 3 mg/L và hs-CRP đỉnh ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC 61

3.5.6 Các yếu tố tiên lượng tử vong 30 ngày ở bệnh nhân HCMVC 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 63

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 63

4.1.2 Hút thuốc lá 64

4.1.3 Béo phì và thừa cân 65

4.1.4 Tăng huyết áp 65

4.1.5 Rối loạn lipid máu 66

4.1.6 Đái tháo đường 66

4.2 NỒNG ĐỘ hs – CRP Ở BỆNH NHÂN HCMVC 67

4.2.1 Nồng độ hs-CRP máu ở bệnh nhân HCMVC tại thời điểm nhập viện 67

4.2.2 Thay đổi của nồng độ hs-CRP trong 48 giờ sau khi nhập viện 69

4.3 LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ĐỈNH CỦA hs – CRP MÁU VỚI CÁC CHỈ SỐ SINH HỌC 71

4.3.1 Nồng độ hs-CRP và các dấu ấn hoại tử cơ tim 71

4.3.2 Nồng độ hs-CRP và tổn thương động mạch vành 72

4.3.3 Tương quan giữa nồng độ đỉnh hs-CRP và tuổi 72

4.3.4 Nồng độ đỉnh hs-CRP máu và giới tính 73

4.3.5 Nồng độ đỉnh hs-CRP máu và hút thuốc lá 73

4.3.6 Nồng độ đỉnh hs-CRP máu và tăng huyết áp 74

4.3.7 Nồng độ đỉnh hs-CRP và đái tháo đường 74

4.3.8 Nồng độ đỉnh hs-CRP và BMI .75

4.3.9 Nồng độ đỉnh hs-CRP và các thành phần lipd máu 75

4.3.10 Nồng độ đỉnh hs-CRP máu và một số yếu tố viêm .76

4.4 hs – CRP VÀ TỬ VONG 30 NGÀY Ở BỆNH NHÂN HCMVC 77

4.4.1 Tuổi 78

4.4.2 Giới 78

4.4.3 Tần số tim > 100 chu kỳ/phút 79

4.4.4 Huyết áp tâm thu < 100 mmHg 79

4.4.5 Phân độ KILLIP 79

4.4.6 Nồng độ CK đỉnh 80

4.4.7 Nồng độ CK-MB đỉnh 80

4.4.8 Nồng độ đỉnh hs-CRP 81

4.4.9 Phân suất tống máu trên siêu âm tim 82

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BMI Body Mass Index

CASS Coronary Artery Surgery Study

CCS Hội tim mạch Canada CRP Protein C phản ứng

ĐK Đường kính

ĐMV Động mạch vành

ĐTĐ Đái tháo đường

ĐTNKÔĐ Đau thắt ngưc không ổn định

EF Ejection Fraction

HCMVC Hội chứng động mạch vành cấp

HDL - C High Density Lipoprotein – Cholesterol HTL Hút thuốc lá

IDF International Diabetes Foundation

LAD Left Anterior Descending

LCx Left Circumflex Artery

LDL Low Density Lipoprotein

LDL – C Low Density Lipoprotein – Cholesterol NMCT Nhồi máu cơ tim

RCA Right Coronary Artery

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 49

Bảng 3.3: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 50

Bảng 3.4: So sánh hs-CRP và số mạch tổn thương ở các thời điểm 54

Bảng 3.5: Tương quan giữa nồng độ đỉnh hs-CRP và một số yếu tố nguy cơ 55

Bảng 3.6: Tương quan giữa nồng độ đỉnh hs-CRP và một số chỉ số sinh hóa thay đổi trong HCMVC 55

Bảng 3.7: Tìm hiểu liên quan giữa nồng độ hs-CRP và các yếu tố nguy cơ tim mạch 56

Bảng 3.8: Diễn biến tử vong các nhóm điều trị trong 30 ngày 57

Bảng 3.9: Các yếu tố lâm sàng tiên lượng tử vong ở bệnh nhân HCMVC 62

Bảng 4.1: So sánh thay đổi nồng độ hs-CRP với các tác giả khác 69

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 50Biểu đồ 3.2: Nồng độ hs-CRP trung bình của nhóm nghiên cứu 51Biểu đồ 3.3: Nồng độ hs-CRP máu của các phân nhóm bệnh nhân 52Biểu đồ 3.4: So sánh nồng độ trung bình hs-CRP máu của phân nhóm bệnh

nhân NMCT cấp có ST chênh và NMCT cấp không có ST chênh 53Biểu đồ 3.5: So sánh nồng độ trung bình hs-CRP máu của phân nhóm bệnh

nhân NMCT cấp có ST chênh và ĐTNKÔĐ 53Biểu đồ 3.6: So sánh nồng độ trung bình hs-CRP máu của phân nhóm bệnh

nhân NMCT cấp không có ST chênh và ĐTNKÔĐ 54Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày 57Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sống còn của ba nhóm có hs-CRP đỉnh ≤ 3 mg/L, 3 mg/L

< hs-CRP đỉnh < 10mg và hs-CRP đỉnh ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày 58Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ sống còn của hai nhóm có hs-CRP đỉnh ≤ 3 mg/L và hs-

CRP đỉnh > 3 mg/L ở bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày 59Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ sống còn của hai nhóm có hs-CRP đỉnh < 10 mg/L và hs-

CRP đỉnh ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày 60Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ sống còn của hai nhóm có hs-CRP đỉnh ≤ 3 mg/L và hs-

CRP đỉnh ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày 61

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Rối loạn chức năng nội mô trong XVĐM 10

Hình 1.2: Hình thành vệt mỡ trong XVĐM 11

Hình 1.3: Hình thành vỏ bao xơ của mảng XVĐM 11

Hình 1.4: Mảng xơ vữa không ổn định: vỡ mảng xơ vữa 12

Hình 1.5: Hình ảnh phân tử CRP 25

Hình 1.6: Động học của CRP trong quả trình viêm 27

Hình 1.7 Mô hình giải thích tác động tiền viêm của CRP 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính do tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn nhánh động mạch vành (ĐMV) nuôi dưỡng vùng cơ tim đó Hội chứng này bao gồm: đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên HCMVC là nguyên nhân hay gặp nhất trong các trường hợp đến khám tại phòng khám cấp cứu vì đau ngực, chiếm đến 20% [96]

Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 1,7 triệu bệnh nhân nhập viện vì HCMVC [28] Tại Việt Nam cho đến nay chưa có thống kê tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong của HCMVC một cách toàn diện Nhưng trên thực tế, số bệnh nhân nhập viện vì hội chứng này và các biến chứng của nó ngày càng gia tăng [5], [6], [15], [17] Ngoài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, HCMVC là gánh nặng lớn cho nền kinh tế toàn xã hội

Mất ổn định mảng xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính dẫn đến HCMVC [54], [56] Sự gia tăng của HCMVC nói riêng và bệnh lý tim mạch nói chung được lý giải bởi sự gia tăng các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch (XVĐM) như: hút thuốc lá (HTL), đái tháo đường (ĐTĐ), béo phì, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu (RLLP) [33], [49], [60], [97]….Hiện nay nhiều tác giả

có quan điểm xem XVĐM là một tình trạng viêm Theo các tác giả này XVĐM

là một bệnh đa yếu tố, có nhiều giai đoạn mà phản ứng viêm hiện diện ở tất cả các giai đoạn từ giai đoạn khởi đầu cho đến tiến triển về sau và cả khi có nứt vỡ mảng xơ vữa [98], [99] Một trong những dấu ấn viêm là protein C phản ứng (C – Reactive Protein, CRP) Đây là một protein chủ yếu do tế bào gan tổng hợp khi

có tình trạng viêm nhiễm [29] Ngày nay các nhà nghiên cứu cho rằng CRP không chỉ đơn thuần là một dấu ấn viêm mà còn có vai trò bệnh sinh quan trọng

trong bệnh XVĐM nói chung cũng như bệnh ĐMV nói riêng [43], [57] Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tương quan giữa nồng độ CRP với kích thước vùng nhồi máu cơ tim (NMCT), mức độ tử vong trong HCMVC và có giá trị tiên lượng các biến chứng [24], [26], [30], [47], [66], [80]… Do vậy, việc xác định nồng độ CRP, đặc biệt qua xét nghiệm CRP siêu nhạy (high sensitivity CRP, hs-CRP) có thể góp phần trong việc tiên lượng mức độ nặng của bệnh và qua đó có thể quyết định hướng điều trị sớm và tích cực hơn nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống và góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong do các biến chứng sau HCMVC

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành và đã có những ứng dụng trong điều trị và theo dõi bệnh nhân bị bệnh ĐMV Với mong muốn tìm hiểu thêm về nồng độ của hs-CRP ở

bệnh nhân HCMVC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát nồng độ hs-CRP huyết tương ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp” với hai

hs-Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

1.1.1 Lịch sử bệnh động mạch vành, hội chứng mạch vành cấp [4], [28]

Thuật ngữ "đau thắt ngực" được William Heberden đưa ra lần đầu tiên năm

1768 để mô tả những trường hợp đau ngực nghi do co thắt và loét Những nhận xét kinh điển của Heberden được xem như là khởi đầu của việc nghiên cứu về bệnh mạch vành

Năm 1809 Allan Burns đã so sánh cơn đau thắt ngực với cảm giác khó chịu khi đi lại với cái chân bị bó chặt, một quan điểm vẫn có giá trị đến ngày nay Năm 1918, Herick và Smith đã sử dụng điện tim đồ 3 chuyển đạo Eithoven

để chẩn đoán NMCT thí nghiệm Và đến năm 1920, Pardee đã sử dụng điên tâm

đồ 3 chuyển đạo để chẩn đoán NMCT trên lâm sàng Năm 1930, Frank Wilson đưa thêm các chuyển đạo trước tim để bổ sung chẩn đoán Cùng với sự phát triển của ngành hóa sinh, huyết học và hiểu biết thêm vể bệnh động mạch vành một số xét nghiệm được sử dụng để giúp chẩn đoán như: số lượng bạch cầu (1916), sGOT, sGPT (1954), CK (1965) và Troponin (1991)

Cuối những năm 1970, huyết khối mạch vành có phải là nguyên nhân đầu tiên gây NMCT hay không vẫn là vấn đề còn tranh cãi Tuy nhiên, các nghiên cứu của Fulton khi chụp xạ hình ở những bệnh nhân tử vong và kết quả chụp mạch vành của những bệnh nhân NMCT của DeWood đã chứng tỏ huyết khối là biến chứng đầu tiên và cục máu đông có thể tiêu đi Giả thuyết về mảng xơ vữa

dễ tổn thương của Micheal Davier và những mô tả của Erling Falk về sự nứt vỡ của mảng xơ vữa dẫn đến hình thành huyết khối đã được ủng hộ mạnh mẽ

Từ đây các nhà lâm sàng đã đưa ra các thuật ngữ khác nhau để mô tả cơn đau thắt ngực với tính chất bất ổn và mức độ nguy hiểm khác nhau: ĐTNKÔĐ, NMCT có sóng Q và NMCT không có sóng Q…

Trong thực tế lâm sàng, những bệnh nhân đau thắt ngực khi mới nhập viện chưa được chẩn đoán xác định là NMCT cấp hay ĐTNKÔĐ thì người thầy thuốc chưa có danh từ chung để chỉ những bệnh nhân này Điều này dẫn đến sự thiếu chính xác trong xử trí, hoặc quá tích cực, hoặc quá lơ là Do đó cần thiết phải có một danh từ chung để chỉ những bệnh nhân như vậy

Thuật ngữ hội chứng mạch vành cấp (là một danh từ chung để chỉ trạng thái thiếu máu cơ tim cấp tính) ra đời đáp ứng được đòi hỏi trên Danh từ này nói lên được bản chất thiếu máu cơ tim cấp tính xảy ta một cách cấp tính và bao gồm được cả ba bệnh cảnh chính của tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính này: ĐTNKÔĐ, NMCT có đoạn ST chênh lên và NMCT không có đoạn ST chênh lên [54]

1.1.2 Dịch tễ và tầm quan trọng của hội chứng mạch vành cấp

Trên thế giới, trong năm 2001, bệnh mạch vành gây ra 7,2 triệu trường hợp

tử vong và 52 triệu-năm đời sống tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu bệnh mạch vành mới Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch vành còn sống [28]

Ở Mỹ, Năm 2006 có 7,3 triệu người mắc bệnh tim mạch, trong đó có hơn 1 triệu người bị bệnh mạch vành Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), mỗi năm có 600.000 ca nhồi máu cơ tim mới, và hơn 500.000 nhồi máu

cơ tim tái phát [56]

Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trưởng thành, chiếm tỷ lệ 1/5 trường hợp tử vong, 29 giây lại có một người bị biến cố

mạch vành, khoảng 1 phút lại có một người bị tử vong vì biến cố mạch vành Khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm [68]

Ở Anh, trong 100.000 người phụ nữ có 265 người bị NMCT, ở Tây Ban Nha tỷ lệ này là 35 trên 100.000 Theo dõi trong 10 năm 35 nước trên thế giới trong dự án "Khuynh hướng theo dõi và các yếu tố quyết định bệnh mạch vành" (MONICA), cho thấy, biến cố mạch vành và tử vong do bệnh mạch vành đang

có khuynh hướng giảm ở cá nước Bắc Âu Nhưng lại có xu hướng tăng ở các nước Trung Âu, Đông Âu, và châu Á, đặc biệt là tại các nước đang phát triển

Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong ở các nước đang phát triển là 120% đối với nữ là 135% đối với nam [49]

Tại Việt Nam, trước năm 1954 chỉ thấy 1 trường hợp NMCT ở bệnh viện Bạch Mai, cho đến năm 1965 chỉ mới thấy 22 trường hợp NMCT, trong đó 10 trường hợp gặp ở Bệnh viện Bạch Mai, 9 trường hợp ở Bệnh viên Hữu Nghị, 3 trường hợp ở Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [7]

Tại Bệnh viên Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984 - 1989, mỗi năm có 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989 - 1993, mỗi năm có tới 91 trường hợp NMCT [7] Theo Nguyễn Thị Dung và cộng sự tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng trong khoảng thời gian từ 01/1997 - 12/2000 có 150 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp, tử vong tại bệnh viên là 45/150 (30%) [6]

Theo Đỗ Kim Bảng thống kê ở Viện Tim mạch Việt Nam trong 1 năm (8/2001 - 8/2002) có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp, tỷ lệ tử vong là 10,84% [2]

Tại Bệnh viên đa khoa Đà Nẵng, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chung, Mai Quốc Thông, trong thời gian 3 năm 2000 - 2002 đã có 132 bệnh nhân NMCT nhập viện, tuổi nhỏ nhất là 39 tuổi, lớn nhất là 92 tuổi [5]

Theo thống kê của Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/2002 - 6/2003 có 149 bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam [17]

Theo Lê thị Hoài Thu – Tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/2007 - 10/2007

có 272 bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCMVC nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam [15]

Nhìn vào những thống kê trên, chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy số lượng bệnh nhân bị HCMVC ngày càng gia tăng nhanh Vì vậy, HCMVC không chỉ là vẫn đề y tế mà còn là một vấn đề xã hội cần được quan tâm

1.1.3 Cơ chế hình thành mảng vữa xơ động mạch và hiện tượng viêm [100]

Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của XVĐM Các tác nhân gây rối loạn chức năng nội mạch gồm: (1) Lực xé của dòng máu tác động lên một số vị trí của hệ động mạch như những chỗ chia nhánh (lực xé tăng trong bệnh THA); (2) Tăng cholesterol huyết tương; (3) Các gốc tự do tạo nên do hút thuốc lá; (4) Các sản phẩm glycat hóa trong ĐTĐ; (5) Tăng homocysteine huyết tương; (6) Các phức hợp miễn dịch và các tác nhân nhiễm trùng (herpes virus, Chlamydia pneumoniae…); (7) Phối hợp nhiều tác nhân

Hệ quả của rối loạn chức năng nội mạc là sự tích tụ lipid và bạch cầu đơn nhân (đại thực bào) Có thể chia quá trình xâm nhập và tích tụ của lipid và bạch cầu đơn nhân – đại thực bào trong bước đầu hình thành mảng xơ vữa thành 5 giai đoạn: (1) Phần lớn lipid trong mảng XVĐM có nguồn gốc từ LDL trong huyết tương xâm nhập vào thành mạch qua lớp nội mạc bị tổn thương hoặc rối loạn chức năng; (2) Tất cả các loại tế bào bên trong thành mạch và trong các tổn thương XVĐM đều có thể oxy hóa LDL, tuy nhiên tế bào nội mạc đóng vai trò quan trọng nhất, các tế bào này khởi đầu cho việc oxy hóa LDL; (3) LDL bị oxy hóa nhẹ bởi tế bào nội mạc kích thích sự biểu thị các glycoprotein bám dính trên

tế bào nội mạc, qua đó thu hút bạch cầu đơn nhân Sau khi đi vào thành mạch bạch cầu đơn nhân biến thành đại thực bào Chúng chuyển LDL oxy hóa nhẹ thành LDL oxy hóa nhiều, LDL này gắn vào các thụ thể của đại thực bào và đi vào trong đại thực bào biến tế bào này thành tế bào bọt; (4) HDL ức chế sự oxy hóa LDL và bảo vệ chống lại sự tích tụ quá mức lipid trong thành mạch HDL góp phần vào “vận chuyển cholesterol ngược” tức là sự vận chuyển chủ động LDL ra khỏi thành mạch và khỏi tế bào bọt; (5) Các đại thực bào hoặc tế bào bọt sau khi được bão hòa bởi lipid có thể phóng thích một lượng lớn sản phẩm bao gồm cholesterol (đã ester hóa và oxy hóa), các sản phẩm này gây thêm tổn thương cho nội mạc, tăng phản ứng viêm và do đó tham gia vào sự tiến triển của tổn thương XVĐM Các quá trình vận chuyển lipoprotein từ huyết tương vào trong thành mạch là một quá trình cân bằng động Bằng cách thay đổi các yếu tố nguy cơ ta có thể tác động lên quá trình này, từ đó ngăn chặn sự tiến triển của XVĐM [100]

XVĐM có thể có biến chứng là rạn vỡ mảng xơ vữa dẫn đến hình thành huyết khối tắc động mạch Các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy các mảng xơ vữa dễ rạn vỡ thường có một lõi lipid hình lưỡi liềm ngăn cách với lòng mạch bởi một mô xơ Các đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong biến chứng rạn

vỡ mảng XVĐM (các hoạt chất trung gian do phản ứng viêm làm yếu đi mô xơ phủ bên ngoài lõi lipid) [101]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp [54]

Hội chứng mạch vành cấp xảy ra khi mất cân đối giữa cung và cầu về oxy cho cơ tim Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng mạch vành cấp đã đựơc nêu ra:

- Bào mòn, rạn nứt và vỡ mảng xơ vữa

- Quá trình viêm hoặc nhiễm trùng

- Tắc nghẽn động học (co ĐMV ở thượng tâm mạc hoặc co ĐMV nhỏ trong cơ tim)

- Tắc nghẽn cơ học tiến triển

- Thiếu máu cơ tim cấp tính thứ phát do tăng nhu cầu oxy của cơ tim hoặc giảm cung cấp ở những bệnh nhân bệnh ĐMV mạn tính

Nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh mạch vành đang ổn định tiến triển là do mảng xơ vữa của mạch vành không ổn định, nứt và vỡ ra (những mảng xơ vữa dễ bị tổn thương)

Khi mảng cơ vữa vỡ ra, lớp duới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành cục máu đông

Nếu cục huyết khối này được hình thành ồ ạt, lớn, gây tắc hoàn toàn động mạch vành sẽ gây nhồi máu cơ tim cấp Thực nghiệm trên lợn và các nghiên cứu trên lâm sàng cũng cho thấy làm tắc hẳn động mạch vành sẽ gây nhồi máu cơ tim cấp Chụp động mạch vành trong những giờ đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cũng cho thấy tình trạng tắc hẳn lòng động mạch vành [54]

Nếu mảng vỡ nhỏ và cục huyết khối không làm tắc hẳn động mạch vành, làm giảm dòng máu tới vùng cơ tim do động mạch đó nuôi dưỡng, biểu hiện trên lâm sàng là cơn ĐTNKÔĐ Nội soi động mạch vành cho thấy, 73,7% bệnh nhân ĐTNKÔĐ có huyết khối trong lòng động mạch vành, trong khi đó chỉ có 14,8 bệnh nhân ĐTNÔĐ là có huyết khối trong lòng động mạch vành [54]

Cơ chế làm suy yếu mảng xơ vữa, tạo ra mảng xơ vữa dễ bị tổn thương [68]

Nguy cơ vỡ mảng xơ vữa phụ thuộc vào kiểu mảng vữa xơ hơn là phụ thuộc vào kích thước Các mảng xơ vữa mềm và giàu lớp lipid dễ bị tổn thương

và nhạy cảm với sự vỡ hơn so với mảng xơ vữa cứng, giàu collagen

Các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3 yếu tố chính thúc đẩy khả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa: (1) kích thước của lõi giàu lipid, (2) tình trạng viêm làm phá huỷ mảng xơ vữa, (3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành các chỗ vỡ

Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thưc bào và thiếu các tế bào cơ trơn làm giảm tính bền vững của mảng xơ vữa, làm cho nó dễ bị vỡ Ngược lại, sự lành qua trung gian các tế bào cơ trơn và tiến trình sửa chữa làm ổn định các mảng xơ vữa, bảo vệ các mảng xơ vữa, chống lại sự vỡ Kích thước của mảng xơ vữa và

độ trầm trọng của hẹp ĐMV do nó gây ra không nói lên tính dễ bị tổn thương của mảng xơ vữa Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không nhìn thấy được qua hình ảnh chụp mạch vành do chúng có kích thước nhỏ và sự tái cấu trúc bù trừ của mạch máu

Sự bào mòn và nứt vỡ của mảng xơ vữa

Các quan sát giải phẫu bệnh nhân thấy, các bao nang của mảng xơ vữa vỡ

bị thâm nhiễm nặng nề các tế bào bọt đại thực bào và các tế bào lympho T hoạt hoá, chứng tỏ rằng quá trình viêm đang tiến triển tại chỗ vỡ của các mảng xơ vữa

Các đại thực bào có khả năng thoái hoá chất nền ngoại bào bằng cách thực bào hoặc bằng cách tiết ra các enzym tiêu protein như: metalloproteinase, cystein proteonasines Các chất này làm yếu bao xơ của mảng xơ vữa, tạo điều kiện cho mảng xơ vữa vỡ

Tương bào đã đựơc hoạt hoá cũng tiết ra những enzym tiêu protein mạnh

mẽ như tryptase, chymase Người ta tìm thấy các tương bào này ở chỗ nhồi cao của mảng xơ vữa (vai mảng xơ vữa) và ở chỗ các mảng xơ vữa bị vỡ

Các phân tích bệnh học còn cho thấy, có sự thiếu các tế bào cơ trơn tại các mảng xơ vữa dễ vỡ Các chất trung gian trong quá trình viêm có thể làm cho tế

bào cơ trơn chết theo chương trình, hoặc ức chế sự tổng hợp các chất collagen từ thể bào cơ trơn Sự tổng hợp collagen bị giảm sút sẽ làm hỏng khả năng sửa chữa và duy trì bao nang xơ-sợi của mảng xơ vữa

Sự giảm tổng hợp sợi collagen và sự tăng giáng hoá sợi này là cơ chế chính làm cho bao nang bị mỏng đi, và trở nên dễ bị nứt vỡ

Hình ảnh các giai đoạn tiến triển của mảng xơ vữa động mạch từ lúc bắt đầu hình thành cho đến khi có biến chứng (vỡ mảng xơ vữa)

Hình 1.1: Rối loạn chức năng nội mô trong XVĐM

Hình 1.4: Mảng xơ vữa không ổn định: vỡ mảng xơ vữa

1.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7733 người, tuổi từ 40 đến

94 lúc đầu không mắc bệnh tim mạch, để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong cả đời Đối với một người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần đời còn lại là 48,6% ở nam và 31,7% ở nữ Ngay cả với những người không có biểu hiện bệnh tim mạch ở tuổi 70 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần đời còn lại vẫn là 34,9% với nam và 24,2% với nữ Những nguy cơ này biến động rất nhiều, phụ thuộc phần lớn vào gánh nặng chồng chất của các yếu tố nguy cơ [60]

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:

- Tuổi (Lớn tuổi): Khoảng 82% người tử vong vì bệnh mạch vành là từ 65

trở lên Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi là nguy cơ mắc tim mạch

- Giới tính (nam): Nam giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn phụ nữ và

bị sớm hơn Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỉ lệ tử vong phụ nữ do bệnh tim tăng lên thì cũng không bằng nam giới

- Yếu tố di truyền (gia đình và chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bệnh tim thì dễ

bị mắc bệnh này Người Mỹ gốc Phi bị cao huyết áp nặng hơn người gốc châu

Âu và có nguy cơ mắc bệnh tim lớn hơn Nguy cơ mắc bệnh tim cũng cao hơn trong số các sắc dân người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Da đỏ, người Hawai bản địa và một số dân Mỹ gốc Á Điều này có liên quan một phần do tần suất béo phì và tiểu đường cao hơn Phần lớn người có tiền sử gia đình rõ rệt là có người bị bệnh tim có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi, điều trị hay kiểm soát bằng cách thay đổi lối sống hay thuốc

- Hút thuốc lá: Tất cả các bằng chứng nghiên cứu đều cho thấy hút thuốc

lá làm tăng tỷ lệ mới mắc và tử vong do các bệnh tim mạch [49], [55], [57] Tổng kết năm 1990 qua 10 nghiên cứu thuần tập theo dõi 20 triệu lượt người - năm, cho thấy nguy cơ mắc bệnh ĐMV ở người hút thuốc lá cao hơn rõ rệt so với người không hút, nguy cơ tương đối tử vong do bệnh ĐMV cao gấp 1,7 lần [49] Tất cả những người hút thuốc lá phải được tư vấn và khuyến khích để ngừng hút thuốc vĩnh viễn Ngừng hút thuốc ở bất kỳ lứa tuổi nào cũng đem lại lợi ích đáng kể và tức thời cho sức khỏe Nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) đã giảm xuống ngay trong ngày bỏ hút thuốc Phần vượt trội về nguy cơ tim mạch

do hút thuốc lá sẽ giảm xuống một nửa sau khi ngừng thuốc được một năm và trở về mức tương đương người bình thường không hút thuốc sau khi ngừng thuốc 5 năm, cho dù đó là NMCT, tử vong do bệnh ĐMV hay do đột quỵ [33], [49], [66] Với những bệnh nhân tim mạch, ngừng hút thuốc làm giảm một nửa nguy cơ NMCT tái diễn và tử vong

- Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng

của các biến cố tim mạch như bệnh ĐMV, tử vong do bệnh ĐMV, đột quỵ, suy tim ứ huyết và đột tử [33], [43] Trong nghiên INTERHEART, THA đóng góp tới 18 % nguy cơ quy thuộc quần thể của nhồi máu cơ tim (lần đầu tiên) [69] Số

đo huyết áp tâm thu cũng như tâm trương đều là những yếu tố dự báo mạnh các biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi THA tâm thu đơn độc giờ đây đã được chứng minh như một tác nhân có hại đối với đột quỵ và bệnh ĐMV [32] Nhiều bằng chứng khác cho thấy chênh lệch số đo huyết áp tâm thu - tâm trương, vốn chủ yếu thể hiện tình trạng xơ cứng của các mạch máu lớn, cũng là một yếu tố dự báo nguy cơ trên

- Rối loạn mỡ máu: liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa mạch máu

LDL - C có thể coi là yếu tố "chỉ điểm" để dự báo các biến cố bệnh lý tim mạch,

cứ tăng 10% LDL - C thì nguy cơ tim mạch tăng 20% Người ta cũng thừa nhận triglycerid cao luôn kết hợp với tăng nguy cơ tim mạch HDL - C vốn được xem

là "yếu tố bảo vệ" chống lại việc hình thành các mảng xơ vữa và bệnh lý mạch vành Tỷ lệ thấp của HDL - C là điều kiện thuận tiện cho qua trình tạo xơ vữa và hình thành các bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh ĐMV Hầu như các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn dùng thuốc hạ mỡ máu statin ở những người không có bằng chứng lâm sàng của bệnh ĐMV đều cho thấy các tác dụng có lợi của thuốc đối với các biến cố tim mạch [35], [72], [74]

- Hoạt động thể lực: Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh

động mạch vành Hoạt động thể chất thường xuyên với cường độ vận động từ vừa đến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch Không ít các nghiên cứu quan sát

mô tả đã cho thấy mối tương quan nghịch khá mạnh giữa mức độ hoạt động lúc nghỉ, mức tiêu thụ năng lượng, thói quen vận động với nguy cơ bệnh ĐMV và tử vong Tác động này theo xu hướng tăng dần, mức độ hoạt động thể lực càng nhiều, nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch càng thấp [40] Để dự phòng tiên

phát, mức độ hoạt động thể lực phù hợp trong suốt đời là đi bộ nhanh tối thiểu

20 phút/ ngày và từ 4- 6 ngày/ tuần Vận động ở cường độ vừa phải đã là đủ để

có những lợi ích về tim mạch (ví dụ giảm huyết áp, tăng HDL - C trong máu ) chứ không phải cường độ cao (vốn cần để duy trì thể hình hoặc giảm cân) [26], [37]

- Béo phì và dư cân: Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức, đặc biệt

nếu tích mỡ quá nhiều vùng mông, dễ bị bệnh tim và đột quỵ ngay cả khi không

có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác Béo phì liên quan tới một loạt các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch bao gồm THA, kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose, cholesterol tăng cao, tăng triglycerid, giảm HDL - C

và tăng fibrinogen trong huyết tương Hơn thế nữa, kết quả nghiên cứu từ Framingham Heart Study, Nurses' Health Study và một số nghiên cứu khác cho thấy mối liên quan thuận giữa trọng lượng cơ thể và bệnh ĐMV [37], [60] Phân

bố mỡ trong cơ thể cũng là một yếu tố quan trọng khi những người béo bụng (béo trung tâm) có nguy cơ cao nhất [41], [52]

- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose: Đái tháo đường có hai

nhóm biến chứng về mạch máu là biến chứng vi mạch (tổn thương võng mạc, bệnh thận, tổn thương thần kinh) và biến chứng mạch máu lớn (bệnh động mạch vành, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại vi) Nhiều nghiên cứu dịch tễ chứng minh bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ Haffner và cộng sự thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 7 năm để đánh giá nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV của 4 nhóm người: nhóm bệnh nhân không có bệnh ĐTĐ và không có tiền sử NMCT (nhóm 1), nhóm bệnh nhân ĐTĐ và không có tiền sử NMCT (nhóm 2), nhóm bệnh nhân không có bệnh ĐTĐ nhưng có tiền sử NMCT (nhóm 3), nhóm bệnh nhân có bệnh ĐTĐ và

đã từng bị NMCT (nhóm 4) Kết quả nhóm 1 có tiên lượng tốt nhất, nhóm 4 có

tiên lượng tồi nhất, còn nhóm 2 và nhóm 3 có tiên lượng như nhau Như vậy, nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV của bệnh nhân ĐTĐ không có tiền sử NMCT tương đương với bệnh nhân không ĐTĐ đã từng bị NMCT [42] Bệnh nhân ĐTĐ khi bị NMCT có nguy cơ sốc tim và tử vong cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ Tác giả Carreiro theo dõi từ năm 1993 đến 1996 với 73 683 bệnh nhân được mổ bắc cầu nối chủ - vành ở 32 bệnh viện của New York cho thấy có 27% bệnh nhân bị đái tháo đường Những bệnh nhân đái tháo đường này có tỷ lệ suy tim cao hơn, biến chứng phẫu thuật cao hơn và đặc biệt tử vong tại bệnh viện cao hơn (3,7 % so với 2,1 %)

Tỷ lệ người mắc bệnh ĐMV ở người có rối loạn dung nạp glucose cao hơn

có ý nghĩa so với những người dung nạp glucose bình thường, 16% các trường hợp bị đột tử ở người ở người rối loạn dung nạp glucose là do nguyên nhân bệnh mạch vành [64] Trong một nghiên cứu trên đối tượng là 3181 bệnh nhân NMCT cấp và không có tiền sử ĐTĐ, 35% được tìm thấy có rối loạn dung nạp glucose

và 40% có tình trạng này sau 3 tháng Một nghiên cứu khác với 6766 đối tượng

đã cho thấy nguy cơ sống còn và tử vong do bệnh mạch vành là tương tự nhau giữa nhóm bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose và nhóm bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ khác

- Stress: Phản ứng của cá nhân đối với stress có thể là một tác nhân góp

một phần Nhiều nhà khoa học đã lưu tâm đến mối liên hệ giữa nguy cơ bệnh mạch vành tim và căng thẳng trong cuộc sống, hành vi về sức khỏe và trạng thái kinh tế xã hội của con người Stress có thể có tác động tạo nên các yếu tố nguy

cơ Ví dụ, người bị stress có thể ăn quá nhiều, bắt đầu hút thuốc và hút nhiều hơn bình thường

- Rượu: Uống rượu quá nhiều có thể làm tăng huyết áp gây ra suy tim và

dẫn đến đột quỵ Nó có thể góp phần làm tăng chất béo trung tính trong máu, ung thư và các bệnh khác và tạo ra rối loạn nhịp tim Nó đóng góp vào chứng béo phì, nghiện rượu, tự tử và các tai nạn Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy những người uống một lượng nhỏ mỗi ngày sẽ có nguy cơ tim mạch thấp hơn, bao gồm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch Nguy cơ bệnh tim ở người uống một lượng rượu vừa phải (trung bình 1 ly đối với phụ nữ và 2 ly đối với nam giới mỗi ngày) thấp hơn người không uống 1 ly được xác định khoảng 1-1/2 ouxơ chất lỏng (fl oz.) rượu 80 độ cồn (như bourbon, Scotch, vodka, gin v.v ) 1 fl oz rượu 100 độ cồn, 4 fl oz rượu vang hay 12 fl oz bia (1 fl oz = 29,57 ml)

- Chế độ ăn: nhiều bằng chứng thực tế cho thấy chế độ ăn dùng chất béo

chưa bão hòa, ngũ cốc nguyên hạt, nhiều rau và hoa quả, thêm acid béo omega -

3 (từ cá, dầu cá hoặc dầu thực vật) có thể phòng ngừa hiệu quả bệnh ĐMV và đột quỵ

1.3 CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP [102]

1.3.1 Triệu chứng cơ năng

Cơn đau thắt ngực điển hình

Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng (không phải một điểm), đau

có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng

Tình huống hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5 Một số trường hợp đau có thể lan lên

cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị

Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn đau thắt ngực mọi khi vẫn có, nay đột nhiên

thay đổi tính chất Đau với tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với nitrates

Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô

tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn,

vã mồ hôi…

Thời gian cơn đau: thường kéo dài trên 20 phút

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng

Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán HCMVC, nhưng khám lâm sàng

là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng…

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh: tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kém theo…

Phát hiện các triệu chứng: suy tim, tiếng T3, hở van tim…

1.3.3 Điện tâm đồ

Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: ST chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua, nếu ST chênh lên bền vững hoặc xuất hiện bloc nhánh trái mới thì ta cần phải nghĩ đến NMCT có đoạn ST chênh lên Tuy nhiên,

có 20% bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ ở bệnh nhân HCMVC

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo chuẩn thường khó phát hiện các thay đổi khi nhồi máu cơ tim thất phải và vùng sau Do đó có thể sử dụng bổ sung các chuyển đạo bên phải (V3R, V4R, V5R, V6R) và chuyển đạo vùng sau (V7, V8, V9) khi trên điện tim đồ thông thường nghi ngờ NMCT các vùng này

Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không ST chênh lên chủ yếu là xem có sự thay đổi của CK-MB, Troponin hay không

1.3.4 Các chỉ điểm sinh học về hoại tử cơ tim

Sự biến đổi trên điện tâm đồ và các chỉ điểm theo thời gian rất quan trọng, do đó ở bệnh nhân nghi ngờ HCMVC cần đo điện tâm đồ và xét nghiệm các chỉ điểm về hoại tử cơ tim mỗi 6 giờ Các xét nghiệm thường được dùng để theo dõi là CK, CK-MB; Troponin T hoặc I và Myoglobin

Về nguyên tắc trong ĐTNKÔĐ không có sự thay đổi các chỉ điểm về hoại

tử cơ tim, tuy nhiên trong một số trường hợp có thể thấy tăng đôi chút Troponin

I và điều này báo hiệu tiên lượng xấu hơn

• Creatine Kinase (CK)

Ba iso - enzyme của enzym này là CK - MB, CK - MM, CK - BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên

Bình thường CK - MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần (bình thường

CK toàn phần trong huyết thanh từ 24 - 190 U/I ở 37oC và CK - MB < 24 U/I Cho tới gần đây, CK - MB vẫn là dấu ấn của tim chủ yếu trong việc đánh giá HCMVC Dù vậy, nó vẫn còn một số giới hạn: mức CK-MB thấp trong máu người khoẻ mạnh đã làm giảm độ đặc hiệu của nó trong việc xác định hoại tử cơ tim, CK-MB vẫn có thể tăng khi có tổn thương nặng cơ vân

Lưu ý là các enzym này có thể tăng trong một số trường hợp khác như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện Nó cũng tăng trong một số bệnh khác như: chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh…

• Troponin

Bao gồm Troponin I và T, là hai loại protein có giá trị chẩn đoán cao và đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh Các troponin là những chỉ điểm hoại tử cơ tim mới và quan trọng hiện nay nhằm xác định hoại

tử cơ tim Bình thường troponin không phát hiện ở người khoẻ mạnh, nên sự gia tăng với nồng độ nhỏ cũng xác định có tổn thương cơ tim (còn gọi là vi nhồi máu) và nồng độ gia tăng trong 3-12 giờ sau đau thắt ngực khởi phát, nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 24 - 48 giờ Giá trị này vẫn còn gia tăng kéo dài 7-14 ngày Ðây cũng là ưu điểm trong phát hiện NMCT đến muộn, nhưng cũng là hạn chế vì khó đánh giá nhồi máu tái phát [41] Giá trị ngưỡng tối ưu của troponin I

để xác định NMCT là 1 ng/ml với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 93% [63] Giá trị ngưỡng của troponin T được xác định là 0,1ng/ml [31] [36]

• Myoglobin

Myoglobin được sử dụng nhằm phát hiện sớm nhồi máu cơ tim bởi vì nồng

độ myoglobin gia tăng có thể phát hiện trong vòng 1-2 giờ sau khi bắt đầu có hoại

tử cơ tim Nồng độ myoglobin huyết tương đạt cực đại ở 4-12 giờ và trở về mức

độ bình thường sau 24 giờ Nồng độ myogolbin tăng cũng có thể xảy ra sau tổn thương cơ xương và trong suy thận Do myoglobin không đặc hiệu cho cơ tim,

cho nên cần phối hợp với các chỉ điểm đặc hiệu khác trong chẩn đoán NMCT 1.3.5 Siêu âm tim

Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng ( nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn phân biệt Siêu âm tim rất hữu ích trong chẩn đoán NMCT thất phải, chẩn đoán các biến chứng cơ học của NMCT

1.3.6 Chụp động mạch vành

Chỉ định chụp động mạch vành trong HCMVC có đoạn ST chênh lên được chỉ định rõ ràng nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, còn trong HCMVC không có đoạn ST chênh lên được các tác giả thống nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao Mục đích của chụp ĐMV là vừa chẩn đoán xác định vừa để can thiệp ĐMV nếu có thể [102], [103]

1.4 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP [102], [103] 1.4.1 Chiến lược điều trị

- Nhanh chóng phân tầng nguy cơ

- Sử dụng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa cơ bản

- Chiến lược điều trị tái thông mạch vành

- Điều trị lâu dài

1.4.2 Điều trị Nội khoa

1.4.2.1 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông

- Aspirin là 1 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc có tác dụng ức chế không hồi phục men acetylatiny - cyclo - oxygenase trên tiểu cầu Nên sử dụng càng sớm càng tốt (162mg - 325mg) có thể dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao để có thể tạo ra liều điều trị hiệu quả nhanh chóng Sau đó tiếp tục điều trị kéo dài với liều 75 - 325mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định [58], [92]

- Clopidogrel là dẫn chất của Thienopyridine, là thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu bằng cách ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua ADP Nên dùng trước khi can thiệp 24 - 48h với liều khởi đầu 300 - 600mg Thuốc được dùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật stent nào [71]

- Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu (Abciximab, eptifibatide…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặc biệt hoạt hoá trên tiểu cầu Thuốc có tác dụng tốt, đặc biệt ở những bệnh nhân can thiệp ĐMV [85], [86]

- Heparin thường và heparin trọng lượng phân tử thấp được dùng để ngăn chặn huyết khối lan rộng, ngăn ngừa, xuất hiện huyết khối mới, huyết khối đại

tuần hoàn và tắc lại ĐMV Một số thuốc tiêu sợi huyết (r- PA, rt - PA) cần dùng heparin kèm theo Phối hợp heparin với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong 48 - 72h đầu thấy có nhiều lợi ích [40], [69]

1.4.2.2 Điều trị nội khoa khác

- Thuốc chẹn β giao cảm: là nhóm thuốc đối kháng cạnh tranh với cathecholamin, làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp cơ tim, do đó làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong 23% [94]

- Thuốc ức chế men chuyển: thuốc có tác dụng bảo vệ đối với nội mạc mạch máu và phòng bệnh thứ phát Làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ suy tim ứ huyết Tuy nhiên thuốc có thể làm tụt huyết áp và suy giảm chức năng thận [21], [39], [50]

- Thuốc nitrate: thuốc có tác dụng gây giãn ĐMV thông qua tế bào nội mạc, làm giảm tiền gánh, tăng cường cấp máu cho cơ tim do giãn ĐMV, và các thân dòng chảy ở các mạch bàng hệ dẫn đến giảm lan rộng vùng nhồi máu, cải thiện chức năng tâm thu thất trái Nitroglycerin là thuốc chống đau thắt ngực rất tốt song không vì thế mà sử dụng thường quy dài ngày Nitroglycerin truyền tĩnh mạch, khởi đầu 15μg/phút, tăng dần mỗi 5 - 10μg/phút/1 lần cho đến khi hết đau ngực hoặc có biểu hiện tụt áp Nitroglycerin có hiệu quả trong 48h đầu NMCT cấp [39], [50], [94]

- Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu: ngoài tác dụng hạ lipid máu ra thì nghiên cứu cho thấy nhóm statin có vai trò rất quan trọng trong chống viêm và

ổn định mảng xơ vữa đặc biệt trong giai đoạn đầu của NMCT Điều trị hạ lipid máu sớm giảm được tỉ lệ tử vong, đặc biệt là nhóm statin [73]

1.4.3 Điều trị tái tưới máu

1.4.3.1 Dùng thuốc tiêu sợi huyết

Chỉ định cho bệnh nhân NMCT trong vòng 12 giờ có đoạn ST chênh lên và hoặc biểu hiện bloc nhánh trái mới xuất hiện Thuốc tiêu sợi huyết được chia làm

2 loại, chọn lọc với fibrin (AP SAC - T-PA) và không chọn lọc với fibrin (Steprohinase, Urokinase) Thuốc tiêu sợi huyết làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong NMCT cấp nhất là dùng sớm trong những giờ đầu ở những cơ sở y tế không có đơn vị tim mạch can thiệp hoặc thời gian từ lúc nhập viện đến lúc tái thông được mạch vành > 90 phút

Cho đến nay đã thống nhất không dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân ĐTNKÔĐ vì không những không cải thiện được tiên lượng mà còn gia

tăng tỷ lệ NMCT và tử vong [88]

Cơ chế có thể là vì trong ĐTNKÔĐ chưa tắc hoàn toàn ĐMV nên thuốc tiêu huyết khối này không làm cải thiện thêm dòng chảy mà nó lại có thể làm tan cục máu đông đã bao lấy chỗ vỡ của mảng xơ vữa, làm lộ ra lại lớp dưới nội mạc này gây hoạt hoá ngưng kết tiểu cầu trở lại

1.4.3.2 Điều trị can thiệp động mạch vành

Trước khi quyết định điều trị, việc phân tầng nguy cơ là rất quan trọng Hiện nay, can thiệp ĐMV sớm đã được chứng minh mang lại nhiều lợi ích

Đối với bệnh nhân HCMVC không có đoạn ST chênh lên, lợi ích chỉ đối với nhóm nguy cơ cao Đối với nhóm nguy cơ vừa thì tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và trang thiết bị của cơ sở y tế mà quyết định can thiệp ngay hay không Riêng nhóm nguy cơ thấp thì nên điều trị bảo tồn trước sau đó đánh giá lại khả năng gắng sức để quyết định

Đối với bệnh nhân HCMVC có đoạn ST chênh lên, can thiệp ĐMV là phương pháp điều trị hiệu quả nhất trong những năm gần đây, với việc mở thông

các ĐMV bị tắc cấp tính khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương Có 3 chiến lược:

a Can thiệp ĐMV thì đầu:

- Định nghĩa: Là can thiệp ĐMV cấp trong giai đoạn cấp của NMCT mà bệnh nhân không được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối

- Nghiên cứu PCAT (Primary Coronary Angio Plassyrerous Thrombolysis) cho thấy nong ĐMV bằng bóng qua da giảm được tỷ lệ tử vong sớm và lâu dài Đặc biệt khi BN được đặt Stent và điều trị kết hợp Abciximab thì hạ thấp được

tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm tỷ lệ NMCT lại và tỷ lệ tử vong Hiện nay với những loại stent có bọc thuốc hiệu quả của phương pháp này càng được nâng cao [65], [84]

b Can thiệp ĐMV được tạo thuận: can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT càng sớm càng tốt sau khi điều trị thuốc tiêu huyết khối

c Can thiệp ĐMV cứu vãn: can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết khối thất bại

1.4.3.3 Điều trị ngoại khoa

- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu được chỉ định khi bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc khi ĐMV không thích hợp cho can thiệp tổn thương nhiều thận, tổn thương thận chung, tổn thương phức tạp hoặc can thiệp thất bại hay có biến chứng cơ học (hở van hai lá cấp tính…)

1.5 ĐẠI CƯƠNG VỀ C – REACTIVE PROTEIN (CRP)

1.5.1.Cấu tạo, nguồn gốc của CRP

Từ những năm 1930, tại viện nghiên cứu Y học Rockerfeller, Tillett và Francis đã phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân mắc viêm phổi một loại protein có khả năng kết tủa với polysacarid lấy từ vỏ phế cầu C, đặt tên là protein phản ứng C (C – Reactive Protein, CRP) Nếu tiêm protein này cho thỏ, sau một thời gian ở thỏ xuất hiện kháng thể đặc hiệu, kháng thể đó kết tủa khi tiếp xúc

với huyết thanh người có chứa CRP và không kết tủa khi tiếp xúc với huyết thanh người bình thường Độ kết tủa phụ thuộc vào nồng độ CRP trong huyết thanh người [87]

CRP là một protein thuộc nhóm pentaxin, dưới kính hiển vi điện tử, phân

tử CRP có cấu trúc dạng đĩa với 5 chuỗi peptid có hình dạng tương tự nhau Chúng được sắp xếp một cách đối xứng chung quanh một lỗ trung tâm Kích thước CRP với đường kính ngoài 102 A0, đường kính lỗ trung tâm 30 A0 và đường kính của mỗi chuỗi polypeptide là 36 A0 Mỗi chuỗi polypeptide có 206 acid amin, với trọng lượng phân tử 120.000 daltons [70]

Hình 1.5: Hình ảnh phân tử CRP

Trước đây, các nhà nghiên cứu cho rằng CRP được gan sản xuất ra dưới tác động của các cytokin như: interleukin-6, interleukin 1β, TNFα, khi cơ thể bị nhiễm trùng (cấp tính hay mạn tính), chấn thương hoại tử mô, bệnh lý ác tính hoặc các bệnh lý tự miễn… Tuy nhiên gần đây, các nhà khoa học nhân thấy các

mô khác như tổn thương xơ vữa mạch máu ở người, tế bào cơ trơn mạch vành,

tế bào nội mạc động mạch chủ, tế bào mỡ thận, đại thực bào phế nang cũng tham gia tổng hợp CRP [29]

1.5.2 Vai trò và sự thay đổi của CRP

Chức năng sinh lý chính xác của CRP chưa rõ ràng, nhưng trong bệnh

lý người ta đã ghi nhận dường như nó đóng một vai trò quan trọng trong hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể (hệ miễn dịch bẩm sinh) Với sự hiện diện của các ion canxi, CRP liên kết với polysaccharides của nhiều loại vi khuẩn, nấm và

ký sinh trùng nhất định [54] CRP cũng được biết đến có thể liên kết với cấu trúc lipid khác nhau như liposome và lipoprotein, trong đó chúng có thể kết hợp với LDL và VLDL [27] CRP vừa là một chất ức chế quá trình viêm, vừa có vai trò của một tiền chất gây viêm, CRP tham gia hoạt hóa bổ thể theo con đường

cổ điển, từ đó khởi động quá trình viêm [46]

- Hoại tử: NMCT, tắc mạch, viêm tụy cấp

- Chấn thương: phẫu thuật, phỏng, gẫy xương

- Các loại ung thư

- Bệnh Crohn, viêm loét đại trực tràng chảy máu

- Xơ gan, viêm gan mạn tính, suy gan, suy thận

1.5.3 Động học của CRP trong quá trình viêm

Trước khi bắt đầu có diễn tiến tăng nồng độ CRP sau một kích thích, cần ít nhất vài giờ cho sự hoạt hóa bạch cầu trung tính tạo IL-6, IL-1β, TNFα trình diện cho quá trình sinh tổng hợp tại gan CRP bắt đầu được tiết ra trong vòng 4-6 giờ sau kích thích viêm và đạt đỉnh trong khoảng 36-48 giờ Đo hàng loạt nồng độ CRP tại thời điểm 24 và 48 giờ sau khởi phát bệnh lý sẽ cải thiện độ nhạy của xét nghiệm lên tương ứng 82% và 84% [46] Tuy nhiên, một điều quan trọng phải lưu ý là: CRP vẫn duy trì sự tăng trong vòng 24-48 giờ sau khởi phát nhiễm trùng Thời gian bán hủy sinh học của CRP là 19 giờ, giảm 50% nồng độ mỗi ngày sau khi kích thích viêm cấp tính

đã được giải quyết Nồng độ CRP máu trở về bình thường vào ngày thứ 5-7 sau đợt viêm, bất chấp tình trạng viêm vẫn đang tiếp diễn, trừ phi có một đợt viêm mới [46]

Hình 1.6: Động học của CRP trong quá trình viêm

1.5.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ của CRP

1.5.4.1 Chủng tộc

Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định yếu tố chủng tộc có ảnh hưởng tới

nồng độ của CRP Trong một nghiên cứu của Canada, nồng độ CRP trung bình

của 4 nhóm chủng tộc là: 3,74 mg/L ở người thổ dân da đỏ; 2,59 mg/L ở người

Nam Á; 2,06 mg/L ở người Châu Âu và 1,18 mg/L ở người Trung Quốc Rinkoo Dalan và cộng sự nghiên cứu trên quần thể dân số Singapour cho kết quả

nồng độ CRP ở các nhóm người như sau: 0.6 mg/L (0.2–6.2) ở người Trung

Quốc; 1.2 mg/L (0.2–7.9) ở người Mã Lai; và 1.9 mg/L (0.2–10.0) ở người Ấn

Độ và nồng độ CRP ở người Ấn Độ cao hơn người Trung Quốc một cách có ý

nghĩa [76]

1.5.4.2 Tuổi và giới

Tuổi và giới có ảnh hưởng tới nồng độ của CRP Trong một nghiên cứu

trên dân số Nhật Bản từ năm 1992 đến năm 1995, gồm 2.275 nam và 3.832 nữ

giới từ 30 tuổi trở lên CRP được đo bằng phương pháp đo độ đục CRP tăng

theo tuổi có ý nghĩa thống kê, và nam giới có mức CRP cao hơn so với nữ giới [78]

Winston L Hutchinson và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại Augsburg,

Cộng hòa liên bang Đức 4502 đối tượng (2291 nam và 2203 nữ; độ tuổi 25–74)

và tại Glasgow, Scotland 1254 đối tượng (604 nam và 650 nữ, độ tuổi 25–64)

cho kết quả: nồng độ CRP trung bình tăng dần theo lứa tuổi, khoảng 1 mg/L ở

những người trẻ (25-30), khoảng 2 mg/L ở những người già (70-74) và có xu

hướng tăng cao hơn ở phụ nữ [93]

1.5.4.3 Các bệnh lý tim mạch

Nồng độ CRP ở bệnh nhân THA cao hơn so với người bình thường – điều

này đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu Susan, Lakoski, và cộng sự

trong một nghiên cứu tại Mỹ năm 2005 với 6814 đối tượng đã đưa ra kết quả:

nồng độ CRP trung bình của nhóm THA là 2,3 ± 0,07 mg/L cao hơn một cách có